TOTM-OFR-256 ORŞİPEKSİ AMELİYATI ONAM FORMU

DOKÜMAN NO
İLK YAYIN TARİHİ
ORŞİPEKSİ AMELİYATI ONAM
FORMU
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
1/2
SAYFA NO
ÇEVİRMEN İHTİYACI
Çevirmen gerekli miydi?
Evet
Hayır
Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?
Evet
TOTM-OFR-256
15.02.2014
0
Hayır
ORŞİOPEKSİ (TESTİSİN İNDİRİLMESİ) AMELİYATI konusunda bilgilendirilmek istemiyorum.
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Hasta Adı Soyadı
Yakını Adı Soyadı
İmza
İmza
Tarih-saat: …./…./…… - ……
Tarih-saat: …./…./…… - ……
1. Orşiopeksi (Testisin İndirilmesi Uygulaması Nedir? İnmemiş testisin cerrahi onarım ile normal ve olası
pozisyona getirilmesi için yapılan işlemdir. Ameliyat 2 yaşından önce gerçekleştirilmelidir. Aksi taktirde
testislerin hormonal aktivitesi korunmasına karşın sperm yapısı ve fonksiyonları korunamayabilir. Testisler
normal yerine indirilse bile testis kanseri gelişme riski normal bireylere göre artmıştır ancak testislerin
kontrolü daha kolay yapılabilecektir.
2.Orşiopeksi (Testisin İndirilmesi) Ameliyatı Nasıl Uygulanır?
Genel anestezi kullanılır. Kasık üstünde ve skrotumdan yapılacak kesiler ile operasyon gerçekleştirilir.
3. Uygulanacak İşlemlerin Riskleri:
3.1. Genel Anestezi Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler
göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse
lütfen isteyiniz.
3.2. Ameliyatların Genel Riskleri:
Aşağıda anlatılanlar operasyonlardaki genel riskler olup bu ameliyatta gerçekleşme
olasılığı düşüktür:
Artmış akciğer enfeksiyonu riski. Akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durumda
antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.
Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma meydana gelebilir.
Hastane enfeksiyonları: zatüre (pnömoni), beyin zarı iltihabı (menenjit), idrar yolu enfeksiyonları, kana
mikrop karışmasına bağlı yaygın vücut enfeksiyonu (sepsis) oluşabilir.
3.1. Orşiopeksi (Testisin İndirilmesi) Ameliyatının Riskleri, Komplikasyonları:
Aşağıda anlatılanlar bu operasyonlarda görülebilecek Olası riskler, komplikasyonlardır.
Testisler düzgün pozisyonlarda yerleştirilemezse yeni ameliyat gerekebilir.
Herni (fıtık) görülürse tedavisi gerekebilir.
Skrotumda gözle görülür şişme ve morarma görülebilir ( Zamanla ortadan kalkar)
Önceki pozisyonunda testisin ısı farkından dolayı etkilenme olabilmesi sebebiyle orşiopeksi sonrasında
da testisler küçülebilir
Bazı durumlarda nadir olarak testislerin çıkarılması gerekebilir.
Eğer testisler kasıkta bulunamazsa karnın içinde aranması gerekebilir. Bu durumda daha büyük kesi
yapılır.
Orşiopeksi (Testisin İndirilmesi) Ameliyatının Alternatif Tedavileri Ve Riskleri: Hormonal tedaviler
uygulanarak testis/testislerin kese içerisine inmesi beklenebilir. Kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler oluşabilir.
4. Orşiopeksi (Testisin İndirilmesi) Ameliyatı Uygulanmazsa Neler Gelişir?
Yeterli ve kaliteli sperm üretimi yapılamaz. Kısırlık gelişebilir.
Testis kanseri gelişme riski normal popülasyona oranla daha yüksektir.
Testis/testisler normal hormon üretim fonksiyonlarını yerine getiremeyebilir.
5. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
6. (Yapılacak müdahaleyi ve yapacak hekimi biliyorum, bana anlatılanları tümüyle anladım, hekimim
tüm sorularıma yanıt verdi, yapılacak müdahaleden istediğim zaman vaz geçme hakkına sahip olduğumu
biliyorum, bana yapılacak müdahaleyi kendi isteğim ile kabul ediyorum.)
DOKÜMAN NO
İLK YAYIN TARİHİ
ORŞİPEKSİ AMELİYATI ONAM
FORMU
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
SAYFA NO
TOTM-OFR-256
15.02.2014
0
2/2
(Bu bölüm hastanın/yakınının kendi el yazısı ile yazılacaktır.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Hastanın Adı Soyadı ……………………..
İmza
Tarih …/ …/…- …..
İmza
Tarih …/ …/…- …..
Doktor adı soyadı
Hasta Yakını Adı Soyadı:………………….
………………………………
İmza
Tarih- saat : …./…./…… - ………

Download Report