Trakeotomi Ömer Bayir, Güleser Saylam, Mehmet Hakan Korkmaz Giriş Trakeotominin geçmişi endotrakeal entübasyondan binlerce yıl öncesine dayanmaktadır. M.Ö. II. yy’da Asclepiades ilk trakeotomiyi gerçekleştirmesinden dolayı ödüllendirilmiştir. 18. yy ‘dan önce gerçekleştirilmiş ve bildirilmiş çok az sayıda trakeotomi kaydı bulunmaktadır. İlk pediatrik trakeotomi ise Caron tarafından, 1776 yılında, 7 yaşındaki bir çocuğun havayolundan fasulye tanesini çıkartmak amaçlı uygulanmıştır. 17. yy’ da şimdiki trakeotomi pozisyonunu ilk tanımlayan Moreau olmuştur. DeGarengeot 17. yy’da tiroid isthmusunun kesilmesi gerektiğini ortaya koyan ilk hekimdir ki daha önceki cerrahlar bu durumdan kanama nedeniyle korkarlardı. Ayrıca ilk trakeotomi uygulamaları horizontal insizyonla yapılırken ana vasküler yapılara zarar vermesinden ve kanamadan dolayı Fabricius 16. yy’da vertikal insizyonu önermiştir ve ilk kanül kullanımını öneren hekimdir [1,2]. Tanım Trakeotomi ve trakeostomi tanımlamalarında günümüzde de devam eden bir karışıklık bulunmaktadır. Trakeotomi, trakeaya cerrahi olarak ventilasyon amaçlı bir açıklık oluşturması, trakeostomi ya da stoma ise açıklığın kendisi anlamına gelir. Bu açıklıktan içeriye doğru uygulanan tüpe ise trakeostomi tüpü veya kanülü denir [2]. Genel bilgiler Trakeotomi yoğun bakım üniteleri ve ventilasyon cihazlarındaki gelişmeler nedeniyle yoğun bakımlarda yapılan en sık cerrahi işlem olmaya başlamıştır. Uzun süreli endolaringeal entübasyon sonrası oluşan trakeal komplikasyonlar on günü geçen entübasyon olgularında ortaya çıkmaktadır. Uzamış entübasyon; laringeal travmalara sekonder glottik ve subglottik stenozlara, üst ve alt havayolu enfeksiyonlarına, ağız ve oral kavitede basıya bağlı yaralara, trakeal basıya bağlı trakeomalazi veya trakeal stenozlara neden olmaktadır. Bu nedenle özellikle 10 günü aşacak veya aşmış endolaringeal entübasyonlarda trakeotomi uygulanması önerilmektedir [3-5]. Ayrı1 Trakeotomi ca bu hastalarda solunum eforu, yutma fonksiyonları, konuşma daha erken dönemde geri dönmektedir. Trakeotomi havayolu rezistansını ve ventilasyon için ölü boşluk alanını azaltarak daha fizyolojik bir solunumun sağlanmasını kolaylaştırır [5]. Genellikle geçici bir işlem olup üst solunum yolu obstrüksiyonunun veya akciğer kapasitesinin düzelmesi gibi trakeotomi endikasyonunun ortadan kalkması halinde trakeostoma kapatılabilir. Endikasyonlar Genel olarak trakeotomi endikasyonları hekimin deneyimlerine göre farklılık göstermesine rağmen aslında 3 ana grupta incelenebilir; 1.Üst solunum yolu obstrüksiyonu: Travma: Lefort 3 gibi havayolu obstrüksiyonu yapabilen ileri maksillofasiyal fraktürler havayolunda ödem, hematom ve özellikle hemoraji nedeniyle trakeotomi gerektirebilmektedir. Larinks ve trakeaya olan hem internal (hava yolu cerrahisi, endotrakeal entübasyon gibi) hem de eksternal travmalar sonrasında veya sırasında ödem, hemoraji veya hematom gelişebilir. Bu durumlarda da trakeotomi ihtiyacı doğabilir [1]. Enfeksiyonlar: 1950’lerden önce trakeotominin en önemli endikasyonu polio, Ludwing anjini, difteri tetanoz ve laringotrakeobronşit gibi enfeksiyonlara bağlı üst havayolu obstrüksiyonları idi. Günümüzde tedavi yöntemlerinin ve antibiyotiklerin gelişmesi sonucu enfeksiyon nedeni ile trakeotomi uygulaması oldukça azalmıştır. Özellikle çocuklarda krup nedeniyle solunum sıkıntısının artması, substernal ve subkostal çekilmelerde belirginleşme hekimin ivedilikle hareket etmesi gerektiğini gösterir. Bu durumda antibiyotik ile birlikte steroid, adrenalinli soğuk buhar uygulamaları trakeotomi gerekliliğini ortadan kaldırabilir [1,5]. Korozif ve irritan maddeler: Yangında ortaya çıkan gazlar ve sıcak hava, irritan gazlar, çamaşır suyu gibi korozif maddelerin solunması veya içilmesi ile üst havayolu mukozasında oluşan hasar ve ödem trakeotomi uygulamasını gerektirebilir. Aynı şekilde özellikle baş boyunun ve göğüsün ciddi yanıklarında da gelişebilecek kontraktüre ve kompartman problemlerine bağlı olarak trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir [5]. Yabancı cisimler: Genellikle çocuklarda fasülye, çerezler, düğme, boncuk, oyuncak parçaları gibi yabancı cisimlerin aspire edilmesi nedeniyle bu cisimlerin havayolu hasarının ciddiyetine bağlı olarak trakeotomiye ihtiyaç olabilir. Erişkinlerde nadiren görülse de et parçası, balık kılçığı veya ülkemiz için toplu iğne gibi yabancı cisim aspirasyonları sonrasında trakeotomiye gerek duyulabilir [1]. Romatolojik patolojiler: Anjionörotik ödem veya ilaç allerjisi gibi vazomotor olaylarda üst havayolu ödemine bağlı ciddi sokunum sıkıntısı görülebilir. Aynı şekilde relapsing polikondiritis, sistemik lupus eritematosus gibi romatolojik kökenli kıkırdakları ilgilendiren hastalıklarda da solunum sıkıntısı olabilir. Günümüzde hastaneye ve ilaçlara kolay ulaşım nedeniyle bu tür hastaların müdahalesi daha kolay olmakla birlikte trakeotomi gerekliliği de gittikçe azalmaktadır [5]. Larinks disfonksiyonu: Bilateral n.laringeus rekurrens paralizisine bağlı vokal kordların abduksiyon bozukluklarında ciddi solunum sıkıntısı gelişebilir. Özellikle bu paraliziye eklenen üst solunum yolu enfeksiyonlarında tablo daha ciddi bir hal alabilir. Daha önceki dekatlarda bu durumda trakeotomi uygulaması yapılırken son yıllarda trakeotomi uygulanmadan sütür laterofiksasyon, kordotomi gibi yöntemler ile havayolunun güvenliği sağlanmaktadır [1,6]. 2 Trakeotomi Kist ve tümörler: Her yaşta görülebilen hava yolu kist ve tümörleri çocukluk çağında oral-orofarengeal-subglottik hemanjiomlar, faringeal teratomlar ya da ranula olarak karşımıza çıkabilir [5,7]. Erişkinlerde ise ileri evre farinks ve larinks kanserlerinde ise solunum sıkıntısı ile gelen hastalarda trakeotomi düşünülmelidir [1]. Konjenital anomaliler: Laringeal web, laringeal ve trakeal atrezi (yaşamla bağdaşmaz), konjenital paralizi, konjenital trakeal ve subglottik stenozlar, subglottik hemanjiom gibi doğuştan olan patolojilerde hekimin değerlendirmesi ve tecrübesi ışığında trakeotomi uygulanmasını gerektirebilir [1,5]. 2.Akciğer sekresyonlarının temizlenmesi Akciğer sekresyonlarında retansiyon daha çok yaşlı ve ağır sistemik hastalıklar, bakımsız hastalar, ağır KOAH ve bronkopnomoni varlığında alveolar hipoventilasyona neden olur. Bununla birlikte aspirasyon ve yetersiz öksürük reflekslerinin de olması bu durumu kötüleştirir. Gerekli medikal tedavilere rağmen bu durumun uzun süre devam etmesi halinde trakeotomiye başvurulabilir. Ayrıca toraks ve batın cerrahilerinden sonra solunum kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle yetersiz öksürük ve yüzeyel solunum gelişmesi sonrasında da trakeotomi uygulanması gerekebilir [1,5]. 3.Santral veya nöromüsküler sebepli solunum yetmezlikleri Solunum depresyonuna neden olan ağır serebrovasküler olay, kranial travma sonrası intrakranial hemoraji, subdural hematom ve servikal vertebral fraktür sonrasında endotrakeal entübasyon acil bir çözüm olabilir. Fakat bu hastaların entübasyon süreleri özellikle 10 günden fazla sürecek ise laringeal ve trakeal stenozlara ve malazilere neden olacağı için trakeotomi yapılmalıdır. Trakeotomi hem solunuma yardımcı olmak ve sürdürmek hem de hava yolu direncini ve ölü boşluğu azaltmada önemli katkı sağlar. Meningomyelit, Guillain Barre Sendromu, Musküler atrofi gibi meninks, nöron, nöromusküler kavşak ve progresif kas patolojilerinde de solunum depresyonu gelişebilir ve trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir [1,2,5]. Cerrahi Teknik Dünyada genellikle trakeotominin Kulak Burun Boğaz uzmanları tarafından yapıldığı bilinmektedir. Fakat bu bölümün yazarları trakeotomiyi tüm cerrahi girişim yapan uzmanların bilmesi, acil durumlarda ve Kulak Burun Boğaz hekimine ulaşılamadığında uygulaması gerektiğine inanmaktadırlar. Cerrahi tekniği iki farklı şekilde inceleyebiliriz: Elektif trakeotomi: Elektif trakeotomi ameliyathane personeli, cerrahi ekip, anestezi ekibi ve cerrahi ekipmanların hazırda bulunduğu en iyi ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Amaç solunum yolu güvenliğini sağlamaktır. Hastanın endotrakeal entübasyon sonrasında cerrahisinin yapılması uygun olan yöntemdir. Aslında bu hastaların çoğu uzun süredir entübe olan yoğun bakım hastalarıdır. Hasta ameliyat masasına yatırıldığında boynun hiperekstansiyona getirilmesi ve trakeayı göğüs kafesinden yukarı doğru çekilmesi amacıyla sırt altına yastık gibi bir yükselti konulmalıdır (Resim 1-a). Cerrahi için steril koşullar oluşturulur. Tüm anterior boyun mandibuladan memelere kadar batikon ile boyanır. Cerrahi setle birlikte uygun trakeostomi tüpleri hazırlanır ve balonları kontrol edilir (Resim1-b). Ardından krikoid kartilaj ve sternal çentik belirlenir, her iki anatomik yapının arasındaki bölgenin orta kesiminden ve trakea üzerinden yaklaşık 2-3 cm uzunluğunda horizontal insizyon yapılır (Re3 Trakeotomi Resim 1. Hastanın sırtaltına yükselti konularak boynun hiperekstansiyona getirilmesi(a). Cerrahi aletler ve trakeostomi kanülü(b). sim 2-a). Cilt-cilt altı geçilerek strep kaslar üzerine düşülür (Resim 2-b). Klemp yardımıyla strep kaslar orta hattan diseke edilerek her açılan fasya sonrasında karşılıklı tutulan Farabeuf ya da benzeri ekartörlerle strep kaslar ve yumuşak dokular laterale doğru ekarte edilir (Resim 2-c). Bu işlem sternohyoid ve sternotiroid kasları Resim 2. Anatomik değerlendirme. Krikoid kartilaj ve sternal çentik arasındaki bölgenin orta kesiminden orta hatta yapılan 2-3 cm uzunluğunda horizontal insizyon. M; mandibula, H; hyoid kemik, T; tiroid kartilaj, İ, insizyon hattı, J; sternal çentik çentik(a). Cilt-cilt altı geçildikten sonraki strep kasların görülmesi. S; sternal çentik, Beyaz ok; bağlanan anterior juguler ven(b). Klemp yardımıyla strep kasların orta hattan diseksiyon(c). geçerek tiroid isthmus görülene kadar devam edilir (Resim 3-a). Bazen ekartörlerin eşit kuvvette çekilmemesi ya da entübe olan hastada endolaringeal entübasyon tüpüne bağlı trakea laterale doğru kayar. Bu nedenle diseksiyonlar arasında trakeanın yerini görebilmek amacıyla ekartörlerin arasından trakeanın palpasyonu çok önemlidir. Bu aşamada diseksiyon alanına anterior juguler venler ile karşılaşılır ise kesilerek bağlanması postoperatif yaşanabilecek hemorajiyi engeller. Tiroid isthmusu görüldüğünde iki farklı işlem yapılabilir; ilkinde tiroid isthmusu kolay ekarte edilebilecek ya da krikoid kartilaj hizasında ve trakeal insizyonun üzerinde kalacak ise bir farabeuf ekartör ile superiora doğru ekarte edilir ki bu işlem ile trakea da süperiora doğru eleve olur. İkinci yöntemde, trakea önünde kanamasız bir plan bulunarak tiroid isthmusu diseke edilir, iki kaba klemp yardımıyla isthmus tutulur, kesilir ve her iki taraf 2/0 ipek sütür ile torba şeklinde bağlanır (Resim 3-b). Uzun boyunlu veya küçük tiroid dokusu olduğunda bazen tiroid ile bu aşamada karşılaşılmadan trakea üzerine dü4 Trakeotomi Resim 3. Orta hat diseksiyonu sonrasında tiroid isthmusun görülmesi(a). Avasküler planda tiroid istmusun kesilerek bağlanması(b). Trakeal halkaların ortaya konulması(c). şülür. Trakea antreriorundaki fasyalar açılır. Sonrasında palpasyon ve inspeksiyonla krikoid, ve ilk üç trakeal halka tespit edilir (Resim 3-c). Bu aşamada anestezi ekibine trakea önünde olunduğu haber verilir ve eğer varsa endolaringeal entübasyon tüpünün bandajlarının açılması istenir. Trakeaya uygulanacak işlem iki farklı teknikle yapılır. İlkinde trakea 2.-3. halkalar arasına pencere şeklinde eksizyon, H insizyonla ya da tek trakeal halkanın anteriorunun yuvarlak pencere şeklinde eksizyonu yapılabilir. Diğer teknik ise Björk flebi tekniği denilen 2.-3. trakeal halkada inferior bazlı fleb yöntemidir. Björk’ün 1960’da tanımladığı bu yöntem trakeotomi için en güvenli trakeal insizyon olarak bilinir. İnferior bazlı insizyon yapıldıktan sonra bu flepten 2/0 ya da 3/0 ipek sütür geçirilerek cilde dikilir (Resim 4-a). Bu yöntemde kanül dislokasyonu sonrasında rekanülasyon işlemi daha kolay gerçekleştirilebilir. Kanülün disloke olduğu durumlarda bu sütür anteroinferiora çekildiği takirde trakea öne doğru eleve olur, trakeal pencere daha kolay görünür ve rekanülasyon gerçekleştirilir. Trakeal insizyon yapıldıktan sonra hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın geride kalan işlemler aynıdır. Trakeal pencere açıldıktan sonra entübasyon tüpü görünür hale gelir. Kanül ipleri bağlanarak ve ucuna antibiyotikli kayganlaştırıcı krem sürülür ve kanülasyon işlemine hazır olunur. Ardından anestezi ekibinden trakea posterior duvarı görülene kadar endolaringeal entübasyon tüpünün yavaşça çekilmesi istenir. Entübasyon tüpünün tam olarak trakeadan çekilmemesi kanülasyon işleminde problemler olduğu zamanlarda akciğerlerin havalanmasına yardımcı olur. Ayrıca bu aşamada trakeal irritasyona bağlı postoperatif erken dönemde öksürük ataklarının önlenmesi amacıyla lidokainli yıkamalar yapılabilir. Entübasyon tüpü çekildikten sonra kanül tatbik edilir ve kanül rehberi çıkarılır (Resim 4-b). Hemen anestezi ekibine akciğer oskültasyonun yapılarak akciğerlerin eşit havalanması kontrol edilir veya mekanik ventilatörün end-tidal değerleri kontrol edilir. Bu değerlerde patoloji varsa kanülün pozisyonu değerlendirilir veya kanülün bir ana bronşu havalandırdığı düşünülür. Tüm bunlar yapılamıyorsa aspirasyon sondasının kanül içinden ilerletilebilmesi veya sekresyon aspirasyonu kanülün trakea içinde olduğunu gösterir. Hasta stabil olduktan sonra kanül tespiti yapılır. İp ile boyuna tespit edilebir. İpler arasında bir parmak boşluk kalacak şekilde bağlanır. Cerrahi kesi genellikle kapatılmaz. İnsizyonun büyük olduğu vakalarda kanül sıkışmayacak şekilde kesiye sütür konabilir. Kanülün çok sıkı olarak insizyonun kapatılması cilt altı amfizeme neden olabilir. En son olarak trakeostomi tüpünün altına kare gazlı bezin orta kısmı kesilerek yerleştirilir (pantolon pansuman) ve işlem sonlandırılır (Resim 4-c) [2,5,8,9]. 5 Trakeotomi Resim 4. 2.-3. Trakeal halkalar arasından oluşturulmuş Björk flebi. Trakea içerisindeki entübasyon tüpü görülmektedir(a). Entübasyon tüpü çekilmiş ve kanül tatbik ediliyor(b). Trakeostomi tüpünün altına pantolon pansuman yapılmış, tüp cilde süture edilmiş ve kanülün tespit ipleri bağlanmış(c). Acil trakeotomi: Bu işlem deneyim gerektirir. Hipoksik olarak geçecek 4-5 dakika özellikle beyinde geri dönüşümsüz hasara neden olabileceği göz önünde bulundurularak acil trakeotomi işlemi yaklaşık 3 dakika içerisinde yapılması gerekmektedir. Acil trakeotomi, bu cerrahiyi gerçekleştiren hekimler için oldukça stresli bir işlemdir. Her ne kadar acil olsa da mümkünse bir anestezi ekibi ile birlikte olabildiğince steril koşullarda çalışmak, lokal anestezi ve maskeleme altında trakeotomi yapılması daha iyidir. Mümkünse omuz altına hiperekstansiyon amaçlı yükselti konulmalıdır. Bu yapılamıyor ise bir asistan eli ile larinksi ve boynu ekstansiyona getirir. En iyi insizyon, hızlı hareket ederken ana vasküler yapıları hasarlamamak amacıyla orta hatta krikoidin inferiorundan yaklaşık 3 cm inferiora uzanan vertikal cilt insizyonu ile işleme başlanmalıdır. Eğer hastanın oksijenizasyonu yapılamıyor ise cilt-ciltaltı-strep kaslar ve tiroid direkt kesilerek trakeaya ulaşılır. Bu sırada ekartörler ile açılan dokular laterale ekarte edilir. Kanamalar aspiratör yardımıyla temizlenir. Trakeaya ulaşıldığında cerrah krikoid kartilajı bir eliyle hisseder ve 2.-3. halkaların anterioruna vertikal insizyon yapılır. Trakeal insizyon trakeal dilatatör ile açılarak hazırda bulundurulan entübasyon tüpü trakeaya tatbik edilerek hasta buradan solutulur. Bu aşamada uygulanabileceğinden emin olunur ise trakeostomi tüpü tatbik edilebilir. Fakat bunun için fazla zamanın olmadığı bilinmelidir. Bilinci açık bir hastada trakeal insizyon bile hayat kurtarıcı olabilir. Hastanın oksijenizasyonunun sağlandığından emin olunur ise kanama kontrolü yapılır ve gerekirse sonrasında revizyon cerrahi uygulanarak dokuların güvenliği sağlanır. Bazen acil koşullarda trakea tam olarak seçilemez. Bu durumda serum dolu enjektör kullanılarak anlaşılamayan doku aspire edilir ve hava gelişi görülüyor ise bu dokunun trakea olduğu anlaşılır. Eğer hastanın kısmen de olsa oksijenizasyonu sağlanıyor ise cilt-cilt altı geçildikten sonra klemp yardımı ile strep kaslar eleve edilerek tiroid isthmus üzerine düşülür ve bu aşamada isthmus klempler yardmıyla tutulur ve kesilir. Fakat tiroid isthmus bağlanması vakit kazanmak amaçlı kanülasyon işleminden sonraya bırakılır. Bu aşamadan sonra eğer entübasyon tüpü uygulandıysa tüpün cilde sütürasyonu ve boyna iplerle bağlanarak tespit edilmesi gerekir. Trakeostomi tüpünün tespiti ise elektif trakeotomi kısmında anlatılmıştır [1,2]. Pediatrik trakeotomi Erişkin trakeotomi ile benzer noktaları olsa da pediatrik trakeotomi bazı farklılıklar gösterir. Mümkün olduğunca endotrakeal entübasyon, bronkoskopi ile havalandırma ya da maskeleme yöntemleriyle hava yolu garantiye alınarak trakeotomi gerçekleşti6 Trakeotomi rilmelidir. Pediatrik hastalarda trakeanın daha süperior yerleşimli, küçük çapta, daha kısa ve daha az stabilize olması ile karinanın daha üst yerleşimli olması gibi anatomik özellikleri unutulmamalıdır. Trakeomalazi ve ya trakeal gelişimi bozabileceği için Björk flebi ve trakea ön duvar rezeksiyonu pediatrik hastalarda yapılmaz. Trakeotomi insizyonu ana vasküler yapıların trakeaya yakınlığı nedeniyle horizontal yapılmaz. Krikoid kartilajın inferioruna yapılacak olan vertikal insizyonla işleme başlanır. Strep kasların elevasyonundan sonra trakeal halkalar görülür ve 2.-3. Trakeal halkalara kanülün geçebileceği kadar vertikal insizyon yapılır. Bundan sonraki aşamalar ciddi öneme sahiptir. Kanül dislokasyonu veya kanül değişiminde trakeayı daha rahat görmek için rehber amaçlı trakeal kesinin her iki dudağına mümkünse 3/0 nylon sütürler geçirilir ve her iki yana sarkıtılır. Bu sütürler acil durumda her iki yana ve dışarı doğru çekilerek trakea cilde doğru eleve edilir, trakeal pencerede açıklık sağlanır. Bu sayede kanül uygulaması daha kolay hale gelir. Hastanın bakımını yapan ekibe bu sütürlerin önemi mutlaka anlatılmalıdır. Björk flebi pediatrik hastalarda trakeoözefageal fistül oluşumu ve trakeal stenoz riskleri nedeniyle uygulanmaz. Trakeal insizyon sonrası kanül tatbik ediler ve ekartörler çıkarılmadan anestezi ekibinin akciğer oskültasyon yapması istenir. Sonrasında ekartörler çıkarılır ve kanül altı pansumanı yapılarak kanül ipleri dikkatlice bağlanır. Özellikle pediatrik hastalarda kanül cilde her iki yanından sütüre edilir ve bu sütürler ilk kanül değişimine kadar alınmaz [2,5]. Postoperatif Bakım Trekaotominin en önemli kısmını postoperatif bakım oluşturmaktadır. Yetersiz ya da uygunsuz trakeotomi bakımı özellikle çocuklarda ölümlere neden olabilmektedir. Trakeotomi sonrasında trakeal irritasyon nedeniyle trakeobronşial sekresyon ilk günlerde artmaktadır. Bu nedenle ilk gün saatlik, sonraki iki gün 2-3 saatte bir trakeal aspirasyon yapılmalıdır. Trakeal aspirasyonlar, trakeal hasara neden olmayacak şekilde kibarca yapılmalıdır. Aspirasyon yumuşak bir aspirasyon kateteri ile, trakeaya itilirken kapalı, geri çekilirken açılarak ve hafifçe döndürerek yapılmalıdır. Düzenli aspirasyon yapılmadığı taktirde sekresyonlar birikerek katılaşır ve tıkaçlara neden olarak ciddi sonuçlara neden olabilir. Sekresyonların koyulaştığı durumlarda serum fizyolojik ile irrigasyon-aspirasyon yapılabilir. Bunun yanı sıra mukolitik ajanlarla irrigasyon-aspirasyon da yapılabilir. Aspirasyonnun uzun sürdüğü durumlarda hipoksiye ve kardiyopulmoner arreste neden olabileceği için olabildiğince hızlı yapılmalıdır [2,5]. Sekresyonun azalması ve trakeal ödemi azaltmak amacıyla oda sıcaklığının 250, nemin %90 civarında tutulması gerektiğini belirten yazarlar vardır. Aynı amaçla soğuk buhar veya adrenalinli nebulizasyonda uygulanabilir. Ventilatöre bağlı veya oksijen htiyacı olan hastalarda kurutlanma daha çok olur [1]. Trakeostoma günlük batikon ile temizlenmelidir. Trakeostomadan özellikle ilk günlerde minimal hemoraji ve sekresyon akışı olabilir. Bu nedenle trkeostomi tüpünün altına ‘pantolon’ denilen ve gazlı bezden hazırlanan yara yeri kapama yapılmalıdır. Bu gazlı bez ilk günlerdeki kirlenmeye bağlı gün içerisinde birkaç kez değiştirilebilir. Aksi taktirde drenajın kolonizasyonuna bağlı yara yeri enfeksiyonu görülebilir. Yara yeri enfeksiyonu geliştiğinde bu alandan kültür için sürüntüler alınarak uygun i.v. ve pomad antibiyotikler uygulanmalı ve yara yerinin temizliği titizlikle sağlanmalıdır. Enfeksiyon geliştiği durumlarda trakeotominin kapatılmasına gerek yoktur. Bunun haricinde hastaya profilaktik antibiyoterapiye gerek yoktur. Kanül değişimi: Trakeostomi tüplerinde gelişebilecek kolonizasyonlar, temizlenemeyen tıkaçlar nedeniyle kanülün değiştirilmesi gerekmektedir. Farklı görüşler olsa da 7 Trakeotomi genellikle ilk kanül değişimi 1. haftada önerilmektedir. Daha önce değişitirilmesi sakıncalı olup en deneyimli ellerde bile risk taşımaktadır. İlk haftadan sonra belirgin bir traktus oluşması nedeniyle kanül değişimi daha güvenlidir. Pediatrik trakeostomi tüpünün değiştirilmesi özellik taşımaktadır. Bu bölümün yazarları pediatrik kanülün ilk değiştirilmesini ameliyathane koşullarında yapılmasını önermektedir. Ayrıca kanül bakımı ve değiştirilmesi uzun süreli trakeostoması olacak hastaların kendisine ve/veya yakınlarına öğretilmelidir. Bu durum, acil durumlarda hastaneye ulaşamayacak hastalarda kritik öneme sahiptir. Kanül değişiminin ilk aşaması kullanılacak malzemelerin temini ve kontrolü ile başlar. Değiştirecek kişide mutlaka alın ışığı ya da tepe aydınlatması olmalıdır. Bir burun spekulumu veya aspirasyon sondası bulundurulmalıdır. Kullanılacak malzemeler ve ortam olabildiğince steril olmalıdır. Eldiven mutlaka kullanılmalı, trakeal sekresyonlara karşı mümkünse gözlük ve önlük kullanılmalıdır. Hastanın ilk kanül değişiminde, traktusun solunumsal ya da boyun anatomisinin farklılığı nedeniyle kapanmasına ya da kanülün takılamaması gibi durumlara önlem amaçlı mutlaka bir trakeotomi seti ile endotrakeal entübasyon seti hazırda bulundurulmalıdır. Hastaya uygun supin pozisyonu verilir. Özellikle ilk birkaç kanül değişiminde hastanın sırt altına yastık gibi bir yükselti koyarak baş ekstansiyona getirilir. Yeni takılacak kanülün balonu enjektör ile hava verilerek kontrol edilir. Trakeotomin boyun tespit ipinin çözülmesi ve var ise kanül tespit sütürlerinin alınması gerekir. Ardından hasta mekanik ventilatöre bağlı ise kanül cihazdan ayrılır ve trakeal aspirasyon yapılır. Sonrasında aspirasyon sondası kanül içerisinden geçirilir ve burada bırakılır. Kanülün balonu indirilir ve aspirasyon sondası içeride kalacak şekilde trakeostomi kanülü öne ve aşağıya doğru çekilerek çıkarılır. Sonrasında hiç vakit kaybetmeden yeni kanül aspirasyon sondası içinde kalacak şekilde önce posteriora sonra inferiora itilerek trakeaya sokulur. Bu bölümün yazarları, Björg flebi tekniği kullanılarak yapılan trakeotomi sonrasında bu işlemin daha kolay olduğuna inanmaktadırlar. Björk flebinin sütürü çekilerek trakeal pencere ve stoma daha rahat görülmekte ve yeni kanül daha kolay uygulanmaktadır. Sonrasında eğer hasta mekanik ventilatöre bağlı ise kanülün balonu şişirilir ve kanül mekanik ventilatöre bağlanır. Ardından ivedilikle hastanın akciğerleri mutlaka dinlenir ve cihazın end-tidal değerlerine bakılır. Her iki akciğer eşit havalanıyor ise işlem doğru yapılmış demektir. Kanül değişimi sırasında en sıkıntılı sorun yanlış pasaja kanülün yerleştirilmesidir. Trakea ve göğüs ön duvarı arasına mediastene doğru kanül ilerlemesi anlamına gelir. Kanül altına steril gaz tampon konulur ve hastanın kanül tespit ipleri bağlanır. Kanül ipleri bağlanırken dikkat edilmeli, acil bir durumda hızla çıkarılabilecek şekilde bağlanmalı, bağlama sırasında cilt bağlama arasında kalmamalıdır. Kanül ipleri gevşek bağlanırsa istenmeyen dekanülasyon gelişebilir, sıkı bağlanırsa ana vasküler yapılara bası nedeniyle senkop, hipotansiyon gibi problemler gelişebilir. İple boyun arasında bir parmak girecek kadar sıkılması uygundur. İşlem tamamlanınca sırt altı alınır ve hasta normal pozisyona getirilir [1,2,5]. Özellikle ilk kanül değişimlerinde eski kanül çıkarıldıktan sonra pasajın kapatılması ya da trakeal pencerenin görülmemesi durumu özellikle pediatrik hastalarda yaşanabilir. Bu durumda trakeotomi setinin kullanılır, yara dudakları trakeaya kadar ekartör ve klempler yardımıyla açılarak trakeal pencere görülür ve yeni kanül tatbik edilir. Halen başarılı olunamazsa endolaringeal entübasyonun yapılması hayat kurtarıcıdır. Komplikasyonlar Trakeotominin komplikasyonları, komplikasyonun gelişme süresine göre erken, in8 Trakeotomi termediate ve geç dönem olarak incelenebilir [2,5]. Trakeotomi sonrasında gelişen komplikasyonlar %4-40 arasında değişmekte iken mortalite oranı %1’in altındadır [5,10]. Acil trakeotomilerde ise elektif trakeotomilere göre daha fazla komplikasyon görülme insidansı vardır. En sık hemoraji, tüpte tıkanıklık ve tüpün yer değiştirmesi görülür. Daha az sıklıkla (<%1) pnömotoraks, trakeal stenoz ve trakeoözefageal fistül görülür [5]. Erken komplikasyonlar: Cerrahi işlem sırasında veya postoperatif ilk birkaç saatte görülebilmesine rağmen ilk günlerde de gelişebilen komplikasyonlardır. Trakeotomi sırasında veya postoperatif dönemde görülen kanama hastada kanama bozukluğu oluşturacak bir neden yok ise çoğunlukla cerrahi sırasında fark edilmemiş damar hasarından kaynaklanır. Tiroid, anterior juguler ven, vena tiroidea ima veya karotid arter, internal juguler ven gibi majör vaskuler yapıların hasarlanması sonucu görülebilir. En sık tiroid dokusundan ve anterior juguler ven hasarı nedeniyle oluşan kanamalar görülür. Bu nedenle bu bölümün yazarları yapılabiliyorsa rutin olarak tiroid isthmusun klemplenerek bağlanmasını önermektedirler. Trakeotomi işlemi sırasında büyük venöz yapıların hasarlanması sonucu hava embolisi görülebilir. Monitörize halde izlenen hastalarda vital bulguların ani değişiminde uyanık olunmalı ve hasta hemen Trendelenburg pozisyonuna ve sol yana yatar pozisyona getirilmelidir. Bu şekilde hava sol atriuma hapsedilerek sistemik dolaşıma hava girişi önlenir. 100 ml üzerinde olan hava embolilerinin ciddi problemlere neden olacağı bilinmektedir. Hava embolisi ciddi ise intrakardiak kateter yardımıyla alınabilir. Özellikle kronik üst havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi sonrasında hızla PCO2 düşerek PO2 artar. Solunum ve bu nedenle solunum merkezinde depresyonu ile birlikte apne gelişir. Bu durum iki farklı şekilde çözülür; kısmen trakeotomi kanülünü tıkayarak gaz değişimini kademeli olarak gerçekleştirmek veya hastanın solunumunu mekanik ventilatör yardımıyla gerçekleştirmektir. Ek olarak, trakeotomi sırasında ve sonrasında kan ya da diğer yabancı cisimlerin aspire edilmesi ya da kanül ucunun ana bronşlara gitmesi nedeniyle atelektazi gelişebilir. Sık aspirasyonlar ve doğru kanül seçimi bu durumu engelleyebilir [1]. Lokal anestezi altında yapılan trakeotomilerde özellikle anksiyöz hastalarda aşırı adrenalin deşarjı ve sık soluma sonrasında solunumsal alkoloz nedeniyle hipotansiyon ve kardiak arrest gelişebilir. İnferior trakeotomi açılması halinde plevranın kupulasına hasar verilerek pnömotoraksa neden olabilir. Çocuklarda plevra daha yüksek yerleşimli olduğu için erişkinlere göre daha sık pnömotoraks görülür. Pnömomediastinum ise işlem sırasında ya da sonrasında kuvvetli öksürük sonrasında havanın dokular arasından mediastene ulaşması ile gerçekleşir. Trakeotomi sırasında kanülün trakea önüne gelecek şekilde hatalı yerleştirilme sonucunda eğer hasta mekanik ventilatörle solutulursa tüm hava cilt altına ve mediastene dolacaktır. Bu durumda da pnömomediastinum görülebilir. Ayrıca tüm vücuda dağılabilen ciddi cilt altı amfizem olabilir. Pnömotoraks geliştiğinde toraks tüpleri uygulanabilir. Erişkinler subkutan amfizem insidansı %0-9, pnömotoraks ise %0-4 arasında bildirilmiştir [5]. İntraoperatif dönemde krikoid kartilajda oluşacak bir hasar yüksek olasılıkla subglottik stenoza neden olacaktır. Trakeoözefageal oluğa doğru aşırı diseksiyon N.laryngeus inferior hasarına ve dolayısıyla vokal kord paralizisine neden olabilir. Trakeal pencerenin gereğinden fazla açılması ise trakeal seperasyon ile sonuçlanabilir. Bunun yanı sıra trakeal insizyonun derin yapılması ve kanül tatbikinin uygunsuz olması da trakeoözefageal fistüle neden olabilir. Eğer cerrahi sırasında monopolar koter kullanılıyor 9 Trakeotomi ise trakea insizyonu sonrasında kullanılırsa oksijenizasyon yapılan hastada patlamalara ve ciddi yanıklara neden olabilir. İntermediate komplikasyonlar: İlk 3 gün içerisinde olan komplikasyonlardır. İlk sırayı yine kanamalar almaktadır. Kanama günler geçse de trakeotomi sonrasında görülebilir. Az miktarda kanamalar cerrahi alana baskı yapacak antibiyotikli tamponlar, traneksamik asit emdirilmiş tamponlar veya jetokainli oksidize sellülöz ile çözülebilir. Trakeit-trakeobronşit ya da cerrahi sahanın sellüliti nekrotizan trakeobronşite ve nekrotizan fasciite dönüşerek ciddi sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle trakeotomi işlemi ve kanül değişimleri olabildiğince steril koşullarda yapılmalıdır. Bu durum özellikle çocuklar ve yaşlılar için mortal seyredebilir. Trakeanın iyi nemlendirilmesi, düzgün postoperatif yara bakımı bu komplikasyonu önler. Postoperatif erken dönemde subkutan amfizem ilerler ise pnömotoraks ve pnömomediastinuma neden olur. Cilt altı amfizem gelişmesi halinde öncelikle kanülün doğru yerde olduğu kontrol edilmeli ve insizyon hattını daraltan süturler var ise alınmalıdır. Amfizemin olduğu alana iğne batırılması da havanın dışarı çıkmasını sağlayabilir. Sekresyonların katılaşması veya pıhtı nedeniyle kanül tıkanıklıkları görülebilir. Bu durumda yukarıda da belirtilen irrigasyon-aspirasyon işlemi uygulanabilir. Çok zorda kalınmadığı sürece kanül değişimi yapılmaz. Kanül boyutunun uygun seçilmiş olmaması, yanlış şekilde kanül tatbiki veya uygun kanül tespitinin yapılmaması kanülün yer değiştirmesine ya da yerinden çıkmasına neden olabilir. Bu durum özellikle çocuklarda, kısa ve kalın boyunlu hastalarda görülür. Böyle bir durumda malzeme hazırlığı yok ise bir elle trakea ve trakeal pencere bulunarak diğer elle kanül tatbik edilebilir. Kanülün yer değişimini engellemek amacıyla cerrahi sırasında kanül iplerinin doğru bağlanması gerekir. Ayrıca tüpün kenarlarını cilde sütüre etmek oldukça faydalıdır [5]. Mide içeriği ve ya faringeal sekresyonlar aspirasyona neden olabilirler. Böyle bir durumda hasta oturur pozisyona alınmalı ya da kanülün balonu şişirilmelidir. Geç dönem komplikasyonlar: Üç günden sonra görülen komplikasyonlardır. Geç dönemde granülasyon dokusundan kanama görülebilmekle birlikte en önemli komplikasyon innominate fistülüdür. İnnominate ater fistülü bu arterin duvarının kanül baskısı, sekresyon veya enfeksiyonun irritasyonu nedeniyle hasarlanması sonucunda gelişebilir. İnsidansı %0.4, mortalitesi ise %85-90 oranında bildirilmiştir [5,8-10]. Fistül postoperatif ilk iki haftada görülmektedir. İntermediate dönemde görülebilse de uzun süreli trakeostoma olgularında da gelişebilir. Alçak yerleşimli yapılan trakeotomiler, kanül ucu trakea ön duvara bası yapan trakeotomiler ve yüksek seyirli innominate arter olan hastalar daha çok risk altındadır. En önemli ve bazen tek bulgusu küçük veya büyük miktarlarda olan haberci kanamalardır. Bu kanamalar öncü kanamalardır ve en nihayetinde abondan kanamayla hasta kaybedilir. Tanı için hastaya acilen fiberoptik trakeal inceleme yapılmalıdır. Trakea ön duvarında defekt, granülasyon veya pulsasyonla beraber kanama önemli muayene bulgusudur. Bu bulgunun görülmemesi innominate arter fistülünü ekarte ettirmez. Hasta hemen ameliyathaneye alınmalı ve genel anestezi altında cerrahi alanın ve hatta mümkünse mediastenin eksplore edilmeli gerekirse torakotomi yapılarak innominate arter değerlendirilmelidir. Eğer masif kanama var ise trakeostomanın posterioruna doğru el ile bası yapılarak ameliyathanede yukarıda belirtilen işlemler yapılmalıdır. Günümüzde anjiografik ve invaziv endovasküler girişimlerin gelişmesi ile farklı tedaviler uygulanabilir [2,5]. Bu bölümün yazarları bu tür bir durumda girişimsel radyoloji uzmanları ile birlikte çalışmaktadır ve haberci kanamaları başlayan hastalara mümkünse hızla kontrast10 Trakeotomi lı ince kesit boyun ve toraks bilgisayarlı tomografisi çekilip hastanın anjiografik değerlendirilmesinin yapılarak innominate arterin stentlenmesini önermektedir. Stentlemeye rağmen halen kanamalar devam ediyor ise eksplorasyon düşünülmelidir. Trakeoözefageal fistül cerrahi sırasında trakea posterior duvarın yaralanması, hastaya uygun olmayan, kendisinin veya balonunun trakea posterioruna fazla bası yapan kanül kullanılması nedeniyle gerçekleşebilir. Ayrıca nazogastrik sonda uygulanan hastalarda trakea posterior duvarının kanül balonu ve nazogastriğin arasında basıya maruz kalması sonucuda trakeoözefageal fistül gelişebilir. Sık öksürük, aspirasyonlar ve buna bağlı pnömoni durumlarında trakeoözefageal fistülden şüphelenilmelidir. Hastanın kanülü çıkarılarak stomadan ve endolaringeal yapılan fiberoptik muayene ile fistül görününtülenebilir. Ayrıca baryumlu özefagogram veya metilen mavisi yutturularak trakeal aspirasyonun incelenmesi tanıda yardımcıdır. Tedavide kanül pozisyonu düzeltilmeli, varsa nazogastrik daha yumuşak materyalli olanlarla değiştirilmeli veya çekilmeli, rekonstrüksiyon cerrahileri yapılmalıdır [5,10]. Yüksek açılmış trakeotomi, krikoid kartilaj hasarı nedeniyle subglottik stenoz görülebilir. Uzun süreli balon hasarı nedeniyle de trakeal stenozlar görülebilir. Trakeal strenozu engellemek amacıyla bu bölümün yazarları hastaların gün içerisinde balonun 2 yada 3 saatte 5’er dakika indirilmesini (kaf egzersizi) önermektedirler. Trakeal ve subglottik stenoz durumunda balon dilatasyon, lazer dilatasyon veya rezeksiyon-uc uca anastomoz yöntemleri kullanılabilir [2,5]. Kanülün çıkarılmasından sonra (dekanülasyon) kısa süreli trakeotomisi olan hastalarda stoma çoğunlukla kendiliğinden kapanır. Bu kapanma ilk birkaç hafta içerisinde gerçekleşir. Fakat özellikle uzun süreli trakeostomili hastalarda trakeostoma traktı epitelize olarak dekanülasyon işlemi sonrasında trakeokutanöz fistül oluşur. Bu tür durumlarda traktusun dezepitelize edilip cildin avive edilmesi sonrasında sütürasyon uygulanması çoğunlukla yeterli olabilir. Sıkıntılı vakalarda kutanöz veya muskulokütanöz flepler kullanılabilir. Trakeotomi uygulanan hastalarda larinks by-pass edildiği için desensitizasyon gelişebilir ve bu nedenle aspirasyon problemleri oluşabilir. Ayrıca trakeostomi kanülünün larinksi ve trakeayı kısmen stabilize etmesi nedeniyle yutma sırasında larinks elevasyonu kısıtlanır ve disfaji gelişebilir. Trakeostomi kanülünün balonu trakeaya ve dolayısı ile özefagusa bası yapması nedeniyle de disfaji oluşabilir. Dekanülasyon işlemi sonrasında insizyon hattında keloid gelişebilir. Tedavide steroid injeksiyonları, steroidli pomad uygulamaları veya Z plasti ile onarım yapılabilir [1]. Dekanülasyon Dekanülasyon uygulanmadan önce trakeotomi endikasyonunun ortadan kalmış olması şarttır. Bu işlem iki farklı şekilde uygulanabilir. Her iki yöntemde aşamalar halinde kanülden geçen hava akımını azaltmaya yöneliktir. İlk yöntemde enjektör ucunun korumasının etrafına kanül ağzına oturacak şekilde flasterlerin sarılması ile kanül ağzı daraltılarak yapılabilir. Aşamalı olarak daraltılan kanül ağzı en sonunda kapatılır ve hastanın üst hava yolundan güvenli bir şekilde solumasının gözlenmesinin ardından dekanülasyon gerçekleştirilir. Diğer yöntemde ise gittikçe küçülen boylarda kanül tatbiki yapılarak en sonunda kanülün kapatılması ve hastanın üst hava yolundan güvenli bir şekilde solumasının gözlenmesinin ardından dekanülasyon gerçekleştirilir. Bu işlem birkaç gün sürebilir. Hasta dekanülasyon sonrası en az 24-48 saat kadar gözlenmelidir. Eğer hasta dekanülasyon sürecini tolere edemez ise işlem sonlandırılır ve bir süre daha beklenmesi gerekebilir. Dekanülasyon işlemi süresince has11 Trakeotomi ta hospitalize edilmeli ve özellikle çocuklarda acil girişim setlerinin ulaşılabilecek bir konumda olması önemlidir [1,2]. Krikotirotomi (Koniotomi) Krikoid ve tiroid kartilaj arasında bulunan membran cilde oldukça yakın bu bölgeden geçerek hava yoluna ulaşım trakeotomiye göre daha kısadır. Krokotirotomi işlemi ise krikotiroid membranın geçilerek havayolunun buradan sağlanmasına denir. Bu işlem tümör içerisinden geçecek bir girişim ise, larinks travması veya enfeksiyon olan hatalarda ve 12 yaşından küçük hastalarda göreceli olarak kontrendikedir. Krikotirotomi kısıtlamaları ise işlemin larinkse veya subglottik alana hasar vermesi sonucu özellikle uzun süreli uygulamalarda laringeal veya subglottik stenozlara neden olabilmesidir. İşleme cerrah bir elinin parmakları ile krikoid ve tiroid kartilajı palpe ederek başlar, diğer eli ile bu iki kartilajın arasına orta hatta 1-2 cm uzunluğunda horizontal insizyon yapar. İnsizyon sırasında krikotiroid arter hasarı olmaması için krikoid kıkırdak asılabilir. Bistüri olması şart değildir, kesici bir alet olması yeterlidir. İnsizyon sonrasında bistüri sapı gibi bir alet ile bu insizyon hattı genişletilebilir. Ardından ince bir entübasyon ya da trakeostomi tüpü bu insizyondan tatbik edilir. Bu aşamada tiroid kartilajın ve krikoidin hasarlanmamasına dikkat edilmelidir. Özellikle 5 günü geçen krikotirotomi olgularında elektif trakeotomi uygulanması önerilmektedir [1,2,5,9]. Dilatasyonel Perkutan Trakeotomi Dilatasyonel peruktan trakeotomi (DPT) özellikle yoğun bakım ünitesindeki hastalar için cerrahi trakeotomiye altenatif bir yöntem olarak geliştirilmiş olup yıllar içerisinde farklı yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Bu işlem için hazırlanmış özel setler bulunmaktadır. DPT için endikasyonlar cerrahi trakeotomiye göre daha katıdır. İşlem sırasında endolaringeal entübasyon tüpü larinksten çıkabilme ihtimaline karşı kolaylıkla entübasyon sağlanabilmeli ve hastanın boynu rahatlıkla ekstansiyona gelebilmelidir. Ayrıca obez, kısa ve kalın boyunlu hastalar bu işlem için uygun değildir. Hastanın krikoid kartilaj ve trakeası kolaylıkla palpe edilebilir olmalıdır. Acil durumlar, entübe olmamış hastalar, boyun orta hat kitlesi, büyümüş tiroid bezi, laringeal tümörler ve pediatrik hastalar kesin kontrendikasyonları oluşturmaktadır. Düzeltilememiş kanama bozukluğu ve 20 cm H2O’dan daha fazla pozitif ekspiratuvar ventilatör desteği olan hastalar göreceli kontrendikasyonları oluşturur. DPT prosedürü için hastalar genellikle endolaringeal entübe halde, devamlı monitörizasyon ve anestezi altında yapılmalıdır. Baş hiperekstansiyona getirildikten sonra krikoid kartilajın 2 cm inferiorundan orta hatta yaklaşık 2 cm horizontal insizyon yapılır. Tiroid istmusa kadar vertikal ve horizontal orta hat diseksiyonu yapılır. Trakea ve krikoid kartilaj parmak diseksiyonu ile hissedilir. Bu sırada fleksible bronkoskop entübasyon tüpü içerisinden geçirelerek subglottik alan ve trakea görüş altına alınır. Endolaringeal entübasyon tüpü endoskopik görüş altında subglottik alana kadar çekilir. Ardından endoskopik görüş yardımıyla cerrah iğne ile perkütanöz trakeotomi kitinin içinden geçerek trakeanın 2.-3. halkaları arasını deler. Ardından rehber tel değiştirilerek delinen trakeal halkalar arası genişletilir ve uygun trakeostomi tüpü sonrasında çekilecek rehber bir tel yardımı ile trakeaya yerleştirilir. Sonrasında bronkoskop ve endolaringeal entübasyon tüpü çekilir, trakeostomi tüpü tespit edilerek işlem sonlandırılır. DPT için ekibin deneyimli, malzemeler eksiksiz, acil trakeotomiye dönülme ihtimali12 Trakeotomi ne karşı hazırlıklı olunması gerekmektedir. Ameliyathane transferinin olmaması, düşük maliyet, azalmış yara yeri enfeksiyonu gibi durumlar bu tekniğin avantajlarını oluşturmaktadır. Yetersiz ışık altında yetersiz görüş alanı ise en önemli dezavantajlarını oluşturmaktadır. Bu nedenlerle hasta seçimi DPT için en kritik noktayı oluşturmaktadır [2,5]. Kaynaklar 1. Montgomery WW. Trakea cerrahisi. In: Montgomery WW, Cheney ML, Lazor JB, Montgomery SK, Randolph GW, Varvares MA, Weber AL editors. Surgery of the larynx, trachea, esophagus and neck. Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri; 2004. p 190-212. 2. Weisler MC, Couch ME. Trakeotomi ve entübasyon. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD editors. Head & Neck Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Ankara: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p 785-801. 3. Walsh ME, Shorten GD. Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med. 1998;71:537-549. 4. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope 1984;94:367-377. 5. Goldenberg D, Bhatti N. Erişkinlerde yetersiz havayolunun kontrolü. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, Schuller DE, Thomas JR editors. Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 4th ed. Ankara: Elsevier Mosby; 2007. p 2441-2453. 6. Oysu C, Yılmaz AS, Uslu C. Emergency endoscopic vocal cord lateralization as an alternative to tracheotomy for patients with bilateral abductor vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:2525–2529. 7. Bayır O, Güneri EA, Dilek M, Özer E, Çakmakçı H, Erdağ TK. Yenidoğanda nazofarengeal matür teratom. Turk Arch Ped 2014 (Basım aşamasında). DOI: 10.5.5152/tpa.2014.87. 8. Loré JM, Medina JE. Tracheostomy. In: Loré JM, Medina JE editors. An Atlas of Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. p 1015-1024. 9. Myers EN. Tracheostomy. In: Myers EN, Carrau RL, Cass SP, Eibling DE, Hirsch BE, Janecka IP, Johnson JT, Kamerer DB, Synderman CH editors. Operative otolaryngology – head and neck Surgery. Philedelphia: Saunders; 1997. p 575-585. 10. Goldenberg D, Ari Eg, Golz A et al. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500. 13
© Copyright 2024 Paperzz
