close

Enter

Log in using OpenID

1219 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Hematoloji Bilim Dalı
HEMOFİLİ HASTALARINDA DİŞ ÇEKİMİ VE ÇENE CERRAHİSİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Meltem GEDİZ
Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Fahri ŞAHİN
İZMİR 2014
ÖNSÖZ
‘’Hemofili Hastalarında Diş Çekimi ve Çene Cerrahisi’’ isimli tez çalışmamın
her aşamasında, fikirleriyle desteğini esirgemeyen ve yol gösteren sevgili
hocam Doç.Dr.Fahri ŞAHİN ‘e, değerli katkılarından dolayı Uzman.Dr.Füsun
GEDİZ ÖZDEMİRKIRAN’ a ve tüm hayatım boyunca desteğini ve sevgisini
hissettiğim, her zaman yanımda olan aileme sonsuz teşekkür ediyorum.
İZMİR 2014
Stj. Diş Hekimi Meltem GEDİZ
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ
2.HEMOFİLİ………………………………………………………........2
2.1.Tanım…………………………………………………………2
2.2.İnsidans………………………………………………………2
2.3.Genetik……………………………………………………….2
2.4.Klinik bulgular……………………………………………….3
2.5.Laboratuar tanısı…………………………………………....4
3.HEMOFİLİ
HASTALARINDA
DENTAL
PROBLEMLERDEN
KORUNMA……………………………………………………………….4
4.HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ…………………...5
4.1.Cerrahi için genel ilkeler…………………………………….....5
4.2.Tedavi planlaması……………………………………………….7
4.3.Operasyon öncesi hazırlık…………………………………......8
4.3.1.Koagülasyon faktör replasmanı……………………......8
4.3.2.DDAVP……………………………………………………...10
4.3.3Antifibrinolitik ajan………………………………………..11
4.4.ANESTEZİ VE AĞRI KONTROLÜ…………………………….12
4.5.SUTUR VE LOKAL HEMOSTATİK AJANLAR……………….13
4.6.POSTOPERATİF PERİOT……………………………………….19
4.7.HIV POZİTİF HEMOFİLİ HASTALARDA ORAL CERRAHİ…21
5.SONUÇ……………………………………………………………….25
6.KAYNAKLAR………………………………………………………...26
7.ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………..29
GİRİŞ
Hemofili, faktör VIII yada faktör IX eksikliğine bağlı, koagülasyon
bozukluğuna sebep olan herediter bir hastalıktır.
Hemofili hastalarında, oral cerrahi uygulamaları çeşitli komplikasyonlara
neden olabilmektedir. Diş tedavileri sonrasında aşırı kanama en sık
karşılaşılan komplikasyondur. Bu nedenle yapılacak cerrahi girişimlerde daha
titiz ve özenli davranılmalıdır. Hemofili hastalarında oral cerrahi, hematolog
ve diş hekimi işbirliği gerektirir.
Cerrahi prosedür öncesinde lokal veya sistemik olarak alınacak önlemler ile
cerrahi operasyonlar sırasında ve sonrasında ortaya çıkan kanamanın
durdurulması sağlanır ve pıhtılaşma sorununun önüne geçilebilir.
Bu çalışmanın amacı hemofili hastalarına uygulanan güncel tedavi
yaklaşımlarını, uygulanan faktör protokollerini belirtmek ve dental yaklaşımı
incelemektir.
2.HEMOFİLİ
2.1 TANIM
Hemofili,
koagülasyon
konjenital
faktörlerini
olarak
görülen
pıhtılaşma
kodlayan
genlerdeki
bozukluğu
olup
defektlerden
kaynaklanmaktadır.(1) Hemofili A koagülasyon faktörü VIII’ in doğumsal
eksikliğine ikincil olarak gelişirken, hemofili B
hastalarında koagülasyon
faktörü IX eksiktir. Hemofili C veya faktör XI (FXI) eksikliği Hemofili A ve B
’nin aksine otozomal resesiftir. (2)
2.2. İNSİDANS
Hemofili A yaklaşık 5.000-10.000 erkek doğumunda bir olarak görülürken,
sıklığı Hemofili B’ye göre 5-6 kat daha fazladır.Tüm hemofiliklerin %85’ ini
Hemofili A, %15 kadarını ise hemofili B
oluşturmaktadır. Hastalık insidansı
tüm coğrafyalarda aynı olup ırksal farklılık göstermez. Bu doğumsal kanama
bozukluğunun tanısı yaşla birlikte artar. Bebek büyüdükçe, özellikle
emeklemeye ve yürümeye başladığında hastalığın klinik bulguları ortaya
çıkmaktadır. Hastalığın ağırlık derecesi arttıkça, tanı yaşı erkene kaymakta
ve klinik bulgular daha şiddetli yaşanmaktadır.(3)
2.3.GENETİK
Hemofili, X’ e bağlı resesif geçiş gösteren doğumsal bir kanama
bozukluğudur. FVIII ve IX geni X. kromozomun uzun kolunda yerleşiktir
2
(sırasıyla Xq27 ve Xq28). Hastalık çoğunlukla taşıyıcı kadınlardan, erkek
çocuklarına geçmektedir. Hastalık çok nadir olmakla birlikte kız çocuklarda
da görülebilir. Örneğin taşıyıcı bir kadın ile hasta bir erkeğin birlikteliğinde
veya Turner Sendromu gibi tek X kromozomu varlığında hastalık kız
çocuklarda da ortaya çıkabilir. Olguların yaklaşık 1/3 kadarında aile öyküsü
olmaksızın hastalık spontan de-novo mutasyonlar ile ortaya çıkabilir.
Hemofiliye neden olan moleküler genetik mutasyonların yelpazesi oldukça
geniş olmakla birlikte, yaklaşık %10 olguda mutasyon tam olarak
tanımlanamamaktadır. Ağır hemofili A tanılı olguların yaklaşık yarısında veya
tüm olguların yaklaşık %30 kadarında “faktör VIII intron 22 inversiyon
mutasyonu” bulunmaktadır. Hemofili B hastalarında ise sıklıkla nokta
mutasyonları ile mRNA splice-site mutasyonları görülmektedir. FVIII veya
FIX’ a karşı inhibitör gelişen hastalarda ise büyük delesyonlar ve nonsense
mutasyonlar daha yaygın görülmektedir.(3)
2.4. KLİNİK TANI
Erken çocukluk döneminde kolay ekimoz oluşumu, özellikle eklem içi ve kas
içi spontan kanamaların varlığı ve girişimler travma sonrası beklenenden
uzun süren kanama öyküsünün varlığı hemofiliyi akla getirmelidir. Kanama
bulguların ağırlığı faktör VIII veya IX’ un eksiklik derecesiyle doğrudan
ilişkilidir. Genellikle Faktör aktivitesi <%1 olan hastalar “ağır hemofili” kliniği
gösterirken, %1-5 arasında olanlar “orta hemofili” ve >%5 olanlar “hafif
hemofili” kliniği gösterirler. Eklem boşluğuna kanama (hemartroz) ve kas
içine kanama (hematom) hastalığın en tipik özelliğidir. Hastalığın ağırlık
derecesi ve karşılaşılan travmayla ilişkili olarak yenidoğan döneminde vakum
uygulamasına bağlı kafa içi, subdural veya periostal kanamalar olabilir. Orta
3
veya ağır hemofili tanılı çocuklarda emekleme ve yürümeye başladıktan
sonra eklem kanamaları, hematomlar ve travmatik ağız içi kanamalar
oluşmaya başlamaktadır. Hastaların önemli bir kısmı ise sünnet sonrasında
durdurulamayan kanama nedeniyle tanı almaktadırlar.(3)
2.5. LABORATUAR TANISI
Hemofilili hastalarda protrombin zamanı, trombosit sayım ve fonksiyonları
normaldir. Kanama zamanı genelde normal olarak saptanır, aktive parsiyel
tromboplasti zamanı (aPTZ) uzamıştır. Eşit düzeyde hasta plazması ile
normal havuzlanmış plazma karıştırılıp 37°C’de inkübe edilmesiyle yapılan
karışım
testinde
uzamış
aPTZ’nin
kısa
bir
süre
içinde
düzeldiği
görülmektedir.(2) aPTZ’deki uzama ve bu uzamanın faktör eksikliği olduğu
görüldükten sonra kesin tanıya yönelik olarak öncelikle faktör VIII veya IX
aktivitesi çalışılır. FVIII düzeyi düşük olan hastalarda ise von Willebrand
Hastalığı dışlanmalıdır. Faktör aktivitesi >%30 olanların genellikle aPTZ
süresi normal aralıktadır.
3. HEMOFİLİ HASTALARINDA DENTAL SORUNLARDAN KORUNMA
Dental sorunları önleme, ağız bakımının temel bileşenidir. Alınacak önlemler
ile tedavi ihtiyacı önemli derecede azalır. Dental sorunlardan korunma birçok
faktöre bağlıdır:
•Dişler günde iki kez floridli diş macunu ile fırçalanmalıdır.
7 yaşın altındaki çocuklarda 1.000 ppm floridli diş macunu kullanılmalıdır.
7 yaşın üzerindeki 1.400 ppm floridli diş macunu kullanılmalıdır.
4
•İnterdental fırçalar, diş ipi gibi interdental bakım araçları periodontal hastalık
ve diş çürüklerini önlemek için kullanılmalıdır.
•Flor takviyeleri(topikal flor uygulaması, flor tabletleri) kullanılabilir Ancak
sudaki flor oranı 1 ppm den fazla ise önerilmez.
•Yüksek şeker ve asit içerikli yiyecek ve içecek tüketimi kısıtlanmalıdır.
Tavsiye edilen maksimum maruziyet oranı günde üç defadır. Yiyecek ve
içecek alımından sonra oral kavite pH’ ı kritik pH olan 5.5’ in altına
düşmemelidir.
•Yapay tatlandırıcılar (sorbitol aspartam) alternatif olarak yiyecek ve
içeceklerde kullanılabilir.
•6 ayda bir düzenli diş hekimi kontrolü, olası problemlerin erken teşhisi için
önemlidir.(4)
4. HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ
4.1. GENEL İLKELER
•Hemofili hastalarında yeterli düzeyde faktör düzeyi sağlanması ile cerrahi
veya tıbbi girişimler güvenli bir şekilde yapılabilir. Faktör verilmesi için gerekli
doz ve süre, hemofilinin şiddeti ve cerrahi işlem veya girişimin tipine bağlıdır.
• Merkez gerektiğinde kullanılacak kan ve kan bileşenlerinin acil olarak
sağlanabileceği kan merkezi organizasyonunu sağlamış olmalıdır. Acil
cerrahi işlemler bu kapsamın dışında değerlendirilmelidir.
5
•Elektif cerrahi girişim öncesi hazırlık döneminde sırası ile yapılması
gerekenler:
- Bazal faktör düzeyi ölçümü (izlemi yapılan hastalarda gerekli değildir)
- İnhibitör taranması ve gerektiğinde titre saptanması
- Gerektiğinde “Desmopressin testi”ne yanıt (Majör cerrahi hariç)
- Tam kan sayımı
- Karaciğer işlev testleri
- HBV, HCV, HİV serolojisi
- Kan grubu testleri istenmelidir
•Operasyon
sırası
ve
sonrasında
kullanılacak
faktörlerin
miktarı
hesaplanmalı ve önceden temin edilmelidir.
•Eritrosit süspansiyonu ve diğer kan bileşenlerinin acil durumda kullanımı
için hazırlık yapılmalıdır.
•Cerrahi öncesi kanama olasılığını artıracak ilaçların (trombosit işlevlerini
bozan ilaçlar gibi) kullanılmadığından emin olunmalıdır.
•İlgili cerrahi birimden (tercihen bir hafta önce) konsültasyon istenmelidir.
•Cerrahi girişimlerin mümkünse haftanın ilk günlerinde ve sabah yapılması
önerilir.
•Operasyon gününden bir gün önce hemostaz laboratuvarı ve ilgili cerrahi
birim tekrar uyarılmalıdır.
6
•Operasyon sabahında, operasyon sırasında istenen düzeyi sağlayacak
faktör uygulandıktan sonra faktör düzeyinin ölçülmesi önerilir, böylece
istenen düzeye ulaşıldığından emin olunur. Yeterli yanıt yoksa inhibitör varlığı
tekrar kontrol edilmelidir. Faktör düzeyinin ölçüm imkanı olmayan durumlarda
aPTZ ölçümü de yapılabilir.
•Hemofilik
hastalarda
kas
içi
enjeksiyon
ve
arteryel
girişimlerden
kaçınılmalıdır. Derin blok anestezi, spinal-epidural anestezi yapılması tercih
edilmez. Genel anestezi uygulanması önerilir.
•Girişimlerde
analjezik
olarak
ASA
ve
nonsteroidal
analjezikler
kullanılmamalıdır. Asetaminofen (parasetamol) erişkinlerde 500 mg-1 g/doz,
çocuklarda 10-15mg/kg/doz 4-6 saate bir verilebilir. Ağrı devam ediyorsa
veya şiddetli bir ağrı varsa zayıf veya kuvvetli opiodler eklenebilir.
•Ağır hemofilik erişkinlerde osteoporoz riski göz önünde bulundurulmalıdır.
(5)
4.2. TEDAVİ PLANI
Basit bir diş çekimini bile kapsayan cerrahi tedaviler, kanama, aşırı morarma
ya da hematom riskini minimalize edecek şekilde planlamış olmalıdır.
Tedavi planı aşağıdaki yönergeleri kullanarak formüle edilmelidir:
• Detaylı bir klinik ve radyolojik muayene yapılmalıdır.
.•Eğer birden fazla diş çekimi gerekiyorsa, kanama kontrolunu sağlayabilmek
için ilk randevuda sadece bir veya iki diş çekimi yapılmalıdır.
7
•Hastalar diş çekiminden sonra takip edilmelidirler. Bu takip hafif kanaması
olan hastalar için birkaç saat olabilir. Daha ağır olanlarda ve uzun süreli
kanama öyküsü olanlarda alınan önlemlere rağmen bir gece hastanede
gözetim altında tutulmaları gerekebilir.
•Tedavinin koagülasyon faktörü ve desmopressin (DDAVP) gereksinimi
hematolog ile görüşülmelidir. Yönetimin düzenlenmesi ve tedavi ürünlerinin
izlenmesi onların da sorumluluğunda olacaktır.
•Diş çekimi ardından antibiyotik gereksinimi sorgulanmalıdır.
•Mümkün oldukça atravmatik bir tedavi yapılmalıdır.
•Oral kavite cerrahi işlem öncesi mümkün olduğunca sağlıklı olmalıdır. Dental
plak ve diştaşları elemine edilmiş olmalıdır.
•Lokal anesteziden 2 dakika önce klorheksidin ile ağız çalkalanmalıdır.
•Koter, kronik inflamasyon bölgelerinden gelen granülasyon dokusunun
çıkarılması
için
gerekli
olabilir
ve
her
hasta
için
bireysel
olarak
düşünülmelidir.(4)
4.3. OPERASYON ÖNCESİ HAZIRLIK
4.3.1. KOAGÜLASYON FAKTÖR REPLASMANI
Cerrahi girişimler kanama risklerine göre majör ve minör olmak üzere 2 gruba
ayrılır. Majör ve minör cerrahi girişimler Tablo 1’ de tanımlanmıştır.
8
Tablo 1. Hemofilik hastada büyük ve küçük cerrahi girişimler
2. Operasyon öncesi faktör düzeyi, hemostaz için istenen düzeylere
getirilmelidir. Faktörün operasyondan hemen önce yavaş intravenöz bolus
şeklinde (en az 5 dakikada) uygulanması önerilir. Verilme hızı erişkinde 3
ml/dk, çocuklarda 100 İÜ/dk’yı aşmamalıdır.
3. Majör operasyonlardan 10-14 gün sonrasına kadar hemostaz için yeterli
faktör düzeyi sağlanmalıdır.
4. Operasyon öncesi, operasyon süreci ve sonrasında Hemofili A ve B
hastaları için hedef faktör düzeyleri Tablo 2 de verilmiştir.
9
Tablo 2. Hemofili A/B hastaları için majör cerrahi girişimlerde
hedef faktör düzeyleri, süre ve veriliş sıklığı
5. Minör cerrahi işlemlerde genellikle aralıklı faktör tedavisi ile faktör
düzeyinin %50’ ye çıkarılması hedeflenir (Tablo 3).
Tablo 3. Hemofili A/B hastaları için minör cerrahi girişimlerde hedef
faktör düzeyleri, süre ve veriliş sıklığı
4.3.2. DDAVP
Desmopressin (1-deamino 8 D-arginine vasopressin, DDAVP), antidiüretik
hipofiz hormonun sentetik analoğudur. Desmopressin, yan etkiler olmadan
plazma faktör VIII seviyesinde artış meydana getirir.(5) Damar içi/deri altı
yolu ile uygulama yapılabilir. Dozu 0,3 μg/kg IV, 50-100 ml SF içinde, en az
30-45 dakikada uygulanır.(5)
10
Çeşitli
çalışmalarda,
hafif
ve
orta
dereceli
hemofili
hastalarında
desmopressinin intravenöz uygulamasından sonra diş çekimi, minor oral
cerrahi ve tonsillektomi gibi uygulamalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar,
hemofili hastalarındaki diş tedavilerinde desmopressinin rolü olduğunu
göstermiştir.
Hemofili A ve Von Willebrand hastalarında infüzyondan 30-60 dakika sonra
Faktör VIII ve Von Willebrand Faktör seviyelerinde 4-7 kat artış göstermiştir.
Bu artış, plazma ürünleri kullanılmadan dental tedavilerin yapılmasına olanak
sağlar. Tek başına desmospressin infüzyonu gerçekleştirilerek yapılan dental
tedavilerde herhangi bir kanama atağına rastlanmamıştır.(6)
Desmopressinin plazma ürünlerine göre hepatit ve diğer viral enfeksiyon
riskinin düşük olması, düşük maliyetli olması, hazırlama ve saklama kolaylığı
gibi avantajları vardır.
4.3.3.TRANEKSAMİK ASİT
Amino asit lizinin sentetik bir türevi olan traneksamik asit, plazminojen
molekülleri üzerindeki lizin bağlama bölgesinin çift taraflı blokajı ile anti
fibrinolitik bir etki ortaya koyar. Traneksamik asit, hemofilili hastalarda oral
cerrahi uygulamalarından sonra kanamayı önemli derecede azaltır ve lokal
olarak ya da sistematik bir şekilde kullanılabilir.(7) Mukozal kanamalarda çok
etkindir.
Tablet formunda, bölünmüş dozlarda, 15-25 mg/kg/doz, 8 saat arayla, oral, 510 gün önerilir. Sindirim sisteminde yan etkileri olabilir. Damar içi olarak
kullanıldığında, 10 mg/kg/doz (maksimum 500 mg), 8 saat arayla yavaş
infüzyonla verilmelidir. Hızlı infüzyonda hipotansiyona neden olur. Böbrek
11
yetersizliğinde
çok
dikkatli
olunmalıdır.
Aktive
protrombin
kompleks
konsantreleri ile birlikte kullanılmamalıdır. FXI eksikliğinde görülen mukozal
kanamalarda da endikedir. Traneksamik asit eklenmesi ile faktör tüketimi aza
indirilebilir. Traneksamik asit topikal olarak, %5’ lik solüsyondan 10 ml 2
dakika, günde 4 kez, 7 gün kullanılabilir.(5)
4.4. ANESTEZİ VE AĞRI KONTROLÜ
Diş ağrısı genellikle parasetamol gibi hafif analjeziklerle kontrol altına
alınabilir.
Aspirin
trombositler
üzerinde
inhibitör
etkisi
sebebiyle
kullanılmamalıdır. Nonstreoidal antienflamatuar kullanımı trombositler üzerine
etkisi nedeniyle hastanın hematolog uzmanıyla görüşülmelidir.
Hangi lokal anestezik maddenin kullanılanacağı konusunda herhangi bir
kısıtlama yoktur. Ancak lokal hemostaza katkı
sağlayan vazokonstriktör
içermelidir.
Bukkal infiltratif anestezi faktör replasmanı olmadan uygulanabilir. Bu
anestezi alt ve üst çenedeki kesici, kanin ve premolar dişlerde anestezi
sağlar.
Alt molar dişler inferior alveolar sinir blokajı uygulanarak tedavi edilir. İnferior
alveolar sinir blokajı, replasman tedavisi ile uygun faktör seviyesine
yükseldikten sonra yapılmalıdır. Çünkü bu anestezi yönteminin kas içine
kanama riski vardır. Retromolar ve pterygoid bölgede hematoma sebep
12
olabilir. İntraligamenter veya intraosseöz teknik manbiular blokaj yerine tercih
edilmelidir. Articaine, alt molar dişlerde bukkal anestezi ile kullanılabilir.
Lingual anestezi, faktör replasman tedavisi gerektirir. Çünkü bu bölge kan
damarları yönünden zengin bir bölgedir. Hematoma sebep olabilir.(8)
4.5. SUTUR VE LOKAL HEMOSTATİK AJANLAR
Diş çekiminden sonra yetişkin hastalarda sutur ve lokal hemostatik önlemler
doku kenarlarının birbirine yaklaştırarak pıhtının korunması açısından yarar
sağlar. Rezorbe olabilen ve rezorbe olmayan sutur materyallerinin ikiside
kullanılabilir. Ancak rezorbe olmayan sutur materyallerinin alınması sırasında
kanamaya sebep olabilir.
Çocuklarda ise suturların kullanımı ile ilgili birçok görüş vardır. Bazı
merkezlerde
sutur
uygulamasından
kaçınılır
ve
küçük
soketlerde
uygulanması gereksizdir.
Lokal hemostatik ajanlardan oksidize selüloz, Surgicel, resorbable gelatine
sponge, Gelfoam®, cyanoacrylate tissue adhesives and surgical splints
kullanılabilir. Yeni hemostatik ajanlardan ankaferd blood stopper ve lyostpt
yaralı olabilir.(9)
ANKAFERD BLOOD STOPPER
Ankaferd®, travma ve operasyonlar sonrası kanamaların kontrolünde
kullanımı önerilen steril, dengeli ve sıvı formda, içeriği tamamen bitkisel (Urtica dioica-ısırgan otu, Vitis vinifera-asma koruk, Glycrrhiza glabra-meyan
kökü, Alpinia officinarum-havlıcan, Thymus vulgaris-kekik), herhangi bir inor-
13
ganik/sentetik madde içermeyen ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından
ruhsatlandırılan bir üründür(10)
ABS mekanizmasının temel etki mekanizması; eritrosit yığınları için odak
noktaları olan kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi görünmektedir.
Belli bölgede ABS’ye maruz kalınması doku oksijenasyonuyla birlikte
herhangi bir bireysel pıhtılaştırıcı faktörünü devreye sokmadan fizyolojik
hemostatik süreci sağlamaktır. Bu benzersiz mekanizma ABS’ ye diğer
hemostatik aktif bitki özlerine göre avantaj sağlamaktadır.
•Eritrositlerin
agregasyonu,
damar
direncini
ve
mikrovasküler
akış
dinamiklerini etkiler.
• Lokal olarak kapiller damarda oluşan eritrosit agregasyonu hızla lümendeki
normal kan akımını ve kan akımının reolojik özelliğini bozar.
• Eritrositler aynı zamanda trombosit agregasyonunu da etkiler.
• Eritrosit agregasyonu fibrinojen varlığında artar.
Bu çalışmada elde edilen bulgular, ABS ‘nin fibrinojen-eritrosit aglütinasyon
ilişkisini etkileyerek ,eritrosit agregasyonunu uyaracak kapsüllü bir protein ağı
oluşumuna neden olduğunu göstermektedir.(11)
Aynı zamanda anti-bakteriyel etkisi olduğu gösterilmiştir.(12)
Özel saklama koşulları ve soğuk zincir gerektirmez. Sıvı, sprey ve tampona
emdirilmiş 3 farklı formda pazarlanmaktadır.
14
OKSİDE SELULOZ(Oxycel)
Bu
maddeler
gaz
bezi
veya
pamuk
tampon
şeklinde
kullanılırlar.
Uygulandıkları yerde su çekerek şişerler, selülozik aside dönüşerek yapay bir
pıhtı oluştururlar. Hücresel reaksiyon veya nedbe dokusu oluşumuna neden
olmadan uygulama yerinden absorbe edilirler. Kesilen kemik yüzeylerinde
devamlı bırakılmamalıdırlar, yeni kemik oluşumunu engeller. Absorbe olma
süreleri, uygulandıkları bölgeden geçen kan akımı ile ters ve uygulanan
kitlenin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Ufak miktarda uygulanmışlarsa 2-7
günde absorbe edilebilir. Duruma göre 6 hafta veya daha uzun süre de
alabilir. Söz konusu absorbe edilebilir selüloz preparatlarının, trombin
solüsyonuna batırılması tavsiye edilmez; böyle bir işlem hem hemostatik
etkinliği arttırmaz ve hem de oksitlenmiş selülozun oluşturduğu asidik
ortamda trombininin parçalanmasına neden olur. Bu materyal epitelizasyonu
inhibe ettiği için kanayan yüzeyler üzerinde devamlı bırakılmamalıdır.(13)
OKSİDİZE REJENERE SELÜLOZ (Surgicel)
Gaz bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılır. Uygulandıkları yerde
dokudan su çekerek şişerler ve selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı
oluştururlar. Bu, doğal pıhtılaşma olayını teşvik eder. Okside regenere
selülozdan yapılan surgicel, alkalin solüsyonlarda çözünür, fakat su veya
asidik solüsyonlarda çözünmez. Etkisi tam olarak anlaşılamamakla birlikte,
normal pıhtılaşma mekanizmasının etkisinden biraz daha fazla bir mekanik
etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır(14). Surgicel kan ile temasta bir jel
formasyonu oluşturur. Kanayan yere uygulanan, kitle hidrate hale geçerek
damar ağızlarında, basit bir değişle tıkaç görevi yaparak kanı dindirir. Ayrıca
15
bir pıhtı iskeleti de oluşturur. Surgicel'in hemostatik aktivitesi pıhtılaşma
mekanizmasının fizyolojik özelliğine bağlı kalmamakta yapay pıhtı nedeniyle
olmaktadır(15).
Surgicel herhangi bir yangısal cevaba neden olmaz. Hafif bir bağ dokusu
proliferasyonu dışında doku cevabı yoktur. Ayrıca bakteriostatik olması,
yerleştirmesinin kolay olması ve hiçbir sürür gerektirmemesi de önemli
avantajlarıdır.(13)
JELATİN SÜNGER
Jelatinden yapılan, sünger görünümünde ve steril olarak hazırlanmış bir
maddedir. 3, 7 ve 10 mm. kalınlığında düz, pileli yaprak ya da toz şeklinde
bulunur. Suda çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda veya
trombin solüsyonunda ıslatıldıktan sonra uygulanır. Ayrıca antibiyotik ve
trombin solüsyonları ile de kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşın
bir nedbe dokusu oluşturmadan 4-6 hafta içinde uygulama yerinden absorbe
edilir.(13) Jelatin süngerinin hemostatik etkisi, uniform pöröz yapılarına
yapışan trombositlerin oluşturduğu ağın yıkılıp, trombokinaz açığa çıkmasıyla
sağlanır. Ortalama 9,5 dk. da pıhtılaşan kana, jelatin süngeri eklendiğinde
koagülasyon süresinin 6,2 dk. ya düştüğü saptanmıştır(16).
HEMOSTATİK KOLLAGEN
Bu ürünler (örn. CollaPlug colla tape ve helistat) yumuşak, beyaz, bükülebilir,
birbirini
tutan
sünger benzeri
yapılardır.
Bunlar sığır kollegeninden
yapılmışlardır ve toksik değildirler. Ürünler yüksek bir emiciliğe sahiptirler ve
kendi ağırlıklarından çok daha fazlası sıvıyı tutabilirler. Uygulamada, bu
ürünler bölgede yaklaşık 2-5 dakika hemostaz sağlanıncaya kadar
16
tutulmalıdır. Sonra kaldırılabilir veya bölgede bırakılabilirler. Bütün bu
kollegen
materyaller
14
ile
56
gün
içersinde
tamamen
rezorbe
olmaktadırlar.(17)
Kanamanın mekanik olarak durdurulmasının yanında bu ürünler koagülasyon
mekanizmasına yardımcı olurlar. Kan ile temas ederek kollagen fibrillerin
yapılmasına sebep olurlar. Çoğu hemostatik ajan gibi kollegenlerde,
enfeksiyonlu
veya
kontamine
yaralarda
kullanılmazlar.
Ajanlar
yara
bölgesinde bakteri girişimini meydana getirebilirler.(18)
Sünger ve tıkaç formlarının yanında mikrofibril formlarıda vardır.
CELOX
Celox
(Medtrade
Products
Ltd.
Crewe,
CW1
6GL,
UK)(Poli-N-
asetilglukozamin ya da Kitozan Lineer Polimeri) yeni nesil bir lokal
hemostatik ajandır ve etkinliği halen araştırma aşamasındadır. Kitozan, kitin
hammaddesinin işlenmesinden sonra elde edilen katyonik bir karbonhidrat
polimeri olan poli-N-asetilglukozamin maddesidir. Kitin ise, selulozdan sonra
dunyada en yaygın olarak bulunan ikinci biyopolimerdir.(19)
Kitozan’ın etki mekanizmasının, klasik koagulasyon kaskadından bağımsız
olarak eritrosit hucre membranı ile elektrostatik etkileşmesine bağlı olduğu
ileri surulmuştur. Eritrositler arasındaki capraz köprü oluşumuyla hemostazı
arttırdığı ya da repolimerizasyonla kafes formuna dönüşerek hücreleri tuzağa
düşürdüğü ve böylece yapay bir pıhtı oluşturduğu da varsayılmaktadır.(20)
Kitozan’ın pıhtılaşma faktörleri ya da trombositlerin yokluğunda pıhtı
17
oluşumunu
arttırdığı,
varsayılan
kapasitesinin
koagulopatik
ya
da
antikoagulan tedavi alan hastalarda kullanışlı olabileceği kanıtlanmıştır.(21)
JELATİN (Gelfoam)
Gelfoam küçük kanamaların kontrolü için kullanılan en yaygın hemostatik
ajanlardan birisidir. Gözenekli-geçirgen bükülebilir süngerdir ve kurutulmuş
steril edilmiş domuz derisi jelatininden yapılmıştır. Bu ajan kendi ağırlığının
45 katı ağırlıkta kanı tutabilir. Gelfoam bir haftada sıvılaşır ve 4-5 haftada
tamamen rezorbe olur.
Rapor edilen reaksiyonlar, dev hücreli granuloma, yabancı vücut reaksiyonu
ve toksik şok sendromudur.(22)
MİKROFİBRİLLER KOLLAGEN HEMOSTAT(Aviten)
Aviten topikal bir ajan olarak geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer
etkisi vardır. Sığır derisinin dermiş kısmından hazırlanan arıtılmış toz
halindeki kollagen preparatıdır. Suda çözünmez; su ile temasta yapışkan bir
kitle oluşturur. Damar ameliyatlarında anastamoz yapılan damarların ve
kemik ameliyatlarında kanayan kemik yüzeyine de uygulanabilir. Mikrofibriler
kollagen hemostat, uygulandığı doku yüzeyine iyice yapıştığı için arada ince
bir film oluşturur. Oluşan film oldukça sağlamdır ve altında meydana gelen
hematomu gizleyebilir ve cerahat toplanmasına neden olabilir. Sağlam organ
ve doku yüzeylerine yapışıp adezyona yol açabilir. Bu nedenle sadece
kanamalı yüzeye uygulanmalı ve etrafa yayılmaması için uygulamadan önce
kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı emdirilerek uzaklaştırılmalıdır.(13)
Mikrofibriler kollagen preparatının trombositlerin adezyonu ve çekimi için bir
yüzey sağladığı ortaya çıkmıştır. Trombositlerin adezyonunda artma ve fibrin
18
formasyonu, hızlı bir pıhtı formasyonu sağlar. Derin yara bölgesine
yerleştirildiğinde 4 ile 6 hafta içinde tamamen absorbe edilmektedir.
Mikrofibriler kollagen hemostat, çekim yaralarında veya deri grefti alman
donör sahalarda klinik olarak yaranın kalitesini veya oranını azaltmamıştır.
Yapılan çalışmalarda klinik nekroz, enfeksiyon ya da diğer olumsuz
semptomlardan hiç birinin olmadığı ortaya konmuştur. Kollagen diş
çekimlerinden sonra da oldukça kullanışlı bir mateyal olup, lokalize osteitisi
önlediği düşünülmektedir.(23)
FİBRİN YAPIŞTIRICILAR
Bazı hemofili merkezlerinde fibrin yapıştırıcılar, oral antifibrinolitik ajanlarla
birlikte pıhtılaşma faktörü replasman ihtiyacını azaltmak ve başarılı bir
hemsostaz sağlamak için kullanılırlar.
Fibrin yapıştırıcılar; fibrinojenin trombin, faktör XIII ve iyonize kalsiyum
varlığında fibrine dönüştüğü
final koagülasyon mekanizmasının taklit
eder.Ayrıca trombinin kendisi faktör XIII’i aktive eder ve kalsiyum varlığında
pıhtının stabilizasyonu sağlanır. Fibronektin de sürecin içindedir ve fibrin
yapıştırıcının uygulandığı noktada hücresel göçü ve fibroblast aktivasyonunu
uyarır.(24)
4.7. POSTOPERATİF PERİOD
Hastaya postoperatif talimatlar konusunda detaylıca bilgilendirilmelidir.
•24 saat boyunca ağız çalkalanmamalıdır.
19
•24 saat boyunca sigara içilmemelidir.
•24 saat boyunca yumuşak yiyecekler tüketmelidir.
•24 saat boyunca yorucu faaliyetlerden kaçınılmalıdır.
•İlaçlar tarif edildiği şekilde kullanılmalıdır.
•Gerekirse analjezik önerilmelidir.
•Antibakteriyel ağız gargarası kullanılmalıdır.(4)
POSTOPERATİF KANAMA.
Dikkatli preoperatif planlama ve antifibrinolitik ajan kullanımı postoperatif
birçok komplikasyonu önleyecektir.(25) Ancak diş çekimi sonrası kanama
bazen olabilir. Eğer postoperatif kanama gerçekleşirse hemotolog irtibat
kurulmalı ve ek faktör konsantresi düşünülmelidir. Kanayan bölge gözden
geçirilmeli, eğer dişetinde sızıntı şeklinde kanama veya belirgin bir kanama
noktası varsa daha önce anlatıldığı gibi lokal hemostatik önlemlerle kontrol
altına alınmalıdır. Hastaya nemli bir gaz tamponu en azından 10 dakika
boyunca ısırması yönünde bilgilendirilmelidir. Eğer kanamayı durdurmakta
güçlük çekiliyor ise %10’ luk traneksamik asit veya EACA solusyonu ile
gargara yapılmalı veya bir çubukla nemlendirilmelidir.
Hastanın kan basıncı izlenmelidir, ağrı ve endişe sebebiyle artmış olabilir.
Eğer hastanın ağrısı varsa uygun bir analjezik verilmelidir. Eğer hastanın
ağrısı yok ise hem kan basıncını düşürmek, hem de endişeyi azaltmak için
benzodiazepin veya türevleri verilebilir.(4)
SPLİNT
20
Yumuşak vakumlu splintler, diş çekimi sonrası lokal koruma sağlamak ve
uzamış postoperatif kanamayı önlemek için kullanılırlar.
Splint uygulamak için preoperatif şu teknikler uygulanmalıdır;
• Çekim öncesi ölçü alınır ve model oluşturulur.
• Çekilecek dişi model üstünden kazınır.
• Yumuşak vakumlu splinti, soketi tamamen örtecek şekilde yerleştirilir .
•Soketi kontrol etmeden önce
en az 48 saat boyunca splinti yerinde
tutulur.(4)
4.8. HIV POZİTİF HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ
Hemofilideki
pıhtılaşma
kanama
yatkınlığı,
faktörlerinin
bozuk
enflamatuvar
ajanlar
ve
hepatitten
üretimi,
diğer
ilaçlar
sonraki
steroid
karaciğer
yapıda
sonucunda
hasarı,
olmayan
anti
kötüleşebilir,
HIV
hastalığında ise bu kötüleşmeye trombositopeni ve proteaz inhibitörü 24 gibi
ilaçların etkileri neden olabilir.
Bu nedenle, hemofili hastaları yalnızca kanama eğilimine bağlı sorunlar için
değil,
HIV
ve/veya
hepatit
virüslerinin
enfeksiyon
riskleri
için
de
başvurabilirler.
HIV
pozitif
kişilerin
mikroorganizmalar
enfeksiyon
nedeniyledir.
eğilimi,
baskın
olarak
Ancak
zaman
zaman
nonbakteriyel
odontojenik
enfeksiyonlar oluşabilir ve selülite kadar yayılabilir. Bu nedenle bazı
çalışanlar, enfeksiyonların aktif olarak antimikrobiyellerle tedavi edilmesi
gerektiğini ve cerrahiden önce profilaktik tedavinin düşünülmesi gerektiğini
21
öne sürmektedirler.HIV enfeksiyonlu kişilerdeki diş çekimleri karmaşık
değildir, ancak CD4 sayısı azaldığında (kuru soket), özellikle çekim sonrası
lokal çekim sonrası osteitis gibi komplikasyonlar görülebilir.
Ayrıca çekim soketleri de yavaş iyileşebilir ya da kanayabilir. Pek çok bilim
dalında uzmanların bakımına ihtiyaç duyan hemofili hastalarında aşırı
kanama dental çekimlerde önemli potansiyel bir komplikasyondur ve Hemofili
Danışma Merkezlerinde ya da ilgili birimlerde tedavi edilmelidir. Pıhtılaşma
bozukluğu olan hastalar, güvenli ve kapsamlı ağız bakımı sağlamak için
özellikle virüs enfeksiyonları gibi karışıklıklar varsa hekim ve diş hekimi
arasındaki yakın bir iş birliğine ihtiyaç duyarlar.
HIV enfeksiyonlu hemofili hastaları oral cerrahide çok sayıda potansiyel
soruna neden olabilirler. Çünkü 1980’ lerde kullanılan faktör konsantreleri pek
çok hemofili hastasının HIV’ e, hepatit ve/veya diğer enfeksiyonlara
yakalandığını ve HIV hastalığında, kanama eğiliminin trombositopeni, proteaz
inhibitörü veya ilaçlar ya da kemik iliği, karaciğer, pıhtılaşma faktörü ve
plateletle çatışan enfeksiyonlar tarafından kötüleştirilebilir.
Dolayısıyla, dental çekimler ve lokal anestezi enjeksiyonları içeren cerrahi
prosedürler potansiyel olarak sorunlara neden olabilir. Bu nedenle cerrahi
dikkatli şekilde planlanmalı ve ideal olarak gerekli tüm cerrahi (ve diğer dental
tedaviler) tek operasyonda uygulanmalıdır. Kanama krizini başlatabilecek
olası derin enjeksiyonlar ya da cerrahi prosedürlerden uzak durmak için
tedavi planlanır. Buna karşın burada gösterdiğimiz gibi yeterli önlemler alınır
ve hazırlıklar yapılırsa gerekli olduğu durumlarda hastalar dantealveolar
cerrahi gibi yüksek riskli prosedürlere tabi tutulabilirler.
22
Ciddi hemofili hastaların dışında hepsinde antifibrinolitik koruma (traneksamik
asit) altında cerrahi olmayan tedavi uygulanabilir. Bazı orta derece hemofili
hastalarında desmopresin koruması (DDAVP) altında dentaalveolar cerrahi
mümkün olabilir. Daha ciddi hemofili hastalarında ise, faktör değişimi
gereklidir. Operasyon sonrasında, traneksamik asitli ağız suyu tüm sorunlara
yardımcı olabilir. Traneksamik asit, hemofilili hastalarda ağız cerrahisinden
sonra kan kayıplarını önemli derecede azaltır ve lokal olarak ya da sistematik
bir şekilde kullanılabilir.
Aspirin ya da indometazin gibi diğer steroid yapıda olmayan antienflamatuvar
ilaçlar
gibi
platelet
fonksiyonu
ile
çatışan
analjezikler
kanamayı
kötüleştirebilir; kodein ve cox 2 inhibitörleri daha güvenli şekilde ortaya çıkar.
Özellikle ritonavir gibi proteaz inhibitörleri de sitokrom 450 ve hatta artan
fibrinolizdeki etki ile hemofili hastalarındaki kanama eğilimini arttırabilir.
HIV enfeksiyonlu hastalarda, hafif sitopeniler yaygındır, ancak oral belirtiler
ve cerrahi komplikasyonlara yatkın olan anemi, nötropeni ve trombositopeni,
oldukça nadirdir. Cerrahi işlem uygulanırken,antimikrobiyal kullanımında
tedbirli
olunduğunda,
özellikle
lokal
çekim
sonrası
osteitis
gibi
komplikasyonlar görülmesine rağmen CD4 sayımı azaldığı veya CD8 sayımı
düştüğü ve yukarıda bahsedildiği gibi hemofili hastaları için genellikle
antimikrobiyeller belirtildiği için HIV li hastaların çoğundaki diş çekimleri
genellikle karmaşık değildir.
HIV enfeksiyonlu kişilerdeki odontojenik enfeksiyonlar ortadan kalkmayabilir
ve selülite neden olabilir. Osteomyelit, dental ve fasiyal apseler ve
aktinomikoz gibi derin boyun enkeksiyonları nadir olarak rapor edilmiştir.
23
Özellikle açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edildiğinde çene
kırıklarını kemik yada yumuşak doku enfeksiyonları izleyebilir.(7)
24
SONUÇ
Hemofili hastalarında, oral cerrahi girişimleri öncesinde, hematoloji uzmanı ile
konsültasyon yapmalıdır. İşlem öncesi ve sonrası profilaksi rejimi hematolog
tarafından detaylı bir şekilde belirtilmelidir. Diş hekimi, yapılacak işlemlerde
en az kanama oluşturacak yöntemi seçmeli ve alacağı lokal önlemlerle
oluşabilecek komplikasyonları en aza indirgemelidir. Hastalar, postoperatif
dönemde
yapılacaklar
konusunda
bilgilendirilmelidir.
25
diş
hekimi
tarafından
detaylıca
KAYNAKLAR
1. Roberts HR, Hoffman M.: Hemophilia and related conditions- inherited
deficiencies of prothronthin (factor II), factor V, and factors VII to XII, in
Beutler E, Lichtman MA, Coller BS. et al (eds) Williams Hematology (ed 5).
New York, McGraw-Hill, 1995, S: 1413-1439
2. Boggio L. : Hemofililer;klinik bulgular, tanı ve Tedavi .Hematolog 2012, 2-2
3. Balkan C. ,Demir M. ,THD Çalışma grubu: Hemofili Tanı ve Tedavi
Klavuzu 2011
4. Brewer A.Correa M, :On behalf of World Federation of Hemophilia Dental
Committee Guedliness for the dental treatment of patients with hereditary
bleeding disorders.Treatment of Hemophilia 2006, no :40
5. Ören H., Okan V. ,Demir M.,THD Hemofili Çalışma grubu ,:Hemofili Tanı
ve Tedavi Klavuzu 2011
6. Anna M. Vierrou, DDS Beatriz de la Fuente, MD Andrew E. Poole, DDS,
PhD Leon W. Hoyer, MD :DDAVP (desmopressin) in the dental management
patients with mild or moderate hemophilia and von Willebrand’s disease:
PEDIATRIC DENTISTRY. The American Academy of Pediatric Dentistry
1985, No:4
7. C. Scully, P. Watt-Smith, P. D. Dios, P. L. F. Giangrande: Complications in
HIV-infected and non-HIV-infected haemophiliacs and other patients after
oral surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002, 31, 634–640.
8. Wray D, Lowe GDO, Dagg JH, Felix DH and Scully C. :Textbook of
general and oral medicine. London: Harcourt Brace, Churchill Livingstone,
1999
26
9. Hewson I D, Daly J, Hallett K B et al. :Consensus statement by hospital
based dentists providing dental treatment for patients with inherited bleeding
disorders. Aust Dent J 2011, 56, 221–226.
10. Goker H, Haznedaroglu IC, Ercetin S, Kirazli et.al. Haemostatic 1. actions
of the folkloric medicinal plant extract Ankaferd Blood Stopper. J Int Med Res
2008, 36, S:163-70.
11. Ankaferd Blood Stopper Araştırma Etkinlikleri Raporu, 2008
12. Ibis M, Kurt M, Onal IK, et al.: Successful management of bleed11. ing
due to solitary rectal ulcer via topical application of Ankaferd blood stopper.
J Altern Complement Med 2008, 14, 1073-1074.
13. Kayaalp O. Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji 1982 ,51,S:10051069
14. Ibarrola JL. Bjorensen JE. Austin BP. Gerstein H.: Osseoz reaction to
three hemostatic agents,Journal of Endodontics 1985 ,11,75-83
15. Ertürk S. Aviten ve Surgicel’in hemostaz ve kemik iyileşmelerine etkileri
E.Ü Dişhekimliği Fak. Dergisi 1 978 ,3 , S:381-411
16. Howard S.Bone wax as an effective hemostatic periapical surgery ,Oral
surgery,1970,29 ,262-264
17. Ogle OE. Perioperative hemorrhage. In: Dym H, Ogle OE. Atlas of Minor
Oral Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000, 62-63.
18. CollaPlug [package insert]. Plainsboro, NJ: Integra LifeSciences Corp;
2001.
19. Koksal O. Hipotermi Ve Varfarin Uygulanan Şiddetli Femoral Arter
27
Kanamalı Sıcan Modelinde Chıtosan Linear Polymer (CeloxR)’in Hemostatik
Etkinliğinin Araştırılması. Bursa. T. C. Uludağ Universitesi Sağlık Bilimleri
Enstitusu Fizyoloji Anabilim Dalı; 2009.
20. Malette WG, Quigley H, Gaines RD. Chitosan: A new hemostatic. Ann
Thorac Surg. 1983, 36-55
21. Klokkeuold PR, Fukayama H, Sung EC, Bertolami CN. : Effect of
Chitosan (poly-N-Acetyl Glucosamine) on Lingual Hemostasis in Heparinized
Rabbits. J Oral Maxillofac Surg 1999, 57, 49-52
22. William L. McBee, DDS, and Karl R. Koerner, DDS, MS : Review of
Hemostatic Agents Used in Dentistry 2005
23. Björses K. Holst J.Various : Local Hemostatic Agents
Modes
of
Action
;an
in
vivo
Comparative
with Different
Randomized
Vascular
Experimental Study,Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 ,33,363-370.
24. Gibble JW and Ness PM. Fibrin Glue: the perfect operative sealant
Transfusion 1990, 30, 741-7.
25. Walsh PN; Rizza CR; Matthews JM et al. Epsilon–amino-caproic acid
therapy for dental extraction in haemophilia and Christmas disease. Br J
Haematol 1971, 20, 463.
28
ÖZGEÇMİŞ
1990 yılında İzmir‘ de doğdum. İlköğrenimimi Dokuz Eylül İlköğretim
okulunda
tamamladıktan
sonra
orta
öğrenimimi
Suphi
Koyuncuoğlu
İlköğretim okulunda tamamladım. Lise öğrenimimi Karşıyaka Anadolu Lisesi’
nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini
kazandım.
29
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
415 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content