ING BANK A.Ş. 300.000.000.-TL** Nominal Değerli 178 gün vadeli Bonoların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili TALEP FORMU YATIRIMCI BİLGİLERİ Gerçek Kişiler İkametgah Bilgileri Adı* : İkinci Adı* : Soyadı T.C. Kimlik Numarası Doğum Tarihi Adres : : İlçe : : İl : : Telefon : Kurum Ünvanı* : E-posta Vergi Numarası : Tüzel Kişiler : @ İş Yatırım Menkul Değerler A.Ş. Nezdindeki Hesap No : ……………………………………………………………….. * Adınızı-İkinci Adınızı-Soyadınızı-Kurum Adınızı Kısaltma Kullanmadan Belirtiniz T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin ) Yurt İçi Bireysel Yatırımcılar Yurt İçi / Yurt Dışı Kurumsal Yatırımcılar Cep Telefonu* : *Acil durumlar için mutlaka doldurulmalıdır. Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar minimum 1.000 TL parasal tutarda, Yurtiçi ve Yurtdışı Kurumsal Yatırımcılar ise minimum 1.000 adet talepte bulunulabilir. Minimum talep tutarından sonraki talep aralıklarının Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar için 1.-TL ve katları, Yurtiçi ve Yurtdışı Kurumsal Yatırımcılar için 1 adet ve katları şeklinde olması şarttır. YURT İÇİ BİREYSEL YATIRIMCILAR YURT İÇİ / YURT DIŞI KURUMSAL YATIRIMCILAR ÖDEME SEÇENEKLERİ* ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin ) Kıymet Blokesi Nakit ve/veya Hesaben TALEP EDİLEN BONO ADEDİ Döviz Blokesi Talep Edilen Bono Adedi : ( Min. 1.000 Adet - Talep Aralıkları 1 Adet ve Katları ) Kabul Edilebilecek Asgari Bono Adedi *Yatırımcılar ödeme seçeneklerinden ancak birini seçerek talepte bulunabilirler. : (Minimum 1.000 Adet (Giriş Zorunlu Değildir)) TALEP EDİLEN BONO PARASAL TUTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır ) Birim Bono Satış Fiyatı ( TL ) Birim Bono Nominal Değeri ( TL ) : Talep toplamanın ertesi işgünü kesinleştirilecektir. : 1.-TL Talep Edilen Bono Parasal Tutarı : TALEPTE BULUNAMAYACAK YATIRIMCILAR TL Aşağıdaki kriterlere haiz gerçek veya tüzel kişiler ING BANK ihracında talepte bulunamazlar: ( Min. 1.000 TL - Talep Aralıkları 1 TL ve Katları ) Kabul Edilebilecek Asgari Bono Tutarı : TL İran, Küba, Myanmar (Burma), Kuzey Kore, Suda, Güney Sudan veya Suriye’de yerleşik gerçek kişiler ile bu ülkelerde kurulu tüzel kişi yatırımcılar ve hangi ülkede kurulu olduğuna bakılmaksızın bu kişilerin sahibi olduğu şirketler, (Min. 1.000 TL ) (Giriş Zorunlu Değildir) Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Bono Tutarları ABD (“Amerika Birleşik Devletleri”) vatandaşlığı veya ABD’de kanuni bir daimi ikametgâhı bulunanlar, Birden fazla kıymetin blokaja konu olması durumunda kıymetlerin bozdurulması için bir öncelik sırasının ilgili kutulara 1, 2, veya 3 girilerek belirtilmesi gerekmektedir. Likit Fon: : Kıymet Tanımı : Bozdurma Sırası : ……………. ……………. Doğum yeri ABD olanlar, TL ABD’de adresi olanlar (ikametgah, iletişim veya posta kutusu), ………………………………………… B Tipi Kısa Vadeli Tahvil ve Bono Fonu : Adresi ABD bağlantılı yalnızca “aracılığıyla” veya “adreste muhafaza edilecek” olarak belirtilmiş veya ABD posta kutusu olanlar, TL ……………. ……………. Kıymet Tanımı : Bozdurma Sırası : : Kıymet Tanımı : Bozdurma Sırası : Adresi ABD olan bir kişiye vekâletname veya imza yetkisi verenler, ………………………………………… TL DİBS bonosu ABD’de bulunan bir hesaba fon transferi yapma talimatı verenler veya bir ABD adresinden düzenli talimat alanlar, ……………. ……………. ABD’de bir yatırım danışmanı veya ABD’de yerleşik bir yatırım yöneticisi ile iş yapan veya talimat alanlar, TL ………………………………………… Ana ortağı ABD’de kayıtlı olan şirketler. Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Bono Tutarları Birden fazla döviz cinsinden blokaj olması durumunda dövizlerin bozdurulması için bir öncelik sırasının ilgili kutulara 1, 2, veya 3 girilerek belirtilmesi gerekmektedir. ABD Doları : Bozdurma Sırası Euro TL : : Bozdurma Sırası Diğer Döviz Döviz Cinsi TL : : TL : Bozdurma Sırası : Bu Formda Yer Alan Talebimi Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.ingbank.com.tr ve www.isyatirim.com.tr internet sitelerinde 25.11.2014 tarihinde İlan Edilen Sermaye Piyasası Aracı Notu, Özet ve İhraççı Bilgi Dokümanı'ndaki Bilgileri Okuyarak ve Okuduğum Bilgilerde Belirtilen Şartları Kabul Ederek Yapmaktayım. Bu Formu İmzalamakla, SERMAYE PİYASASI ARACI NOTU'NDA, ÖZET'TE VE İHRAÇÇI BİLGİ DOKÜMANI'NDA Atfedilen Tüm Sorumluluk, Yükümlülük, Onay ve Taahhütleri Kabul Ettiğimi, Bu Hükümlere Aynen Uyacağımı Beyan ve Taahhüt Ederim. **300.000.000 TL nominal değerli bonolara ilişkin 25.11.2014 tarihinde KAP'ta ilan edilen Sermaye Piyasası Aracı Notu ve Özet'te halka arza toplam 300.000.000.-TL olan halka arz büyüklüğünden fazla talep gelmesi durumunda halka arz miktarının 450.000.000 TL nominal tutara kadar artırılabileceği bildirilmiştir. İmza : Tarih : VİRMAN BİLGİLERİ (sadece YURT İÇİ / YURT DIŞI KURUMSAL YATIRIMCILAR içindir) Bonoların Virmanlanacağı Banka/Takasbank Şube/Aracı Kurumun Kodu Hesap No* IBAN Alıcının Adı Soyadı : : : : : *İlgili mevzuat uyarınca, IBAN kullanan ülkelerdeki hesaba yapılan para transferlerinde alıcıya ait IBAN'ın doğrulanmasının ve kullanılmasının zorunlu olduğu hususunda tarafıma bilgi verilmiştir. Kurumunuz tarafından, alıcıya ait IBAN'ın bildirilmesi talep edildiği halde, alıcıya ait IBAN'ı bildirmediğimi, doğacak masraf ve yükümlülükleri kabul ettiğimi kabul ettiğimi beyan ederim. İmza : Tarih : BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Parasal Tutar/ Adet (Min. 1.000 TL/Adet - Talep Aralıkları 1 TL/Adet ve Katları ) Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL ) / Adet İade Edilecek Toplam Tutar ( TL ) / Adet Aracı Kurum Kodu : Şube Kodu Talep Başvuru No : : : : : Aracı Kurum Onayı TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ EVRAKLAR Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar İmza sirkülerinin noter tasdikli örneği, kuruluş gazetesi, vergi levhası ve Ticaret Sicili kayıt belgesi fotokopisi (Sayılan dokümanlara ilave olarak Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan “Aktif toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hâsılatının 90.000.000 Türk Lirası, özsermayesinin 5.000.000 Türk Lirasının üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar”’dan Yıllık kurumlar vergisi beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış yoksa şirket yetkililerince imzalanmış) veya bulunması durumda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş tam tasdik raporu.)