ULUSOY UN SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 23.500.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili TALEP FORMU Aşağıda yer alan e-mail adresine veya faks numaralarına gönderilmeyen talepler işleme alınmayacaktır. Talep e-mail adresi: [email protected] Talep Faks Numaraları: 0 216 547 13 98-99 TALEP FORMU YATIRIMCI Yatırım Hesap No BİLGİLERİ : Gerçek Kişiler İkametgah Bilgileri Adı* : İkinci Adı* : Soyadı* T.C. Kimlik Numarası** Adres : : İlçe : : İl : Telefon : E-posta Adresi : Tüzel Kişiler Kurum Ünvanı* : Vergi Numarası** : * Adınızı-İkinci Adınızı-Soyadınızı-Kurum Adınızı Kısaltma Kullanmadan Belirtiniz ** Gerçek kişilerde T.C.Kimlik No, Tüzel kişilerde Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir. T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin ) Yurt İçi Bireysel* Yatırımcılar * Lot sınırlaması yoktur. * Anonim ve limited şirketler bu kategoriden başvurabilir Ö D E M E S E Ç E N E K L E R İ ( Lütfen, Tercihinize Uygun Tek Seçeneği İşaretleyin ) Nakit ve/veya BMD Müşterisi Değilseniz BMD'deki …………………….. No'lu yatırım hesabımdan BMD'nin Takasbank 1096-11-1 nolu hesabına (IBAN: TR90 0013 2000 0000 0000 0016 79) T A L E P E D İ L E N PAY M İ K T A R I ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır ) Birim Pay Fiyatı ( TL ) Talep Edilen Pay Adedi ( 1 Lot ve Katları ) Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Lot ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) Ödenen Toplam Tutar ( TL ) Bedel İadesini Talebe Dönüştürme* : : : : İstemiyorum 3,45 TL Lot Lot TL 1 (BİR) * İşaretlenmemesi durumunda bedel iadeleri talebe dönüştürülecektir. Bu formda yer alan talebimi 07 Kasım 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.ulusoyun.com.tr ve www.sekeryatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen Pay Halka Arz İzahnamesindeki (İhraççı Bilgi Dökümanı Sermaye Piyasası Aracı Notu ve Özet) bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi, bu formu imzalamakla, İZAHNAMEDE atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Halka arz bedelinin tahsis günü ödenmemesi halinde Banka/Aracı Kurum lehine rehnettiğim teminat blokesindeki varlıklarımın onay ve talimatıma gerek olmaksızın satılarak paraya çevrilmesini ve tahsilatın yapılmasını gayrıkabili rücu beyan, kabul ve taahhüt ederim. İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı VİRMAN BİLGİLERİ Payın Virmanlanacağı Banka/Aracı Kurum Adı : Banka/Aracı Kurum Adı : Şube Kodu ve Adı : Şube kodu ve Adı : Hesap No : Hesap No : Müşteri Adı Soyadı : Müşteri Adı Soyadı : Müşteri TC Kimlik No : IBAN No T R IBAN'ı bilmediğimi beyan ederim Tüm iade virmanlarımı nezdinizdeki...............................nolu hesabıma yapınız Tarih : ......./11/2014 İmza : BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Pay ( 1 Lot ve Katları ) : Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL ) : İade Edilecek Toplam Tutar ( TL ) : Başvuru No (Referans No) : Aracı Kurum Kodu : Şube Kodu : Talep Başvuru No : Aracı Kurum Onayı Asıl Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır. TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ EVRAKLAR Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret ve Sanayi Odası Kayıt Belgesi Fotokopisi