close

Enter

Log in using OpenID

Chikungunya ateşi - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

embedDownload
Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir.
ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ
STANDARTLARI (UMS)
Chikungunya Ateşinin
Mikrobiyolojik Tanısı
Hazırlayan Birim
Klinik Viroloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu
Onaylayan Birim
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori
Viroloji
Bölüm
Mikrobiyolojik Tanımlama
Standart No
V-MT-16
Sürüm No
1.1
Onay tarihi
01.01.2015
Geçerlilik tarihi
01.01.2018
Sürüm no Tarih
Değişiklik
Chikungunya ateĢi
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3
KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3
GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3
Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği ...................................... 3
Epidemiyoloji ve risk grupları.............................................. 4
Klinik özellikleri ................................................................ 4
Laboratuvar tanısı............................................................. 4
TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 5
1
2
3
4
5
6
Hedef mikroorganizma .................................................. 5
Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ................................ 5
Chikungunya ateĢi tanısında kullanılan teknikler ................ 6
Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim ........................... 8
Olası sorunlar/kısıtlılıklar ................................................ 8
Referans Laboratuvar .................................................... 8
ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ ............................................ 9
KAYNAKLAR ..................................................................... 9
Sayfa 2 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Chikungunya ateĢi
Kapsam ve Amaç
Chikungunya ateĢi, ateĢ, baĢ ağrısı, kas ağrısı, döküntü ve eklem ağrısı ile
karakterize Chikungunya virüsü (CHIKV)‟nün neden olduğu bir enfeksiyon
hastalığıdır. Semptomların büyük çoğunluğu zaman içerisinde kaybolurken bazı
hastalarda uzun yıllar Ģiddetli bir Ģekilde eklem ağrısı devam edebilmektedir. Bu
nedenle hastalarda kambur ve eğik bir postür geliĢebilmektedir (1).
CHIKV, Aedes albopictus’un bulunduğu Afrika, Hindistan ve Güney Doğu Asya‟da
endemiktir; Avrupa ülkeleri ve Türkiye‟de de özellikle bu coğrafyalara seyahat
sonrasında Chikungunya enfeksiyonlarına rastlanabilmektedir (2,3).
Virüs seyahat-iliĢkili olarak bir endemik bölgeden alındığında, konak aracılığı ile
uygun vektörlerin endemik olduğu yeni bir coğrafi konuma girmesi ve hastalığın
böylece yeni alanlara (Avrupa ve Amerika gibi) yerleĢmesi olasılığı endiĢe
kaynağıdır (4). Hastalığın önemi de görece ağır morbiditesinin yanı sıra, bu
potansiyel epidemiyolojik tehditten kaynaklanmaktadır. Dolayısı ile vakalara en
kısa zamanda tanı konması önem taĢır. Chikungunya ateĢi ülkemizde de benzer
gerekçelerle bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır (5,6).
Bu UMS belgesinde Chikungunya enfeksiyonlarının kesin tanısı için geçerli
yöntemler, örnek yönetimi, asgari laboratuvar Ģartları ve sorumluluklar ile ilgili
bilgi verilmesi hedeflenmiĢtir.
Kısaltmalar ve Tanımlar
CHIKV
Chikungunya virüsü
rRT-PCR real-time reverse transcriptase PCR
Genel Bilgi
Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği
Chikungunya virüsü (CHIKV), enfekte Aedes albopictus ve Aedes aegypti cinsi
sivrisineklerle insanlara bulaĢan bir arbovirüstür. CHIKV Togaviridae ailesi
içerisinde antijenik özelliklerine göre gruplanmıĢ pek çok serokompleksten oluĢan
Alphavirus cinsine ait bir RNA virüsüdür (1,4).
Serolojik çalıĢmalar insan dıĢı primatların CHIKV virüs döngüsünde konak olarak
rollerini kanıtlarken, virüs izolasyon çalıĢmaları da Aedes cinsi sivrisineklerin ana
vektörler olduğunu ortaya koymaktadır.
Hastalığın geçiĢi, enfekte sivrisineğin (Aedes spp) sokması ve nadiren vertikal
yolla olmaktadır. Ġnsandan insana doğrudan bulaĢtığına dair bir kanıt yoktur;
ancak viremik kiĢilerden Aedes albopictus aracılığıyla duyarlı konaklara geçiĢ söz
konusu olabilir (3). Epidemiler sırasında virüs, insanlar ve sivrisinekler arasında
hayvan rezervuara ihtiyaç duymaksızın yayılabilmektedir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 3 / 9
Chikungunya ateĢi
Aedes furcifer-taylori, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes aegypti
tanımlanmıĢ en yaygın vektörlerdir (4).
Afrika‟da salgınlar genellikle yoğun yağmurlar sonrasında virüsün enzootik orman
döngüsünden epizootik savan ya da ormanlık alan döngüsüne geçiĢi ile
olmaktadır (1). Virüsün orman döngüsü, Afrika ormanlarında Aedes spp
sivrisinekler ile vahĢi primatlar, sincaplar, kuĢlar ve kemirgenler arasında devam
eder. Asya‟da ise A. aegypti ve A. albopictus vektörleriyle bulaĢır (3).
Epidemiyoloji ve risk grupları
CHIKV ilk olarak 1952 yılında Tanzanya‟da bir salgında sivrisinek ve insandan
izole edilmiĢ ve hastalık da böylece tanımlanmıĢtır. Bir Makonde kelimesi olan
„chikungunya‟nın anlamı 'virajlı‟ demektir ve yaygın bir Ģekilde hastalığa bağlı
ağrılı ve zorlayıcı poliartralji nedeniyle birçok hastada geliĢen eğik duruĢu ifade
eder. Filogenetik analizler sonucu üç filogrup (Batı Afrika, Asya, Doğu-OrtaGüney Afrika suĢları) tanımlanmıĢtır.
CHIKV, coğrafi olarak Afrika, Hindistan ve Güney-Doğu Asya‟da görülmekte ve
son 50 yıldır periyodik olarak salgınlara neden olmaktadır (4). 2004‟den bu yana
Güney Doğu Hint Okyanusu adalarında da görülmektedir. CHIKV Avrupa ve
Kuzey Amerika‟da endemik bölgeleri ziyaret etmiĢ vakalardan saptanmaktadır
(4). Avrupa bölgesinde ilk salgın ise A. albopictus cinsi sivrisineklerle Ġtalya‟da
2007 Temmuz-Eylül aylarında importe vaka kaynaklı olarak gözlenmiĢtir (1).
Hastalığın aĢısı veya tedavisi bulunmamaktadır. Etkilenen bölgelerde vektör
kontrolü ve bireysel olarak sivrisinek sokmasından korunmak önerilir (1,7).
Klinik özellikleri
CHIKV enfeksiyonları akut, subakut veya kronik olabilir. Akut hastalık 1-12 gün
arasında değiĢen (ortalama 2-4 günlük) inkübasyon süresinin ardından ani
baĢlangıçlı bir yüksek ateĢ (tipik olarak >39°C) ile birlikte Ģiddetli eklem ağrıları
ve kas ağrıları, baĢ ağrısı, fotofobi ve döküntülerle seyreder. Bulantı, kusma ve
yaygın sırt ağrısı olabilir. Asemptomatik enfeksiyon nadirdir; serolojik olarak
pozitif bulunan kiĢilerin %3-25‟inde belirgin bir semptom görülmeyebilir.
Hastaların çoğunda poliartralji mevcuttur ve genellikle simetriktir (1,4). Akut faz
3-10 günde sonlanır ve hastalar genellikle 10. günde ağrıları geçmiĢ olduğundan
iyi hissederler. Ancak bazı vakalarda bu dönemin ardından 3 ay kadar sonra
çeĢitli romatizmal belirtilerle Ģikayetler yeniden baĢlayabilir. Kronik hastalık üç
aydan uzun bir süre devam eden belirtiler ile tanımlanmaktadır. Sürveylere göre
değiĢmekle beraber vakaların %20 ila 50‟si 10 aydan 3 yıla kadar devam eden
kronik faza girmektedir (4). Mortalite düĢük olarak bilinse de, 2004-2008
Hindistan ve Mauritius salgınları sırasında ölüm oranlarında artıĢ kaydedilmiĢtir.
Laboratuvar tanısı
Tanıda etkene karĢı antikorların gösterilmesi, moleküler yöntemler (RT-PCR) ve
virüsün izolasyonu için hücre kültürleri kullanılmaktadır (4).
Sayfa 4 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Chikungunya ateĢi
Teknik Bilgiler
1 Hedef mikroorganizma
Chikungunya virüsü (CHIKV)
2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları
2.1. Laboratuvar güvenliği
CHIKV, Risk Grubu 3 içinde sınıflandırılan bir mikroorganizmadır. Laboratuvar
kaynaklı enfeksiyon için yüksek risk vardır. Serolojik teknikler BGD2
laboratuvarlarda gerçekleĢtirilebilir. Potansiyel enfeksiyöz dokularla çalıĢma
BGD2 laboratuvarlarda ve BGD3 pratiği ile gerçekleĢtirilebilir; aerosol oluĢturması
muhtemel bütün iĢlemler kesinlikle sertifikalı bir sınıf-IIA BGK içinde yapılmalıdır;
Hücre kültürü viral nötralizasyon testleri en az BGD3 laboratuvarda yapılmalıdır.
2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri
Bu UMS„yi kullanacak laboratuvar personeli; (i) yöntem(ler)i uygulamadan önce,
amaçlanan kullanım ile ilgili eğitim almıĢ olmalı; (ii) uygulamaya tüm yönleriyle
aĢina olmalı, ve; (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır.
Hem güvenlik önlemlerine uyumun sağlanmasından hem de testlerin standart
prosedürlere uygun yapılmasından ve tanının doğruluğu ve güvenilirliğinden
Mikrobiyoloji Uzmanı sorumludur.
2.3. Örnek, Reaktif, Kit, Donanım
İnceleme örnekleri

Serolojik testler için - serum ya da plazma

Kültür için - tam kan, BOS, eklem sıvısı
NOT: Örnek alınması ve gönderilmesine iliĢkin detaylı bilgi “BulaĢıcı
Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”nden edinilebilir.

Vektör çalıĢmaları için - doğal çevreden sivrisinek örnekleri
Besiyeri/Reaktif/Kit




Antikor tayini için - ELISA IgM/IgG veya IFA IgM/IgG kitleri
Antijen tayini için kit
Kalitatif ve kantitatif RT-PCR (5).
Virüs izolasyonu için besiyeri, hücre ve reaktifleri - Vero veya sivrisinek
hücrelerine serum inokülasyonu ve immünfloresan ile tanımlanması.
Diğer gereç, donanım


ELISA okuyucu, yıkayıcı ve/veya floresan mikroskobu
RT-PCR donanımı ve uygun PCR alanları
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 5 / 9
Chikungunya ateĢi
2.4. Kalite kontrol

Tanı için kullanılan tüm testlerin “validasyon” ve “verifikasyonları”
yapılmıĢ olmalıdır.

Serolojik her çalıĢmada “iç kalite kontrolü” için sonucu önceden bilinen
standart IgM ve IgG pozitif serum örnekleri kullanılmalıdır.

Laboratuvar dıĢ kalite kontrol (DKK) çalıĢmasına katılıyor olmalıdır.
DKK programları yoksa aynı testleri aynı yöntemlerle yapan en az bir
laboratuvarla karĢılaĢtırma yapılarak dıĢ kalite kontrolü sağlanmalıdır.
3 Chikungunya ateĢi tanısında kullanılan
teknikler

Laboratuvar tanısı için, antikor cevabı ve viremi kinetiğinin bilinmesi
önemlidir (1).

Hastalığın akut fazında tanı için serum örneklerinde rRT-PCR ile viral
nükleik asitler gösterilebilir, virüs izole edilebilir veya antikor yanıtı
saptanabilir.

Hastalığın tanısında, baĢlangıçtan itibaren ilk hafta içinde rRT- PCR ile
pozitiflik yakalanabilir; oldukça duyarlı ve hızlı bir yöntemdir.

Özgül IgM yanıtı belirtilerin baĢlangıcından 2-6 gün sonra baĢlar ve üç
aya kadar devam etmektedir. Özgül IgG antikorları ise serumda
yıllarca saptanabilir düzeylerde kalmaktadır (3,7). Daha sonraki dönem
örneklerinde ise bağıĢık yanıtın varlığının (IgG ve IgM) gösterilmesi ile
tanı konulabilmektedir.

ELISA, IFA, kompleman birleĢmesi ve hemaglütinasyon inhibisyon gibi
klasik testler serolojik tanıda kullanılabilir.

Yine antijen ELISA ile virüsün gösterilmesi de tanıda kullanılan bir
yöntemdir (1).
3.1. Seroloji

IFA ve ELISA yöntemleri bağıĢık yanıtın saptanmasında ve IgM ve IgG
antikorlarının ayrılmasında hızlı ve duyarlı yöntemlerdir.

Lateral akım hızlı test ile birinci günde saptanabilmesine rağmen, özgül
IgM yanıtı ateĢin oluĢmasından sonraki hastalığın 2 ile 7. günleri
arasında ELISA ve IFA yöntemleri ile saptanabilir.

Benzer Ģekilde IgG yanıtı ise hastalığın genellikle 5. gününden sonra
saptanabilir. IgG yanıtı yıllarca kalır ve pozitif olarak saptanabilir.

IgM genellikle enfeksiyonun 3-4. haftasından sonra saptanamayacak
düzeylere düĢer.

Virüsün tam antijeni veya rekombinant kapsit antijeni ya da zarf
antijenlerinin kullanıldığı çeĢitli ticari ya da laboratuvar yapımı („inhouse’) ELISA yöntemleri mevcuttur (1,4,7).
Sayfa 6 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Chikungunya ateĢi
3.2. Antijen ELISA ile virüsün gösterilmesi

Antijen „capture‟ ELISA yöntemiyle bazı çalıĢmalarda, hastalığın
baĢlangıcından 2 gün öncesinde serum ve BOS örneklerinden virüs
saptanmıĢtır.

Antijen ELISA yöntemi hem ucuz hem de fazla laboratuvar ekipmanı
gerektirmeyen bir yöntemdir.
3.3. Moleküler tanı

Antikor yanıtı oluĢmadan önce ve hastalığın erken döneminde
geleneksel PCR veya rRT-PCR yöntemleri ile hızlı ve duyarlı olarak tanı
konulabilmektedir.

Virüsün yapısal olmayan proteini (nsp1) ve zarf (E) proteinleri
kodlayan gen bölgelerinin hedeflendiği rRT-PCR yöntemleri ve SYBER
green veya Taqman prob bazlı teknolojiler kullanılır.

rRT-PCR ile hastalığın ilk 1-7. gününde alınan klinik örneklerde viral
nükleik asitler saptanabilir (1,4).
3.4. Hücre kültürü

CHIKV, sivrisinek veya memeli hücre kültürlerinde veya bir günlük fare
beynine intraserebral inokülasyon ile izole edilebilir (1).

Çoğunlukla Vero hücreleri kullanılmasına rağmen virüs çeĢitli memeli
hücrelerinde sitopatik etki oluĢturabilir.

Hastalığın baĢlangıcının ikinci gününden önce virüs izolasyonu
yapılabilmektedir.

Antikor yanıtı saptanamayan olgularda hücre kültürüne baĢvurulabilir.
NOT: Chikungunya virüs enfeksiyonun laboratuvar tanısında kullanılan
ticari testler için Avrupa Ġmporte Viral Hastalıklar Laboratuvar Ağı
(ENIVD) www.enivd.de sayfasına bakınız.
3.5. Saklama, Referans merkeze gönderme

Chikungunya ateĢi için incelemeler yalnızca referans laboratuvarda
yapılmakta; Ģüpheli vaka örnekleri Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla
laboratuvara gönderilmektedir. Bunun için Halk Sağlığı Müdürlüğü ile
bağlantı kurulmalı, laboratuvar da aranarak örnek gönderileceğine dair
bilgilendirilmelidir.

Seroloji, nükleik asit analizleri veya hücre kültürleri için örneklerin
teste alınması önerilen sürelerden daha uzun sürecekse, örnekler 70°C‟de saklanmalı; kuru buzda laboratuvara ulaĢtırılmalıdır. Seroloji
için -20C‟de saklama da uygundur.

ġüpheli klinik örnekler enfeksiyöz madde taĢıma Ģartlarını karĢılayacak
Ģekilde paketlenmeli ve taşınmalıdır. Ayrıntılı bilgi için ilgili UMS
belgesine baĢvurulması önerilir (bkz. UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz
Maddelerin TaĢınması Rehberi) (8).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 7 / 9
Chikungunya ateĢi
4 Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim

Chikungunya ateĢi Ģüphesinde ELISA ile IgM antikorlarının aranması
tanıda en kullanıĢlı yoldur. ELISA IgM sonucunun pozitif bulunması
“kesin tanı” koydurur ve hastalığın akut dönemde olduğunu gösterir.
IgM bazı bireylerde hastalıktan 2-6 ay sonrasına kadar kalabilir, bu
nedenle sonuçlar PCR ile beraber değerlendirilmelidir.

Akut ve konvalesan dönem serumlarında serokonversiyon ya da özgül
IgG antikor titresinde 4 kat artıĢ da “kesin tanı” bulgusudur.

Kan örneklerinden CHIKV rRT-PCR ile viral RNA‟nın gösterilmesi “kesin
tanı” bulgusudur. Hastanın viremik dönemde olduğunu gösterir.

Hücre kültüründe kandan CHIKV izolasyonu hastalığın erken fazında
mümkündür ve “kesin tanı” bulgusudur.

Antijen „capture‟ ELISA pozitif ise virüsün varlığını gösterir ve “kesin
tanı” bulgusudur.

CHIKV enfeksiyonlarının bildirimi zorunludur (5,6). Bildirim esasen
klinisyenin sorumluluğu olmakla birlikte bu sonuçlardan en az birinin
elde edilmesi durumunda vaka araĢtırmasının hızla baĢlatılabilmesi için
laboratuvar ilgili birimleri haberdar etmelidir (ör., telefon ile).
5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar

Tanı Referans laboratuvarlarla sınırlıdır.
6 Referans Laboratuvar
Adres
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı
Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Referans
Laboratuvarı
Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok 1.kat
06100 – Sıhhiye/ANKARA
Tel: 0312 565 5631 / 5547
e-mail: [email protected];
Faks: 0312 565 5569;
www.thsk.gov.tr
Görev çerçevesi
Bildirimi zorunlu olan; viral hemorajik ateĢ sendromları – Kırım-Kongo
kanamalı ateĢi (KKKA), hantavirüs enfeksiyonları, Dengue ateĢi, sarı
humma (Yellow fever), Batı Nil virüsü (West Nile Virus), enfeksiyonu,
Chikungunya ateĢi ve kene-kaynaklı (Tick-borne) ensefalit (TBE), ve
Bildirimi zorunlu olmayan; tatarcık humması (Sand-fly fever; SVF) için
konvansiyonel ve/veya moleküler tanı, doğrulama; uluslararası referans
merkezlerle iĢbirliği ve moleküler epidemiyolojik tiplendirme.
Sayfa 8 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Chikungunya ateĢi
İlgili diğer UMS belgeleri
Bu belge (Chikungunya AteĢinin Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aĢağıda listelenen
UMS belgeleriyle de ilgilidir. Bilgi için bu belgelerin de incelenmesi önerilir:
UMS, SY-02
Akut kanamalı ateĢ sendromu
UMS, V-MT-11
Viral hemorajik ateĢlerin mikrobiyolojik tanısı
UMS, GEN-OY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi
Kaynaklar
1 Burt FJ, Rolph MS, Rulli NE, Mahalingam S, Heise MT. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet.
2012;18:379(9816):662-71
2 Kucharz EJ, Cebula-Byrska I. Chikungunya fever. Eur J Intern Med 2012;23(4):325-9.
3 Yağcı Çağlayık D, Uyar Y, Korukluoğlu G, Ertek M, Unal S. An imported Chikungunya fever case
from New Delhi, India to Ankara, Turkey: the first imported case of Turkey and review of the
literature. Mikrobiyol Bul 2012;46(1):122-8.
4 Pan American Health Organization and CDC. Preparedness and Response for Introduction in the
Americas Chikungunya Virus. PAHO, Washington D.C. 2011.
5 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar
Rehberi, Sağlık Bakanlığı, Ankara. 2004.
http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLa
bReh.pdf (son eriĢim tarihi: 06.01.2014)
6 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi:
06.01.2014).
7 ENIVD (European Network for the Diagnostics of "Imported" Viral Diseases): Chikungunya Virus
Disease, www.enivd.de (son eriĢim tarihi: 18.12.2013)
8 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı,
Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 9 / 9
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
6
File Size
376 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content