Güldüğünde Dişetileri Görünen Ve Üst Çene Ön

Olgu Sunumu
EÜ Dişhek Fak Derg 2014; 35: 31-36
Güldüğünde Dişetileri Görünen Ve Üst Çene Ön Bölge
Dişlerinde Çapraşıklık Olan Dişlerin Tedavisinde Minimal
İnvaziv Yaklaşım
A Minimal-İnvasive Approach For Excessive Gingival Display And
Misaligned Of Maxillary Teeth
1
Muhittin Toman , Nejat Nizam
1
2
2
Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Ad, İzmir
Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Ad, İzmir
Özet
Bu olgu raporunda gülümsemesi sırasında diş etleri çok görünen ve üst çene ön bölge dişlerinde
çapraşıklıkları olan bir hastanın tedavisi anlatılmıştır. 23 yaşındaki bayan hasta üst çene ön bölge
dişlerindeki çapraşıklıklardan ve dişlerinin kısa görünümlerinden rahatsızlık duymaktadır. Tedavi
seçenekleri bir periodontoloji uzmanıyla konsülte edildi. Buna göre minimal invaziv periodontal cerrahi
sonrası porselen lamina veneer restorasyon (PLV) yapımına karar verildi.
Anahtar Kelimeler: minimal invaziv, piezocerrahi, porselen lamina veneer
Abstract
The purpose of this case report is to present the treatment of patient with excessive gingival display during smiling and
misaligned maxillary teeth. A healthy 23-year old female patient was dissatisfied from misalignment and short
appearance of her maxillary anterior teeth. Treatment options were consultated with a specialist in periodontology.
Treatment procedures included minimal invasive periodontal surgery and tooth preparation for porcelain laminate
veneers.
Key words: minimal invasive, piezosurgery, porcelain laminate veneer
GİRİŞ
Dental girişimler sonrası ön dişlerin görünümü hasta
memnuniyeti açısından büyük önem taşımaktadır.
Seramik materyallerdeki ve adeziv sistemlerdeki
gelişmeler tüm seramik restorasyonların klinik
uygulamasını arttırmakta ve invaziv olmayan
restorasyon tekniklerini mümkün kılmaktadır.1 Porselen
lamina veneer restorasyonlar özellikle üst çene ön
bölgede estetik düzenlemelerde tercih edilebilmektedir.
Bu restorasyonların yapımı için tam bir diş
preparasyonu gerekmediği ve diş dokuları büyük
miktarda koruduğu için geleneksel kronlara göre iyi bir
alternatif tedavi seçeneğidirler.2
20 yılı aşkın bir süredir tüm seramik restorasyonlar
adeziv teknikle simante edilmektedir.3,4 Silikat
seramiklerde
simantasyon
yüzeyinin
pürüzlendirilmesinde hidroflorik asit uygulaması yaygın
olarak kullanılmaktadır ve klinik olarak başarısı
ispatlanmıştır.5,6 Mine yüzeyinde ise fosforik asit
Kabul Tarihi: 12.02.2014
uygulaması sonrasında bonding ajanının uygulanması,
kompozit rezin ile mine yüzeyi arasındaki bağlantının
uzun dönem klinik başarısı için önemli olduğu
gösterilmiştir.4,7 Adeziv sistemlerdeki gelişmeler ile çok
geniş bir yapışma yüzeyine ihtiyaç olmadan estetik
materyalin diş yüzeyine uzun süreli ve başarılı şekilde
sabitlenmesi mümkün olduğundan invaziv olmayan diş
preparasyonları gün geçtikçe daha da gündeme
gelmektedir.
Protetik materyaller ve adeziv sistemlerdeki yenilikler
ile dişin sert dokularının estetik görünümünü sağlamak
mümkün olurken, doğal bir görüntünün elde
edilebilmesi için, diş ile yumuşak dokunun tam bir
uyum içerisinde bulunması gerekmektedir. 9 Gülme
esnasında diş etinin fazla görünmesi, kron boylarının
kısa olması gibi, diş etinin form ve yapı olarak doğal
dışında olduğu durumlarda mükemmel bir protetik
restorasyon bile doğal görüntünün oluşmasında yeterli
olamamaktadır.
Toman, Muhittin
Bu gibi durumlarda periodontal cerrahi girişimler ile
yumuşak
dokular
şekillendirilse
de
cerrahi
komplikasyonların oluşma riskinin olması ve tedavi
sürecinin iyileşme periyoduna bağlı olarak uzaması gibi
olumsuzluklarından dolayı, periodontal plastik cerrahi
müdahalelerde de minimum invaziv yöntemlerin
kullanımı gündeme gelmiştir.
Estetik düzeltme için porselen lamina veneer
restorasyonlar ile diş etinde estetik düzenlemeler
yapımına karar verildiğinde, hastanın beklentilerini
değerlendirebilmek için diş ve yumuşak doklar üzerinde
geri dönüşümsüz bir işlem yapmadan önce geçici bir
restorasyonun (mock-up) yapılması önerilmektedir.8
Böylece büyük estetik beklentileri olan hastalarda
tedavinin oluşturacağı sonuçlar daimi restorasyon
yapılmadan önce ağız içerisinde değerlendirilebilir.
Geçici restorasyonlar indirekt olarak alçı model
üzerinde kimyasal olarak sertleşen akrilik rezin
kullanılarak yapılabilirken, direkt olarak ağız içerisinde
kompozit dolgu materyali kullanılarak da yapılabilir.8
Hastaların artan estetik beklentileri ile birlikte tedavi
sürelerinin kısalması isteklerine, hekimlerin de “önce
zarar vermeme” felsefesi eklendiğinde minimum
invaziv tedavi yaklaşımları günümüzde daha da ön
plana çıkmıştır. Bu olgu sunumunda diş etleri çok
görünen ve üst çene ön dişlerinde çapraşıklıkları olan
bir hastanın hem protetik hem de periodontal cerrahi
işlemlerinin minimal invaziv yöntemler ile uygulanışı
gösterilmektedir.
gerektiği hastaya anlatıldıktan sonra, tedavi seçenekleri
ve bu seçeneklerin avantaj ve dezavantajları
değerlendirildi. Hastaya dişetinin üzerine de uzanan
geçici bir restorasyon (mock-up) yapıldıktan sonra
geçici restorasyon dişler üzerine yerleştirildi ve
tedavinin son şekli hakkında hastaya bilgi verildi. Hasta
ile yapılan değerlendirmeden sonra ilk önce kron boyu
uzatma işlemlerinin yapılması ve takibinde tedavi
protokolünün protetik olarak bitirilmesi planlandı.
Resim 2A. Üst çene ön bölgede insizyon hattı
Üst çene küçük azı ve kesici dişler bölgesine lokal
anestezi (Jetokain) yapıldıktan sonra geçici restorasyon
hasta ağzına yerleştirildi ve restorasyonun sınırları ile
uyumlu olacak şekilde 1 mm aralıklar ile yumuşak
dokular üzerinde sivri uçlu bir sond ile işaretleme
yapıldı. Bu işlemler yapılırken interdental papillalar
korundu ve bu alanlar cerrahi saha dışında tutuldu
(Resim 2A). İşaretlenen sınırların keratinize dokular
üzerinde olduğu belirlendikten sonra, 15 c bistüri ile
tersine meyilli olacak şekilde noktalar birleştirildi ve
insizyon hattının koronalinde kalan keratinize doku
gracey küretler ile uzaklaştırıldı.
Resim 1 Tedavi öncesi ağız içi görüntüsü
Olgu Sunumu
23 yaşında bir bayan hasta üst çene ön dişlerindeki
çapraşıklık ve gülme esnasında diş etlerinin aşırı
görünmesi şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan
muayene sonucunda üst çene ön ve küçük azı dişlerinin
kronlarının kısa olduğu ve gülümserken diş etlerinin
fazla göründüğü tespit edildi (Resim 1). Hastanın estetik
beklentilerini karşılayabilmek için hem yumuşak doku
hem de dişin sert dokularında şekil değişikliği yapılması
32
Resim 2B. Biyolojik genişliğin ölçümü
Her diş için bağımsız tam kalınlıklı flep kaldırılabilmesi
için interdental papilleri içine almadan intrasulkuler
insizyonlar yapıldı ve mikroelevatör kullanılarak alveol
kemik kenarları ekspoze edildi. Protetik restorasyonun
bitirileceği kenar ile alveol kemiği arasındaki mesafe
ölçüldü ve bu mesafenin 3 mm’den az olduğu
EÜ Dişhek Fak Derg 2014; 35: 31-36
durumlarda piezocerrahi ve keskin küretler ile
osteotomi ve osteoplasti işlemleri yapıldı. Bu işlem
sırasında interdental papillalara dokunulmaması için
özen gösterildi (Resim 2B). İşlemler bitirildikten sonra
dişeti üzerine parmak ile 5 dk baskı uyguladıktan sonra
Resim 3. Direkt mock-up yapımı sonrası üst çene ön
bölgenin görüntüsü
2C. Cerrahi işlem sonrası üst çene ön bölgenin
görüntüsü
dişetinin son şekli tekrar değerlendirildi ve küçük
düzensizlikler mikromakas kullanılarak düzenlendi. Bu
işlemlerin yapılması esnasında mikrocerrahi işlemler
için geliştirlmiş ekipman kullanılmış ve girişimler 3,5
büyütme altında yapılmıştır.Operasyondan sonraki 3, 7
ve 10 günlerde kontroller yapıldı (Resim 2C) ve son
kontrolde üst çene ön dişlerle aynı renkte olan kompozit
dolgu materyali kullanılarak hasta ağzında direkt
yöntemle mock-up yapıldı (Resim 3).
İki gün sonra, üst çene ön dişler ince porselen lamina
veneer restorasyonların yapılabilmesi için mine
seviyesinde prepare edildi. Diş preparasyonu sırasında
üst çene santral kesici dişlerin bukkal yüzeylerinin
mezyal yarısında sadece hafif bir pürüzlendirme yapıldı
ve preparasyon sınırlarında hafif chamfer tarzında bitiş
çizgileri oluşturuldu. Üst çene ön dişlerin kesici
kenarlardan dokusu kaldırılmazken, küçük azı dişlerinde
pencere tarzında preparasyonlar yapıldı (Resim 4). Tüm
preparasyon sınırları diş eti kenarı ile aynı seviyede
bırakıldı.
Ölçüler vinil polisiloksan ölçü maddesiyle (Affinis
Coltene, Whaledent) alındıktan sonra, mümkün olan en
kısa sürede tip V dental alçı (Glastone Dental Stone,
Resim 4 Üst çene dişlerinin minimal preparasyonu
Dentsply)
ile
modeller
döküldü.
İrreversible
hidrokolloid ölçü maddesiyle (CA37, Cavex) karşıt çene
dişlerin de ölçüsü alındı ve benzer şekilde
bekletilmeden tip IV dental alçı (Silky-Rock, WhipMix) ile modeller döküldü. Tüm porselen lamina veneer
restorasyonlar yetkili bir dental teknisyen tarafından
IPS-e-max press tabakalama tekniği kullanılarak
üretildi. Restorasyonların ağızda denemesinden sonra,
porselen lamina veneer restorasyonların iç yüzeyi
%5’lik hidroflorik asitle (IPS Empress asit jel, Ivoclar
Vivadent) 20 sn, mine yüzeyleri de %37’lik fosforik asit
(Email Preparator GS, Ivoclar Vivadent) ile 10 sn
asitlendi ve 30 sn yıkandıktan sonra kuru havayla
kurutuldu. Pürüzlendirilmiş yüzeye 60 sn silan
(Monobond S, Ivoclar Vivadent) uygulandı ve havayla
kurutuldu. Tek kullanımlık ve dual-cure mine/dentin
33
Toman, Muhittin
bonding ajanı (Exite DSC) aktive edildikten sonra
porselen lamina veneer restorasyonların yapıştırma
yüzeylerine ve mine yüzeylerine uygulandı. Düşük
viskoziteli katalizör ve baz pastaları karıştırılarak
poselen lamina veneer restorasyonların yüzeylerine
uygulandı, dişler üzerine yerleştirildi ve 10 sn başlangıç
polimerizasyonu gerçekleştirildi. Siman artıkları dental
sond yardımıyla uzaklaştırıldı ve yapıştırıcı ajan 480
mW/cm2 gücündeki görünür ışık (Optilux Kerr;
Danbury, CT, USA) ile polimerize edildi (Resim 5).
Resim 5 Porselen laminaların simantasyondan sonraki görüntüsü
TARTIŞMA
Üst çene ön bölgede yapılan estetik girişimlerin başarısı
yumuşak dokular ile diş dokusunun doğal uyumunun
sağlanmasına bağlıdır.
Bu bağlamda hastamızda
periodontal problem bulunmamasına karşın, protetik
tedavi periodontal cerrahi ile eşzamanlı olarak
yapılmıştır. Yapılan cerrahi müdahale tamamen estetik
sebeplere dayandığından, hastanın periodontal sağlığını
idame ettirebilmesi için bir gereklilik olmadığından ve
hastaların estetik beklentileri değişken olabileceğinden
dolayı bu girişimler öncesi hastanın bilgilendirilmesi
önemlidir. Yaptığımız cerrahi girişim estetik
sebeplerden dolayı ve hastanın isteği doğrultusunda
yapılmıştır.
Kron boyu uzatma işlemi yapılırken, konvansiyonel
cerrahi yöntemde, ilk önce yumuşak doku eksizyonu
yapılmakta ve sonrasında tam kalınlıklı flep
kaldırılmaktadır. Bu işlem yapılırken interdental
papiller de flep içerisine dahil edilmekte ve alveol
kemiği ekspoze edilmektedir. Ostetomi ve osteoplasti
işlemlerinin el aletleri ve döner aletler ile yapılmasından
sonrasında flep dikişler yardımı ile kapatılmaktadır.
Hastamızda
işlemler
mikrocerrahi
yöntemler
34
kullanılarak yapıldığından dolayı, papiller cerrahi alana
dahil edilmeden küçük bir girişim aralığından
piezocerrahi ile sert dokular üzerinde işlemler
yapılabilmiş ve flebin kapatılması için dikişlerin
kullanımına gerek kalmamıştır. Dolayısıyla 10 günlük
bir sürenin sonunda protetik aşamaya geçilebilmiş ve bu
aşama sorunsuz bir biçimde tamamlanabilmiştir.
Adeziv sistemlerin gelişimi ile çok geniş diş yüzeylerine
ihtiyaç olmadan yeterli bağlanma sağlanabilmesi estetik
düzenlemelerde porselen lamina veneer restorasyonlar
ön plana çıkartmıştır. Protetik materyalin çok ince
olarak hazırlanabilmesi ve bu incelikte uzun süreli
klinik
başarısının
olması
mine
seviyesinde
preparasyonların yapılmasına imkan sağlamıştır.
Vakamızda porselen kalınlığı 0,3 mm’ye kadar
indirildiğinden sadece mine seviyesinde preparasyon
yapılabilmiştir. Porselen lamina veneer restorasyonların
uzun sureli kullanım sonrası klinik başarıları %97.6
olarak bildirilmesi14 alternatif tedavi seçeneklerinin de
olmasına karşın bu vakadaki tercih nedenlerinden birisi
olmuştur.
Estetik sonuçların alınabilmesi için preparasyonunun
servikal bitim sınırları serbest diş eti kenarının yaklaşık
EÜ Dişhek Fak Derg 2014; 35: 31-36
0,3 mm altında olması önerilmektedir. Vakamızın
dişlerinde renklenme problem olmadığı ve periodontal
olarak sağlıklı olduğu için preparasyonunun bitiş
sınırları serbest diş eti kenarıyla aynı seviyede
bırakılmıştır.
Böylece
preparasyon
esnasında
periodontal dokulara zarar verilmediği için, ölçü alımı
ve adeziv simantasyon sırasında kan, tükürük ve dişeti
oluğu sıvısı ile kontaminasyon riski engellenmiştir. Bu
yaklaşım restorasyon materyali ve diş dokusu arasındaki
etkili ve uzun süreli bağlantının sağlanmasında
etkilidir.10
Mine-dentin bonding ajanları aracılığıyla kompozitlerin
diş yüzeyine sıkı şekilde bağlanması porselen lamina
veneer restorasyonların klinik ömrü ve mikrosızıntının
önlenmesi açısından oldukça önemlidir.11 Mikrosızıntı
sabit restorasyonların klinik ömrünü etkileyen önemli
bir faktördür.12 Yapılan in vitro bir çalışmada, hibrit
tabakanın adeziv materyalin örtüleme yeteneğini
arttırarak mikrosızıntıyı önlediği ve adeziv sistemlerin
simantasyon aşamalarında önemli bir rol oynadığı
sonucuna varılmıştır.13 Yüzde 37’lik fosforik asit ve
bonding ajanlarının mine yüzeyine uygulanması
restorasyonların dişe uzun sureli bağlanımını sağlamada
başarılı bulunmuştur.4 Preparasyon sırasında minenin
fazla aşındırılması ise dentin dokusunun açığa
çıkmasına neden olmakta ve uzun dönemde
restorasyonun tutuculuğunu olumsuz etkilemektedir.
Porselen lamina veneer restorasyonların altındaki
yüzeyin %50’sinin mine olduğu ve tüm bitiş sınırlarının
mine dokusu üzerinde olduğunda uzun dönemde
retansiyonun başarılı olduğu bildirilmiştir.15 Bu
sebeplerden dolayı vakamızda preparasyon yüzeyi ve
sınırları mine seviyesinde bırakılmıştır.
SONUÇLAR
Diş etleri fazla görünen ve dişlerinde estetik problemleri
olan hastaların tedavisinde periodontal cerrahi ile
birlikte porselen lamina veneer uygulamasının sonuçları
oldukça başarılıdır. Bu girişimlerin minimal invaziv
olarak yapılması mümkün olan en az seviyede doku
kaybına neden olmakta, hem iyileşme sürecini hem de
tedavi süresini kısaltarak hasta memnuniyetini
arttırmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Tan PL, Dunne JT Jr. An esthetic comparison of a
metal ceramic crown and cast metal abutment with
an all-ceramic crown and zirconia abutment: A
clinical report. J. Prosthet Dent 2004;91:215-218.
2. Fradeani M. Six-year follow-up with Empress
veneers. Int J Periodontics Restorative Dent
1998;18:217-225.
3. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P,
Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the
literature. J Dent 2000;28:163-177.
4. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain
laminate veneers: 6- to 12- year clinical evaluation-a
retrospective study. Int J Periodontics Restorative
Dent 2005;25:9-17.
5. Brentel AS, Özcan M, Valandro LF, Alarça LG,
Amaral R, Bottino MA. Microtensile bond strength
of a resin cement to feldspatic ceramic after different
etching and silanization regimens in dry and aged
conditions. Dent Mater 2007;23:1323-1331.
6. Özcan M, Vallittu PK. Effect of surface conditioning
method on the bond strength of luting cement to
ceramics. Dent Mater 2003;19:725-731.
7. de Munck J, van Landuyt K, Peumans M, Poitevin
A, Lambrechts P, BraemM, vanMeerbeek B. A
critical review of the durability of adhesion to tooth
tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84:118132.
8. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mockups as an objective tool for predictable outcomes
with porcelain laminate veneers in esthetically
demanding patients: A clinical report. J Prosthet
Dent 2008;99:333-339.
9. Nalbandian S, Millar BJ. The effect of veneers on
cosmetic improvement. British Dent J 2009;207:1-5.
10. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P,
Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the
literature. J Dent 2000;28:163-77.
11. Frankenberger R, Tay FR. Self-etch vs etch-andrinse adhesives: Effect of thermo-mechanical fatigue
loading on marginal quality of bonded resin
composile restorations. Dent Mater 2005;21:397412.
12. Toman M, Toksavul S, Artunç C, Türkün M,
Schmage P, Nergiz İ. Influence of luting agent on
the microleakage of all-ceramic crowns. J Adhes
Dent 2007;9:39-47.
13. Hekimoglu C, Anil N, Yalcin E. A microleakage
study
of
ceramic
laminate
veneers
by
autoradiography: effect of incisal edge preparation. J
Oral Rehabil 2004;31:265-270.
14. Guess PC, Stappert CF. Midterm results of a 5-year
prospective clinical investigation of extended
ceramic veneers. Dent Mater 2008;24:804-813.
35
Toman, Muhittin
15. D'Arcangelo C, De Angelis F, Vadini M, D'Amario
M. Clinical evaluation on porcelain laminate veneers
bonded with light-cured composite: results up to 7
years. Clin Oral Investig 2012;16:1071-1079.
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Muhittin TOMAN
Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi
AD. Bornova İZMİR
Tel
: 0 505 737 62 79
E-posta : [email protected]
36

Download Report