Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) Chikungunya Ateşinin Mikrobiyolojik Tanısı Hazırlayan Birim Klinik Viroloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kategori Viroloji Bölüm Mikrobiyolojik Tanımlama Standart No V-MT-16 Sürüm No 1.1 Onay tarihi 01.01.2015 Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik Chikungunya ateĢi İÇİNDEKİLER KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3 GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3 Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği ...................................... 3 Epidemiyoloji ve risk grupları.............................................. 4 Klinik özellikleri ................................................................ 4 Laboratuvar tanısı............................................................. 4 TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 5 1 2 3 4 5 6 Hedef mikroorganizma .................................................. 5 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ................................ 5 Chikungunya ateĢi tanısında kullanılan teknikler ................ 6 Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim ........................... 8 Olası sorunlar/kısıtlılıklar ................................................ 8 Referans Laboratuvar .................................................... 8 ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ ............................................ 9 KAYNAKLAR ..................................................................... 9 Sayfa 2 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Chikungunya ateĢi Kapsam ve Amaç Chikungunya ateĢi, ateĢ, baĢ ağrısı, kas ağrısı, döküntü ve eklem ağrısı ile karakterize Chikungunya virüsü (CHIKV)‟nün neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Semptomların büyük çoğunluğu zaman içerisinde kaybolurken bazı hastalarda uzun yıllar Ģiddetli bir Ģekilde eklem ağrısı devam edebilmektedir. Bu nedenle hastalarda kambur ve eğik bir postür geliĢebilmektedir (1). CHIKV, Aedes albopictus’un bulunduğu Afrika, Hindistan ve Güney Doğu Asya‟da endemiktir; Avrupa ülkeleri ve Türkiye‟de de özellikle bu coğrafyalara seyahat sonrasında Chikungunya enfeksiyonlarına rastlanabilmektedir (2,3). Virüs seyahat-iliĢkili olarak bir endemik bölgeden alındığında, konak aracılığı ile uygun vektörlerin endemik olduğu yeni bir coğrafi konuma girmesi ve hastalığın böylece yeni alanlara (Avrupa ve Amerika gibi) yerleĢmesi olasılığı endiĢe kaynağıdır (4). Hastalığın önemi de görece ağır morbiditesinin yanı sıra, bu potansiyel epidemiyolojik tehditten kaynaklanmaktadır. Dolayısı ile vakalara en kısa zamanda tanı konması önem taĢır. Chikungunya ateĢi ülkemizde de benzer gerekçelerle bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır (5,6). Bu UMS belgesinde Chikungunya enfeksiyonlarının kesin tanısı için geçerli yöntemler, örnek yönetimi, asgari laboratuvar Ģartları ve sorumluluklar ile ilgili bilgi verilmesi hedeflenmiĢtir. Kısaltmalar ve Tanımlar CHIKV Chikungunya virüsü rRT-PCR real-time reverse transcriptase PCR Genel Bilgi Etken, bulaĢ yolu ve vektör özelliği Chikungunya virüsü (CHIKV), enfekte Aedes albopictus ve Aedes aegypti cinsi sivrisineklerle insanlara bulaĢan bir arbovirüstür. CHIKV Togaviridae ailesi içerisinde antijenik özelliklerine göre gruplanmıĢ pek çok serokompleksten oluĢan Alphavirus cinsine ait bir RNA virüsüdür (1,4). Serolojik çalıĢmalar insan dıĢı primatların CHIKV virüs döngüsünde konak olarak rollerini kanıtlarken, virüs izolasyon çalıĢmaları da Aedes cinsi sivrisineklerin ana vektörler olduğunu ortaya koymaktadır. Hastalığın geçiĢi, enfekte sivrisineğin (Aedes spp) sokması ve nadiren vertikal yolla olmaktadır. Ġnsandan insana doğrudan bulaĢtığına dair bir kanıt yoktur; ancak viremik kiĢilerden Aedes albopictus aracılığıyla duyarlı konaklara geçiĢ söz konusu olabilir (3). Epidemiler sırasında virüs, insanlar ve sivrisinekler arasında hayvan rezervuara ihtiyaç duymaksızın yayılabilmektedir. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 3 / 9 Chikungunya ateĢi Aedes furcifer-taylori, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes aegypti tanımlanmıĢ en yaygın vektörlerdir (4). Afrika‟da salgınlar genellikle yoğun yağmurlar sonrasında virüsün enzootik orman döngüsünden epizootik savan ya da ormanlık alan döngüsüne geçiĢi ile olmaktadır (1). Virüsün orman döngüsü, Afrika ormanlarında Aedes spp sivrisinekler ile vahĢi primatlar, sincaplar, kuĢlar ve kemirgenler arasında devam eder. Asya‟da ise A. aegypti ve A. albopictus vektörleriyle bulaĢır (3). Epidemiyoloji ve risk grupları CHIKV ilk olarak 1952 yılında Tanzanya‟da bir salgında sivrisinek ve insandan izole edilmiĢ ve hastalık da böylece tanımlanmıĢtır. Bir Makonde kelimesi olan „chikungunya‟nın anlamı 'virajlı‟ demektir ve yaygın bir Ģekilde hastalığa bağlı ağrılı ve zorlayıcı poliartralji nedeniyle birçok hastada geliĢen eğik duruĢu ifade eder. Filogenetik analizler sonucu üç filogrup (Batı Afrika, Asya, Doğu-OrtaGüney Afrika suĢları) tanımlanmıĢtır. CHIKV, coğrafi olarak Afrika, Hindistan ve Güney-Doğu Asya‟da görülmekte ve son 50 yıldır periyodik olarak salgınlara neden olmaktadır (4). 2004‟den bu yana Güney Doğu Hint Okyanusu adalarında da görülmektedir. CHIKV Avrupa ve Kuzey Amerika‟da endemik bölgeleri ziyaret etmiĢ vakalardan saptanmaktadır (4). Avrupa bölgesinde ilk salgın ise A. albopictus cinsi sivrisineklerle Ġtalya‟da 2007 Temmuz-Eylül aylarında importe vaka kaynaklı olarak gözlenmiĢtir (1). Hastalığın aĢısı veya tedavisi bulunmamaktadır. Etkilenen bölgelerde vektör kontrolü ve bireysel olarak sivrisinek sokmasından korunmak önerilir (1,7). Klinik özellikleri CHIKV enfeksiyonları akut, subakut veya kronik olabilir. Akut hastalık 1-12 gün arasında değiĢen (ortalama 2-4 günlük) inkübasyon süresinin ardından ani baĢlangıçlı bir yüksek ateĢ (tipik olarak >39°C) ile birlikte Ģiddetli eklem ağrıları ve kas ağrıları, baĢ ağrısı, fotofobi ve döküntülerle seyreder. Bulantı, kusma ve yaygın sırt ağrısı olabilir. Asemptomatik enfeksiyon nadirdir; serolojik olarak pozitif bulunan kiĢilerin %3-25‟inde belirgin bir semptom görülmeyebilir. Hastaların çoğunda poliartralji mevcuttur ve genellikle simetriktir (1,4). Akut faz 3-10 günde sonlanır ve hastalar genellikle 10. günde ağrıları geçmiĢ olduğundan iyi hissederler. Ancak bazı vakalarda bu dönemin ardından 3 ay kadar sonra çeĢitli romatizmal belirtilerle Ģikayetler yeniden baĢlayabilir. Kronik hastalık üç aydan uzun bir süre devam eden belirtiler ile tanımlanmaktadır. Sürveylere göre değiĢmekle beraber vakaların %20 ila 50‟si 10 aydan 3 yıla kadar devam eden kronik faza girmektedir (4). Mortalite düĢük olarak bilinse de, 2004-2008 Hindistan ve Mauritius salgınları sırasında ölüm oranlarında artıĢ kaydedilmiĢtir. Laboratuvar tanısı Tanıda etkene karĢı antikorların gösterilmesi, moleküler yöntemler (RT-PCR) ve virüsün izolasyonu için hücre kültürleri kullanılmaktadır (4). Sayfa 4 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Chikungunya ateĢi Teknik Bilgiler 1 Hedef mikroorganizma Chikungunya virüsü (CHIKV) 2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları 2.1. Laboratuvar güvenliği CHIKV, Risk Grubu 3 içinde sınıflandırılan bir mikroorganizmadır. Laboratuvar kaynaklı enfeksiyon için yüksek risk vardır. Serolojik teknikler BGD2 laboratuvarlarda gerçekleĢtirilebilir. Potansiyel enfeksiyöz dokularla çalıĢma BGD2 laboratuvarlarda ve BGD3 pratiği ile gerçekleĢtirilebilir; aerosol oluĢturması muhtemel bütün iĢlemler kesinlikle sertifikalı bir sınıf-IIA BGK içinde yapılmalıdır; Hücre kültürü viral nötralizasyon testleri en az BGD3 laboratuvarda yapılmalıdır. 2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri Bu UMS„yi kullanacak laboratuvar personeli; (i) yöntem(ler)i uygulamadan önce, amaçlanan kullanım ile ilgili eğitim almıĢ olmalı; (ii) uygulamaya tüm yönleriyle aĢina olmalı, ve; (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır. Hem güvenlik önlemlerine uyumun sağlanmasından hem de testlerin standart prosedürlere uygun yapılmasından ve tanının doğruluğu ve güvenilirliğinden Mikrobiyoloji Uzmanı sorumludur. 2.3. Örnek, Reaktif, Kit, Donanım İnceleme örnekleri Serolojik testler için - serum ya da plazma Kültür için - tam kan, BOS, eklem sıvısı NOT: Örnek alınması ve gönderilmesine iliĢkin detaylı bilgi “BulaĢıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”nden edinilebilir. Vektör çalıĢmaları için - doğal çevreden sivrisinek örnekleri Besiyeri/Reaktif/Kit Antikor tayini için - ELISA IgM/IgG veya IFA IgM/IgG kitleri Antijen tayini için kit Kalitatif ve kantitatif RT-PCR (5). Virüs izolasyonu için besiyeri, hücre ve reaktifleri - Vero veya sivrisinek hücrelerine serum inokülasyonu ve immünfloresan ile tanımlanması. Diğer gereç, donanım ELISA okuyucu, yıkayıcı ve/veya floresan mikroskobu RT-PCR donanımı ve uygun PCR alanları Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 5 / 9 Chikungunya ateĢi 2.4. Kalite kontrol Tanı için kullanılan tüm testlerin “validasyon” ve “verifikasyonları” yapılmıĢ olmalıdır. Serolojik her çalıĢmada “iç kalite kontrolü” için sonucu önceden bilinen standart IgM ve IgG pozitif serum örnekleri kullanılmalıdır. Laboratuvar dıĢ kalite kontrol (DKK) çalıĢmasına katılıyor olmalıdır. DKK programları yoksa aynı testleri aynı yöntemlerle yapan en az bir laboratuvarla karĢılaĢtırma yapılarak dıĢ kalite kontrolü sağlanmalıdır. 3 Chikungunya ateĢi tanısında kullanılan teknikler Laboratuvar tanısı için, antikor cevabı ve viremi kinetiğinin bilinmesi önemlidir (1). Hastalığın akut fazında tanı için serum örneklerinde rRT-PCR ile viral nükleik asitler gösterilebilir, virüs izole edilebilir veya antikor yanıtı saptanabilir. Hastalığın tanısında, baĢlangıçtan itibaren ilk hafta içinde rRT- PCR ile pozitiflik yakalanabilir; oldukça duyarlı ve hızlı bir yöntemdir. Özgül IgM yanıtı belirtilerin baĢlangıcından 2-6 gün sonra baĢlar ve üç aya kadar devam etmektedir. Özgül IgG antikorları ise serumda yıllarca saptanabilir düzeylerde kalmaktadır (3,7). Daha sonraki dönem örneklerinde ise bağıĢık yanıtın varlığının (IgG ve IgM) gösterilmesi ile tanı konulabilmektedir. ELISA, IFA, kompleman birleĢmesi ve hemaglütinasyon inhibisyon gibi klasik testler serolojik tanıda kullanılabilir. Yine antijen ELISA ile virüsün gösterilmesi de tanıda kullanılan bir yöntemdir (1). 3.1. Seroloji IFA ve ELISA yöntemleri bağıĢık yanıtın saptanmasında ve IgM ve IgG antikorlarının ayrılmasında hızlı ve duyarlı yöntemlerdir. Lateral akım hızlı test ile birinci günde saptanabilmesine rağmen, özgül IgM yanıtı ateĢin oluĢmasından sonraki hastalığın 2 ile 7. günleri arasında ELISA ve IFA yöntemleri ile saptanabilir. Benzer Ģekilde IgG yanıtı ise hastalığın genellikle 5. gününden sonra saptanabilir. IgG yanıtı yıllarca kalır ve pozitif olarak saptanabilir. IgM genellikle enfeksiyonun 3-4. haftasından sonra saptanamayacak düzeylere düĢer. Virüsün tam antijeni veya rekombinant kapsit antijeni ya da zarf antijenlerinin kullanıldığı çeĢitli ticari ya da laboratuvar yapımı („inhouse’) ELISA yöntemleri mevcuttur (1,4,7). Sayfa 6 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Chikungunya ateĢi 3.2. Antijen ELISA ile virüsün gösterilmesi Antijen „capture‟ ELISA yöntemiyle bazı çalıĢmalarda, hastalığın baĢlangıcından 2 gün öncesinde serum ve BOS örneklerinden virüs saptanmıĢtır. Antijen ELISA yöntemi hem ucuz hem de fazla laboratuvar ekipmanı gerektirmeyen bir yöntemdir. 3.3. Moleküler tanı Antikor yanıtı oluĢmadan önce ve hastalığın erken döneminde geleneksel PCR veya rRT-PCR yöntemleri ile hızlı ve duyarlı olarak tanı konulabilmektedir. Virüsün yapısal olmayan proteini (nsp1) ve zarf (E) proteinleri kodlayan gen bölgelerinin hedeflendiği rRT-PCR yöntemleri ve SYBER green veya Taqman prob bazlı teknolojiler kullanılır. rRT-PCR ile hastalığın ilk 1-7. gününde alınan klinik örneklerde viral nükleik asitler saptanabilir (1,4). 3.4. Hücre kültürü CHIKV, sivrisinek veya memeli hücre kültürlerinde veya bir günlük fare beynine intraserebral inokülasyon ile izole edilebilir (1). Çoğunlukla Vero hücreleri kullanılmasına rağmen virüs çeĢitli memeli hücrelerinde sitopatik etki oluĢturabilir. Hastalığın baĢlangıcının ikinci gününden önce virüs izolasyonu yapılabilmektedir. Antikor yanıtı saptanamayan olgularda hücre kültürüne baĢvurulabilir. NOT: Chikungunya virüs enfeksiyonun laboratuvar tanısında kullanılan ticari testler için Avrupa Ġmporte Viral Hastalıklar Laboratuvar Ağı (ENIVD) www.enivd.de sayfasına bakınız. 3.5. Saklama, Referans merkeze gönderme Chikungunya ateĢi için incelemeler yalnızca referans laboratuvarda yapılmakta; Ģüpheli vaka örnekleri Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla laboratuvara gönderilmektedir. Bunun için Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı kurulmalı, laboratuvar da aranarak örnek gönderileceğine dair bilgilendirilmelidir. Seroloji, nükleik asit analizleri veya hücre kültürleri için örneklerin teste alınması önerilen sürelerden daha uzun sürecekse, örnekler 70°C‟de saklanmalı; kuru buzda laboratuvara ulaĢtırılmalıdır. Seroloji için -20C‟de saklama da uygundur. ġüpheli klinik örnekler enfeksiyöz madde taĢıma Ģartlarını karĢılayacak Ģekilde paketlenmeli ve taşınmalıdır. Ayrıntılı bilgi için ilgili UMS belgesine baĢvurulması önerilir (bkz. UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi) (8). Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 7 / 9 Chikungunya ateĢi 4 Sonuçların değerlendirilmesi ve bildirim Chikungunya ateĢi Ģüphesinde ELISA ile IgM antikorlarının aranması tanıda en kullanıĢlı yoldur. ELISA IgM sonucunun pozitif bulunması “kesin tanı” koydurur ve hastalığın akut dönemde olduğunu gösterir. IgM bazı bireylerde hastalıktan 2-6 ay sonrasına kadar kalabilir, bu nedenle sonuçlar PCR ile beraber değerlendirilmelidir. Akut ve konvalesan dönem serumlarında serokonversiyon ya da özgül IgG antikor titresinde 4 kat artıĢ da “kesin tanı” bulgusudur. Kan örneklerinden CHIKV rRT-PCR ile viral RNA‟nın gösterilmesi “kesin tanı” bulgusudur. Hastanın viremik dönemde olduğunu gösterir. Hücre kültüründe kandan CHIKV izolasyonu hastalığın erken fazında mümkündür ve “kesin tanı” bulgusudur. Antijen „capture‟ ELISA pozitif ise virüsün varlığını gösterir ve “kesin tanı” bulgusudur. CHIKV enfeksiyonlarının bildirimi zorunludur (5,6). Bildirim esasen klinisyenin sorumluluğu olmakla birlikte bu sonuçlardan en az birinin elde edilmesi durumunda vaka araĢtırmasının hızla baĢlatılabilmesi için laboratuvar ilgili birimleri haberdar etmelidir (ör., telefon ile). 5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar Tanı Referans laboratuvarlarla sınırlıdır. 6 Referans Laboratuvar Adres Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Referans Laboratuvarı Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok 1.kat 06100 – Sıhhiye/ANKARA Tel: 0312 565 5631 / 5547 e-mail: [email protected]; Faks: 0312 565 5569; www.thsk.gov.tr Görev çerçevesi Bildirimi zorunlu olan; viral hemorajik ateĢ sendromları – Kırım-Kongo kanamalı ateĢi (KKKA), hantavirüs enfeksiyonları, Dengue ateĢi, sarı humma (Yellow fever), Batı Nil virüsü (West Nile Virus), enfeksiyonu, Chikungunya ateĢi ve kene-kaynaklı (Tick-borne) ensefalit (TBE), ve Bildirimi zorunlu olmayan; tatarcık humması (Sand-fly fever; SVF) için konvansiyonel ve/veya moleküler tanı, doğrulama; uluslararası referans merkezlerle iĢbirliği ve moleküler epidemiyolojik tiplendirme. Sayfa 8 / 9 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-16 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji Chikungunya ateĢi İlgili diğer UMS belgeleri Bu belge (Chikungunya AteĢinin Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aĢağıda listelenen UMS belgeleriyle de ilgilidir. Bilgi için bu belgelerin de incelenmesi önerilir: UMS, SY-02 Akut kanamalı ateĢ sendromu UMS, V-MT-11 Viral hemorajik ateĢlerin mikrobiyolojik tanısı UMS, GEN-OY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi Kaynaklar 1 Burt FJ, Rolph MS, Rulli NE, Mahalingam S, Heise MT. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet. 2012;18:379(9816):662-71 2 Kucharz EJ, Cebula-Byrska I. Chikungunya fever. Eur J Intern Med 2012;23(4):325-9. 3 Yağcı Çağlayık D, Uyar Y, Korukluoğlu G, Ertek M, Unal S. An imported Chikungunya fever case from New Delhi, India to Ankara, Turkey: the first imported case of Turkey and review of the literature. Mikrobiyol Bul 2012;46(1):122-8. 4 Pan American Health Organization and CDC. Preparedness and Response for Introduction in the Americas Chikungunya Virus. PAHO, Washington D.C. 2011. 5 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı, Ankara. 2004. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLa bReh.pdf (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 6 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014). 7 ENIVD (European Network for the Diagnostics of "Imported" Viral Diseases): Chikungunya Virus Disease, www.enivd.de (son eriĢim tarihi: 18.12.2013) 8 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı, Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-16 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 9 / 9
© Copyright 2024 Paperzz
