HematoLog - Türk Hematoloji Derneği

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2014: 4■1
Dr. Saadet Akarsu
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Elazığ, Türkiye
e-posta: [email protected]
Anahtar Sözcükler
Hemoglobinopati, Talasemi, Transfüzyon
HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFÜZYON
ENDİKASYONLARI
ÖZET
Talasemi tanısı almış bir çocuğun, düzenli transfüzyon programına alınması
kararı klinik ve laboratuvar bulgularına göre yapılır. Transfüzyona karar
vermek için, öncelikle altta yatan hemoglobinopatinin laboratuvar tanısı
doğrulanmalıdır. Dikkatli verici seçimi ve taraması önemlidir. Transfüzyon
tedavisi öncesi hepatit B aşısı yapılmalıdır. Yaş uygun ise hepatit A aşısı
da yapılmalıdır. Her transfüzyonda ABO ve Rh uyumlu kan verilmelidir. C,
E ve Kell antijeni için uyum önerilir. Her transfüzyon öncesi tam çapraz
karşılaştırma ve yeni antikorlar için tarama yapılmalıdır. Kök hücre nakli
adayı olanlarda sitomegalovirüs negatif kan ürünleri önerilir. Yine bu
adaylara birinci derece akrabaları kan vericisi olmamalıdır. Beta talasemi
majör (BTM)’de yaşam boyu düzenli eritrosit konsantresi transfüzyonu
ile transfüzyon öncesi Hb 9-10,5 gr/dL seviyesi hedeflenir. Düzenli
transfüzyon genellikle yaşamın ilk iki yılında başlanır. Beta talasemi
intermedia (BTİ) tanılı hastalar, transfüzyon almadan Hb seviyesini >7
gr/dL tutacak şekilde orta derecede hemolitik anemiye sahiptirler. Bu
hastaların klinik fenotipleri beta talasemi minor (BTMi)’den transfüzyon
bağımlı BTM’ye kadar değişebilir. BTMi hastalarının çoğunda anemi klinik
olarak önemsizdir ve transfüzyon gerektirmez. Orak hücre hastalığında
transfüzyon tedavileri basit transfüzyon, kronik basit transfüzyon, kısmi
ya da tam kan değişimi şeklinde yapılabilir.
146
HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
Beta talasemi major (BTM)’lü hastalarda transfüzyon tedavisi ile ilgili en
sık beş soru vardır. Bunlar (1):
1. Transfüzyon tedavisi ne zaman ve kime yapılacaktır?
2. Talasemi majorde güvenli ve etkili transfüzyon için kanın muamele
edileceği işlemler nelerdir?
3. Etkili transfüzyon için optimal hemoglobin (Hb) seviyesi var mıdır?
4. Transfüzyon demir şelasyon tedavisinin başarısını etkiler mi?
5. En ciddi transfüzyon ilişkili reaksiyonlar hangileridir?
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
Talasemi tanısı almış bir çocuğun, düzenli transfüzyon programına
alınma kararı, klinik ve laboratuvar bulgularına göre yapılır. Transfüzyona
karar vermek için, öncelikle altta yatan hemoglobinopatinin laboratuvar
tanısı doğrulanmalıdır. Talasemi majorde rastgele iki ölçümde Hb <7 gr/
dL (>2 hafta ara ile, infeksiyonlar gibi bütün diğer sebepler ayırt edilerek)
ya da laboratuvar (Hb >7 gr/dL) ve klinik bulgular (yüz değişiklikleri,
zayıf büyüme, patolojik kırıklar, ekstramedüller hematopoez) ile birlikte
değerlendirilerek transfüzyon kararı alınır (1-5).
Folik asit eksikliği, akut ateşli hastalık, kan kaybı, glikoz 6 fosfat
dehidrogenaz (G6PD) eksikliği anemiyi artırarak, transfüzyon ihtiyacı
doğurur (5).
Transfüzyon volümü genellikle hematokriti %60 olan eritrosit
konsantresinden 10-20 ml/kg’dır (1,4). Dikkatli verici seçimi ve taraması
önemlidir. Transfüzyon tedavisi öncesi seroloji kontrol edilerek hepatit
B aşısı yapılmalıdır. Yaş uygun ise hepatit A aşısı da yapılmalıdır (5).
Beta talasemili hastalarda ilk transfüzyon öncesinde yapılması gereken
tetkikler Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 1. Beta talasemili hastalarda ilk transfüzyon öncesi yapılması gereken
tetkikler (1,6)
Belirli aralıklarla Hb ölçümü ve G6PD enzim düzey tayini
Eritrosit Rh (D, C, c, E, e) ve Kell antijenleri tayini
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-CMV ve anti-HIV tayini
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
GİRİŞ
147
148
HematoLog
2014:4•1
Her transfüzyonda ABO ve Rh uyumlu kan verilmelidir. C, E ve Kell antijeni
için uyum önerilir. Her transfüzyon öncesi tam çapraz karşılaştırma
ve yeni antikorlar için tarama yapılmalıdır. Kök hücre nakli adayı olan
hastalarda sitomegalovirüs negatif kan ürünleri önerilir. Yine bu adaylara
graft versus host hastalık riskini arttırmamak için birinci derece akrabaları
kan vericisi olmamalıdır (1,5).
BTM’li
hastalarda
hipertransfüzyon
tedavisi
önerilmektedir.
Hipertransfüzyon tedavisinde transfüzyon öncesi Hb düzeyinin 9-10,5
gr/dL’nin altına indirilmeden, ortalama 12 gr/dL civarında tutulması
önerilir. Mümkün olduğunca taze (bir haftadan az) olarak CPD-A’da
hazırlanmış eritrositlerin verilmesi önerilmektedir.
BTM’de kan transfüzyonu için önemli noktalar şunlardır:
1. Planlı kan transfüzyonları, kemik iliği hipertrofisi ve erken kalp
yetersizliği gibi komplikasyonları önleyerek yaşam kurtarıcı olabilir veya
yaşam kalitesini yükseltebilir.
2. Transfüzyonlar demir birikimine neden olarak kalp, endokrin sistem
ve karaciğere hasar vereceğinden, demir birikimini önlemek açısından
sadece gerekli zamanlarda transfüzyon yapılmalıdır.
3. Eritropoezi baskılamaya yetecek miktar
transfüzyonlarının yapılması hedeflenmelidir.
ve
sıklıkta
eritrosit
4. Transfüzyon riski az olan ve demir şelasyon tedavisinin uygulandığı
hastalarda hedef Hb değeri olarak 10-12 gr/dL seçilebilir. Kalp hastalıkları
Tablo 2. Lökositler nedeniyle meydana gelen reaksiyonlar (1)
Reaksiyonlar
Etken
Febril nonhemolitik transfüzyon
reaksiyonları (FNHTR)
Verici lökositleri tarafından üretilen
sitokinler, hastalarda HLA antikorları
Alıcının HLA alloimmunizasyonu
Verici lökositlerinde HLA antijenleri
Transfüzyonla geçen infeksiyonlar
Hücre aracılı infeksiyöz ajanlar
Graft versus host hastalığı
Verici T lenfositleri
Tablo 3. İmmun aracılı transfüzyon reaksiyonlarının sıklıkları (1)
Akut
Sıklık
Gecikmiş
Sıklık
Hemolitik (intravasküler)
1/25.000
Alloimmun
1/100
Febril nonhemolitik
1/100
GVHD
Nadir
Anafilaksi
Allerjik
Akut akciğer travması
1/50.000
1/100
1/10.000
Hemolitik (ekstravasküler)
1/2.500
HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
5. Transfüzyon sonrası Hb düzeyinin 15 gr/dL düzeyini aşması önerilmez.
6. Kan transfüzyon gereksinimi artan ya da kana gereksinim süresi dört
haftadan kısa olanlarda splenektomi gerekebilir.
BETA TALASEMİ MAJORLÜ HASTALARDA
TRANSFÜZYON İLKELERİ
Talasemi majorde yaşam boyu düzenli eritrosit konsantresi transfüzyonu
ile transfüzyon öncesi Hb 9-10,5 gr/dL seviyesi hedeflenir. Bu transfüzyon
programı normal büyüme, normal fizik aktivite ve çoğu hastada yeterli
kemik iliği baskılanmasına izin verir (1).
Düzenli transfüzyona genellikle yaşamın ilk iki yılında başlanır.
Alloimmünizasyon riski yaşamın ilk birkaç yılından sonra transfüzyon
tedavisi başlanan hastalarda daha fazladır (7).
Transfüzyon miktarı 10-20 mL/kg olup transfüzyon hızı 4-5 mL/kg/
saati geçmemelidir. Özellikle kardiyak sorunu olan hastalarda volüm yükü
dikkate alınmalıdır. Transfüzyon sıklığı 2-5 hafta aralıklarla olmalıdır (1).
CPD-A içeren eritrosit suspansiyonlarının hematokrit düzeyi %75’dir ve
hastalara 10-15 mL/kg olarak, 3-4 saat süreyle verilmesi önerilmektedir.
Küçük çocuklarda fazla veya az transfüzyondan kaçınmak için bir ünite
kan bölünebilir. Kalp yetmezliği olan ve çok düşük başlangıç Hb seviyesi
(Hb<5 gr/dL) olan hastalar, daha küçük miktarda (5 mL/kg) ve daha
yavaş infüzyonla transfüzyon almalıdırlar (1,8).
Transfüzyon ürünü, lökositi azaltılmış (<1x106/Ünite) eritrosit
süspansiyonu olmalıdır. Depolama öncesi filtrasyonla lökoredüksiyon
yapmak tercih edilen yöntemdir. Filtrasyonda gecikme (4-8 saat) Yersinia
Enterokolitika gibi bakteri fagositozuna izin verebilir. Kronik transfüzyon
alan çocuklarda demir yüklenmesi gelişmesine rağmen, talasemili
hastalarda artmış barsak demir emilimi daha fazladır (1-3).
Her hasta için eritrosit antikorları, transfüzyon reaksiyonları ve yıllık
transfüzyon gereksinimi saptanmalıdır. Tekrarlayan ciddi allerjik
reaksiyonları olan hastalar için yıkanmış eritrosit konsantreleri uygundur
(1).
Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları genellikle transfüzyondan 5-14 gün
sonra meydana gelir. Anemi derecesine uymayan halsizlik ve sarılık
meydana gelebilir. Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu yok ve eritrosit
süspansiyonu kalitesi yeterliyken, transfüzyon öncesi Hb değerini 9-9,5
gr/dL arasında sürdürmek için gerekli yıllık kan tüketimi 250 mL/kg
eritrosit süspansiyonu üzerinde olan ve hipersplenizm bulguları olan
hastalarda splenektomi önerilmektedir (1).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
ya da diğer tıbbi durumları olan hastalarda transfüzyon öncesi Hb değerini
11-12 gr/dL olarak tutmak uygun olabilir.
149
150
HematoLog
2014:4•1
BETA TALASEMİ İNTERMEDİADA TRANSFÜZYON
ENDİKASYONLARI
Beta talasemi major gibi klinik ve laboratuar bulgularına sahip olduğu
halde, kan transfüzyonu yapılmaksızın, Hb düzeyi 7 gr/dL altına düşmüyor,
ya da bir yılda nadiren transfüzyon gereksinimi oluyorsa beta talasemi
intermedia (BTİ) düşünülmelidir. Bu hastalar, transfüzyon almadan Hb
seviyesini >7 gr/dL tutacak şekilde orta derecede hemolitik anemiye
sahiplerdir. Bu hastaların klinik fenotipleri heterojendir, bazıları beta
talasemi minor (BTMi) gibi transfüzyona hiç gereksinim göstermezken,
diğerleri belirgin yüz değişikliği ile birlikte, ileri yaşlarda transfüzyona
bağımlı BTM gibi davranış gösterirler. Transfüzyon gereksinimi >8
Ünite/Yıl ise BTM olarak sınıflandırılırlar. Hastaların çoğunluğu akut
enfeksiyonlarla birlikte hemolitik ya da aplastik krizler, folat eksikliği,
hipersplenizm ya da hamilelikte transfüzyon gerektirecektir (5).
Bazı BTİ hastalarında Hb düzeyi >7 gr/dL olmasına rağmen, 6 ya da
7 yaştan önce düzenli transfüzyon başlanmadıkça geri dönüşümü
olmayan, büyüme geriliği ya da kozmetik yüz ve kemik değişiklikleri
meydana gelir. Daha büyük bazı çocuklarda belirgin splenomegali
sıklıkla hipersplenizm ile birliktedir. Dalak büyüklük ve fonksiyonlarını
düzeltmek için splenektomi gerekmesine rağmen düzenli transfüzyon
verilir. İlerleyici anemi, yorgunluk ve kardiyopulmoner komplikasyonlar
gelişen BTİ hastalarında Hb düzeyini >9-10 gr/dl tutmak için düzenli
transfüzyon gerekir (5). BTİ’de transfüzyon gereksinimin artması
durumunda miyelofibrozis de araştırılmalıdır (9).
Ağır anemi ile ilişkili klinik bulguları olan, büyüme ve gelişme geriliği,
ve/veya talasemik yüz değişikliği ve/veya ilerleyici splenomegali olan
hastalarda transfüzyon başlama kararı alınmalıdır. BTİ’li hastalarda
aşağıdaki bulguların varlığında kan transfüzyonu düşünülmelidir.
1. Egzersize tahammülsüzlük
2. Büyüme ve gelişmede duraklama
3. Yüzde tipik kemik değişikliği
4. Splenomegali, hipersplenizm
5. Ekstramedüller hematopoez
6. Bacak ülserleri
7. Patolojik kırıklar
8. Kardiyak komplikasyonlar, pulmoner hipertansiyon
9. Enfeksiyon ve gebelik dönemleri (4,6)
HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
ENDİKASYONLARI
Çoğunda anemi klinik olarak önemsizdir ve transfüzyon gerekmez (5).
ORAK HÜCRE KRİZLERİNİN ÖNLENMESİ ve
TEDAVİSİNDE TRANSFÜZYON ve KAN DEĞİŞİMİ
Orak hücre hastalığı (OHH)’nda transfüzyon tedavisinin katı kuralları
vardır. Transfüzyon tedavileri hastalığa bağlı gelişen komplikasyonların
hem tedavisi hem de önlenmesi için kullanılmaktadır. OHH’de transfüzyon
oksijen taşıma kapasitesini artırır, orak hücre hemoglobinli eritrosit
yüzdesini azaltır ve vaskülopatiyi düzeltir. Transfüzyon tedavisi basit
transfüzyon, kronik basit transfüzyon, kısmi ya da tam kan değişimi
seklinde yapılabilir. Hastalarda genellikle hemoglobin düzeyi 7 gr/dL
altına düşmedikçe transfüzyon yapılmaması ve hiperviskoziteye neden
olmamak için de hemoglobin düzeyinin 10 gr/dL üzerine çıkarılmaması
önerilmektedir. Basit transfüzyon büyük önemli bir cerrahi işlem öncesi
(Hb 10 gr/dL’ye artırılmalı), ciddi splenik sekestrasyon, aplastik kriz ve
akut göğüs sendromunda gereklidir. Akut organ yetmezlikleri, damar
tıkanmaları ve nadiren dirençli ağrılı krizlerde Hb S oranını azaltmak için
kısmi kan değişimi gereklidir (4,10,11). OHH’de, Hb S %30’a düşürülürken,
Hb konsantrasyonunu 10 gr/dL’ye yükseltmek, serebrovasküler olay
(SVO), akut göğüs sendromu, splenik sekestrasyon ve tekrarlayan
priapizmin yönetiminde etkilidir. Operasyon öncesi kan değişimi ile bu
değerler sağlanırsa morbidite ve mortalitede azalma sağlanır (12). İlk SVO
sonrası düzenli kan transfüzyonu alanlarda, ilk 5 yıl içinde tekrarlayan
SVO %1,9 iken almayanlarda %22 bulunmuştur (13). Tekrarlayan ağır akut
göğüs sendromu, ağır splenik sekestrasyonlu OHH’si olanlarda, kronik
transfüzyon yapılması önerilir (2,3). Santral sinir sistemi infarktlarında,
hastalar uzun süreli kronik transfüzyon programına alınmalıdır. Sık
transfüzyon alan OHH’si olanlar şelasyon tedavisi almalıdırlar (4).
A. Krizlerin ve Uzun Süreli Sakatlıkların Önlenmesi (4,6,11)
1. OHH’de (homozigot OHH) düzenli eritrosit transfüzyonunun, krizlerin
sıklığının azaltılmasında ve tekrarlayan inmelerin önlenmesinde
rolü vardır. Homozigot OHH’de krizlerin sıklığının azaltılmasında ve
tekrarlayan inmelerin önlenmesinde düzenli eritrosit transfüzyonunun
rolü vardır. Ayrıca hayatı tehdit eden tekrarlayıcı akut akciğer sendromu
ve kronik orak hücre akciğer hastalığının önlenmesine de yararı olabilir.
2. Bu hastaların tedavisinde amaç, kanda yeterli normal Hb A (%30 ya da
üzeri) oranını sürdürmek, Hb S içeren eritrositlerin yapımını baskılamak
ve oraklaşma epizotlarının riskini en aza indirmektir.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
BETA TALASEMİ MİNORDE TRANSFÜZYON
151
152
HematoLog
2014:4•1
3. OHH’si olan çocukların %7-8’inde inme meydana gelir ve bu durum
önemli bir morbidite nedenidir. Düzenli transfüzyonlarla inmenin
tekrarlama oranı %46-90’lardan %10’un altına indirilebilir.
4. Düzenli transfüzyon uygulanan hastalarda demir birikmesi,
transfüzyonla bulaşan infeksiyonlar ve otoimmünizasyon riski vardır
(4,6,11).
B. Krizlerin ve Ağır Aneminin Tedavisi (4,6)
1. Transfüzyon ağır akut anemide, Hb konsantrasyonunun <5 gr/dL veya
hastanın normal bazal düzeyinin >2 gr/dL altında olması gereklidir.
2. Acil transfüzyon, sekestrasyon krizinde ve aplastik krizde yaşam
kurtarıcı olabilir. Sekestrasyon krizinde hasta dolaşımdan dalaktaki
harabiyetle kaybedilen kan nedeni ile hipovolemik şoka eşdeğer bir
tabloda karşımıza gelir. Aplastik krizler genellikle infeksiyon (örnek:
parvovirüs) ile tetiklenir. Geçici bir akut kemik iliği yetersizliği mevcuttur
ve kemik iliği toparlanana kadar transfüzyon gerekebilir. Hedeflenen Hb
düzeyi yalnızca 7-8 gr/dL’dir.
Orak hücreli anemi hastalarında gebeliğe ve anesteziye yaklaşım (4,6)
1. Gebelik sırasında rutin transfüzyonlar, geçmişte kötü bir obstetrik
öyküsü olanlar ya da krizleri sık olanlar için düşünülebilir.
2. Doğum veya anestezi gerektiren cerrahi girişimler öncesi hazırlık
transfüzyonla HbS oranının %30’un altına düşürülmesi uygundur.
3. Anestezi uygulaması ve destek tedavilerde en az düzeyde kan kaybı,
hipoksi, dehidratasyon ve asidoz oluşumuna dikkat edilmelidir.
Kaynaklar
1. Thalassaemia International Federation (TIF) Guidelines for the Clinical Management
of Thalassaemia, 2nd Edition (ISBN: 978-9963-623-70-9).
2. Roseff SD. Blood components. In: Roseff SD, editor. Pediatric transfusion: A
Physician’s Handbook. 2nd edition. Bethesda (MD): American Association of Blood
Banks; 2006:1-52.
3. Robitaille N, Hume HA. Blood components and fractionated plasma products:
preparations, indications, and administration. In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP,
editors. Pediatric hematology. 3rd edition. New York: Wiley Blackwell 2006;693706.
4. Kohne E. Hemoglobinopathies. Dtsch Arztebl Int 2011;108:532-540.
5. Rachmilewitz EA, Giardina PJ. How I treat thalasemia. Blood 2011;118:3479-3488.
6. Apak H. Kanın Klinik Kullanımı El Kitabı. Çeviri Editörleri: M. Cem Ar, Hülya Bilgen,
Tuğhan Utku. (The clinical use of blood: Handbook, World Health Organization
2001). İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Transfüzyon
Komitesi 2005; 104-144.
7. Spanos T, Karageorga M, Ladis V, Peristeri J, Hatziliami A, Kattamis C. Red cell
alloantibodies in patients with thalassemia. Vox Sang 1990;58:50-55.
HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
9. Nirupam N, Maheshwari A, Rath B, Chandra J, Kumar P, Basu S, Nangia A.
Myelofibrosis: A cause of increased transfusion requirement in a child with b–
thalassemia intermedia. J Pediatr Hematol Oncol 2012;34:143-145.
10.Goldsmith JC, Wang WC. Preoperative transfusion in patients with sickle-cell
disease. www.thelancet.com 2013; 381:886-888. http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(12)61995-3.
11.Luban NL, McBride E, Ford JC, Gupta S. Transfusion medicine problems and solutions
for the pediatric hematologist/oncologist. Pediatr Blood Cancer 2012;58:11061111.
12. Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, et al. Acomparison of conservative and
aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell
disease. N Engl J Med 1995;333:206-213.
13.Scothorn DJ, Price C, Schwartz D, et al. Risk of recurrent stroke in children with
sickle cell disease receiving blood transfusion therapy for at least five years after
initial stroke. J Pediatr 2002;140:348-354.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
8. Dubey AP, Parakh A, Dublish S. Current trends in the management of beta
thalassemia. Indian J Pediatr 2008;75:739-743.
153

Download Report