ANESTEZ‹
CEP K‹TABI
ANESTEZ‹
ÖZET B‹LG‹LER VE
GÜNCEL NOTLAR
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
ANESTEZ‹
CEP K‹TABI
ANESTEZ‹
ÖZET B‹LG‹LER VE
GÜNCEL NOTLAR
Editörler
RICHARD D.
URMAN,
MD, MBA
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Director, Procedural Sedation Management ve Safety
Department of Anesthesiology, Perioperative ve Pain Medicine
Brigham ve Women’s Hospital
Co-Founder, The Institute for Safety in Office-Based Surgery
Boston, Massachusetts
JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH
Associate Professor of Anesthesiology
Associate Professor of Biomedical Informatics
Director, Center for Evidence-Bassed Anesthesia
Director, Perioperative Data Systems Research
Medical Director, Perioperative Quality
Vanderbilt University School of Medicine
Department of Anesthesiology
Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee
Çeviri Editörleri
PROF. DR. ERCAN KURT
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
DOÇ. DR. AL‹ SIZLAN
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
‹kinci Bask›
ANESTEZ‹ CEP K‹TABI
Türkçe Telif Haklar› 2015
ISBN: 978-975-277-556-5
Orjinal Ad›: Pocket Anesthesia
Yay›nevi: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins
Yazarlar: Richard D. Urman, Jesse M. Ehrenfeld
Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Ali S›zlan
Orjinal ISBN: 978-1-4511-7324-6
Kitab›n 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince (kitab›n bir
bölümünden al›nt› yap›lamaz, fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz, resim, flekil, flema, grafik
v.b.’ler kopya edilemez) tüm haklar› Günefl T›p Kitabevleri Ltd fiti.’ne aittir.
Yay›nc› ve Genel Yay›n Yönetmeni: Murat Y›lmaz
Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Y›lmaz
Yay›n Dan›flman›: Ali Aktafl
Dizgi-Düzenleme: Hasan Turgut Yozgatl›
Kapak Tasar›m: Olcay Tafldemir
Bask›: Ayr›nt› Bas›m Yay›n ve Matbaac›l›k Hiz. San. Tic. Ltd. fiti.
‹vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A
Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94
Sertifika No:13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli de¤iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkate al›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar
hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için
en iyi tedavi fleklini ve en do¤ru ilaçlar› ve dozlar›n› belirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve editörler bu yay›ndan dolay› meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de¤ildir.
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
ANKARA
‹STANBUL
KARTAL fiUBE
M. Rauf ‹nan Sokak No:3
06410 S›hhiye/Ankara
Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92
Faks: (0312) 435 84 23
Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak
No: 7/2 Esentepe/‹stanbul
Tel: (0212) 356 87 43
Faks: (0212) 356 87 44
Cevizli Mahallesi Denizer Cad.
No: 19/C Kartal/‹stanbul
Tel&Faks: (0216) 546 03 47
www.guneskitabevi.com
YAZARLAR
Mark Abel, MD
Associate Professor
Albert Einstein College of Medicine
Bronx, New York
Jonathan M. Anagnostou, MD
Associate Professor
Indiana University Hospital
Indianapolis, Indiana
Megan Graybill Anders, MD
Clinical Instructor
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville. Tennessee
Maged Argalious, MD
Assistant Professor
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Cleveland, Ohio
Joshua H. Atkins, MD, PhD
Assistant Professor
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Aranya Bagchi, MBBS
Instructor in Anesthesia
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Jennifer Bartlett, MD
Anesthesia Resident
Indiana University Medical Center
Indianapolis, Indiana
Tarun Bhalla, MD
Assistant Professor
The Ohio State University Medical Center
Columbus, Ohio
Matvey Bobylev, MD
Staff Anesthesiologist
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio
Susan A. Calderwood, MD
Associate Professor
Vanderbilt University
Nashville.Tennessee
Francis X. Dillon, MD
Instructor in Anesthesia
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
vi
YAZARLAR
Kurt F. Dittrich, MD
Assistant Professor
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville.Tennessee
Tracy Palumbo Dovich, MD
Staff Anesthesiologist
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH
Associate Professor
Vanderbilt University
Nashville. Tennessee
Randy Fayne, DO
Staff Anesthesiologist
William Beaumont Hospital
Grosse Pointe, Michigan
Christine Finer, MD
Staff Anesthesiologist
White Plains Hospital
White Plains, New York
Gyorgy Frendl, MD, PhD
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Tanja S. Frey, MD
Instructor
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Ursula A. Galway, MD
Staff Anesthesiologist
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Ruchir Gupta, MD
Assistant Professor
Hofstra University School of Medicine
Hempstead, New York
Robert Hsiung, MD
Staff Anesthesiologist
Virginia Mason Medical Center
Seattle, Washington
Daniel W. Johnson, MD
Instructor
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Piyush Mathur, MD
Staff Anesthesiologist/lntensivist
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
David A. Nakata, MD, MBA
Professor
Indiana University Medical Center
Indianapolis, Indiana
Amanda J. Rhee, MD
Assistant Professor
Mount Sinai Medical Center
New York, New York
Thomas M. Romanelli, MD, FAAP
Assistant Professor
Vanderbilt University
Nashville,Tennessee
Raymond C. Roy, MD, PhD
Professor of Anesthesiology
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Michael W. Sanford. MD
Anesthesia Resident
Indiana University Medical Center
Indianapolis, Indiana
Linda Shore-Lesserson, MD
Professor of Anesthesia
Albert Einstein College of Medicine
Bronx, New York
Allan F. Simpao, MD
Clinical Fellow
Children's Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
Roy G. Soto, MD
Attending Anesthesiologist
William Beaumont Hospital
Grosse Pointe, Michigan
Padma Surampudi, MD
Department of Anesthesia
St. Vincent Catholic Medical Center
Brooklyn, New York
Paloma Toledo, MD
Instructor
Northwestern University
Evanston, Illinois
vii
Salomon M. Maya, MD
Staff Anesthesiologist
Allied Medical Group
St. Kilda,Victoria
Australia
YAZARLAR
Kai Matthes, MD, PhD
Instructor
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
viii
YAZARLAR
Benjamin D. Unger, MD
Assistant Professor
Columbia University College of Physicians and Surgeons
New York, New York
Richard D. Urman, MD
Assistant Professor
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Nalini Vadivelu, MD
Associate Professor
Yale University
New Haven, Connecticut
Christian Whitney, DO
Fellow in Pain Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center
Lebanon, New Hampshire
Peter Wu, MD
Attending Anesthesiologist
Morristown Memorial Hospital
Morristown, New Jersey
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Prof. Dr. Neslihan Alk›fl
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Dr. Bülent Bar›fl Güven
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Doç. Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
Bülent Ecevit Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Dr. Duygu Kara
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Sibel Bar›fl
Ondokuz May›s Üniversitesi
T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Alper K›l›çaslan
Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Doç. Dr. Nurdan Bedirli
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. O¤uz K›l›çkaya
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Mehmet Büget
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Doç. Dr. Kemalettin Koltka
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Dr. Serpil Çakmakkaya
‹stanbul Üniversitesi
Cerrahpafla T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Anesteziyoloji
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Ömer Kurtipek
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Ceyda Özhan Çaparlar
Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Prof. Dr. Güner Da¤l›
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Doç. Dr. Atilla Erol
Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Burak Eflkin
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. ‹rfan Güngör
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Dilek Zengin Okyay
Bülent Ecevit Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Volkan Özen
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Onur Özlü
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Gülflah Polat
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Nusret Pusat
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
x
ÇEV. KAT. BUL.
Prof. Dr. Ziya Saliho¤lu
‹stanbul Üniversitesi
Cerrahpafla T›p Fakültesi Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Fatma Sar›cao¤lu
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Vedat Y›ld›r›m
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. M. Murat Say›n
SB D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Doç. Dr. Ali Abbas Y›lmaz
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
‹bni Sina Araflt›rma ve Uygulama
Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Prof. Dr. Gül Köknel Talu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Algoloji Bilim Dal›
Doç. Dr. fiennur Uzun
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Süheyla Ünver
Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Gülflah Aç›kgöz Yurtseven
Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
ÖNSÖZ
Anestezi ile ilgilenenlerin günümüzde karfl›laflt›¤› en yayg›n perioperatif koflullar için pratik bir bilgi özü ve yenilenmifl bilgi kayna¤› sa¤layan CEP ANESTEZ‹S‹ asistan, uzman ve
araflt›rmac›lar taraf›ndan yaz›lm›flt›r. Bu cep rehberini ihtiyaç duyulan konularla ilgili kan›ta dayal› olan faydal›, baflvurulan bilgilere h›zl› ulaflman›z› sa¤lamak amac›yla yazd›k.
Bu ikinci bask›da; kullan›lan geçerli pek çok bilgileri güncelledik ve rejyonal anestezi ve kronik a¤r› yönetimi bölümünü anlaml› derecede genifllettik. Ayn› zamanda ekokardiyografi ve ultrasonografinin kapsam›n› da genifllettik. Bize ülkenin her köflesinde
pek çok kuruluflundan destek olan tüm katk›da bulunanlara müteflekkiriz. Bu kitap temel ve ileri içeri¤i ile ö¤renciler ve asistanl›k e¤itimindekilerden tecrübeli uygulay›c›lara
kadar genifl bir okuyucu kitlesine yöneliktir.
Biz özellikle bu çal›flman›n yap›labilece¤i konusunda bizi teflvik eden ve sonsuz destek olan Drs. Warren Sandberg ve Charles Vacanti’ye müteflekkiriz. Nicole Dernoski,
Brian Brown ve Lisa McAllister’ide içeren Lippincott Williams & Wilkins personeline teflekkür ederiz.
Ayn› zamanda Drs. Megan Graybill Andres ve Zina Matlyuk-Urman’a da seçkin editöriyel kat›l›mlar› ve klinik görüfllerinden dolay› teflekkür ederiz. Sonuç olarak, Drs. Katharine Nicodemus ve David Ehrenfeld’in de aralar›nda bulundu¤u anne, baba ve ailelerimize devam eden teflvikleri, sevgileri ve desteklerine çok özel teflekkür ederiz.
CEP ANESTEZ‹S‹ kitab›n›n ikinci bask›s›n› de¤erli bir kaynak olarak bulman›z› ümit
ederiz.
RICHARD D. URMAN, MD, MBA
Boston, Masschusetts
JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH
Nashville, Tennessee
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRLER‹ ÖNSÖZÜ
CEP ANESTEZ‹S‹ kitab› ikinci bask›s›yla güncellenmifl ve anestezi prati¤ine yeni girmifl olan ultrasonografi ve ekokardiyografi bölümleri de geniflletilerek kullan›c›lara sunulmufltur. Karfl›lafl›lan güncel
olaylar esnas›nda h›zl› bir flekilde çözüm için ulafl›labilecek bir referans kitap olma özelli¤i tafl›maktad›r. Bu nedenle ö¤rencilerden itibaren her kademedeki uygulay›c›lara kadar baflvurulabilecek bir
kaynak olma özelli¤i tafl›d›¤›na, e¤itim ve uygulama alanlar›ndaki mevcut a盤› da kapataca¤›na inan›yoruz.
Bu tercüme vas›tas›yla CEP ANESTEZ‹S‹ kitab›n›n camiam›za da büyük fayda sa¤layaca¤› ümidi
ile kitab›n çevirisinde eme¤i geçen tüm meslektafllar›m›za çok teflekkür eder, baflar›lar dileriz.
Prof. Dr. Ercan KURT
Doç. Dr. Ali SIZLAN
‹Ç‹NDEK‹LER
Yazarlar
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Önsöz
Çeviri Editörleri Önsözü
PREOPERAT‹F HASTA DE⁄ERLEND‹RME
v
ix
xi
xii
1-1
Jesse M. Ehrenfeld. Susan A. Calderwood
Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
‹NHALASYON ANESTEZ‹KLER‹N‹N FARMAKOLOJ‹S‹
2A-1
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
‹NHALE ED‹LMEYEN ANESTEZ‹KLER‹N FARMAKOLOJ‹S‹
2B-6
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
ANALJEZ‹KLER
2C-11
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Ziya Saliho¤lu ve Dr. Serpil Çakmakkaya
LOKAL ANESTEZ‹KLER
2D-22
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Sibel Bar›fl
NÖROMÜSKÜLER BLOKER AJANLAR
VE DÖNDÜRÜCÜ AJANLAR
2E-28
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Sibel Bar›fl
VAZOAKT‹F, OTONOM‹K VE
KARD‹YOVASKÜLER ‹LAÇLAR
2F-33
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Neslihan Alk›fl ve Dr. Ali Abbas Y›lmaz
FARMAKOLOJ‹: ANT‹B‹YOT‹KLER
VE B‹TK‹SEL ‹LAÇLAR
2G-44
Jesse M. Ehrenfeld • Richard D. Urman
Çeviri: Dr. Neslihan Alk›fl ve Dr. Ali Abbas Y›lmaz
ANESTEZ‹ PRAT‹⁄‹ ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ D‹⁄ER ‹LAÇLAR
2H-50
Megan Graybill Andres
Çeviri: Dr. Ceyda Özhan Çaparlar
ANESTEZ‹ EK‹PMANI
3-1
Allan F. Simpao ve Jennifer Bartlett
Çeviri: Dr. Nusret Pusat
HAVA YOLU YÖNET‹M‹
4-1
Tarun Bhalla
Çeviri: Dr. Nusret Pusat
ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹
Bemjamin D. Unger ve kurt F. Dittrich
Çeviri: Dr. Neslihan Alk›fl ve Dr. Ali Abbas Y›lmaz
5-1
xiv
Tanja S. Frey ve Peter Wu
Çeviri: Dr. M. Murat Say›n
‹Ç‹NDEK‹LER
REJYONAL ANESTEZ‹
PER‹OPERAT‹F MON‹TÖR‹ZASYON
6-1
7-1
Francis X. Dillon
Çeviri: Dr. Duygu Kara ve Dr. Fatma Sar›cao¤lu
MEKAN‹K VENT‹LASYON
8-1
Francis X. Dillon
Çeviri: Dr. Gülflah Polat
SIVILAR, ELEKTROL‹TLER VE
TRANSFÜZYON TEDAV‹S‹
9-1
Aranya Bagchi
Çeviri: Dr. fiennur Uzun
SIK KARfiILAfiILAN ‹NTRAOPERAT‹F PROBLEMLER
10-1
Randy Fayne
Çeviri: Dr. Gülflah Polat
ANESTEZ‹DE G‹R‹fi‹MSEL UYGULAMALAR
11-1
Kai Matthes
Çeviri: Dr. Bülent Bar›fl Güven ve Dr. Güner Da¤l›
AKUT A⁄RI YÖNET‹M‹
12-1
Nalini Vadivelu ve Christian Whitney
Çeviri: Dr. Bülent Bar›fl Güven ve Dr. Güner Da¤l›
ANESTEZ‹ SONRASI BAKIM ÜN‹TES‹ (ASBÜ)
VE TABURCULUK
13-1
Piyush Mathur
Çeviri: Dr. Onur Özlü
ANESTEZ‹ KOMPL‹KASYONLARI
14-1
Michael W. Sanford ve David A. Nakata
Çeviri: Dr. Onur Özlü
TRAVMA YANIK VE YO⁄UN BAKIM YÖNET‹M‹
15-1
Daniel W. Johnson ve Gyorgy Frendl
Çeviri: Dr. Dilek Zengin Okyay
KARD‹YAK CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
16-1
Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson
Çeviri: Dr. Vedat Y›ld›r›m
TORAKS CERRAH‹S‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
17-1
Jonathan M. Anagnostou
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget
GENEL CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
18-1
Maged Argalious
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget
DAMAR CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹ UYGULAMASI
Roy G. Soto
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka
19-1
20-1
Joshua H. Atkins
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka
xv
OTOLARENGOLOJ‹ (KBB) VE OFTALMOLOJ‹ ‹Ç‹N
ANESTEZ‹
21-1
Joshua H. Atkins
Çeviri: Dr. Alper K›l›çaslan
RENAL S‹STEM VE ÜROLOJ‹K CERRAH‹ ‹Ç‹N
ANESTEZ‹
22-1
Christine Finer
Çeviri: Dr. Alper K›l›çaslan
ORTOPED‹K CERRAH‹DE ANESTEZ‹
23-1
Robert Hsiung ve Peter Wu
Çeviri: Dr. Süheyla Ünver
ENDOKR‹N CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹
24-1
Matvey Bobylev
Çeviri: Dr. Süheyla Ünver ve Dr. Gülflah Aç›kgöz Yurtseven
OBSTETR‹K VE J‹NEKOLOJ‹K CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
25-1
Paloma Toledo
Çeviri: Dr. Ömer Kurtipek ve Dr. Nurdan Bedirli
PED‹ATR‹K ANESTEZ‹
26-1
Thomas M. Romanelli
Çeviri: Dr. Atilla Erol
AMBULATUAR ANESTEZ‹
27-1
Ursula A. Galway
Çeviri: Dr. Atilla Erol
ESTET‹K CERRAH‹ VE AMEL‹YATHANE
DIfiINDAK‹ CERRAH‹LERDE ANESTEZ‹
28-1
Ruchir Gupta ve Padma Surampudi
Çeviri: Dr. Volkan Özen
KRON‹K A⁄RI YÖNET‹M‹
29-1
Tanja S. Frey
Çeviri: Dr. Volkan Özen
ORGAN NAKL‹
30-1
Amanda J. Rhee ve Mark Abel
Çeviri: Dr. ‹rfan Güngör
YAfiLILARDA ANESTEZ‹
31-1
Raymond C. Roy
Çeviri: Dr. ‹rfan Güngör
EKG YORUMU
Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson
Çeviri: Dr. ‹rfan Güngör
‹Ç‹NDEK‹LER
NÖROLOJ‹K CERRAH‹, NÖRORADYOLOJ‹
VE EKT ANESTEZ‹S‹
32-1
xvi
Jesse M. Ehrenfeld ve Richard D. Urman
Çeviri: Dr. ‹rfan Güngör
‹Ç‹NDEK‹LER
ET‹K OLAYLAR VE OLAY ‹FfiASI
AC‹L ALGOR‹TMALARI
33-1
34-1
Tracy Palumbo Dovich
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin
‹SPANYOLCADA YAYGIN TIBB‹ CÜMLELER
35-1
Salomon M. Maya ve Jesse M. Ehrenfeld
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin
EK
A-1
A: Formüller ve H›zl› Referans
B: Anestezi Makinas› Kontrolü ve Operasyon Odas›n›n Haz›rlanmas›
C: Malign Hipertermi Yönetimi
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve O¤uz K›l›çkaya
‹NDEKS
I-1
PREOPERAT‹F HASTA DE⁄ERLEND‹RME
Çeviri: DR. H‹LAL PER‹ AYO⁄LU
Örnek
Organik/fizyolojik/psikiyatrik sorunlar yok
Sa¤l›kl› hasta
II
Hafif sistemik etkiler ile birlikte kontrollü
medikal durumlar, fonksiyonel yeteneklerde
k›s›tlamalar yok
Kontrollü HT/sigara içme/obezite
III
Ciddi sistemik etkiler ile birlikte medikal
durumlar, fonksiyonel yeteneklerde
k›s›tl›l›klar
Kontrollü KKY/stabil anjina/morbid
obezite/KOAH/kronik renal
yetmezlik
IV
Yaflam› potansiyel tehdit eden, fonksiyonel
yeteneklerde belirgin bozulma ile birlikte
olan yetersiz flekilde kontrol edilmifl
medikal durumlar
Anstabil anjina/semptomatik KOAH
ya da KKY
V
Cerrahi ifllemsiz çok az yaflama flans› olan
kritik durum
Rüptüre olmufl AAA
VI
Organ ba¤›fl›na giden, beyin ölümü
E
Acil, travma
Ateflli silah yaralanmas›, G‹ perf.
Preoperatif Görüflme
Güncel sorun
Cerrahi için endikasyon
Geçmifl medikal öykü
Medikal komorbiditelerin varl›¤› ve ciddiyeti
Sistemlerin gözden
geçirilmesi
Genel fonksiyonel kapasiteye odaklan
KV
Pulmoner
Nörolojik
G‹
Renal/GÜ
Hematolojik
Kas-iskelet
Endokrin
Anjina, nefes darl›¤›, egzersiz tolerans›, aktivite seviyesi ve k›s›tlayan
faktörler, ifl s›ras›ndaki dispne
Ast›m hikayesi, sigara içme, inhaler kullan›m›, referans O2
kullan›m›, obstrüktif uyku apnesi
T‹A, strok, a¤r›, depresyon, anksiyete, nörolojik hast, nöropatiler
GÖRH semptomlar›, a¤›zdan beslenememe durumlar›
Gebelik olas›l›¤›, ‹YE
Kolay morarma, kolay kanama, anemi hikayesi, p›ht›laflma bozukluklar›
Servikal hareket derecesi, kemik yada kas bozukluklar›
Diabetler, tiroid hast.
Cerrahi hikaye
Önceki cerrahiler, komplikasyonlar/sonuçlar› içerir
Anestezik hikaye
Zor havayolu hikayesi, POBK, ailede herhangi birisinde anlaml›
malign hipertermi hikayesi için kay›tlar›n de¤erlendirilmesi
Sosyal hikaye
Tütün/alkol/yasa d›fl› ilaç kullan›m›
Allerjiler
‹laç allerjileri (anaflaksiler, havayolu fliflmesi, ürtiker, pulmoner
reaksiyonlar) yan etkiler/intolerans, lateks allerjisi vb.
Medikasyonlar
Özellikle kardiyovasküler ilaçlar, insülin, antikoagülan ilaçlar
PREOPERAT‹F F‹Z‹K MUAYENE
• Vital bulgular: ‹stirahat kalp h›z›, KB, SpO2, boy, kilo, vücut kitle indeksi
• KV ve pulm: Kalp ve akci¤er sesleri, juguler venöz distansiyon (JVD), pulm/perif ödem, karotis
üfürümleri
• Havayolu de¤erlendirmesi:
• Mallampati skoru (sonra bahsedilecektir)
• Tiromental mesafe: Hastan›n boynu ekstansiyona getirilir ve mental ç›k›nt› ile tiroid kartilaj
aras› mesafe ölçülür; <6 cm zor entübasyonu gösterebilir.
• Servikal omurga fleksiyon/ekstansiyonu: Hareketin ↓ derecesi entübasyon s›ras›nda koklama
pozisyonunda bafl hareketlerini k›s›tlayabilece¤i için hastay› de¤erlendir
• Muhtelif: A¤›z aç›kl›¤›, mandibula (mikrognati) ve dil (makroglossi) boyutu, difller (sallanan, kay›p, protezler)
1-1
ASA Fiziksel Durum S›n›flamas›
I
PREOP
JESSE M. EHRENFELD. SUSAN A. CALDERWOOD
Görüntü S›n›flamas›
PREOP
1-2
Mallampati Skorlama Sistemi
Hasta dik pozisyonda, a¤z› aç›la bildi¤i kadar genifl aç›l›r, dil d›flar›da
Görünen Yap›lar
Entübasyon
1
Tonsiller pililer, yumuflak damak, uvulan›n tümü
Zor de¤il
2
Pilikalar ve yumuflak damak, yaln›zca uvulan›n bir bölümü
Zor de¤il
3
Yumuflak damak ve uvulan›n taban›
Muhtemel zor
4
Yaln›zca sert damak
Zor/olanaks›z
fiekil 1-1. Orofarengeal yap›lar›n Mallampati s›n›flamas›
S›n›f I
S›n›f II
S›n›f III
S›n›f IV
(Peter Dunn'dan, Ed. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 7 th ed. 2004. Philadelphia,
PA: Lippincott Willliams & Wilkins, izinle.)
(Minimum) Açl›k Yönergesi Konsensusu
Kat› yiyecek, süt, formül mama
6 saat
Anne sütü
4 saat
Berrak s›v›lar (su, soda, meyva sular›, siyah kahve)
2 saat
Acil vakalar
H›zl› seri entübasyon
PREOPERAT‹F LABORATUAR TESTLER‹
• Özellikle sa¤l›kl› hastalarda, anestezi için mutlak gerekli test yoktur
• Gebelik olas›l›¤› varsa gebelik testi düflün
• Kontrast madde kullan›lacaksa kreatinin düflün
• Belirgin kan kayb› bekleniyorsa Hct/Hb, tip ve tarama iste
Preoperatif Testler için Önerilen Ölçümler
ASA
Düflük-riskli Cerrahia
Orta-riskli Cerrahia
I ve II
Yok
Özellikle yafll› hastalarda Hct/Hb/plateletler
kreatinin/glukozb, Hb,
kreatinin/glukozb
Hct’i göz önünde bulundur Tip ve tarama
Yüksek-riskli Cerrahia
III ve IV
‹htiyaç yok, ifllem ve
komorbiditelere dayanan
testler
Kreatinin/glukozb
Hct/Hb
Hct/Hb/plateletler
Kreatinin/glukozb
Tip ve tarama
Spesifik Komorbiditelere Ba¤l› ‹lave Önerilen Laboratuar Testleri
Diyabet/renal hastal›k/endokrin bozukluklar
Elektrolitler, kreatinin, glukozb
Kardiyovasküler hastal›k
Elektrolitler, kreatinin, glukozb
Ciddi obezite
Elektrolitler, kreatinin, glukozb
Belirgin karaci¤er hastal›¤› aç›klanamam›fl kanama
TK, plateletler, PT/PTT, KCFT'leri
Hematolojik bozukluklar/malignite
TK, plateletler, PT/PTT
aDüflük-/orta-/yüksek-risk
s›n›flar› için afla¤›da 1-5 sayfadaki tabloya bak›n›z: “Non-kardiyak Cerrahi için Kardiyak
Risk”
bKreatinin/glukozu
ayr› istemektense elektrolitler ile bir laboratuar paketini istemek s›kl›kla daha ucuzdur.
ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹
BENJAMIN D. UNGER • KURT F. DITTRICH
Çeviri: DR. NESL‹HAN ALKIfi ve DR. AL‹ ABBAS YILMAZ
G‹R‹fi
• Anestezi tekni¤inde tercihler cerrahi gereksinimlere, hastan›n komorbiditesine, zorluklara ve fizyolojik duruma dayand›r›lmal›d›r
• Hastayla ve cerrahi ekip ile iletiflim en uygun plan› yapmak için zorunludur
HASTA GÖRÜfiMES‹ VE DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
• Hasta ile anestezi seçeneklerini görüfl ve endifleleri ile ilgili anlay›fl kazan
• Hastan›n e¤itimi yanl›fl kan›lar›n azalmas›na yard›mc› olabilir. Geçmiflte uygulanm›fl olan giriflimleri ve deneyimleri hakk›nda bilgi edin
• Tüm sorulara cevap ver: Yatak bafl›nda iyi yaklafl›m preoperatif anksiyeteyi azalt›r
Eriflkin Doz
Bafllangݍ/
S›n›f/‹laç
(mg)
Pik (dk)
Notlar
Benzodiazepinler–anksiyolizis, sedasyon ve amnezi (hat›rlamaya dair garanti yok, analjezi yok)
Diazepam (oral)
5-20
30-60 eriflkinde,
5-30 çocukta
Lorazepam (im)
3-7
30-40
Lorazepam (iv)
1-2.5 mg’l›k
dozlarda titre et
0.05-0.1 mg/kg
5-10; 30-60
Midazolam (im)
Plasentay› geçer; yüksek oranda
proteine ba¤lan›r (↑ albümin
düzeyi olan hastalarda için ↓
potansiyel)
Benzodiazepinler aras›nda etki
bafllang›ç zaman› ve etki süresi en
geç ve uzun olan (uzam›fl
sedasyona neden olabilir)
H›zl› etki bafllang›c› ve k›sa etki
süresi; cerrahiden önceki 1 saat
içinde verilmeli
Midazolam (iv)
1-2.5 mg titre et
1-2
Barbitüratlar – as›l avantaj›: maliyet; temel olarak sedasyon sa¤lar; analjezi yapmaz;
disinhibisyona neden olabilir; rutin premedikasyon dozlarda hafif kardiyorespiratuar depresyon
Sekobarbital
(oral, im)
Pentobarbital
(oral, im)
50-200
60-90
50-200
Sedasyon 4 saat; 10-22 saat
boyunca performans bozulabilir
Uzam›fl etki; k›sa giriflimler için
uygun de¤il
Opioidler–preop deneyime efllik eden a¤r› tedavisinde (rejyonal anestezi, intravenöz yollar)
hafif anksiyoliz sa¤lar, disforiye neden olabilir; destek O2 uygulamay› de¤erlendir
Morfin (im, iv)
Meperidin (im)
5-15
50-150
Antihistaminikler
Difenhidramin
25-75
(oral, im)
15-30; 45-90
Öngörülemez
4 saat sürer
2-4 saat sürer
Sedasyon; allerjik reaksiyonlarda
histamin sal›n›m›na karfl›
korunmak için simetidin ve
steroid ile kullan›labilir
5-1
• Hedefler: aksiyeteyi ↓, rejyonal teknikler/invaziv monitör yerlefltirilmesi/iv girifl için analjezi sa¤lar, sekresyonlar ↓ (oral cerrahi/fiberoptik entübasyon), aspirasyon olas›l›¤›/riski ↓, kalp h›z›/kan
bas›nc› kontrolü
• Oral ilaçlar ço¤unlukla ameliyathaneye gelmeden 60-90 dk. ve im ilaçlar 30-60 dk. önce verilir
TEKN‹KLER
PREMED‹KASYON
Antikolinerjikler–oral sekresyonlar›n kurutulmas›nda faydal› (oral cerrahi/fiberoptik entübasyon)
Atropin (im)
Skopolamin (im)
Glikopirolat (im)
0.3-0.6
0.3-0.6
0.1-0.3
Sedasyon etkisi en az ( kan-beyin
bariyerini geçmez)
H2 antagonistler
Simetidin
(oral, im, iv)
Ranitidin (oral)
Famotidin (oral)
Antasitler
300
Sodyum sitrat
(oral)
10-20 mL
50-200
20-40
TEKN‹KLER
5-2
Gastrik motilite stimülatörleri
Metoklopramid
5-20
(oral, im, iv)
Antiemetikler
Ondansetron (iv)
Granisetron (iv)
4-8 mcg/kg
3 mcg/kg
Al›nt›: Moyers JR, Vincent CM, “Chapter 21. Preoperative Medication.” In:Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds.
Clinical Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 551-565.
Medikasyon
Midazolam
Diazepam
Ketamin
Pediatrik Premedikasyon Dozlar›
Doz (belirtilen
Bafllangݍ/
Yol
hariç mg/kg)
Etki (dk)
Oral/Rektal
0.25-0.75
20-30; 90
(maks. 20 mg)
Nazal
0.2-0.5
10-20
damla/sprey
‹V
0.5-5 yafl; 0.05-0.1
2-3; 45-60
>5 yafl; 0.025-0.5
Oral
0.2-0.3
60-90
Oral
‹M
‹V
Klonidin
Oral
Fentanil
lolipopu
Oral
transmukozal
3-8
4-5
2-3 (yüksek
konsantrasyon 50
mg/mL 0.1 mg/kg
midazolam ile
kar›fl›m)
2-4 mcg/kg
10-20 mcg/kg
Notlar
‹nfantlar için tercih
edilebilir yol olabilir
Güvenilir G‹ emilim;
uzam›fl etki
20-25
5; 45
Bu kombinasyon
derlenmeyi uzat›r
>90 dk.
Destek O2
gerektirebilir; amnezi
yok ve MAC’› ↓
(Anesth Analg.
2002;94:1479-1483)
Midazolam kadar
etkili; yüzde
kafl›nmaya, solunum
depresyonuna, ve
POBK’ya neden
olabilir
Al›nt›: Bozkurt P. Premedication of the pediatric-anesthesia for the uncooperative child. Curr Opin Anaesthesiol.
2007;20:211-215.
SIK KARfiILAfiILAN ‹NTRAOPERAT‹F
PROBLEMLER
RANDY FAYNE
Çeviri: DR. GÜLfiAH POLAT
H‹POKSEM‹
PaO2 <60 mm Hg ya da SpO2 <%90
Ay›r›c› Tan›
• Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzlu¤u
• Hipoksinin en s›k karfl›lafl›lan patofizyolojik nedeni
• Alveolar ventilasyonun, akci¤er perfüzyonuna k›yasla azalmas› sonucudur
• Örnekler: Hipoventilasyon/flant/diffüzyon defekti (pnömoni, pnömonitis, pulmoner ödem),
pulmoner/ya¤ embolisi
• Endotrakeal tüpün hatal› yerlefltirilmesi
• Endobronfliyal, özefageal, orofarengeal
• Oksijen kayna¤› yetersizlikleri
• Ekipman ar›zas›, yüksek irtifa
• Alveoler hipoventilasyon (PaO2 ↓ ile birlikte PaCO2 ↑)
• KOAH, hatal› ventilatör ayarlar›, ast›m, bronflit, bronkospazm
• ‹laç afl›r› dozu (benzodiyazepinler, narkotikler, kas gevfleticiler)
• Nöromusküler anomaliler (Myastenia gravis, Guillain- Barré, polio)
• Anatomik sa¤ → sol kardiyak flant
• ‹ntrapulmoner flantlaflma
• Perfüze olan akci¤er bölgelerinde ↓ ventilasyon
→ venöz kan›n oksijenlenmeden arteryel sisteme flantlaflmas›
• O2 tedavisi PaO2 iyilefltirmede etkisizdir
• Diffüzyon anomalileri
• Alveolden kapiller membran boyunca O2’in bozulmufl transferi
• Sarkoidoz, interstisyel akci¤er hastal›¤›
• Hemoglobin O2 tafl›ma kapasitesi ↓ (hemoglobin dissosiasyon e¤risinde sola kayma)
• Hipotermi/alkaloz/hipokarbi/CO zehirlenmesi
‹ncelemeler
•
•
•
•
•
Nab›z oksimetresinin (pulsoksimetrinin) dalga formunu ve prob yerleflimini kontrol edin
Akci¤erleri oskülte edin
Endotrakeal tüp ve devreyi kontrol edin
Gö¤üs hareketlerini de¤erlendirmek için balon ile havaland›r›n
Arteryel kan gaz› al›n
10-1
Tedavi seçenekleri
• Hastay› %100 FiO2’ye al›n
• Ventilatör ayarlar›n›n uygun oldu¤undan emin olun
‹NTRAOPERAT‹F
fiekil 10-1. Hipoksi yönetimi için önerilen algoritma
Hipoksi Yönetimi
Gaz ak›mlar›n› ve ↑ FiO2 ↓ Anesteziyi
kontrol et; Devreleri, EKG, SpO2,
EtCO2’i kontrol et
Evet
Mek. Ventilasyon?
Evet
Nabz›
kontrol
et
Gö¤üs
Hareketi ?
Hay›r
Afl›r› anestezi, havayolu
ya da gö¤üs
obstrüksiyonu
Gö¤üs problemleri:
Dolafl›m problemleri:
Kardiyak arrest
Evet
CPR
O2 Kayna¤›n› Kontrol et;
Gö¤üs Dolafl›m Problemleri
Hay›r
Normal
Solunum?
Hay›r
Hay›r
Evet
Manuel
Solunum Yapt›r?
O2 Kayna¤›n› Kontrol et;
Gö¤üs Dolafl›m
Problemleri
Havaland›rmak Kolay m›?
Hay›r
ETT ya da gö¤üs
problemleri
bronkospazm, pnömotoraks, pulm. ödem
anaflaksi, düflük kardiyak output, pulm. emboli
(Murphy, Fale. Pocket Reference to Anaesthesia. 2. bask›s›ndan adapte edilmifltir)
Evet
O2 Kayna¤›n›,
ventilatörü, devreyi
kontrol et
• Bronkoskopi düflünün
• Balon ile ventilasyon düflünün
• Altta yatan nedeni tedavi edin
BRONKOSPAZM
Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
Var olan reaktif havayolu hastal›¤› (Ast›m)
Üst havayolu maniplasyonu (oral endoskopi)
Yetersiz anestezi alt›nda ETT varl›¤›
ETT’ün neden oldu¤u karinal veya bronfliyal stimülasyon (endobronfliyal entübasyon)
Afl›r› histamin sal›n›m› (morfin, atraküryum) veya Beta blokaj
Anaflaksi
Pulmoner ödem
‹ncelemeler
•
•
•
•
•
ETT’ün yerinde oldu¤u (sekresyonlar, k›r›lmalar) ve do¤ru yerleflimi de¤erlendirin
H›r›lt›, hava hareketini de¤erlendirin
Kapnograf → ekspiratuar yukar› e¤im (upsloping) gösterir
Yüksek tepe havayolu bas›nçlar›, hipoksi ve hiperkarbi
Ekarte et: Pnömotoraks, pulmoner emboli ve pulmoner ödem
Yönetim
FiO2 ↑
Anestezi derinli¤ini ↑ (inhalasyon ajanlar› bronkodilatatördür)
Ekspiratuar süreyi ↑, SS ↓ bu gaz tuzaklar›n›n azaltmaya yard›m eder
ETT arac›l›¤›yla nebülize albuterol ver (ciddi bronkospazmda/kapal› havayolunda (lost airway) etkili de¤il)
• Epinefrin IV/SC (özellikle anaflakside) → etkisi için titre et
• Aminofilin (ikinci seçenek tedavi – 6 mg/kg bolus, ard›ndan 0,5 mg/kg/sa)
• Hidrokortizon (uzun dönem)
•
•
•
•
H‹POTANS‹YON
OAB <60 mm Hg ya da bazal de¤erden %20-25 azalma
Ay›r›c› Tan›
‹NTRAOPERAT‹F
• Azalm›fl önyük
• ↓ kan volümü (hemoraji, yetersiz s›v› replasman›, 3. bofllu¤a kaç›fl)
• ↓ venöz dönüfl (hasta pozisyon de¤iflikli¤i örn: Trendelenburg)
• Perikardiyal tamponad, pnömotoraks, venöz yap›lara cerrahi kompresyon, laparoskopi kaynakl› pnömoperitonyum, afl›r› PEEP
• Azalm›fl ardyük
• Sepsis, vazodilatör ilaçlar (anestezikler), anafilaktik reaksiyon, nörolojik hasar
• Azalm›fl kontraktilite
• MI, aritmiler, KKY, anestezik etki, elektrolit imbalans›
‹ncelemeler
Tam oturmas› için tansiyon manflonunu de¤erlendirin
Preoperatif KB seyrini de¤erlendirin
S›v› dengesini hesaplay›n (kan kayb› dahil)
‹V sahan›n sa¤lam oldu¤u ve infiltrasyon olmad›¤›ndan emin olun
Arterial hat dalga formunu respiratuar de¤ifliklikler aç›s›ndan de¤erlendirin
Tedavi Seçenekleri
•
•
•
•
•
Bolus s›v› verin
Anestezik ajanlar› ↓
Vazopressör verin (fenilefrin 40-100 mcg/efedrin 5-10 mg)
Di¤er vazoaktif/inotroplar› verin (norepinefrin, dobutamin, milrinon, dopamin)
‹nvaziv monitörizasyonu düflünün (CVP, arterial hat, PA kateteri, ekokardiyogram)
H‹PERTANS‹YON
KB >140/90 mm Hg ya da bazal de¤ere göre OAB >%20-25
Ay›r›c› Tan›
• Primer HT
• Bilinen nedeni olmadan HT (hipertansiyonun %70-95’i)
10-2
•
•
•
•
•
AKUT A⁄RI YÖNET‹M‹
NALINI VADIVELU • CHRISTIAN WHITNEY
Çeviri: DR. BÜLENT BARIfi GÜVEN ve DR. GÜNER DA⁄LI
Ayr›ca bkz: Urman RD, Vadivelu N. Pocket Pain Medicine. Lippincott,Williams & Wilkins, 2011.
NORMAL A⁄RI MEKAN‹ZMALARI VE A⁄RI YOLAKLARI
• Periferden gelen a¤r› yolaklar›: Periferal nosiseptörlerden bafllar → beyinde sonlan›r
• Nosiseptörler cilt, mukoza, kaslar ve eklemlerde bulunur
• Mekanik, kimyasal ve termal uyar› ile uyar›l›rlar
• ‹nflamatuar ajanlar (bradikininler, sitokinler, prostanoidler) nosiseptörleri sensitize edebilir
• Somatik a¤r› = Kas-iskelet a¤r›s›; dermatomlarda düzenlenir
• Visseral a¤r› = Organlardan kaynaklanan a¤r›d›r
Nöropatik A¤r›
• Tan›m: Sinir sisteminin bir lezyon/disfonksiyonundan kaynaklanan a¤r›d›r
• A¤r› yolaklar›nda (periferal veya santral) görülen patolojik de¤iflikliklere ba¤l› olarak geliflir
• Alt Gruplar›: ‹nflamatuar veya non-inflamatuar
• ‹nflamatuar a¤r›; kanser a¤r›s›, kompleks bölgesel (rejyonal) a¤r› sendromu ve herpes zoster
nöriti (zona hastal›¤›) gibi hastal›klar› içermektedir
• Non-inflamatuar a¤r›; postherpetik nevralji, güdük a¤r›s› ve trigeminal nevralji gibi hastal›klar›
içermektedir
• Genellikle k›smi bir hasar sonras›nda geliflir
• Hasarlanmam›fl 1° duyusal nöronlar fenotip de¤ifltirebilirler
A¤r› De¤erlendirmesi
• A¤r› Tan›m›: Zonklay›c›, yan›c›, s›k›c›, ac› verici, ezici, çak›c›
• Zamanlama: A¤r› bafllad›¤›nda, süresi, bafllang›c› (ani/yavafl), fliddetini art›ran ve azaltan faktörler,
diürnal de¤iflim, efllik eden belirtiler, s›kl›¤›
• Lokalizasyonu ve a¤r›n›n yay›l›m›
A¤r› Ölçümü
• Say›sal de¤erlendirme skalas› (Numerical Rating Scale-NRS): Hasta a¤r›n›n fliddetini 110 fleklindeki say›sal ölçekte gösterir (0 = a¤r› yok, 10 = en fliddetli a¤r›)
• Yüz ifadesi skalas› (Faces Rating Scale-FRS): Ço¤unlukla 3 yafl›ndan küçük çocuklarda kullan›lmaktad›r; ayn› zamanda iflitme engelli ve kognitif bozuklu¤u olan hastalarda da kullan›lmaktad›r
• Çok boyutlu a¤r› ölçekleri: A¤r›n›n duygu-durum ve gündelik ifllevlere etkilerini de¤erlendirir;
k›sa a¤r› envanteri (BPI) de buna benzer bir a¤r› ölçe¤idir.
fiekil 12-1. Wong-Baker yüz a¤r› skalas›
A¤r› Yok
Biraz
A¤r›
Biraz Daha
Fazla
Daha
Fazla
Oldukça
Fazla
En fiiddetli
A¤r›
AKUT A⁄RI
12-1
(Hockenberry MJ, Wilson D.Wong’s Essentials of Pediatric Nursing .8th ed.St.Louis, MO:Mosby; 2009 bask›s›ndan
al›nm›flt›r. Mosby izni ile kullan›lm›flt›r).
AKUT A⁄RI TEDAV‹S‹
Akut a¤r› = Doku hasar›n›n do¤rudan bir sonucu olarak oluflan, 3 aydan daha k›sa süren a¤r›d›r
• Travma, cerrahi yara, do¤um, infeksiyon veya inflamasyonun bir sonucu olarak meydana gelebilir
• Akut postoperatif a¤r› → inflamasyon önemli bir nedenidir
Tedavi Edilemeyen Akut A¤r›n›n Olumsuz Fizyolojik Etkileri
Kardiyak
Hipertansiyon, taflikardi, disritmiler, MI
Pulmoner
Atelektazi,V/Q uyumsuzlu¤u, pnömoni
Endokrin
Protein katabolizmas›, hiperglisemi, s›v› retansiyonu
‹mmün
‹mmün sistemde zay›flama
Koagülasyon
Hiperkoagülasyon, ↑ platelet adhezyonu
G‹S
‹leus
GÜS
Üriner retansiyon
Tedavi
• Opioid ve non-opioid ilaçlar kullan›l›r
• S›kl›kla opioidler kullan›l›r, parenteral olarak verilebilir ve postop hemen etkisini gösterir
Opioid De¤iflimi
• Tan›m: Birbirinin yerine farkl› opioidlerin ve farkl› uygulama yollar› ile kullan›lmas›d›r
• Major organ yetmezli¤inin (karaci¤er/böbrek yetmezli¤i) oldu¤u durumlarda, yeterli klinik yan›t›
elde edebilmek için belirgin ölçüde daha düflük dozlar gerekebilir
• Farkl› opioidler aras›nda tam bir çapraz tolerans›n olmamas› durumunda
→ Eflde¤er analjezik dozlar›ndan daha düflük dozlar› kullanmak gerekir
• Oral ve parenteral dozlar› ço¤u zaman farkl›d›r (farmakokinetik farkl›l›klar›ndan dolay›)
• Opioid ile iliflkili kafl›nt›: Naloksan ve benadril’i seyrelterek → her ikisi de kullan›labilir
• 1 litre LR (Laktatl› Ringer) veya NS (Normal Salin- %0.9 NaCl) içindeki 400 μg Naloksan’› 75
mL/st h›z›nda verin.
• Yafll› hastalarda benadril kullan›m›ndan kaç›n›n.
Bir Opioid Ajandan Di¤erine Dönüflüm (Örnek)
• Toplam 24 saatlik opioid dozunu hesaplay›n
• Eflde¤er analjezik tablosundan yeni opioid ajan›
bulun
• Yeni doz için eflde¤erini hesaplay›n
• Yeni 24 saatlik dozaj› günlük dozuna bölün
• Hesaplanan dozu %25-50 azalt›n
• Klinik yan›ta göre titre edin
(Morfin 15 mg/4 st = 90 mg/24 st)
(Hidromorfon 7,5 mg = 30 mg morfin)
(90 mg/30 mg = x/7,5 → 22,5 mg)
(22,5 mg/4 doz = 5,7 mg/6 st)
(4 mg/6 st)
70 kg’l›k Bir Eriflkin için Eflde¤er Opioid Analjezik Dozaj Tablosu
‹laç
Süre (saat)
Oral
Parenteral
Yar›lanma Ömrü
Kodein
4-6
200 mg
120 mg im
3 st
Morfin
3-6
30-60 mg
10 mg im/iv
1,5-2 st
Hidromorfon
4-5
7,5 mg
1,5 mg im/iv
2-3 st
Meperidin
2-4
300 mg
75 mg im/iv
3-4 st
Fentanil
1-2
Yok
0,1 mg im/iv
1,5-6 st
Oksikodon
4-6
20 mg
Yok
Bilinmiyor
Metadon
4-6
10-20 mg
10 mg im/iv
15-40 st
Oksimorfon
3-6
Yok
1 mg im/iv
Levorfanol
6-8
4 mg
2 mg im/iv
Hidrokodon
3-4
30 mg
Yok
Propoksifen HCI (Darvon)
3-4
130 mg
Yok
12 st
Propoksifen napsilat
(Darvon-N)
3-4
200 mg
Yok
12 st
Fentanil flaster (duragesic)
12-25-50-75-100 μg / 72 st
Endikasyon: Sürekli opioid kullan›m› gerektiren kronik a¤r›;
sadece halihaz›rda opioid tedavisi alt›nda olan hastalara kullan›n
Eflde¤erlik: 25 μg/72 st = 50 mg oral morfin/24 st
Yayg›n Kullan›lan Oral Opioidler
‹laç
Doz
Kodein/asetaminofena
Eriflkin: Her 4-6 saatte 1-2 tab
AKUT A⁄RI
Hidrokodon içeri¤i nedeniyle
12-2
Tylenol #2 (15 mg/300 mg)
Tylenol #3 (30 mg/300 mg)
Tylenol #5 (60 mg/300 mg)
Hidrokodon/asetaminofena
Norco (5 ,7.5, 10 mg/325 mg)
Eriflkin (5 mg): Her 4-6 saatte 1-2 tablet
Vicodin (5/500, 7.5/750 mg)
Eriflkin (7.5, 10 mg): Her 4-6 saatte 1 tablet
Methadon
Eriflkin: Her 3-4 saatte bir oral 2.5-10 mg tablet
Dolofin (5, 10 mg)
Oksikodon/asetaminofena
Eriflkin: Her 4-6 saatte oral 1-2 tablet
Percocet (2.5, 5, 7.5, 10/325; 7.5/500;
10/650)
Oksikodon (OxyContin)
Gerekti¤inde her 4 saatte bir oral 5-30 mg tablet
TRAVMA YANIK VE YO⁄UN BAKIM
YÖNET‹M‹
DANIEL W. JOHNSON • GYORGY FRENDL
Çeviri: DR. D‹LEK ZENG‹N OKYAY
YBÜ
Ayr›ca bak›n›z: Frendl G, Urman RD. Pocket ICU; Lippincott, Williams ve Wilkins,1. Bask›
HAVA YOLU YÖNET‹M‹
• Hipoksi, hiperkarbi, hava yoluna travma, ciddi flok, zay›f mental durum (Hava yolunun korunamad›¤› ya da ifllemlere koopre olunamad›¤› durumlar), ciddi kafa travmas› (GKS <8), inhalasyon yaralanmalar›
Entübasyonda Dikkate Al›nmas› Gerekenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Travmayla birlikte daha yüksek zor hava yolu görülme insidans›
Yüz ve hava yolu yaralanmalar›
Acil cerrahi hava yolu yönetimine gereksinim duyulabilir (travma cerrah›n› bilgilendir)
Entübasyon s›kl›kla servikal vertebra stabilitesinin belirlenmesinden önce yap›lmaktad›r
Entübasyon s›ras›nda servikal vertebra instabil olarak kabul edilmeli (Boyunluk hava yolu müdahalesinden önce yerlefltirilmelidir)
Maske ventilasyonu: Chin-lift (çene kald›rma) manevras› kontrendike, jaw –thrust (çene itme) manevras› uygulanabilir
Servikal vertebran›n hatta stabilizasyonu: Asistan iki elle hatta stabilizasyon yöntemiyle bafl› s›k›ca nötral/stabil pozisyonda tutar
Nöromusküler blokaj›n bafllamas›n› takiben boyunlu¤u h›zla ç›kar
• Laringoskopi için normal a¤›z aç›kl›¤›na izin verir
• Maske ventilasyonuna kolayl›k sa¤lar
• Boyuna ulaflmaya izin verir (cerrahi hava yolu için)
Entübasyon metodlar›ndan birinin di¤erine üstünlü¤ünü öneren bir kan›t yok
Servikal vertebran›n hareketini s›n›rlayarak direkt laringoskopiyle h›zl› seri entübasyon yap
→ K›sa zaman içinde iyi entübasyon koflullar› sa¤la
E¤er hastan›n izole boyun, yüz yaralanmas› varsa sadece uyan›k/uyur fiberoptik entübasyonu (FOE)
göz önünde bulundur ya da hava yolu yaralanmalar› FOE’yi en güvenilir metod yapar ya da laringoskopi s›ras›nda spontan ventilasyonu sürdürecek bir indüksiyon yap, ›fl›kl› stile kullan, erken trakeostomi (özellikle fasiyal/laringeal yaralanmas› olan hastalarda)
Fiberoptik entübasyon politravmas› olan instabil hastalarda uygun olmayabilir. Onun yerine cerrahi hava yolu daha h›zl› ve daha güvenli bir alternatif yöntemdir.
‹ndüksiyonda gözönüne al›nmas› gerekenler
•
•
•
•
•
Hipotansiyondan kaç›n (hasarl› doku iskemiyi zay›f tolere eder)
Bütün travma hastalar› “dolu mide” olarak düflünülmeli (h›zl› seri entübasyonu düflün)
Hipotansiyonu azaltmak için titre ederek indüksiyon yapmay› düflün
Ölüme yak›n hastalar entübasyon için çok az/hiç sedasyona ihtiyaç duyarlar
E¤er süksinilkolin kontrendike ise 1.2 mg/kg iv rokuronyumu düflün
• Süksinilkolin major yan›¤› izleyen ilk 12 saatten sonra, immobilizasyonda veya asetilkolin reseptörlerinin up regülasyonuna nedeniyle denervasyonda kontrendikedir
• 24 saat sonra hiperkalemik kardiyak arrest riski daha yükselir
Akut Spinal Kord Hasar› (ASKH)
Genel Önlemler
• Ço¤u yaralanmalar vertebral kolon k›r›k ya da ç›k›¤›ndan meydana gelir
• Spinal kord travmal› hastalarda major ölüm nedeni aspirasyon ve floktur
Anestezide Dikkate Al›nmas› Gerekenler
• Hastan›n hareketi: Servikal vertebran›n stabilizasyonu, vertebral kolonun hizalanmas›n› sürdürmek için birlikte döndürme ifllemi dikkatli bir flekilde uygulanmal›d›r
• Hastan›n pozisyonu: E¤er pron pozisyona döndürülecekse endotrakeal tüpün güvende olmas› sa¤lanmal›d›r.
• Akci¤er mekaniklerinin bozulmas›: Yüksek spinal kord yaralanmas› olan hastalarda ventilasyonun
kas kontrolü bozulabilir (atelektaziye e¤ilim artar → FRC de düflüfl → V/Q uyumsuzlu¤u)
• Servikal kord travmalar›nda genellikle vagal tonusta art›fl görülür; hastalarda aspirasyon s›ras›nda/
pozisyon verilirken bradikardik ataklar/arrest görülebilir
15-1
TRAVMADA
Entübasyon Endikasyonlar›
YBÜ
15-2
Spinal Kord Travma Yerinin Önemi: (En Yayg›n Hasar Yerleri: C 5-6,T 12-L1)
C3
→ Bozulmufl diyafram innervasyonu/ventilatör deste¤i gereksinimi
C7
→ Azalm›fl vital kapasite/FEV1 (%70’e kadar)
T1
→ En az inkomplet tetrapleji
T4
→ Bradikardi olas›
T7
→ Azalm›fl yard›mc› solunum kaslar›n›n kuvveti
L4
→ En az inkomplet parapleji
Steroid Tedavisinde NASCIS Protokolü
• Yüksek doz metilprednizolon art›k künt ASKH (akut spinal kord hasar›) da tedavi standard› olarak önerilmemektedir. Bir çok çal›flmada ASKH da yüksek doz steroid tedavisinin risklerinin yararlar›na göre a¤›r bast›¤› öne sürülmüfltür.
• E¤er kullan›lacaksa travman›n ilk 8 saati içinde bafllanmal›d›r.
• Metilprednizolon yükleme dozu 30 mg/kg iv 1 saatte infüzyonunu takiben
• E¤er travmay› takiben 0-3 saat içinde baflland›ysa; 5.4 mg/kg/sa h›z›nda 23 saat iv infüzyon
(NASCIS II:N Eng J Med 1990,322:1405-11)
• E¤er travmay› takiben 3-8 saat içinde baflland›ysa; 5.4 mg/kg/sa h›z›nda 47 saat iv infüzyon
(NASCIS III:JAMA 199;277:1597-1604)
• Penetran ASKH da steroid kullan›m›n› destekleyen kan›t deste¤i yoktur
• Tam torakolumbar ASKH da aflikar olmayan kan›tlar dökümante edilmifltir.
• Stress ülser ve hiperglisemi profilaksisi steroid tedavisi s›ras›nda uygulanmal›d›r.
Nörojenik fiok
• Fonksiyonel sempatektomiden kaynaklanan (vasküler tonusun kayb›na ba¤l›) hipotansiyon, bradikardi ve hipotermi triad› ve/veya yüksek spinal kord travmas›na ba¤l› kardiak inotropi/kronotropi kayb›
• Midtorasik ve daha üst seviyelerde daha yayg›n
• Yüksek kord yaralanmalar›nda, kardiak akseleratör fonksiyonun kayb› ve rakipsiz parasempatik
tonus bradikardiye katk›da bulunmaktad›r. (bozulmufl kardiak outputu fliddetlendirmektedir)
• Kalp h›z›n› artt›rmak için antikolinerjik/β-agonist ilaçlar› düflün
• Periferal vasküler tonusu düzeltmek ve venöz dönüflü iyilefltirmek için · agonistleri düflün.
Spinal fiok
• Spinal kordun kaudalinde tüm kord fonksiyonlar›nda bozulma
• Travma bölgesinin alt›nda flask güçsüzlük/spinal ark reflekslerde kay›p oluflturur
Otonomik Hiperrefleksi
• T6’n›n üzerindeki yaralanmalarda yayg›nd›r, akut hasarlanmalarda haftalar-aylar içinde ortaya ç›kar.
• Desendan inhibitör uyar›lar›n kayb› + sempatik sistemin fazla aktivitesinin sonucu oluflur
• Travma seviyesinin alt›nda uyar› (mesane distansiyonu, cerrahi uyar›) flunlara neden olur:
• Vazokonstriksiyon/hasar›n alt›nda hipertansiyon
• Refleks bradikardi ve disritmi
• Hasar›n üzerinde vazodilatasyon
• Semptomlar: Bafla¤r›s›, bulan›k görme, nöbetler, serebral hemoraji, sol kalp yetmezli¤ine sekonder, 2° pulmoner ödem, bilinç kayb›, nazal konjesyon, ciltte k›zarma
• Tedavi
• Uyaranlar› uzaklaflt›r
• Ciddi bradikardide atropini düflün
• Hipertansiyon direkt vazodilatatörlerle (nitropurissid, nitrogliserin), α-blokerler (prozasin),
ganglion blokerleri ile tedavi edilir
• Genel ya da spinal anesteziyi göz önünde tutun, epidural sakral kötü da¤›l›m etkisinden dolay›
etkili olmayabilir.
‹ntraoperatif Travma Yönetimi
Travma Odas› Kurulumu
Anestezi makinas› aç›k, tam kontrolden geçirilmifl, %100 Oksijenle doldurulmufl
Ameliyat masas› do¤ru pozisyonda
Termostat ↑ (zaman› gelmeden) oday› ›s›tmak için
Hava yolu malzemeleri (aspiratörü de kapsayan) haz›r ve zor hava yolu arabas› yak›nda
Standart monitörler (bas›nç transduserini kapsayan)
Anestezik ve vazoaktif ilaçlar
GENEL CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
MAGED ARGALIOUS
Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU ve DR. MEHMET BÜGET
Karaci¤er Hastal›klar›n›n Sistemik Belirtileri
Kardiyovasküler
Kardiyomyopati, CO ↑, SVR ↓, tüm vücut s›v›s› ↓, efektif pazma hacmi
↓, plazma onkotik bas›nc›?
Solunumsal
‹ntrapulmoner flantlardan hipoksemi, FRK ↓, efl zamanl› KOAH/pnömoni,
plevral effüzyonlar, respiratuar alkaloz
Gastrointestinal
Portal hidrostatik bas›nç ↑→ portal HT → asit, G‹ kanama, gastrik
boflalma ↓
Renal
Renal yetmezlik, hepatorenal sendrom
Anemi, koagülopati, trombositopeni
Nörolojik
Ensefalopati, nöropati
Metabolik
Hipoglisemi, K↓ ,Na ↓, albümin ↓
18-1
Hematolojik
Karaci¤er Hastal›¤›n›n fiiddeti için Child-Pugh S›n›fland›rmas›
GENEL
Verilen Puanlar
Parametre
1
2
3
Asit
Yok
Hafif
Orta
Bilirubin mg/dl
<2
2-3
>3
Albümin g/dl
>3.5
2.8-3.5
<2.8
Protrombin Zaman› (kontrol üstüne saniyeler)
<4
4-6
>6
INR
<1.7
1.7-2.3
>2.3
Ensefalopati
Yok
Grade 1-2
Grade 3-4
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %100 ve %85
Grade A: Toplam puan = 5-6
Grade B: Toplam puan = 7-9
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %80 ve %60
Grade C: Toplam puan = 10-15
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %45 ve %35
Bölüm 30, Organ Transplantasyonu bölümüne de bak›n.
ABDOM‹NAL CERRAH‹DE ANESTEZ‹ DÜfiÜNCELER‹
Preoperatif De¤erlendirme
•
•
•
•
S›v› durumu: Hastalar genellikle hipovolemiktir
Yetersiz s›v› al›m› (açl›k, anoreksi)
S›v› kayb› (bulant›, ba¤›rsak haz›rl›klar›, G‹ kanama, atefl = fark›na var›lmayan kay›p)
Damar içi boflluktan s›v› sekestrasyonu (3. boflluk)
Hipovoleminin Fiziksel Belirtileri
S›v› Kayb› (Vücut A¤›rl›¤›n›n %'si)
Belirti
%5
%10
fiuur
Normal
Letarjik
%15
Bulan›k
Kalp h›z›
Normal veya ↑
↑ >100 dk/at›m
Belirgin ↑ >
120 dk/at›m
Kan bas›nc›
Normal
Solunum de¤ifliklikleriyle
hafif ↓
↑
KH ve KB'da ortostatik
de¤ifliklikler
Yok
Mevcut
Belirgin
Mukoz membranlar
Kuru
Çok kuru
Kavrulmufl
‹drar ç›k›fl›
Hafif ↓
Orta ↓
Belirgin ↓
Anestezi Yönetimi
Teknik
• Abdominal ifllemlerde genellikle kas gevflemesi gerekir
• Epidural analjezi faydal› olabilir (anestezik ihtiyaçlar ↓, cerrahi stres cevab› körelir, postop a¤r› rahatlamas› ↑, postop atelektazi ↓, postop mobilite ↑)
Cerrahi Tipiyle ‹liflkili Olarak Epidural Kateter Yerlefltirme Seviyesi
Cerrahi Bölge
Pankreas, dalak, özefagus, mide, karaci¤er, safra kesesi, ileal loop
T7-T10
Adrenaller, ince ba¤›rsak, kolon, böbrek, üreterler, uterus, overler ve testisler
T8-L1
Prostat, üretra ve rektum
L3-L4
S›v› Yönetimi (Bölüm 9, S›v›lar, Elektrolitler ve Transfüzyon Tedavisine Bak›n)
GENEL
• Genel stratejiler
• Vücut a¤›rl›¤› temelli formüller: S›v› replasman› için kaba k›lavuzlar
• Amaca yönelik stratejiler: At›m hacmi, kardiyak output ve doku perfüzyonunu iyilefltirmeye
yönelimli. S›v› yan›t›n› de¤erlendirmek için nab›z bas›nc› (dPP), at›m hacmi (SV), veya kardiyak
output’ta s›v› bolusuyla indüklenen de¤ifliklikleri veya mekanik ventilasyonu kullan.
• dPP, SV veya CO’ta %13’ten fazla bir de¤ifliklik s›v› yan›t›n› gösterir.
• Restriktif yönetim: 4-8 mL/kg/saat – liberal stratejilerle (10-15 mL/kg/saat) k›yasland›¤›nda, ↓
postop morbidite için baz› kan›tlar mevcut
• Replasman oran›: Her 1ml s›v› kayb› için 3 ml kristalloid
Her 1ml s›v› kayb› için 1 ml kolloid
• Kristallodin sadece 1/3’ü damar içinde kal›r, 2/3’ü interstisyuma gider
• Kolloidler damar içinde kristalloidlerden fazla kal›r ve onkotik bas›nç uygular
• Kan ürünleri - kan kayb› (cerrahi aspirasyon kanisteri, spançlar) ve lab verilerinin (hematokrit) klinik de¤erlendirmesine dayanarak verilmelidir.
Kas Gevflemesi
Nitröz Oksitin Kullan›m› (N2O)
• Azot, ba¤›rsak lümeninin içine, nitrojenin d›flar› difüze olmas›ndan daha h›zl›, difüze olur
• Ba¤›rsak gerilmesinin derecesi, afla¤›dakilerin fonksiyonudur,
• Azot konsantrasyonu, ba¤›rsa¤a kan ak›m›, uygulaman›n süresi
• Ba¤›rsak obstrüksiyonunda (relatif kontrendikasyon) N2O’dan kaç›n
• Büyük miktarda ilk ba¤›rsak gaz hacmi ve/veya zor cerrahi kapanma olabilir
• FiO2’de zorunlu bir düflüfle yol açar
• Ancak, ↑ FiO2 cerrahi yara infeksiyonu insidans›nda azalma yapabilir
• Pulmoner arter bas›nc›n› ↑ (özellikle pulmoner HT olan hastalarda)
• POBK insidans›nda olas› ↑ (veriler çeliflkilidir)
S›k ‹ntraop Problemler
• FRK ↓, atelektazi ve hipoksemi oluflur çünkü
• Cerrahi sahay› daha iyi görebilmek için abdominal visera cerrahi olarak çekilir
• Laparoskopi s›ras›nda gaz insüflasyonu
• Trendelenburg pozisyonu
(PEEP uygulanmas› bu etkileri geri döndürebilir)
• Is› kayb›na ba¤l› hipotermi 2º Radyasyon> konveksiyon> kondüksiyon> evaporasyon
• En fazla ›s› kayb› anestezinin 1. saatinde görülür (1-1 1/2ºC)
(tedaviyi ↑ ameliyat odas› ›s›s›n› art›rarak, konvektif ›s› battaniyeleriyle ve s›cak iv s›v›larla yap)
• Ba¤›rsak maniplasyonlar› s›ras›nda hipotansiyon, taflikardi, ve yüzde flashing
• Mediyatör sal›nmas›na 2º (prostoglandin F1-α, aprostanoid)
• Opioidle indüklenen safra yolu spazm›
• ‹ntraop kolanjiyogramlar›n yorumlanmas›na engel olabilir
(Naloksan, nitrogliserin, ve glukagon taraf›ndan tersine çevrilebilir)
• H›çk›rmalar düzensiz diafragma spazmlar›d›r ve flunlarla rahatlar,
anestezik derinlik ↑, nöromusküler blokaj ↑, gastrik gerilmeyi rahatlatmak için midenin boflalt›lmas›
ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI
Preop de¤erlendirme
• AST/ALT oran›n›n >2 olmas›yla karakterize alkolik siroz
Anestezi Düflünceleri
• Akut intoksikasyon: ↓ anestezik ihtiyaçlar (EtOH’›n depresan etkilerine 2º)
• Kronik intoksikasyon: ↑ anestezik ihtiyaçlar (toleransa 2º)
• ‹ntoksikasyonun mevcut oldu¤u hastalarda bafl ve servikal vertebra yaralanmalar› düflünülmelidir
18-2
• Genellikle intra-abdominal giriflimler ve abdominal kapanma için gereklidir.
• Operasyon s›ras›ndaki ba¤›rsak ödemi ve abdominal gerilmeye ikincildir
• ‹nhalasyon ajanlar› kas gevfleticilerin etkilerini artt›rabilirler
• Lokal anesteziklerle nöroaksiyel blokaj iyi kas gevflemesi yarat›r.
NÖROLOJ‹K CERRAH‹, NÖRORADYOLOJ‹
VE EKT ANESTEZ‹S‹
JOSHUA H. ATKINS
Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU ve DR. KEMALETT‹N KOLTKA
NÖRO
20-1
NÖROF‹ZYOLOJ‹N‹N TEMEL PRENS‹PLER‹
Serebral Metabolik H›z (SMH), Serebral Kan Ak›m› (SKA)
ve Otoregülasyon (Bkz. fiekil 20-1)
• Serebral perfüzyon bas›nc› (SPB) = Ortalama arter bas›nc› (OAB)–Kafa içi bas›nç (K‹B) (veya CVP
di¤er CVP > K‹B))
• Normal hastalarda hedef SPB >60 mmHg
• Beyin patolojisi/artm›fl K‹B (>70 mmHg) olan hastalarda yeterli doku O2 sunumuna ulaflmak
için daha yüksek bas›nçlar gerekir
• Arteryel kateter: OAB, SPP’n› yans›tmak üzere bafl hizas›nda (tragus) yerlefltirilen transduser
ile ölçülmeli
• Sa¤l›kl› hastalarda serebral kan ak›m› otoregülasyon ile düzenlenir (OAB 50-150 mmHg)
• Global serebral kan ak›m› ~50 ml/100 g beyin/dk (~%75 gri cevhere)
• Kronik HT → otoregülasyon e¤risi sa¤a kayar
• Orta dereceli hipotansiyon hipoperfüzyon ve iskemi ile sonuçlanabilir
• Afl›r› hipertansiyon → SKA ve K‹B’da büyük art›fl
• Kan-beyin bariyeri (KBB)’nde bozulma nedeniyle beyin ödemi, hiperemi ve doku hasar›
• Serebral metabolik h›z ile kan ak›m› de¤iflikli¤i
• Beyin oksijen sunumu yaklafl›k olarak ihtiyaç kadard›r (‹lk geçiflte oksijenin ~ %50’si al›n›r)
• 15 ml/100 g/dk’dan az kan ak›m›nda → EEG ile gösterilebilir iskemi
• Anestetikler, s›cakl›k, arteryel PO2 ve PCO2 ve patofizyolojik durum SKA’n›n otoregülasyonu
ile aras›ndaki iliflkiyi etkiler
• Cerrahi aletlerle beyin dokusunun yer de¤ifltirmesi lokal perfüzyonu bozar
• Global beyin fizyolojisi, bölgesel/hücresel düzeyde (örn. mitokondri) geliflenden farkl›d›r
Serebral Kan Ak›m›- Metabolik H›z Eflleflmesi (SKA ve SMH)
• PaCO2 (normal = 20-80 mmHg)
• Hiperkarbi: SKA ↑, SMH ↔ Hipokarbi: SKA ↓, SMH ↔
Patent inhale ajanlarla CO2 cevab› bozulur, intravenöz ajanlarla korunur
Kronik hiperkapni durumunda CO2 cevap e¤risi düzleflir
• Belirgin hipoksi (PaO2 <50 mmHg): SKA ↑, SMH ↔
• Is›: SMH ↓ (%5-7/°C), SKA ↓
• Güçlü inhalasyon ajanlar›: SMH ↓, SKA ↑ (SKA’na metabolik ba¤ , eflleflme bozulur)
↓ PaCO2 veya intravenöz ajanlar ile etkiler potansiyalize olabilir
Ajanlar ayn› zamanda kan ak›m› otoregülasyonunu bozar
• Nitröz oksit: SKA ↑, SMH ↑ (bölgeseldir, global de¤il)
Di¤er ajanlarla kombine edildi¤inde SMH üzerindeki etki azalt›labilir
• ‹ntravenöz ajanlar (barbitüratlar/propofol/etomidat/benzodiazepinler)
SMH ↓, SKA ↓ (benzodiazepinler ve narkotiklerle de¤ifliklik az)
Genellikle otoregülasyonu ve CO2 cevab›n› korur
Ketamin = s›rad›fl› istisna: SKA ↑, SMH ↔ (tek bafl›na kullan›l›rsa artabilir)
• Narkotikler: Genellikle SKA ve SMH üzerinde minimal etki
• Travmatik beyin hasar›: Heterojen yan›t, SMH ↓, SKA ↑ (lüks perfüzyon)
Lüks perfüzyon: s›kl›kla enfarkt sonras›nda, SKA’n›n metabolik ihtiyac› geçmesi
• Bazal metabolik h›z: 3.5 ml O2/100 g/dk
• Ortalama beyin: 1400 g; Ortalama CaO2 = 20 ml O2/100 ml kan
• Global kan ak›m› = 50 ml/100 g/dk; iskemik kan ak›m› = 15 ml/100 g/dk
Kafa ‹çi Bas›nç (K‹B)
K‹B = Beyin, BOS ve kan komponentleri üzerindeki kranyal (kapal› boflluk) boflluk
• Beyin komponentleri: Beyin kütlesi/hücreler (%80); kan (%10); BOS (%10)
• Normal s›n›rlar: 0-10 mmHg; BOS: 150 ml normal hacim; 450 ml/gün
• Artm›fl K‹B herniasyon ve ciddi nörolojik sekele neden olabilir
• Akut art›fl- spinal kanala BOS flant›; ventriküler kompresyon
• ‹leri art›fl- beyin dokusuna bas›, kitle etkisi, nöronal gerileme
• Ciddi art›fl-Cushing triad› (↑↑ kan bas›nc› + ↓↓ kalp h›z› + düzensiz solunum)
Herniasyon- asimetrik pupiller, oküler parezi, küntleflme, bulant›, deserebre postür, hemipleji
fiekil 20-1. PCO2 ve PO2’deki De¤ifliklikler ve Serebral Kan Ak›m› Yan›t› Aras›ndaki
‹liflkili
PaCO2
SKA (mL/100 g/dk)
PaO2
KB
Bas›nç (mm Hg)
(Dunn P. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 7 th ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 izinle)
Artm›fl ‹ntrakranyal Bas›nc›n Yönetimi
Beyin ödeminde ↑ ile sonuçlanacak flekilde beyin dokusuna hiperosmolar solüsyonun s›zmas› (geç)
Hipernatremi (nörolojik etkilerle); hipokalemi; nadiren hiperkalemi mannitol kullan›m› ile.
Önceden varolan hiponatreminin h›zl› afl›r› düzeltilmesi → Santral pontin miyelinolizis
Böbrek yetmezli¤i (ozmotik yükten bozulmufl böbrek fonksiyonlar›na)
Pulmoner ödem (bozulmufl kardiyak fonksiyonlarla birlikte intravasküler s›v› yüklenmesine ba¤l›)
Hipovolemi (mannitol/furosemid diürezi + birlikte geliflen kan kayb›na ba¤l›)
20-2
Hiperosmolar Tedavinin Potansiyel Komplikasyonlar›
•
•
•
•
•
•
NÖRO
• Hiperventilasyon
• Serebral damarlar›n vazokonstriksiyonu ak›m› azalt›r
• Düflük intraserebral H+ konsantrasyonu beyin dokusundan d›flar›ya ak›m› art›r›r
• Saatler süren bir periyodun üzerindeki dengelenme, uzun-dönem yarar› ortadan kald›racakt›r
• PaCO2 <26 mmHg’da; oksijen sunumundaki ↓ > beyin hacmindeki ↓
• Özellikle travmatik beyin hasar›nda daha kötü olabilir
• PaCO2’nin h›zl› düzeltilmesi, beyin ödemi ve kafa içi bas›nc›n artmas› ile sonuçlan›r
• Bafl pozisyonu
• Juguler venöz sistemden drenaj için bafl yukar› pozisyon (15-30°)
• Beyin hacmini ↓ için yap›lan en etkin uygulamalardan biridir
• Afl›r› boyun rotasyonu ve iliflkili venöz göllenmeden kaç›n›n
• Do¤rudan drenaj: Ventrikülostomi, lumbar drenaj
• Kan bas›nc› kontrolü: Hipertansiyondan kaç›n›n (ve afl›r› hipotansiyondan)
• Farmakolojik Ajanlar
• Yüksek-doz patent inhalasyon ajanlar›ndan kaç›n›n (>0.5 MAC)
• Propofol, tiyopental-serebral kan ak›m›n› ve serebral metabolik h›z› ↓
• Diüretikler-‹ntravenöz furosemid (0.1-1.0 mg/kg)
Osmolar ajanlar›n etkilerini potansiyalize eder (iyon geri al›m› bloke olur + diürez)
• Ozmotik Tedavi
• Sa¤lam kan-beyin bariyerine ba¤l›d›r
• Mannitol (0.5-2 g/kg toplam doz) veya hipertonik salin (HTS)
Karfl›laflt›r›lm›fl etkinli¤i tart›flmal›d›r
Hipovolemi/flok ile birlikte olan travma resüsitasyonunda hipertonik salin daha iyi bir seçenek
olabilir
Bozulmufl kardiyak fonksiyon (ekstrasellüler hacimde geçici art›fl) veya stabil olmayan
anevrizma durumunda dikkatli olun
Ozmolar gap’› (mannitol) <20 veya serum ozmolaritesini <320 mOsm/kg’da tutun
Mannitol–radikallerin veya HTS/mannitol at›labilmesi, viskosite, ↓ oksijen sunumu ↑
OBSTETR‹K VE J‹NEKOLOJ‹K
CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
PALOMA TOLEDO
Çeviri: DR. ÖMER KURT‹PEK • DR. NURDAN BED‹RL‹
Hamilelikteki Fizyolojik De¤ifliklikler
Oksijen Tüketimi %30-60 ↑
TV %45 ve SS %10 ↑
MV %55 ↑
FRC, RV ve ERV %20 ↓
ERV ve RV azal›r fakat TLC ayn› kal›r
Do¤umda, MV %300 ↑
PCO2 28-32’ye düfler-kompanse edilmemifl solunumsal alkaloz
O2 içeri¤i azal›r (anemiye sekonder)
Metabolizma ve solunum
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolafl›m
• CO %40 artar, kan hacmi %35 ↓
• Uterus perfüzyonu 700-800 ml/dk’ya yükselir (Kardiyak outputun
%20’si)
• KB: Sistolik ve diyastolik bas›nç ↓, SVR % 20, KAH %15 ↑
• Aorta kaval kompresyon (supin pozisyonunda uterus vena kavaya
ve aortaya bas› yapar)ve buna ba¤l› olarak CO %25 ↓, uterin venöz
bas›nç artar, uteroplasental yetmezlik ve fetal distres geliflebilir
• Postpartum hemodinamik: CO %75 ↑, 48 saat içinde do¤um
öncesi ve 12-24 hafta içinde de hamilelik öncesi seviyesine döner
• Da¤›l›m hacmi ↑
Hematoloji ve
koagülasyon
• Kan hacmi %50 artar, plazma hacmindeki art›fl > eritrosit kütle
art›fl› → göreceli anemi
• Plazma kolinesteraz konsantrasyonu %25 ↓
• Hamilelikte hiperkoagülabilite durumu: Platelet döngüsü, p›ht›laflma
ve fibrinolizis ↑
• 2,3 DPG ↑→ oksihemoglobin e¤risinde sa¤a kayma → oksijen
sunumunda art›fl
GI
• Uterin geniflleme → gastroözefagial bileflke ve pilorik aç›
distorsiyonu ve buna ba¤l› olarak gastrik boflalmada gecikme
• Alt özefagial sfinkter tonusu ↓, intragastrik bas›nçta ↑ aspirasyon
riskinde art›fl
• Do¤um ve narkotikler gastrik boflalmay› ↓
SSS
• MAK %20-40 ↓
• Vazopressör cevap ↓
• Epidural ve spinal anestezi ihtiyac› ↓
Do¤umun Evreleri
Do¤um evresi
Olaylar
‹nnervasyon
1
Kontraksiyonlar›n bafllamas›ndan dilatasyonun
10 cm ulaflmas›na kadar
T10-L1
2
Dilatasyonun tamamlanmas› ile bebe¤in do¤umuna
kadar
S2-S4
OBS J‹NEKOLOJ‹K
3
Bebe¤in do¤umundan plasentan›n ç›k›fl›na kadar
S2-S4
25-1
DO⁄UM ANESTEZ‹S‹
• Farmakolojik olmayan analjezi seçenekleri: Hipnoterapi, hidroterapi ve transkutanöz elektriksel
uyar› (TENS)
• Farmakolojik analjezi: ‹nhalasyon analjezisi, parenteral opioid analjezisi (fentanil, nalbufin), pudental blok, paraservikal blok, nöroaksiyel analjezi. Tüm bunlar›n içinde kombine epidural/spinal analjezi en etkin olan›d›r
Obstetrik Anestezide Sistemik Analjezi için Kullan›lan ‹laçlar
‹laç
S›n›f
Doz
Etki süresi
Morfin
Opioid
2-4 mg iv
3-4 sa
Hidromorfon
Opioid
1-2 mg im/iv
1-2 sa
Meperidin
Opioid
25-50 mg iv
2-3 sa
Fentanil
Opioid
25-50 μg iv
30-60 dk
Nalbufin
Agonist/antagonist
10 mg iv
3-6 sa
Butorfanol
Agonist/antagonist
1-2 mg iv
3-4 sa
Obsetrik Anestezide Sistemik Analjezi için Kullan›lan ‹laçlar
Avantaj
Dezavantaj
Kombine spinal
epidural (KSE)
• Epidural ile k›yasland›¤›nda analjezide
h›zl› bafllang›ç, aktif eylemdeki multipar
gebe için önemli
• Motor blok minimal
• Epidurale göre hasta memnuniyetinde
art›fl
• Spinal ilk olarak uyguland›¤› için
epidural kateterin yerinin
do¤rulanmas› daha zor
• Epidurale k›yasla kafl›nt› daha
fazla
Epidural
• Epidural kateter baflar›s› yüksek
• Seviye titrasyonu kolay ve yavafl
kateterin kesin yerinin belirlenmesi
daha kolay (zor hava yolu ve morbid
obez hastalar için önemli)
• Bafllang›ç yavafl
• Motor blok
Devaml› spinal
kateter
• Seviye titrasyonu
• H›zl› bafllang›ç
• Postural bafl a¤r›s› s›kl›¤› daha
fazla
Kaynak: Lancet 1995;345:1413-1416: Anesthesiology 2001;95:913-920 izin ile
OBS J‹NEKOLOJ‹K
25-2
Sezaryen için Anestezi
Yöntem
Avantajlar›
Zorunlu sezaryen
• Spinal/KSE
• Epidural
• Devaml› epidural veya
spinal
• GA
• Bafllang›çta kateteri varsa ilaç dozunu ayarla
• Kateter yok ise spinal anestezi uygula
kontraendike ise genel anestezi
Acil sezaryen
• Spinal
• Devaml› epidural ya da
spinal anestezi
• GA
• Lokal anestezi- cerrah
taraf›ndan blok (#1-3
uygulanamad›¤›nda)
Karar annenin ve bebe¤in durumuna göre verilir:
• Kateter var ise klorprokain gibi etki bafllang›c›
h›zl› bir lokal anestetik ajan ile bafllan›r
• E¤er fetal distres var ise ve kateter yok ise
genel anestezi uygula
• E¤er anne ve bebek stabil ise rejyonal teknik
tercih et
ORGAN NAKL‹
AMANDA J. RHEE • MARK ABEL
Çeviri: DR. ‹RFAN GÜNGÖR
KADAVRA DONÖR
Kadavra Organ Greftleri
• Sadece kardiyak arrestten sonra organlar›n ç›kart›lmas› (s›cak iskemi zaman› daha uzun)
• Hukuki ve etik konular genel kabulu zorlaflt›r›r
• Daha az iyi yan›tlar (major biliyer komplikasyonlarda ↑)
Organ Koruma Teknikleri
• Reperfüzyondan önce maksimum saklama zaman› böbrek için 1-2 gün;
kalp için 6 saat; karaci¤er için 18 saattir
‹ntraoperatif Tedarik Yönetimi
• Beyin ölümünde patofizyolojik de¤ifliklikler
• Hipotansiyon, ↓ kalp debisi, miyokard disfonksiyonu, ↓ SVR
• Nörojenik pulmoner ödemden, diyabetes insipitustan ↓ oksijenasyon
• Elektrolit bozukluklar›: ↑ Na+, ↓ K+
• Hiperglisemi, koagulopati, hipotermi
• Genel anestezide hedefler
• SKB >100 (OAB 70-100 mmHg)
• PO2 >100 mmHg
• ‹drar ç›k›fl› 1-1,5 ml/kg/saat
• Hemoglobin >10 g/dL
• CVP 5-10 mmHg
• FiO2 <%40 (tolere edilmesine göre) akci¤er temini için
• Anestezi
• Pozitif bas›nçl› akci¤er ventilasyonuyla genel anestezi
• Uzun etkili non-depolarizan kas gevfleticiler
• Hemodinami kontrolü için volatil anestezikler ve opioidler
• Cerrahi uyar› spinal kord arac›l›¤›yla hemodinamik yan›ta yol açabilir (yani KB ↑)
• Beyin ölümü kriteri alan hastalarda a¤r› alg›s› yoktur (anajezi gerekmez)
• Kan bas›nc› yükseltmek için tercih = dopamin, gerekirse di¤erleri
• Transplantasyon öncesi test için 50-200 mL kan al›n
• Hangi organ al›nacaksa ona özel gereksinimler
• Pankreas al›nmas›: Sterilite sa¤lanmas› için oro/nazogastrik tüpe betadin uygulanmas› gerekebilir
• Akci¤er ve kalp al›nmas›: CVP ve PA kateteri kros klemp gerekiyorsa geri çekilmelidir.
• Karaci¤er al›nmas›: Kros klemp öncesinde ve s›ras›nda genellikle fentolamin veya alprostadil
verilir
• Heparin bolusu (20000-30000 U) cerrah istedi¤inde
30-1
Kalbi Atmayan Organ Donörleri (KAOD) = Kalp Ölümü Sonras› Ba¤›fl (KÖSB)
NAK‹L
• Donörler genellikle beyin ölümü olan, tedavi edilemeyen infeksiyon olmayan veya kafa d›fl› malignitesi olmayan hastalard›r
• Beyin ölümü kriterleri (bkz Bölüm 33, Etik Konular ve Olay ‹fflas›)
• Spontan hareketi veya a¤r›l› uyarana yan›t› olmadan komada
• Geriye döndürülebilir serebral fonksiyon bozuklu¤u sebepleri ekarte edilmeli
• Beyin sap› aktivitesi olmamal›
• Beyin sap› refleksleri yoksa beyin sap›n› de¤erlendirin
Ifl›¤a pupil yan›t›, kornea refleksi, okülosefalik refleks (bebek gözü), okülovestibuler refleks (so¤uk
kalorik test), ö¤ürme ve öksürük refleksi, yüzde motor yan›t
• Apne testi
1. %100 O2 ile 10 dk preoksijenasyon yap›lm›fl ve PaCO2’si normal hastalar
2. Ventilatörü kapat ve T parças›yla O2 ver
3. 7-10 dk sonra PaCO2 >60 mmHg ve solunumsal gayret olmamas› beyin sap› kontrolünün olmad›¤›n› (pozitif apne testi) gösterir
• Di¤er beyin sap› aktivitesi testleri:Transkraniyel Doppler, EEG, AEP
CANLI BÖBREK
Donör Kriterleri ve De¤erlendirme
DONÖRÜ
• Donör böbrek fonksiyonlar› test edilir (kreatin, kreatin klirensi, idrar protein ekskresyonu belirlenir)
Anestezi De¤erlendirmesi
ETT ile GA, 1-2 genifl iv yol
Genellikle epidural kateter yerlefltirilmez
Sa¤ ya da sol lateral pozisyon (masa fleksiyonu ve böbrek yast›¤› ile)
Bol s›v› verilmesi (Foley sonda yerlefltirilmeli): hedef idrar ç›k›fl› 10-20 mL/kg/saat
Mannitol veya furosemid idrar ç›k›fl›n› idame ettirmek için kullan›l›r
• Böbrek damarlar› klemplenmeden önce heparin (3000-5000 U IV) verilir
• Böbrek serbestlefltirilmeden ve kan damar› ba¤lanmadan önce protamin verilebilir
NAK‹L
30-2
•
•
•
•
Cerrahi ‹fllemler
• Aç›k donör nefrektomisi yerine laparaskopi artan oranda tercih edilmektedir
• Olas› komplikasyonlar: Pnömotoraks, subkutan amfizem, pozisyonel komplikasyonlar (hasta s›kl›kla lateral ve fleksiyonda)
CANLI KARAC‹⁄ER
Donör Kriterleri ve De¤erlendirme
DONÖRÜ
• Karaci¤er fonksiyonu ve anatomisini de¤erlendirmek için görüntüleme (BT/MR) ve laboratuvar
de¤erlendirmeleri (karaci¤er fonksiyon testleri/kanama parametreleri)
• Kimin verici olabilece¤iyle ilgili fikir birli¤i yoktur: Faktörler kötü performans →↑
Donör yafl›, greft steatozu, greft iskemi zaman›nda ↑, YB kalma zaman›nda ↑, inotrop gereksiniminde ↑
Pediatrik Al›c›lar
• Genellikle sadece sol lateral lob (bazen laparaskopik yap›l›r) veya sol hepatik lob gerekir
Eriflkin Canl› Donör
• Sadece sol lateral, sol hepatik veya sa¤ hepatik lob gerekir (donöre orijinal karaci¤er kitlesinin
1/3’ü kal›r)
Morbidite ve Mortalite
• Komplikasyon oran› %0-67, ham morbidite h›z› = %37
• 2010’da ABD’de 4, dünyada 8 karaci¤er donöründen ölüm bildirilmifltir
Cerrahi ‹fllemler
• Sa¤ taraf subkostal insizyon ya da chevron insizyonu
→ Karaci¤er mobilize edilir ve vasküler yap›lar serbestlefltirilir
→ Karaci¤er al›n›r
→ Safra kesesi ve vasküler yap›lar tekrar dikilir, hemostaz sa¤lan›r, insizyon kapat›l›r
Anestezi De¤erlendirmesi
• ETT ile GA, 2 genifl iv veya bir 8,5 Fr kateter, arter hatt›, ± CVP
• Eritrosit suspansiyonu haz›r olmal› (kan kayb› genelde <1 lt olsa da)
• Preoperatif torakal epidural düflünülmeli (baz›lar› sa¤ lobektomi sonras›nda otoantikoagulasyondan korkarlar)
• Gastrik dekompresyon için oro/nazogastrik tüp (görüntüyü iyilefltirir)
• ↓ venöz dönüfl nedeniyle karaci¤erin manipulasyonu hipotansiyona yol açabilir
CANLI AKC‹⁄ER DONÖRÜ
Al›c› genellikle 2 farkl› Donörden birer lob al›r (1 LLL ve 1 RLL)
Morbidite ve Morbidite
• Mortalite düflük, morbidite yüksek (bir çal›flmada %61)
Komplikasyonlar: Reeksplorasyon, plevral effüzyon, kanama, frenik sinir hasar›, perikardit, pnömoni, ileus
Anestezi De¤erlendirilmesi
•
•
•
•
ETT ile GA, genifl iv yol, arter hatt›
Pozisyon: Lateral dekubit
± Torakal epidural kateter
Lobar arter ligasyonundan hemen önce heparin verilir
Cerrahi ‹fllem
• Torakotomi insizyonu
• Genellikle sol alt lob (LLL) veya sa¤ alt lob (RLL) al›n›r
AC‹L ALGOR‹TMALARI
TRACY PALUMBO DOVICH
Çeviri: DR. MEMDUH YET‹M ve DR. BURAK EfiK‹N
‹LER‹ KARD‹YAK YAfiAM DESTE⁄‹ (‹KYD)
Yetiflkin ‹KYD için C-A-B (gö¤üs kompreyonu, hava yolu, solunum)
• Kompresyonlar: CPR’a 30 gö¤üs kompresyonuyla bafllay›n. ‹nfant ve çocuklarda 2 kifli mevcutsa
15 kompresyon yap›n.
• Hava yolunu aç›n: Kompresyonlardan sonra hava yolunu aç›n (head tilt- chin lift veya jaw thrust)
• Solunum: E¤er hasta nefes al›yorsa veya etkin solunum geri dönerse uygun pozisyona getirin. E¤er
hasta nefes alm›yorsa gö¤sü kald›racak flekilde 2 nefes verin. Nefesler aras›nda solu¤un ç›kmas›na
müsaade edin. 2 nefesten sonra kompresyonlara devam edin.
Spesifik Detaylar
Önerilen Nab›z Bölgesi
Kurtarma Solunumu
Soluk/dk
Yetiflkin
Karotid
Yetiflkin
10-12
Çocuk
Karotid/femoral
Çocuk
12-20
‹nfant
Brakiyal
‹nfant
12-20
Yetiflkin
(>8 yafl)
Çocuk
(1 yafl- puberte)
‹nfant
(<1 yafl)
Yer
Sternumun merkezi
Sternumun alt yar›s›
Sternumun alt yar›s›
Derinlik
2
Gö¤sün 1/3-1/2’si
Gö¤sün 1/3’ü
Teknik
‹ki elin ayas›
‹ki elin ayas›
Tek kifliyse 2 parmak
2 kifliyse baflparmaklar
At›m (dakikada)
100
100
100
Kompresyon/
ventilasyon oran›
1 veya 2
kifli 30:2
1 kifli 30:2
2 kifli 15:2
1 kifli 30:2
2 kifli 15:2
34-1
Yetiflkin ve Çocuklarda Kompresyon Teknikleri
Gö¤üs
Kompresyonlar›
ALGOR‹TMALAR
• Kompresyonlar ve sirkülasyon
• Nabz› kontrol edin
• E¤er nab›z varsa kurtar›c› solunuma devam edin
• Her iki dakikada bir nabz› de¤erlendirin
• E¤er 10 saniye süreyle nab›z mevcut de¤ilse veya kötü perfüzyon bulgular› varsa gö¤üs kompresyonlar›na bafllay›n
• Gö¤üs kompresyonlar› (hava yolu/solunumdan önce yap›labilir)
• Hemen bafllay›n
• Kompresyonlar aras›ndaki süreyi minimuma indirin
• Yetiflkin, çocuk ve infant
• Sürekli ventilasyonda 8-10 solunum/dk
• Sürekli kompresyonlarda 100 /dk
• Defibrilasyondan hemen sonra CPR’a devam edin
• Kompresyonlar aras›nda gö¤rün tekrar yükselmesine müsaade edin
• ‹ki kifli mevcutsa yorgunlu¤u önlemek için her iki dakikada bir rolleri de¤ifltirin
• Bir defibrilatör veya ek yard›m gelene kadar sikluslara devam edin
• Ritm kontrolleri 10 saniyeden uzun olmamal›d›r
• 5 CPR siklusu tamamland›ktan sonra yap›lmal›d›r (2 dk)
• Nab›z kontrolleri yaln›zca organize bir ritm sa¤land›¤›nda yap›lmal›d›r
• ‹laç uygulamalar› ve kal›c› hava yolu yerleflimi kompresyonlar› minimum derecede bölmelidir
• Hava yolu/solunum
• Hastan›n hava yolunu koruyun, destek oksijen verin
• ‹leri hava yolu yerlefltirn
• Yerlefltirme s›ras›nda gö¤üs kompresyonunu minimal ölçüde bölün
• ETT yerlefltirilmesinin do¤rulanmas› ve korunmas› için sürekli dalga kapnografi kullan›lmal›d›r
• Hava yolu yerlefltirildikten sonra 2 kifli sürekli CPR sa¤lamal›d›r (sikluslar halinde de¤il)
• Damaryolu aç›lmal›d›r
• ‹ntravenöz – periferal veya santral (h›zl› ilaç bafllang›c›, ancak CPR nedeniyle bekletilebilir)
• ‹ntraosseoz (io) yol- iv eriflim güçse güvenle kullan›labilir
• Endotrakeal yol- tercih edilmez, iv veya io yol sa¤lanamazsa son seçim
• Doz: 2-2.5 x 5-10 ml NSde dilüe edilmifl standart iv doz
• ETT ile uygun ilaçlar- lidokain, atropin, epi, vazopressin, narcan
• Defibrilasyon
• Hastada floklanabilir bir ritm mevcutsa uygun defibrilasyon kritik öneme sahiptir
• Bafllang›ç dozu bifazik için 120-200 J; monofazik için 360 J; çocuklarda ise 2 J/kg d›r (1-8 yafl)
• Ay›r›c› Tan›- resüsitasyon süresince tan› ve tedavi
fiekil 34-1. ACLS: Kardiyak arrest sirküler algoritmi
Yetiflkin Kardiyak Arrest
Yard›m ça¤›r/Acil müdahaleyi aktive et
CPR’a baflla
• Oksijen ver
• Monitör/defibrilatör ba¤la
Spontan sirkülasyonun
geri dönmesi (ROSC)
34-2
2 dakika
VF/VT
fiok
‹laç Tedavisi
‹V/‹O yol
3-5 dk’da bir epinefrin
refraktör VF/VT’de amiodaron
‹leri Havayolunu Sa¤la
Kantitatif kapnograf dalga formu
Post/Kardiyak
arrest bak›m›
’a Devam Et
CPR
R’a Devam Et
CP
ALGOR‹TMALAR
Ritmi
kontrol
et
Geri dönebilir nedenleri
tedavi et
CP
RK
nu
a lite Monitörizasyo
(Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary
resusciation and emergency cardiovascular science. Part 8 Adult advanced cardiovascular life support.
Circulation. 2010;122:S729-S767’den uyarlanm›flt›r)
YO⁄UN BAKIM
CEP K‹TABI
YO⁄UN BAKIM
ÖZET B‹LG‹LER VE
GÜNCEL NOTLAR
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
YO⁄UN BAKIM
CEP K‹TABI
YO⁄UN BAKIM
ÖZET B‹LG‹LER VE
GÜNCEL NOTLAR
Editörler
GYORGY FRENDL, MD, PhD
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Director of Research, Surgical Critical Care
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
RICHARD D. URMAN, MD, MBA
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Director, Procedural Sedation Management and Safety
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Çeviri Editörleri
PROF. DR. ERCAN KURT
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
PROF. DR. AHMET COfiAR
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
YO⁄UN BAKIM CEP K‹TABI
Türkçe Telif Haklar› 2015
ISBN: 978-975-277-555-8
Orjinal Ad›: Pocket ICU
Yay›nevi: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins
Yazarlar: Gyorgy Frendl, Richard D. Urman
Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Prof. Dr. Ahmet Coflar
Orjinal ISBN: 978-1-4511-0984-9
Kitab›n 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince (kitab›n bir
bölümünden al›nt› yap›lamaz, fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz, resim, flekil, flema, grafik
v.b.’ler kopya edilemez) tüm haklar› Günefl T›p Kitabevleri Ltd fiti.’ne aittir.
Yay›nc› ve Genel Yay›n Yönetmeni: Murat Y›lmaz
Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Y›lmaz
Yay›n Dan›flman›: Ali Aktafl
Dizgi-Düzenleme: Hasan Turgut Yozgatl›
Kapak Tasar›m: Olcay Tafldemir
Bask›: Ayr›nt› Bas›m Yay›n ve Matbaac›l›k Hiz. San. Tic. Ltd. fiti.
‹vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A
Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94
Sertifika No:13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli de¤iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkate al›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar
hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için
en iyi tedavi fleklini ve en do¤ru ilaçlar› ve dozlar›n› belirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve editörler bu yay›ndan dolay› meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de¤ildir.
www.guneskitabevi.com
YAZARLAR
Rae Allain
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Edwin Pascal Alyea, III
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Karim Awad
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Lindsey Baden
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Rebecca M. Baron, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Sheri Berg
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Tarun Bhalla, MD, FAAP
The Ohio State University Medical Center
Columbus, Ohio
Wenya Linda Bi, MD, PhD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Nathan E. Brummel, MD
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville,Tennessee
Phillip Camp
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Kenneth B. Christopher, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Marcus D. Darrabie, MD
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Christian Denecke, MD
Innsbruck Medical University
Innsbruck, Austria
vi
‹Ç‹NDEK‹LER
J. Rodrigo Diaz-Siso
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Karim Djekeidel
Drexel University College of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Anquenetta L. Douglas
Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, Maryland
Ian F. Dunn
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Brian Edlow
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Ali A. El-Solh
University at Buffalo
Buffalo, New York
E. Wesley Ely, MD, MPH
Vanderbilt University Medical Center
Nashville,Tennessee
Peter J. Fagenholz, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Michael G. Fitzsimons
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Gyorgy Frendl
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Dragos M. Galusca, MD
Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland
Samuel M. Galvagno, jr., DO, PhD
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland
Brett Glotzbecker
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
William B. Gormley
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Hiroto Hatabu
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Joaquim M. Havens, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Galen V. Henderson
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Kathryn A. Hibbert, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Jennifer Hofer, MD
The University of Chicago Medical Center
Chicago, Illinois
Peter C. Hou, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Danny O. Jacobs
Duke University School of Medicine
Durham, North Carolina
George Kasotakis, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Edward Kelly
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Emily Z. Keung, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
George Koenig
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pennsylvania
Yasser El Kouatli
University of Michigan Health System Ann Arbor, Michigan
vii
Michael Gropper
University of California San Francisco
San Francisco, California
‹Ç‹NDEK‹LER
David Greer
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
viii
‹Ç‹NDEK‹LER
John P. Kress
University of Chicago
Chicago, Illinois
Kelly B. Kromer
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Peggy S. Lai, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Col. Geoffrey S.F. Ling
Medical Corps, US Army
Arlington, Virginia
Tensing Maa, MD
Ohio State University Medical Center
Columbus, Ohio
Sayeed K. Malek, MD, FACS
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Atul Malhotra
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Ernest I. Mandel, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Oveys Mansuri
University of Nebraska College of Medicine
Omaha, Nebraska
Shannon S. McKenna, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Brijesh P. Mehta, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Alessandro M. Morandi
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee
Lena M. Napolitano
University of Michigan Health System
Ann Arbor, Michigan
Emily Nelson
Harvard Medical School
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Heikki Nikkanen
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
John J. O’Connor, Jr., MD
South Shore Hospital
South Weymouth, Massachusetts
Michael F. O’Connor, MD, FCCM
University of Chicago Medical Center
Chicago, Illinois
Yuka Okajima
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
David Oxman
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pennsylvania
Bhakti K. Patel
University of Chicago
Chicago, Illinois
Mary Pennington
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Sujatha Pentakota, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Bohdan Pomahac, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Pankajavalli Ramakrishnan
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Mary B. Rice, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Steven A. Ringer
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
ix
Chong Nicholls
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
‹Ç‹NDEK‹LER
Patrice K. Nicholas
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
x
‹Ç‹NDEK‹LER
Angela J. Rogers, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Selwyn O. Rogers, Jr., MD, MPH
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Allan Ropper
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Daniel S. Rubin, MD
University of Chicago
Chicago, Illinois
Amod Sawardekar
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
Raghu Seethala
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Mouhsin Shafi
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Sajid Shahul
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Peter H. Stone
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Daniel S.Talmor, MD, MPH
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Candice Tam
University of California San Francisco
San Francisco, California
Stefan G.Tullius, MD, PhD, FACS
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Avery Tung
University of Chicago School of Medicine
Chicago, Illinois
Dirk J. Varelmann, MD, DESA, EDIC
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
M. Brandon Westover, MD, PhD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Lashonda Williams
East Texas Medical Center
Tyler, Texas
Neil J. Wimmer
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Traci A. Wolbrink, MD, MPH
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
xi
Binbin Wang
University of California San Francisco
San Francisco, California
‹Ç‹NDEK‹LER
George Velmahos
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Prof. Dr. Seda Banu Ak›nc›
Uzm. Dr. Mehmet Burak Eflkin
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Abdülkad›r At›m
Yrd. Doç. Dr. Gökhan ‹nangil
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Mehmet Emin ‹nce
Prof. Dr. Zehra Nur Baykara
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Muhip Kanko
Doç. Dr. Nurdan Bedirli
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Selim Candan
Baflkent Üniversitesi Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Dr. Kadir Hakan Cans›z
Elaz›¤ Asker Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim Dal›
Dr. Umut Kara
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Prof. Dr. ‹smail Kat›
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. O¤uz K›l›çkaya
Güven Hastanesi Yo¤un Bak›m Ünitesi
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Demet Ǜnar
Prof. Dr. Ömer Kurtipek
Merkez Efendi Devlet Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i, Manisa
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Nedim Çekmen
Uzm. Dr. Salih Ǜnar
Manisa Asker Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i
Uzm. Dr. Mehmet Özgür Özhan
TDV Ankara Özel 29 May›s Hastanesi
Anesteziyoloji Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Süleyman Deniz
Prof. Dr. Sezai Özkan
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Ahmet Ero¤lu
Uzm. Dr. Gökhan Özkan
Karadeniz Teknik Üniversitesi
T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Dilek Yaz›c›o¤lu
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i
Doç. Dr. Hüseyin fien
Dr. Ahmet Ertürk Yedekçi
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Serkan fienkal
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. fiükrü Tekindur
Uzm. Dr. H. O¤uz Y›lmaz
Isparta Asker Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i
Merzifon Asker Hastanesi
Anesteziyoloji Klini¤i
Doç. Dr. Ömer Yanaratefl
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
ÇEV. KAT. BUL. xiii
Doç. Dr. Tar›k Purtulo¤lu
ÖNSÖZ
Yo¤un bak›m multi-disipliner bir uzmanl›k dal›d›r. Bu multi-disipliner yap› iki flekilde oluflmaktad›r: (a) yo¤un bak›m farkl› uzmanl›k alanlar››n (travma, transplant t›bb›, kardiyoloji,
gö¤üs hastal›klar›, anesteziyoloji, algoloji, ve di¤er alanlar) bilgisi ve uygulamalar›n› gerektirir, ve (b) pekçok uzmanl›k alan›n profesyonel çal›flan› (hemflire, fizyoterapist, solunum
terapisti, diyetisyen, farmakolojist gibi) ile yak›n iflbirli¤i içinde olmas› gereklidir. Bundan
dolay› yo¤un bak›m uzmanlar›n›n iletiflim, ekip oluflturma ve yönetim konusunda da profesyonel olmas›na ihtiyaç vard›r.
Polio dönemindeki (1950’ler) kuruluflundan günümüze yo¤un bak›m oldukça geliflmifltir ve günümüzde kan›ta-dayal› uzmanl›k oldu¤u kabul edilmektedir. Pek çok say›da
yüksek kalitedeki klinik çal›flma yo¤un bak›m›n sa¤lam temellere infla edilmesini sa¤lam›fl
ve hastalar›n yo¤un bak›mdaki hastal›klar›n› takiben yaflam sürelerinin ve yaflam kalitelerinin önemli derecede artmas›na katk›da bulunmufltur. Okuyucular›m›z için bunu en üst
seviyeye ç›karmak bizim görevimizdir.
Her hastan›n hastal›¤›na özgü tedaviyi aramak, 80’li ve 90’l› yafllardaki yafll› hastalara bak›m sa¤lamak, daha birkaç y›l öncesine kadar tedavi edilemeyen hastalar› tedavi edebilmek için bilgi kapasitemiz güvenilir olmal› ve yo¤un bak›m çal›flanlar› hastalar›n› her fleyin üstünde tutma konusunda özveride bulunmal›d›r. Karfl›lafl›lan sorunlar önemlidir ve
hepimiz aç›s›ndan iyi bir e¤itimle birlikte, iflbirli¤ine dayal›, hasta-merkezli ve maliyet bazl› emek harcamak gerektirir.
Bu kitap yo¤un bak›ma ilk defa hasta alan yada ilk defa kritik hasta takip eden kifliler için oldu¤u kadar yo¤un bak›m uzmanlar› içinde k›sa, kan›ta dayal› bilgileri sunmay›
amaçlam›flt›r. Bu amac›m›z› tam anlam›yla sa¤lamak için pek çok önde gelen yo¤un bak›m
uzman›n› buna dahil ettik. Onlara katk›lar›ndan ve y›llar›n tecrübesini aktarmalar›ndan
dolay› memnuniyetimizi bildiririz.
Tedaviye en çok ihtiyac› olanlar için tedavi sa¤laman›n hazz› mükemmeldir. Bu kitab›m›zla hepinizi bu büyük hazz› yaflamaya ve tatmin edici profesyonel bir yolculu¤a davet
ediyoruz.
GYORGY FRENDL, MD,PhD
RICHARD D. URMAN, MD,MBA
Harvard Medical School
Boston, Massachusetss
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRLER‹ ÖNSÖZÜ
Yo¤un Bak›m alan›ndaki t›bbi etkinlikler bu zamana kadar çeflitli t›p branfllar›n›n yan u¤rafl› olarak yap›lmakta idi.T›pta uzmanl›k dallar› ile ilgili yap›lan son düzenleme ile Yo¤un
Bak›m ülkemizde de uzmanl›k dal› haline dönüflmüfltür. Bu alanda çal›flacak hekimlerin
standart bilgilerle donat›lmas›, yo¤un bak›ma iliflkin temel klinik bilgileri kazanmalar› öncelik olarak karfl›m›zda durmaktad›r.
“Pocket ICU”›n konu edilen hedefleri karfl›lamada yararl› olaca¤›n› düflündü¤ümüz
için bu eseri Türkçeye tercüme ederek bu alanda çal›flacak hekimlere katk› sa¤lamay›
amaçlad›k.
Çeviriye katk› sa¤layan tüm meslektafllar›m›za teflekkürlerimizi sunarken, gösterilen
tüm çabalara ra¤men çeflitli etmenlerden kaynaklanabilecek yanl›fl ve hatalar›m›z›n da
hoflgörü ile karfl›lanaca¤›n› ummaktay›z.
Türk t›bb›na yararl› olmas› dile¤iyle…
Prof. Dr. Ercan KURT
Prof. Dr. Ahmet COfiAR
‹Ç‹NDEK‹LER
Yazarlar
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Önsöz
Çeviri Editörleri Önsözü
YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹NDE SIK KARfiILAfiILAN
PROBLEMLER
v
xii
xiv
xv
1-1
Raghu Seethala
Çeviri: Dr. Nedim Çekmen
MON‹TÖR‹ZASYON
2-1
Samuel M. Galvagno, Jr., ve Anquenetta L. Douglas
Çeviri: Dr. Nedim Çekmen
MEKAN‹K VENT‹LASYON VE AKC‹⁄ERLER
3-1
Rebecca M. Baron, Md
Çeviri: Dr. Umut Kara ve Dr. Serkan fienkal
HAVAYOLU YÖNET‹M‹
4-1
Tarun Bhalla, Tensing Maa ve Mod Sawardekar
Çeviri: Dr. Umut Kara ve Dr. Serkan fienkal
AKUT AKC‹⁄ER HASARI (ALI) VE AKUT
RESP‹RATUAR D‹STRES SENDROMU (ARDS)
5-1
John J. O’connor ve Daniel S. Talmor
Çeviri: Dr. fiükrü Tekindur ve Serkan fienkal
HEMATOLOJ‹, SIVI VE ELEKTROL‹T YÖNET‹M‹
6-1
Yasser El Kouatli ve Lena M. Napolitano
Çeviri: Dr. fiükrü Tekindur ve O¤uz K›l›çkaya
AS‹T-BAZ YÖNET‹M‹
7-1
Mary B. Rice, Kathryn A. Hibbert ve Atul Malhortra
Çeviri: Dr. Mehmet Özgür Özhan
ANALJEZ‹, SEDASYON VE DEL‹RYUM
8-1
Nathan E. Brummel, Alessandro M. Morandi ve E. Wesley Ely
Çeviri: Dr. Mehmet Özgür Özhan
BESLENME
9-1
Marcus D. Darabie ve Danny O. Jacobs
Çeviri: Dr. Salih Ç›nar
ENFEKS‹YÖZ HASTALIKLAR, SEPS‹S VE
SEPS‹S SA⁄KALIM KILAVUZU-2012
10-1
David Oxman, Karim Djekekeidel, Gyorgy Frendl ve Lindsey Baden
Çeviri: Dr. Salih Ç›nar
ENDOKR‹N VE RENAL SORUNLAR
11-1
Ernest I. Mandel ve Kenneth B. Christopher
Çeviri: Dr. Gökhan ‹nangil ve Dr. Sezai Özkan
HASTALIK fi‹DDET‹N‹ SKORLAMA S‹STEMLER‹
12-1
Edward Kelly
Çeviri: Dr. Gökhan ‹nangil ve Dr. Sezai Özkan
KORUYUCU STRATEJ‹LER VE
KANITA DAYALI YÖNTEM
Shannon S. Mckenna,
Çeviri: Dr. Gökhan ‹nangil ve Dr. Sezai Özkan
13-1
xviii
‹Ç‹NDEK‹LER
‹LER‹ KARD‹YAK YAfiAM DESTE⁄‹ (‹KYD)
14-1
Samuel M. Galvagno,Jr. ve Dragos M.Galusca
Çeviri: Dr. Nurdan Bedirli ve Dr. Ömer Kurtipek
GENEL TRAVMA I
15-1
Joaquim M. Haevens, George Koenig ve Samuel M. Galvagno,Jr.
Çeviri: Dr. Nurdan Bedirli ve Dr. Ömer Kurtipek
GENEL TRAVMA II
16-1
Peter J. Fagenholz, George Kasotakis ve George Velmahos
Çeviri: Dr. Nurdan Bedirli ve Dr. Ömer Kurtipek
YANIK YÖNET‹M‹
17-1
Emily Z.Keung ve Joaquim M. Havens
Çeviri: Dr. Ahmet Ero¤lu
KAFA TRAVMASI VE SP‹NAL KORD HASARI
18-1
Wenya Linda Bi ve William B. Gormley ve Ian F. Dunn
Çeviri: Dr. Ahmet Ero¤lu
NÖROLOJ‹K YO⁄UN BAKIM
19-1
Brian Edlow, Brijesh P. Mehta, Pankajavalli Ramakrihnan ve Allan Ropper
Çeviri: Dr. Ahmet Ertürk Yedekçi ve Dr. Hüseyin fien
NÖROVASKÜLER YO⁄UN BAKIM
20-1
Karim Awad ve David Greer
Çeviri: Dr. Ahmet Ertürk Yedekçi ve Dr. Hüseyin fien
NÖBETLER
21-1
M. Brandon Westover ve Mouhsin Shafi
Çeviri: Dr. Ahmet Ertürk Yedekçi ve Dr. Hüseyin fien
YO⁄UN BAKIMDA KAS GÜÇSÜZLÜ⁄Ü
22-1
Galen V. Henderson
Çeviri: Dr. Dilek Yaz›c›o¤lu
AKUT KORONER SENDROMLAR VE
M‹YOKARD ‹SKEM‹S‹
23-1
Neil J. Wimmer ve Peter H. Stone
Çeviri: Dr. Dilek Yaz›c›o¤lu
KARD‹YAK CERRAH‹ YO⁄UN BAKIM
24-1
Candice Binbin Wang ve Michael Gropper
Çeviri: Dr. Zehra Nur Baykara ve Dr. Muhip Kanko
KALP VE AKC‹⁄ER TRANSPLANTASYONU
25-1
Phillip Camp
Çeviri: Dr. Zehra Nur Baykara
KARAC‹⁄ER, BÖBREK VE PANKREAS
TRANSPLANTASYONU
26-1
Christian Denecke, Stefan G. Tullius ve Sayeed K. Malek
Çeviri: Dr. O¤uz K›l›çkaya
KEM‹K ‹L‹⁄‹ VE KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU
Brett Glotzbecker ve Edwin Pascal Alyea, III
Çeviri: Dr. Demet Ç›nar
27-1
28-1
J. Rodrigi Diaz-Siso ve Bohdan Pomahac
Çeviri: Dr. Seda Banu Ak›nc›
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹ YO⁄UN BAKIM
29-1
xix
Shannon S. Mckenna
Çeviri: Dr. Seda Banu Ak›nc›
DAMAR CERRAH‹S‹ YO⁄UN BAKIM
30-1
Sheri Berg ve Rae Allain
Çeviri: Dr. Seda Banu Ak›nc›
NEONATAL YO⁄UN BAKIM
31-1
Steven A. Ringer
Çeviri: Dr. Selim Candan
PED‹ATR‹K YO⁄UN BAKIM
32-1
Kelly B. Kromer ve Traci A. Wolbrink
Çeviri: Dr. Ömer Yanaratefl
OBSTETR‹K YO⁄UN BAKIM
33-1
Kdirk J. Varelmann
Çeviri: Dr. Ömer Yanaratefl
OBEZ‹TE: ÖZEL DURUMLAR
34-1
Ali A. El-Solh
Çeviri: Dr. Ömer Yanaratefl
YAfiLILIK: ÖZEL DURUMLAR
35-1
Alessandro M. Morandive Nathan E. Brummel ve E. Wesley Ely
Çeviri: Dr. Mehmet Burak Eflkin ve Dr. Gökhan Özkan
TOKS‹KOLOJ‹
36-1
Heikki Nikakanen
Çeviri: Dr. Mehmet Burak Eflkin ve Dr. Mehmet Emin ‹nce
AFET HAZIRLI⁄I
37-1
Geoffrey S. F. Ling
Çeviri: Dr. Mehmet Burak Eflkin ve Dr. Gökhan Özkan
ONAM FORMU STANDART UYGULAMALAR
VE GÜVENL‹K
38-1
Jennifer Hofer ve Michael F. O’connor
Çeviri: Dr. ‹smail Kat›
YAYGIN UYGULAMALAR
39-1
Jennifer Hofer ve Avery Tung
Çeviri: Dr. ‹smail Kat›
YATAK BAfiI UYGULAMALAR
40-1
Oveys Mansuri, Lashonda Willims ve Selwyn O. Rogers, Jr
Çeviri: Dr. ‹smail Kat›
ULTRASON REHBERL‹⁄‹NDE TEDAV‹
VE PROSEDÜRLER
41-1
Sajid Shuld ve Gyorgy Frendl
Çeviri: Dr. H. O¤uz Y›lmaz
RADYOLOJ‹K GÖRÜNTÜLEME
Yuka Okajima ve Hiroto Hatabu
Çeviri: Dr. H. O¤uz Y›lmaz
‹Ç‹NDEK‹LER
PLAST‹K CERRAH‹ YO⁄UN BAKIM
42-1
xx
‹Ç‹NDEK‹LER
YO⁄UN BAKIMDA HEMfi‹REL‹K STANDARTLARI
43-1
Mary Pennington
Çeviri: Dr. Gökhan Özkan ve Dr. Mehmet Burak Eflkin
F‹Z‹K TEDAV‹ VE REHAB‹L‹TASYON
44-1
Bhakti K. Patel ve John P.Kress
Çeviri: Dr. Gökhan Özkan ve Dr. Mehmet Emin ‹nce
AKUT BAKIMDAN REHAB‹L‹TASYONA GEÇ‹fi
45-1
Shannon S. Mckenna
Çeviri: Dr. Gökhan Özkan ve Dr. Mehmet Burak Eflkin
HASTA VE A‹LE MERKEZL‹ BAKIM
46-1
Marry Pennington ve Patrice K. Nicholas
Çeviri: Dr. Süleyman Deniz ve Dr. Kadir Hakan Cans›z
ET‹K VE PALYAT‹F (YAfiAM SON DÖNEM‹) BAKIM
47-1
Michael F.O’connor ve Daniel J. Rubin
Çeviri: Dr. Süleyman Deniz ve Dr. Kadir Hakan Cans›z
KR‹T‹K HASTALARIN HASTANE ‹Ç‹NDE VE
DIfiINDA NAKL‹
48-1
Michael G. Fitzsimons ve Chong Nicholls
Çeviri: Dr. Süleyman Deniz ve Dr. Kadir Hakan Cans›z
AMEL‹YATHANE: AfiIRI KR‹T‹K HASTA BAKIMI
49-1
Emily Nelson ve Gyorgy Frendl
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Dr. Abdülkadir At›m
AC‹L SERV‹SLE YBÜ ARASINDA ‹LET‹fi‹M
STRATEJ‹LER‹
50-1
Peter C. Hou
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Dr. Abdülkadir At›m
YO⁄UN BAKIMDA GENOM‹KLER
51-1
Peggy S.Lai ve Angela J. Rogers
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Dr. Tar›k Purtulo¤lu
YO⁄UN BAKIM HESAP CETVELLER‹,
HESAPLAMALAR, ‹LAÇLAR
1-1
Sujatha Pentakota
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Dr. Tar›k Purtuluo¤lu
‹STAT‹ST‹KLER VE KANITA DAYALI TIP (KDT)
2-1
Sujatha Pentakota
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Dr. Süleyman Deniz
‹NDEKS
I-1
YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹NDE
SIK KARfiILAfiILAN PROBLEMLER
YBÜSGP
RAGHU SEETHALA, MD
Çeviri: DR. NED‹M ÇEKMEN
H‹PERKALEM‹
Sebepler
•
•
•
•
•
•
Böbrek yetmezli¤i
Adrenal yetmezlik
‹nsülin eksikli¤i
Rabdomiyoliz kaynakl› doku hasar›, travma ya da yan›klar
Kullan›lan ‹laçlara ba¤l›
Asidoz
Klinik Belirtiler
• EKG’de yüksek T dalgalar›; hiperkalemi kardiyak membran›n› depolarize ederek, asistoliye ya da
ventriküler fibrilasyona bile neden olabilen QRS (sinüs dalgas› fleklinde) genifllemesi gibi pek çok
EKG de¤iflikliklerine yol açar
• Kaslarla ilgili etkiler paresteziyi, güçsüzlü¤ü ya da flask paraliziyi içerebilir.
Yönetimi
• Kardiyak membran stabilizasyonu
• Kalsiyum Glukonat (%10) 10 ml ‹V (intravenöz) pufle 2-3 dakikada verilir, 5 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Hücre içine potasyum geçifli
• 10 U insülin(reguler) ve 25 g dekstroz (hiperglisemi yoksa) ‹V verilir
• 15-20 mg Albuterol (beta-agonist) nebülizatörle 10 dakika kullan›l›r
• 50 mmol Sodyum Bikarbonat ‹V pufle ya da 150 mmol/L de¤iflken bir h›zda ‹V verilir (sadece
hastada yüksek metabolik asidoz varsa kullan›n)
• Vücuttan Potasyum at›l›m›
• Furosemid (Lasiks) 40-80 mg ‹V pufle
• 15-30 g Sodyum polistrene sulfonate (Kayeksalat) 15-30 ml (%70 sorbitol PO) içinde verilir.
• Kal›n barsak nekrozu riskinden dolay›, ileus ya da barsak obstruksiyonlar›nda uygulamay›n›z
• Hemodiyaliz (e¤er hiperkalemi yukar›da belirtilen konservatif tedavilere cevaps›z ise)
fiOK
Hipoperfüzyon sebebiyle oluflan hipoksi sonucu ortaya ç›kan birçok organdaki fonksiyon bozuklu¤u (ayr›ca sepsis için Bölüm 10’a ve kardiyojenik flok için Bölüm 27’ye bkz).
Ay›r›c› Tan›
• Hipovolemik
• Hemoraji-Kanama (travma, gastrointestinal kanama, retroperitoneal kanama)
• Dehidratasyon (kusma, ishal, gastrointestinal fistül)
• Üçüncü boflluk kay›plar› (hücreleraras› s›v›n›n damarlardan vücudun geri kalan›na kayb›) (yan›klar, yetersiz beslenme, sistemik inflamatuar cevap sendromu-SIRS)
• Kardiyojenik
• Miyokard enfarktüsü
• Miyokardit
• Son dönem kardiyomiyapati
• Valvüler yetmezli¤i
• Konjestif kalp yetmezli¤i
• Aritmi
• Distrübisyona ba¤l›
• Sepsis
• Anafilaksi
• Karaci¤er yetmezli¤i
• Nörojenik
• Adrenal yetmezlik
• ‹laçlar
• Obstrüktif
• Tansiyon pnömotoraks
• Kardiyak tamponat
• Konstriktif perikardit
• Pulmoner emboli
• Aort koarktasyonu
1-1
Serum K >5.0 mmol/L, fliddetli hiperkalemi >6.0 mmol/L (ayr›ca bak›n›z Bölüm 6)
YBÜSGP
1-2
Klinik Belirtiler
•
•
•
•
•
•
•
Hipotansiyon
Taflikardi
Takipne
Ciltte yamal› tarzda renk de¤iflikli¤i
Ekstremitelerin so¤uk olmas›
Mental durum de¤iflikli¤i
‹drar ç›k›fl›nda azalma
Yönetimi
•
•
•
•
•
•
•
ABC’yi (havayolu, solunum, dolafl›m) oluflturma ve devam ettirme
S›v› resüsitasyonu
Kan ya da kan ürünlerinin transfüzyonu
Vazopressörler
‹notropikler
Hemodinamik monitörizasyon (SVK, arteriyel yol, PA, sonda, ekokardiyografi)
Afla¤›daki resüsitasyon parametrelerini septik flok (en yayg›n görülen flok çeflidi) için göz önünde
bulundurunuz
• CVP 8-12 mm Hg, e¤er mekanik ventilasyon uygulan›yorsa 12-15 mm Hg
• OAB ≥65 mm Hg
• ‹drar ç›k›fl› (UOP) ≥0.5 ml/kg/sa
• ScVO2 ≥%70 ya da MVO2 ≥%65
• Laktat klirensi
• Septik flokta kaynak kontrolü de dahil olmak üzere temelde yatan problem belirlenmeli ve çözülmeli
SEPS‹S
Sistemik inflamatuar cevap sendromuyla iliflkili enfeksiyon (ayr›ca bkz Bölüm 10)
Sebepler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pnömoni
Kateterle iliflkili dolafl›m sistemi enfeksiyonlar›
Sinüzit
Klostridium difficile
‹ntra- abdominal (kolesistit, apse, peritonit)
‹drar yolu enfeksiyonu (‹YE), piyelonefrit
Menenjit, ensefalit
Selülit, doku ölümüne sebep olan yumuflak doku enfeksiyonu, yara enfeksiyonu
Septik artrit, osteomyelit
Endokardit
Fungemi, fungal apse
Araflt›rma
•
•
•
•
•
Tam kan, elektrolit bozukluklar›, BUN/Kr, PT/INR, KCFT (Karaci¤er Fonksiyon Testleri)
Kan kültürü, idrar kültürü, spesifik bölge kültürü
AKG (Arteriyel kan gaz›)/laktat
Prokalsitonin
Görüntüleme: Akci¤er grafisi, bölge spesifik BT taramas›, US vb.
Yönetimi
• Mümkün olan en h›zl› flekilde kayna¤›n belirlenmesi ve kontrol edilmesi
• Bir saat içinde genifl spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisi
• ‹lk 6 saat içinde erken hedefe yönelik tedavi
• CVP (santral venöz bas›nc›) 8-12 mm Hg, mekanik ventilatöre ise 12-15 mm Hg
• OAB (ortalama arter bas›nc›) ≥65 mm Hg
• ‹drar ç›k›fl› ≥0.5 ml/kg/sa
• ScVO2 ≥%70 ya da MVO2 ≥%65
• CVP hedeflerinin üstüne ç›karabilmek için s›v› tedavisi
• OAB ≥5 mm Hg seviyesini sabitleyebilmek için vazopressörleri uygulay›n (norepinefrinle birlikte
ya da ilk seçenek olarak vazopressinsiz)
• Sepsisin neden oldu¤u kardiyak disfonksiyonda dobutaminle inotropik tedavi uygulay›n
• Hipotansiyon s›v› resüsitasyonuna ve vazopressörlere cevap vermedi¤inde, kortikosteroidler uygulanabilir (ACTH stimülasyon testi art›k tavsiye edilmez)
• Destekleyici tedavi (ARDS net vantilasyon stratejisi, kan flekerini 140-160 mg/dl seviyesinde tutmak için glisemik kontrol, böbrek replasman›, stres ülser profilaksisi, DVT profilaksisi)
AKUT AKC‹⁄ER HASARI (ALI) VE AKUT
RESP‹RATUAR D‹STRES SENDROMU(ARDS)
JOHN J. O’CONNOR, MD • DANIEL S. TALMOR, MD
Çeviri: DR. fiÜKRÜ TEK‹NDUR • Dr. SERKAN fiENKAL
G‹R‹fi
• ALI/ARDS’nin mortalite oran› yaklafl›k %38,5’dir
• ABD’de her y›l yaklafl›k 190.600 ALI vakas› görülmektedir
• Ashbaugh ve ark. 1967 y›l›nda ARDS’yi tan›mlad›klar›ndan itibaren birçok tedavi araflt›r›lm›flt›r ve
tedaviye yönelik çal›flmalar devam etmektedir
ALI
5-1
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹
• ALI/ARDS alveollerdeki kapiller kaçak nedeniyle oluflmaktad›r ve hastal›k süreci sistemik inflamatuar yan›t sendromu (SIRS) ile yak›ndan iliflkilidir
• Yayg›n predispozan durumlar: Sepsis, pnömoni, aspirasyon, pankreatit, flok ve travma
• Direkt veya pulmoner ARDS do¤rudan akci¤er hasar› sonucu oluflurken indirekt veya ekstrapulmoner ARDS di¤er inflamatuar hastal›klar sonucu geliflmektedir (yayg›n enfeksiyon ve akci¤er d›fl›nda baflka bir bölgede enfeksiyon gibi)
ARDS Tipleri
Direkt ARDS
Pnömoni
Travma
Aspirayon
‹nhalasyon hasar›
Akci¤er kontüzyonu
Ya¤ embolisi
Amniyotik s›v› embolisi
Bo¤ulma
‹ndirekt ARDS
Sepsis
Akut pankreatit
Yan›k
Ciddi politravma
Transfüzyon iliflkili akut akci¤er hasar› (TRALI)
Kardiyopulmoner bypass
• ARDS’nin üç ayr› patalojik evresi vard›r
• Eksudatif: Erken ARDS döneminde diffuz alveolar hasara ve akci¤er kompliyans›n›n azalmas›na
yol açan alveol içerisinde nötrofil ektravazasyonu ile birlikte alveolar kapiller permeabilitede
art›fl vard›r
• Fibroproliferatif: Baz› hastalarda ARDS’nin ortaya ç›k›fl›ndan 1-2 hafta sonra bafllayan akci¤erde proliferatif faz geliflir
• Fibrotik: Birkaç hastada akci¤er fibrozisi geliflebilmektedir
TANI
• Geçmiflte ALI/ARDS için konjestif atelektazi, sürfaktan disfonksiyonu ve non-kardiyojenik akci¤er
ödemi gibi efl anlaml› tan›mlar vard›
• Günümüzde ALI/ARDS 1994 Amerika-avrupa iflbirli¤i konferans› kriterleri (American-European
Consensus Conference Criteria -AECC) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (Am J Crit Care Med 1994;149:818):
ALI ve ARDS Tan› Kriterleri
ALI
Akci¤er grafisinde bilateral yama tarz›nda
infiltrasyon
PaO2/FiO2 oran› <300
Pulmoner kapiller wedge bas›nc›
<18 cmH2O veya konjestif kalp yetmezli¤i (KKY)
klinik tan›s›n›n olmamas›
Akut bafllangݍ ve bir veya daha fazla risk
faktörünün efllik etmesi
ARDS
Akci¤er grafisinde bilateral yama tarz›nda
infiltrasyon
PaO2/FiO2 oran› <200
Pulmoner kapiller wedge bas›nc›
<18 cmH2O veya KKY klinik tan›s›n›n
olmamas›
Akut bafllangݍ ve bir veya daha fazla risk
faktörünün efllik etmesi
• ALI konjestif kalp yetmezli¤i (KKY) ile birlikte oluflabilir ve klinik olarak ay›rt etmek gereklidir
• Yo¤un bak›m ünitelerinde ekokardiyografi kullan›m› akci¤er ödemine sebep olan sol atrial hipertansiyonun tan›s›nda faydal› olabilir
• Fergusen ve ark. AECC tan›m›ndaki eksikliklere at›fta bulunarak alternatif kriter yay›nlam›flt›r; fakat yayg›n kullan›m kazanmam›flt›r:
• PEEP ≥10 iken PaO2/FiO2 <200
• Bafllang›ç <72 saat
• Frontal akci¤er grafisinde >2 kadran olan bilateral hava bofllu¤u hastal›¤›
• KKY klinik tan›s›n›n olmamas›
• Azalm›fl akci¤er kompliyans› (PEEP ≥10 ve TV 8 ml/kg ideal vücut a¤›rl›¤›yla sedatize hastada
<50 ml/cmH20)
• Akci¤er hasar› ile iliflkili predispozan direkt ve indirekt faktörler
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
fiekil 1. ARDS’li Bir Akci¤erin Direkt Grafisi ve BT Görüntüsü
ALI
5-2
• Akci¤er grafisinde bilateral yama tarz› infiltrasyon gözükür
• Baz› hastalarda BT, bilateral infiltrasyon, atelektaziye ait alanlar› ve küçük plevral efüzyonlar› göstermektedir. Akci¤erin baz› alanlar› serttir ve genifllememektedir
• Ayr›ca ba¤›ms›z bölgelerde hasar görmeyen akci¤er alanlar› vard›r
• Gattanoni ve ark. bu hasars›z bölgeler için ‘bebek akci¤eri’terimini kullanm›flt›r ve kabul görmüfl
düflük tidal volüm ventilasyonu bu hasars›z akci¤er bölgelerini afl›r› mekanik zorlamadan koruyacakt›r (Intensive Care Med. 2005;31:776)
TEDAV‹
• ‹laç tedavisinde birçok yaklafl›m bulunmaktad›r fakat günümüzde ventilatörün indükledi¤i akci¤er
hasar›n›n (VILI) önlenmesi tedavinin ana yaklafl›m›d›r
Ventilatörün ‹ndükledi¤i Akci¤er Hasar›n›n Önlenmesi
• Akci¤er koruyucu ventilasyonun primer amac› hasar görmeyen alveoler bölge üzerindeki stresi önlemektir
• ARDS’li hastalardaki alveolar hasar›n 4 potansiyel mekanizmas›:
• Barotravma: Pnömotoraksa sebep olan afl›r› havayolu bas›nc›
• Volütravma: Yüksek tidal volüm ventilasyonu sonucu alveolün afl›r› distansiyonu
• Atelektotravma: ‹nspirasyonda aç›l›p ekpirasyonda kollaps olan alveoldeki kesme kuvveti
• Biyotravma: Akci¤erdeki afl›r› mekanik zorlama sonucu proinflamatuvar sitokinlerin sal›n›m›
• 2000 y›l›nda ARDS iletiflim a¤›n›n finanse etti¤i Ulusal Kalp, Akci¤er ve Kan Enstitüsü koruyucu
ventilasyonla ilgili özellikle TV 6 cc/kg (ideal vücut a¤›rl›¤›) ve plato bas›nc› 30 mmHg ile s›n›rlanan düflük tidal volüm ventilasyonu ile mortalitenin iyileflti¤ini gösteren referans olacak bir çal›flma yay›nlam›fllard›r (N Engl J Med. 2000;342:1334)
• ARDSnet verileri düflük tidal volüm ventilasyonun koruyucu oldu¤unu ve mortalitede %9’a mutlak bir düflüfl oldu¤unu aç›kca göstermifltir
ENFEKS‹YÖZ HASTALIKLAR, SEPS‹S VE
SEPS‹S SA⁄KALIM KILAVUZU-2012
DAVID OXMAN, MD • KARIM DJEKEIDEL MD •
GYORGY FRENDL, MD, Phd • LINDSEY BADEN, MD
Çeviri: DR. SAL‹H ÇINAR
KR‹T‹K HASTADA YEN‹ ORTAYA ÇIKAN ATEfi‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
• Yo¤un bak›m ünitelerinde atefl çok s›k karfl›m›za ç›kar.
• Yo¤un bak›m ünitelerinde yatan hastalar›n yaklafl›k %40’›nda yo¤un bak›mda yatt›klar› süre içinde
en az bir kez atefl (>100.4°F) görülür. (Crit Care Med. 2008;36(5):1531)
• Ateflin oldu¤u durumlar›n büyük ço¤unlu¤u özellikle düflük dereceli olanlar (<101.5°F) iyi huylu
bir etiyolojiye sahiptir veya tedavisiz geriler. Bununla birlikte febril epizotlar›n az bir bölümü ciddi veya hayat› tehdit eden bir durumla iliflkili olabilir.
• Esas amaç enfeksiyöz durumlar› enfeksiyöz olmayanlarda ay›rmakt›r. (Tabloya bak›n›z)
• Tan›sal yaklafl›m hastaya göre biçimlendirilmeli ve gereksiz testlerden kaç›n›lmal›d›r.
• Atefli olan ve sepsis bulgular› gösteren veya yüksek enfeksiyon riski tafl›yan hastalarda (örne¤in
immun yetmezlikli hastalar) antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyulur.
Yo¤un Bak›m Ünitelerindeki Atefl Nedenleri
Enfeksiyöz
Kateter enfeksiyonu
Bakteriyemi
V‹P
Sinüzit
IYE
Yara enfeksiyonu
Endokardit
C.Difficile koliti
Enfeksiyöz Olmayan
Postoperatif
Transfüzyonlar
‹laç Atefli
Tromboembolik hastal›k
Akalküloz kolesistit
Serebral hemoraji
ARDS
Adrenal yetmezlik
Tiroid f›rt›nas›
Vaskülit
Pankreatit
Hematom
Gut
Alkol yoksunlu¤u
Tümör atefli
Yan›klar
V‹P, Ventilatör ‹liflkili Pnömoni; ‹YE, ‹drar Yolu Enfeksiyonu, ARDS, Akut respiratuar distres sendromu.
10-1
Epidemiyoloji
• Hastane – kaynakl› enfeksiyonlar›n en s›k görülenlerindendir.
• Dayand›r›labilen mortalite oran› %12-%25 aras›nda de¤iflir.
Patogenez
• Mikroorganizmalar kan ak›m›na 4 mekanizma ile girer:
• Kateter girifl yerindeki cildin kolonizasyonu
• Kateter ucu veya üçyollunun kontaminasyonu
• Uzak noktadaki bir enfeksiyonun kan yolu ile katetere ekimi
• ‹ntravenöz infüzatlar›n kontaminasyonu
• K›sa süreli, Kafs›z santral venöz kateterler en yüksek enfeksiyon riskine sahiptir fakat arteriyel kateterler ve periferik giriflimli santral venöz kataterler (PGSK)’de benzer oranlarda enfeksiyona
neden olurlar.
Klinik Tablo
• Atefl, titreme, hipotansiyon veya sepsisin di¤er erken belirtileri.
• Kateter girifl yerleri ve tünelli kateter yollar› eritem, lokal hassasiyet veya pürülan ak›nt› aç›s›ndan
de¤erlendirilmelidir–fakat ço¤unlukla normaldir.
Kateter-‹liflkili Kan Dolafl›m› Enfeksiyonlar› (K‹KDE)’n›n Mikrobiyolojisi
• Staphylococcus aureus ve koagülaz-negatif Stafilokoklar en s›k neden olan mikroorganizmalard›r.
• Çeflitli Gram-negatif bakteriler, Enterokoklar (vankomisin dirençli enterokoklar dahil) ve Kandida türleri di¤er enfeksiyöz ajanlard›r
EHSSSK
NAZOKOM‹YAL ENFEKS‹YONLAR
Kateter-‹liflkili Kan Dolafl›m› Enfeksiyonlar› (K‹KDE)— bkz. Bölüm 13
Tan›
• ‹ki farkl› periferik venöz veya arteriyel hattan al›nan– Kan kültürü – belirleyici diagnostik testtir.
• ‹ntravaskuler kateterli hastalarda kateterden çekilen ilave set kaynak olarak kateterdeki yeri tam
olarak belirlemeye yard›m edebilir.
• ‘Pozitiflik için farkl› zaman’ (>120 dakika) hatla iliflkili ve hatla iliflkili olmayan bakteriyemi aras›ndaki fark› ortaya koyabilir.
• Kateter ucunun semikantitatif kültürleri de kaynak olarak kateterdeki noktay› iflaret edebilir.
Tedavi
• Tipik patojenlere yönelik antibiyotiklere h›zla bafllanmal› ve kateter çekilmelidir (güvenle yap›labilen en k›sa süre içinde).
• Gram pozitif organizmalar (MRSA) enfeksiyonlar›n büyük ço¤unlu¤unu olufltururlar ve vankomisin ilk seçenektir.
• ‹mmunkompromize veya septik hastalarda tipik nazokomiyal gram negatif organizmalar› kapsamas› için ampirik tedavi geniflletilmelidir. Yan›k hastalar› da gram negatif enfeksiyonlar için yüksek
risk alt›ndad›rlar. Her ne kadar insidans› artsa da fungal K‹KDE nispeten s›k de¤ildir ve yüksek
riskli hastalarda ampirik antifungal de olmal›d›r.
• Neden olan organizma belirlendikten sonra antibiyotik tedavisi yeniden flekillendirilmelidir.
• K‹KDE’n› tedavi ederken enfekte kateteri k›lavuz tel üzerinden de¤ifltirmek uygun de¤ildir. Sadece kateterin esas ve hayat kurtar›c› oldu¤u ve yeni bir kateter yerleflimi için di¤er giriflim yerlerinin uygun olmad›¤› vakalarda düflünülebilir.
Korunma
• Kateterizasyon iflleminde maksimum enfeksiyondan korunma önlemlerini sa¤lay›n – steril eldivenler, cerrahi maske ve elbise ve steril örtüler. Cildi klorheksidin ile temizlemek povidon – iyot ile
temizlemekten daha üstündür.
• Kullan›mdan önce kateterin yollar› h›zl›ca antiseptik ile temizlenmelidir.
• Femoral giriflimden kaç›n›lmal›d›r.
• Subklavyan kateterizasyonun uygulanmas› esnas›nda DVT insidans› ve mekanik komplikasyon
oluflma ihtimali internal juguler ven kateterizasyonuna göre daha fazlayken infeksiyon riski biraz
daha düflüktür.
• ‹ntravaskuler katater ne kadar uzun süre kal›rsa enfeksiyon riski o kadar artar, fakat kateterlerin
rutin olarak pre-emptif de¤ifltirilmesini destekleyen delil yoktur. Kateter ihtiyac› ortadan kalkar
kalkmaz kateter ç›kar›lmal›d›r.
EHSSSK
10-2
Ventilatör ‹liflkili Pnömoni (V‹P)
Patogenez
• Öksürük refleksi ve mukosilier harekette bozulma
• Orofarengeal veya gastrik içeriklerin aspirasyonu
• Bulafl›c› bir enfeksiyonun direkt yay›l›m›
• Uzak noktalardan hematojen yay›l›m
• Kontamine aerosollerin inhalasyonu
Mikrobiyoloji
• Orofarinks normal olarak streptokoklar ve anaeroplarla kolonizedir fakat kritik hastan›n oral floras› gram negatif bakteriler ve S.aureus ile kolonizedir.
• Gram negatif organizmalar ve S.aureus, V‹P’dan en s›k sorumlu patojenlerdir. Pseudomonas aeruginasa, Klebsiella pneumoniae ve metisillin dirençli S.aureus (MRSA) gibi ilaca dirençli organizmalarda s›k görülen patojenlerdir. Anaerobik bakteriler, Legionella ve Herpes simpleks virus gibi virusler de V‹P’a neden olabilirler fakat daha az s›kl›kta görülürler.
Tan›
• V‹P tan›s› için alt›n standart test yoktur
• Klinik karekteristikler: atefl, balgam üretimi, lökositoz, artm›fl oksijen ihtiyaçlar› ve akci¤er radyorafisinde yeni bir infiltrat V‹P’a iflaret eder fakat hiç birisi spesifik de¤ildir.
• Patojen organizmalar için alt solunum yolundan örnekleme almak tan›sal duyarl›l›¤› art›r›r.
• Bir çok metot vard›r: trakeal aspirasyon, bronkoskopik olmayan ‘küçük BAL (bronkoalveolar
lavaj)’lar’ve fiberoptik bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj ve korunmufl f›rça örneklemesi.
• Do¤rulu¤u en yüksek ve maliyeti düflük teknik belirlenmelidir.
• Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (CPIS): ARDS tan›s› için kullan›lan tan›sal bir testtir.
• Atefl varl›¤› veya yoklu¤u, pürülan balgam, lökositoz, hipokseminin derecesi, radyografik anormalliklerin özelli¤i ve mikrobiyolojik bulgular.
• >6 skor genellikle V‹P tan›s› koymak için kullan›l›r.
• Pozitif prediktif de¤eri - ~%60 –d›r ve fazla güvenilmemelidir. Düflük skorlu hastalarda V‹P’›
d›fllamak için daha kullan›fll›d›r.
GENEL TRAVMA I
GT
15-1
JOAQUIM M. HAVENS, MD • GEORGE KOENIG, DO, MS
SAMUEL M. GALVAGNO, JR., DO, PhD
Çeviri: DR. NURDAN BED‹RL‹ • DR. ÖMER KURT‹PEK
Travma Yönetimi ve ‹leri Travma Yaflam Deste¤i (ATLS) K›lavuzu
• ABD’de her y›l 60 milyon travma vakas› görülmektedir
• Ölümler üç aflamal›d›r: ani, erken ve geç
• Her ölümlü travma vakas›na karfl›l›k bir hastada kal›c› hasar oluflmaktad›r
Ani ölüm
Zaman Aral›¤›
Travma sonras› saniyeler içinde
Erken ölümler
Travma sonras› dakikalar–saatler
içinde
Geç ölümler
Travma sonras› günler-haftalar
içinde
Yaralanma
fiiddetli beyin hasar›na ba¤l›
apne, yüksek spinal kord
hasar›, kardiyak ya da major
damar rüptürü
Subdural veya epidural
hematom, hemotraks,
intraabdominal organ hasar›,
pelvik kemik k›r›klar›
Sepsis, çoklu organ yetmezli¤i
‹leri Travma Yaflam Deste¤i Prensibleri (ATLS)
• Hayati tehlikesi en fazla olan› ilk önce tedavi edin
• Endike olan tedaviye kesin teflhis konamasa bile bafllanmal›d›r
• Akut travma hastas›n›n de¤erlendirilmesinde ayr›nt›l› bir hikaye al›nmas›na gerek yoktur
‹lk de¤erlendirme ve Tedavi
• Haz›rl›k→triaj→primer yaflam deste¤i (ABCDEs)→ resüsitasyon→ primer yaflam deste¤i ve resüsitasyon→ ikincil yaflam deste¤i (bafltan afla¤› ayr›nt›l› muayene ve anamnez)→ikincil yaflam deste¤i tedavi → resüsitasyon sonras› monitörizasyon ve tekrar de¤erlendirme→bak›m
• Temel yaflam deste¤i: Problem teflhis edilir edilmez hayat kurtar›c› giriflim
Temel Yaflam Deste¤inin Komponentleri (ABCDEs)
A
Havayolu sa¤lanmas› ve servikal
vertebralar›n korunmas›
B
Solunum ve ventilasyon
C
D
Dolafl›m ve kanama kontrolü
Maluliyet: nörolojik durum
E
De¤erlendirme ve çevre
kontrolü
Devaml›l›k, GKS <9 ise ileri hava yolu teknikleri
ihtiyac› vard›r, servikal vertebra hasar› oldu¤unu
varsay›n
Her iki taraf›n eflit kalkt›¤›n› ve indi¤ini görün ve
dinleyin
Kardiyak outputu ve kan hacmini de¤erlendirin
GKS, pupil boyutu ve reaksiyonu, lateralizasyon
bulgular› ve spinal kord hasar› seviyesi
Hastay› tamamen soyun ve de¤erlendirin ancak
hipotermiyi engelleyin
fiekil 1. R. Adams Cowley fiok Travma Merkezi’inde Kullan›lan
Acil Havayolu Algoritmas›
Entübasyon ihtiyac›
Bilinen flüpheli zor havayolu
Koopere, stabil
GT
Di¤er altenatifleri de¤erlendirin:
• Uyan›k fiberoptik entübasyon
• Lokal anestezi ile toraktami
Koopare olmayan
stabil de¤il
15-2
H›zl› seri entübasyon
• Preoksijenassyon
• Krikoid bas›
• Servikal stabilizasyon
Baflar›l›
‹ndüksiyon
Kas gevfletici
LMA yerlefltirdikten sonra
tercihler
• ‹leri entübasyon teknikleri
• LMA üzerinden entübasyon
• Cerrahi havayolu
Baflar›l›
Laringoskopi #1
Laringoskopi #2, ± buji
Entabüsyonu do¤rulay›n
• Kapnometre
• Oskültasyon
Baflar›l›
Baflar›l›
Laringoskopi #2,
Anestezi uzman› taraf›ndan
Baflar›l›
Di¤er seçenekleri de¤erlendirin
LMA yerlefltirin
Baflar›l›
Ameliyathane
Cerrahi trakeostomi
Cerrahi hava yolu
Kaynak: Stephens CT, Kahntroff S,Dutton RP. The success of emergency endotracheal intubation in truma
patients: a 10-yr experience at a major adult trauma referral center. Anesth Analg. 2009;109:866-872
GENEL YAKLAfiIM
Temel Yaflam Deste¤i
• Temel yaflam deste¤i ‘ABCDE’ ile hat›rlan›r
• A (Havayolu): Hava yolunun h›zla de¤erlendirilmesini, yabanc› cisim varl›¤›, fasiyal, mandibular,
trakeal/laringeal yaralanmalar
• Havayolu obstrüksiyonun en s›k nedeni bilinç seviyesinin de¤iflikli¤i ve dilin posterior farinksi
kapatmas›d›r
• Acil endotrakeal entübasyon endikasyonlar›;
• Havayolu obtrüksiyonu, hipoventilasyon, fliddetli hipoksemi, GKS <8, kardiyak hemorajik
flok
• Acil havayolu yönetimi algoritmas›
• H›zl› seri entübasyon
• Cerrahi havayolu ihtiyac› %0.3’den azd›r (Anesthesiology Clin. 2007; 25: 1)
• Maksillofasiyal ve boyun travmas› için algoritimlerin anahtar noktalar›: Baz› durumlarda cerrahi havayolu en iyi tercihtir. Bilinen zor hava yolu olanlarda hasta stabil ve koopere ise uyan›k
entübasyon düflünülebilir.
• B: (Solunum) Frenik sinir ve beyin sap› bütünlü¤ü, gö¤üs kafesi ve gö¤üs içindeki organlar›n bütünlü¤ü
• Torasik hasar varl›¤›n› araflt›r›n: penetre yaralanma, solunum yetmezli¤i, gö¤üs duvar›nda krepitasyon/hassasiyet, trakeal deviyasyon, jugüler venöz distansiyon
• Hasta hemodinamik olarak stabil de¤ilse, gö¤üs tüpü yerlefltirin
• Akci¤er grafisi için beklemeyin
• Sefalosporin 2 g ‹V (intravenöz) gö¤üs tüpü öncesinde uygulay›n
NÖROVASKÜLER YO⁄UN BAKIM
KARIM AWAD, MD • DAVID GREER, MD
Çeviri: DR. AHMET ERTÜRK YEDEKÇ‹ • DR. HÜSEY‹N fiEN
TRANS‹YENT ‹SKEM‹K ATAKLAR
Genel: Transiyent iskemik atak (T‹A): k›saca, fokal nörolojik semptomlar›n geri dönüfllü epizodudur (tan›m olarak <24 saat, s›kl›kla <1 saat). Daha yeni tan›mlama: k›saca, negatif MR görüntüleme
ile beraber iskemiye ba¤l› fokal nörolojik semptomlar›n geri dönüfllü epizodudur. Pek çok ay›r›c› tan› olmas› sebebiyle tan› konulmas› s›kl›kla zordur. Uzun süreli T‹A’lar genellikle emboli sebebiyle
olur, benzer semptomlar ile beraber tekrarlayan T‹A’lar muhtemel damar oklüzyonlar›n›n iflaretçisidir. Ço¤u T‹A’lar acil olarak de¤erlendirilmelidir. T‹A/küçük inmelerin erken dönemde tedavisi tekrarlayan inme riskini %80’e kadar azalt›r (Lancet Neurol. 2007;370:1432)
20-1
Transiyent Nörolojik Semptomlara Yaklafl›m
En s›k görülen 3 tanesi: T‹A, nöbetler, migren. Di¤erleri: senkop, kompresif nöropati, anksiyete, konversiyon, metabolik düzensizlik/enfeksiyon ile durumu de¤iflen eski inme, amiloid nöbetler.
T‹A: hastalar: yafll›, E > K, inme risk faktörleri (Hipertansiyon, Diyabet). Semptom: negatif (örne¤in
afazi). E¤er çoklu modaliteler (örne¤in duyusal, motor) mevcutsa genellikle hep birlikte oluflur. Bafla¤r›s› (HA): bazen. Süre: k›sa (genellikle ~15 dk)
Nöbet: hastalar: daha genç. Semptomlar: pozitif ile bafllar (kar›ncalanmak) → Negatif (örne¤in, parezi, afazi) postiktal olarak. Süre: çok k›sa (saniyeler, dakikalar). Negatif semptomlar bazen saatlerce sürebilir.
Migren: hastalar: daha genç, K > E, +FHx (Aile Hikayesi). Semptomlar: atak sonras› Bafla¤r›s›, B/K
(Bulant› kusma), foto/fonofobia. Pozitif semptomlar ile bafllar (parlak ›fl›klar), negatif semptomlar takip eder. Yavafl yavafl geliflir (örne¤in kar›ncalanma kola yay›l›r). Modaliteler parça parça etkilenir (örne¤in görme → duyusal/motor) Süre: uzun (30 dk-saatler).
NYB
‹SKEM‹K ‹NMELER
Etyoloji: Embolik: aniden ortaya ç›kan semptomlar bafllang›çta en belirgin haldedir. Bazen hastalar
tuvalete gitmek için kalkt›klar› s›rada semptomlar›n geliflti¤inden bahsederler. Trombotik: lezyonun
tam anlamda geliflmesi uyar›c› semptomlar ile beraberdir (T‹A’lar veya minör semptomlar) veya kekemeli¤in ortaya ç›kmas› (takip eden saatler içerisinde ilerleyen nörolojik aç›dan kötüleflme).
Ana Alttipler
Büyük Arter
Aterosklerozu (~%18)
Kardiyo-Embolik (~%21)
Küçük Damarlar (Lakün)
(%24)
• En s›k alanlar: karotik bifurkasyon, ç›k›fl yerindeki veya vertebro baziler ba¤lant› noktas›ndaki vertebraller, kökteki/bifurkasyondaki -MCA (orta serebral arter)
• ‹lk dallanma noktas›ndan ileride plak oluflumu nadirdir.
• Risk faktörleri: HT, DM, dislipidemi, sigara
• Atriyal fibrilasyon, MI, KKY, prostetik kapaklar, romatizmal
kalp hastal›¤›
• En s›k olarak MCA’ da yerleflim gösterir (özellikle üst bölümde) veya PCA alan›nda
• Küçük emboli → kortikal/penetre eden arterler; büyük →
ana bronfllar
• Ateroskleroza ba¤l› → küçük penetran arterlerin trombozuna ba¤l›
• 2 cm’lik büyüklü¤e kadar olan infarktlar
• S›kl›kla HT’a efllik ederler
Di¤er Sebepler
• Vaskülit: Otoimmun hastal›¤a ba¤l›, arterit (temporal Takayasu), enfeksiyöz (tüberküloz, sifiliz,
Varisella zoster virüsü) veya primer SSS enfeksiyonlar›
• Diseksiyonlar: ‹nmeler tipik olarak daha genç hastalarda görülür (35-50 yafl)
• Fibromuskuler Displazi: Nadirdir, bayanlar› etkiler (30-50 yafl). Görüntüleme:boncuk izleriiflaretleri (arterlerin segmental daralmas› ve dilatasyonu), s›kl›kla bilateraldir. Etkilenen arterler:
renal, ICA > vertebral > intrakraniyal arterler. Stenoz tromboz veya diseksiyona yol açar. Tedavi: antiplatelet terapi.
• Moyamoya: s›kl›kla Asyal›larda görülür ancak tüm dünyada yayg›nd›r. Büyük arterlerin oklüzyonu vard›r (s›kl›kla distal ICA veya MCA/ACA ana kökü) → lentikülostriat kollateraller gelifltirir.
Anjiyo: kollateraller = ‘’duman bulutu’’= Japoncada moyamoya. ‹nme 2/2 büyük arter oklüzyonu,
intraserebral kanama 2/2 kollaterallerin frajilitesi/bozulmas›. Tedavi: cerrahi (iskemik inme ↓):
bypass (ilk s›rada) veya EDAS (e¤er bypass uygun de¤ilse, STA’n›n dal›n›n etkilenen beyin dokusuna yat›r›l›p (yerlefltirilip) burada büyümesinin beklenmesini içerir.
• ‹laçlar: Amfetamin ve kokain akut HT’a veya ilac›n indükledi¤i vaskülopatiye yol açabilir.
• Subkortikal Vasküler Demans: Yafll› ve uzun süreli hipertansif hastalarda s›k izlenir; çok say›da subkortikal enfarkt vard›r → demans. MR: yayg›n beyaz cevher de¤iflikli¤i. Tedavi: Alzheimer
ilaçlar›n›n faydal› oldu¤u görülmemifltir (Lancet Neurol. 2008;7:310).
• Cadasil (subkortikal enfarktlar ve lökoensefalopati ile birlikte serebral otozomal dominant arteriopati). 30-50 yafl›nda, genetik kal›t›lan (tam olmayan penetrans), Çentik 3 mutasyonu. Hasta grubu: laküner inmeler, progresif demans, aural› migren hikayesi. MR: yayg›n beyaz cevher Δ’s›. Hiperkoagülasyon Durumlar›: afla¤›da anlat›lm›flt›r.
• Bilinmeyen Nedenler: ‘’paradoksik emboli’’: teknik olarak ‘’kriptojenik’’(laküner de¤il, kardiyoembolik oldu¤u aç›k de¤il (örne¤in, atriyal fibrilasyon)/büyük damar kaynakl›. 2/2 patent foramen
ovale (PFO), tedaviyi afla¤›da görebilirsiniz
‹skemik ‹nme Çal›flmas›
Trombolizis: semptomlar›n bafllad›¤› ilk 3 saat içerisinde IV rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) (doz: 0.9 mg/kg, %10 bolus olarak) verilebilir: Ayr›ca seçilmifl hastalarda semptomlar›n
bafllang›c› 3-4.5 saat geçmifl olsa de verilebilir (Stroke. 2009;40:2945). NNT (Tedavi için gerekli rakam):
3; zarar verilmesi için gerekli rakam: 30. Hafif/minör semptomlarda kullan›lmaz, semptomlar› h›zla
düzeltir, di¤er kontrendikasyonlar (kanama, arterio venöz malformasyon (AVM), endokardit, abse).
K›sa süredeki reaksiyon → daha iyi sonuç (her bir dakikada ~2 milyon nöron kaybedilir) (Stroke.
2006;37:263). Rt-PA uygulanan hastalarda ifllem öncesi ve s›ras›nda kan bas›nc› (KB) ≤185/110 (e¤er
KB’› ↑, IV labetalol verin, e¤er KB’› hedef de¤erde stabil seyrederse o zaman rt-PA verilebilinir). RtPA sonras› 24 saatlik dönem için önlemler: nazogastrik (NG) tüp tak›lmamal›, NPO (oral beslenme
kesilmeli). Komprese edilemeyen alanlarda arteryel giriflim denenmemeli. Antiplatelet ve antikoagülan kullan›lmamal› (DVT’u için kullan›lan heparin ve düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (DMAH) dahil).
DVT’na karfl› önlem olarak TED (trombo embolik araç)’lar/pnömotik botlar kullan›lmal›d›r. Kanaman›n olup olmad›¤›n›n de¤erlendirmek için 24. saatte BT görüntülemesi yap›lmal›d›r, e¤er klinik durumda kötüleflme varsa görüntüleme daha da erken yap›labilir. Kanama oluflumu: rt-PA’n›n önemli
komplikasyonudur: ↑NIHSS’nin (Ulusal sa¤l›k stroke skalas›) artmas› ile birlikte risk ↑: skor ≥20 →
%17 risk, <10 → %3 risk. Semptomlar: ↑ uykuya meyil, bafla¤r›s›, nörolojik bozulma. E¤er flüphelenilirse: rt-PA’y› durdurun, acil kontrasts›z BT, koagülasyon parametreleri, kan grubu ve 6-8 ünite
trombosit ve kriyopresipitat kroslanmas›. Negatif BT: rt-PA’ya devam edin (e¤er hala 3 saatlik dönem içerisinde ise); Pozitif BT: transfüzyon, beyin cerrahi konsültasyonu. Rt-PA alanlar›n %5’inde anjiyoödemi (orolingual) geliflir, genellikle hafif düzeydedir (tedavi: steroidler ve antihistaminik)
Heparin: k›lavuzlar heparini önermemektedir; baz› merkezler heparin kullan›m›n› büyük arter etiyolojilerinde de¤erlendirir (karotisin aktif embolizasyonu da dahil, baz› kan›tlarla) veya AF için (az kan›t vard›r); di¤erleri: sol ventrikül (LV) trombüsü, mekanik kalp kapak hastal›¤›, diseksiyon, serebral
venöz tromboz. Koma, genifl enfarkt, BT’de intraserebral kanaman›n kitle etkisinin olmas›, ortalama
kan bas›nc› >130, NIHSS >15 oldu¤u durumlarda verilmemelidir.
Endovasküler tedaviler: 19. k›s›m
Asetil salisilik asit (ASA): 81 mg çeyrek doz (tam dozun etkinli¤i kan›tlanmam›flt›r). Baflka bir antiplatelet henüz denenmemifltir (örne¤in klopidogrel, tiklopidin, dipiridamol). 2 büyük çal›flma göstermifltir ki (net de¤ildir) 48 saat içinde ASA kullan›m›yla ölümlerde veya maluliyette ↓ (CAST and IST;
Lancet. 1997;349:1641; Lancet. 1997;349:1569). Tüm bu çal›flmalar›n meta analizi → orta seviye/belirgin fayda. ‹nme 7/1000 hastada, ölüm 4/1000 hastada önlendi; mevcut inmenin ciddiyetine etkisi olmazken
rekürrens ↓.
Statinler: Sekonder koruma için. Baz› yazarlar akut olarak yüksek doz statin kullan›m› (AKS –akut
koroner sendrom’da oldu¤u gibi) önerirler (aterosklerotik inme için – AHA/ASA k›lavuzlar›n› inceleyiniz). Akut statin kullan›m›n› içeren güvenlik ve verimlilik de¤erlendirilen küçük bir çal›flmada, sta-
20-2
Akut ‹skemik ‹nmenin Erken Dönem Yönetimi
NYB
Acil Servis Laboratuvar Testleri: Tam kan say›m›, rutin (temel metabolik panel), PTZ, aPTT, Kardiyak enzimler 8 saatte bir; kontrasts›z kraniyal BT; intraserebral kanamay› ay›r›c› tan›s› (sadece IV
rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) kullan›m›nda gereklidir)
• Sekonder risk korunmas› için çal›flmalar:
Laboratuvar: lipoprotein (a)’y› da içeren açl›k lipid paneli; Hemoglobin A1c (altta yatan DM’u
araflt›rmak için, glikoz baz› hastalarda inme durumunda yükselebilir); Homosistein; TSH: hipertiroidizm için incelenebilir (AF riskini artt›rabilir); vaskülit veya endokarditten flüpheleniliyorsa eritrosit sedimentasyon h›z› ve C reaktif protein bak›l›r; hiperkoagülabilite paneli (heparin bafllamadan önce): antifosfolipid antikorlar›, lupus antikoagülan›, protrombin G20210A gen mutasyonu,
faktör 5 leiden, Protein C/Protein S /Antitrombin III eksiklikleri, beta-2 mikroglobulin
Görüntüleme: BT anjiyografi: endovasküler giriflim/medikal tedavi için (örne¤in diseksiyon, ateroskleroz, vaskülit) ICA stenozu için ultrasonografi ile karfl›laflt›rma. MRI/MRA: acilen ihtiyaç yoktur, ilk birkaç saat içerisindeki inmelerde Selektivitesi %95. BT anjiyografi veya MR anjiyografi yap›lam›yorsa karotis arter USG.
Di¤er testler: Holter: 24 saat Holter, atriyal fibrilasyonun olup olmad›¤› de¤erlendirilir, AF için
yüksek flüpheli hastalarda geniflletilmifl kardiyak monitorizasyon 7-14 gün (veya daha fazlas›) için
yap›labilir. Ekokardiyogram: patent foramen ovale (PFO) veya atriyal septal anevrizmay› ekarte etmek için kullan›l›r (kriptojenik-sebebi bilinmeyen inmede), konjestif kalp yetmezli¤i, trombüs, sol
atriyal dilatasyon (AF riskini artt›rmaktad›r), sol ventrikül (LV) hipokinezis, kapak anormallikleri.
Kapaklar›n daha net de¤erlendirilebilmesi için genç hastalarda TEE’yi düflünün. Sedasyona ba¤l›
valsalva manevras› yapamayan hastalarda TEE’nin PFO’nin tespitinde transtorasik ekokardiyografiye (TTE) göre sensitivitesi daha düflük olabilir. Alt ekstremitelerin BT venogram›: + PFO ve kriptojenik inmede, derin ven trombozunu (DVT) ekarte etmek için; alt ekstremite USG iliak venlerdeki DVT’unun de¤erlendirmesini yapamaz.
KALP VE AKC‹⁄ER TRANSPLANTASYONU
PHILLIP CAMP, MD
Çeviri: DR. ZEHRA NUR BAYKARA
KALP-AKC‹⁄ER TRANSPLANTASYONUNDA POSTOPERAT‹F TAK‹P
Genel Bilgiler, Monitörizasyon ve Anahtar Kavramlar
•
•
•
•
En iyi sonuç için multidisipliner ekip çal›flmas› gereklidir.
Spesifikleflmifl YBÜ ve hemflire ekibi
Kapsaml› protokollere dayal› algoritmalar
Transplant izolasyon önlemleri, pozitif bas›nç odas›, hastane yat›fl› öncesi eksiksiz olarak temizlik
ve sanitizasyonun sa¤lanmas›, evrensel enfeksiyon kontrol önlemleri, %100 maske ve eldiven kullan›m›
• Afla¤›dakileri içeren kapsaml› invazif ve noninvazif monitörizasyon:
• Ak›m bas›nç e¤rileri olan modern ventilatörler
• Pulmoner arter kateteri
• ‹nvazif ve non-invazif kan bas›nc› ölçümleri
• Üriner ve gastrik drenaj kateterleri
• Çok derivasyonlu devaml› EKG izlemi
• Vital bulgular› gösteren geliflmifl monitörler
• Tüm dren, monitör ve kateterlerin devaml› ve/veya s›k takibi
Akci¤er transplantasyonunda erken postoperatif takip:
KAT
25-1
Ventilasyon stratejileri
• Modifiye akci¤er koruyucu strateji (ayr›nt›lar için bkz. Bölüm 5)
• Maksimum inspiratuar bas›nç <30-35 cm H2O olmal›
• 10 cm H2O PEEP (iki amaçla: yumuflak doku kanamas›n› en aza indirmek;akci¤er rekruitment›
ve transkapiller bas›nç gradientini sürdürerek oksijenasyonu iyilefltirmek).
• Tidal volüm: 8-10 ml/kg (ideal vücut a¤›rl›¤›na göre). (ARDS Net’deki gibi düflük tidal volüm
uygulanmaz, transplante edilen akci¤erlerin iskemi- reperfüzyon hasar› nedeniyle bafllang›çta
düflük ancak, de¤iflken olmayan, homojen kompliyans› var)
• Anostomozlar› yap›lmad›¤› için, bronflial arterler fonksiyonel de¤ildir, bu nedenle doku oksijenasyonu için pulmoner arterin perfüzyonu ve ventilasyon gereklidir
• Fraksiyone inspiratuar oksijen konsantrasyonu(FiO2): Arteriyel O2 parsiyel bas›nc›n› (PaO2) 80100 mmHg aras› tutacak flekilde , FiO2’yi olabildi¤ince %21’e en yak›n konsantrasyonda tutun
• Hastay› %100 O2 ile transfer edin.
• S›k arteryel kan gaz› ölçümü (1-4 saatte bir)
• ‹yi oksijenasyon ve normal pH durumlar›nda orta dereceli hiperkapniye izin verilebilir, hiperkapniyi afl›r› düzeltme normal solunumun döngüsünü bask›layabilir.
• Ekstübasyon kriterleri:
• Hasta uyan›k, alert olmal›, emirlere uymal›
• Normal spontan solunum eforu olmal›
• Oksijenasyon ve ventilasyon yeterli olmal›
• Normal solunum eforuyla a¤r› olmayacak flekilde analjezi sa¤lanm›fl olmal›
• Bronkoskopiyle yap›lan muayenede kabul edilebilir havayolu bulgular› olmal›
• Hasta tam ventilatör destek modundan bas›nç destek moduna geçmifl ventilasyonu sürdürebiliyor olmal›
• Ventilasyon ve oksijenasyonun art›r›lmas› afla¤›daki durumlarda gerekir:
• Pulmoner arter bas›nc›n›n sistemik arter bas›nc›n›n %50’sinin üzerinde olmas› ya da
• Di¤er komplikasyonlarla birlikte ortalama pulmoner arter bas›nc› >30 mmHg ya da
• Santral venöz bas›nç>18 mmHg, ya da
• Sa¤ ventrikül yetmezli¤i ya da düflük kardiyak output (CO) bulgular› mevcut:
• Nitrik oksit kullan›n: 0-20 PPM, ya da
• ‹nhaler Flolan (epoprostenol sodyum, 2-70 ng/kg/dk basit nebülizörle) uygulay›n
• Methemoglobin düzeylerini izleyin
• Akci¤er transplantasyonu sonras›na özgü ventilasyon problemleri:
• Tek akci¤er transplantasyonu:
• Ventilasyon stretejilerine farkl› yan›t söz konusu olabilir: örne¤in yeni transplante edilen
sa¤l›kl› fakat rijit akci¤er, ve di¤er al›c›n›n orjinal hastal›¤›n› (KOAH, pulmoner fibrozis, v.b.)
tafl›yan akci¤er; her iki akci¤eri afl›r› ventile etmek ve/veya her ikisine afl›r› bas›nç uygulamaktan kaç›n›lmal›d›r
• Barotravma, mediastinal kayma ile birlikte hava tuza¤›, beklenmeyen ölü boflluk.
• Bas›nç kontrol ya da volüm kontrol modlar›n›n›n düflük solunum say›s› ile birlikte yüksek
(8-10 cc/kg) tidal volümle, ters I/E oran› (KOAH) ya da uzun I/E(pulmoner fibrozis) ile kullan›lmal›
• Aksi taktirde ventilasyon sa¤lanam›yorsa akci¤er izolasyonu sa¤lanmal›
• Tek ya da çift akci¤er transplantasyonunun her ikisinde de:
• Lenfatik dolafl›m tam fonksiyonel de¤il, s›v› yüklenmesi, iskemi/reperfüzyon hasar›
• Gerektikçe ve düzenli olarak bronkoskopi
• Yüksek PEEP
Postoperatif Kanama: Kardiyopulmoner bypass (KPB) ve antikoagülasyonun s›k kullan›m› nedeniyle risk yüksek.
Sebepler ve Tedavi Seçenekleri:
• Heparin antagonizmas›n›n yetersiz olmas›
• KPB, transfüzyon reaksiyonu, belirgin infilamatuar durum (kistik fibrozis, pnömoni, v.b.) nedeniyle dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K) geliflmesi
• Antifibrinolitik ajan kullan›n-Amicar (ε-amino kaproik asid:4-5 gr yükleme dozu i.v. 60 dk’n›n
üzerinde ve 6-8 saat boyunca her saat 1 gr ya da kanama durana kadar)
• KPB nedeniyle ya da indüksiyon ajan›na yan›t olarak azalm›fl platelet say›s›
• Toraks bofllu¤unda kalm›fl kan ya da p›ht› nedeniyle fibrinolitik durum; cerrahi boflaltma gerekir.
• ‹ntravenöz antifibrinolitik ilaç uygulay›n
• Cerrahi sahada yetersiz doku yada doku apozisyonu
• Tolere edebiliyorsa PEEP’i art›r›n
• Operasyon s›ras›nda gözden kaçm›fl küçük ve orta çapl› damarlar söz konusu olabilir
• Medikal tedavi
• PEEP’i tolere ettikçe art›r›n
• Tidal volümü art›r›n
• Uygun plevral drenaj› sa¤lay›n
• Koagülasyon faktörlerinin yetersiz replasman› söz konusu olabilir, düzeltin.
• Normal p›ht›laflma kaskad›n›n çal›flmas›na engel olan düflük vücut ›s›s›
• Hastay› ›s›t›n
Hemodinami
•
•
•
•
Hastan›n hemodinamik durumunu etkileyebilecek faktörleri gözden geçirin
Tedavi ve müdahalelerin etkisini de¤erlendirin
Epidural analjezi kullan›m›na ba¤l› hipotansiyon ve vazodilatasyonu ekarte edin.
Narkotik kullan›m› ve anestezik ajanlara ba¤l› kan bas›nc› de¤ifliklikleri ve sol ventrikül depresyonunu ekarte edin
• Hastaya verilmekte olan ilaçlar› ve dozlar›n› gözden geçirin (yanl›fl doz, v.b.)
• Hemorajiyi ekarte edin.
KAT
25-2
S›v› Yönetimi
• Akci¤er transplantasyonu hastalar›n›n postoperatif takibi standart bypass hastalar›ndan farkl›d›r,
artm›fl kapiller permeabilite ve greftin non fonksiyonel lenfatik drenaj› söz konusudur
• Amaç: S›v› resüsitasyonu s›ras›nda hastay› hafif hipovolemik/normovolemik tutmak olmal›d›r. Kolloidden zengin solüsyonlar sekonder avantajlar› gerekli oldu¤unda kullan›lmal›, örne¤in taze donmufl plazma. .Santral venöz bas›nc›n :4-14 mmHg; idrar ç›k›fl›n›n 1.5 ml/kg/sa; BUN/Kreatin oran›
30-40 olmas› hedeflenmeli; vücut a¤›rl›¤›n›n günlük takibi yap›lmal›d›r
• S›v› resüsitasyonu fonksiyonel klinik stabiliteyi sürdürecek flekilde ayarlanmal›, örne¤in idrar ç›k›fl›, kardiyak output, SVR, MVO2, laktat düzeyi ve baz defisitine göre ayarlanmal›
• Postoperatif 24-72 saatlik dönemde verilecek s›v› miktar›na sadece bir parametre ile karar verilmemeli, hastan›n tüm klinik durumu göz önüne al›narak “büyük resime” bak›larak karar verilmelidir
Oksijen Sunumu ve Transfüzyonun Yönetimi
• Hematokriti >22 olarak sürdürün, daha yüksek düzeyler (hematokrit ≤30), DO2’yi art›rmak gerekti¤inde ya da hastan›n komorbiditesinin gerektirdi¤i durumlarda hedeflenmelidir
• Postoperatif hemorajinin yak›n takibi ve kan replasman›
• Heparinin etkisi tamamen antagonize edilmelidir
• KPB’a ba¤l› olarak ve ya hastada mevcut patolojiler nedeniyle ortaya ç›kabilecek D‹K’i akla getirin ve tedavi edin
• Normotermiyi sürdürün: Hastan›n vücut ›s›s›ndaki 4ºC’lik bir düflüfl kanama zaman›n› iki kat›na ç›kar›r ve normo termi sa¤lanmad›kça ilave kan ürünleriyle kanama zaman› normallefltirilemez
DAMAR CERRAH‹S‹ YO⁄UN BAKIM
SHERI BERG, MD • RAE ALLAIN, MD
Çeviri: DR. SEDA BANU AKINCI
PER‹OPERAT‹F R‹SK
30-1
KAROT‹S ARTER STENOZU
• ‹nme riski
• E¤er fliddetli (>%70) veya semptomatik ise, karotis endarterektomi (KEA) veya stentleme endikasyonu
KEA Komplikasyonlar› (Br J Anaesth. 2007;99(1):119; J CardiothoracicVasc Anesth. 2009;23(2):245)
Nörolojik
‹nme: %3.4 (klempe, tromboembolik olaylara veya kanamaya ba¤l›)
Serebral hiperperfüzyon: %0-3
(karotis arter ak›m› sa¤land›ktan
sonra ipsilateral perfüzyonda artma-serebral ödem ve ölüme sebep
olabilir)
Kraniyel sinir hasar› (ço¤unlukla
geçici)
Kardiyak
Miyokard
infarktüsü: %2.2
Bradidisritmiler ve
hipotansiyon
(karotis sinüs maniplusyonundan)
Hipertansiyon
Havayolu/Pulmoner
T›kan›kl›k/trakeal bas› (geniflleyen boyun hematomu sonucunda oluflur ve e¤er hemen fark
edilmezse ölümcül olabilir)
Hipoksi ve hiperkarbi (karotis
cisimci¤i kemoreseptörlerinin
ifllev bozuklu¤una ba¤l›)
Kal›n veya zay›f ses (vagus
sinir hasar›na ba¤l›)
Karotis stentleme KEA’den daha az invazivdir, zor anatomi (önceki cerrahi/radyasyon) veya efllik
eden çoklu hastal›klar nedeniyle muhtemelen tercih edilir fakat yüksek inme riski tafl›r (New Englandjournal of Medicine. 2010;363:11)
AORT ANEVR‹ZMALARI (Circulation. 2005;111(6):816)
Aort Anevrizmalar›n›n Tipleri
Etyoloji
Riskler
Ǜkan
Kistik medyal
dejenerasyon
Hipertansiyon ve
Marfan sendromu, frengi
‹nen Toraks/
Torako-abdominal
Ateroskleroz birikimi
DCYB
• Aç›k aort giriflimleri ve periferik damar cerrahisi ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü veya kardiyak ölüm aç›s›ndan “yüksek risklidir” (>%5) (Circulation 2007;116:e418).
• S›k efllik eden hastal›klar: koroner arter hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i, hipertansiyon, KOAH,
diyabet
Abdominal
Ateroskleroz birikimi
Sigara içicili¤i, hipertansiyon, Sigara içicili¤i, hipertansiyon,
yafl, hiperlipidemi
yafl, hiperlipidemi
fiekil 1. Torakoabdominal Aort Anevrizmalar›n›n Crawford S›n›flamas›
Aort Anevrizma Tamirine Cerrahi Yaklafl›m
• ‹nfra-renal abdominal aort anevrizmlar› için endovasküler yaklafl›m en s›kt›r
• Mortalite <%2
• Daha az komplikasyon
• Spinal kord iskemisi riski nedeniyle yak›n nörolojik monitörizasyon +/- BOS drenaj› için lumbar spinal katater gereken toraks endovasküler stent yerlefltirilmesi vakalar› d›fl›nda yo¤un bak›m ihtiyac› genellikle olmaz (Br J Radiol. 2007;75:700; J VascSurg. 2011;53(1):187; JAMA. 2009;302
30-2
(14):1535)
• Aç›k yaklafl›m daha kar›fl›k anatominin göstergesidir
• Mortalite >%4.5
• Visseral arteriyel yap›n›n tekrar oluflturulmas›n› içerebilir
• Daha çok kan kayb›/s›v› de¤ifliklikleri (JAMA. 2009;302(14):1535; J VascSurg. 2004;83:s877)
DCYB
Komplikasyonlar (Ann Thorac Surg. 2007;83:s856; J Vasc Surg. 2004;40:36; Ann Thorac Surg. 2007;83:s877; Anesth Analg. 2010;111:46)
• Kardiyovasküler
• Miyokard enfarktüsü
• Disritmi
• Konjestif kalp yetmezli¤i
• Pulmoner
• Pnömoni
• Frenik sinir hasar›na ba¤l› hemidiyafram felci, diyafram›n bölünmesi
• Uzam›fl solunum yetmezli¤i
• Böbrek
• ‹skemik nefropati
• Kontrasta ba¤l› nefropati
• Kolesterol emboli hasar›
• Hematolojik
• Masif kanama
• Koagülopati
• D‹K
• Nörolojik
• Deliryum
• Spinal kordu besleyen damarlar›n kesilmesine ba¤l› spinal kord iskemisi (anteriorspinal arter
sendromu); en s›k T7-L1 kökenli
Cerrahi S›ras›nda ve Sonras›nda Yönetim
•
•
•
•
•
•
Giriflimsel hemodinamik monitörizasyon
Uygun s›v› ve kan ürünü verilmesi
Koroner arter hastal›¤›n›n yayg›nl›¤›na ba¤l› beta bloker faydal› olabilir (övolemik iken)
Gerekirse postoperatif mekanik ventilasyon
Uzam›fl solunum yetmezli¤inde trakeostomi
‹kincil böbrek hasar›ndan korunma (hipovolemi, hipotansiyon, nefrotoksik ilaçlar, iyotlu kontrastlar)
• Gerekirse renal replasman tedavisi
• Anterior spinal arter sendromu için istemli hipertansiyon ve lumbar spinal dreni ile BOS drenaj›
endikedir
AORT D‹SEKS‹YONU
• Etiyoloji aortun katmanlar› aras›nda kan ak›m›na sebep olan ve “yalanc›” bir lümen oluflmas›n› sa¤layan damar duvar›n›n intimas›nda bir y›rt›kt›r (Crit Care Clin. 2007;23(4):779)
• Riskler hipertansiyon, yumuflak doku hastal›¤› (Marfan, Ehlers-Danlos), bikuspit aort kapak, fliddetli künt gö¤üs travmas›d›r
YAfiLILIK: ÖZEL DURUMLAR
ALESSANDRO M. MORANDI, MD, MPH • NATHAN E. BRUMMEL, MD •
E. WESLEY ELY, MD, MPH
Çeviri: DR. MEHMET BURAK EfiK‹N • DR. GÖKHAN ÖZKAN
Baflvuru s›ras›nda fonksiyonel ve kognitif bozukluklar›n, polifarmasisinin ilk basamak de¤erlendirilmesi
Fonksiyonel Durum De¤erlendirmesi
Temel fonksiyonel bozulma, hastane içi deliryum ve 1 y›ll›k mortalite art›fl› ile iliflkilidir. Ek olarak,
hospitalizasyon s›ras›nda temel fonksiyonlar› tekrar kazanmada baflar›s›zl›k yafll› hastalar›n üç ayl›k
mortalitesi için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür.
Günlük Yaflam Aktiviteleri (GYA): banyo yapma, giyinme, biryerden bir yere gitme, tuvalet ihtiyac›n›
giderme, kontinens, beslenme (hastaya yada aileye sorarak) (Gerantologist 1970;10:20-30)
Skorlama:
• Yard›ms›z tamamlama (Skor 1)
• Yard›mla tamamlama (Skor 2)
• Yard›ms›z yapamama (Skor 3)
GYA’si >2 ise yani yard›ms›z günlük aktiviteleri yapam›yorsa bu hastalar› ba¤›ml› olarak düflünün.
‹fllem:
GYA s›ras›nda yard›m alan bir hastan›n hospitalizasyon s›ras›nda yada sonras›nda fonksiyonel azalma riski olaca¤› düflünülmelidir. (Lancet 2009;373:1874-1882)
Enstrümental Günlük Yaflam Aktiviteleri (EGYA): 8 [hastaya yada ailesine sorulur]
YÖD
35-1
(Gerontologist 1969;9:179-186; Geriatrics at your fingerptips, 12th ed, 2010)
• Telefon kullan›m›
• Kendi insiyatifi ile telefonu kullan›r (Skor 1)
• ‹yi-bilinen birkaç numaray› çevirir (Skor 1)
• Telefona cevap verir fakat arama yapamaz (Skor 1)
• Telefon kullanamaz (Skor 1)
• Al›flverifl yapma
• Tüm al›flveriflini kendi yapar (Skor 1)
• Küçük al›flveriflleri ba¤›ms›z olarak yapar (Skor 1)
• Her al›flveriflinde birinin efllik etmesi gerekir (Skor 1)
• Kesinlikle al›flverifl yapamaz (Skor 0)
• Yemek haz›rlama
• Yeme¤i planlar, haz›rlar ve servis yapar (Skor 1)
• ‹çine koyulacaklar sa¤lan›rsa yemek haz›rlar (Skor 1)
• Haz›rlanm›fl yemekleri piflirir ve servis eder (Skor 1)
• Yemeklerin haz›rlanmas›na ve servis edilmesine ihtiyaç duyar (Skor 0)
• Ev temizli¤i
• Yaln›z yada nadiren bir yard›mc› ile ev temizli¤i yapar (Skor 1)
• Hafif günlük iflleri gerçeklefltirir (örn. Tabak y›kama) (Skor 1)
• Hafif günlük iflleri gerçeklefltirir fakat temizlik seviyesi kabul edilebilir düzeyde de¤ildir
(Skor 1)
• Tüm ev ifllerinin sa¤lanmas›nda yard›ma ihtiyaç duyar (Skor 1)
• Hiçbir ev iflinde kat›l›mc› olamaz (Skor 0)
• Çamafl›r y›kama
• Kiflisel çamafl›rlar›n› y›kamas›n› tamamen gerçeklefltirir (Skor 1)
• Küçük parçalar› y›kayabilir (Skor 1)
• Tüm çamafl›r iflleri baflkalar› taraf›ndan yap›lmal›d›r (Skor 0)
• Toplu ulafl›m› kullanma yada araba kullanma
• Ba¤›ms›z olarak seyahat eder (Toplu ulafl›m› kullanma yada araba kullanma) (Skor 1)
• Seyahatini taksiyle gerçeklefltirir (Skor 0)
• Yard›m sayesinde otomobil yada taksi ile s›n›rl› seyahat eder (Skor 0)
• Seyahat edemez (Skor 0)
• Para kullan›m›
• Para ile ilgili olaylar›n› kendi bafl›na gerçeklefltirir (Skor 1)
• Günlük al›mlar›n› gerçeklefltiri fakat bankac›l›k ifllerinde yard›ma ihtiyaç duyar (Skor 1)
• Para kullanamaz (Skor 0)
• ‹laç kullan›m›
• Kendi ilaçlar›n› alabilir (Skor 1)
• ‹laçlar› haz›rlan›rsa kendi alabilir (Skor 0)
• Kendi ilaçlar›n› dozajlay›p alma yetisine sahip de¤ildir (Skor 0)
Skorlama:
Her aktivite için bir puan verin. Her aktivitenin toplam puanlar›n› ekleyin. Toplam skor aral›¤› 08’dir.
Kad›n
7-8 = yüksek seviyede ba¤›ms›z
5-6 = orta dercede ba¤›ms›z
3-4 = orta derecede ba¤›ml›
1-2 = ba¤›ml›
Erkek
5= ba¤›ms›z
4= orta ba¤›ms›z
3= minimal ba¤›ms›z/ba¤›ml›
2= orta ba¤›ml›
1= ba¤›ml›
‹fllem:
Her hasta için fakat özellikle orta ba¤›ms›z, hafif ba¤›ms›z/ba¤›ml›, ve orta ba¤›ml›lar için erken u¤rafl terapisi sa¤lay›n. (Lancet 2009;373;1874-1882)
Biliflsel Durum De¤erlendirmesi
‹fllem:
Deliryum varl›¤› olmaks›z›n tarama testi pozitif ise, hastan›n davran›flsal-psikolojik demans semptomlar› (BPSD) ve deliryum riskinin yüksek oldu¤unu düflünün
‹laç Kullan›m› (Polifarmasi) De¤erlendirilmesi
‹laç kullan›m›
‹laç yan etkilerinin oluflmas› yafll› hastalarda s›kt›r. Önceden verilen ilaçlar›n
gözden geçirin, afla¤›daki polifarmasi bölümüne bak›n
35-2
Skorlama:
SÇT ile dikkati da¤›lmas› sonras›nda tekrarlanan her kelime için 1 puan verin
• Skor 0, demans tarama testinin pozitif oldu¤unu gösterir
• Skor 1 ya da 2 ve anormal SÇT, demans tarama testinin pozitif oldu¤unu gösterir
• Skor 1 ya da 2 ve normal SÇT, demans tarama testinin negatif oldu¤unu gösterir
• Skor 3, demans tarama testinin negatif oldu¤unu gösterir
YÖD
S›n›rda bir biliflsel bozulman›n varl›¤› hospitalizasyon s›ras›nda hastalardaki deliryum riskinde artmaya yol açar ve mortaliteyi artt›r›r. Daha önce deliryum yaflam›fl demans hastalar› biliflsel performanslar›nda azalman›n a¤arlaflmas›na e¤ilimlidirler ve polifarmasiye duyarl›d›rlar.
Aileye, bildikleri temel biliflsel bozulman›n olup olmad›¤›n› sorun. Hasta deliryumda de¤il ve iletiflim
kurulabiliyorsa hastan›n biliflsel durumu Mini Cog ile k›saca de¤erlendirilir. Mini Cog 3-nesneyi tekrarlama testi ile saat çizme testinin (SÇT) kombinasyonudur (‹nt J Geriatr Psychiatry 2000;15:1021).
Basamak 1: Hastadan, iyi dinlemesi ve 3 tane birbirinden ba¤›ms›z kelimeyi (örn. Elma, kurufl, masa) hat›rlamas› ve sonra tekrarlamas› istenir.
Basamak 2: Hastadan, bofl bir ka¤›da saat kadran› çizmesi istenir. Sonra hasta saat kadran› içine rakamlar› yerlefltirir, 11:20 gibi spesifik bir zaman› okuyabilmek için saat kadran› içine çizim yapmas›
istenir. Bu talimatlar tekraralanabilir fakat ek talimat verilmemelidir. Bu sorular› tamamlayabilmesi
için hastaya gerek duydu¤u kadar zaman verilir
Basamak 3: hastaya önceden söylenmifl olan 3 kelimeyi tekraralamas› istenir
YATAK BAfiI UYGULAMALAR
OVEYS MANSURI, MD • LASHONDA WILLIAMS, MD •
SELWYN O. ROGERS, JR., MD, MPH
Çeviri: DR. ‹SMA‹L KATI
Yatak bafl› prosedürler cerrah taraf›ndan yap›lmal› ve yo¤un bak›m personeli taraf›ndan yard›m
edilmelidir.
Yatak Bafl› Trakeostomi Aç›lmas›
(Crit. Care. 2006;10.202; Crit care 2006;10.R55)
• Endikasyonlar
• Solunum yetmezli¤i ve uzam›fl entübasyon
• Hava yolunun korunmas›
• Akci¤erde bulunan sekresyonlar› daha kolay uzaklaflt›rmak
• Kontrendikasyonlar/Dikkat edilmesi gerekenler
• Bölgede enfeksiyon olmas›
• Koagülopati
• Yüksek bas›nçl› ventilasyon gereksinimi (örn. PEEP>10).
• Araç-gereçler
• Bronkoskopi
• Perkütan trakeostomi seti (bunlar, bistüri, sütür, k›lavuz tel, geniflleticiler ve trakeostomi kanülü)
• Teknik
• Hasta s›rt üstü pozisyonda ve boyun ekstansiyonda
• Uygun sedasyonu sa¤lay›n
• Trakeal halkalar› ay›rt etmek için endotrakeal tüpün içinden bronkoskopiyle girin
• Lokal anestezik uygulay›n
• Bronkoskopik görüntüleme yaparken endotrakeal tüpü dikkatlice çekin
• Bronkoskopi eflli¤inde trakean›n ortas›ndan i¤neyle girin
• ‹¤nenin üzerinden k›lavuz teli ilerletin ve daha sonra i¤neyi ç›kar›n
• Bronkoskopi eflli¤inde k›lavuz tel üzerinden tekrarlayan dilatasyonlar yap›n veya tek dilatasyon uygulay›n
• Trakeostomi tüpünü ilerletin, pozisyonu kontrol edin ve tüpü ba¤lay›n
• Komplikasyonun olup olmad›¤›n› ekarte etmek ve tüpün yerini do¤rulamak için direkt grafi
çektirin
• Komplikasyonlar/Baflar› için
• Kanama: Kanamay› kontrol alt›na almak için bas› uygulay›n ve eksplorasyon için ameliyathaneye yönlendirin
• Pnömotoraks; tüp trakeostomiye ihtiyaç olabilir
• Hava yolu kayb›; uygulamay› sonland›r›n ve tekrar entübe ederek hava yolunu aç›k tutun
• Trakea-arteriyel/özefagial fistül, nadir görülen bir komplikasyondur ve cerrahi konsültasyon
gerektirir
Yatak Bafl› PEG (Perkütan Endoskopik Gastrotomi) Aç›lmas›
(Nutr Clin Pract. 2005;20
YBU
40-1
(6):607. Surg Endosc. V23, N11, 2580; Eur Arch Otorhinolaryngol 2010, Nov 3)
• Endikasyonlar;
• Uzun süre enteral beslenme için
• Kontrendikasyonlar/Dikkat edilmesi gerekenler
• Abdominal duvarda enfeksiyon
• Koagülopati
• Daha önce abdominal cerrahi geçirmifl olmas›
• Anatomik varyasyonlar veya hastal›klar (tümör, varis, ülser veya asit)
• Araç-gereçler
• Endoskopi
• Perkütan gastrostomi kiti (bistüri, sütür, k›lavuz teli, dilatatörler ve gastrostomi tüpü).
• Teknik
• Mideye endoskopla girin ve mideyi fliflirin
• Kar›n duvar›n› göstermek için endoskopiyi kullan›n
• Görülebilen alana lokal anestezi uygulay›n
• Endoskopik görüntü alt›nda k›lavuz i¤neyi ilerletin
• Çekme tekni¤i
• K›lavuz teli intradus›rdan ilerletin
• Endoskopi eflli¤inde yavafl yavafl çekin
• PEG tüpünü ba¤lay›n
• PEG tüp daha sonra bat›ndan mideye çekin
• PEG tüpü do¤ru pozisyonda sabitlefltirin
• Komplikasyonu ekarte etmek ve tüpün uygun yerlefltirildi¤ini do¤rulamak için endoskopiyi
tekrar edin
• Komplikasyonlar/Baflar› için
• Yetersiz görüntü varsa PEG tüpünü yerlefltirmeyin
• Kanama
• Enfeksiyon
• Barsak perforasyonu
• Cihaz›n malpozisyonu
• Gastrokolokutenöz fistül
Yatak Bafl› Diagnostik Laparoskopi
(Curr opin in Crit Care. 2006; 12(4):333-339; Surgery.
2002; 131:491-496; Crit Care. 2009; 13:R25)
• Endikasyonlar
• Laparotomi için aç›k bir endikasyon olmaks›z›n etiyolojisi belli olmayan sepsis varl›¤›nda atefl
veya kar›n a¤r›s› olmas›
• Etiyolojisi belli olmayan metabolik asidoz
• Aç›klanamayan çoklu organ sistem yetmezli¤i
• Operasyon odas›na transportu stabil olmayan veya abdominal BT için uygun olmayan veya
laparotomi ihtiyac› acil olmayan abdominal patolojileri olup kritik hastal›¤› olan hastalara ilave
tan›sal giriflimler gerekebilir
• Kontrendikasyonlar/ Dikkat edilmesi gerekenler
• Eksploratif laporotomi için endikasyon varsa (yatak bafl› laparoskopi, eksplorasyon gerektiren hastalar için uygun de¤ildir )
• Koagülopati
• Abdominal kompartman sendromu
• Önceden genifl abdominal cerrahi yap›lm›flsa
• Abdominal duvarda enfeksiyon varsa
• Afl›r› fliflmanl›k (göreceli kontrendikedir)
• ‹ntraabdominal giriflimlerde tedavisi güç bir olay varsa
• Araç-gereçler
• Personel: cerrah, yard›mc› cerrah, anestezist, hemflire, yo¤un bak›m hemfliresi
• Standart laparoskopi
• Steril örtü, önlük, eldiven, tan›msal laparoskopi için steril cerrahi malzeme setleri
• Teknik
• Ameliyathane flartlar›nda steriliteye özen gösterin
• Anestezist taraf›ndan genel anestezi uygulan›r
• De¤iflik metotlarla - veress i¤nesi, visiport veya aç›k teknik ile peritona girilir.
• 8-15 mmHg bas›nç olacak flekilde abdominal kavite karbondioksit ile fliflirilerek pnömoperitonium oluflturulur
• Abdominal laparoskopik eksplorasyon standart güvenli flartlarda dikkatlice uygulanmal›d›r
• Port yerleri düzgünce kapat›lmal›d›r
• Komplikasyonlar/Baflar› için
• Veress i¤ne ve/veya trokarla solid organlarda, içi bofl organlarda veya vasküler yap›larda yaralanma
• CO2 insuflasyonuna sekonder geliflen hemodinamik instabilite
• Laporoskopinin s›n›rlar›n›n fark›nda olunmal› ve yo¤unbak›m ünitesinde komplikasyon geliflmesi halinde ifllem hemen sonland›r›lmal›d›r.
Yatak Bafl› Dekompresif Laparotomi
(Acute Care Surgery: Principles and Practice, Ch 8, p. 118; 2007;
Current Surgical Therapy. 9e. P. 970;2008; The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. 3e. Ch 29, p. 293;2008;
Am J Crit Care. 2003;12:367)
YBU
40-2
• Endikasyonlar
• Abdominal kompartman sendromu
• Y›kama yapma/gazl› bez ç›karmak için (yatak bafl› laporotomi)
• Kontrendikasyonlar/ Dikkat edilmesi gerekenler
• Abdominal cerrahi gerektiriyorsa
• Barsak anostomozlar›
• Ostomi yap›lacaksa
• Tam olarak hemoraji kontrolü gerekliyse
• Koagülopati
• Araç-gereçler
• Personel: cerrah, yard›mc› cerrah, anestezist, hemflire ve yo¤un bak›m hemfliresi
•
AĞ RI
CEP KİTABI
AĞR I
ÖZET BİLGİLER VE
G Ü NC E L NOTL A R
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
•
AĞ RI
CEP KİTABI
AĞR I
ÖZET BİLGİLER VE
G Ü NC E L NOTL A R
Editörler
RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A.
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
NALINI VADIVELU, M.D.
Associate Professor of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
Department of Anesthesiology
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Çeviri Editörleri
PROF. DR. ERCAN KURT
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
DOÇ. DR. ABDÜLKADİR ATIM
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
AĞRI CEP KİTABI
Türkçe Telif Hakları 2015
ISBN: 978-975-277-557-2
Orijinal Adı: Pocket Pain Medicine
Yayınevi: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
Yazarlar: Richard D. Urman, Nalini Vadivelu
Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Abdülkadir Atım
Orijinal ISBN: 978-1-60831-336-5
Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (kitabın bir
bölümünden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik
v.b.’ler kopya edilemez) tüm hakları Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir.
Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz
Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı: Ali Aktaş
Dizgi-Düzenleme: Ümit Saçı
Kapak Uyarlama: İhsan Ağın
Baskı:
Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94
Sertifika No: 13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları
dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama
şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi
tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya
ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
ANKARA
‹STANBUL
KARTAL fiUBE
M. Rauf ‹nan Sokak No:3
06410 S›hhiye/Ankara
Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92
Faks: (0312) 435 84 23
Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak
No: 7/2 Esentepe/‹stanbul
Tel: (0212) 356 87 43
Faks: (0212) 356 87 44
Cevizli Mahallesi Denizer Cad.
No: 19/C Kartal/‹stanbul
Tel&Faks: (0216) 546 03 47
www.guneskitabevi.com
YAZARLAR
Ayman Abdel-Halim, MD
Assistant Professor of Pain Management
University of North Texas Health Science
Center FortWorth.Texas
Muhammad Anwar, MD
Assistant Professor of Anesthesia
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Rima Aouad, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology, Yale School of Medicine
Faculty/Attending Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Amir Baluch, MD
Metropolitan Anesthesia Consultants
Dallas, Texas
Amanda Barker, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Karsten Bartels, MD
Fellow in Pain Medicine
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Ferne Braveman, MD
Professor of Anesthesiology and Obstetrics and Gynecology
Vice-Chair for Clinical Affairs
Chief, Division of Obstetrical Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Luis F. Buenaver, PhD, CBSM
Assistant Professor, School of Medicine Johns Hopkins University Baltimore,
Maryland
Claudia M.Campbell, PhD
Assistant Professor, School of Medicine
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
YAZARLAR VI
Harkirat Chahal, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Eric Yao Chang, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Andrew A. Cherro, MD
Assistant Professor, Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Pain Management Attending
VA Connecticut Healthcare System
West Haven, Connecticut
Paul J. Christo, MD
Assistant Professor
Director, Multidisciplinary Pain Fellowship Program
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Division of Pain Medicine
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Keun Sam Chung, MD
Attending Anesthesiologist
Associate Director of Acute Pain Service
Yale-New Haven Hospital
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Susan Dabu-Bondoc, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
Yale School of Medicine
Faculty/Attending Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Ashraf Farid, MD
Pain Management Specialist
Brown University Medical School
Department of Surgery
Providence, Rhode Island
Elizabeth Freck, MD
Instructor, Inpatient Anesthesia
Department of Anesthesiology
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Gerald Grass, MD
Department of Anesthesiology
VA Connecticut Healthcare System
West Haven, Connecticut
Jonathan Grauer, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Amitabh Gulati, MD
Assistant Professor
Attending, Department of Anesthesiology and Critical Care
Memorial Sloane Kettering Cancer Center
New York, New York
Amit Gupta, DO
Interventional Pain Physician and Anesthesiologist
Pain Management Specialists, Private Practice
San Luis Obispo, California
Thomas Halazynski, DMD, MD, MBA
Associate Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale Univeristy School of Medicine
Director, Regional and Orthopedic Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Steven R. Hanling, MD, CDR, MC, USN
Assistant Professor, USUHS
Bethesda, Massachusetts
Pain Fellowship Director
Naval Medical Center at San Diego
San Diego, California
Justin T. Hata, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Anesthesiology & Perioperative Care
Director, UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
CAPT Anita H. Hickey, MD
Director, Pain Research and Integrative Pain Medicine
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center San Diego
San Diego, California
YAZARLAR VII
Tanja Frey, MD, PhD
Anesthesiologist and Pain Specialist
Harvard/MIT
Boston, Massachusetts
YAZARLAR VIII
Balazs Horvath, MD
Assistant Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Brian L.Ju, BA
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Julie Kaesberg, MD
Anesthesia Resident
Naval Medical Center
San Diego, California
Alan D. Kaye, MD, PhD
Professor and Chairman
Department of Anesthesia
Louisiana State University School of Medicine
New Orleans, Los Angeles
Michael M. Kim, MD
Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
UCI Center for Pain Management
UC Irvine Healthcare
Irvine, California
Rae Ann Kingsley, APRN
Clinical Instructor and Adjunct Faculty
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
Pediatric Pain Management Services
New Haven, Connecticut
Ian M. Laughlin, MD, LCDR
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center
San Diego, California
Imanuel Lerman, MD
Resident in Neurology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Sukanya Mitra, MD
Associate Professsor
Department of Anaesthesia and Intensive Care
Government Medical College and Hospital, Sector 32
Chandigarh, India
Srdjan S. Nedeljkovic, MD
Assistant Professor, Department of Anaesthesia
Harvard Medical School, Fellowship Director
Pain Medicine, Department of Anesthesiology
Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Michael Nguyen, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Devin Peck, MD
Clinical Instructor of Anesthesiology
Division of Pain Medicine
Department of Anesthesia
Weill Cornell Medical Center
New York, New York
Matthew T. Pena, MD
Staff Anesthesiologist
Department of Anesthesiology
Naval Medical Center, San Diego
San Diego, California
Danielle Perret, MD
Assistant Clinical Professor
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California, Irvine
Program Director, Pain Medicine Fellowship
UCI Center for Pain Management
Irvine, California
Nusara Prasertsri, PhD, RN
Senior Nursing Instructor
Boromaratchachonnani, Sappasithiprasong College of Nursing
Ubon Ratchathani.Thailand
Vinay Puttanniah, MD
Clinical Instructor in Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Assistant Attending, Weill Cornell Medical College
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Memorial Sloane Kettering Cancer Center
New York, New York
Robert Rappa, MD
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesia
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Aziz M. Razzuk, MD
Research Associate
Occupational Health Services
Kaiser Permanente
Honolulu, Hawaii
YAZARLAR IX
Srisuda Ngamkham, PhD, RN
Senior Nursing Instructor
Phrapokklao College of Nursing
Chanthaburi, Thailand
YAZARLAR X
Linda J. Rever, MD
Director, Acute Pain Service
USC University Hospital
LAC/USC Medical Center
Assistant Professor of Clinical Anesthesiology
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, California
Yasser F. Shaheen, MD
Assistant Clinical Professor
Division Director, Non-Operating Room Anesthesia
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Tara M. Sheridan, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
F. Edward Herbert School of Medicine
Uniformed Services University of the Health Sciences
Bethesda, Maryland
Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesiology
Naval Medical Center
San Diego, California
Peter J. Silvestri, DO
Pain Medicine Fellow
Department of Anesthesiology & Pain Medicine
Naval Medical Center San Diego
San Diego, California
Dmitri Souzdalnitski, MD, PhD
Fellow in Pain Medicine
Anesthesiology Institute
The Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Winnie Suen, MD, MSc, LMT
Assistant Professor
Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Cornelius A. Sullivan, MD, FACS
Resident in Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Damien Tavares, MD
Fellow, Pain Medicine
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
UC Irvine Medical Center Irvine, California
AmarenderVadivelu, MD
Senior Lecturer
Oman Dental College
Muscat, Sultanate of Oman
Nalini Vadivelu, MD
Associate Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Kenneth Vives, MD
Associate Professor of Neurosurgery
Director of Stereotactic and Functional Neurosurgery
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Shu-Ming Wang, MSci, MD
Professor
Director, Complementary and Alternative Medicine
Director, Pediatric Pain Service
Department of Anesthesiology and Perioperative Care
University of California-Irvine Medical
School Irvine, California
Christian Whitney, DO
Attending Physician, Interventional Pain Management
Sackler Center for Pain Management
Greenwich Hospital
Greenwich, Connecticut
Diana J. Wilkie, PhD, RN, FAAN
Professor and Harriett H.Werley Endowed Chair for Nursing Research
Director, Center for End-of-Life Transition Research
Department of Behavioral Health Science
College of Nursing
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
R. Jason Yong, MD, MBA
Chief Resident in Anesthesia
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
YAZARLAR XI
Richard Urman, MD, MBA
Assistant Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR
Uzm. Dr. H. Volkan Acar
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Doç. Dr. Didem Tuba Akçalı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Yrd. Doç. Dr. Coşkun Araz
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Abdülkadir Atım
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Meltem Buz Baydilli
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Mehmet Buget
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Kadir Hakan Cansız
Elazığ Asker Hastanesi
Doç. Dr. Nalan Örnek Çelebi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Tomurcuk Demirci
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Süleyman Deniz
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Ezgi Denizci
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Erdem Nail Duman
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mine Kadıoğlu Duman
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sami Eksert
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Fuat Güldoğuş
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Çiğdem Kanburoğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Dr. Umut Kara
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Pakize Kırdemir
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Oğuz Kılıçkaya
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. M. Emin Orhan
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Tarık Purtuloğlu
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ruhiye Reisli
Meram Tıp Fakültesi Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Gülin Gürhan Renda
Karadeniz Teknik Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Canan Esin Sağlam
Etimesgut Asker Hastanesi
Uzm Dr. Tolga Sezer
Özel Ankara Güven Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Serkan Şenkal
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. M. Anıl Süzer
Özel 29 Mayıs Hastanesi Ankara
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Prof. Dr. Altan Şahin
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Gül Köknel Talu
İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. İsmet Topçu
Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
Prof. Dr. Sema Tuncer Uzun
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Dilek Yazıcıoğlu
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Prof. Dr. Emin Alp Yentür
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ÇEV. KAT. BUL. XIV
Doç. Dr. Ebru Kelsaka
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
GİRİŞ
Ağrı tıbbı, zengin içeriği ile gelişmekte olan özel bir bilim daldır. Ağrı, yaşamın her evresinde görülen ve yeterince tedavi edilmediğinde istenmeyen sonuçlara sebep olan bir
durumdur. Federal hükümet ordu ve gazilerin ağrı bakımının kodlanması ile ilgili mevzuatı
kabul etmiş ve en son olarak 2010 yılı reform tasarısıyla ağrı bakım politikasının üç unsuru
sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak kabul edilmiştir. İlk olarak ağrı bakımı konferansına
ev sahipliği yapacak, önemli bir halk sağlığı problemi olarak ağrı bilincini artıracak, ağrıyı
yeterli ölçüde değerlendirecek, tedavi edecek ve yönetimini sağlayacak, yeterli ağrı bakımının engellerini belirleyecek, eğitim-öğretim ve araştırmayı sağlayacak, bir tıp enstitüsü
kuruldu. İkinci olarak ulusal sağlık enstitüsü içinde bir ağrı konsorsiyumu oluşturuldu ve
konsorsiyumun ağrı araştırmaları için etkili programlar geliştirmesi Ulusal Sağlık Enstitüsü
tarafından teşvik edildi. Son olarak, enstitü federal hükümet tarafından ağrı bakımı ile ilgili
eğitim ve öğretimlerde adres olarak tavsiye edildi, sağlık meslek okulları ve diğer kuruluşların eğitim teşviki ve sözleşmelerinde yetkili olarak kılındı.
Ağrı tıbbının uygulama ve öğretiminde önemli bir büyüme ve değişim olmuştur. Ağrı
tıbbı eğitimi gelişmekte ve multidisipliner yaklaşım eğitimi olarak kodlanmıştır. Evrensel
gerçeklerin ışığında bütün hastalara iyi bir ağrı bakımı sağlamanın zorlukları düşünüldüğünde ağrı tıbbı; her yardımcı sağlık hizmetinin, tıp fakültelerinin ve uzmanlık eğitimlerinin müfredatının gerekli bir parçası olmalıdır. Ne yazık ki pek çok sağlık çalışanı ağrı
yönetimi konusunda çok az bir eğitim almakta ve uzmanlar temel ağrı bakımını sağlamak
için oluşturulmuş kaynaklardan habersizdir. Sağlık çalışanları temel ve kaliteli bir yorum
ve daha sonra hazır bir referans sağlayacak uygun bir kitap bulmakta zorlanmaktadır. Dr.
Furman ve Dr. Vadivelu bu kriterleri karşılayan bir kitap oluşturmuşlardır. Bu kitap anatomi, fizyoloji, ağrı değerlendirmesi, farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları içeren
temel konularla başlayan geniş bir yaklaşım içerir. Bu kitap daha sonra akut ve kronik
ağrılı sık karşılaşılan klinik durumları, pediatrik ağrı yönetimi gibi özel popülasyonların ağrı
değerlendirmesini, diş hekimliğinde ağrı yönetimini ve ağrı yönetiminde hemşirelik bakış
açısını kapsayan durumlarla devam etmektedir. Bu kitap ağrı tıbbının eğitim kaynakları
içinde kısa ve öz bilgi sağlaması açısından bir boşluğu dolduracaktır. Onları çabaları için
kutluyorum ve gelecekte bu kitabın birçok baskılarını görmeyi umuyorum.
RICHARD W. ROENQUIST, M.D.
Anestezi Profesörü
Ağrı Tıbbı Bölümü Direktörü
Iowa Üniversitesi
Iowa City, Iowa
ÖNSÖZ
Ağrı dünya çapında bir sorundur ve ağrı kontrolü temel bir insan hakkı olarak kabul edilir.
Tüm branş doktorlarının ve tüm profesyonel yardımcı sağlık çalışanlarının ağrıyı tanıma
ve yeterli seviyede tedavisini yapma zorunluluğu vardır. Ağrı “beşinci vital bulgu” olarak
kabul edilmiş ve tüm sağlık personeli akut ve kronik ağrı yönetiminin esaslarını anlamalı,
zamanında ve etkin bir biçimde ağrı bakımını sağlamalıdır.
Pocket Pain Medicine, kısa, pratik ve güncel bir kitap olmasının yanında sık görülen
ağrılı durumların yönetimine kanıta dayalı referanslarla rehberlik eder. Biz, bu kitabın,
ağrı değerlendirmesi ve temelleri, mevcut kılavuzları ve bakım standartlarını anlamak
isteyenler için değerli bir araç olacağı kanaatindeyiz. Bu eşsiz kitap şemaları, diyagramları
ve tabloları ile hızlı ve kolay bir referans olma özelliği taşımaktadır. Bu kitap uygulayıcının
hasta değerlendirmesi için gereken tüm temel konuları içerir, olası tanı ve tedavi için gerekli olan güvenli reçeteyi önerir ve gerekirse ileri ağrı bakımının düzenlenmesini sağlar.
Katkılarından dolayı ağrı tedavisi alanındaki farklı uzmanlara, ilham ve desteklerinden
dolayı çalışma arkadaşlarımıza ve öğrencilerimize teşekkür ederiz. Nicole Dernoski ve
Brian Brown dahil olmak üzere Lippincott Williams & Wilkins’ in editör kadrosuna teşekkür ederiz. Son olarak ailelerimize sürekli desteklerinden dolayı özel bir teşekkürün
yanısıra özellikle Dr. Zina Matlyuk-Urman’ın editöryal yardımı için teşekkür ederiz. Pocket Pain Medicine’ın yararlı bir kaynak olmasını umuyoruz.
RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A.
Harvard Üniversitesi
Boston, Massachusets
NALINI VADIVELU, M.D.
Yale Üniversitesi
New Haven, Connecticut
ÇEVİRİ EDİTÖRLERİ ÖNSÖZÜ
Çevirisini yaptığımız Ağrı Cep Kitabının, ülkemizde algoloji ile ilgilenen tüm hekimlerin
faydalanacağı özet bir kitap alacağını düşünmekte olup, cep kitabı olarak adlandırılmasına
rağmen ağrı ile ilgili her konu hakkında özet bilgiye kolayca ulaşabileceksiniz.
Kitabın çevirisi sırasında katkısı olan tüm meslektaşlarımıza teşekkür eder, kitabın
algoloji ile ilgilenen tüm hekimlere faydalı olmasını dileriz.
Prof. Dr. Ercan Kurt
Doç. Dr. Abdülkadir Atım
İÇİNDEKİLER
Yazarlar
Çeviriye Katkıda Bulunanlar
Önsöz
Çeviri Editörleri Önsözü
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER
YAKLAŞIM
iv
xiii
xıv
xvi
1-1
Andrew Cherro
Çeviri: Pakize Kırdemir
AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
2-1
Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu
Çeviri: Pakize Kırdemir
AKUT VE KRONİK AĞRI MEKANİZMALARI
3-1
Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu
Çeviri: Pakize Kırdemir
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ: HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
4-1
R. Jason, Yong ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Ruhiye Reisli
TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER
5-1
Michael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Ruhiye Reisli
OPİOİDLER
6-1
Karsten Bartels Paul J. Christo
Çeviri: Ruhiye Reisli
NONOPİOİD ANALJEZİK İLAÇLAR
7-1
Karsten Bartels ve Paul J. Christo
Çeviri: Erdem Nail Duman, Mine Kadıoğlu Duman
LOKAL ANESTEZİKLER
8-1
Elizabeth Freck ve Ferne R. Braveman
Çeviri: Erdem Nail Duman
ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER
9-1
Michael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic
Çeviri: Erdem Nail Duman, Gülin Gürhan Renda
İLAÇ FORMÜLLERİ
10-1
Ian Laughlin ve Anita Hunt Hickey
Çeviri: Dilek Yazıcıoğlu, Ö. Taylan Akkaya
AĞRI YÖNETİMİNDE PSİKOLOJİK VE PSİKOSOSYAL
DEĞERLENDİRME VE DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR
11-1
Claudia M. Campbell ve Luis F. Buenaver
Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Dr. Memduh Yetim
İMPLANTE CİHAZLAR: SPİNAL KORD
STİMÜLASYONU VE İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMASI
Karsten Bartels ve Paul J. Christo
Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Memduh Yetim
12-1
İÇİNDEKİLER XVIII
KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE İMPLANTASYONSUZ
GİRİŞİMLER: BÖLÜM I
13-1
Ian Laughlin, Steven Hanling ve Anita H. Hickey
Çeviri: Sema Tuncer Uzun
KRONİK AĞRIYA YAKLAŞIMDA
İMPLANTASYONSUZ GİRİŞİMLER: BÖLÜM II
14-1
Jason Silvestri, Julie Kaesberg ve Anita Hickey
Çeviri: Altan Şahin, Ezgi Denizci, Meltem Buz Baydilli
AĞRIYA FİZİKSEL TIP YAKLAŞIMI
15-1
Damien Tavares ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
GÜNLÜK AKTİVİTELERE YÖNELİK TEDAVİ
16-1
Amanda Barker ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
FİZİK TEDAVİ
17-1
Eric Yao Chang ve Justin Hata
Çeviri: Coşkun Araz
ERİŞKİN VE ÇOCUK AĞRISINDA AKUPUNKTUR
18-1
Shu-Mıngwang
Çeviri: M. Emin Orhan, H. Volkan Acar
AKUT VE POSTOPERATİF AĞRI YÖNETİMİ
19-1
Nalini Vadivelu ve Christian Whitney
Çeviri: M. Emin Orhan
YOĞUN BAKIM HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ
20-1
Danielle Perret ve Michael M. Kim
Çeviri: Tolga Sezer
YANIK VE TRAVMA AĞRISININ YÖNETİMİ
21-1
Amit Gupta
Çeviri: Tolga Sezer
REJYONAL ANESTEZİ
22-1
Susan Dabu-Bondoc ve Rima Aouad
Çeviri: İsmet Topçu
ULTRASON EŞLİĞİNDE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
23-1
Thomas Halaszynski, Imanuel Lerman ve Dmitri Souzdalnıtskı
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya
ANTİKOAGÜLASYON VE REJYONEL ANESTEZİ
(ASRA REHBERLERİ)
24-1
Balazs Howarth
Çeviri: M. Anıl Süzer
DOĞUM VE TRAVAY ESNASINDAKİ
AĞRININ KONTROLÜ
25-1
Roberto Rappa ve Keun Sam Chung
Çeviri: M. Anıl Süzer
NÖROPATİK AĞRI
Gerald Grass
Çeviri: Coşkun Araz
26-1
27-1
Amitabh Gulati ve Devin Peck
Çeviri: Coşkun Araz
BEL AĞRISI
28-1
Tanja Frey ve Barret Johnston
Çeviri: Gül Köknel Talu, Mehmet Buget
BOYUN VE OMUZ AĞRISI
29-1
Tanja Frey
Çeviri: Emin Alp Yentür
DİSTAL EKSTREMİTELERİN AĞRI SENDROMLARI
30-1
Cornelius A. Sullivan
Çeviri: Emin Alp Yentür
MİYOFASİYAL VE ARTRİTİK AĞRI VE FİBROMİYALJİ
31-1
Tanja Frey
Çeviri: Fuat Güldoğuş, Ebru Kelsaka
KRANİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLARI
32-1
Tanja Frey
Çeviri: Sami Eksert, Oğuz Kılıçkaya
BAŞ AĞRISI
33-1
Tara Sheridan Matthew Peña
Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Tomurcuk Demirci
PALYATİF BAKIM
34-1
Ashrap Farid ve Ayman Abdel-Halim
Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Çiğdem Kanburoğlu
KANSER AĞRISI YÖNETİMİ
35-1
Vinay Puttanniah
Çeviri: Memduh Yetim, Canan Esin Sağlam
AĞRI TEDAVİSİNDE LEGAL VE ETİK SORUNLAR
36-1
Linda Rever
Çeviri: Canan Esin Sağlam, Memduh Yetim
AĞRI MENANJMANINDA CERRAHİ VE GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİK YAKLAŞIMLAR
37-1
Brian L. Ju, Kenneth Vives ve Jonathan N. Grauer
Çeviri: Abdülkadir Atım, Umut Kara
PEDİATRİK AĞRI YÖNETİMİ
38-1
Shu-Ming Wang ve Rae Ann Kingsley
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
İLAÇ SUİSTİMALİ YAPAN VE BAĞIMLI
HASTALARDA AĞRI YÖNETİMİ
39-1
Yasser F. Shaheen ve Aziz M. Razzuk
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
YAŞLILARDA AĞRI YÖNETİMİ
Amir Baluch, Alan D. Kaye ve Muhammad Anwar
Çeviri: Didem Tuba Akçalı
40-1
İÇİNDEKİLER XIX
VİSSERAL VE İSKEMİK AĞRI
İÇİNDEKİLER XX
AĞRI YÖNETİMİNDE BİRİNCİ BASAMAK
DOKTORUNUN KILAVUZU
41-1
Winnie Suen
Çeviri: Memduh Yetim, Serkan Şenkal
AĞRI YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK ROLÜ
42-1
Srisuda Ngamkham, Nusara Prasertsrı ve Dıana J. Wilkie
Çeviri: Memduh Yetim, Serkan Şenkal
OROFASİYAL AĞRI
43-1
Amarender Vadivelu
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
AĞRI KLİNİĞİNDE ACİL DURUMLAR
44-1
Harkirat Singh Chahal, Richard D. Urman
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
HASAR VE ENGELLİLİK DEĞERLENDİRMESİ
45-1
Richard D. Urman
Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız
İNDEKS
İ-1
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
AĞRI SINIFLAMASI
• Ağrı akut, kronik, nosiseptif ve nöropatik olarak sınıflandırılabilir (Bkz Bölüm 2 ve 3)
• Ağrı sadece hasta tarafından algılanmaktadır. Örneğin ağrının nitelik ve niceliği hastanın tarifine göredir. Diagnostik hiçbir test ağrının şiddetini tam ve kesin ölçememektedir.
• Ağrı için doku hasarı gerekli değildir ve ağrı şiddeti doku hasar miktarı ile ilgili değildir.
Ağrı Sınıflaması Örnekleri
Akut
• Travma
• Cerrahi
• Enfeksiyon
• Enflamasyon
• Yanık
• Apandisit
Kronik
• Pankreatit
• DPN
• Osteoartrit
• Baş ağrısı
• Fibromiyalji
• Fantom ağrısı
Nosiseptif
• Osteoartrit
• RA
• DDH
• Kas yaralanması
• Enflamasyon
• Neoplazm
Nöropatik
• DPN
• İnme ağrısı
• PHN
• KRAS
• MS
• Neoplazm
DPN,diabetik periferik nöropati; RA, romatoid artrit; PHN, post herpetik nevralji; KRAS, kompleks resyonel
ağrı sendromu; MS, multipl skleroz; DDH, dejeneratif disk hastalığı.
• Not: Üstteki ağrı sınıflaması kesin değildir. Akut içinde yer alanlar kronik ağrıya değişebilir.
Akut veya kronik ağrı nosiseptif, nöropatik veya her ikisinin kombinasyonu olabilir (ör. neoplazm).
AĞRI ALGI TEORİLERİ
• Bugün, kanıtlar göstermektedir ki ağrı, merkezi ve periferik sinir sistemindeki birçok faktörden pozitif ve negatif olarak etkilenmektedir.
• Yaş, doku hasarı, eğitim, mizaç, hayat tecrübesi, kişilik bozuklukları, kültür, komorbiditeler,
ekonomik durum, anatomi, cins gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin ağrı tecrübesini meydana getirdiği ve bu şekilde ağrının biyopsikososyal modeli ortaya çıkmaktadır.
• Kronik ağrı bazı durumlarda arka boynuz sensitizasyonu ve AMPA ve NMDA reseptör aktivasyonuna, artmış nöroplazmik kalsiyuma ve belirli gen değişimine bağlanabilir. Bu da
kronik ağrıda konvansiyonel tedavilere karşı dirençi açıklayabilir.
• Santral değerlendirme yukarda kaydedilen tüm inputları biraraya getirir ve tek bir ağrı deneyimi oluşturur.
• Benzer uyarıya farklı kişisel cevapların verilmesini açıklayabilir.
• Kişiselleşmiş tedavi ve multidisipliner tedavi planları önerilir.
AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
• Kompleks ağrıların teşhis ve tedavisinde çeşitli tıp uzmanlıklarından faydalanmak
• İdeal olan, kronik ağrının doğru tayin, teşhis ve tedavisi için her uzmanlığın katkıda bulunmasıdır.
• Kronik ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal komponentleri eş zamanlı olarak belirlenmelidir.
• “Ağrının beşinci vital belirti” olması gibi ağrı farkındalık hareketlerinin ağrı tayin, teşhis
ve tedavisini yapan sağlık çalışanları arasında, ağrı algılanmasını önemli ölçüde artırmaktadır.
• Yalnızca hastanın ağrı skor belirlemesine dayanan ve kronik ağrı tedavisini vital belirti olarak ele alarak ve skorun “normal sınır” içindeki sayıya göre yapılması sıklıkla yapılan yanlış
uygulamadır.
• Tedavinin hedefi olan 10 puanlık sayısal ölçekleme skalasındaki 5 değeri, hipertansiyon tedavisindeki kan basıncının hedeflenen 120/80 mmHg ile karşılaştırılamaz.
• Ağrı sadece sayısal değerlendirmeden daha komplekstir, subjektiftir, taklit edilemez, görüntüleme ile belirlenemez; birçok sosyal, kültürel, fizyolojik ve psikolojik faktörden etkilenir. Multidisipliner yaklaşım ağrıya sayıdan daha geniş bakmaktadır.
MULTİ YAK 1-1
ANDREW CHERRO, M.D
ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR
MULTİ YAK 1-2
• Kronik ağrı tedavisinde multidisipliner yaklaşım tekli tedaviden daha etkindir ve
kompleks kronik ağrı tedavisinde çoğunluk tarafından altın standart olarak kabul
edilmektedir.
• Bu yaklaşım göstermektedir ki hiçbir uzman tek başına zor olgularda ağrı tedavisi için gerekli tüm girişimleri yapamaz.
Multidisipliner Ağrı Kliniklerinde Disiplinler ve Katılımcılar
•
•
•
•
•
•
Hasta
Bağımlılık uzmanı
Eczacı
Tedavi uygulayıcı
Mesleki servisler
Aile bireyleri
•
•
•
•
•
•
Günlük aktivite
Anesteziyoloji, ağrı sertifikalı
Fiziksel Tıp
Fizik tedavi
Primer bakım uygulayıcı
Hasta bakım uygulayıcılar
•
•
•
•
•
•
Psikoloji
Psikiyatri
Sosyal danışman
Cerrah
Nöroloji
Hemşirelik
Multidisipliner Ağrı Kliniğine Yönlendirme Kriterleri
•
•
•
•
•
•
Primer takip eden doktor değerlendirmesi: Tam hikaye ve fizik muayene
Konservatif tedavi uygulamaları
Teşhis için istenen testler: Lab., direkt grafiler, MR/CT, EMG
Psikososyal durum bulguları
İlaç uygulamaları /madde kullanımı
Hasta değerlendirme süreci ile ilgilenmektedir: net beklentileri vardır
Konsültasyon Öncesi Hasta Değerlendirilmesi
• Önceki doktordan gelen tüm eski dosyaların değerlendirilmesini tamamla
• Nitelik, lokasyon, yayılma, nörolojik defisit gibi değişimlere odaklanarak ağrı şikayetlerinin gelişimini tanımla
• Önceki tüm diagnostik testleri gözden geçir
• Önceki tedavileri faydalı, şüpheli veya zararlı olarak belirle
Öncelikle Uygulanan Etkin Tedaviler
Nonfarmakolojik
• Akupunktur
• Biyofeedback
• Kriopraktik Bakım
• Masaj
• Fizik Tedavi
• TENS ünitesi
• KDT (Kognitif davranışsal
terapi)
Farmakolojik
• Topikal ilaçlar
• NSAİİ
• Oral/İV steroid
• Opioidler
• Antidepresanlar
• Antikonvülzanlar
• İnfüzyonlar
Girişimsel
• Ağrılı nokta injeksiyonu
• Medial dal bloğu
• Epidural steroid
• İntradiskal tedavi
• Laminektomi/Füzyon
• Vertebroplasti
• Diskektomi
İLK KONSÜLTASYONDA HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
•
•
•
•
•
Ana şikayet
Varolan hastalığın tam hikayesi (Bkz Bölüm 4)
Varolan davalar, sakatlık veya çalışanların tazminat davaları
Detaylı fizik muayene (Bkz Bölüm 4)
Konsültasyondan hastanın beklentilerinin belgelenmesi
Multidisipliner Ağrı Kliniklerinde Tedavi Edilen Hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronik nonmalin bel ağrısı
Cerrahi sonrası kronik ağrı
Periferik nöropati
Strok sonrası ağrısı
Vasküler yetmezlik ağrısı
Dayanılmaz baş ağrısı
KRAS I, KRAS II
Fantom ekstremite ağrısı
•
•
•
•
•
•
•
•
Madde bağımlığı
Kronik karın ağrısı
Kronik pelvik ağrı
Somatik ağrı
Depresyon
Multipl skleroz
Kişisel bozukluklar
Anksiyete
TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER
MICHAEL NGUYEN, M.D.
•
SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D.
ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Düz grafi (X-ray)
Floroskopi
Ultrason
Bilgisayarlı tomografi (CT)
Magnetic rezonans görüntüleme (MRI)
Nükleer tıp görüntüleme (kemik tarama, SPECT, PET)
Myelografi
Diskografi
Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI)
Düz Grafi (X-ray)
Floroskopi
• X-ray kaynağı ve iyonize radyasyon kullanılır
• Yapıların muayene veya prosedür (diskografi, myelografi, vertebraplasti/kifoplasti, eklem
enjeksiyonları ve artrografi) sırasında canlı olarak görüntülenmesine izin verir
• Kontrast materyal (intravenöz, intraartiküler, intratekal, gastrointestinal) hedef anatomiyi
görüntülemek için uygulanabilir.
• Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, anatomik değerlendirme sağlar.
• Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, hasta kooperasyonu gerektirir, belki biraz zaman
alıcıdır.
Ultrason
• Görüntü oluşturmak için yüksek frekansta ses dalgaları kullanılır.
• Yüksek frekanslı ses dalgaları uygulanır ve dönüşteki yükseklikleri ve dönüş zamanı ekoları
değerlendirilir.
• Ekolar arasındaki farklılık farklı dokular arasındaki ara yüzeylerin veya yoğunluk değişikliklerinin sonucudur.
• Kist benzeri dokular eğer su içeriyorlarsa daha az eko vereceklerdir.
• Dalak, karaciğer gibi dokular fibröz intertisyel bileşimlerine bağlı olarak homojen ve az eko
vereceklerdir.
• Yüksek yoğunluklu ekolar kalsifikasyon, yağ ve hava tarafından oluşturulur.
• Artıları: noninvaziv, MR ve CT’ye göre ucuz, çabuk, güvenli (iyonize radyasyon maruziyeti yok)
• Eksileri: görüntü rezolüsyonu, hasta boyutuna göre sınırlanabilir, artefakt oluşumuna meyillidir (gaz, kalsifikasyon) hasta kooperasyonu gerektirir, görüntü kalitesi yüksek oranda
operatöre bağlıdır.
Bilgisayarlı Tomografi (CT)
• Dönüp saçılan ve hastayı kateden x-ray ışınları kullanılır, aktarımı binlerce noktadan ölçer.
• X-ray dan 10-100 kat daha fazla radyasyon kullanılır.
• 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu görünümünü sağlar.
• Temel dört dansite: hava siyah, yağ koyu gri, yumuşak doku açık gri, kemik veya kalsiyum ve
kontrast ajanlar parlak beyaz.
• Artıları: çoğu yapısal anormallikleri tanımlayabilir noktasal kalsifikasyonları göstermede
yüksek hassasiyete sahip, ulaşılabilirliği yüksek.
• Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, yüksek fiyat, MR’a göre yumuşak dokular daha az
sensitif, infiltre dokuları algılama daha az.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
• Vücuda manyetik alan uygulayarak görüntü oluşturur.
• Yumuşak dokuların (örn: kas, yağ, tendonlar, ligamanlar, kıkırdak) değişik tipleri arasında
üstün kontrasta sahip. Kalsiyum/kalsifikasyonlar ve kemiğin görülmesi zor olabilir
• Gadolinyum (kontrast ajan) görüntüleri iyileştirmek ve normal ve anormal dokuları farklılaştırmak için kullanılabilir.
T1 ve T2 Ağırlıklı Tarama: 2 Temel Görüntüleme Metodunu Temsil Eder
• T1 görüntüler yağı parlak /beyaz ve sıvıyı karanlık gösterir. T2 görüntüler sıvıyı parlak/beyaz
olarak gösterir.
• Artıları: iyonize radyasyon kullanılmaz; CT ile karşılaştırıldığında üstün yumuşak doku dansitesine sahip.
TANISAL GÖR 5-1
• Sonuçlar 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu sunumu şeklindedir.
• Posteroanterior (PA) ve anteroposterior (AP) X-ray ışınlarının hastayı kat ederek dedektöre
ulaştığı yönü tarif eder.
• Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, taşınabilir, çabuk uygulanabilir
• Eksileri: iyonize radyasyon kullanılır, çok hassas değildir, hasta kooperasyonu gerektirir, yumuşak dokuların görüntülenmesi kısıtlıdır.
• Eksileri: artefakt oluşumuna zemin hazırlayan (barsak, kalp, solunum ve hastanın haraketi)
durumlardan etkilenir, demir içeren objeler mıknatısın yakınına getirilemez, yüksek maliyet, klostrofobi.
MRI Güvenliği Kontrol Listesi: kontrendikasyonlar: AICD, kalp pili, koklear implant, beyin
anevrizması klipsi; rölatif kontrendikasyonlar, metalik eklemler, yapay kalp kapağı, implante edilmiş araçlar (portlar), yabancı cisimler (metal plaklar, vidalar, stentler), metal içeren
transdermal yamalar
Nükleer Tıp Görüntüleme (Kemik Taraması, SPECT, PET)
• Vücut veya organın anatomisini göstermekle kalmayıp, fonksiyonu ile ilgili bilgi verir.
• Farklı doku tipleri tarafından değişik oranlarda alınan veya absorbe edilen radyonüklidlerden (düşük seviyeli radyoaktif kimyasallar) yararlanır.
• Diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha az anatomik detay gösterebilir fakat diğer yöntemlerle mümkün olmayan fonksiyonel bilgi sağlar.
• Tedavi edici uygulamalar için de kullanılabilir (kemik kanserinde ağrı rahatlatma; çoğunlukla prostat kanserine bağlı ağrılı metastatik kemik hastalığı).
TANISAL GÖR 5-2
Kemik Taraması
• Vücuttaki fizyolojik maddeleri etiketlemek için radyofarmasötik izleyici kullanılır; hedef sistemdeki izleyici dağılımını, akışını ve varlığını ölçer.
• Radyofarmasötikler kemik yapım yıkımının ve kan akışının yüksek olduğu alanları lokalize
edebilir.
• Yüksek osteoblastik aktivite (tümör, enfeksiyon, enflamasyon, travma) olan yerleri temsil
ederler.
• Artıları: Yüksek sensitivite
• Eksileri: düşük spesifiklik, yüksek maliyet, radyasyona maruziyet.
Tekli-Foton Salınım Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) Taraması
• Nükleer tıp tomografik görüntülemesinde gama ışınları kullanılır.
• Üç boyutlu bilgi sağlar, kemik taramasında belirmeyen anormalliği tespit eder.
• Örnek: normal radyografili bel ağrısı olan hastalarda, negatif SPECT spondilolizisi ekarte
etmeye yardım eder.
• Bel ağrısıyla alakalı faset eklem enflamasyonunun saptanmasında hassas tarama sağlar.
• Hangi hastanın lokal faset eklem enjeksiyonunu ve radyofrekans denervasyondan fayda
göreceğini öngörmede yardımcı olabilir.
• Artıları: Radyografik anormalliğin akut – kronik ayırımını saptamada, lezyonun yerini belirlemede yardımcıdır.
• Eksileri: Maliyet, radyasyon maruziyeti tetkik sırasında klostrofobi, zaman alıcı, hasta kooperasyonu gerektirir, artefakt oluşumuna meyillidir (örn: hasta hareketi).
Pozitron Emisyon Tomografi (PET)
• Vücudun fonksiyonel sürecinin 3 boyutlu görüntüsünü oluşturan nükleer tıp görüntüleme
tekniğidir.
• Metabolik ve fizyolojik değişikliklerin ve süreçlerin miktarlarını ölçmeye yardımcıdır.
• Artıları: Değişik tipteki kanser, enfeksiyon, enflamasyon, metabolik prosesin saptanması ve
evrelemesi.
• Eksileri: Pahalı, her tıbbi merkezde yok, radyasyona maruziyet, bir süre haraketsiz uzanmayı
gerektirir, kimyasal dengesizlik (diyabetik hasta, prosedürden önce yemek yeme) durumlarında yanlış pozitif sonuç verebilir.
Myelografi
• Spinal kord patolojisini saptamak için kontrast madde kullanılır.
• BOS boşluğuna kontrast madde enjeksiyonu için lomber ponksiyon sonrası birçok x-ray ve/
veya BT uygulaması içerir.
• Kontrast madde emilim sonrası böbrekler tarafından atılır.
• Büyük oranda BT ve MR ile yer değiştirmiştir.
• MR kontrendike olduğunda (örn: kalp pili olan hasta) veya MR’ın sınırlı bilgi verdiği durumlarda (örn: hastanın omurgasında geniş alanda metal varlığı) düşünülebilir.
• Artıları: MRG’nin kontrendike olduğu veya uygun olmadığı (ulaşılabilirlik, hasta intoleransı,
omurgadaki metal/donanıma bağlı görüntü kötüleşmesi) durumlar.
• Eksileri: İnvaziv prosedür, spinal enjeksiyonu uygulamak için radyolog gerektirir, iyonize
radyasyona maruziyet, kontrast madde reaksiyonu riski, hasta kooperasyonu gerektirir,
komplikasyonlar (baş ağrısı, kusma, BOS sızıntısı, epidural hematom)
Diskografi
• Diskojenik bel ağrısını değerlendirmede BT ile birlikte kullanılabilir.
• Kontrast madde hastanın disk alanına enjekte edilir.
• Enjekte edilen boya miktarı, enjeksiyon sırasındaki zirve basıncı, radyografik görünümü ve
hastanın ağrı bulgularının gelişip gelişmediği dökümante edilebilir.
• Enjeksiyon sonrası hastanın tipik ağrısının gelişmesi enjeksiyon uygulanan diskin ağrının
kaynağı olduğunu gösterebilir.
İLAÇ FORMÜLLERİ
IAN LAUGHLIN, M.D. • ANITA HUNT HICKEY, M. D.
ÇEVİRİ: DR. DİLEK YAZICIOĞLU, DR. Ö. TAYLAN AKKAYA
WHO BASAMAK 1: NON-OPİOD +/- ADJUVANLAR
Nonsteroid Anti-Enflamatuvar İlaçlar (NSAİİ’lar) (bkz Bölüm 7)
Jenerik ad
Diklofenak
Diflunizal
Etodolak
Fenoprofen
Flurbiprofen
İbuprofen
İbuprofen
İndometazin
Ketoprofen
Meloksikam
Nabumeton
Naproksen
Oksaprozin
Piroksikam
Sulindak
Tolmetin
Ticari ad
Voltaren, Cataflam, Artrotec
(misoprostol ile kombine), Cambia
(potasyum bikarbonat ile kombine,
erişkinde akut migren için), Zipsor
Dolobid
Lodine, Lodine XL
Nalfon, Nalfon 200
Ansaid
Motrin, Tab-profen, Vicoprofen
(hidrokodon ile kombine), Combunox
(oksikodon ile kombine), Caldolor
(parenteral)
Çocuklar için Advil
Indocin, Indocin SR, Indo-Lemon
Oruvail, Orudis
Mobic
Relafen
Naprosyn, Anaprox, Anaprox DS,
EC-Naprosyn, Naprelan
Daypro
Feldene
Clinoril
Tolectin, Tolectin DS, Tolectin 600
Endikasyon
RA, OA, AS
RA, OA
RA, OA
RA, OA
RA, OA
RA, OA
JIA
RA, OA, AS, gut
RA, OA
RA, OA, JIA
RA, OA
RA, OA, AS, JIA, gut
RA, OA
RA, OA
RA, OA, AS, gut
RA, OA, JIA
FORMÜLLERİ 10-1
Asetaminofen (bkz bölüm 7)
• Asetaminofen ve NSAİİ’lar orta ve şiddetli postoperatif ve akut ağrıda kısa etkili opioidlerle
birlikte kullanılır.
• Asetaminofen ve NSAİİ’lar prostaglandin sentezini inhibe ederek etki yapar, asetaminofenin anti enflamatuvar etkisi azdır ve trombosit aktivitesini azaltmaz.
• Karaciğerde P450 sistemi ile metabolize edilir, ara yan ürünler oluşur, N-asetil-p-benzokinon
imin (NAPQI): hepatotoksiktir.
• Bu ara ürün normalde karaciğerde antioksidanlarla (glutatyon) zararsız bir son ürüne dönüştürülür. Yüksek doz asetaminofen glutatyon kaynağını azaltır, karaciğerin ilerleyen
nekrozuna yol açar, 5 günde ortaya çıkar, aşırı doz kullanıldığında potansiyel fatal hepatik
santrilobüler nekroz ve renal yetmezlik görülür.
• Karaciğer, böbrek sorunu ve alkol kullanımı olmayanlarda, 4 gr/gün doz 4’e bölünerek kullanımı 12 yaş ve üstü için güvenli.
• ≤50 kg daha düşük doz önerilir (2,6 gr/gün).
• >60 gr/gün alkol kullananlarda günlük doz 2 gr’ı geçmemeli.
Adjuvanlar (bkz bölüm 7)
• “Adjuvan analjezik” deyimi primer olarak epilepsi, kas spazmı veya depresyon gibi başka
endikasyonlar için pazarlanan ve analjezik etkileri olduğu ve/veya yaşam kalitesini artırıcı
etkileri (kas spazmı ile ilişkili sendromların, opioidlerin etkilerini iyileştirerek veya azaltarak,
opioidlerle sinerjik etki yaparak) olduğu bilinen ilaçlardır.
• Antiepileptik, kas gevşetici, antidepresan ve α2 agonistler reçete edilirken uyum ve uzun
dönem tedavi edici etkinin artırılması için hasta eğitimi, düşük başlangıç dozları ve kademeli
doz titrasyonu gereklidir.
• Adjuvanların akılcı titrasyonu kabızlık, ağız kuruluğu, bilişsel fonksiyon bozukluğu, konuşmanın bozulması, bulanık görme ve kısa dönem hafıza kaybı gibi çoğunlukla bu ilaçlarla
ilişkili yan etkileri önleyebilir.
WHO 2. BASAMAK: ZAYIF OPİODLER +/- NON-OPİOD, +/- ADJUVAN
(Bkz bölüm 6 ve 7)
WHO 3. BASAMAK GÜÇLÜ OPİODLER +/- NON-OPİODLER, +/- ADJUVANLAR
(Bkz bölüm 6)
Kötüye kullanım
için risk faktörleri
Bağımlılık için
risk faktörleri
Aşırı doz için risk
faktörleri
• Kötüye kullanım için
kişisel veya aile
öyküsü varlığı
• Preadölesan cinsel
istismar öyküsü varlığı
• Akıl hastalığı
• İlaç kullanımı ile ilgili
sosyal davranış paterni
• Psikolojik stres
• Aktif madde kullanımı
bozukluğu
• Majör, tedavi edilmemiş
psikopatoloji
• Pozitif idrar testi
• Bağımlılık düşündürecek
davranışlar
– Birçok dozu bir arada
almak
– sık ilaç ya da reçete
kaybı bildirilmesi
– aile ve arkadaşlardan
izole olma
– doktor değiştirme
• Opioid toleransı olmayan
bireyler
• Çocuk ve yaşlılar
• Solunum
• Akıl sağlığı bozukluğu
• Solunum depresyonu
yapan başka ilaçlar
• Önerildiği şekilde
kullanmama
• Kötüye kullanım, özellikle
– kırılmış, çiğnenmiş,
eritilmiş, ezilmiş veya
enjekte edilmişse
– birlikte alkol veya diğer
sedatiflerin kullanımı
varsa (benzodiazepin)
FORMÜLLERİ 10-2
AĞRIYA FİZİKSEL TIP YAKLAŞIMI
DAMIEN TAVARES M.D.
•
JUSTIN HATA M.D.
FİZİKSEL 15-1
ÇEVİRİ: DR. COŞKUN ARAZ
FİZİKSEL TIP’IN AMAÇLARI
•
•
•
•
Yapısal bütünlüğü yeniden sağlamak
Fonksiyonel bağımsızlığı maksimuma çıkarmak
Mesleki canlılığı sağlamak
Kişiyi topluma yeniden kazandırmak
Fizyatrik Değerlendirme
Belirteçler
Fonksiyonel Normalleşmeye
Engel Durumlar
Çok sayıda ameliyat
Hikayeden
İyileşmede pasif rol önerin
Çok sayıda fiziksel travma Çok sayıda kazalar,
Madde kötüye kullanımını
düşmeler, kırıklar
indükleyebilir
Psikolojik travma
Kötü rüyalar, travma
Ağrıyı yoğunlaştıran psikolojik
düşünceleri nedeniyle kötü ve emosyonel faktörler
uyku, posttravmatik stres
bozukluğu (PTSB) öyküsü
Uyku bozukluğu
Gece huzursuzluğu,
Ağrı tedavisi için psikolojik ve
gündüzleri uyuklama,
fiziksel engel
uyku destekleyici kullanma
Kardiyopulmoner hastalık Hikayeden
Terapötik egzersiz ve ilaç
denemelerine sınırlı katılım
Donanımsal veya implante Hikayeden
Belirli eklemlerde eklem hareket
edilebilen cihazlar
açıklığı (EHA) üzerine yapısal
etkiler. Engelli olduğuna dair
yanlış inanç
Ciddi psikolojik veya
Kişilik bozukluğu,
Tedavi programına katılma
motivasyon bozuklukları
psikoz öyküsü
becerisinde bozulma
Kognitif bozukluklar
Düşük IQ, beyin hasarı
Tedavi programına uyum
öyküsü
becerisinde bozulma
Tıbbi/Cerrahi Öykü
Farmakolojik öykü
Kısa etkili analjezikler
Kontrollü-salınımlı analjezikler
Nonfarmakolojik tedavi (Kafa
dağıtma, gevşeme, modaliteler,
egzersiz)
Fonksiyonel düzelme
Önceki tedavilerin
öyküsü
Pasif, yöntem kontrollü, birinin
eşliğinde yapılan tedaviler
Aktif, hasta kontrollü, katılımcı
tedaviler
Önceki ve şimdiki
fonksiyonun öyküsü
Fonksiyonun önceki seviyesi
(ağrıdan önce)
Ne yapamazsınız?
Çalışma kapasitesi
Psikososyal öykü
Emosyonel destek sistemi
Emosyonel travmalar
Depresyon, kişilik bozukluğu,
psikomotor gerilik, mani
Öğrenilmiş çaresizliğe yol
açabilir
Nosiseptif ağrı için etkili
Hastanın ilaç tedavisinden
gerçekten fayda görüp
görmediğini belirleyin
Kronik durumda fonksiyonda
düzelme pek mümkün değil
Kronik dönemde tercih edilir,
sıklıkla aktif rehabilitasyon
sırasında ağrının kontrolünde
pasif tedaviler gerektirir
Tedavinin hedeflerini
belirlemeye yardımcı olur.
Günlük yaşam aktiviteleri ve
hareketlilik
Önceki fonksiyonel seviyesine
dönemiyorsa mesleki
danışmanlıktan fayda
görebilir
Ev ve çevre tedavi için destek
veya engel oluşturulabilir
Eş zamanlı psikolojik
değerlendirme ve tedavi
Eş zamanlı psikiyatrik
değerlendirme ve tedavi
FİZİKSEL 15-2
Ev ve çevre
Engelli aile bireyleri
Dava
Maddi durum
Fiziksel değerlendirme
Yapısal değerlendirme
Yürüme biçimi
Vücut mekaniğindeki
değişiklikler
Antaljik
Trendelenburg
Sıçrama
Omurga
Konjenital skolyoz
Edinilmiş skolyoz
Belirgin kısa bacak sendromu
Torasik kifoz
Rol modeller ve hastanın
onları algılayışı, düzelmeyi
etkileyebilir
Eğer tamamen iyileşme
kanuni veya finansal açıdan
negatif olarak geri dönecekse
fonksiyonel düzelmeyi
etkileyebilir
Tedaviye engel olabilir
Postür, eklem EHA, kas
atrofisi
Kronik ağrıda sıktır. Genç
erişkinde baston kullanımı
hastalık davranışını
düşündürür
Kalça abdüktörlerinde,
gluteus medius zayıflığına
ya da sakroiliak eklem (SİE)
hastalığına bağlı refleks
inhibisyon nedenli zayıflık
Bacak uzunluğunda
uyuşmazlık
Öne doğru fleksiyon, rotator
komponenti ve torasik
bölgede kamburu ortaya
çıkarır (Adams testi)
Asimetrik spinal ekstansör ve
lateral fleksör kas kısalması,
belde aynı tarafta ve karşı
tarafta skapuler/servikal
bölgede ağrıya neden olur
Kalça rotator (gluteus medius
ve piriformis) kaslarında
kısalma; supin poziyonda
belirgin eksternal rotasyon.
SİE hastalığı ile ilişkilidir; ağır
kaldırma kontrendikedir
Başı ileri itme; servikal
omurgada uzama, omuzlarda
internal rotasyon. Miyofasiyal
ağrı ve kas içi sinir tuzaklarına
neden olabilir
AĞRININ FİZYATRİK TEDAVİSİ
Terapötik Egzersiz
• EHA/Gerdirme: Hareket paternini yeniden sağlar, böylece kaslar ve eklemler anatomik sınırları içinde fonksiyon gösterirler.
• Güçlendirme: Kasın fazla kullanımını/kompanzasyonunu azaltır. Ek ağırlık olmadan başlayın, sonra yer çekimi ile ve daha sonra ağırlıklar dahil olmak üzere dirençle devam edin:
• İzometrik: Kas uzunluğunda/hareketinde bir değişiklik olmadan kasın kasılması; aktif
enflamasyon veya immobilizasyon gibi akut ağrı durumlarında kullanılır.
• İzotonik: Kas uzunluğunda/hareketinde bir değişiklik varken, yükte bir değişiklik olmadan kasın kasılması (örn: dambılla pazı çalışma)
• İzokinetik: Sabit açısal hızda kas kontraksiyonu (örn: Kasnak makinesi)
• Propriosepsiyon/Denge eğitimi: Düşmeleri önlemek (ağrılı yaralanmalar oluşturabilecek) ve
vücut düşmeyi engellemeye çalışırken gelişen ani kas gerilmelerine bağlı ağrıları azaltmak
için duysal – motor yeniden eğitim.
• Dayanıklılık: Kas ve kardiyopulmoner kondisyon kazanma
YOĞUN BAKIM HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ
DANIELLE PERRET, M.D. • MICHAEL M. KIM, M.D.
ÇEVİRİ: DR. TOLGA SEZER
TÜM AĞRI DENEYİMLERİ
• Yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) hastaların çoğu orta-yüksek şiddetli ağrı çekmektedirler:
• Mekanik ventilasyon sonrası hastaların %87’si orta-yüksek şiddetli ağrı yaşadıklarını belirtmektedir
• YBÜ’ndeki travma hastalarının %74’ü ağrı düzeylerini orta-yüksek şiddette derecelendirmektedir
YOĞUN BAKIM 20-1
Ağrı Nedenleri
Fiziksel Ağrı
Emosyonel Ağrı
• Travma ve cerrahiye bağlı
• İnvaziv işlemlere bağlı: Endotrakeal
(ET) tüp, santral venöz yollar, invaziv
monitorizasyon hatları, toraks tüpleri,
diyaliz kateterleri, nefrostomi tüpleri, CVP
monitörizasyon hatları veya PICC
• Rutin bakım prosedürlerine bağlı: ET tüp
aspirasyonu, pansuman değişimi, hastanın
çevrilmesi
• Sedasyon ağrıya hitap etmemektedir ve
analjeziye karşılık gelmemektedir
• Tedavi edilmemiş ağrı konfüzyona
sebep olabilir/kötüleştirebilir; klinisyen
sıklıkla opioidi suçlar ve analjezik dozunu
azaltarak durumu daha da kötüleştirir
• Travma sonrasında en üst düzeyde
olan stres yanıtına bağlı
• Stres yanıtı; taşikardi, artmış oksijen
kullanımı, hiperkoagülabilite ve
immünosupresyon ile katabolik düzey
oluşturur
• Travma ve kritik düzeydeki
hastalıkların varlığında korku,
anksiyete ve depresyona bağlı
• YBÜ ortamında oluşabilecek uyku
düzensizliği ve dezoryantasyona bağlı
• Uygulanan tedavilere ve YBÜ’nin hızlı
temposuna bağlı
İYİ ANALJEZİNİN AVANTAJLARI
• Respiratuvar fonksiyonu iyileştirir/artırır; mekanik ventilasyondan ayrılmayı hızlandırır
• Fiziksel ve mesleki terapi uygulamalarına uyumu kolaylaştırır
• Erken mobilizasyona cesaretlendirerek barsak fonksiyonunun geri dönmesini kolaylaştırır
ve derin ven trombozu riskini minimuma indirir
• Ajitasyon, sedasyon ve mekanik ventilasyon insidansını azaltır
• Yetersiz ağrı kontrolü artmış tromboembolik olaylar; pulmoner komplikasyonlar; artmış
YBÜ veya hastanede yatış süresi, boşuna ağrı çekilmesi, kronik ağrı ve posttravmatik stres
bozukluğu (PTSB) gelişimi ile ilişkilidir
• İyi analjezi sağ kalımı artırır:
• Yanık veya ciddi septik şoklu ratlarda, ketamin belirgin şekilde sağkalımı artırır
• İnsanlarda ketamin proinflamatuvar sitokinlerin üretimini suprese eder ve lökosit aktivasyonunu zayıflatır
• Klonidin (sedatif/adjuvan) 1 yıllık cerrahi mortaliteyi azaltır
AĞRI DEĞERLENDİRMESİ
• Sözel iletişimi olmayan hastalar
• YBÜ veya PACU’daki genel engeller
• En güvenilir gösterge hastanın kendi sözel yanıtıdır
• Bu nedenle ağrı değerlendirmesi sedatize veya mekanik ventilatördeki hastada daha zordur
• Fizyolojik bulguların kullanımı:
• Yardımcı fakat güvenilir değildir
• Artmış kan basıncı (KB), kalp hızı (KH), solunum sayısı (SS), terleme:
• Sedasyon ve inotropik ilaçlar fizyolojik değişikliklerin oluşumunu engelleyebilir
• Sepsis, kalp yetmezliği ve multi-organ yetmezliği gibi altta yatan patolojiler fizyolojik değişikliklerin oluşumunu engelleyebilir
• Fizyolojik değişiklikler ağrının en az sensitiv göstergesidir
• Davranışsal işaretlerin kullanımı:
• Gergin vücut dili, gergin yüz ifadesi, huzursuzluk, taşkınlık, inleme, yerinde duramama, ovuşturma, yüzünü buruşturma, sızlanma
• Hemşire ekibi ve yardımcı sağlık personeli bu değerlendirmede çok iyi olmalıdır
• Aile bireyleri: olası bir ağrıyı değerlendirme oranları yüksek (bir kohort çalışmasında
%73) fakat gerçek ağrı düzeyini değerlendirebilmeleri zayıf
AĞRI YÖNETİMİ PRENSİPLERİ
• Hasta kontrollü analjezi (HKA) gibi standart bakım yöntemlerinin sağlanması yanında periferik sinir kateterleri gibi ileri tekniklerin kullanılması
• Multimodal ağrı kontrolü
• Yaşa ve organa ayarlanmış farmakoloji
• Optimal farmakoloji:
• Temel amaç: ketamin ve/veya klonidin gibi farmakolojik ajanlar ile opioidlerin farklı reseptörler üzerinden sinerjistik etki göstermesi
• Opioid analjezikler:
• Analjezinin temel taşı; hem santral hem periferik etki
• Periferde: opioidler nörotransmitter salınımını ve nosiseptör sensitizasyonunu azaltır,
özellikle inflamatuvar dokuda
• Santralde: opioidler C liflerinin sonlandığı arka boynuz laminasının substantiya jelatinozasına gelen afferent impulsları modüle eder, opioidler ayrıca kortikal alanlarda
etki göstererek ağrı persepsiyonunu körleştirir
• Yan etki: sedasyon, solunum depresyonu, bulantı, kusma, konstipasyon, ileus, üriner
retansiyon, kaşıntı ve opioidin indüklediği hiperaljezi (OİH)
• Uzun dönem sekeli: B- ve T- hücre fonksiyonunda muhtemel immünsupresyon, opioid
toleransı, OİH, bağımlılık potansiyeli
• Uyku: opioidler uykunun 2. safhasının (hafif) oranını artırırken, derin uyku ve REM
uykusunun oranını azaltır
• Opioid içermeyen analjezikler:
• Opioidlerin santral etkilerine bağlı yukarıda belirtilen komplikasyon ve yan etkilerden
kaçınmaya yardımcı olurlar
• Değerlendirin: asetaminofen (hepatik disfonksiyonda dikkat edin), NSAİİ’lar (seçilmiş
hasta grubunda), kas gevşeticiler, antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar [TSA] ve
serotonin norepinefrin gerialım inhibitörleri [SNRI], antikonvülzanlar, N-metil-Daspartat [NMDA] antagonistleri (ketamin ve metadon), α2 agonist (klonidin), benzodiazepinler, lokal anestezikler
• Lokal anestezikler:
• Yara yeri infiltrasyonu veya invaziv prosedürler öncesinde; özellikle hepatik ve renal
fonksiyon bozukluklarında monitörizasyon önemli
• Optimal zamanlama:
• Preemptif analjezi: travmada mümkün olmamakla birlikte cerrahide kullanılabilecek bir
opsiyon; hem periferik hem de santral sensitizasyonu azaltarak hem akut hem kronik
ağrıyı azaltabilir
• Optimal uygulama yolu:
• Rejyonal analjezi: ciddi komplikasyonların önlenebilmesi için düzenli motor/duysal değerlendirme yapılması gerektiğinden mekanik ventilasyon uygulanan hastalar için uygun
değildir; sepsis, koagülopati veya trombosit düşüklüğünde kontrendikedir
• Transdermal: transdermal fentanil akut ağrı yönetiminde endike değildir
• HKA: yalnızca ekstübe ve koopere hastalar için uygundur; hastaların tercih ettiği bir metod
• İV: güvenilir, çabuk, hızlı etki başlangıçlı, neredeyse %100 biyoyararlılık
• İM: genellikle efektif analjezi sağlamaz; absorpsiyon değişkendir; enjeksiyon sahasında
ağrı ve irritasyon yaygındır
YOĞUN BAKIM 20-2
• Sözel olmayan iletişimin kullanılması:
• El sıkma, göz kırpma, parmak hareketlerinin kodlanması
• Ağrı olasılığının değerlendirmesi ile sorgulama:
• Sorulacak sorular: yeni cerrahi yara mevcut mu? Dren veya tüpler? Kırık kemik? Abdominal distansiyon mevcut mu?
• Artmış sedasyon gereksinimi de yetersiz analjeziyi işaret edebilir
• Sözel iletişimi olan hastalar:
• Basit tek boyutlu ağrı şiddeti skalaları kullanın:
• Örnek: Numeric Rating Scale (NRS) (Sayısal Derecelendirme Skalası)
• Ağrının gerçek değeri ağrı şiddetindeki değişimler kadar önemli değildir
• Günlük bazda sürekli olarak aynı skala kullanılmalı
• Görsel yardımcıları kullanın; basit “Evet/Hayır” sorularını kullanın
• Duyusal kısıtlılıklar göz önünde bulundurulmalı (görsel/işitsel)
• Yoğun bakım hastasının ağrı değerlendirmesinde spesifik araçlar:
• Davranışsal Ağrı Ölçeği (Behavioral Pain Scale); Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Aracı
• Hasta bakımından sorumlu kişi/kuruluş; hastaların ağrı ile ilişkili kendi beyanları ile korelasyon gösteren davranış şekillerini gözlemleyip kaydederek kendilerine ait bir kontrol
listesi oluşturabilirler: yüz buruşturma, rijidite, irkilme, gözleri kapama, yumruk sıkma,
sözle ifade etme ve sızlanma
• Gözlemsel ağrı skalalarına örnekler:
• FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Yüz, Bacaklar, Aktivite, Ağlama, Teskin
Edilebilirlik)
• NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain Assessment Instrument) (İletişimi Olmayan Hastalarda Ağrı Değerlendirme Aracı)
• PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)
NÖROPATİK AĞRI
GERALD GRASS, M.D.
ÇEVİRİ: DR. COŞKUN ARAZ
NORMAL AĞRI MEKANİZMALARI VE AĞRI YOLAKLARI
•
•
•
•
•
Periferik ağrı yolakları: periferik nosiseptörlerden başlar → beyinde sonlanır.
Nosiseptörler deride, mukozada, kaslarda ve eklemlerde bulunur.
Mekanik, kimyasal ve termal uyaranlarla uyarılırlar.
İnflamatuar ajanlar (bradikininler, sitokinler, prostanoidler) nosiseptörleri sensitize edebilir
Somatik ağrı (kas-iskelet ağrısı): dermatomlar, miyotomlar ve sklerotomlar olarak düzenlenir.
• Visseral ağrı: organlardan gelen ağrı (mesane, bağırsak, overler)
• Nöropatik ağrı: organizmaya faydası olmayan ve sağkalım açısından değeri olmayan ağrısinyal yolağı
NÖROPATİK AĞRININ MEKANİZMALARI
• Tanım: periferal (PSS) ya da santral (SSS) sinir sistemi lezyonu/disfonksiyonu nedeniyle oluşan ağrı
• Amerika toplumunun %3-8’inin nöropatik ağrı çektiği tahmin edilmektedir
• Genellikle parsiyel hasarlanmalardan sonra gelişir
• Hasarlı duysal nöronlar aşırı uyarılabilir hale gelir, bu da “wind up” ve “santral duyarlılaşma”ya
yol açar.
• Hasarlanmamış primer duysal nöronlar fenotip değiştirebilir.
• Bu olaylar duyusal alanın genişlemesine, “sessiz” nöronların yeniden aktifleşmesine ve arka
boynuzun ve SSS’nin yeniden organizasyonuna sebep olur.
KLİNİK BULGULAR
• Nöropatik ağrının temel özelliği uyarandan bağımsız olan, sürekli ya da ataklarla gelen
ağrıdır.
• Ağrının karakteristik tanımları “zonklayıcı” “kesici-batıcı”, “yanma” ve elektrik çarpması”
şeklindedir.
• Ağrı geceleri veya soğuk, nemli hava dönemlerinde daha kötü olabilir
NÖROPATİK 26-1
NÖROPATİK AĞRI DURUMLARININ SEMPTOMLARI
• Allodini: Statik, mekanik veya termal özellikte, normalde ağrıyı tetiklemeyecek bir uyarana karşı ağrılı yanıt
• Mekanik allodini (taktil allodini olarak da bilinir)
• Statik mekanik allodini: hafif dokunma/ basınca karşı ağrılı yanıt
• Dinamik mekanik allodini: fırçalamaya karşı ağrılı yanıt
• Termal (sıcak veya soğuk) allodini: etkilenen bölgede normal hafif deri sıcaklıklarına
bağlı ağrı
• Parestezi: Hiçbir belirgin fiziksel neden olmadan ciltte karıncalanma, iğnelenme veya
uyuşma hissi
• Dizestezi: Hoşa gitmeyen anormal dokunma hissi; yanma, ıslaklık, kaşınma, elektrik
şoku, iğnelenme gibi duyuları içerir, spontan veya uyarılmış olabilir
• Hiperaljezi: Ağrıya normalden daha fazla duyarlılık, ağrılı uyaran veya düşük ağrı eşiği
nedeniyle oluşabilir.
• Hipoaljezi: Artmış ağrı eşiği nedeniyle ağrıya azalmış duyarlılık
NÖROPATİK AĞRI ETYOLOJİLERİ
• Nöropatik ağrı PSS veya SSS’nin (beyin veya spinal kord) çok çeşitli bozukluklarından kaynaklanabilir.
• Periferik nöropatik ağrı, santral nöropatik ağrı veya karma (periferik ve santral) nöropatik
ağrı olarak ayrılabilir.
• Nöropatik ağrı için bilinen potansiyel etyolojiler Tablo’da verilmiştir:
Nöropatik Ağrının Hastalık ve Anatomik Bölgelere Göre Sınıflaması
Periferik
Nöropatiler:
• Diyabetik nöropatiler
• HIV/AIDS nöropatileri
• Kemo nöropatiler
• Herediter nöropatiler
• Toksik nöropatiler
• İdiyopatik nöropatiler
Herpes Zoster:
• Postherpetik nevralji
Nöronal Hasarlanmalar/
Disfonksiyon:
• Karpal tünel sendromu
• Kübital tünel sendromu
• Tarsal tünel sendromu
• Trigeminal Nevralji
• Glossofaringeal Nevralji
• Kompleks Rejyonel Ağrı
Sendromu 1, 2
Amputasyonlar:
• Fantom ekstremite ağrısı
• Postmastektomi ağrı
sendromu
Radikülopatiler:
• Disk hernisi hastalığı
• Postlaminektomi Sendromu
• Araknoidit
Avülsiyonlar
Neoplazmlar
Spinal
Travma:
• Spinal kord hasarı
• Syringomyeli
• Araknoidit
• Cerrahi
Vasküler:
• İnfarkt
• Hemoraji
• AV Malformasyon
Neoplazmlar
Diğer:
• Multipl skleroz
• HIV/AIDS
• Nöral tüp defekti
• B12 eksikliği
Beyin
Travma:
• Cerrahi lezyonlar
Vasküler:
• İnfarkt
• Hemoraji
• AVM
Multipl skleroz
Neoplazmlar
Parkinson hastalığı
Epilepsi
NÖROPATİK AĞRI DEĞERLENDİRMESİ
Öykü
Ağrı Yoğunluğu
• 0-10 puanlama skalası (0=hiç ağrı yok; 10= düşünülebilecek en kötü ağrı)
• İlk muayenede ve her takip eden kontrolde tedavi yanıtını değerlendirmek için ağrıyı derecelendirin
Duysal Tanımlayıcılar
• Ağrının özelliği: yanma, elektrik, sıcak, soğuk, bıçak saplanır gibi
• Alışılmadık hisler: “İğnelenme” karıncalanma, kaşınma vb.
Fonksiyonel/Psikolojik Etkiler
• Ağrının uyku düzeni, günlük yaşam, iş ve hobi aktiviteleri üzerine etkisi
• Ağrının duygudurum, sosyal ve seksüel fonksiyon, intihar düşüncesi üzerine etkisi
• Hastanın ağrısını ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini ölçmek için Nöropatik Ağrı Skalası,
Nöropatik Ağrı Anketi, Ağrı DETECT Anketi gibi spesifik ağrı ölçütleri kullanılabilir
Önceki Tedavi Yöntemleri
• Nöropatik ağrı genellikle nonsteroid antiinflamatuar ilaçlara (NSAİİ’lar) ve asetaminofene
dirençlidir.
• Daha önce denenen ilaçların dozajının yeterliliğini belirleyin ve dokümante edin (ulaşılan
doz, tedavinin süresi ve etkinliği olmayan veya yan etkileri nedeniyle kesilen ilaçlar)
Madde Kötüye Kullanımı Öyküsü (Bölüm 39)
• Opioid tarama yöntemlerini uygulayın (COMM, ORT veya STOP).
• Bağımlılık öyküsü opioid reçete edilmesi kararını etkileyebilir.
NÖROPATİK 26-2
Zamansal Değişiklik
• Nöropatik ağrı genellikle gün sonunda, soğuk ve/veya nemli havada daha kötü olur
• Eğer ağrı birkaç ay içinde kötüleştiyse neoplastik süreçten şüphelen
DİSTAL EKSTREMİTELERİN AĞRI SENDROMLARI
CORNELIUS A. SULLIVAN, M.D., F.A.C.S.
ÇEVİRİ: DR. EMİN ALP YENTÜR
DİZ
• Vücuttaki en büyük eklem
• Fonksiyonel olarak iki eklem: Femoral /tibial ve femoral/patellar
• Komponentleri:
• Femur, tibia
• Patella ve kuadriseps mekanizması (ekstensörlerin mekanik avantajını arttırır)
• Medial ve lateral menisküsler (yükün %90’ını absorbe eder)
• Anterior krusial ligaman (AKL) ve posterior KL (PKL) sırası ile anterior ve posterior stabiliteyi sağlar
• Medial ve lateral kollateral ligamanlar (sırası ile valgus ve varus stabilitesi)
• İnnervasyonu primer olarak tibial sinirin posterior artiküler dalından olur.
İlgili Öykü
• Yaş, travma, ateş, döküntü, kuvvetsizlik, diğer eklem semptomları, yapısal semptomlar
• İlaçlar, özellikle steroidler ve antikoagülanlar
Hedefe Yönelik Muayene
• İnspeksiyon (ayakta dururken, yürürken):
• Kızarıklık, şişlik, varus veya valgus deformitesi
• Palpasyon:
• Isı, hareket açıklığı (ROM), hassasiyet, krepitasyon, kilitlenme, kitle (popliteal)
• Anterior çekmece instabilitesi = AKL; posterior = PKL
• Valgus instabilitesi = medial kollateral ligaman (MKL); varus = lateral kollateral ligaman
(LKL)
Görüntüleme
• Kemik yaralanması veya travma şüphesi varsa düz direkt grafi
• MRI tercih edilen modalite olmakta
• Sinovial sıvı analizi için eklem içi aspirasyon (kristaller, kültür)
Ayırıcı Tanı
• Eklem bozuklukları:
• Kırık, dislokasyon, sublüksasyon
• Neoplazm (kemik, sinovia)
• Enfeksiyon
• Hemartroz
• Sinovit (pigmentli villonodüler)
• Yabancı cisim
• Osteoartrit
• Menisküs yaralanması
• Ligaman yaralanması
• Patella femoral sendrom
• Periartiküler bozukluklar
• Tendinit
• Osgood-Schlatter;
• Tibial tüberositasın subakut avulzif mikrofraktürleri
• Yaş 11-18, tedrici başlangıç, ağrı ve lokalize hassasiyet, kitle
• Kendi içinde sınırlı fakat sıklıkla atletik egzersizlerin bırakılması gerekir.
• Bursit
• Supra patellar
• Prepatellar (hizmetçi dizi)
• İnfrapatellar
• Pes anserinus:
• Benzer tedavi: NSAİİ, eklem istirahati, steroid enjeksiyonu
• Baker kisti:
• Sinovial sıvının fazla üretilmesi eklem ile ilişkili kist oluşumuna neden olur. Patellar
fossanın medial kısmında dolgunluk veya kitle.
DİSTAL 30-1
Anatomi
DİSTAL 30-2
• Romatoid artrit ile kuvvetli bağı vardır, fakat sıklıkla menisküs yırtığı veya hamstring
tendoniti sonucunda meydana gelir.
• Tedavi: NSAİİ, kompresyon yaparak steroid enjeksiyonu, cerrahi eksizyon.
• Sistemik hastalıklar:
• Gut
• Charcot artropatisi
• Reiter sendromu
• Yansıyan ağrı
• Lomber vertebra
• Pelvik tümör veya herni
• Fibromyalji
• Miyofasiyal ağrı
Yaş ve Orijine Göre Sık Karşılaşılan Diz Ağrısı Sendromları
Yaş
Çocuk
Periartiküler
Osteomyelit
Yansıyan
Perthe’s hastalığı
Genç erişkin
Erişkin
İntraartiküler
Juvenil RA (JRA), septik
eklem, osteokondritis
dissekans
Osteokondritis dissekans,
patellafemoral ağrı
Menisküs yırtığı
Menisküs yırtığı
Osgood-Schlatter,
osteomyelit, neoplazm
Bursit
Bursit, tendinit
Yaşlı
Osteoartrit
Bursit, tendinit
Kaymış femoral
epifiz
olağan dışı
Dejeneratif kalça
hastalığı
Kalça osteoartriti
Adölesan
AYAK VE AYAK BİLEĞİ AĞRISI
•
•
•
•
Ayakta 26 kemik, 19 kas ve 107 ligamanın hepsi ağırlık taşıma ve yürüme ile ilişkilidir
Ayak bileği tibia, fibula ve talus arasında sinovial eklemdir.
Bir çok tenosinovial kılıf (tek istinası Aşil)
Beş bursa
Artiküler Bozukluklar
• Artrit (osteo, romatoid, septik, Charcot)
• Baş parmak bozuklukları
• Ayak kavsi bozuklukları
Periartiküler Bozukluklar
• Cilt:
• Nasırlaşma, ülser
• Tedavi: yükü kaldırma, debridman
• Subkütan:
• Tırnak batması, tofüs, romatoid nodül
• Fasia:
• Planter fasiit:
• Genellikle >40 yaşında kadınlar ve unilateraldir
• Ağrı tedrici olarak başlar, sabah kalkınca daha şiddetlidir, gün içinde azalır
• Anteromedial topukta lokalize hassasiyet, sınırlı ayak bileği dorsifleksiyonu
• Tedavi: Akut dönemde NSAİİ, aşil güçlendirici egzersizler, ciddi olgular için ortostatik
ve gece tespit atelleri
• Çoğu konservatif tedaviye yanıt verir.
• 12 aylık konservatif tedavinin başarısız olması sonucunda cerrahi serbestleştirme. Ancak sadece %60’ında uzun süreli rahatlama sağlanır.
• Tendon:
• Rüptür veya tenosinovit
• Bursa:
• Retrokalkeneal, retro aşil, medial veya lateral malleolar bursit
• Kemik:
• Kırık, neoplazm, sesamoidit
• Osteokondrit: epifizit
• Aksesuar kemikçikler: kemik çıkıntılar

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

diğer üniversiteler - Mimar Sinan Güzel Sanatlar Üniversitesi

Page 1 Teknik Bilgi Formu Eski İsmi : Shell Spirax ASX 75W

d.ü. tıp fakültesi 2013–2014 ders yılı dönem ııı kurul 7 nörolojik

Bolum 019 - ResearchGate

PROJE SONUÇ RAPORU YAZIMINDA - Aşı Bilimi Kongresi

kapı hataları - Celal Bayar Üniversitesi

GOODYEAR 2013 FR

Yenişehir Kampüs-Asistan El Kitabı 2014

1219 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

2013-2014 Kırıkkale Liseleri TEOG Taban Puanları