3/31/2014 Kuduz Riskli Isırıklar ve Profilaksi 3. Çocuk Acil Tıp Kongresi 28 Mart 2014 Doç. Dr. Çiğdem Ataman Hatipoğlu Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Sunum planı • • • • Kuduz - kısa bilgi Ülkemizde kuduz Kuduz riskli temas sonrası yapılacaklar Profilaksi 1 3/31/2014 KUDUZ • Kuduz, kuduza yakalanmış bir hayvanın ısırması ile bulaşan, rabies virüsün etken olduğu, akut ölümcül bir ensefalit tablosu • Hem vahşi hem de evcil hayvanlar • İnsanlara geçiş ısırık veya tırmalama sonucu enfekte salgılar (salya) ile yakın temas sonucu DSÖ’nün 2013 verilerine göre kuduz; • 150’den fazla ülkede görülmekte • Asya ve Afrika’da her yıl 60.000 kişi kuduz nedeniyle ölmekte • Kuduz şüpheli hayvanlar tarafından ısırılanların %40’ı 15 yaş altı çocuklar • İnsan kuduzuna bağlı ölümlerin en sık kaynağı köpekler 2 3/31/2014 Kuduz riskine göre ülkelerin dağılımı 2011, WHO Tüm dünyada hayvan olgularının • %54 ‘ü köpekler, • %42’si vahşi hayvanlar • %4’ü yarasalar Kuduzun Bulaş Yolları Hayvandan insana bulaş Isırma Tırmalama Bütünlüğü bozulmuş derinin veya mukozanın yalanması, salya teması Aerosol ile bulaş İnfekte yarasaların bulunduğu mağaralar İnfekte sinir dokusu ile çalışılan laboratuvar Oral bulaş Teorik olarak İnfekte ineğin çiğ sütü İnfekte hayvanın çiğ etini yemek Kornea, solid organ transplantasyonu Teorik olarak İnfekte insan tarafından ısırılma İnfekte insanla öpüşme Cinsel yol İnsandan insana bulaş 3 3/31/2014 Klinik Bulgular Dönem Süre Belirti İnkübasyon 30-90 gün (%50) 90 gün- 1 yıl (%20) >1 yıl (%5) - Prodrom 2-10 gün Yara yerinde parestezi, ağrı, ateş, halsizlik, bulantı-kusma, anksiyete Akut nörolojik hastalık (kızgın hastalık) 2-7 gün Hallusinasyonlar, jeneralize konvülsiyonlar, tuhaf davranışlar, hidrofobi, aerofobi, otonomik disfonksiyon, uygunsuz ADH sendromu Paralitik hastalık (%20) 2-7 gün Asendan flask paralizi Koma, ölüm 0-14 gün Ülkemizde kuduza yakalanma olasılığı olan hayvan türleri Vahşi hayvanlar Evcil hayvanlar • • • • • • • • • • • • • Kurt Kır kurdu Tilki Çakal Yaban kedisi Kokarca Gelincik Köpek Kedi Sığır Koyun Keçi At 4 3/31/2014 Türkiye’de 1979-2007 Yılları Arasında Hayvan Kuduz Vakaları Toplam Kedi Köpek Tilki Rabies Bulletin Europe Ülkemizde Son 30 Yıldaki İnsan Kuduz Olguları 1980 yılı; 30 olgu 1989 yılı; 10 olgu 5 3/31/2014 2000 Yılından İtibaren İnsan Kuduz Olgularının Özellikleri Yıllar İl Yaş Cinsiyet Isıran hayvan Aşı 2000 İstanbul Bursa Urfa 60 38 8 E E E Köpek Köpek Köpek Yok 4 doz Yok 2001 İstanbul, Manisa, Urfa 41 8, 1 E E E Köpek Köpek ? Yok Yok Yok 2002 Bingöl 38 E Tilki Yok 2003 Gaziantep E Köpek Yok 2004 Ağrı İzmir 14 61 E K Tilki ? Yok Yok 2006 Adana 0 K Köpek Yok 2007 İstanbul 4 E Köpek Var 2009 Urfa Niğde 26 57 E E Köpek Köpek Yok Yok 2010 Urfa 6 E Köpek Yok 2012 Urfa 6 E Köpek Yok Kuduz Riskli Temas Başvuruları 6 3/31/2014 Kuduz Riskli Temasa Neden Olan Hayvanlar Kuduz Riskli Temas Başvuru ve Profilaksi Oranı 7 3/31/2014 SB Ankara EAH’ne Kuduz Riskli Temasla Başvuran Kişilerde Temasa Neden Olan Hayvanların Dağılımı (2010, 10 ay) Dr. Tuğba Sarı tez çalışması Kuduzdan korunmada hayvanlarda proflaksi esastır 8 3/31/2014 Profilaksi Uygulamaları • Temas öncesi • Temas sonrası Kuduz yönünden sürekli risk oluşturan işlerde çalışan kişilerde Temas öncesi profilaksi (TÖP) Şüpheli ısırık veya temas durumlarında Temas sonrası profilaksi (TSP) 9 3/31/2014 Temas öncesi profilaksi Kimlere • Veteriner hekimler • Hayvan bakıcıları • Kuduz laboratuvarı çalışanları • Kuduz olasılığı olan hayvanlarla sık temas eden kişiler • Köpek kuduzu oranı yüksek olan, ancak riskli durumlarda uygun tıbbi yaklaşımın verilemeyeceği bölgelere seyahat edenler Nasıl • 0, 7, 21 veya 28. günlerde im veya id • Kuduz riskli temas durumunda – Ig gerekmez – 0 ve 3. günlerde aşı Rapel aşı • Kuduz virüsü veya aşısı üretiminde çalışanlar – Altı ayda bir antikor titresi bak, <0.5 IU/ml rapel • Diğer risk gruplarında – İki yılda bir antikor titresi bak, <0.5 IU/ml rapel • Normal bir kişide tam doz aşı uygulamasından sonra rutin antikor titre ölçümüne gerek yok • İmmünsüpresif hastalarda titre bakılabilir • Risk grubunda 2-3 yılda bir rapel yapılabilir. 10 3/31/2014 Kuduz riskli temas ile gelen hastaya yaklaşım (TSP) Riskli temas • Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırmaları – yeri ne olursa olsun kuduz için riskli • Isırık dışı yaralar – açık yara, – kesik veya – mukoz membranların tükürük, salya ve nöral doku gibi potansiyel enfekte olabilecek materyalle teması ile – tırmalamalar da kuduz açısından riskli 11 3/31/2014 Kuduz Riskli Temas Sonrası Hayvanın ve yaranın değerlendirilmesi Yara bakımı • Temizlik • Bol su ve sabunla iyice yıkanmalı ve temizlenmeli (15 dk) • Dezenfektan uygulanmalı (iyot, povidon iyodin vb) • Sutur atılmamalı, gerekiyorsa immünglobulin yapıldıktan sonra yapılmalı • Tetanoz profilaksisi • Antimikrobiyal tedavi Kuduz için profilaksi/tedavi 12 3/31/2014 Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği şema CDC ve DSÖ önerilerine göre düzenleme WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans, 2013 • Kategori I : Tedaviye gerek yok – Hayvana dokunma ya da hayvanı besleme ya da sağlam derinin yalanması • Kategori II: Aşı – Kanama olmaksızın tırmalama ya da zedelenme, bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması • Kategori III: Aşı + Ig – Deri bütünlüğünü bozan ısırık veya tırmalamalar; hayvanın salyasının mukoz membran ile teması 13 3/31/2014 Kuduz profilaksisi • Kuduz aşısı ve immünglobülin birlikte verilmelidir. • Temas öncesi profilaksi ile tam doz aşılananlara • Kuduz şüpheli temas sonrası tam doz aşılananlara • Kuduz antikor titresi koruyucu dozda olanlara immünglobulin gerekmez. Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi, 2005 Kuduz İmmunglobulin • Deri bütünlüğünü bozan ısırık veya tırmalamalar; hayvanın salyasının mukoz membran ile teması gibi ciddi yaralanmalar • Baş, boyun, yüz, el ve genital bölge yaralanmaları (Kategori 3) • Tek dozda ve bir kez • Aşı ile antikor üretimi sağlanıncaya kadar pasif bağışıklama • İlk aşı dozu ile birlikte (0. gün) • Yedi güne kadar verilebilir, yedi günden sonra yararı yok • Kuduz riskli gecikmiş vakalarda geçen süreye bakılmaksızın uygulanır WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans, 2013 Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi, 2005 14 3/31/2014 Kuduz İmmunglobulin • Yara içine ve çevresine yapılmalı • Kalan miktar im • HRIG • ERIG 20 IU/kg 40 IU/kg • Dozun artırılmasının yararı yok • Doz aşılmamalı, antikor cevabını baskılayabilir • Hesaplanan doz yetmezse steril SF ile 2-3 kat sulandırma Kuduz aşısı uygulanması • İntramüsküler • Erişkinler, deltoid bölgeye • 2 yaş altı çocuklar uyluğun anterolateral bölgesine • Gluteal bölgeye yapılmaz • Çocuk dozu erişkinlerle aynı 15 3/31/2014 Aşı şeması • 0., 3., 7., 14. ve 28. günlerde toplam 5 doz aşı (0. gün yapılan Ig ile birlikte) (Essen) • İmmünglobülin bulunamazsa – Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği alternatif 211 şeması (0. gün 2 doz, 7. ve 21. günlerde 1’er doz olmak üzere toplam 4 doz) (Zagreb) Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi, 2005 16 3/31/2014 DSÖ kılavuzu, 2013 Kategori 2 ve 3 temaslarda • 5 doz rejimi (0, 3, 7, 14, 28) • 211 rejimi (00, 7, 21) • 4 doz rejimi (0, 3, 7, 14) İntradermal aşılar • Deri içine 0.1 ml • 2 bölgeye id uygulama (Thai Red Cross) • 8 bölgeye id uygulama (Oxford) • DSÖ önerisi – PVRV (Verorab) ve PCECV (Rabipur) • Hem maliyet hem de yapılan aşı volümü %60-80 oranında azalır • Türkiye’de yok 17 3/31/2014 Özel durumlar • Temas sırasında aşı bulunamamışsa – Yara temizliği ile kuduz immünglobülini – Aşı daha sonra yapılabilir • Temas sırasında kuduz immünglobülini bulunamamış ise – Aşıya başlanır – 7 gün içinde bulunursa kuduz Ig uygulanır • Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuranlarda – Aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir • Başlanmış olan aşılamaya, başka bir marka veya başka bir tür hücre kültürü aşısıyla devam edilebilir. • Çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır Kuduz aşıları • Sinir dokusu kaynaklı aşılar – Semple tipi aşı – Yenidoğan fare beyin dokusu aşısı • Kanatlı hayvan embriyonu aşıları • Hücre kültüründen hazırlanan aşılar – İnsan Diploid Hücre Aşısı (HDCV) – Adsorbe Kuduz Aşısı (RVA) – Pürifiye Vero Hücre Kuduz Aşısı (PVCV) – Pürifiye Civciv Embriyo Hücre Aşısı (PCECV) – Pürifiye Ördek Embriyo Kuduz Aşısı (PDECV) 18 3/31/2014 Aşıya bağlı yan etkiler • Enjeksiyon yerinde ağrı, eritem, şişlik, kaşıntı (% 30-74) • Başağrısı, bulantı, karın ağrısı, kas ağrısı veya halsizlik gibi sistemik bulgular (% 5-40) • allerjik ödem (% 0.1) • ateş (% 4) • jeneralize ürtiker • Rapel doz uygulanan olguların %6’sında • Aşılamadan 2-21 gün sonra Immünglobuline bağlı yan etkiler • İnsan kaynaklı kuduz Ig – Lokal ağrı, hafif ateş • At kaynaklı kuduz Ig – Yan etki oranı %1-6 – Lokal reaksiyon, yaygın ürtiker, eklem ağrısı, ateş, anafilaksi İnsan kaynaklı Ig uygulamadan önce deri testi yapılması önerilmiyor. WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans, 2013 At kaynaklı kuduz immünglobülini uygulanmadan önce test edilmeli Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi, 2005 19 3/31/2014 Deri testi • Heterolog serum proteinlerine karşı IgE ile gelişen (Tip 1) hipersensitivite • Negatif deri testi hipersensitivite reaksiyonu olmayacağı garantisi vermez. • Gelişebilecek anafilaktik reaksiyona müdahele edebilmek için adrenalin Kuduz aşıları ve kuduz antiserumu Sağlık Bakanlığı tarafından temin edilmekte ve ücretsiz olarak uygulanmaktadır 20 3/31/2014 Halen Kullandığımız Aşı ve Kuduz İmmunoglobulini Profilaksiye Gerek Yok • İnsan ısırıklarında (kuduz olmadığı sürece) • Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan • Kuduz bir hayvanı beslemek, kan, idrar ve feçesle temas, pişmiş et ve sütünü yemek • Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline – müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye infeksiyöz materyal teması olmadıkça • Aşı ve RIG yapılması risk oluşturup, 10 gün hayvanı gözleme alma seçeneği olan durumlar (ağır hastalık, malnütrisyon gibi), • Rutin aşılanmış olan kedi, köpek ısırıklarında 21 3/31/2014 Günümüzde İnsan Kuduzunun Temel Nedenleri • • • Temas sonrası profilaksi uygulanmaması Kuduz immunglobulinin bulunmaması ya da temin edilememesi Tedavinin gecikmesi ya da yetersiz olması Özetle… • Kuduz riskli temas ile başvuran hastada – Uygun yara bakımı, tetanoz ve antibiyotik profilaksileri – Uygun ve zamanında kuduz aşı programı başlanması – Aşı programının titizlikle uygulanması 22 3/31/2014 Ankara’daki kuduz aşı merkezleri • Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi • • • • • Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sincan Devlet Hastanesi Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Teşekkürler… 23
© Copyright 2024 Paperzz
