close

Enter

Log in using OpenID

11.maçka nöbet listesi

embedDownload
Cilt:1 Sayı:3
Aralık 2014
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
ÇEVİRİ EDİTÖRÜ
Yayın Kurulu
Danışma Kurulu
Uzm. Dr. Halil Eren SAKALLI
Prof. Dr. İrfan ŞENCAN
Prof. Dr. Ahmet AKICI
REDAKTÖR
Dr. Saim KERMAN
Prof. Dr. Ayşe GELAL
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
Dr. Ali ALKAN
Prof. Dr. İsmail BALIK
Ecz. Mesil AKSOY
Prof. Dr. Serhat ÜNAL
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Doç. Dr. Sibel AŞÇIOĞLU
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Doç. Dr. Yusuf ÜSTÜ
Uzm. Dr. Ayfer ŞAHİN
Engin AYAR
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5
PK 06520 Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
İçindekiler
Editörün Önsözü ……………………………………..................................................3
Hasta Merkezli Reçeteleme …………………………………………………….…..……4
Andrew Knight (Aust Prescr 2013; 36: 199-201)
Çeviren: Dr. Halil Eren Sakallı
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Editörün Önsözü
Hastaların talepleri ve beklentileri ile reçeteleyenlerin bunlara dair algısı, reçeteleme
davranışı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin üçüncü
sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, reçeteleme kalitesini artırmaya yönelik
hastaların tedaviyle ilgili endişelerini, hedeflerini ve beklentilerini netleştirmeyi, tedavi
seçeneklerinin tartışılmasını ve ortak karar alma sürecinde kanıta dayalı bilgilerin
kullanılmasını kapsayan stratejiler ele alınmıştır.
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Hasta Merkezli Reçeteleme
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Andrew Knight Aust Prescr 2013; 36:199-201
Özet
Hastaların talepleri ve beklentileri ile reçeteleyenlerin bunlara dair algısı, reçeteleme
davranışı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
Doktorlar sıklıkla hastaların reçeteden beklentilerini gözlerinde büyütebilmektedir; bu
sebeple gereğinden fazla reçeteleme gerçekleştirebilirler. Hastaların beklentilerinin
öğrenilmesi bunu azaltabilir.
Reçeteleme kalitesini artırmaya yönelik stratejiler, hastaların tedaviyle ilgili endişelerini,
hedeflerini ve beklentilerini netleştirmeyi, tedavi seçeneklerinin tartışılmasını ve ortak
karar alma sürecinde kanıta dayalı bilgilerin kullanılmasını kapsamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Doktor hasta ilişkisi
Giriş
Hastalar, reçeteleyenlerin davranışlarını etkilemektedir. Hastalar ve reçeteleyenler
arasındaki karışık ilişki hakkında ne biliyoruz ve uygulamada daha iyi reçeteleyiciler
olmamızı sağlamak adına, bu bilgiyi nasıl kullanabiliriz?
Hastayla gerçekleştirilen muayenelerin amaçlarından biri, hastanın hastalığı, altta yatan
hastalık süreçleri ve hastalığın hayatı üzerindeki etkisine dair hastayla ortak bir anlayışa
ulaşmaktır. Tedavi seçeneklerinin artıları ve eksileriyle tartışılması gerekir. Bu yolla,
hastanın tedaviyle ilgili hedef ve beklentileri göz önünde bulundurularak bir tedavi planı
üzerinde müzakere gerçekleştirilebilir.
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Hasta Beklentileri
Hastalar belirli bir ilacı tercih ettiklerini belirtebilir. Bazen bu doğrudan bir istek şeklinde
olur, bazen ise belirli bir hastalığı belirtmek suretiyle ilaç istenir. Bazı durumlarda hastalar,
mutlaka ilaç gerektiğini düşündükleri bir hastalık için tipik olan semptomlar ile
başvururlar.
Semptomların devamlılığı (‘bu geçecek gibi gözükmüyor doktor’) ve hayatla ilgili
durumlar (‘gelecek hafta deniz aşırı bir yolculuk yapacağım’) reçete yazılması için bir
gerekçe olarak sunulabilir. Belirli bir ilacın daha önceki kullanımlarıyla ilgili tecrübeler
reçeteleyenin kararını etkilemek amacıyla kullanılabilir (1,2). Çoğu hasta, muayene
sırasında taleplerine kaynak olarak gösterdikleri internet arama sonuçlarını sunmaktadır.
Bu durum, hastanın sürece katılım sağladığının bir göstergesi olarak değerlendirilerek
olumlu karşılanmalı ve hastalarla NPS MedicineWise gibi kaliteli bilgi kaynakları hakkında
konuşabilmek için bir fırsat olarak kabul edilmelidir.
Hasta talepleri ve beklentileri reçeteleyenin davranışını etkilemektedir. Reçete beklentisi,
ilaç
reçetelenme
olasılığını
artırmaktadır
(3-7).
Talep,
gereksiz
reçetelemeyle
sonuçlanabileceği gibi, doktorun dikkatini belirli bir soruna çekerek fayda da sağlayabilir.
Örneğin yapılan bir çalışmada, hastaların antidepresan isteğinin depresyon öyküsü
sorulma sıklığını ve kalitesini artırdığı gösterilmiştir (8). Hastalar bir reçete bekleyip
alamadıklarında hoşnutsuz olabilirler. Böyle durumlarda hastaların aynı şikayetle başka
bir doktora danışma ihtimallerinin iki kat arttığı bulunmuştur (9). Bununla birlikte,
hastaların beklentileri sabit değildir. Doktor, hastanın belirli bir ilacı istemesinin
nedenlerini araştırmalı ve reçeteden sağlanabilecek fayda ve zararların tartışılmasıyla,
karşılıklı anlaşmaya dayalı bir karara ulaşılmalıdır. Doğrudan hastaya yönelik reklamlar ABD’ de yaygındır- hastaların ilaç taleplerini etkiler. Bu da reçeteleme sıklığının artmasına
neden olmaktadır (6).
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Reçeteleyenin Algısı
Hastanın reçete istediği algısı, reçete yazma yönünde güçlü bir dürtüye neden
olmaktadır ve bir çalışmada, bu algının reçete yazma ihtimalini 10 kat artırdığı
gösterilmiştir (7). Başka çalışmalarda, reçeteleme davranışını etkileyen en güçlü etken
olarak tanımlanmıştır (3,7,9,10). Reçeteleyenler hastaların beklentilerini reçete yazmaları
yönünde bir baskı olarak algılayabilmektedir (5). Doktorlar, hastanın beklediği
reçetelemeyi yapamamaları durumunda, doktor hasta ilişkisinin zarar görebileceği ve
etkili bir tedavi ortaklığının kurulma olasılığının azalabileceği yönünde endişeleri
olduğunu belirtmektedir (2, 11).
Hasta muayenelerinin yaklaşık üçte ikisinde reçeteleyen, hastanın reçete beklentisini
doğru olarak tanımlar (10, 12). Buna reçete yazarak cevap verilmesi durumunda,
hastaların
kendi
durumunun
reçete
yazılmasını
gerektirdiğine
dair
düşünceleri
pekiştirilmiş olur. Böylelikle, doktorun davranışı hastanın gelecekteki beklentilerini
etkileyerek gelecekte reçete yazılma ihtimalini artırabilir (2). Bununla birlikte doktorlar
hastaların bu yöndeki beklentilerini gözünde büyütme eğilimindedir ve pek çok çalışma
bunun gereğinden fazla reçetelemeye neden olabileceğini göstermektedir (2,5,12,14).
Diğer taraftan, hastanın ilaç istemediği algısı da gereğinden az reçetelemeye neden
olabilmektedir.
Hastayla İlgili Reçetelemeyi Etkileyen Diğer Faktörler
Yaşlı hastalara yönelik insülin reçetelemelerinin değerlendirildiği bir klinik çalışmada,
doktorların reçeteleme kararlarını, hastaların sağlık okur yazarlık durumuna dair algıları,
sosyal güvenceleri ve sosyo-ekonomik durumları da dahil olmak üzere, pek çok faktöre
göre belirledikleri gösterilmiştir (15). Sosyoekonomik seviyeleri daha düşük olan
hastalara yönelik reçeteleme kalitesinin daha kötü olduğu ve daha fazla ilaç içerdiği, bu
hastalarda polifarmasinin daha sık olduğu ve kolesterol seviyesini düşürmek için
kullanılan statinler örneğinde olduğu gibi, koruyucu ilaç reçetelemelerinin daha az
olduğu saptanmıştır (16). Benzer sorunlarla yaşlı hastalarda da karşılaşılmaktadır (17).
Avustralya’da yapılan bir çalışma, uzak ve kırsal kesimlerde yaşayan insanlarda, şehirde
yaşayanlarla karşılaştırıldığında statin reçetelemelerinin daha az olduğunu ve dolayısıyla
konumun da önemli bir etken olabileceğini göstermiştir (18).
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Modeller
Hastanın
kaygılarının,
hedeflerinin
ve
beklentilerinin
anlaşılması
ve
tartışılması
reçetelemeyi optimize etmeye yardımcı olmaktadır (5). Reçeteleme kararı da dahil olmak
üzere tıbbi kararın alınması sürecine hastaların etkisini dahil eden, çok sayıda doktor
hasta ilişkisi modeli tanımlanmıştır.
Temel husus: kanıta dayalı tıp
Tedavi kararının oluşturulmasına dair en etkili model muhtemelen, Tablo 1’ de tarif edilen
kanıta dayalı tıp olmuştur (19). Kanıtların tartışılması sırasında hastanın değerleri sıklıkla
unutulsa da, bu husus orijinal modelin temel bileşenleri arasında yer almaktadır (Tablo
1). Hastanın ilaçları hakkındaki fikirlerinin ve geçmişte nelerin istenildiği gibi gittiği,
nelerin gitmediğinin öğrenilmesi, gelecekte efektif reçeteleme kararlarının alınması adına
çok değerli katkılar sağlayacaktır. Bunlara ilave olarak, tedavi seçeneklerinin tartışılması
sırasında dayanılan kanıtların anlatılması da önemlidir.
Bir hastanın, en iyi kılavuza dayanarak reçetelenmiş olsa bile, fayda görmeyi beklemediği
bir ilacı (hasta bu kullanıma bağlı herhangi bir zarar göreceğini düşünmese de)
kullanması beklenmez. Başka bir deyişle, hastaların hedefleri ve beklentileri, kılavuzlara
dayanan sanal hastaları tedavi etmenin uygun bir yaklaşım olmadığı anlamına
gelmektedir. Klinik bilgi birikimi, reçeteleyenin hastanın değerleri ve tıbbi kanıtlar
arasında ortak bir zemin bulmasını; bazen başka bir tedavinin seçilmesini, gerektiği
zamanlarda ise hastanın ikna edilmesini, mümkün kılmaktadır. Kanıta dayalı uygulamada
hasta bilgilendirilir ve tedavi kararı üzerindeki etkisi sürece dahil edilir (19).
7
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Tablo 1. Kanıta Dayalı Uygulama
Kanıta Dayalı Uygulama
Kanıta dayalı uygulama, hastanın sağlığı adına karar verme sürecinde klinik bilgi
birikiminin, hastanın değerlerinin ve en iyi araştırma kanıtlarının entegrasyonunun
sağlanmasıdır.
Klinik bilgi birikimi, klinisyenin tecrübelerinin, eğitiminin ve klinik becerilerinin
toplamını ifade etmektedir.
Hasta, randevusuna kendi kişisel ve özel kaygılarını, beklentilerini ve değerlerini taşır.
En iyi kanıt genellikle konuyla ilgili gerçekleştirilmiş klinik araştırma sonuçlarından
sağlanır.
Muayene: Hasta Merkezli Klinik Uygulama
Hasta doktor ilişkisinde sonuçları iyileştirdiği gösterilen etkenler, Tablo 2’de özetlenen
Hasta Merkezli Klinik Uygulama modelinin tanımlanmasına öncülük etmiştir (20). Bir
klinisyen, hastalığı ve “hastanın hastalığını”, hastanın fikirleri, kaygıları ve beklentileri de
dahil olmak üzere, tam olarak anlamaya çalışmalıdır. Klinisyen ayrıca, hastayı bir birey
olarak ve yaşam çevresi içerisinde anlamayı hedeflemelidir. Koruyucu bakım ve nelerin
elde edilebileceğine dair gerçekçi bir yaklaşım önemlidir. Hastayla ortak bir zemin
bulmaya çalışılmalı, hedefler netleştirilmeli, karşılıklı olarak kabul edilmeli, tetkikler ve
tedavi konusunda birlikte karar alınmalıdır. Bu model, muayene sırasındaki hasta
etkilerinin en iyi şekilde kullanılarak, sonuçların iyileştirilmesini sağlamak için kanıta
dayalı bir yaklaşım sağlamaktadır.
8
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Tablo 2. Hasta Merkezli Klinik Uygulamanın 6 İnteraktif Bileşeni
Hasta Merkezli Klinik Uygulamanın 6 İnteraktif Bileşeni
Hastalığı ve Hastanın Hastalıkla İlgili Tecrübelerini Araştırmak
Hasta hikayesi, fizik muayene ve tetkikler
Hastanın hastalığa bakışı (hastanın hasta olmakla ilgili neler hissettiği, hastalık hakkında
düşünceleri, hastalığın hayatı üzerindeki etkileri ve doktordan beklentileri)
İnsanı Bir Bütün Olarak Anlamak
Birey (ör. hayat hikayesi, kişisel ve gelişimsel sorunları)
Yakın çevre (ör. aile, iş, sosyal destekler)
Uzak çevre (ör. kültür, toplum, ekosistem)
Ortak Bir Zemin Bulmak
Sorunların ve önceliklerin belirlenmesi
Hedeflerin ve tedavi planının ortaya konması
Hasta ve doktor rollerinin tanımlanması
Hastalığı Önleyici Tedbirlerin ve Sağlığın İyileştirilmesinin Sürece Dahil Edilmesi
Sağlığın iyileştirilmesi, risk azaltımı, erken tanı, komplikasyonların azaltılması
Hasta-Doktor İlişkisini Geliştirmek
İyi niyet ve dürüstlükle, gücün ve iyileştirici etkinin paylaşılmasını gerektirir. Hastada ve
doktorda kendileri hakkında farkındalık artışının oluşması ve ilişkinin, aktarım ve karşı
aktarım (transference, counter transference) gibi, bilinç dışı yönlerinin de farkında
olunması gerekmektedir.
Gerçekçi Olmak
Klinisyenlerin kendi zamanları ve uygulama ekiplerinin kapasitesi konusunda gerçekçi
olmaları gerekmektedir. Kaynakların akıllıca kullanılması önemlidir.
Sonuç
Kararlarını en geçerli kanıtlara dayandırmak isteyen klinisyenlerin, hastaların değerlerini ve
hedeflerini de dikkate almaları gerekmektedir. Muayene esnasında reçeteleyen, hastanın
reçete beklentisini gözünde büyütüyor olabileceğinin farkında olmalıdır. Hastaya kaygılarını
ve beklentilerini sormak, birlikte karar alınmasına ve ilaç kullanımının etkililiğinin
artırılmasına olanak sağlayan ortak bir zeminin bulunması ihtimalini yükseltmektedir.
9
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 1; Sayı 3; Aralık 2014
Kaynaklar
1. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Orzano AJ, Jaen CR, Crabtree BF. Antibiotic use in acute respiratory infections
and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001;50:853-8.
2. Stevenson FA, Greenfield SM, Jones M, Nayak A, Bradley CP. GPs' perceptions of patient influence on prescribing. Fam
Pract 1999;16:255-61.
3. Webb S, Lloyd M. Prescribing and referral in general practice: a study of patients' expectations and doctors' actions. Br
J Gen Pract 1994;44:165-9.
4. Fischer T, Fischer S, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Influence of patient symptoms and physical findings on general
practitioners' treatment of respiratory tract infections: a direct observation study. BMC Fam Pract 2005;6:6.
5. Little P, Dorward M, Warner G, Stephens K, Senior J, Moore M. Importance of patient pressure and perceived pressure
and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ
2004;328:444.
6. Tentler A, Silberman J, Paterniti DA, Kravitz RL, Epstein RM. Factors affecting physicians' responses to patients'
requests for antidepressants: focus group study. J Gen Intern Med 2008;23:51-7.
7. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients' expectations and doctors' perceptions of patients'
expectations - a questionnaire study. BMJ 1997;315:520-3.
8. Feldman MD, Franks P, Epstein RM, Franz CE, Kravitz RL. Do patient requests for antidepressants enhance or hinder
physicians' evaluation of depression? A randomized controlled trial. Med Care 2006;44:1107-13.
9. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of
acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211-4.
10. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the
decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997;315:1506-10.
11. Corbett M, Foster N, Ong BN. GP attitudes and self-reported behaviour in primary care consultations for low back
pain. Fam Pract 2009;26:359-64.
12. Cutts C, Tett SE. Do rural consumers expect a prescription from their GP visit? Investigation of patients' expectations
for a prescription and doctors' prescribing decisions in rural Australia. Aust J Rural Health 2005;13:43-50.
13. Salmon P, Ring A, Dowrick CF, Humphris GM. What do general practice patients want when they present medically
unexplained symptoms, and why do their doctors feel pressurized? J Psychosom Res 2005;59:255-60.
14. Lado E, Vacariza M, Fernandez-Gonzalez C, Gestal-Otero JJ, Figueiras A. Influence exerted on drug prescribing by
patients' attitudes and expectations and by doctors' perception of such expectations: a cohort and nested case-control
study. J Eval Clin Pract 2008;14:453-9.
15. Agarwal G, Nair K, Cosby J, Dolovich L, Levine M, Kaczorowski J, et al. GPs' approach to insulin prescribing in older
patients: a qualitative study. Br J Gen Pract 2008;58:569-75.
16. Odubanjo E, Bennett K, Feely J. Influence of socioeconomic status on the quality of prescribing in the elderly - a
population based study. Br J Clin Pharmacol 2004;58:496-502.
17. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly
population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68:936-47.
18. Stocks N, Ryan P, Allan J, Williams S, Willson K. Gender, socioeconomic status, need or access? Differences in statin
prescribing across urban, rural and remote Australia. Aust J Rural Health 2009;17:92-6.
19. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. How to practice and teach EBM. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 2000.
20. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-centered medicine:
transforming the clinical method. 2nd ed. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd; 2003.
10
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
726 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content