e-ISSN:2148-1547 Mesanenin Tümöral Olmayan Lezyonları Non-Neoplastic Lesions of the Bladder Derleme Başvuru: 27.09.2013 Kabul: 10.11.2013 Yayın: 27.01.2014 Mehmet Bilgehan Yüksel1, Ali Can Albaz1, Ayhan Karaköse2 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 2 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Abstract Mesane değişici epitel ile kaplı lümenli bir organdır. Bu epitel tabakası birbirinden farklı hücre tabakalarından oluşmaktadır. Bu epitel tabakasından farklı histolojik yapıda lezyonlar meydana gelebilmektedir. Bu hastalıklar benign veya malign karakterli olabilmektedir. Mesane maligniteleri hakkında literatürde oldukça fazla bilgi olmasına karşın, benign patolojiler genellikle geri planda kalmaktadır. Bu çalışmada mesanede gözlenen benign lezyonlar hakkında bilgi vermeyi amaçladık. Bladder is a luminal organ that is lined with transitional epithelium. This epithelial layer is consist of various cell layers. Various lesions that is in different histological structures occur from urothelium. These disorders can be in benign or malign nature. Although there are detailed information regarding bladder malignancies, benign tumors usually remains in the background. In this study, we aimed to present information regarding the benign lesions of the bladder. Anahtar kelimeler: Mesane kanseri, Benign tümörler Keywords: Bladder cancer, Benign tumors Giriş Giriş Üriner sistem mukozası değişici epitel ile kaplı olup, bu epitel dokusu da 3 farklı hücre tabakasından oluşmaktadır. Birbirinden farklı yapıdaki hücre tabakalarından oluşan ürotelyum kaynaklı lezyonlar mesane tümörü genel ifadesi ile adlandırdığımız malign karakterli patolojiler olabildiği gibi, benign karakterli lezyonlardan da oluşabilmektedir [1]. Mesane maligniteleri birçok çalışmada incelenmesine karşın benign patolojiler sıklıkla arka planda kalmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda mesanenin benign karakterli lezyonları hakkında bilgi vermeyi amaçladık. A. Hiperplazi Normal sitolojik bulgular ile birlikte belirgin şekilde kalınlaşmış üretelyumun varlığı ile karakterize patolojik durum ürotelyal hiperplazi olarak tanımlanmaktadır. Hiperplazide normal ürotelyum yapısı korunmuştur ve sitolojik atipi görülmez. Mitotik aktivite alt tabakalarda sınırlı olup atipik değildir. Yassı ve papiller hiperplazi olmak üzere iki grupta değerlendirilir. Yassı hiperplazi de kendi içinde tek başına yassı hiperplazi ve papiller neoplazinin eşlik ettiği yassı hiperplazi olarak ayrılır. Bu başlıklar ayrı bir tartışma konusudur. Tek başına yassı hiperplazi normalin bir varyantı olarak kabul edilir ve malign prekürsör değildir. Normal ürotelyumdaki hafif değişim endişe verici olmamalıdır. Papiller ürotelyal hiperplazi, ürotelyal neoplazi için prekürsör olarak düşünülür [2]. Diğer hiperplazi formlarına benzer olarak etyolojik atipi yoktur ve organizasyon korunmuştur. Bu tür lezyonlar üzerinde daha derin örnekleme papiller neoplazm olasılığını ekarte etmek açısından yararlıdır. Hematürisi olan hastalarda ve papiller neoplazm öyküsü olmayanlarda yakın takip gereklidir . [3] Sorumlu Yazar: Mehmet Bilgehan Yüksel, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı [email protected] The Cystoscope 2014:1 (58-62) Sayfa 58 e-ISSN:2148-1547 B. Von Brunn Ada Hiperplazisi Von Brunn ada yapısının, ürotelyumun lamina propria altına invaginasyonlarından kaynaklandığı düşünülmektedir ve normal ürotelyumda bulunur. Otopsi çalışmalarında Von Brunn adalarının prevalansı % 89 olarak rapor edilmiştir. Von Brunn adalarındaki normal ürotelyum reaktif atipi, hiperplazi, displazi ve karsinoma in situ patolojileri ile birliktelik gösterebilir. Bu durum patologlar tarafından iyi bilinen bir durumdur ve herhangi bir endişeye neden olan bir durum değildir. Ancak Von Brunn adası hiperplazikse, solid adacıklar içeriyorsa ve derin yerleşimli lamina propria invazyonu varsa bu durum ayırıcı tanı açısından problemli olabilir. Hiperplastik olduklarında sistoskopide kitle benzeri görünüm saptanabilir. Hiperplastik Von Brunn adacıkları düzenli sınırlar ve değişik boyutlar gösterilebilir . Sitolojik atipi, herhangi bir displastik ya da insitu neoplastik süreç olmadığı sürece reaktif atipi sınırları içinde değerlendirilir. Diziliş olarak adacıklar infiltratif büyüme paterni göstermektedir. Biyopsi incelemelerinde muskularis propriyanın etkilenmediği görülmektedir. Farklı yönlerde eşlik eden kapiller damarlar ve bazal membrana doğru büyümüş damarlar onların adacık varyantlı invaziv ürotrelyal karsinomdan ayırt edilmesinde kullanılır. Tanı, rutin histolojik incelemeye dayanılarak yapılmalıdır . [4] [4] C. Mülleriyanoz Mesane mülleriyanozu nadir olarak karşılaşılan ve genellikle endometriyoz, endosalpingiyoz ve endoservikoz gibi benign patolojiler ile ilişkili olan bir patolojik durumdur. Tek başına bulunabildiği gibi bu patolojilerin bir kombinasyonu halinde de ortaya çıkabilir. Endometriyoz genellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda görülürken, endoservikoz perimenapozal kadınlarda ortaya çıkar. Endometriyoz ve endoservikozlu kadınların büyük bir çoğunluğunda implantasyon olasılığını arttıran bir pelvik cerrahi öyküsü mevcuttur. Histolojik olarak bu lezyonlar mesanenin arka duvarı veya kubbesini tutabilir ve mesane duvarının herhangi bir katında yerleşebilir. Endometriyoz, endometriyal stroma ile çevrili endometriyal bezlerden oluşmuş lezyonlardır. Endosalpingiyoz, fallop tüpü mukozasına benzer şekilde silyalı kolumnar epitel ve peg hücreleri ile döşeli bezlerin varlığını ifade eder. Endoservikoz, endoservikal mukozaya benzer yapıda müsinöz kolumnar hücreler ile döşeli bezlerin varlığını ifade eder. Hücrelerde mitoz nadirdir. Bu 3 patolojik durumda da göze çarpan ortak özellik sitolojik atipi görülmemesi ve infiltratif hücrelerin malignitenin yapısal özelliklerini içermemesidir . [5-7] D. Sistit Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan olarak 2 grupta değerlendirilebilir. Enfeksiyoz sistit bakteriyal, viral ve nadiren de fungal nedenli olarak ortaya çıkabilir. Kültürde veya spesifik boyalarda karışık inflamasyon ve mikroorganizma varlığı bakteriyel ve fungal sistit için tipiktir. Viral sistitler H&E boyamada boyanabilen viral inklüzyonlar sayesinde tanınabilir. Mikroorganizma görülmediği zaman elde edilen histolojik boyama görünümü tanı açısından spesifik değildir. Bakteryal sistit, enkrustasyonlu sistit ve amfizamatöz sistit olarak 2 grupta değerlendirilebilir. Enkrustasyonlu sistit, immun sistemi zayıflamış kişilerde bakteriyel enfeksiyonların neden olduğu bir sistit tablosudur. Histolojik olarak enkrustasyonlu sistit yüzeyi nekrotik kalsifikasyonlar ile karakterizedir . Amfizematöz sistit ise mesane içinde hava varlığı ile karakterize olup, gaz oluşturan bakterilerin [8] neden olduğu bir sistit türüdür. Kadınlarda daha yaygındır. Özellikle immun yetmezliği ve diyabeti olanlarda daha sık görülmektedir. Klinik ve radyolojik yöntemlerle kesin tanı genellikle koyulamamaktadır. Histolojik incelemede karışık bir düzen içerisinde yer alan inflamatuvar, infiltratif ve dev hücreler gözlenmektedir . [9] Enfeksiyöz olmayan sistitler arasında interstisyel sistit, eozinofilik sistit, ilaç ile ilişkili sistit ve cerrahi sonrası oluşan nekrobiyotik granülamatöz sistit yer almaktadır. İntersitisyel sistit kadınlarda daha sık olarak görülmekte olup, sıklıkla pelvik ağrı ve alt üriner sistem semptomları ile kendisini belli eder. Sistoskopi bakısında her zaman görülmeyen ancak görüldüğünde tanıya yardımcı olan ülseröz lezyonlar ve mesane mukozasındaki çatlaklar tipiktir. Bununla birlikte mesane sıvı ile doldukça ortaya çıkan yaygın peteşiyal tarzdaki kanamalar daha sık The Cystoscope 2014:1 (58-62) Sayfa 59 e-ISSN:2148-1547 olarak görülmektedir. Bu semptomlar tanıya yardımcı olmasına karşın spesifik değildir . Sistoskopi eşliğinde yapılan biyopsi de tanı açısından spesifik olmamasına karşın elde edilen histopatolojik bulgu ve semptomların birlikteliği ve diğer olası hastalıkların varlığının ekartasyonu ile tanı koyulur. İnterstisyel sistitli hastalarda yapılan biyopsi örneklemelerinde histolojik bulgular normal ya da anormal olabilir. Anormal histolojik bulgular arasında ülserasyon, granulasyon dokusu, mononükleer enflamatuar infiltrasyon ve perinöral inflamasyon yer almaktadır. Ayrıca mukoza veya muskularis propriada mast hücreleri görülebilir . Eozinofilik sistit daha sık olarak [10] [11] erkeklerde ve her yaşta görülebilir. Eozinofilik sistit alerji, ilaç reaksiyonu ve parazit enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişebilir. Mesane duvarına yayılmış olan infiltrasyon genel olarak eozinofiller tarafından oluşturulur. Eozinofiliye doku ödem ve kas nekrozu eşlik edebilir . [12] D.1. Papiller polipoid sistit Papiller polipoid sistit düşük dereceli papiller neoplazi ile sıklıkla karışan, ancak benign karakterli reaktif bir lezyondur. Papiller polipoid yapılar normal, hiperplastik veya reaktif ürotelyum ile kaplı olabilirler. Hafif enflamasyon yanı sıra sistitis sistika gibi diğer reaktif lezyonlar ile birliktelik gösterebilir. Tanı açısından şüphe varlığında hastanın klinik hikaye ve semptomları ile beraber değerlendirilecek olan sistoskopi bakısı ve bu sırada alınan biyopsinin histopatolojik incelemesi genellikle tanı koydurucudur . [13] D.2. Sistitis Sistika Otopsi çalışmalarında prevelansının % 60 olduğu saptanmış olan sistitis sistika Von Brunn adalarının kistik dilatasyonuyla ile karakterize, benign karakterli urotelyal bir lezyondur. Bu adalar çoğunlukla glandüler yapılar içerdiğinden, bu durumda sistitis glandularis olarak adlandırılmaktadır. Sistitis sistika, sistitis glandularis ve von brunn adası hiperplazisi genellikle birlikte bulunur ve her yaşta görülebilirler . [14, 15] E. Malakoplaki Malakoplaki yaygın ve ilerleyici bir inflamasyon olup, bu patolojiye has Michaelis Gutmann cisimlerini içeren pembe renkli granüler histiyosit tabakaları tarafından oluşturulmaktadır. Sıklıkla kadınlarda ve genital yolda, özellikle de mesanede oluşmaktadır. Michaelis Gutmann cisimleri yaklaşık olarak 5-10 mm çapında küçük sitoplazmik inklüzyonlardır. Hedef tahtası gibi görünürler ve çoğunlukla kalsiyum hidroksiapatit kristallerini ihtiva ederler. Klinik pratikte malakoplaki lezyonları sıklıkla E.Coli enfeksiyonu ile ilişkili olarak veya bağışıklığın baskılandığı durumlarda meydana gelmektedir. Sistoskopi bakısnda mesane tabanınında etrafı hiperemik olan sarı plak şeklinde lezyonlar görülmektedir. Mesane malakoplakisi mesane katlarına sınırlı bir invazyon gösterir ve tedavi öncelikle konservatif olarak yapılır. Buna karşın malakoplaki lezyonlarının üst üriner sistemde yerleşmiş olması durumunda agresif cerrahi yaklaşım ön planda tercih edilecek tedavi yaklaşımıdır . [16, 17] F. Atipi Üriner sistem kateterizasyonu gibi girişimsel işlemler, taş hastalığı veya enfeksiyon gibi patolojilerin oluşturduğu irritasyona bağlı olarak üriner sistem mukozasında reaksiyonel değişiklikler meydana gelebilmektedir. Bu patolojik değişiklikler sıklıkla inflamasyon, ödem ve konjesyonla birliktelik göstermektedir. Dökülmemiş reaktif mukozada genelikle normal matürasyon paterni görülür ve mukozal polarite çoğunlukla korunmuştur. Nükleer pleomorfizm nadir de olsa görülebilmesine rağmen çekirdek hafifçe büyümüş olabilir. Birçok reaktif süreçte olduğu gibi nükleolus belirginleşmiş olabilir. Eğer mitoz mevcutsa genellikle daha alt tabakalara sınırlıdır ve atipik değildir. Nükleer hiperkromazi ve pleomorfizmi içeren belirgin sitolojik atipi neoplastik bir sürecin dışlanmasına yönlendirmelidir. CK20, CD44 ve p53 için kullanılan immunohistokimyasal boyamalar, normal ve reaktif üroteltumda farklı boyanma paternleri göstermektedir. Normal bir ürotelyum şemsiye hücre tabakasına sınırlı CK20 pozitifliği, bazal hücre tabakasına sınırlı CD44 pozitifliği ve zayıf bir p53 çekirdek boyanması gösterir. Buna karşın karsinoma insitu olguları ise CK20 pozitifliği, belirgin- yaygın bir p53 çekirdek boyanması The Cystoscope 2014:1 (58-62) Sayfa 65 e-ISSN:2148-1547 ve CD44 negatifliği göstermektedir. Reaktif bir ürotelyum ise genellikle CD44 boyanması, şemsiye hücre tabakasına sınırlı CK20 boyanması ve yamalı p53 çekirdek boyanması ile karakterizedir . [18] G. Skuamöz Metaplazi Keratinize olmayan skuamöz metaplazi ürotelyal mukozanın normal bir varyantı olarak değerlendirilir. Genellikle kadınlarda ve mesane boynu ile trigon bölgesinde görülür . Keratinize skuamoz metaplazi ise hem kadın hem de [19] erkeklerde görülebilmekle birlikte kalıcı üriner katater uygulaması gibi girişimler veya tekrarlayan kronik enfeksiyonlar gibi kronik irritasyon etkenleriyle ortaya çıkmaktadır . Skuamoz hücreli kanser ile ilişkili olabilir. [20] Bundan dolayı sistoskopi eşliğinde biyopsi sonrası histopatolojik inceleme ile tanısı koyulan hastalarda lezyonların konservatif olarak tedavisi ve yakın takip yapılması uygun bir yaklaşım olarak görülmektedir . [21, 22] H. Psödokarsinomatöz proliferasyon Psödokarsinomatöz proliferasyon genellikle radyasyon veya kemoterapi uygulamaları sonrası ya da iskemik irritatif süreçlerin sonrasında meydana gelen patolojik bir tablodur. Radyasyon ya da KT sırasında hastaların büyük bir bölümünde hematüri meydana gelebilmekte ve genellikle tedavinin tamamlanmasından sonraki yaklaşık 2 yıl (0- 7 yıl) boyunca devam edebilmektedir. Psödokarsinomatöz proliferasyon, sitolojik ve yapısal olarak kanser açısından endişe verici bir takım özelliklere sahiptir. Lamina propriyaya sınırlı infiltratif paternli düzensiz hücre grupları hafif ve orta şiddetli nükleer pleomorfizm içerebilmelerine karşın, mitotik aktivite genellikle görülmez. Ülserasyon, kanama, konjesyon ve ödem tanı açısından anlamlı bulgulardır . Radyasyon [23, 34] ve kemoterapinin başlı başına birer kanser nedeni olduğu göz ardı edilmemeli ve bu nedenle tedavi sonrası oluşabilecek kanser varlığını ekarte etmek için dikkatli bir histolojik inceleme yapılmalıdır. Nadir olmakla birlikte radyoterapi ve kemoterapi öyküsü olmayan hastalarda da psödokarsinomatöz proliferasyon görülebilmekle birlikte kronik kateterizasyon gibi girişimsel ve kronik enfeksiyon gibi kronik irritasyona neden olan durumlar da psödokarsinomatöz proliferasyon için predispozisyon oluşturabilmektedir . [25] Sonuç Mesane içerisinde malinite haricinde de farklı histolojik yapıda ve malign potansiyeli olan veya olmayan lezyonlar görülebilmektedir. Bu nedenle klinisyenlerin malinite harici lezyonların da mesanede yer alabileceğini göz önünde bulundurmaları gerek tedavi gerekse de tedavi sonrası hasta takibi açısından önem arz etmektedir. Ve bu hastalıkların ayırıcı tanısında histopatolojik incelemenin ne derece önemli olduğu oldukça açıktır. Kaynaklar 1. Sampson N, Untergasser G, Plas E, Berger P. The ageing male reproductive tract. J Pathol. 2007;211(2):206–218. 2. Readal N, Epstein JI. Papillary urothelial hyperplasia: relationship to urothelial neoplasms. Pathology. 2010;42(4):360–363. 3. Chow NH, Cairns P, Eisenberger CF, et al. Papillary urothelial hyperplasia is a clonal precursor to papillary transitional cell bladder cancer. Int J Cancer. 2000;89(6):514–518. 4. Volmar KE, Chan TY, De Marzo AM, Epstein JI. Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma: a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2003; 27(9):1243–1252. 5. Clement PB, Young RH. Endocervicosis of the urinary bladder: a report of six cases of a benign mullerian lesion that may mimic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 1992;16(6):533 542. The Cystoscope 2014:1 (58-62) Sayfa 66 e-ISSN:2148-1547 6. Mai KT, Carnat T, Park W, Burns BF. Mixed nephrogenic adenoma and Mullerian metaplasia of the urinary bladder mucosa. Pathology. 2004;36(3):281– 283. 7. Koren J, Mensikova J, Mukensnabl P, Zamecnik M. Mullerianosis of the urinary bladder: report of a case with suggested metaplastic origin. Virchows Arch. 2006;449(2):268–271. 8. Meria P, Desgrippes A, Arfi C, Le Duc A. Encrusted cystitis and pyelitis. J Urol. 1998;160(1):3–9. 9. Kelesidis T, Osman S, Tsiodras S. Emphysematous cystitis in the absence of known risk factors: an unusual clinical entity. South Med J. 2009;102(9):942– 946. 10. Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases Workshop on Interstitial Cystitis, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, August 28–29, 1987. J Urol. 1988;140(1):203–206. 11. Rosamilia A, Igawa Y, Higashi S. Pathology of interstitial cystitis. Int J Urol. 2003;10 (1):11–15. 12. Eble JN, Banks ER. Post-surgical necrobiotic granulomas of urinary bladder. Urology. 1990;35(5):454–457. 13. Lane Z, Epstein JI. Polypoid/papillary cystitis: a series of 41 cases misdiagnosed as papillary urothelial neoplasia. Am J Surg Pathol. 2008;32(5): 758–764. 14. Wiener DP, Koss LG, Sablay B, Freed SZ. The prevalence and significance of Brunn’s nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal bladders. J Urol. 1979;122(3):317 321. 15. Smith AK, Hansel DE, Jones JS. Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma. Urology. 2008;71(5): 915–918. 16. Mukha RP, Kumar S, Ramani MK, Kekre NS. Isolated Malacoplakia of the bladder: a rare case report and review of literature. Int Urol Nephrol. 2010;42(2): 349–350. 17. Long JP Jr, Althausen AF. Malacoplakia: a 25-year experience with a review of the literature. J Urol. 1989;141(6):1328–1331. 18. McKenney JK, Desai S, Cohen C, Amin MB. Discriminatory immunohistochemical staining of urothelial carcinoma in situ and non-neoplastic urothelium: an analysis of cytokeratin 20, p53, and CD44 antigens. Am J Surg Pathol. 2001;25(8):1074–1078. 19. Wiener DP, Koss LG, Sablay B, Freed SZ. The prevalence and significance of Brunn’s nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal bladders. J Urol. 1979;122(3):317 321. 20. Guo CC, Fine SW, Epstein JI. Noninvasive squamous lesions in the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol. 2006;30(7): 883–891. 21. Khan MS, Thornhill JA, Gaffney E, Loftus B, Butler MR. Keratinising squamous metaplasia of the bladder: natural history and rationalization of management based on review of 54 years experience. Eur Urol. 2002;42(5):469– 474. 22. Ahmad I, Barnetson RJ, Krishna NS. Keratinizing squamous metaplasia of the bladder: a review. Urol Int. 2008;81(3):247–251. 23. Chan TY, Epstein JI. Radiation or chemotherapy cystitis with ‘‘pseudocarcinomatous’’ features. Am J Surg Pathol. 2004;28(7):909–913. 24. Baker PM, Young RH. Radiation-induced pseudocarcinomatous prolifer- ations of the urinary bladder: a report of 4 cases. Hum Pathol. 2000;31(6):678– 683. 25. Lane Z, Epstein JI. Pseudocarcinomatous epithelial hyperplasia in the bladder unassociated with prior irradiation or chemotherapy. Am J Surg Pathol. 2008;32(1):92–97. The Cystoscope 2014:1 (58-62) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 67