DİYET VE GİS HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR: BİLİMSEL YOL HARİTASI NE OLMALI? Doç.Dr.Emel Ahıshalı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü Gastrik Faz Sefalik Faz İntestinal Faz Lif ve Gastrointestinal Sistem • Diyet lifi: Üst gastrointestinal kanaldan hidrolize edilmeyen (çözünemeyen) veya emilmeyen karbonhidratları kapsamaktadır • • • • Konstipasyon İshal Obezite Diyabet ve dislipidemi • 20-35 gr/gün lif tüketilmesi önerilmektedir Lif Tipleri Çözünürlüklerine ve fermantasyon özelliklerine göre: 1. Kısa zincirli karbonhidrat (KZKH) veya lif • Frukto-oligosakkaritler (FOS) • Galakto-oligosakkaritler (GOS) 2. Uzun zincirli karbonhidrat (UZKH) veya lif Uzun Zincirli Karbonhidrat veya Lif • 1.Çözünebilir, yüksek derecede fermante edilebilir, nişasta dışı polisakkarit lif • Dayanıklı nişasta: muz, yulaf, taze bezelye, kuru fasulye, mercimek • Pektin: elma, erik, ayva • İnulin: soğan, sarımsak, yer elması, enginar, yabani hindiba • “Guar gum”: Uzun Zincirli Karbonhidrat veya Lif • 2.Orta derecede çözünebilir ve fermante edilebilir lifler ("psyllium / ispaghula” ve yulaflar) • 3.Çözünür olmayan yavaş fermante edilebilen lifler (buğday kepeği, keten, kenevir, meyve ve sebzeler) • 4.Çözünür olmayan ve fermante edilemeyen lifler (selüloz, “sterculia”, metil selüloz) Liflerin fizyolojik özellikleri ve potansiyel sağlığa faydaları çözünür olan ve olmayan KH bileşenlerinin oranına bağlıdır • Çözünebilirliği yüksek, visköz lifler (pektin, inülin, "guar gum") İnce barsaktan monogliseridlerin geçişi sırasında safra asitllerinin sekestrasyonu yoluyla • İnce barsaktan glukoz ve yağ emilim hızlarını azaltabilir • Çözünebilir lif (pektin, yulaf, arpa, "psyllium”) Safra tuzlarının enterohepatik sirkülasyonunu engelleyerek Kolesterolden yeni sentezlenmiş safra asitlerinin hepatik dönüşümünü artırarak, serum LDL düzeyini azaltırlar • Kolesterol ve VLDL’yi azaltarak plak oluşumunu azaltır Lifler fermante edilebilirliklerine göre metabolize edilerek günlük enerjiye katkıda bulunabilirler • Fermante edilebilir lifler: 8 kJ/ g • Fermante edilemeyen lifler: sıfır kJ / g Lifler arasında fermante edilebilirlik derecelerindeki farklılıklara bağlı olarak • KZYA ve gaz oluşturma oranları arasında değişiklikler vardır • Bu durum klinikte görülen çeşitli GİS semptomlarına neden olmaktadır Liflerin GİS Üzerine Etkileri • Çözünmeyen lifler barsak mukozasını mekanik olarak uyararak sekresyon ve peristaltizmi artırır • Fekal kütleyi artırır • Kolonik geçiş süresini hızlandırır • Çözünür olmayan büyük partiküllü liflerin laksatif etkisi vardır Liflerin GİS Üzerine Etkileri • Çok az derecede fermante edilebilen çözünebilir visköz liflerin kalın barsakta yüksek düzeyde su tutucu/jel oluşturucu yetenekleri vardır • Konstipasyondaki sert dışkının yumuşamasını, ishaldeki şekilsiz/sıvı dışkının kıvamlı olmasına yol açar • Dışkı su içeriğindeki % 4,7’lik (~ % 5) artış 4,6 ( 5 ) kat dışkı yumuşaması oluşturabilir Liflerin GİS Üzerine Etkileri • Çözünebilir liflerin fermantasyonu; • KZYA üretimi ve/veya pH azalması • Faydalı mikrobiyal biyokütleyi artırır • İnulin gibi bazı KH’lar prebiyotik etkisi vardır • Yararlı mikroorganizmaların seçici bir şekilde çoğalmasına neden olur • Düşük dereceli enflamasyon veya permeabilite gibi sekonder yararlı etkiler oluşmaktadır İBS’de yararlı Liflerin GİS Üzerine Etkileri • KZYA’den bütirat kolon mukoza hücreleri tarafından en fazla tercih edilen enerji kaynağıdır • Myenterik nöronlar ve motilite üzerinde etkiler gösterir • Kolon geçiş süresini hızlandırır • IFN- γ / STAT1 sinyal yolağını inhibe ederek • Kolonik enflamasyonu baskılar Liflerin GİS Üzerine Etkileri KZYA ayrıca kolon dışında da etki gösterir • Proksimal midede relaksasyonu ve • Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonunu tetikler • GER hastalarında da benzer etkiler oluşur • Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonunu artırır • Asit reflü epizot sayısı ve semptomlarda belirgin artış Liflerin GİS Üzerine Etkileri • Liflerin gastrik boşalma üzerindeki etkileri karışıktır • Genelde yüksek dozlarda (≥ 7gr) UZKH’lar gastrik boşalmayı geciktirirken, daha düşük dozlarda belirgin bir etki göstermez • Gastrik içeriğin vizkositesinin artmasına bağlı olarak pilorik akım azalır Liflerin GİS Üzerine Etkileri • Gastrik boşalmanın gecikmesine • Distansiyon ve şişkinlik hissedilmesine neden olabilirler Diyet lifi Fermentasyon Çözünebilirlik Kısa zincirli yağ asitleri Gaz üretimi (asetat, propionat, bütirat) (CH4, H2, CO2) Feçes kitlesi Osmotik yük Kolonik geçiş süresi artar Mikrobiom değişiklikleri Mikrobiyal biyokitlenin artması Luminal pH Ağrı, şişkinlik, gaz Enflamasyon ve geçirgenlik üzerine olumlu etkiler Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarda kötü etki Sonuç • Liflerin çözünebilirlik ve fermentasyon özelliklerinin bilinmesi gerekir • Fonksiyonel GİS hastalıklarında lif önerisi: • Orta derecede çözünebilir ve fermante edilebilir lifler olmalıdır • Konstipasyonu olan hastalarda lif desteği önerisinden önce sert dışkının ortadan kaldırılması gerekir • Lif miktarı yavaş olarak artırılmalı, hedef doza tolerasyona göre haftalar içinde çıkılmalıdır Sonuç • Lifler makul bir şekilde kullanıldığında bile;     Abdominal distansiyon Gaz Konstipasyon İshal • İstenmeyen etkiler oluşturabilir Kısa Zincirli Karbonhidratlar ve Gastrointestinal Sistem Kısa Zincirli Karbonhidratlar (KZKH) : • İçeriğinde 10 ve daha az şeker içeren karbonhidratlar • Sebzeler, meyveler, tahıllar, baklagillerde bulunurlar • Tüm KZKH’lar intestinal bakteriler tarafından hızlıca fermente edilir Diyetteki Karbonhidratların Sınıflandırılması Monosakkaritler Disakkaritler Polioller (şeker alkoller) Glukoz Aktif absorbsiyon Fruktoz Aktif absorbsiyon Galaktoz Aktif absorbsiyon Ksiloz Pasif absorbsiyon Arabinoz Pasif absorbsiyon Sukroz Glikoz+Fruktoz Hidrolize edilir Laktoz Glikoz+Galaktoz Hidrolize edilir Maltoz, izomaltoz Glikoz+Glikoz Hidrolize edilir Trehaloz α-glikoz+α-glikoz Hidrolize edilir Sorbitol, mannitol, laktitol, ksilitol, eritritol, maltitol, izomalt Pasif absorbsiyon Diyetteki Karbonhidratların Sınıflandırılması Oligosakkaritler 3-9 Maltooligosakkaritler (α-glukanlar) Maltodekstrin (nişastadan üretilir) Glikoz Hidrolize edilir 3-4 Sindirilemeyen oligosakkaritler (non-α-glukanlar) Galaktooligosakkaritler (GOS) • Rafinoz • Stakiyoz Fruktoz, glikoz, 1 veya 2 galaktoz Hidrolize edilmez 3-10 Fruktooligosakkaridler (FOS) Fruktoz polimerleri Hidrolize edilmez < 10 İzomalto-(soybean) oligosakkaridler (IMO) Diğer monosakkaritlerle glikoz Kısmen hidrolize edilir 2-4 Ksilo-oligosakkaridler (XOS) Ksiloz Hidrolize edilmez Polisakkaritler > 10 Nişasta ve nişasta olmayanlar α-glikozid bağı olan nişasta hidrolize edilir KZKH’ların GİS Üzerine Etkileri • KZKH’lar osmotik olarak aktif moleküllerdir • Emilimleri yavaşsa ince barsak su hacmini artırırlar • Ayrıca hızlı bir şekilde fermante edilirler  Gaz oluşumuna neden olurlar  KZYA’leri oluşur *Su ve sodyum emilimini uyarır *Motiliteyi uyarır İntestinal su hacmi artışı Gaz üretiminin artışı İNTESTİNAL DİSTANSİYON KZKH’ların GİS Üzerine Etkileri • Bu etkilerin spesifik KZKH ile uyarıldığının doğrulanması • FODMAP diyeti FODMAP: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols FODMAP FODMAP Diyeti: • Tüm emilimi zayıf KZKH’lar distal ince barsak ve proksimal kalın barsakda aynı etkiler oluşturmaktadır • Birlikte alındıklarında additif etki • Bu temel etkilere dayanarak emilimi zayıf KZKH’ların diyette kısıtlanması • Bilinen yada şüphe edilen tüm FODMAP grupları 6-8 hafta süresince diyetten çıkarılır • Sonra her bir FODMAP grubu sırayla tekrar verilir FODMAP Diyetinin Güvenilirliği • FOS ve GOS’lerin prebiyotik aktiviteleri vardır • Diyet kısıtlaması ile mikrobiyomda değişiklikler oluşabilir (ör. bifidobakter düzeyinin azalması) • Ancak bu etkinin klinik bir karşılığı gösterilememiştir • Bütirat ve düşük luminal pH KRK den koruyucu • Azalmaları teorik olarak kolorektal karsinogenez ve kolonik enflamasyon açısından önem taşıyabilir FODMAP Diyetinin Güvenilirliği • Çok çeşitli besin alınımı kısıtlanmış olur • Düşük FODMAP diyetinde normal diyete göre: • Nişasta,toplam şeker miktarı ve kalsiyum alımı az • Kalsiyum alımının sağlanması ve KH’dan zengin alternatif besinlerin karşılanması için • Deneyimli bir diyetisyen desteği gereklidir Sonuç • FGID’da yüksek FODMAP’li besin alınımı ile semptomlar arasında anlamlı bir bağlantı ortaya konmuştur • Düşük FODMAP diyetinin eğitimli bir diyetisyen tarafından verilmesi semptomların iyileşmesini sağlar • Uygulama alanının geliştirilmesi için ileri araştırmalara gerek vardır • Yöresel gıdaların içeriğinin bilinmesi gereklidir Proteinler ve Gastrointestinal Sistem Aminoasitler Dipeptidler Tripeptidler Endopeptidazlar Ekzopeptidazlar Proteinler doğada bulunan 20 farklı aminoasitlerin çeşitli kombinasyonlarından yapılmış biyopolimerlerdir GİS İmmun Sistemi • Sağlıklı bir barsaktaki mukozal immun sistem; • Flora mikroorganizmaları ve diyet antijenleri ile etkileşime girerken enflamatuar bir yanıt oluşturmaz • Patojen mikroorganizmalara maruz kalındığında uygun bir konak yanıtı oluşturur • Sağlam bir mukozal bariyerden sadece az miktarda antijen yada patojen epiteli aşabilir • Bunlara karşı immun yanıtı azaltmaya yönelik bir mekanizma bulunur bu duruma ORAL TOLERANS denir GİS İmmun Sistemi • Yenidoğanlardaki gelişimsel immatürite mukozal bariyerin etkinliğini azaltır • Hayatın ilk birkaç yılında GİS enfeksiyonu ve besin allerjisi sıklığı artar • Ayrıca oral toleransın gelişmemesi veya yıkılması durumunda besin allerjenlerine duyarlılık gelişir • Başlıca 8 allerjen: yer fıstığı, sert kabuklu meyve tohumları, inek sütü proteini, yumurta, buğday, soya proteini, kabuklu deniz ürünleri ve balık Besin yada besin bileşenlerine karşı immun mekanizması bulunmayan bir istenmeyen reaksiyon oluşmasına besin intoleransı yada besin duyarlılığı denir Besin toksisitesi Besinlerin mikrobiyal kontaminasyonu –toksinler– Akut gastroenterit Farmakolojik Besinlerdeki ve besin eklentilerindeki kimyasal bileşenlere bağlı reaksiyonlar -histamin, glutamatdiffüz eritem ve ürtiker- sıcaklık hissi, nefes darlığı, baş ağrısı, dispepsi Metabolik Laktoz intoleransı gaz, şişkinlik, ishal En sık geç çocukluk ve erişkinlerde, konjenital nadir Fizyolojik Besinlere ve besin eklentilerine karşı gelişen fizyolojik reaksiyonlar –baklagillerde bulunan nişasta, gaz – Psikolojik Yemeğin tadından görünümünden hoşlanmamak, tiksinmek, yeme bozuklukları, travmatik deneyimler İdiyosenkrazik Nedeni bilinmeyenler Gluten allerjisi, inek sütü allerjisi İnek Sütü Allerjisi (çocuklarda % 2-3) • Kazeinler • “Whey” proteinleri (α–laktalbumin, β-laktoglobulin) • Minör allerjenler: “Bovine serum albumin”(Bos d 6), laktoferrin, immunoglobulinler İnek Sütü Allerjisi • Atopik durumların bir belirtisi olabilir • Ani aşırı duyarlılık • Eozinofilik özofajit • Eozinofilik gastroenterit • Diyet protein enteropatisi • Diyet protein proktokoliti FGID, IBS, GER, şişkinlik, ishal ve konstipasyon üzerine etkisi ile ilgili bilgiler kısıtlıdır İstenmeyen Besin Reaksiyonları Besin Allerjisi İmmunolojik olmayan İmmunolojik IgE aracılı Ürtiker Anaflaksi Mikst Eozinofilik gastroenterit Besin İntoleransı Duyarlılığı IgE aracısız Diyet protein enterokoliti Çölyak Hücresel immunite Allerjik kontakt dermatit Metabolik Laktoz intoleransı Toksik Toksinlerle Farmakolojik Histamin Glutamat Tiramin Mekanik İdyosenkrazik Psikolojik Lipidler ve Gastrointestinal Sistem • Lipid sindiriminde ilk basamak emülsiyon oluşumudur • TG’lerin lipolizi midede başlar (%30 gastrik lipaz) • Duodenumda tamamlanır (pankreatik lipaz) • Yağ asitleri ve monogliseridler oluşur • Yağ emilimi ince barsakta tamamlanır • Kolona diyet yağları geçmez Lipidler ve Gastrointestinal Sistem Lipidlerin GİS Üzerine Etkileri • Yağ sindiriminin kontrolü primer olarak; • Lipazın emülsiyon damlacıklarının yüzeyine bağlanma yeteneğine bağlıdır • Damlacık boyutu azaldıkça yağ sindirimi katlanarak artar • Yağ damlacıklarının çapı • Emülsiyonun stabilitesi • Yağların gastrointestinal fonksiyonlara etkisinde önemli faktörlerdir Lipidlerin GİS Üzerine Etkileri Kısa zincirli yağ asitleri (< 8 karbon atomu) • Emilmemiş karbonhidratların kolon bakterileri tarafından fermantasyonu sürecinde üretilir • Kolonositlerin önemli bir enerji kaynağıdır • Kolonik mikrobiota ve fizyolojik fonksiyonları için önemlidir FGID Lipidlerin Etkisi • FGID’da semptom oluşmasında yağın rolü ve mekanizması tam olarak bilinmemektedir • Hipersensitivite ve anormal refleksler gibi barsağın duysal ve refleks bozuklukları bulunduğu • Fizyolojik olan ve normalde algılanmayan uyarımların semptomlar oluşturduğuna dair kanıtlar vardır FGID sağlıklı kontrollere göre ince barsak lipid maruziyetine karşı daha duyarlıdır, daha düşük miktarda yağ, şişkinlik, dolgunluk ve bulantı gibi semptomlar oluşturur Sonuç Sağlıklılar Motilite TLESR/GER Gastrik boşalma İnce barsak gaz geçişi Kolon motilitesi (gastrokolonik refleks) Duyarlılık Distansiyon (mide, ince barsak, kolon) TLESR: Geçici alt özofagus sfinkter gevşemesi FGID Teşekkür ederim…