Prematüre Bebek Büyürken Prof. Dr. Ercan SİVASLI O Son 30 yılda perinatal tıptaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin sağkalım oranını dramatik olarak arttırmıştır. O Eş zamanlı olarak yardımcı üreme teknolojisindeki gelişmeler çoğul gebeliklerin ve prematüre doğumların sayısını arttırmıştır. O Neonatoloji = Prematüroloji !! Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için yenidoğan yoğun bakımının esas amacı, prematürelik ile ilişkili kalıcı sorunlar ve sakatlıklar olmadan sağkalımı arttırmaktır ! O Mutlak ağırlık ve postkonsepsiyonel yaş kriterleri öncelikli değildir. O Yeni kriterler fizyolojik ve fonksiyonel olarak hazır olma ile ilgilidir; - Hastanede yatışa neden olan tıbbi ve cerrahi sorunların çözülmüş olması - Kilo alımı: 15-30 gr/gün- en az 1 hafta - Beslenme: Bebeğin oral beslenebilmesi, beslenme sırasında bir sorun olmaması. - Ailenin bebeğin beslenmesini tam olarak gerçekleştirebilmesi - Kotta termal stabilitenin sağlanmış olması O Ailenin bebeğin bakımı ile ilgili tüm konularda yeterli eğitim almış, hastanede iyi bir performans göstermiş olması O Metabolik taramaların yapılmış olması O Prematürelik retinopatisi için göz muayenesinin yapılmış O O O O O ve kontrol randevularının verilmiş olması İşitme testinin yapılmış olması Prematürelik anemisine yönelik tedavinin verilmiş olması YYBÜ’nde çok uzun süre izlenmiş olanlarda uygun aşılama Ev ortamının prematüre bebek için uygun şekilde düzenlenmiş olması İzlem randevularının ve hastane iletişim bilgilerinin verilmesi Neden gerekli O Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nden “mezun olmuş” bir prematüre bebeğe devamlı ve özel bir tıbbi bakımın sağlanması O Genel sağlık, beslenme, büyüme ve nörogelişimsel durumun izlenmesi ve koruyucu yaklaşım, erken tedavi ve girişimlerin yapılması O Araştırma Yeni tedavi yaklaşımlarının ve girişimlerin etkilerinin prospektif, uzun süreli izlem çalışmaları ile değerlendirilmesi O Eğitim Neonatoloji yandal uzmanı, pediatri araştırma görevlisi, tıp öğrencisi, hemşire O Aileler YDYB’daki ekiple yakınlaşıp bağlandığı için taburculuk sonrası izlemde de onları görmek isterler. O Yeni bir ekibe güvenmek zor olabilir. O Prematüre izlem polikliniklerinin ana üyeleri YDYB’da çalışan kişiler olmalıdır. O Multidisipliner ekip O Koordinasyon O Hekimler Klinik koordinatör Neonatoloji uzmanı Pediatrik nöroloji uzmanı Gelişimsel pediatri uzmanı Pediatrik göğüs hastalıkları uzmanı Göz hastalıkları uzmanı KBB uzmanı Pediatrik cerrahi uzmanı Neonatoloji yandal araştırma görevlileri Pediatri araştırma görevlileri O Hemşireler O Psikologlar O Terapistler O Destek Ekibi O Veritabanı yönetimi Çocuk psikologları Psikometristler Davranış terapistleri Fizyoterapistler Solunum terapistleri Odyologlar Konuşma-lisan terapistleri Diyetisyenler Sosyal hizmet uzmanları Veri analisti O Aile desteği O İletişim O Büyüme O Beslenme O Nörogelişim O Aşılar O Görme O İşitme O BPD’li hasta bakımı O Prematür O Takvim yaşı (hafta-ay-yıl): doğumdan bugüne kadar geçen süre O Düzeltilmiş yaş (hafta-ay-yıl): Takvim yaşı − (40 hafta − gebelik yaşı) Bebek ERKENCİ O 28 haftalık doğdu (40 - 28=12 hf = 3 ay prematüre ) O Bugün 6 aylıksa; Gebelik yaşı=GY: 28 hf Takvim yaşı=TY: 6 ay Düzeltilmiş yaşı=DY: 6 ay-(40-28): 3 ay TY − (40 hf−gebelik yaşı) O Birçok merkezde altyapı ve ekonomik nedenlerle düzeltilmiş 12-36 aya kadar izlem yapılmaktadır. O İdeal olanı okul çağına (5-6 yaş) hatta adölesan döneme (12 yaş) kadar izlem yapılmasıdır. O O O O O O O O O Taburculuktan 7-10 gün sonra Düzeltilmiş 40 hafta Düzeltilmiş 3 ay Düzeltilmiş 6 ay Düzeltilmiş 12 ay Düzeltilmiş 18-24 ay Kronolojik 3 yaş Kronolojik 5-6 yaş Kronolojk 12 yaş O Erken doğum ve yoğun bakımda yatmış olma stresini anla O Aile içi dinamiklerin farkında ol O Evde yalnız kalma gerilimini anla O 21 anne O PTSB semptomu %23.8 O Daha az duyarlılar ve bebekleri ile daha az etkileşime geçiyorlar O Endişeli anne = uykusuz bebek Aile desteği Bebek Yatağı O Annenin yattığı odada Bebek Giysileri O Yumuşak, pamuklu, tüy O Yastık kullanılmamalı, gerekirse yatağın baş kısmı yükseltilmeli O Yatakta yumuşak oyuncaklar olmamalı O Uyurken sırtüstü veya yan yatırılmalı O O O O ve toz çıkarmayan kumaşlar Kolay giyilip çıkmalı Çengelli iğne, nazar boncuğu asılmamalı Mevsimine uygun Hareket kısıtlılığı yapmayacak Aile desteği O Bebeğe kim bakacak O Nerede bakacak O Ev şartları (oda-ısınma-kardeş…) nasıl O Nelere dikkat edecek O İlaçları ile bilgisi tam mı O Varsa eğer tıbbi cihaz eğitimi tam mı O Acil durumları biliyor mu O Acil durumda kimi arayacak O O O O O O O O Standart nörolojik muayene Motor fonksiyon Nörosensöriyel-görme ve işitme Gelişimsel Değerlendirme Zeka Testi Konuşma-lisan yeteneği Davranış Fonksiyonel durum Anaokulu hazırlığı Okul çağı değerlendirme ve başarı testleri Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda > 3 yaş > 2 yaş Tüm yaşlarda > 6 ay 4-6 yaş > 6 yaş O Her kontrolde vücut ağırlığı, boy ve baş çevresi ölçümü yapılmalı O Percentil çizelgesinde düzeltilmiş yaşa göre işaretlenmeli Büyüme izlemi O Prematürelerde baş çevresi yakalama zamanının düzeltilmiş yaşa göre ilk 6 ayda olması ile nöromotor gelişim arasında belirgin bir ilişki olduğu belirtilmiştir. Büyüme izlemi O Büyüme yetersizliği nörogelişimsel sekel O Büyüme fazlalığı kardiyovasküler hast hipertansiyon insülin direnci diyabetes mellitus ‘intrauterin büyüme hızını yakalamak’ O Ana amaç O Hem YYBU’de yatarken hem de taburculuk sonrası postnatal büyüme geriliği için riskli O SGA doğanlar daha riskli O Hedef: %50 p Beslenme O Kilo alımı >20 g/gün O Boy artışı >0.5 cm/hf O Baş çevresi >0.5 cm/hf O Fosfor >4.5 mg/dl O Alkalen fosfataz <450 IU/L O BUN >5 mg/dl Hall RA 2001, Schanler RJ 2013 Neyle besleyelim? O Sadece anne sütü? O Güçlendirici eklenmiş anne sütü? O Term bebek formulaları? O Prematüre formulaları? O Prematüre devam formulaları? (post discharge formula) Neyle besleyelim O ESPGHAN 2006 Antropometrik ölçümlerle büyümeyi izle AGA olarak taburcu olduysa tek başına AS SGA olarak taburcu olduysa AS güçlendiricisi eklenmeli O Cochrane 2007 Anne sütünü güçlendirmenin olumlu etkileri olabilir. Türk Neonatoloji Derneği; O <35 gh yada <1500 gr bebekler; Postkonsepsiyonel 52 hafta (düz. 3 ay) olana kadar AS güçlendirilsin Eğer mama alıyorlarsa pm maması veya post discharge formula ile beslensin PM mamaları O Daha yüksek oranda protein, enerji, Ca, P O LCPUFA ve antioksidan eklenmeleri nedeniyle görme daha iyi O Kemik mineralizasyonu üzerine etkileri O Doğum ağırlığı O Perinatal asfiksi O Gebelik haftası O RDS O YDYB’ da yatış süresi O NEC O YDYB’da başından geçenler O YDYB’da nörolojik komplikasyonlar O Toplumsal-çevresel etmenler O İntraventriküler kanama O Periventriküler lökomalazi O Prematüre retinopatisi O Nörosensoriyal işitme kaybı O Sepsis O Bronkopulmoner displazi O Büyüme geriliği Nörogelişim VLBW bebeklerin adolesan dönemde %30-50’sinde akademik başarı düşük %20-30’unda DEHB %25-30’unda psikiyatrik bozukluklar Kilo ne kadar azsa kognitif yetenek, psikomotor beceri, sosyal beceri, akademik başarı o kadar yetersiz. Okul Çağında Nörolojik Prognoz “Normal” ELBW 100 Term Bebeklerin yüzdesi 80 60 40 20 IQ<85 Öğrenme problemleri Nörogelişimsel Prognoz Kötü motor beceriler Davranış problemleri İşitme kaybı (Hafif) Eichenwald E, et al. N Eng J Med 2008 Nörogelişim O Nörogelişimsel risk faktörlerinin başında ‘yoksulluk ’gelir (WHO) O Sosyoekonomik düzeyi iyi olan prematürelerin kendi akranları ile aynı gelişmeyi gösterdiği, ancak düşük sosyoekonomik koşullarda akademik başarılarının da düşük olduğu gözlenmiştir. Nörogelişim O Motor (kaba motor ve ince motor) O Konuşma (kelime hazinesi, akıcılık ve kapsamı) O Bilinç (öğrenme ve yaratıcılık) O Davranış (kişisel ve sosyal) Aşılar O İnfant döneminde önerilen tüm aşılar preterm bebekler için de güvenilir O Yan etkileri de benzer ancak aşılanma oranları daha DÜŞÜK O Önemli olan kronolojik yaşa dikkat etmek ve tam doz uygulamak anne >2000 gr <2000 gr HbsAg + aşı+HBIG aşı+HBIG 0-1-6. ay 0-1-2-6.ay 9-15.ayda seroloji 9-15.ayda seroloji (-)se tekrar aşıla (-)se tekrar aşıla aşı aşı Anneye test yap Anneye test yap Ilk 7 günde HBIG İlk 12 saatte HBIG 0-1-6 aşı Stabilse 30.günde veya taburculukta HbsAg ? HbsAg - İnfluenza aşısı O Tüm pm’ler viral solunum yolları enfeksiyonları açısından artmış risk altında O Grip sezonundan önce >6 ay infantlara O İnfant küçükse temasta olan aile bireylerine/bakıcılara uygulanmalı (Koza) Rotavirüs aşısı O Postnatal 6-14. haftada ilk doz yapılabilir AAP Guidelines on rotavirus vaccination 2010 Boğmaca aşısı O Aşı programında zaten var ancak 3 doz aşı tamamlanmadan koruyuculuk tam değil O Koza stratejisi O yeni doğum yapmış annelerin, O ailesinin ve O yeni doğanla sıkı temasta olanların aşılanması İnfantlarda Boğmaca Ölümcüldür! İnfantlarda Boğmaca: İnfeksiyon Kaynağı Kimdir? Bisgard KM, Pediatr Infect Dis J. 2004;23:985-989. RSV Profilaksisi O Prematüre doğmuş çocukların %45-65 inde görme ile ilgili sorun O 5-7 yaşta • %25-30 unda şaşılık • %20-25 inde ambliyopi ve kırma kusuru O Gözlerin gelişimi anormal olabilir O Görme keskinliği bozulabilir Görme izlemi- prematüre retinopatisi (ROP) Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliği; 1.500 g ve altında veya 30 haftadan erken doğumlarda veya 1.500 g’ın üzerinde olup, risk varlığında Görme izlemi O Tarama doğum sonrası 4-6. haftada veya post konsepsiyonel 31-33. haftada O İlk muayene neonatolog veya pediatristin sorumluluğunda O Sonraki muayene zamanları göz doktorunun planladığı zamanda Görme izlemi Görmesi normal olsa bile Birinci yaşta Üçüncü yaşta Okul öncesi Göz muayenesi önerilmeli İşitme taraması O Ailede SNİK öyküsü O Bakteriyel menenjit O TORCH enfeksiyonları O APGAR 0-4/0-6 O Kraniofasial anomali O ≥5 gün MV O <1500 gr O Nörodejeneratif hast O Kan değişimi O Sendromlar O Ototoksik ilaç O Travma O ECMO O Ailenin şüphesi Hangi test pediatrics 2007;120: 898-921 OAE ABR Dış kulak evet evet Orta kulak evet evet İç kulak evet evet İşitme sınırı hayır evet Beyin sapı hayır evet İşitme izlemi O ABR’den geçemezlerse ilk üç ay içinde tekrar taranmalı O Taramayı geçseler bile 24-30. aylarda tekrar O İşitme kaybı varsa ilk altı ay içinde gerekli müdahale yapılmış olmalı ABR BPD’li hasta bakımı O Solunum sıkıntısının işaretlerini biliyor mu O CPR biliyor mu O Acil numaraları biliyor mu O Medikal aletleri kullanım/bakımını biliyor mu O Solunum fizyoterapisini biliyor mu Palivizumab profilaksisi ve immünizasyon Kardiyovasküler sistem O Sistemik hipertansiyon O Pulmoner hipertansiyon O Kor pulmonale O Konjestif kalp yetmezliği Solunum sistemi O Pnömoni (bakteriyel/viral) O Bronşit O RSV O Hava yolu reaktivitesi/hışıltı O Aspirasyon O Egzersiz intoleransı O Glottik ve subglottik hasar O Trakeal veya bronşial darlık, trakeomalazi O Ani bebek ölümü sendromu Nörolojik sistem O Motor ve kognitif fonksiyonlarda gerilik O Sosyal gelişim geriliği Beslenme ve Gastrointestinal Sistem O Yavaş kilo alma, gelişme geriliği O Vitamin ve mineral eksiklikleri O Beslenme intoleransı O Gastroösofageal reflü Diğer O Renal kan akımı ve GFR azalması O Renal kalsifikasyon O Osteopeni, rikets, kırıklar O İşitme kaybı Sonuç O Prematüre doğan bebeklerin izlemi, zamanında doğan bebeklerin izleminden farklıdır. O Prematüre bebekler taburculuk sonrasında da özel ilgi ve multidisipliner yaklaşım gerektirir O Her görüşmede ‘tepeden tırnağa’ kontrol
© Copyright 2024 Paperzz
