TL POL ÇE – TEM NATLARI UYGULAMA B LG LER
SIEMENS SAN. VE TIC. A. . EMEKLI VE YARDIM SANDI I VAKFI
GRUP ÖZEL SA LIK S GORTASI UYGULAMA ESASLARI
Siemens
TL POL ÇE TEM NATLARI
YURT
ANLA MALI SA LIK
KURUMU
TEM NAT L
TEM NATIN ADI
ÖDEME %
YURT
ANLA MA HAR
SA LIK KURUMU
TEM NAT L
YATARAK TEDAV
AMEL YAT
AMEL YATSIZ TEDAV
AMBULANS
AMEL YAT SONRASI F
YURT DI I
ÖDEM E % EK TEM NAT L
(***) ÖDEME %
64.500 TL
(EK TEM NA TTIR)
SINIRSIZ
100
39.000,00 TL
ÖDEM E %
(*)
80
80
-
-
70
50
80
K TEDAV
GEÇERS ZD R
EVDE BAKIM (8 haftaya kadar)
KEMOTERAP /RADYOTERAP /D AL Z
AYAKTA TEDAV
LER TANI YÖNTEMLER ve TIBB
GÖZLEM-TEDAV
TIBB MALZEME
REHAB TASYON
KEMOTERAP -RADYOTERAP -D AL Z
N TETK K
KÜÇÜK CERRAH
HAM LEL K ve DO UM
SINIRSIZ
100
1.565,11 TL
70
(**)(***)
ll k
DOKTOR MUAYENE
LAÇ ve A ILAR
TAHL L
K TEDAV
RÖNTGEN
GEÇERL
R (1)
70
GEÇERL
R (1)
ll k
2.501,88 TL
70
GEÇERL
R (1)
70
GEÇERL
R (1)
70
50
ll k
ll k
1.400,00 TL
GEÇERS ZD R
70
-
GEÇERL R (1)
GEÇERS ZD R
70
-
GEÇERL R (1)
GEÇERS ZD R
70
-
70
-
ll k
ll k
2.800,00 TL
SINIRSIZ
3.439,81 TL
100
100
80
GEÇERL
GEÇERL
GEÇERL
R (1)
R (1)
R (1)
100
80
80
GEÇERL R (1)
GEÇERS ZD R
GEÇERL R (1)
100
80
75
60
ll k
ll k
45.000,00 TL
1.502,28 TL
100
100
GEÇERL
GEÇERL
R (1)
R (1)
100
100
GEÇERL R (1)
GEÇERS ZD R
100
-
100
-
ll k
ll k
ll k
YILDA 1 KEZ
YILDA 1 KEZ
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
TIBB MALZEMEDEN
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
100
100
-
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
-
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
-
-
-
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
-
GEÇERS ZD R
GEÇERS ZD R
-
-
ll k
NORMAL DO UM
SEZARYEN
YAPAY UZUV
TRAF K KAZASI SONUCU D TEDAV
PSA (PROSTAT SPES K ANT JJEN)
(40 ya üstü)
KONTROL MAMMOGRAF (40 ya üstü)
GÖZLÜK (CAM/ÇERÇEVE) LENS
TEDAV
TME C HAZI
GÜNLÜK
GÖRMEZL K
GÜNDEL K BAKIM TEM NATI
GEÇERL R (1): Yurt çi Anla mal Sa k Kurumu teminat limiti dahilinde geçerlidir.
GEÇERS ZD R: Teminat verilmemi tir.
(*) : Amerika, Kanada ve srail'de geçerlidir.
(**) : Anla ma Harici Kurumlarda Kemoterapi/Radyoterapi /Dializ Teminat ile ilgili masraflar Hastanede
Yatarak Tedavi teminat için verilen 39.000,00 TL y ll k limitten dü ülerek kullan r.
(***) : Yurtd Yatarak Tedavi masraflar Anla ma Harici Kurum limitinden tabloda belirtilen limit ve ödeme oran nca ödenir.
Ancak bu limitin yetmemesi halinde Ek Yurtd Yatarak Tedavi limiti tabloda belirtilen limit ve ödeme oran nca devreye girecek ve masraflar bu
limitten ödenmeye devam edecektir.
(****) : 24 ya üzeri çocuk primi irketin talep etmesi ko ulu ile bekar çocuklar için geçerlidir.
Kontrol Mamografisi sadece Kontrol Mamografi Teminat için Özel Anla mal Kurumlarda geçerli olacakt r.
Teklif primlerimiz 31 Ocak 2014 tarihine kadar geçerlidir.
Teklifimiz taraf za bildirilen tazminat/prim oran na göre primlendirilmi olup de iklik durumunda primlerde revizyon yap labilecektir.
lk kez sigortalanacak gruplar için bu madde geçerli de ildir)
1
Say n Sigortal
z,
Bir sa k sorunu ile kar la man z durumunda, sizlere her türlü yard
yapabilmek için
disiplin, düzen ve özenle destek vermekteyiz. Siz sigortal lar
n da baz temel konularda
ayn özeni göstermenizi yararl görmekteyiz.
Sizler için haz rlam oldu umuz bu k lavuzu dikkatle inceleyip sigortan z ile ilgili konularda
bilgi gereksinimi duydu unuzda “ba vuru kitapç ” olarak kullanman rica ederiz. Bu sizler
ve bizler için zaman tasarrufu sa layacakt r.
Poliçe priminin belirlenmesi konusunda teminat limitlerinin art
oran kadar poliçenin
Tazminat – Prim ili kisi de belirleyici bir etkendir. Teminat limitlerinin siz sigortal lar zca
dikkatli harcanmas , teminat limitlerinizin gereksiz yere tükenmesini önleyecek ve poliçe
tazminat prim ili kisinin olumlu sonuçlanmas na neden olacakt r. Bunun do al sonucu olarak
bir sonraki y l poliçenizde teminat limit art oran ile prim art oran birbirine daha yak n
olacakt r. A
da belirtilen hususlarda gösterilecek özenin bu konuya da katk olacakt r:
1. Sa k kurumlar ile ili kilerinizde bu kurumlar sigorta irketiniz ad na ve kendi
menfaatiniz do rultusunda denetleyiniz. Gerekli gördü ünüz durumlarda Allianz' yaz
olarak haberdar ediniz.
2. Lüzumsuz tetkikler yap lmas na izin vermeyiniz, unutmay
yüzdesi taraf zdan ödenmektedir.
z ki bu harcamalar n belli bir
3. SGK’dan al nmas mümkün olan reçete kapsam ndaki ilaçlar n irket doktorlar vas tas yla
SGK’dan temin edilmesini sa lay z. yeri hekimlerinin yazd
reçete kapsam ndaki
ilaçlar Özel Sa k Sigortas kapsam ndan kar lanmayacakt r.
(SGK) üzerinden i leme al nacak reçetede yer alan ancak SGK taraf ndan kar lanmayan
poliçe kapsam ndaki ilaçlara ait giderler anla mal eczanelerimizde eczane sistemimiz
üzerinden do rudan kar lanabilecektir.
4. Acil vakalar d nda yatarak tedavilerinizin yat yap lacak hastane taraf ndan Allianz’a en
az 48 saat önceden bildirilmesini kurum yetkililerine hat rlatmay unutmay z.
5. Anla mal sa k kurumlar nda yap lacak olan yatarak tedavilerinizde, tedaviyi düzenleyen
doktor taraf ndan doldurulan “Hasta Bilgi Formu” ‘nun eksiksiz ve do ru olarak
dolduruldu unu, doktorunuzun kurumun anla mal hekimi olup/olmad
n belirtildi ini,
anla mas z hekim ise talep edilecek ücret bilgisinin forma da yaz oldu unu mutlaka
kontrol ediniz. Bu formun, anla mal sa k kurumu yetkilileri taraf ndan Allianz ‘a
gönderilmeden önce taraf zdan da imzalanmas gerekti ini unutmay z.
6. Bir ameliyat durumunda, özel doktorunuzla ameliyat ücreti konusunda pazarl k
yapmaktan çekinmeyiniz ve mutlaka ameliyat n gerçekle ece i hastanedeki “anla mal
doktor” ücretini ö renip bunu pazarl
zda kullan z. Sizden habersiz ve izinsiz olarak
doktorunuzun ameliyat için d ardan asistan getirmesine izin vermeyiniz.
7. Do rudan ödeme anla mas yap lm olan kurumlara tan m kart z ve kimlik belgeniz ile
ba vurunuz. Yan zda kimlik belgeniz yoksa do rudan ödemeden yararlanman z
mümkün olmayacakt r.
2
8. Sa k sigortas kart
n kaybolmas durumunda Allianz Mü teri Hizmetleri’ne yeni kart
talebinizi iletmeniz sonucu yeni kart bas
gerçekle tirilecektir.
9. Faturalar n tedavi gören ferdin ad na al nmas na dikkat edip, sonradan ödeme
kapsam nda gönderece iniz tazminat taleplerinizde Tedavi Masraflar Talep Formunun da
tedavi gören sigortal n ad na düzenleyiniz.
10. Tazminat ödemeniz için talep etti iniz hesap bilgilerinin poliçenizde kay tl olan banka
bilgileri olup olmad kontrol edilmelidir. E er banka bilgisi farkl ise sa k tazminat
iletmeden önce acenteniz/sigorta yetkiliniz veya Allianz Çözüm Hatt (444 45 46) arac
ile yeni banka bilgilerinizi (mutlaka IBAN numaran z) tan mlatman z gerekir.
Banka bilginiz poliçenizde tan ml de il ise sa
önce mutlaka tan mlatma yapt rmal
z.
k tazminat
sigorta irketine iletmeden
11. Hastanede yatarak tedavileri hastal n ba lang , seyri, ve te hisi ile ilgili hekim
taraf ndan düzenlenen epikriz, yat dosyas gibi raporlarla belgelendiriniz.
12. Üniversite hastanelerinden al nan vezne al nd lar n i leme al nabilmesi için detayl
fatura dökümlerini ekleyiniz. Vak f konumundaki sa k merkezlerinin vermi olduklar
ba
makbuzlar ise mutlaka ka eletiniz.
13.
irketinizin yetkilisinin bilgisi d
al nmayaca
unutmay z.
nda bireysel olarak gönderilen faturalar n i leme
14. Sonradan ödeme kapsam nda olan tazminat taleplerinizin 60 gün içinde iletilmesi
önerilmektedir.
15. Ad za düzenlenmi “Tedavi Masraflar Talep Formu” ekinde yer alacak faturalar zla
birlikte, görülen tedaviye ili kin rapor ve belgelerin de gönderilmesi Allianz’ n tazminat
incelemesini h zland rarak ödemelerin zaman nda yap lmas
sa layacakt r. “Ayakta
Tedavi” teminat kapsam ndaki, te his veya tedavi a amas nda gerekebilecek tahlil,
röntgen ve “ leri Tan Yöntemleri” teminat kapsam ndaki i lemlerinize ait faturalar n
ödenebilmesi için doktor istemi ve yap lan t bbi tetkiklerin sonuç raporlar
ekte
gönderiniz. laç masraflar
, reçetelerin as llar , eczane faturas veya kasa fi i ve
yan nda ilaç fiyat küpürleri ve barkodlar ile de belgelendiriniz. laç küpürleri, ilaç isimleri
ve fiyatlar okunacak ekilde kesilmelidir.
16. Tazminat taleplerinin izlenebilirli ini sa lamak için “Tedavi Masraflar Talep Formu” kay t
alt na al nmaktad r. Sigortal ismi, s ra no, poliçe no bilgileri yanl veya eksik olan
sigortal lar
n kay t i lemi yap lamayacak ve do ru form taraf za ula
ncaya veya
eksik bilgiler yaz olarak taraf za bildirilinceye kadar bekletilecektir.
17. “Grup Sa k Tazminat Taleplerinde Eksik Belge Bildirim Formu” ile bildirilen eksik belgelerin
yine bu form ile birlikte en geç 1 ay içerisinde gönderilmesi gereklidir. Belirtilen süre
içerisinde belgenin taraf za ula mamas durumunda tazminat faturas /faturalar Eksik
Evrak mektubu ekinde irketinize iade edilecektir.
18. Reçete tarihi ile laçlar n al nma tarihi aras nda 10 günden fazla süre bulunmas
durumunda ilgili ilaç giderleri Sonradan Ödeme kapsam nda de erlendirilir.
19. Sigortal z, hekimi taraf ndan uzun süreli kullan laca
(tan ve ne kadar süre
kullan lmas gerekti i bilgileriyle birlikte) belirtilerek yaz lan ilk reçetesi ile anla mal
eczanemize ba vurdu unda, bu reçetedeki ilaçlar eczane taraf ndan otomasyon
sistemimize e-reçete olarak kay t edilecek ve 90 günlük dozda verilecektir. Sigortal
n
sonraki taleplerinde ise, sisteme tan mlanan bu ilaçlar, herhangi bir reçete gereksinimi
olmadan anla mal eczanelerimizden 90 günlük dozlar halinde do rudan al nabilecektir.
3
Sigortal
n tedavisini yürüten doktorunun, uzun süreli ilaç kullan
gerektiren
rahats zl kla ilgili olarak, ilaçlarda ya da ilaç dozlar nda bir de ikli e gitmesi durumunda
ise, bu de iklikler yeni bir reçete düzenlenerek anla mal eczanemize iletildi inde,
sistemimizde gerekli e-reçete de iklikleri yap larak ayn süreç devam edecektir.
20. Sigortal lar n poliçe kapsam nda yer alan Ameliyat, Ameliyats z Tedavi teminatlar
kullanmalar
gerekti inde, tedavinin Anla mal
Sa k Kurumlar ndan birinde
gerçekle mesi ancak, sigortal n kendi özel doktorunu ve/veya anla mal sa k
kurumunda çal
halde anla ma artlar
kabul etmeyen doktoru tercih etmesi
durumunda talep edilen doktor ücretinin önce sigortal taraf ndan ödenmesi
gerekmektedir. irketimiz taraf ndan ödenecek doktor ücretinin tespitinde, sigortal n
hastaneye yat esnas nda doktoru taraf ndan doldurulan Hasta Bilgi Formu ‘nda talep
edilece i belirtilen tutar ile daha sonra Allianz Sigorta A. .’e gönderilen fatura miktar
aras nda farkl k olmas durumunda, de eri dü ük olan miktar dikkate al nmaktad r.
21. Tedavileriniz ile ilgili doktorunuzun doldurmu oldu u Allianz Sa k Formu / Anemnez formu
/ Rapor vs. belgelerdeki ilk ikayet ba lang ç tarihi olarak belirtilen tarih sonradan de tirilse
bile doktorunuzun ilk belirtmi oldu u tarih dikkate al nmaktad r. Sonradan de tirilen tarih
leme al nmamaktad r.
22. Sa k sigortan n teminatlar ve poliçeniz üzerindeki uygulamalar www.allianz.com.tr
internet adresinden “Online lemler” bölümünden sisteme üyeli inizi gerçekle tirdikten
sonra internet üzerinden takip edebilirsiniz.
23. Sa k sigortal
z ile ilgili genel bilgi almak için Allianz Sigorta Mü teri Hizmetleri 444
45 46 nolu telefondan sorular
ve isteklerinizi iletebilirsiniz.
stek ve ikayetinizin yaz olmas durumunda ise irketinizin insan kaynaklar ndaki yetkilisi
arac
yla taraf za iletebilirsiniz.
24. Güncel
Allianz Anla mal
Sa
(www.allianz.com.tr) ula abilirsiniz.
k
Kurumlar
listesine
web
adresimizden
1 TANIMLAR
1.1 DOKTOR
Poliçe teminatlar n geçerli oldu u ülke/ülkelerin kanunlar ile t p san'at
nm ve teminat n geçerli oldu u ülkede faaliyet iznine haiz kimsedir.
icra etmeye yetkili
1.2 HASTALIK
Sigortal n, psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlar nda, organlar nda veya sistemlerinde bir
doktor taraf ndan belirlenen bozulman n, t bbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektirmesi
durumudur.
1.3 RAHATSIZLIK
Ergin bir insan n doktora ba vurmas
veya fiziksel belirti’dir.
gerektirecek ekilde ortaya ç kan anormal psikolojik
1.4 MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK
Poliçenin ba lang ç tarihinden önce ortaya ç km
olan her türlü rahats zl k veya hastal kt r.
4
1.5 TIBB GEREKL
K
Yetkili Doktor taraf ndan onaylanmas kayd yla, uygulanacak t bbi hizmet veya gerecin,
modern t bbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak bir hastal n tan ve/veya tedavisi
için gerekli ve etkili olmas r. Bir doktor taraf ndan uygulanm olmas , tek ba na t bbi
gereklilik anlam ta maz.
1.6 DENEYSEL VEYA ARA TIRMA AMAÇLI
LEM/GEREÇ
Sigortal ya uyguland
tarihte, haklar nda bir hastal n tan veya tedavisindeki gereklilik,
etkinlik ve güvenilirli ini ortaya koyacak say da ve kalitede kontrollü klinik çal man n
yay nlanmad
veya yerli, yabanc otoritelerden (Uzmanl k Dernekleri, meslek kurulu lar ,
Amerikan g da ve ilaç dairesi (FDA), t p fakülteleri ilgili kürsü bilim kurullar , Sa k Bakanl )
birisi taraf ndan kabul görmü olmayan ve/veya otoritelerin bunlar n deneysel a amada
oldu una veya ayn i lem veya gereç üzerinde bir ba ka ki i veya kurumun deneysel
çal malar
sürdürdü üne dair yaz bildirimleri tesbit edilen veya herhangi bir rahats zl k
olmadan ara rma, kontrol (check-up) amac yla uyguland na yetkili doktor taraf ndan karar
verilen i lem veya gereçlerdir.
1.7 SA LIK G DER
Sa k Sigortas Genel ve Özel artlar ve poliçe süresi dahilinde risk ve tan ve/veya tedavi
lemlerinin gerçekle mesi art yla, sigortac n t bbi gereklilik ko ulunu sa layan, doktor
taraf ndan yaz olarak planlanan (istem, reçete) tan ve/veya tedavi i lemlerine ait fatura
ve/veya makbuz as llar nda konu edilen giderler’dir.
1.8 SA LIK KURUMU
Özel kanunlar uyar nca T.C. Sa k Bakanl
taraf ndan ruhsatland larak, sürekli kontrol
edilen özel i letmeye veya kamuya ait yatakl ve/veya ayakta tan , tedavi hizmetlerini veren
kurumlard r.
1.8.1 ANLA MALI SA LIK KURUMU
Yap lacak t bbi i lemler öncesinde Sigortac ’dan onay almalar art yla,
irket’in
kurumsal web sayfas olan www.allianz.com.tr adresinde yer alan “Anla mal Sa k
Kurumlar Listesi”nde bulunan hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit t p doktorlar ,
eczane vb. özel ve/veya tüzel ki iler ile, bu ki ilerle sigortac n yapm oldu u sözle me
artlar
kabul ederek, bu ki ilerin faturas nda yer almak suretiyle bu kurumlar
bünyesinde hizmet veren doktorlar kapsamaktad r.
1.8.2 ANLA MA HAR
SA LIK KURUMU
irket’in kurumsal web sayfas olan www.allianz.com.tr adresinde yer alan “Anla mal
Sa k Kurumlar Listesi”nde bulunmayan, veya bu listede bulundu u halde geçersiz
oldu u belirtilmi hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit t p doktorlar , eczane vb. özel
ve/veya tüzel ki iler ile, bu ki ilerin bünyesinde hizmet verdi i halde, bu ki ilerle
sigortac n yapm oldu u sözle me artlar
kabul etmeyen veya kendi faturas
düzenleyen doktorlar ile, “Anla mal Sa k Kurumu“ vas flar na haiz olmakla birlikte,
sa k giderinin talep edildi i somut olayda, sigortac dan ön onay almaks n i lem yapan
ki ileri kapsamaktad r.
1.9 DO RUDAN ÖDEME
Sigortal 'n n Poliçe ve/veya teminat' için geçerli oldu u belirtilmi Anla mal Sa k
Kurumu'nda, Sigortac 'dan Provizyon/E-provizyon al narak gerçekle tirilen Sa k Gideri'nin,
Poliçe'de belirtti i teminat limiti ve limit ödeme yüzdelerine ve Poliçe Genel ve Özel artlar na
uygun olarak Sigortac taraf ndan Sigortal ad na Anla mal Sa k Kurumu'na ödenmesidir.
5
1.9.1 PROV ZYON / E-PROV ZYON
Sigortac dan, tahakkuk s ras nda nihai olarak de erlendirme hakk sakl kalmak ko ulu ile
onay bekleyen tazminat taleplerini ifade etmektedir. Provizyon/E-provizyon s ras nda verilen
ön onay, Sigortac ’n n tahakkuk safhas nda tazminat talebini de erlendirerek gerek teminat ve
gerekse ödeme bak ndan farkl bir sonuca varmas na engel de ildir. Allianz’ n Poliçe genel
ve özel artlardaki haklar kullanabilmesi bak ndan tahakkuk tarihi esas olacakt r.
1.9.2.
TAHAKKUK
Sigortac ’ n n gelen tazminat talebini, önceden Provizyon/E-provizyon al nm
olup
olunmamas na bak lmaks n, Poliçe Teminat ve Limitleri, Poliçe Genel ve Özel artlar
dahilinde de erlendirerek, Sa k Kurum’lar na ve/veya Sigortal / Sigortal lar’a ödeme yap p
yap lmayaca ; yap lacaksa ödenecek tutara karar verdi i nihai safhay ifade eder.
1.10 SONRADAN ÖDEME
Sa k giderinin önce sigortal taraf ndan Sa k Kurumu’na ve/veya doktora ödenmesi ve
daha sonra tedavi giderlerinin belgelendirilmesi bölümünde aç klanan evraklar ile sigortac ya
ba vurarak bu giderlerini “Allianz Sigorta A. . Tedavi Masraflar Talep Formu” (“TMT Formu”)
ekinde talep etmesidir. Bu talep, poliçe artlar çerçevesinde sigortac taraf ndan tazmin edilir.
1.11 PR M
Sigortac
n üstlendi i riskin kar
te kil eden ücrettir.
1.11.1 TAR FE PR
Poliçe ba lang ç tarihi itibar yla geçerli olacak ekilde kullan lan/kullan lacak olan Grup Sa
Sigorta Poliçesi ve bu poliçenin farkl teminat planlar na ait, personel, e ,
k
çocuk için cinsiyet ve medeni durum gözetilerek tespit edilmi olan y ll k baz primi ifade eder.
1.11.2 SA LIK PR
Tarife Primi üzerine, her bir sigortal için varsa Sürprim (Hastal k, Tazminat, Ya ) ilave edilmi
prim tutar r.
1.11.3 POL ÇE PR
Sigorta Ettiren’in ödemekle yükümlü oldu u y ll k Grup Sa
toplam primidir.
k Sigortas Poliçe ve Zeyillerin
1.12 R SK
Taraflar n iradeleri d
nda olu an, belirsiz ve gelecekte ortaya ç kabilecek bir olayd r.
1.13 S GORTACI
Sigorta ettiren veya sigortal n maruz kalabilece i riske prim kar
nda, teminat veren ve
ruhsatl olarak sigortac k faaliyetinde bulunan kurumdur.Poliçede, sigortac “Allianz Sigorta
A. .” dir.
1.14 S GORTALI / S GORTALILAR
Poliçe uyar nca menfaati teminat alt na al nan ve riziko gerçekle ti inde sigorta
tazminat /bedelini talep hakk bulunan ve Türkiye’de ikamet eden, Akit kadrosunda çal an
personel ve Akit’in kabulü ile e ve/veya 24 (dahil) ya a kadar olan bekar çocuklar poliçede
yer alabilir. Personelin kendisi sigortalanmadan e ve çocuklar sigorta kapsam na al namaz.
Ba vurusu sigortac taraf ndan kabul edilmi ve sigortalanmak üzere ilk ba vurduklar tarihte,
18 ile 64 (dahil) aras nda olan ki iler sigorta kapsam na al nabilir.
6
Ancak kesintisiz devam eden poliçelerde Akit’in talebi Sigortac n da uygun görmesi ko ulu
ile 65 ya ve üzerindeki sigortal lar, 70 ya bitimine kadar ya sürprimi uygulanarak sigortaya
devam edebilir.
Ya hesaplamas nda, do um y ile poliçe ba lang ç y aras ndaki fark (ay ve gün hesab
dikkate al nmaks n) kullan r.
Sigortal ailenin yeni do an bebekleri do umdan 14 gün sonra poliçe kapsam na al nabilir.
Bu poliçede Sigortal ailenin yeni do an bebekleri (sa k raporu ile ba vurulmas halinde)
do um tarihi itibariyle poliçe kapsam na al r. Yeni do an bebekler , önbilgi formu ekinde
do um belgesi, bebe in sa k durumunu belirtir doktor raporunun sigortac ya iletilmesi
sonucunda risk de erlendirmesi yap larak sigorta kapsam na dahil edilecektir.
1.15 E
Kanunen evli olunan ki i.
1.16 ÇOCUK
Sigortal
n velayeti alt ndaki çocuklar .
1.17 S GORTA ETT REN (AK T)
Sigorta sözle mesini yapan ve Prim ödemek dahil sigorta sözle mesinden do an
yükümlülükleri yerine getirmek durumunda olan tüzel ki idir.
1.18 POL ÇE
Sigortac taraf ndan imzalanarak Sigorta Ettiren’e verilen, Sigortal , Sigorta Ettiren ve
Sigortac ’n n sigorta sözle mesinden do an hak ve borçlar gösteren bir ispat vas tas r.
1.19 TAR FE
Türk Tabipler Birli i (“TTB”) taraf ndan yay nlanarak T.C. s rlar içerisinde mesle ini icra
eden doktorlar n ücretlerinin belirlenmesinde kullan lan birim ve uygulama ilkelerini gösterir
tarifedir.
1.20 TAZM NAT
Sa k giderlerinin ilgili poliçe döneminde yer alan teminatlar, limitler ve limit ödeme yüzdesi
dahilinde ödenen tutar r.
1.21 TEM NAT
Sigortac 'n n sigorta sözle mesi ile Sigortal 'n n Risk'lerine kar
döneminde olu an sa k giderleri ile ilgili güvencedir.
vermi oldu u ilgili Poliçe
1.22 YEN LEME
Sigorta sözle mesi süresinin sona ermesinden sonra sözle menin otomatik olarak veya teklif
verilerek yenilenmesi ve esas sözle medeki hükümleri veya benzerlerini içeren yeni bir
poliçenin düzenlenmesidir.
1.23 YETK
DOKTOR
Sigortac k faaliyetlerinde bulunmak üzere Sigortac bünyesinde görev yapan ve Sigortac
taraf ndan yetki verilmi Doktor'lard r.
7
1.24 ZEY LNAME
Sigorta sözle mesinin baz hükümlerinin sözle menin akdedilmesinden sonra de
ifade eden ve sözle menin ayr lmaz bir parças te kil eden belgedir.
tirilmesine
1.25 REÇETE
Doktor, di hekimi taraf ndan düzenlenen ve üzerinde tarihi, sigortal ad-soyad , doktor adsoyad imzas , diploma numaras bulunan hastan n tedavisinde kullan lacak ilaçlar n miktar ve
tariflerini belirten belgedir.
1.26 ANLA MA HAR
KURUM L
Anla ma Harici Kurumlarda gerçekle en Ameliyat, Ameliyats z Tedavi, KemoterapiRadyoterapi-Dializ, Ambulans, Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminatlar 'na ait sa k
giderinin, sigortac taraf ndan tazminata esas al nacak ve poliçe üzerinde belirtilmi azami
ll k brüt tutar r. Sigortac taraf ndan Anla ma Harici Kurum Limiti’nden ödenen tazminatlar
bu limitten dü ülür.
1.27 D
ER S GORTA
RKET
T.C. s rlar içerisinde ilgili kanunlara dayanarak ruhsatl sigortac k faaliyetinde bulunan özel
sigorta irketleridir.
1.28 ST SNA
Sigortac 'n n de erlendirmesi sonucunda, Sigortal ’ya ait Risk’lerin (Rahats zl k ve/veya
Hastal k'lar n) poliçe teminat kapsam d nda b rak lmas r.
1.29 HASTALIK SÜRPR
Sigortac 'n n de erlendirmesi sonucunda, Sigortal ’ya ait stisna’ya konu Risk’lerin
(Rahats zl k ve/veya Hastal k'lar n) poliçe teminat kapsam içine al nabilmesi için, Akit’in talep
etmesi ve Sigortac ’n n onaylamas ko uluyla ile bu Risk/Risk'lere kar k ki inin poliçedeki
Tarife Primi’ne belli oranda ek prim ilave edilmesidir.
8
2
TEM NATLAR
2.1
ANA TEM NATLAR
2.1.1 YATARAK TEDAV LER
Sigortal n, a
da detaylar verilen ameliyatl veya ameliyats z hastanede yatarak yap lan
tedavileri için, hastaneye yat -ç
dönemi içindeki doktor, ameliyathane, yatak–yemek,
refakatçi, her türlü t bbi malzeme, ilaç ve hastal
n veya komplikasyonlar n tedavisi için
gerekli ve zorunlu di er t bbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördü ü süre içerisinde olu acak
giderleri, yo un
bak m giderleri ve ameliyat sonras fizik tedavi giderleri yatarak tedavi teminatlar (“Yatarak
Tedavi Teminat ”) kapsam nda ve poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde kar lan r.
Hastanede yatarak yap lan ameliyatl ya da ameliyats z tedaviler, tedavilerin poliçe ekinde listesi
verilen “Anla mal Sa k Kurumlar Listesi”’nde belirtilen kurumlarda ve bu kurumlar n anla mal
doktoru taraf ndan yap lmas ve yetkili doktorun onaylamas ko ulu ile geçerlidir.
Hastanede yatarak yap lan tedavilerde, normal yat larda poliçe y içerisinde yat lan süre, 180
gün ile s rl olup, normal oda yat lar nda bir (1) gün, yo un bak m yat ise bir buçuk (1,5) gün
üzerinden ve poliçe yat süresinden dü ülerek hesaplan r.
2.1.1.1 AMEL YAT
Tedavinin cerrahi müdahale ile mümkün olaca doktor taraf ndan belgelenen ve t bben ameliyat
tan na giren tedavi giderleri ile ESWT (Extra corporeal shock wave theraphy - ok dalga
tedavisi ile ta k rma vb) giderleri, Yatarak Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r.
Di hekimleriyle a z ve çene cerrahi uzmanlar taraf ndan yap lan di ve çene cerrahisine
yönelik ameliyatlar Yatarak Tedaviler Teminat kapsam d ndad r. Sadece trafik kazas sonucu,
çene cerrahisi uzmanlar veya plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanlar taraf ndan yap lan a z
ve çene bölgesi ile ilgili ameliyatlar bu teminat kapsam nda kar lan r. Ancak kaza sonucu di
kayb nedeniyle yap lacak tedavi giderleri hariçtir.
Ayn seansta birden fazla i lem yap lmas durumunda, her bir i lem için Tarife’deki de erine göre
kullan lacak teminat/teminatlar ayr ayr belirlenir.
Ayn seansta ayn veya ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap lmas ve aralar nda Teminat
Kalan bir tedavinin bulunmas durumunda toplam fatura (Doktor ücreti dahil), tarifeye göre
oranlanarak ödenecek miktar bulunur.
Ayn seansta ayn veya ayr kesi ile teminat kapsam nda birden fazla cerrahi i lem yap lmas
durumunda hastane ücretlerinin tamam ödenir.
Ayn seansta ayn kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap ld takdirde, tarife dikkate al narak,
sadece de eri büyük olan i lem için doktor ücreti (cerrah, anestezist, asistan) poliçede belirtilen
limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar lan r.
Ayn seansta ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap ld
durumlarda ise, tarifede de eri
büyük olan i leme ait ücretinin tamam , ancak di er tüm i lem/i lemlerin doktor (cerrah,
anestezist, asistan) ücretlerinin %50’si poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde
kar lan r.
2.1.1.2 AMEL YATSIZ TEDAV
Tedavinin ameliyat olmaks n, hastanede veya yo un bak m ünitesinde yatarak yap lmas n
gerekli oldu u durumlarda, tedavinin doktor ve/veya hastane raporlar yla belgelenmesi ko uluyla,
en az 24 saat hastanede yat larak yap lacak tedavi giderleri, Yatarak Tedavi Teminat
kapsam nda kar lan r.
2.1.1.3 AMBULANS
Sigortal n, sigorta süresi içerisinde geçirdi i rahats zl k veya yaralanman n, t bben hayati tehlike
ile kar kar ya kalmas na yol açacak acil durumu nedeniyle en yak n sa k kurumuna
ula
lmas için yap lacak kara ambulans veya hava yolu ta ma giderleri Yatarak Tedavi
Teminat kapsam nda kar lan r.
9
Allianz Acil Yard m Servisi olan bölgeler için öncelikle bu servise ba vurulmal r. Sigortal n
bulundu u yerde Allianz Acil Yard m Servisi’nin bulunmamas veya bu servisin kara yoluyla
ula m hizmetini o anda sa layamamas nedeniyle, sigortal n sair bir kurumdan kara yoluyla
ambulans hizmetini almas halinde, bu hizmet bedeli Yatarak Tedavi Teminat kapsam nda
kar lan r.
Allianz Acil Yard m Servisi olan ancak, sigortal taraf ndan anla mal servise ba vurulmaks n
sair bir kurumdan kara ambulans hizmeti al nmas durumunda poliçede belirtilen Anla ma Harici
Kurum Limiti ve limit ödeme yüzdesi kullan lacakt r.
Sigortal n hayati tehlike gösteren acil durumu nedeniyle, en yak n sa k kurumuna karayolu ile
ula
lmas n mümkün olmad
ve bulundu u mahalde giri imin yap lamad
durumlarda,
ula
n hava yoluyla yap labilmesi için öncelikle ve mutlaka sigortac ya detayl t bbi bilgilerin
yaz olarak ula
lmas ve sigortac n onay n al nmas gerekmektedir. Onay al nmadan
gerçekle en hava yolu ta malar sigortac taraf ndan kabul edilmeyecektir. Özel ya da tarifeli
olarak yap lan hava yolu ula
na ait giderler bu teminat kapsam d ndad r.
Hayati tehlike gösteren acil durum nedeniyle kara ambulans ve sigortac n onay ile geçerli olan
hava yolu ula m hizmetine ait giderler sadece Türkiye Cumhuriyeti s rlar içinde geçerlidir.
Sigortac , bu teminat kapsam nda kendisine iletilen bilgi ve belgelerle s rl olarak yapaca
de erlendirme ve onaylarla ilgili olarak, sigortal yönlendirdi i Anla mal Kurum veya Yard m
Servislerinin verdi i hizmet kalitesine ili kin olarak herhangi bir taahhüt vermedi i gibi ula m
hizmetinin sa lanmas sürecinde ya anacak gecikme, aksakl k veya sair hatalar nedeniyle
do abilecek zarar ve ziyandan sorumlu tutulamaz.
2.1.1.4 EVDE BAKIM
Sigortal n yatarak tedavi sonras , tedavisini yürüten doktoru taraf ndan evde uygulanmas
istenen t bbi tedavi plan n, sigortal n hastaneden taburcu olurken sigortac taraf ndan
onaylanmas ve poliçe y içinde en fazla 8 haftaya kadar olmak ko uluyla, taburcu oldu u
tarihten itibaren t bbi evde bak m hizmet giderleri Yatarak Tedavi Teminat kapsam nda
kar lan r.
2.1.1.5 AMEL YAT SONRASI F K TEDAV
Sigortal n, sigortac taraf ndan kabul edilen ameliyat sonras nda, ameliyatla ili kili olarak
planlanan fizik tedavisinin ayakta ve yatarak gerçekle mi olmas na bak lmaks n taburcu
tarihinden itibaren en geç 60 gün içerisinde yap lmas ko ulu ile Yatarak Tedavi Teminat limiti ve
ödeme oran dahilinde kar lan r.
Ameliyat Sonras Fizik Tedavi giderleri poliçe y içinde toplam 20 seans ve tarife ile s rl olup,
fizik tedavi uzman taraf ndan düzenlenen tedavi plan ve raporunun incelenerek sigortac n
onaylamas ko ulu ile sadece tarifede yer alan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon bölümünde
bulunan i lemlere ait sa k giderleri kar lan r. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine
uygulanmas durumunda her bölge ayr bir seans olarak de erlendirilir. Bu teminat yurt d nda
geçerli de ildir.
2.1.2 KÜÇÜK CERRAH
Tarifede küçük ameliyat olarak belirtilen ve 100 birime kadar olan “Cerrahi Giri imler” (bir cilt
kesisi yap larak uygulanan tedaviler) ile cilt kesilerine müdahale, k k redüksiyonlar , alç
uygulamas , yabanc cisim ç kar lmas , burun tamponu uygulama ve tam lezyon eksizyonu ile
yap lan biopsi i lemlerine ait sa k giderleri, yatarak veya ayakta gerçekle tirilmi olmas veya
uygulanan anestezinin türüne bak lmaks n, poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi
dahilinde Küçük Cerrahi Teminat kapsam nda, bu i lemlerin 101 birim ve üzerindeki
uygulamalar ise Yatarak Tedavi Teminatlar ve artlar nda kar lan r.
Omurga ve disk hastal klar na yönelik olarak uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans
termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon gibi) a tedavilerine ait sa k giderleri,
yap lan i lemin Tarife’deki birimi ve yatarak veya ayakta gerçekle tirilmi olmas na
bak lmaks n, Poliçe'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminat
kapsam nda kar lan r.
10
Küçük Cerrahi Teminat kapsam nda yap lacak i lemlerde giri im s ras nda kullan lacak
malzeme/ilaç, ameliyathane (preop kan tahlili bu kapsamdad r) ve doktor ücretleri, poliçede
belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde kar lan r.
Bu i lemlerle ilgili olsa dahi; i lem öncesinde, i lem s ras nda (ameliyathane kapsam nda
yap lanlar hariç) veya sonras nda yap labilecek her türlü muayene, laboratuvar, radyoloji gibi
tetkikler ve/veya reçete edilecek laçlar ile varsa bunlar n enjeksiyon ücretleri, veya, ba ka
nedenlerle münferiden uygulanacak her türlü ilaç enjeksiyonlar (intrartiküler-eklem içi
enjeksiyonlar gibi), poliçede ste e Ba Teminat’lar var ise, ilgili teminatlardan kar lan r.
Ayn seansta birden fazla i lem yap lmas durumunda, her bir i lem için Tarife’deki de erine göre
kullan lacak teminat/teminatlar ayr ayr belirlenir.
Ayn seansta ayn veya ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap lmas ve aralar nda Teminat
Kalan bir tedavinin bulunmas durumunda toplam fatura (Doktor ücreti dahil), tarifeye göre
oranlanarak ödenecek miktar bulunur.
Ayn seansta ayn veya ayr kesi ile teminat kapsam nda birden fazla cerrahi i lem yap lmas
durumunda hastane ücretlerinin tamam ödenir.
Ayn seansta ayn kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap ld takdirde, tarife dikkate al narak,
sadece de eri büyük olan i lem için doktor ücreti (cerrah, anestezist, asistan) poliçede belirtilen
limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar lan r.
Ayn seansta ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap ld
durumlarda ise, tarifede de eri
büyük olan i leme ait ücretinin tamam , ancak di er tüm i lem/i lemlerin doktor (cerrah,
anestezist, asistan) ücretlerinin %50’si poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde
kar lan r.
Bu poliçede Sigortac taraf ndan kabul edilen "Ameliyat ve Küçük Cerrahi Teminatlar "
kapsam ndaki i lemlerin doktor ücretlerine ait uygulama a
da belirtildi i ekilde olacakt r.
Yap lacak Ameliyat ve/veya Küçük Cerrahi i leminin teminat kapsam nda olmas ve Sigortac
taraf ndan kabul edilmesi art yla,
Anla mal Sa k Kurumlar nda çal an ve anla ma artlar kabul eden doktorlar taraf ndan,
ayn seansta ayn ve/veya ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap lmas durumunda, poliçe
özel artlar gere i kabul edilemeyen doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerine ait sa k
giderleri, Allianz Sigorta A. . taraf ndan Anla mal Sa k Kurumu teminat ndan
kar lanacakt r.
Anla mal Sa k Kurumlar nda çal an ve ücretleri Anla mal Sa k Kurumu faturalar
içerisinde kesilen, ancak anla ma artlar kabul etmeyen doktorlar taraf ndan, ayn seansta
ayn ve/veya ayr kesi ile birden fazla cerrahi i lem yap lmas durumunda, poliçe özel artlar
gere i kabul edilemeyen doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerine ait sa k giderleri;
ilgili doktor ücretlerinin Anla mal Sa k Kurumu cari fiyatlar
a mamas kayd ile Allianz
Sigorta A. . taraf ndan Anla ma Harici Sa k Kurumu teminat ndan kar lanacakt r. ( lgili
doktor ücretlerinin Anla mal Sa k Kurumu cari fiyatlar
a mas durumunda ise mevcut
poliçe artlar uygulanmaya devam edecek ve bu nedenle olu acak sigortal paylar
kar lanmayacakt r.)
Anla ma Harici Sa k Kurumlar nda ve/veya Anla mal Sa k Kurumlar nda Anla mal Sa k
Kurumu tan na uymayan doktorlar (Sigortal n özel doktoru, kendi meslek makbuzlar
veya irket faturalar
kesen doktorlar) taraf ndan, ayn seansta ayn ve/veya ayr kesi ile
birden fazla cerrahi i lem yap lmas durumunda ise mevcut poliçe artlar uygulanmaya
devam edecektir. (Bu nedenle olu acak sigortal paylar kar lanmayacakt r.)
11
2.1.3 KEMOTERAP -RADYOTERAP -D AL Z
Sigortac taraf ndan kabul edilen habis Hastal k'lar için yap lan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile
dializ tedavi giderleri (hastane, ilaç, Doktor ücreti), Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Teminat
kapsam nda kar lan r.
2.1.4 KEMOTERAP -RADYOTERAP -D AL Z N TETK K
Sigortac taraf ndan kabul edilen habis Hastal k'lar için (ayaktan veya hastanede yatarak) yap lan
kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavileri süresince tedavinin planlanmas , kontrolü ve
komplikasyonlar n takibi için gerekli olan laboratuvar tetkikleri, röntgen ve ileri tan yöntemleri ile
ilgili giderler bu teminat kapsam nda Poliçe'de belirtilen ödeme yüzdesi ve limit dahilinde
kar lan r.
Tetkiklere ait sa k giderlerinin Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ çin Tetkik teminat limitini a mas
durumunda, sigortal n e er ste e Ba Teminat'lar var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya leri Tan
Yöntemleri Teminat kapsam nda ve artlar nda kar lan r.
2.1.5 TIBB MALZEME
Sigortal n sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastal k sonucu uygulanan
tedavisinin bir parças olarak , vücuda d ar dan destek olacak ekilde ve sadece t bbi amaçlarla
kullan lan, ta nabilir, ki iye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanl k, korse, varis çorab ,
boyunluk, dizlik, bileklik, kol ask , oturma simidi, aerochamber, i itme cihaz ndan (cihaz bak
ve sarf bedelleri hariç) ibaret t bbi malzemeler ile yan k veya yara tedavisinde kullan lan örtücü
malzemeler bu teminat kapsam nda poliçede belirtilen y ll k limit ve ödeme yüzdesi dahilinde
kar lan r.
2.1.6 YAPAY UZUV
Sigortal ’n n sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastal k sonucu fonksiyon
kayb na u ram bir organ n fonksiyonlar yerine koyma amac yla tak lan ve estetik amaç
ta mayan parmak, el, kol, bacak ve vücuda implante edilen cihazlardan; memenin kanser
tedavisi sonras nda uygulanacak protez giderleri, kalp pili, ICD koklear implantlar ve vücut içi
pompalar, gereklili inin doktor raporuyla belgelenmesi ve yetkili doktorun onaylamas ko ulu ile,
olay tarihinde yürürlükte bulunan poliçede belirtilen y ll k limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde
kar lan r.
2.1.7 KONTROL MAMOGRAF
Poliçe ba lang ç tarihinde 40 ya ve üstü sigortal bayanlar n y lda bir kez ve sadece mamografi
için geçerli oldu u belirtilen "Anla mal Sa k Kurumlar Listesi"’nde belirtilen kurumlarda
yapt racaklar kontrol mamografi ücretleri, poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde
kar lanacakt r.
2.1.8 PSA ( PROSTAT SPES K ANT JEN)
Poliçe ba lang ç tarihinde 40 ya ve üstü sigortal erkeklerin y lda bir kez ve sadece "Anla mal
Sa k Kurumlar Listesi"’nde belirtilen kurumlarda yapt racaklar PSA (Prostat Spesifik Antijen)
tetkiki poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde kar lanacakt r.
2.1.9 HAM LEL K VE DO UM
Normal do um, sezaryen, do um ve hamilelik komplikasyonlar ile ilgili yatarak yap lan tüm
tedavi giderleri (bebek ile ilgili harcamalar hariç), poliçede belirtilen y ll k limit dahilinde Hamilelik
ve Do um Teminat kapsam nda kar lan r.
Hamilelik süresi içerisindeki hamilelik komplikasyonlar na ba
yat lar Hamilelik ve Do um
Teminat kapsam nda; hastanede yatmadan yap lan hamilelili in takibi ile ilgili giderler giderler,
poliçede ste e Ba Teminatlar var ise, ilgili teminatlardan kar lan r.
Hamilelik ve Do um Teminat poliçede çocuk konumunda sigortalanm bayanlar için geçerli
de ildir.
Akit taraf ndan bayan sigortal lar n medeni durum de iklikleri sigortac ya bildirilmelidir.
12
Hamilelik ve Do um Teminat , sigortal n bu teminat almas ndan en az “5 ay” sonra ba layacak
hamilelikleri için geçerlidir. Bu sürenin ba lang olarak bebek ultrasonografisi bulgular ve son
adet tarihi dikkate al r. Do um teminat için 5 ayl k bekleme dönemini tamamlamayan
sigortal n do um, hamilelik komplikasyonu ve/veya takibi ile ilgili giderleri de teminat kapsam
ndad r.
Bu poliçede Sigortal ailenin yeni do an bebekleri (sa k raporu ile ba vurulmas halinde)
do um tarihi itibariyle poliçe kapsam na al r. Yeni do an bebekler , önbilgi formu ekinde
do um belgesi, bebe in sa k durumunu belirtir doktor raporunun sigortac ya iletilmesi
sonucunda risk de erlendirmesi yap larak sigorta kapsam na dahil edilecektir.
2.2
STE E BA LI TEM NATLAR
2.2.1 AYAKTA TEDAV
Tan ve tedavinin hastanede yatmay gerektirmedi i hallerde, a
da detaylar verilen; doktor
muayenesi, ilaç, her türlü laboratuvar tetkikleri ve röntgen giderleri, ayakta tedavi teminatlar
(“Ayakta Tedavi Teminatlar ”) kapsam nda ve Poliçe’de belirtilen y ll k limitler ve limit ödeme
yüzdesi dahilinde kar lan r.
2.2.1.1 DOKTOR MUAYENE
Sigortal n bir kaza veya rahats zl k ve/veya hastal k nedeniyle tan ve tedavisi için hastane,
klinik, özel muayenehane, acil durumlarda evde, doktor taraf ndan yap lacak muayeneler ile ilgili
giderler Ayakta Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r.
2.2.1.2 LAÇ VE A ILAR
Doktor taraf ndan sigortal n tedavisi için gerekli görülen ilaçlar ile ilgili giderler poliçe özel
artlar dahilinde en fazla 5 kalem ve her kalemden en fazla 10 günlük doz olacak
ekilde,sigortal n ayakta Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r. Ancak tedaviyi üslenen doktor
taraf ndan rapor ile sürekli kullan lmas gerekti i belirtilen ilaçlar, poliçe özel artlar dahilinde,
kullan
n poliçe süresi içerisinde olmas ve yetkili doktor taraf ndan onaylanmas halinde 90
günlük dozlar halinde reçete edilebilir.
Sigortac taraf ndan kabul edilen laçlara ait giderler, laç kullan m h ve süresi dikkate al narak
tazmin edilecektir.
0-6 ya okul öncesi çocuklar n rutin a lar ; 4’er doz Polio, Difteri, Bo maca, Tetanoz,
Haemophilus nfluenza B, 3 doz Hepatit B, 2’er doz K zam k, K zam kç k, Kabakulak, 1’er doz
Su Çice i , BCG (Verem) , 0-9 ya için 4 doz Pnömokok, 0-1 ya için 3 doz Rotavirüs, 0-3 ya
için 2 doz Hepatit A a
olarak belirlenmi tir.
Tedavi için hayati önem ta yan ve Türkiye’de muadili olmayan ilaç giderleri ise, kullan
n
poliçe süresi içerisinde olmas ve yetkili doktorun onay vermesi ko uluyla, ilgili teminat n
kapsam nda kar lan r.
yeri Hekimlerinin yazd reçete kapsam ndaki ilaçlar bu poliçede hiçbir ekilde ilaç teminat
kapsam nda kar lanamaz.
Bu poliçede Tüm sigortal lar için Grip ve Hepatit A/B a lar sonradan ödeme kapsam nda ilgili
teminattan kar lan r. Hepatit markerlar a yap lm olmas kayd yla sonradan ödeme
kapsam nda ilgili teminattan kar lan r.Personel için Allianz’ n onay dahilinde olmas kayd yla
Toplu Grip A
Organizasyonu’ nun ilgili teminattan kar lanmas de erlendirilecektir.
13
2.2.1.3 LABORATUVAR TETK KLER VE RÖNTGEN
Bir hastal n tan için doktor taraf ndan gerekli görülen kan, idrar tetkikleri gibi laboratuvar
incelemeleri ile, röntgen (mamografi ve ilaçl grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tan
yöntemleri ile ilgili giderler, Ayakta Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r.
2.2.1.4 F K TEDAV
Münhas ran fizik tedavi gereken durumlarda, ayakta veya yatarak yap lmas na bak lmaks n,
fizik tedavi uzman taraf ndan düzenlenen tedavi plan ve rapor incelenerek, tedavi öncesi yetkili
doktor taraf ndan onaylanan fizik tedavi ile ilgili giderler, poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme
yüzdesi dahilinde Fizik Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r.
2.2.2
LER TANI YÖNTEMLER VE TIBB GÖZLEM-TEDAV
Bilgisayarl tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yap lan ultrasonografik tetkikler,
MR, nükleer t p, her türlü biyopsiler (Smear-yayma, punch veya i ne yöntemi ile; tiroid, meme,
prostat, testis, lenf bezleri, damarlar, cilt ve di er tüm doku veya iç organlardan do rudan ya da
endoskopi-radyoloji e li inde yap lacak biyopsiler bu teminat n kapsam ndad r. Karaci er
biyopsileri ve lezyonun tamamen ç kart larak yap lmas halinde eksizyonel biyopsiler, Tarife'deki
birimi dikkate al narak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatlar kapsam nda kar lan r),
anjiografi (sadece kardiyak anjiografi Yatarak Tedavi Teminat kapsam nda kar lan r), 24
saatten k sa süreli t bbi tedaviler (gözlem, mü ahede), amniosentez ile gastroskopi, kolonoskopi,
sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yap lan biyopsi ile gerekli ilaç ve t bbi
malzemeler dahil), a
tedavisi (yap lan i lemin Tarife'deki birimi dikkate al nmadan) ile ilgili
giderler hastanede yatarak veya yatmadan yap lmas na bak lmaks n leri Tan Yöntemleri ve
bbi Gözlem-Tedavi-Teminat kapsam nda kar lan r. (Omurga ve disk hastal klar na yönelik
olarak uygulanan a tedavileri Küçük Cerrahi teminat kapsam nda kar lan r.)
Yukar da belirtilmeyen tan yöntemlerine ait giderler ise Ayakta Tedavi Teminat kapsam nda
kar lan r.
2.2.3 TRAF K KAZASI SONUCU D TEDAV
Sigortal n bir trafik kazas geçirmesi sonucu olu an di kayb nedeniyle di hekimleri taraf ndan
uygulanan di protezleri ve tedavileri ile ilgili sa k giderleri resmi raporlar ile (adli, idari merciler
taraf ndan düzenlenen ) belgelenmesi ve kaza öncesinde a z ve di bölgesinin sa kl olmas
art ile bu teminat kapsam nda kar lan r. Bu teminat sadece T.C. s rlar içersinde geçerlidir.
GORTALI TANITIM KARTI
Sigortal ailenin her bir ferdi için ayr numara ile verilen bu kartlar, kimlik belgesi ile birlikte
Anla mal sa k kurumlar nda kullan labilecektir.
Ambulans teminat kapsam nda, Allianz Özel Ambulans Servisi doktoruyla birlikte ücretsiz olarak
hizmet verebilecektir. Bu servise ve yurtd dan ma ve direkt ödeme servisine tan m kart
n
arkas nda bulunan telefon numaralar ndan ula labilecektir.
Telefon numaralar :
0216 – 444 45 46
ALLIANZ ANLA MALI SA LIK KURUMLARI
Allianz' n " Do rudan Ödeme Anla mas " yapm oldu u çe itli ehirlerdeki anla mal sa k
kurumlar nda, yatarak ve/veya ayakta tedaviler için, sigortal lar n teminat kapsam ve ödeme
yüzdeleri dahilinde ücret (%20'lik kat m pay ve /veya teminat limitlerini a an k m
kendilerinden tahsil edilecektir) ödememeleri sa lanm r. Böylelikle, do rudan ödeme
anla mas yap lan kurumlarda görülecek tedaviler için; harcaman n önce sigortal z
taraf ndan yap p Tedavi Masraflar Talep Formu ekinde belgelendirilerek Allianz'a
gönderilmesine gerek kalmayacakt r.
14
Allianz' n Anla mal ve ndirimli sa k kurumu olarak listeledi i herhangi bir kurum, kurulu
ve/veya ki inin; Allianz' n Sigortal 'lar na ekonomik bir fayda temin etmeye yönelik ve
Sigortal lar n bu ki i, kurum veya kurulu lar seçip eçmemekte tamamen serbest oldu u ek
bir hizmetidir. Bu hizmet, hiçbir ekilde Allianz taraf ndan yap lan bir tavsiye veya yönlendirme
olarak de erlendirilemeyece i gibi, an lan ki i,kurum veya kurulu un tan , tedavi, tedavi
sonras de erlendirmeleri ile her türlü kontrol ve tarama amaçl tetkiklerine dair uygulamala ve
sonuçlar aç ndan hiçbir ekilde bir Güvence anlam na gelmemektedir.
Özel Anla mal Sa k Kurumlar
Kurum taraf ndan Allianz provizyon merkezinden direkt onay al nan, yatarak ve ayakta
tedavilerde do rudan ödemeli kurumlard r. Ayr ca 40 ya ve üstü sigortal erkeklerin y lda bir
kez yapt rabilecekleri PSA (Prostat Spesifik Antijen) Tetkiki tüm Anla mal Sa k
Kurumlar ’nda %100 ödeme oran ile kar lanmaktad r.
Sa k Bakanl ’na ba
devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde
gerçekle en sa k giderleri poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile geçerli olacakt r.
Ancak yatarak veya ayakta tedaviler için direkt ödeme anla mam z olmamas nedeniyle
ödemenin sigortal taraf ndan yap p Sonradan Ödeme kapsam nda de erlendirilmek üzere
ekli belgeleri ile irketimize ula
lmas gerekmektedir.
ndirimli Kurumlar
Do rudan ödemeli olmamakla birlikte, indirimli özel fiyat uygulayan kurumlard r.
Anla mal “e-eczane” ler
Anla mal Sa k Kurumlar za ba
olarak çal an eczanelerimize ek olarak; direkt
sistemimize ba lanarak provizyon verebilen "e-eczane" lerimizdir.
Kontrol mamografi teminat için geçerli anla mal sa k kurumlar
Sadece Kontrol Mamografi Teminat için do rudan ödeme yap lan anla mal sa k
kurumlar r. Kontrol Mamografi Teminat bu liste d nda kalan hiç bir kurumda geçerli bir
teminat olmayacakt r.
Anla mal uzman hekimler
Sigortal kimlik kart numaran
bildirerek önceden randevu almak kayd ile sizin ad
do rudan ödeme yap labilecek Anla mal Uzman Hekimlerimizdir.
GORTAYA G
ÇIKI BA VURULARININ DE ERLEND
za
LMES
1. SORUMLULUKLAR
Sigorta Ettiren (“Akit”), Sigorta sözle mesi yapmak üzere ba vuran personelin ve varsa
ba ml lar n Ön Bilgi Formlar ’n eksiksiz doldurtmak üzere sigortal adaylar n
bilgilendirilmesi, doldurtulan Ön Bilgi Formlar ’n n Sigortac ’ya 5 i günü içinde iletilmesi ve
takibi, Sigortac taraf ndan talep edilebilecek eksik bilgi ve/veya belgelerin Ön Bilgi Formu
beyan tarihi itibar yla en geç 30 gün içinde tedarik edilmesini sa layarak Sigortac ’ya
gönderilmesi, ç
yap lacak sigortal lara ait bildirimlerin yap lmas , Sigortac ’n n
Sigortal /lar’a iletilmek üzere yapaca bildirimler hakk nda Sigortal /lar’ bilgilendirmesi ve
Sigorta Sözle mesi’nden do an di er yükümlülüklerin yerine getirilmesi ile sorumludur.
Bu yükümlülüklere uyulmamas halinde Sigorta Ettiren, Sigortac ’y ortaya ç kabilecek tüm
taleplerden beri k lmay ve bu talepleri kar lamay pe in olarak kabul eder.
Sigortal , Ön Bilgi Formu ve var ise ek belgelerde kendisine ve aile bireylerine yönelik
sorular n tamam na eksiksiz ve do ru cevap vermekle; hastal k, rahats zl k ve ikayetler ile
ilgili sa k bilgilerini detayl olarak beyan etmekle ve beyana ait var ise bilgi/belgeleri Ön Bilgi
Formuna eklemekle (rapor, tetkik gibi); risk de erlendirmesi a amas nda istenebilecek eksik
15
bilgi ve belgeleri tedarik etmekle, poliçe artlar
etkileyen sair durumlar (evlilik, bo anma
nedeniyle e ç
bildirimi, ileti im bilgilerinin güncellenmesi gibi) Sigortac ’ya zaman nda
bildirmekle yükümlüdür.
Sigortac , ba vurusu yap lan sigortal aday n i lemlerini ve risk de erlendirmesini yapmak,
poliçe kapsam na kabul edilen her bir sigortal /lar n sigorta süresi içerisinde meydana gelen
bir kaza veya hastal k neticesi olu acak sa k giderlerini sözle me artlar (Özel ve Genel
artlar) çerçevesinde kar lamaktan sorumludur. Sigortac , Sigortal lar’a iletilmek üzere
yapaca her türlü bildirimi Sigorta Ettiren’e yapacakt r.
2. S GORTAYA G
Personel ve varsa ba ml lar için doldurulan Ön Bilgi Formu, Sigorta Ettiren taraf ndan
Sigortac ’ya iletilir.
Sigortac taraf ndan eksik bilgi ve belge bildirimi yap lan ba vurular için, istenilen
bilgi/begelerin Ön Bilgi Formu beyan tarihi itibar yla 30 gün içinde tamamlanarak Sigortac ’ya
iletilmemesi halinde Sigortac ba vuruyu reddetme ve yeni tarihli Ön Bilgi Formu ile ba vuru
yap lmas isteme hakk na sahiptir.
Sigortal aday ’n n Ön Bilgi Formu doldurulu
talepleri kabul edilmeyecektir.
tarihinden önceki bir tarihe ait poliçe giri
Sigortal personelin, evlilik veya do um nedeniyle ba ml lar na ait poliçeye giri talepleri için
de iklik tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde Ön Bilgi Formu ile ekinde bebekler için
do um raporu, e bildirimleri için evlilik cüzdan sureti ile ba vuru yap lmas gerekmektedir.
Bu süreye uygun ekilde yap lan ba vularda, bebek/ler do um tarihi, e evlilik tarihi itibariyle
sigortalanabilir. Bu süreyi a an ba vurularda e ve bebek/ler, yeni tarihli Ön Bilgi Formu
iletilmesi halinde beyan tarihi itibariyle sigortalanabilirler.
Poliçe ba lang ç ve poliçe biti tarihleri aras nda gerçekle en personel ve ba ml lar
sigortaya giri lerine ait primler, gün esas üzerinden hesaplan r.
n
Bu poliçede;
Taraflar n kabul etmesi art yla 24 ya üzeri bekar çocuklarda sigorta kapsam na al nabilir.
Personelin e inin poliçeye dahil olmad durumlarda 0-24 ya lar aras ndaki herbir çocuk için
do um tarihine bak lmaks n 18-24 ya çocuk primi al nacakt r.
Personel ve personel e inin poliçe kapsam nda yer ald
sigortal lar için sadece 1.çocuktan 0-17 ya çocuk primi al r.
durumlarda 0-17 ya
çocuk
Poliçe yenileme döneminde en az 24 ya nda olan bekar bayan çocuklara do um teminat
verilmi tir. Do um teminat için bekleme süresi 24 ya ndan itibaren hesaplanacakt r. Gebelik
olu tu unda sigorta ettiren taraf ndan iletilen bilgiye istinaden Siemens San. ve Tic. A. .
Emekli ve Yard m Sand
Vakf -Emekliler poliçesinde “Kendisi” olarak sigortal
devam
ettirilecektir.
3. S GORTADAN ÇIKI
Sigorta Ettiren, personelin irketten emekli olma, istifa etme veya i ten ç kart lma sonras nda
ili ikleri kesilme veya vefat nedeniyle grubun kadrosunda yer almayan personel ile varsa
ba ml lar na ait bilgileri Sigortac ’ya ç
nedenleriyle birlikte derhal bildirmekle yükümlüdür.
ten ç
, bo anma nedeniyle ba ml ç
lar , personelin evlenen çocuk/lar n poliçeden
taleplerinin tamam ilgili de iklik tarihleri e li inde Sigortac ’ya bildirilmelidir. Bu
sebeplerle, Poliçe ba lang ç ve poliçe biti tarihleri aras nda gerçekle en personel ve/veya
ba ml lar n sigorta ç
na ait primler, gün esas üzerinden hesaplan r.
Sigortal
ba ç
n poliçe geçerlilik süresi, irketinden ayr ld tarih itibari ile son bulacakt r. ste e
lar ancak poliçe yenileme döneminde yap lacakt r.
16
Sigorta kapsam ndan ayr lan personelin e ve çocuklar
edilmi ise) teminat kendili inden sona erer.
n da (sigorta kapsam na dahil
Personel ve/veya ba ml lar n her ne sebeple olursa olsun irketleri ile ili ikleri kesildi inin
Sigortac taraf ndan tespiti durumunda, sigortal lar ilgili grupta ili in kesildi i tarih itibar yla
poliçe kapsam ndan ç kar r.
Bu yükümlülüklere uyulmamas halinde Sigorta Ettiren, Sigortac ’y ortaya ç kabilecek tüm
taleplerden beri k lmay ve bu talepleri kar lamay pe in olarak kabul eder.
Poliçeden ç
yap lan sigortal lar taraf ndan, grup poliçesi kapsam nda yer alan tüm aile
bireyleri ile birlikte olmak ve grup poliçesi ç
tarihinden en geç 30 gün içerisinde Allianz
Sigorta A. .'ye ait Bireysel Sa k ürünlerinden biri ile sigortal klar devam ettirmek üzere
ba vurulabilir. Bireysel Sa k Poliçe ba vurular , Grup Sa k Sigortas Poliçesi kapsam nda
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi alm olan sigortal lar için Sertifika artlar geçerli olacakt r.
Henüz bu hakka sahip olmayanlar için tüm aile bireyleri ile birlikte ba vuru art aranmayacak
olup, tercih ettikleri Bireysel Sa k Sigorta Poliçesi Özel Ve Genel artlar çerçevesinde
standart de erlendirme yap lacakt r.
Bu poliçede Personelin vefat
ettirilecektir.
durumunda E in sigortal
personel olarak devam
Personelin askerlik nedeniyle irketinden ayr lmas ve Sigorta irketine askerlik nedenli
n bildirilmesi durumunda sa k sigortas ndan ç
yap lacakt r. Askerlik dönü ünde en
geç 60 gün içinde tekrar önbilgi formu doldurarak grup sa k sigortas kapsam na
ba vurulabilecek ve askerlik dönemi için risk de erlendirmesi yap lacakt r. Bu de erlendirme
ras nda Sigortac , Sigortal 'n n son sa k durumunu belirtir beyan isteyebilir, Sigortal 'y
Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir. Yap lan de erlendirme sonucu
ki iyi stisna uygulayarak Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir. 60 gün içerisinde
ba vuran ve Sigorta kapsam na kabul edilen personelin eski sigortal k haklar ; önceki Grup
Sa k Sigortas Ba lang ç Tarihi, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi, var ise hastal k istisnas
da dikkate al nacakt r.
Görev nedeniyle Yurtd na giden Personel ve ba ml lar n Sigorta irketine ç
n
bildirilmesi durumunda sa k sigortas ndan ç
yap lacakt r. Sigortadan ç
yap lan
personel ve ba ml lar, Türkiye’ye tekrar dönü lerinde en geç 30 gün içinde tekrar önbilgi
formu doldurarak grup sa k sigortas kapsam na ba vurulabilecektir ve yurtd nda kal nan
dönemi için risk de erlendirmesi yap lacakt r. Bu de erlendirme s ras nda Sigortac ,
Sigortal 'n n son sa k durumunu belirtir beyan isteyebilir, Sigortal 'y Doktor muayenesine
tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir. Yap lan de erlendirme sonucu ki iyi stisna uygulayarak
Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir. 30 gün içerisinde ba vuran ve Sigorta kapsam na
kabul edilen personelin eski sigortal k haklar ; önceki Grup Sa k Sigortas Ba lang ç Tarihi,
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi, var ise hastal k istisnas da dikkate al nacakt r.
4. BEYAN YÜKÜMLÜLÜ Ü
Sigortal aday Ön Bilgi Formu ve var ise ek belgelerde kendisine ve aile bireylerine yönelik
sorular n tamam na eksiksiz ve do ru cevap vermekle; hastal k, rahats zl k ve ikayetler ile
ilgili sa k bilgilerini detayl olarak beyan etmekle ve beyana ait var ise bilgi/belgeleri Ön Bilgi
Formuna eklemekle (rapor, tetkik gibi) yükümlüdür.
Sigortal aday , Ön Bilgi Formu doldurma tarihi ile, sigortac n de erlendirmeyi tamamlay p
poliçeyi yürürlü e girme tarihi aras nda ortaya ç kan ilave tüm riskleri, sigortac ya bildirmekle
yükümlüdür.
Sigortal personel taraf ndan kendisi ve varsa ba ml lar n rahats zl k ve/veya hastal klar na
ait beyan edilen bilgilerin gerçe e ayk , eksik ve/veya yanl oldu unun sigortac taraf ndan
poliçe giri i yap ld ktan sonra ö renilmesi durumunda, sigortal /lar için yeniden risk
de erlendirmesi yap r. Risk de erlendirmesi sonucunda sigortac taraf ndan riskli hastal klar
17
teminat kapsam d nda b rakabilir veya sigortal /lar poliçe kapsam ndan ç kartma karar
alabilir. Bu karar neticesinde Sigortal ’n n talebi üzerine uygulanan istisnan n tekrar
de erlendirilmesi için Sigortac ’ya iletece i güncel sa k beyan ve/veya t bbi rapor ve tetkik
sonuçlar ile yeninden de erlendirilir. Bu de erlendirme sürecinde olu an sa k giderleri
poliçe teminat kapsam d ndad r.
Ancak, grup sa k sigorta poliçesi kapsam ndaki Sigortal /lar n i bu sözle me artlar na ayk
bir biçimde; bilgi gizlemesi, haks z kazanç sa lamas , kötü niyetle kullanmas durumunda,
Sigortac durumu tespit etti i tarih itibar yla Sigortal (e ve çocuklar da dahil olmak üzere)
prim iadesi yap lmaks n poliçe kapsam ndan ç kar r ve Sigortac ’n n Sigortal /lar’a ödedi i
tazminatlar geri alma hakk sakl kal r.
5. S GORTA R SK DE ERLEND RMES
Sigortac , Poliçe kapsam na dahil olacak ki ileri, Sigorta Ettiren ve/veya Sigortal 'n n Ön Bilgi
Formu'nda beyan etti i bilgileri, varsa di er sigorta geçi bilgilerini, Rahats zl k ve/veya
Hastal k'lar özel ve genel artlar dahilinde de erlendirir.
5.1
Sigortac bu de erlendirme s ras nda, Sigortal 'n n son sa k durumunu belirtir
beyan
isteyebilir, Sigortal 'y Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler ( eski ve/veya
yeni tarihli raporlar gibi) isteyebilir.
5.2
Sigortac , yap lan de erlendirme sonucunda ki iyi, Poliçe kapsam na al p almama
veya stisna/Hastal k Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir.
5.3 Yeni do an bebeklerin grup sa k poliçesi kapsam na giri talepleri için Ön Bilgi Formu ve
ekinde do um belgesi, bebe in sa k durumunu belirtir doktor raporu ile Sigortac ’ya
iletilmesi gerekir. Risk de erlendirme sonucunda, Poliçe kapsam na al p almama veya stisna
uygulayarak Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir. (38 gebelik haftas ndan önce ve/veya
do umdaki a rl
2.000 gram n alt nda olanlar ile 42 gebelik haftas ndan sonra do an
bebekler poliçesi kapsam na dahil edilmez. Bu konumdaki bebekler için, en az 1 y l sonra
ba vurulmas halinde yeniden risk de erlendirmesi yap labilecektir.)
5.4 irketimizde sa k sigorta poliçesi mevcut olup ilave poliçe olarak grup sa k poliçesine
ba vuran veya herhangi bir nedenle mevcut poliçesini iptal ederek en geç 30 gün içerisinde
grup sa k poliçesine ba vuran sigortal lar için; Ön Bilgi Formu incelenmesi sonucunda
Sigortac , Sigortal 'n n son sa k durumunu belirtir beyan
isteyebilir, Sigortal 'y Doktor
muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler (eski ve/veya yeni tarihli raporlar gibi) isteyebilir. Bu
de erlendirme sonucunda, ki i/leri Poliçe kapsam na al p almama veya stisna/Hastal k
Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir.
5.5 Di er Sigorta irketinde en az bir tam y l sa k sigorta poliçesi olup; ilave poliçe olarak
veya herhangi bir nedenle mevcut poliçesini iptal ederek (di er sigorta irketindeki
sigortal
n bitti i tarih itibariyle en geç 30 gün içerisinde) grup sa k poliçesine ba vuran
ki iler için; Sigortac ba vuruyu de erlendirme hakk na sahiptir.
Bu de erlendirmede Ön Bilgi Formu’nu, önceki sa k sigortal k geçmi ini, Sigortac
taraf ndan talep edildi i durumlarda doktor muayene raporu ve tetkik sonuçlar dikkate al r.
De erlendirme neticesinde Sigortac , ki i/leri Poliçe kapsam na al p almama veya
stisna/Hastal k Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsam na alma hakk na sahiptir. Poliçeye kabul
edilen Sigortal /lar için Poliçe özel artlar Teminat D
Kalan Haller “C" maddesinde
belirtilen hastal klar için bekleme süresi kald r.
5.6. Ne ekilde olursa olsun Di er Sigorta irketinden irketimize bir grup sa k poliçesi
kapsam na giri için ba vuran sigortal n, kendisi ve varsa ba ml lar n, Di er Sigorta
irketi/ irketlerinde poliçeleri oldu una dair bilgileri (poliçe veya sigortal kart numaras ) Ön
Bilgi Formu’nda beyan etmemesi ve sigortaland ktan sonra ve/veya risk gerçekle ti i zaman
bu bilgiyi aktarmas durumunda Sigortac ’n n “Beyan Yükümlülü ü” maddesindeki haklar
sakl kalacakt r.
5.7
Poliçe yenileme dönemlerinde ba vuru yap lmak ko uluyla, Sigorta Ettiren ve/veya
Sigortal /lar n ürün/teminat/plan de iklik talepleri Sigortac taraf ndan de erlendirilir.
Sigortac bu de erlendirme s ras nda, Sigortal 'n n son sa k durumunu belirtir beyan
isteyebilir, Sigortal 'y Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler (yeni tarihli raporlar gibi)
18
isteyebilir. Sigortac , yap lan de erlendirme sonucunda ürün/teminat/plan de ikli ine onay
verip vermeme veya stisna/Hastal k Sürprimi uygulayarak ürün/teminat/plan de ikli ini
onaylama hakk na sahiptir.
5.8 irketimiz ve/veya Di er Sigorta irketinde Bireysel veya Grup Özel Sa k Sigorta
Poliçeleri d nda herhangi bir paket poliçe kapsam nda verilen sa k teminat ve/veya ek
sa k poliçesi, Bireysel ve/veya Kurumsal sa k poliçelerinde sa lanan sigortal k haklar yla
ili kilendirilemez. Bireysel ve/veya Kurumsal bir sa k poliçesinin ba lang , devam ve/veya
tamamlay
olarak de erlendirilemez.
Siemens Emekliler Poliçesindeki sigortal lar z için; Kesintisiz devam eden poliçelerde
Akit’in talebi ile 65 ya ve üzerindeki sigortal lar için a
da belirtilen oranda ya sürprim
uygulanarak sigortaya devam edebilecektir. 80 Ya ve üzeri sigortal lar n ya sürprim oranlar
sabit kalacakt r.Siemens Çal anlar Poliçesi için ya sürprimi uygulanmayacakt r.
Ya Aral
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80 (+)
Ya
Sürpirimi
10%
20%
30%
40%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
ÖMÜR BOYU YEN LEME GÜVENCES
Allianz Sigorta A. . mevcut Grup Sa k Sigorta Poliçesi kapsam nda en az 4 tam y l
kesintisiz olarak sigortalanm ve sigortas
irketimiz Bireysel Sa k ürünlerinden biri ile
devam ettirmek isteyen ki ilerin, a
daki ko ullara ba
olarak poliçelerini Ömür Boyu
yenileyece ini kabul ve beyan eder. Bu güvencenin yerine getirilmesinde, sigortac n Sa k
Sigortas Genel artlar ve ba vuru esnas nda geçerli olan Bireysel Sa k Sigortas Özel
artlar ’nda belirtilen tüm haklar sakl r.
Sigortac , sigortal n sa k geçmi ini ve sigortal ad na kesintisiz 4 tam y l boyunca
ödenen y ll k net sa k primi ile sigorta irketi taraf ndan ödenen ve/veya ödenecek y ll k
tazminat oran n %100'ü a p a mad
inceleyerek Ömür Boyu Yenileme Güvencesi
verip vermeme hakk na sahiptir.
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi sertifikas sigortal n sadece bireysel poliçesinin ömür
boyu yenilenece ini belirtmektedir. Sigortal n risk de erlendirmesi Bireysel Sa
a ilk
ba vurusu esnas nda a
da belirtilen uygulama ve ko ullar ile yap lmaktad r.
Bireysel sa k poliçelerimizde uygulanmak üzere verilmi olan Ömür Boyu Yenileme
Güvencesi hakk
n geçerli olabilmesi için, ad geçen irketten emekli olma, istifa etme
veya i ten ç kart lma sonras ayr lma ile poliçeden ç
(en geç ili in kesildi i poliçe
dönemi sonunda) ya da ilgili irketin hiçbir sigorta irketinden sa k poliçesi yapt rmama
karar sonras nda poliçelerinin iptal edildi i tarihten itibaren, en geç 30 gün içerisinde ve
19
Grup Sa k Sigortas kapsam nda bulunan tüm aile fertlerinin birlikte olmas ko ulu ile,
irketimiz yetkili sat
kanallar na bireysel sa k sigortas için ba vurman z
gerekmektedir.
T bbi risk de erlendirmeniz, Bireysel Sa k Poliçesi’ne ba vurunuz esnas nda, Ömür
Boyu Yenileme Güvencesi kazand
z tarihe kadar olu an rahats zl klar z dikkate
al narak yap lacak ve sa k geçmi iniz incelenerek hastal k muafiyeti ve/veya sürprimi
uygulanabilecektir.
Sigortal , bireysel poliçeye geçi esnas nda, hastal k sürprimi uygulanarak teminat
kapsam na al nan, mevcut veya sigortac taraf ndan riskli bulunan hastal klar n teminat
kapsam d nda b rak lmas
ister ise, sigortal n talebi do rultusunda poliçesine
uygulanan hastal k muafiyeti Ömür Boyu devam eder ve poliçe yenileme dönemlerinde
sürprim uygulanarak bir daha teminat kapsam na al namaz. 4. poliçe y
n sonunda
mevcut veya risk ta yan hastal klar n sigortac taraf ndan teminat kapsam d nda
rak lmas durumunda ise, bu hastal klar Ömür Boyu teminat kapsam na al nmaz.
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi sertifikas nda belirtilen tarihten sonra ortaya ç kacak
hastal klar poliçe yenileme dönemlerinde teminat kapsam d nda b rak lmayacak ve bu
hastal klar için hastal k sürprimi uygulanmayacakt r.
Sigorta süresi içerisinde sigortal n gerçe e ayk
eksik veya yanl
beyanda
bulundu unun veya sigorta teminatlar n kötü niyetle kullan ld
n sigortac taraf ndan
tespit edilmesi durumunda, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi kazan lm olsa dahi bu
güvence her ekliyle son bulur ve Sa k Sigortas Genel artlar ilgili maddesi uygulan r.
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi kazanm sigortal lar n ilk 4 y l içerisinde olu mu ,
sigortal taraf ndan bilinen ancak sigortac n bilgisi dahilinde olmayan rahats zl k/hastal k
durumlar nda, sigortac durumu ö rendi i tarih itibariyle yenileme Güvencesi taahhüdüne
son verme, muafiyet ve / veya hastal k sürprimi uygulayarak devam ettirme hakk na
sahiptir. Sigortal maruz kald
tüm rahats zl k/hastal klar
sigortac ya zaman nda ve
derhal ve yaz olarak bildirmesi gerekmektedir.
Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanm
sigortal lar n Bireysel Sa k
ürünlerinden birini almak için yapt
ilk ba vuruda tercih etti i ürün, teminat ve teminat
limitleri sigortac n onay ile geçerli olacakt r.
Sigortal poliçesinde yenileme dönemlerinde teminatlar
artt rmak ister ise, yenileme
taahhüdü Allianz Sigorta A. . taraf ndan tekrar gözden geçirilir. Teminat art lar
sigortac n onay na ba
r. Sigortac teminat artt mda bulunan sigortal lardan son
durumunu belirtir sa k beyan isteyebilir, sigortal doktor muayenesine tabi tutabilir, ek
tetkikler isteyebilir veya baz hastal klar teminat kapsam d nda b rakabilir.
Sigortac yenileme dönemlerinde teminatlar , teminat limitlerini ve teminatlara ba
primleri makul ölçüler içerisinde özgürce belirler. Sigortac poliçe özel artlar nda
de iklik yapabilir özel artlarda yap lan de iklikler her bir sigortal için yeni
sözle menin ba lang ç tarihinden itibaren geçerli olur.
TEDAV G DERLER
N BELGELEND
LMES
1. Sigortal lar, “Anla mal Sa k Kurumlar Listesi”’nde belirtilen kurumlarda “Do rudan
Ödeme” kapsam nda kar lananlar n d nda, teminatlar kapsam nda yapt klar Sa k
Giderleri’ne ait faturalar n as llar
“Allianz Sigorta A. . Tedavi Masraflar Talep Formu”
(“TMT Formu”) ’na kaydederek, ekinde göndermelidir. Doktor muayenelerine ait fatura veya
serbest meslek makbuzlar nda doktor ka esi bulunmal ve doktorun uzmanl k alan
belirtilmelidir.
2. Tan ve/veya tedavi sonucu Klinik v.b. Sa k kurumundan kasa fi i yerine sigortal ad na
düzenlenmi fatura talep edilmesi, faturan n al namad durumlarda ise, kasa fi inin yap lan
tan ve tedaviyi belgeleyen ve a
da belirtilen raporlar ile birlikte gönderilmesi
gerekmektedir.
20
3. Tedavi Masraflar Talep Formu ekinde gönderilen tan ve/veya tedavi masraflar , fatura
as llar na, a
da belirtilen rapor ve belgeler de eklenmelidir.
3.1 Vücuda d ar dan destek olacak ekilde ve t bbi amaçlarla kullan lan malzemeler
için, tedaviyi düzenleyen doktor taraf ndan kullan lmas n zorunlu oldu unu belirten doktor
raporu,
3.2 Hastanede yatarak veya yatmadan yap lan ameliyatl veya ameliyats z tedavi ve
müdahalelerde, epikriz/anamnez raporu/ameliyat raporu, patoloji raporu,
3.3 Doktor muayenelerinde, anamnez raporu (gerekli görülen durumlarda),
3.4 Fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda, doktor taraf ndan düzenlenen ve detayl
tedavi plan da belirten rapor,
3.5 Ameliyat sonras yap lan fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda, ilgili ameliyat raporu
ile doktor taraf ndan düzenlenen ve detayl tedavi plan da belirten rapor,
3.6 Tan a amas nda yap lan tetkiklerde, doktor istemi (sevk belgesi) ve tetkik
sonuçlar ,
3.7 laç tedavilerinde, reçetelerin as llar ve reçetedeki ilaçlar n isimleri okunacak
ekilde kesilmi fiyat kupürleri ve barkodlar ,
4. Sigortal , her türlü adli olayda (trafik kazalar dahil) adli merciler taraf ndan olu turulan
belgeleri (olay yeri tespit tutana , alkol raporu, adli t p raporu, trafik kazas tespit tutana ,
savc k takipsizlik karar , vb.) Tazminat talebi (Do rudan Ödeme a amas dahil) ile birlikte
sunmal r.
5. Sigortac gerekli gördü ü hallerde daha fazla ara rma yapmak, sigortal
tedavi eden
doktor, sa k kurumu veya üçüncü ah slardan tan ve/veya tedavisi ile ilgili gerekli görülen
her türlü bilgi, rapor ve di er belgeleri istemek, yetkili doktora sigortal
muayene ettirmek
hakk na sahiptir.
6. Yurtd nda yap lan tedavilere ait faturalar n ve ilgili t bbi raporlar n ngilizce, Almanca veya
Frans zca dillerinden biri kullan larak düzenlenmi olmas gereklidir. Aksi takdirde noter
tasdikli Türkçe tercümesi ile birlikte gönderilmelidir.
SA LIK G DER ’N N TAZM N ED LMES
A) Poliçe artlar ve teminat tan mlar dahilinde gerçekle en Ameliyat, Küçük Cerrahi,
Ameliyats z Tedavi ve Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ, Kemoterapi-RadyoterapiDializ Tetkik ve Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminatlar ’na ait Sa k Gideri;
i.
Sigortac taraf ndan önceden onaylanan ve yukar da belirtilen teminatlar için geçerli
olan “Anla mal Sa k Kurumu”’nda gerçekle en sa k gideri; Poliçede belirtilen limit ve limit
ödeme oran ile, Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminat için 20 seans ve TTB asgari ücret
tarifesi ile s rl olmak ko ulu ile poliçede belirtilen ödeme oran Do rudan Ödeme
kapsam nda kar lan r.
ii.
Sigortac taraf ndan önceden onaylanan ve yukar da belirtilen teminatlar için geçerli
olan “Anla mal Sa k Kurumu”’nda gerçekle en sa k giderinin, Anla mal Sa k Kurumu
tan na uymayan ki i veya kurumlara ait bölümü (Sigortal n özel doktoru ve/veya
“Anla mal Sa k Kurumu”’nda çal
halde anla ma artlar
kabul etmeyen doktor);
Poliçede belirtilen Anla ma Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve limit ödeme oran ile,
Küçük Cerrahi ve Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Tetkik Teminat için poliçede belirtilen limit
ve limit ödeme oran ile, Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminat için 20 seans ve TTB asgari
ücret tarifesi ile s rl olmak ko ulu ile Anla ma Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve limit
ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
iii.
Yukar da belirtilen teminatlar için Anla ma Harici Sa k Kurumu olarak tan mlanm
ki i veya kurumlarca gerçekle tirilen i lemlere ait sa k gideri; Poliçede belirtilen Anla ma
Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve poliçede belirtilen limit ödeme oran ile, Küçük Cerrahi
ve Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Tetkik Teminat için, poliçede belirtilen limit ve limit ödeme
oran ile , Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminat için 20 seans ve TTB asgari ücret tarifesi ile
rl olmak ko ulu ile Anla ma Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve limit ödeme oran ile
Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r. Ancak, hayati tehlike gösteren acil durumlarda,
21
yap lan tedaviye ait sa k giderleri (Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminat hariç) gerekli t bbi
raporlar ile belgelenmesi ve sigortac taraf ndan kabul edilmesi ko ulu ile poliçede belirtilen
limit ve limit ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
iv.
Sa k Bakanl ’na ba devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde
gerçekle en sa k gideri; Poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile, Ameliyat Sonras
Fizik Tedavi Teminat için 20 seans ve TTB asgari ücret tarifesi ile s rl olmak ko ulu ile
poliçede belirtilen ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
v.
Anla mal Sa k kurumu olmayan illerde gerçekle en Ameliyat, Ameliyats z Yat ,
Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ teminatlar na ait sa k giderleri; Anla ma Harici Kurum
Limiti’nden dü ülerek ve %100 ödeme oran ile, tedaviyi gerçekle tiren doktora ait ücretin
hastane faturas içerisinde yer almamas durumunda ise, doktor ücretleri Anla ma Harici
Kurum Limiti’nden dü ülerek %80 ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminat na ait sa k gideri; 20 seans ve TTB asgari ücret
tarifesi ile s rl olmak ko ulu ile Anla ma Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve limit ödeme
oran dahilinde Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r. Küçük Cerrahi teminat na ait sa k
giderleri ; poliçede belirtilen Anla mal Sa k Kurum limiti ve ödeme oran dahilinde sonradan
ödeme kapsam nda kar lan r.
Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Tetkik Teminat na ait sa k giderleri için poliçede belirtilen
limit ve limit ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
vi.
Sigortal n yurtd nda kendi iste i veya acil durum nedeni ile gerçekle en sa k
gideri; Poliçede belirtilen Anla ma Harici Kurum Limiti’nden dü ülerek ve poliçede belirtilen
limit ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r. Yurtd
dan ma hatt n
(“Yurtd
Dan ma”) kullan lmas ve ilgili ülkeye veya sa k kurumuna do rudan ödeme
olana bulunmas durumunda, gerçekle en sa k giderleri poliçede belirtilen Anla ma Harici
Kurum Limiti’nden dü ülerek ve poliçede belirtilen limit ödeme oran ile Do rudan Ödeme
kapsam nda kar lan r. Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Tetkik teminat na ait sa k giderleri;
poliçede belirtilen y ll k limitten dü ülerek, limit ödeme oran ile sonradan ödeme kapsam nda
kar lan r. Ancak, madde 9’da belirtilen ülkelerde gerçekle en sa k giderleri ayn maddede
belirtilen limit ve limit ödeme oran ile sonradan ödeme kapsam nda kar lan r. Küçük Cerrahi
ve Ameliyat Sonras Fizik Tedavi Teminatlar yurtd nda geçersizdir.
B)
Poliçe artlar dahilinde gerçekle en Ayakta Tedavi, leri Tan Yöntemleri ve T bbi
Gözlem-Tedavi ile ilgili Sa k Giderleri;
i.
Sigortac taraf ndan önceden onaylanan ve “Anla mal Sa k Kurumlar ”’nda
gerçekle en Sa k Giderleri; poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile Do rudan
Ödeme kapsam nda kar lan r.
ii.
Sigortac taraf ndan önceden onaylanan ve Anla mal Sa k Kurumlar nda
gerçekle en Sa k Giderleri’nin, Anla mal Sa k Kurumu tan na uymayan ki i veya
kurumlara ait bölümü (Sigortal n özel doktoru ve/veya Anla mal Kurumda çal
halde
anla ma artlar
kabul etmeyen doktor ); poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile
Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
iii.
Anla ma Harici Sa k Kurumu olarak tan mlanm
ki i veya kurumlarca
gerçekle tirilen i lemlere ait Sa k Giderleri; poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile
Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
iv.
Sigortal n kendi iste i veya acil durum nedeni ile yurtd nda gerçekle en Sa k
Giderleri poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda
kar lan r. Ancak, Madde 9’da belirtilen ülkelerde gerçekle en Sa k Giderleri, ayn maddede
belirtilen limit ödeme oran ile Sonradan Ödeme kapsam nda kar lan r.
v.
“Anla mal Sa k Kurumlar Listesi”’nde yer alan eczanelerde, laç ve A Teminat
tan nda belirtilen ko ullar dahilindeki Sa k Gideri; poliçede belirtilen limit ve limit ödeme
oran ile Do rudan Ödeme kapsam nda kar lan r. Reçete tarihi ile laç’lar n al nma tarihi
aras nda 10 günden fazla süre bulunmas durumunda ilgili ilaç giderleri Sonradan Ödeme
kapsam nda de erlendirilir.
Doktor tetkik istemleri 30 gün süreyle geçerli say lacakt r.
22
irketimiz veya di er sigorta irketleri taraf ndan tazminata konu olan Sa k Gideri’nin
Sigortal Kat m Pay ve/veya Muafiyet tutar olarak de erlendirilen bölümü, sigortal n
irketimizde bulunan Sa k poliçelerinden kar lanmaz.
GORTANIN CO RAF SINIRI VE YURTDI INDA TEDAV
TS Z TEM NATLAR
N;
Bu sigorta teminatlar T.C. s rlar içinde geçerlidir. Sadece ameliyat, ameliyats z tedavi ve
Kemoterapi-Radyoterapi–Dializ tedavileri ile ilgili giderler yurtd nda Sigortac ’n n onay
verdi i vakalarda, Anla ma Harici Kurum Limit ve ödeme yüzdesi dahilinde kar lan r. Sa k
giderinin Anla ma Harici Kurum Teminat Limitini a mas durumunda Yurtd
Ek Yatarak
Tedavi Teminat kullan r. Yurtd nda Sigortal taraf ndan ödenen tedavi giderleri, tedavinin
ba lang ç tarihindeki T.C. Merkez Bankas döviz sat kuru üzerinden Türk Liras olarak
Sigortal ’ya ödenir. Yurtd nda yap lan tedavilerde Sigortal , tedavi tarihinde yurtd nda
tedavinin yap ld
ülkede bulundu unu belgelemek kayd yla Poliçe teminatlar ndan
yararlanabilir. Yurt d nda yap lan tedavilere ait Sa k Giderleri’nin ve ilgili t bbi raporlar n
ngilizce, Almanca veya Frans zca dillerinden biri kullan larak düzenlenmi olmas gereklidir.
Aksi takdirde noter tasdikli Türkçe tercümesi ile birlikte gönderilmelidir.
TL TEM NATLAR
N;
A.
Bu sigorta, teminatlar ve teminat limitleri dahilinde, dünyan n her yerinde geçerlidir.
B.
Yurtd nda yap lan tedavilerde sigortal , tedavi tarihinde yurtd nda tedavinin
yap ld ülkede bulundu unu belgelemek kayd yla, poliçe teminatlar ndan yararlanabilir.
C.
Yurtd nda sigortal taraf ndan ödenen sa k gideri, tedavinin ba lang ç tarihindeki
T.C. Merkez Bankas döviz sat kuru üzerinden Türk Liras olarak sigortal ya ödenir.
D.
ABD, Kanada ve srail’de yap lan sa k giderleri, poliçede teminat tablosunda
belirtilen ödeme yüzdeleri geçerli olacakt r.
YURTDI I DANI MA VE D REKT ÖDEME
Yurtd nda ameliyatl veya ameliyats z tedaviler ile kemoterapi - radyoterapi - dializ tedavileri
gören ve/veya görmek isteyen sigortal lar, kendilerine verilen sigortal kartlar n arkas nda
yaz telefon numaras arayarak, istedikleri ülkede geçerli olan kurulu lar ile ilgili dan ma
hizmeti alabilir ve tedavi giderlerinin poliçe artlar ve limitleri dahilinde Allianz Sigorta A. .
taraf ndan do rudan ilgili hastaneye ödenmesini sa layabilirler. Telefon ile verilen
dan manl k hizmetleri, yap lacak tedavinin onayland
anlam
ta maz. Sigortac direkt
ödeme onay , sigortal n hastaneye yat ve yeterli t bbi bilginin aktar lmas neticesinde
verir.
TEM NAT DI INDA KALAN HALLER
Sigortal n Ön Bilgi formunda belirtti i halihaz rda var olan hastal klar ve kal rahats zl klara
ili kin tedaviler kapsam d nda tutulmu tur. Di er taraftan, Ön Bilgi formunda belirtilmemi
olmas na kar n, var oldu unun bilindi inin ya da daha önceden te his/tedavi edildi inin
Sigorta irketi taraf ndan t bbi olarak belgelenmesi durumunda ödeme yap lmayacakt r. Genel
kural olarak, tüm sigortalarda oldu u gibi, bu sigortada da iyi niyet esas geçerlidir.
Teminat d
nda kalan durumlarla ilgili tam liste ektedir.
CHECK-UP ad
alt nda yapt lan i lemler (check-up için hastalanm
olmak
gerekmedi inden) kapsam d ndad r. Bununla birlikte, ücretini kendisi ödeyerek check-up
yapt rmak isteyen sigortal lar için, ALLIANZ' n ND ML ÖZEL CHECK-UP PROGRAMI
mevcuttur.
23
TEM NAT DI I KALAN HALLER
Sa k Sigortas Genel artlar Madde 2 de belirtilenlerle birlikte, a
sebeble yap lacak sa k gideri de teminat kapsam d ndad r:
da say lan haller ve bu
A. Poliçe ba lang ç tarihinden önce varolan rahats zl klar ile ilgili (te his ve/veya tedavi
yap lm olsun veya olmas n) her türlü giderler. Ancak kesintisiz devam eden poliçelerde,
Sigortal /lar’ n Ön Bilgi Formu’nda yaz olarak beyan etti i ve daha önce tedavisinin
tamamlanarak ifa buldu u rahats zl
n tekrarlamamas (herhangi bir doktora
ba vurmamas , ilaç kullanmamas ) halinde bu hastal k da 24 ay sonra tekrar
de erlendirilir. Beyan edilmeyen mevcut ve geçirilmi hastal klar için bu madde geçerli
de ildir. Önceden mevcut kalp ve damar hastal klar , kanser, kronik böbrek hastal klar ile
tekrarlayan ve sigortaland
tarihte tedaviye ihtiyaç göstermese dahi daha sonra uzun
süreli seyir ile tedavi gerektirecek hastal klar ve bu hastal klar n komplikasyonlar 2 y ll k
bekleme süresi içinde veya sonras nda, hiç bir durumda, teminat kapsam na al nmaz.
B. Poliçe ba lang ç tarihinden sonra belirlenmi olsa dahi, do umsal (konjenital) anomali ve
hastal klar, genetik hastal klar ve her türlü genetik hastal k/durum ara
lmas , taranmas
ile ilgili tetkikler (kabul edilen hamilelik takibi hariç), büyüme ve geli me bozukluklar , 18
ya ndan önceki kas k f
, mevcut sakatl klar ve komplikasyonlar , her türlü omurga
rilikleri (kifoz, skolyoz gibi), yap sal bozukluklara (septum deviasyonu, nazal valv
yetmezli i, hallux valgus gibi), obesiteye ili kin tan , tedavi, komplikasyon ve kontrol
giderleri,
Bu poliçede, Sigortal k döneminde ortaya ç kan Kifoz, skolyoz ile ilgili ayakta tedavi
giderleri ilgili teminatlardan kar lan r.
(18 ya ndan önceki Kas k F
ve Nazal Septum Deviasyonuna ili kin sa k giderleri,
Sigortal ’n n “Allianz”ta kesintisiz 4 tam poliçe y
tamamlayarak Ömür Boyu Yenileme
Güvencesi’ne hak kazanmas durumunda ve poliçesinde bu rahats zl klara yönelik olarak
stisna uygulanmam olmas art yla, ilgili teminatlar kapsam nda kar lan r.)
(Sigortal ’n n “Allianz”ta kesintisiz 4 tam poliçe y
tamamlayarak Ömür Boyu Yenileme
Güvencesi’ne hak kazanmas sonras nda tespit edilmesi
art yla Arteriovenöz
Malformasyona ait sa k giderleri ilgili teminatlar kapsam nda kar lan r.)
C) (A) ve (B) maddelerinde aç klanan tüm artlar n sakl kalmas ko ulu ile ve sigortac n
aksini bildirmedi i tüm durumlarda poliçe süresi içinde ortaya ç kan safra kesesi, safra
yollar , her türlü f k, kist dermoid, ano-rektal hastal klar, rahim ve yumurtal k, bademcik
ve geniz eti, nasal polipler, konka hipertrofisi, a
diz problemleri (menisküs, ba
yaralanmalar ve kondral k klar gibi), katarakt, prostat, varis, sinüzit, hidrosel, böbrek ve
üriner sistem ta lar , tiroid hastal klar ile ilgili tedavi ile komplikasyonlar için teminatlar
poliçe ba lang ndan 9 ay sonra ba lar.
D) Deneysel veya ara rma amaçl i lem/gereçler. Belirli aral klarla ve/veya kontrol amac yla
yap lan check-up, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT ile giri imsel
yöntemlerle yap lmayan kardiak angiografiler (EBT Anjio, Multi Slayt Koroner Anjio ve
benzerleri) gibi muayene ve tetkikler ile, kuduz, tetanoz ve Ayakta Tedavi Teminat
kapsam nda ödenecek çocukluk ça a lar d ndaki her türlü koruyucu a ile ilaçlar ve
yeri hekimleri taraf ndan reçetelendirilen ilaçlar,
Bu poliçede Kalp hastal
tan
olan ve t bbi raporlar ile belgelenecek, giri imsel
yöntemlerle yap lmayan kardiak angiografilere (EBT Anjiyo) ait sa k giderleri sonradan
ödeme olarak talep edilmesi durumunda leri Tan ve T bbi Tedavi Gözlem teminat
kapsam nda de erlendirilecektir.
REÇETE’ye yaz lsa dahi, a
da say lan ilaçlar,
Vücudun günlük ihtiyac kar lamak ve/veya genel sa
korumak amac ile reçetesiz
sat lmas na
izin verilen, vitamin +
mineral
kombinasyonlar ,
mineraller,
vitamin+mineral+di er beslenmeyi destekleyen do al maddeleri içeren preparatlar,
laç tan na girmeyen veya aktif madde içermeyen preparatlar,
Yurda kaçak sokulan ve T.C. Sa k Bakanl taraf ndan ruhsatland lmam preparatlar,
24
Her türlü sabun ve ampuanlar,
Do um kontrol haplar ,
Kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar,
T bbi meyva tuzlar ve t bbi gazozlar,
Bitkisel zay flat lar, kepek ve bitki lifleri, suni tatland
lar,
Her türlü t bbi çaylar, ilaç formunda haz rlanm bitki ve bitki elemanlar ile bitkisel ekstre
distilat gibi fraksiyonlar ihtiva edenler,
laç formunda haz rlanm , etken madde içermeyen su ve deniz sular ,
Bu poliçede Reçeteye yaz lmas durumunda deniz suyu preparatlar sonradan ödeme
kapsam nda de erlendirilecektir.
Her türlü di macunu, a z ve di bak m preparatlar ,
Kontakt lens bak m preparatlar ,
Sigara b rakmak amac ile kullan lan nikotin preparatlar
E) Ast m ve her türlü allerjik hastal klar n cilt testleri ve a lar ,
F) Doktor nezaretinde yap lm olsalar dahi kapl ca, termal, otel ve benzeri tesislerde yap lan
her türlü kür, balneo terapi, rehabilitasyon ve fizik tedavi giderleri,
G) Epilepsi (sara), psikiyatrik, geriatrik hastal klar, demansiyel sendrom (bunamalar ve
Alzheimer hastal
gibi) ve psikoterapi gerektiren durumlar n tetkikleri, tedavileri ve
komplikasyonlar ile psikolog ve dan manl k hizmeti giderleri,
Bu poliçede sigortal k döneminde ortaya ç kan epilepsi ile ilgili giderleri ilgili
teminatlardan kar lan r.
H)
I)
k ve gözde k lma kusurlar
tedavi etmeye yönelik her türlü ameliyat giderleri
(lazer dahil),
Her türlü estetik ve benzeri kozmetik tedavi ve ameliyatlar (Poliçe artlar kapsam nda
kabul edilmi meme kanseri için yap lan mastektomi sonras yap lan rekonstrüksiyon
ameliyatlar hariç) ile kontrol ve komplikasyonlar , anti-aging (ya lanmay geciktirici)
çal malar için yap lan hemosistein, DHEA ve bunlarla s rl olamamak üzere di er tüm
tetkik, tedavi, kontrol, komplikasyon, ilaç ve gereçleri, zay flama amaçl tetkik ve tedaviler
, egsersiz, masaj, akapunktur gibi giderler ile diyetisyen, özel hem ire ve fizyoterapist gibi
sa k personeline ödenen ücretler, yüzeyel varis tedavileri (sklerozan-lazer tedavileri
gibi), mezoterapi, noralterapi, PERTH (Pulsating Energy Resonance Therapy-Pulsatil
Enerji Rezonans Tedavisi), ses ve konu ma terapileri, uyku bozukluklar , uyku apnesi ve
horlama tetkik (polisomnografi, uyku EEG’si) ve tedavileri ile alternatif t p yöntemlerine ait
giderler,
Bu poliçede Uyku apne sendromu polisomnografi ile tan konmas durumunda kapsam
dahilindedir (cihaz ve kalibrasyonu hariç). Ancak, uyku apnesi tedavisi için kullan lan her
türlü aparey (CPAP Pozitif Bas nçl Solunum Cihaz vb.) ve horlama teminat kapsam
ndad r. (polisomnografi gideri kapsam d
r.)
J) Her türlü nedenle uygulanacak; sünnet (phimosis vb.), yard mla üreme teknikleri (
rl k
tan ve tedavisi, tüp bebek, ovülasyon takibi ve bunlarla s rl olmamak üzere di er tüm
infertilite tan -tedavi yöntem ve/veya komplikasyonlar ), do um kontrolu yöntemleri
(küretaj dahil) ve ilgili ilaç ve gereçleri ile, Genital Herpes, Genital ve Anal Papillamatöz
lezyonlar (Si iller, Kondiloma Akküminata vb.), Genital ve Anal Molluscum Kontagiosum,
Peyroni hastal , cinsiyet de tirme operasyonlar , cinsel i lev bozukluklar ve
Menapoza ba
Osteoporoz (kemik erimesi) tan , tedavi, kontrol ve komplikasyon
giderleri,
K) HIV pozitifli i ile ilgili olarak yap lan kontrol mahiyetindeki her türlü test, laboratuvar
incelemeleri ve gerekli tedaviler ile HIV’ün sebep olaca bütün hastal klara dair yap lan
giderler,
L) Alkol, eroin, morfin, uyar veya benzeri uyu turucu ba ml
n tedavisi ve bunlar n
kullan
sonucu olu an zehirlenme ve hastal klar ile bunlardan herhangi birisinin
25
M)
N)
O)
P)
R)
S)
T)
U)
V)
Y)
bünyelerinde mevcut oldu u tespit edilen sigortal n geçirdi i hastal k, kaza ve
yaralanmalar na ait tan , tedavi, kontrol ve komplikasyon giderleri,
Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar (da
k, para ütçülük, yolcu s fat ndan
gayri ve tarife d uçu larda yolculuk, su alt sporlar , ralli motokros gibi) ve bunlara ili kin
spor müsabakalar ile sürat ve mukavemet yar lar yap lmas s ras nda meydana gelen
sakatl k ve yaralanmalara ait Sa k Gideri,
Çocuk bezi, mamalar , biberon ve emzikler, termofor ve bunlarla s rl kalmamak üzere
her türlü s hhi malzemeler ile terlik, uyku apnesi tedavisi için kullan lan her türlü aparey,
koltuk de ne i, tekerlekli iskemle gibi malzeme ve cihazlar, meme ve penil protezler, tek
ki ilik standart refakatli oda d ndaki oda ücretleri, telefon, tv. gibi tedavi ile do rudan ilgili
olmayan her türlü giderler,
Sigortal
bir y a an sigortal lar için ayn hastal k nedeniyle devaml veya aral kl
olarak hastanede yatma süresinin “365” günü a mas halinde, a an sürede yap lan Sa k
Gideri,
Sa k Kurumu veya Doktorlar n uygulad klar tan , tedavi veya her türlü cerrahi
müdahalelerdeki hatalar sonucu do acak Sa k Gideri,
Poliçede belirtilmeyen teminatlar kapsam nda yap lan harcamalar ile poliçede belirtilen
Sa k Kurumu tan
d nda kalan yerlerde yap lan tedavi giderleri,
Acil vakalar d nda sigortac ya en az 48 saat önce bildirilmeden yap lan yatarak
tedaviler,
Organ nakli ameliyatlar nda ve kan transfüzyonu esnas nda vericiye ait giderler, organ ve
organ n transfer giderleri,
Tedavilerin yurtd nda ya da yurt içinde yap lmas halinde seyahat giderleri ile tedavi
merkezlerine ba otellerde veya benzeri yerlerde yap lan konaklama ücretleri,
Di , di eti, çene kemi i, çene eklemi ve a z çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik,
tedavi ve komplikasyonlar na ait her türlü giderler. (Di Teminat var ise bu madde geçerli
de ildir.)
Bu poliçede Tedavinin çene cerrah taraf ndan yap p yap lmamas na bak lmaks n kötü
huylu çene, a z ve yanak tümörleri di masraflar hariç olmak üzere ilgili teminatlardan
kar lanacakt r.
Tan ve tedavisi için kendisine ba vuran sigortal ile kan veya s hri akrabal
bulunan
doktor’un ücreti.
26

Heraeus-Cara Katalog

bt - Doç. Dr. Ahmet Sönmez

YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTASI

Psikiyatri Kliniğine Yatırılan Şizofreni ve Psikotik Bozukluğu Olan

Orta Yaş Erkeklerde Ebeveyn Ölümü Sonras ı

Çocukluğun İdiyopatik Parsiyel Epilepsileri

31.03.2014 ARA DÖNEM FAALİYET RAPORU

İncele - tüyib-der

Nakliyat Sigortası Genel Şartları