Boşanma Davasına Konu Olan Bir Narkolepsi Olgusu Yavuz S. M*, Aşırdizer M* Özet Narkolepsi; uyku ataklan, katapleksi. uyku paraf izi si. hipnogojik vc hipnopompik halliisinasyonlar ile karakterize elyolojisi bilinmeyen bir sendrom olup; bu çalışmada narkolepsi. sürmekte olan bir boşanma davası nedeniyle rahatsızlığının evlenmeden çok önce ortaya çıkıp çıkmadığı, hastalığına dayalı uyku krizinin çocuğunun hayatı için tehlike arz edip etmediği ve tedavisinin tamamen miimkün olup olmadığı yönü ile adli tıp açısından tartışılmıştır. Narkolepsi olgu hırının ender görülmesi ve bir boşanma davasına konu olması ilginç bulunarak sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Narkolepsi. boşanma. Summary Narcolepsy is a syndrom o f unknown etiology characterized by sleep attacks, cata plexy. sleep paralysis and hypnagogic as well as hypnopompic hallucinations. In the pre sent paper. narcolepsy, in the framework o f a divorce case. is discussed in order to clari fy the following questions: presence o f the disorder long before marriage, existence o f a possible life-threatening danger for the child and possibility o f a complete management o f the disease. Narcolepsy, appart from being a rare disorder, poses a peculiar problem as a matter for a divorce ease. K ey Words: Narcolepsy, Divorce Giriş Narkolepsi, kontrol edilemeyen tekrarlayıcı uyku periyodları (ııyku atakları), sıklıkla gülme, korku veya ağlama gibi emosyonel reaksiyonlar esnasında ortaya çıkan ekstremite vc gövde kaslarında ani geçici tonus kaybı (katapleksi), uyku ile uyanma arasında geçişte ortaya çıkan vc birkaç dakika süren totai paralizi (uyku paralizisi) ve uyku başlangıcındaki veya sonundaki canlı görme ve işitme hallüsinasyonları (hipnogojik veya hipnopompik lıallüsiııasyoniar) ile karakterime etyolojisi bilinm eyen bir klinik sendrom dur (1,2,3,4,5,6,9). Bu klinik sendromun ilk defa tanımlanması 1877 yılında VVestphal tarafından yapılmış ise de "narkolepsi" adı 1880 yılında Gelineau tarafından verilmiştir. Narkolepsi. nadir görülen bir durum olup. 1920 yılından önce sadece birkaç vaka bildirilmiştir (2,7). Tablonun ortaya çıkmasında genetik olarak taşınan ve nispeten hafif derecede penetransı * T .C . A d a l e t B a k a n lığ ı olan tek bir dominant gen sorumlu tutulmaktadır (2,4). Bazı kaynaklarda semptomların başlangıcının genellikle 20-40 yaşları arasında oldu A c ili T ıp K u r u m u ğu, nadiren 10 ve 50 yaşlarından sonra görülebildiği (2) belirtilmiş ise de. diğer kay B a ş k a n lığ ı İS T A N B U L naklarda adolesan ve genç yaşlarda başladığı ve 40 yaşından sonra çok nadir görüldüğü K lin ik A d ii Tıp, C ilt I. S a y ı I. Y ıl 2001. Sa yfa 4 3 - 48 Yavuz. S. M . A şırdizer M mevcut olup, bazı kaynaklarda klinik tablonun cinsiyet ayrımı göstermediği (4) belirtilmiş ikenTdiğer otörlere göre erkek/ kadın oranının 3/2 olduğu bildirilmektedir (2,7). Narkolepsinin temel belirtisi, gündüz saatlerinde birkaç kez, tipik olarak iki- altı kez, genellikle yemeklerden sonra ve istirahat hallerinde önüne geçilemeyen uyku arzusu olup, bu uyku süresi birkaç dakika ya da en fazla 10-20 dakika boyunca sürmekte ve bu uyku arzusuna kişi tüm çabalarına rağmen karşı koyam am aktadır. Ö zellikle hareketsiz kaldıklarında, örneğin araba kullanırken trafik ışıklarında durduklarında, bu ataklara karşı koyamadıkları belirtilmektedir (1,2,3,4.7,8,9). Normal olarak kişi uyuduğu zaman REM olmayan uykunun en az bir siklusunu tamamlayarak REM uykusuna geçmesine rağmen, narkolepsi olgularında bu uyku ilişkisi ni düzenleyen beyin sapındaki retiküler aktive edici sistem aktivitesinde defekt olduğu ve genellikle narkolepsi hastalarının uyanıklık halinden direkt REM uykusuna geçtiği bildirilmektedir (1,4,8). O lguların yarısından fazlasında narkolepsi için patognom ik bir bulgu olarak tanımlanan ve katapleksi olarak isimlendirilen, kahkaha, korku, öfke, sevinç gibi emosyoııel uyarılarla ani veya süratle başlayan kas kuvvetsizliği veya tonus kaybı görülmektedir. Bu sırada kişinin sıklıkla bacak kaslarında meydana gelen tutuluma bağlı olarak yere düşmesi veya boyun tonusunuıı kaybına bağlı olarak başın gövde üzerine düşmesi şeklinde durumlar ortaya çıkmaktadır (1.2,3,7,8). Olguların 1/3' ünde uykuya dalış veya uyanışla aynı zamanda görülen ve uyku paralizisi olarak tanımlanan, ekstremıtelerde birkaç dakika süren total paralizi durumu gözlen mekte olup, bu sırada kişilerin gözlerini açma, kolunu kaldırma ve konuşma gibi istemli hareketleri yapamadıkları kaydedilm ektedir (1,2,4)* Yine olguların yaklaşık 1/3'ünde uykuya dalış ile birlikte, canlı görme veya işitme hallüsinasyonları ya da her ikisinin bir arada olduğu hallüsinasyonlar görüldüğü, hastalar açısından bu hallüsinasyonlarm gerçek rüyalardan ayırdedilmesinın güç olduğu belir tilmektedir (1,2,4). Bu klinik tablonun teşhisi, DSM-IV' e göre, en az üç ay süren günlük tekrarlayan dirençli uyku ataklarının varlığı temelinde katapleksi, uykunun direkt REM fazı ile başlaması, uyku epizotlarının başlangıcı veya sonunda hipnogojik veya hipnopompik hallüsinasyonlardan en az bir veya ikisinin bulunması, uyuşturucu, alkol veya ilaç bağımlılı ğı gibi psikolojik etki oluşturan klinik tablonun olmaması ve atipik depressif bozukluk ların bulunmaması ile konulmaktadır (8). Ayrıca teşhişte karakteristik öykü ve tipik EEG paiem ı de önemlidir. Ancak EEG paterni bulgusu, uykunun her döneminde görülmez ve normal uyku EEG si bulguları bulunması narkolepsiyi ekarte ettirmediği gibi, EEG de asemptomatik hastalarda uyku başlangıç]ı REM fazı görülmesi de narkolepsi teşhisinin konmasında tek başına yeterli değildir (1,2,4). Diğer uyku bozukluklarından ayrımında, multipl uyku latent testi kullanılmaktadır (5). Narkolepsi semptomlarından bazıları, epilepsi, beyin tümörü, serebral travma, obesite. kalp yetmezliği ve hipotiroidizmdeki uyku hali, uyku apne sendromları, üremi, serebral arterioskleroz, familya] periyodik paralizi veya psikopatik sendrom lar gibi sinir sisteminin ve diğer sistematik hastalıkların bir kısm ında da görülebilmekte olup, bunlardan aşırı sommolans veya stuporun uzun süreli olması ve birlikte bulunan fizik laboratuvar bulgulan ile ayırdedılebılir (1,2,7,8). Narkolepsinin tüm semptomlarının kontrol altına alınabildiği tek bir tedavi şekli mev cut olmayıp, semptomlara yönelik ayrı ayrı tedavi uygulanmaktadır (3,5,7,9). 44 Ü oşannıa D avasına K onu O lan B ir N ark olep si O lgusu Olgu Olgumuz; mahallindeki m ahkem e tarafından, 1997 yılında Adlı Tıp Kurum u III. İhti sas K urulundan ” hastalığının evlenm eden çok önce ortaya çıkıp çıkm adığı, hastalığına dayalı olarak m eydana gelen uyku krizinin alışverişte, dolm uşta, otobüste v.s. gibi işler yaparken m eydana gelip gelm eyeceği, hastalığa dayalı uyku krizinin yalnız başına çocuk bakm asına engel olup olm ayacağı, krizlerin çocuğu em zirirken, bir yere götürürken m ey dana gelmesi veya çocuğun uyanık ancak annenin uyku krizinde olduğu dönem lerde çocu ğun düşm e, ateşle oynam a v.s. tehlikeler olm a ihtimali nedeniyle hastalığın çocuğun hayatı için tehlike arz edip etm ediği, hastalığın genetik olup olm adığı, tedavisinin tam a men m ümkün olup olm adığı" hususunda rapor düzenlenm esi istenilen, 17 yaşında evlendiği, kısa bir süre sonra ham ile kaldığı, ham ileliği devam ederken hastalığı eşi tarafından öğrenilip aleyhine boşanm a davası açıldığı, 18 yaşında doğum yaptığı ve halen 18 yaşı içinde olduğu bildirilen bir ev kadınıdır. O lgum uz hakkında düzenlenm iş tıbbi belgelerden ilki H acettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi tarafından 1991 yılı ocak ayı içerisinde tanzim edilmiş olup, şahsın aşın uyuk lama şikayeti nedeniyle m üracaat ettiği, özgeçm işinde özellik tanım lam adığı, öyküsünde gece uykusunun norm al olduğunu, gündüz ders dinlerken ve otururken bir iki defa uyuya kaldığını, uyandığında baş ağrısı olduğunu, kasılm a olm adığım , idrar ve gaita kaçırma şikayeti olm adığını, son bir yıldır heyecanlanınca ya da aşırı gülünce gözlerinin kapandı ğını ve kendini birkaç saniye süre ile kaybettiğini, olduğu yere yığıldığını ifade ettiği, nörolojik m uayenesinde serebellar testlerin norm al, derin tendon reflekslerinin normoaktif olduğu, patolojik refleks bulunm adığı, EEG tetkikinin normal olduğu ve 11 Epilepsi?" "N arkolepsi?" ön tanısı konularak Tegretol tedavisine başlandığı belirtilmiştir. Aynı hastaneye beş yıl sonra 1996 yılı Kasım ayında tekrar m üracaat ettiği, 12 haftalık gebe olduğu, 10 yaşından beri devam eden uykuda bağırm a ve konuşm a şikayeti bulundu ğunu, akşam uykuları dışında günde birkaç kez aniden uyku bastırdığını, uyum am ak için direndiğini, hatta dirseklerini ısırdığını, ancak uykusunu engelleyem ediğini ve bu uyku süresinin 10 dakika ile 1 saat arasında sürdüğünü, uyumadan önce vücudunda uyuşukluk olduğunu, halsizleştiğini. gece sabaha karşı saat 05:00-06:00 sıralarında uykusunda ba ğırm a ve yüksek sesle konuşm a şikayeti bulunduğunu, dil ısırması ve idrar tutamama şikayetlerinin olmadığım ifade ettiği, yapılan EEG tetkikinde bir gccelik uyku deprivasyonu sonrası rutin ve üç saat boyunca çekilen uyku trasesinin norm al sınırlar içinde olduğu, trasenin çekim i boyunca epileptiform bir an om aliye rastlanılm adığı belirtilerek "Narkolepsi" tanısı konulmuştur. 1997 yılının Şubat ayında aynı hastanede yapılan kontrol m uayenesinde 28 haftalık gebeliğinin m evcut olduğu, geceleri yüksek sesle konuşm alarının çoğaldığını, elinde atm alar ve kasılm alar olduğunu, gündüz sıcak ortam larda ağırlık bastığını, özellikle gözkapaklarm ın ağırlaşıp kapandığını, minibüse ve otobüse bindiği zaman hem en uyudu ğunu, gideceği yeri bilem ediğini, sürekli uyku eğilimi nedeni ile iş yapamadığını, anlatılanları tam olarak anlamadığını, gündüz birkaç kez gelen uykularının 5-15 dakika kadar sürdüğünü, bu sırada çok derin uyuduğunu ve hiçbir şey duym adığım , aşırı güldü ğü zam anlarda da hiçbir yerinin tutm az hale gelip vücudunun uyuştuğunu belirttiği, narkolepsi tanısı konularak, doğum dan sonra tedavisinin düzenleneceği kaydedilm iştir. Olgu 1997 yılı Kasım ayında m ahkem esince Adli Tıp K urum u 3. İhtisas kuruluna m üracaat ettirilmiş olup, yapılan m uayenesinde 1991 yılından bu yana sürm ekte olan uyku hali bulunduğunu ifade ettiği, nörolojik m uayenesinin normal bulunduğu, tetkiklerinin yapılması için gönderildiği İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji A nabilim Dalı Uyku Yavuz. S. M» A şırdizer M Fonksiyonları Birim ince yapılan değerlendirilm esinde, herhangi bir tedavi altında olm aksızın yapılan gece EEG' sinin normal olduğu, uykunun uluslararası kriterlere göre tüm fazları içerdiği, gündüz yapılan muhip] uyku latcnsi testinde ise kişinin 2 dakikada uykuya daldığı ve tekrarlanan 5 testte de uykunun REM uykusu ile başladığının dikkat çektiği, tespit edilen bu bulguların aşırı uykululuk halinin varlığını gösterdiği, giır<jüuykularının REM uykusu ile başlam asının narkolepsi-katapleksi sendromunun vuılıumı desteklediğini belirtmiştir. Şahsın muayenesi ve yapılan tetkiklerinin birlikte değerlendirilerek Adli Tıp Kurumu 3. İhtisas Kurulu tarafından 1998 yılında düzenlenmiş raporunda; "tespit edilen narkolep si-katapleksi hastalığının kişide 12 yaşından beri mevcut olduğu, buna bağlı olan uyku ataklarının zaman ve mekan seçmeden ani olarak ortaya çıkabileceği, bu atakların çocu ğuna bakm asına engel teşkil edebileceği, hastalığın genetik bir rahatsızlık olduğuna ilişkin verilerin, uluslararası çalışm alar ışığında kesinlik kazandığı, ancak mekanizm asının tam olarak ay d ın latılm ad ığ ı, hastaların büyük çoğunluğunda şikayetlerin, düzenli tedavi ile konlrol altına alınabildiği" kararına varıldığı kaydedilm iştir. M ahkemesinden resmi kanalla temin edilen ve Y argıtay’ca 1999 yılında onanarak kesinleşm iş 1998 tarihli karar örneğinin incelenmesinde; davanın mahkem eye Türk Medeni K anunu’ nun 116/2. M addesine dayanılarak evliliğin feshi istemi ile açılm ış oldu ğu, kurul raporu sonrası davacının, davalının uyku hastalığı olduğunu bilm eden bu evlili ği yaptığı, davalının bu özelliğinin onunla birlikte yaşamayı çekilm ez hale getirdiği: davacının, davalının vasfında yanıldığı için evliliğin feshine karar verilmiş, ancak bir yaşında olan kız çocuğunun velayeti, doğumdan beri annesinin yanında olması, davacının evlenm e şansı bulunması, çocuğun yaşının ve cinsiyetinin de dikkate alınarak anneye bırakıldığı anlaşılmıştır. Tartışma ve Sonuç Narkolepsi vakaları oldukça nadir görülm ekte olup, tanısı her zaman konam am akta ve zaman zaman ayıncı tanıdaki zorluklar nedeni ile epilepsi ve diğer nörolojik bulgu veren sendrom larla karıştırılabilmektedir. O lgum uz Narkolepsi tanısı konmuş bu nadir olgulardan biridir. Hastalık kişide 12 yaşından beri sürmekte olup, hayatını ciddi şekilde etkilem iş ve evlendikten bir yıl sonra eşi tarafından boşanma talebi ile aleyhine dava açılm asına neden olmuştur. İddia, kişinin ev işlerini yapam adığı, henüz doğmamış olan çocuğunun bakımını yeterince sağ layamayacağı, hatta uyku krizleri sırasında çocuğunu em zirirken ya da çocuğun düşmesi, ateşle oynam a gibi durum larda müdahalede bulunam am ası nedeni ile çocuğun hayatını tehlikeye sokabileceği temeline oturtulm uştur. O lgunun Adli Tıp Kurumu III. İhtisas Kurulu' ııca yapılan muayenesi ve yaptırılan tetkikleri sonucu "Narkolepsi" tanısı kesin olarak konulm uş olup, hastalığın kişide 12 yaşından beri mevcut olduğu, buna bağlı olan uyku ataklarının zaman ve mekan seçme den ani olarak ortaya çıkabileceği, bu atakların çocuğuna bakm asına engel teşkil edebileceği, hastalığın genetik bir rahatsızlık olduğuna ilişkin verilerin, uluslararası çalışm alar ışığında kesinlik kazandığı, ancak m ekanizm asının tam olarak ay d ın latılm a d ı ğı, hastaların büyük çoğunluğunda şikayetlerin, düzenli tedavi ile kontrol altına alınabildi ği" kararına varılmıştır. Olgumuzdaki narkolepsi hastalığı 12 yaşında ortaya çıkm ış olup, literatür bulguları ile uyumludur (2,3, 4,7,8). Olgumuz; yedi yıldır devam etmekte olan, günde iki-üç kez tekrarlayan ve dirsekleri Boşanm a D avasına Konu Olan Bir N arkolepsi Olgusu ni ısırmasına rağmen engel olamadığı dirençli uyku ataklarının, aşırı heyecanlanma ya da gülme sırasında gözlerinin kapanması ve kendisini birkaç saniye süre ile kaybederek yere yığılması şeklinde tanımladığı katapleksi tablosunun, sabaha karşı 05:00-06:00 sıralarında uykuda bağırma ve konuşma şeklinde tanımladığı hipnopompik hallüsinasyonların görülmesi, yapılan testlerinde herhangi bir nörolojik tabloya neden olacak duruma rast lanılmamış olması, gece EEG’ sinin normal bulunması, multipl uyku latensi testinde gündüz uykularının REM uykusu ile başlaması semptomları birlikte değerlendirildiğinde, DSM IV kriterlerine göre (9), tanısı kesin olarak konulmuş bir narkolepsi olgusudur. Türk Medeni Kanunu' nun evlenmenin butlanı ile ilgili olarak düzenlenmiş bulunan Aile Hukuku Bölümü' nün 1. Kısım, 3. Bab, 4. Faslında yer alan nisbi butlan şartları arasında sayılan 116. Maddesi' nin 2. Fıkrasında “Karı veya kocasında bulunmaması, onunla birlikte yaşamayı kendisi için çekilmez bir hale koyacak derecede ehemmiyetli bir vasıf hakkında hataya düşerek evlenmiş ise karı veya kocadan birinin evlenmenin feshini dava edebileceği" , 117. M addesinin 2. Fıkrasında "Davacının veya neslinin sıhhati için vahim bir tehlike arzeden bir hastalık kendisinden gizlenmiş ise karı-kocadan birinin evlenmenin feshini dava edebileceği”, yine aynı kanunun aynı bölümünde 4. Babr da düzenlenmiş boşanma sebepleri arasında sayılan 133. Maddesi' ndc "Karı-kocadan biri üç seneden beri devam eden bir akıl hastalığına duçar olup da bu hastalık müşterek hayatın devamım diğer taraf için çekilmez hale koymuş ve şifası kabil olmadığı dahi ehlihibre tarafından tasdik edilmiş bulunursa o tarafın, her zaman boşanma davasında bulunabilece ği" hükümleri yer almaktadır (10). Yaptığımız literatür araştırmasında, boşanma davasına konu olmuş başka bir narkolep si olgusuna rastlanılmamıştır. Olgunun kocası tarafından '1996 yılında evlendikleri, eşinin evliliğin hemen başında hamile kaldığı, hamile kaldıktan sonra uyku ve baygınlık hallerinin ortaya çıktığı, bu rahatsızlığının artması üzerine doktora gittiklerinde kendisinde çok eskiden beri narkolepsi- adı verilen aşırı uyuklama ve baygınlık oluşturan bir hastalık olduğunu öğ rendiği, eşi ilaç kullandığı için hastalığını daha önce öğrenemediği, eşinin bu durumu gizlemesinin Türk Medeni Kanunu' nun 116/2. Maddesine göre evliliğin feshi sebebi olup ayrıca şiddetli geçimsizlik sebebi oluşturduğundan boşanmaya dayanak teşkil edeceği, eşinin doğacak çocuğuna bu hastalığı nedeniyle bakacak durumda olmadığından velayetinin de kendisine verilmesi gerektiği" öne sürülerek açılmış olan boşanma davası; "davalının uyku hastalığı olduğunu bilmeden bu evliliği yaptığı, davalının bu özelliğinin onunla birlikte yaşamayı çekilmez hale getirdiği, davacının davalının vasfında yanıldığı" gerekçesi ile mahkemesince Türk Medeni Kanunu’ nun 116/2. Maddesi uyarınca evliliğin feshi ile sonuçlandırılmış ve bir yaşında olan kız çocuğunun velayeti "doğumdan beri annesinin yanında olması, davacının evlenme şansı bulunması, çocuğun yaşı ve cinsiyeti" dikkate alınarak anneye bırakılmıştır. Narkolepsi tablosu içerisinde zaman-mekan ayırdetmeden gelen ve engellenemeyen uyku krizlerinin, emosyonel uyarılarla stimüle olan katapleksi tablosunun, uykuya dalma ve uyanma periyodundaki haltüsinasyonların varlığı ile total uyku paralizisine neden olması ki, her ne kadar bu semptomlardan bazıları tedavi ile kontrol altına almabilse de tüm semptomların ortaya çıkışının engellenebildiği kesin bir tedavi şeklinin bulunmaması ve özellikle uyku nöbetleri sırasında bulunduğu ortam ve bakmakla yükümlü olduğu çocuk açısından muhtemel tehlikeleri engelleyemeyeceği göz önüne alındığında; narkolepsinin tek başına bir boşanma sebebi sayılması ve çocuğun velayetinin de hasta olan ebeveyne bırakılmaması kanaatimizce uygun olacaktır. Y avuz S. M , A şırdizer M Kaynaklar t 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Zileli T, Altmörs N, Öztekin MF. Nörolojik Hastalıklarda Tedavi El Kitabı (Samuels M. A.' s Manuel of Neurologic Therapeutics’den çeviri), Ankara. Taş Kitabevi, 1985: 127-33. Doğulu S, Gökalp H, Akpmar Ş. Nöroloji ( M eıritt H .H .ndan çeviri). Ankara, Mars Matbaası, 1975: 737-40. Barclay L, editor. Clinical Geri art ric Neurology. Philadelphia: Lea&Febiger, 1993: 392-3. Kumral K, Özdamar N. Nöroİoji-Nöroşirürji. İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi, 1992: 315. Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Pocket Handbook of Primary Care Psychiatry. Baltimore:Williams&Wilkms, 1996: 310-1. Ashworth B, Saunders M. Management of N e u r o l o g i c a l Disorders. London:Pitman Medical Publishing, 1977:80. Adams RD, Victor M, editors. Principle of Neurology. Second ed. Newyork: McGraw- Hill Book Company, 1981: 269-71. Elliott FA. Clinical Neurology. Second ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1971: 143-7. Sadock BJ. Sadock VA. Caplan and Sadock‘s Comprehensive Textbook o f P sy ch ia iry . 7th ed . (Vol 2). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000: 1687. Şenel E. Türk Medeni K anunu, Ankara: Seçkin Y a y ın ev i. 1997: 45. İletişim A d re si: Dr. M. Sunay YAVUZ Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Cerrahpaşa/ İSTANBUL
© Copyright 2024 Paperzz
