Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi DERMATOFİTOZLAR Dermatofit enfeksiyonları Tinea barbae ve tinea capitis Tinea unguium Tinea manuum Tinea pedis Tinea corporis Tinea imbricata Tinea cruris EPİDEMİYOLOJİSİ ICD-B35 ICD-10 B35.0 ICD-10 B35.1 ICD-10 B35.2 ICD-10 B35.3 ICD-10 B35.4 ICD-10 B35.5 ICD-10 B35.6 Dermatofit grubu küf mantarları toprak kökenli olup keratine ilgi duyarlar (keratinofilik) ve keratini eritme özelliğindedirler (keratinolitik). İnsan ve hayvanlarda hemen daima derinin boynuzsu katmanında (stratum corneum) dermatofitoz veya tinea (ringworm) adı verilen enfeksiyonların etkenidirler. Baş saçlı derisi, saçsız deri ve tırnaklarda semptomatik veya asemptomatik seyredebilen enfeksiyonlara neden olurlar. Dermatofitler insanda insana (antropofilik), hayvandan insana (zoofilik) veya topraktan insana (geofilik) bulaşabilirler. Enfeksiyonları tüm dünyada görülür. Genellikle, tinea capitis 4-14 yaş, tinea pedis 20-40 yaş ve tinea unguium 40 yaş üzeri gruplarda görülür. İlköğretim okulu, yurt, kışla ve spor salonları gibi toplu yaşam alanlarında özellikle insan kökenli (antropofilik) türlerin salgınlara neden olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, dermatofit enfeksiyonlarının tanı, tedavi ve izleminde bulaş zincirinin belirlenmesi ve etken mikroorganizmanın ekolojik özelliklerinin ortaya konulması önemlidir. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Dermatofit enfeksiyonları, vücutta yerleştikleri anatomik bölgeye göre tanımlanır. Tinea capitis (saçlı deri), tinea glabrosa (saçsız deri) ve tinea unguium (tırnak) olmak üzere başlıca üç klinik şekil görülür. Tinea glabrosa içerisinde, gövde (tinea corporis), el (tinea manuum), kasık (tinea inguinalis veya tinea cruris) ve ayak (tinea pedis) dermatofitozları yer alır. Tinea barbae, bıyık ve sakal bölgesinin dermatofitozudur. Tinea imbricata ise tinea corporis’in özel bir şekli olup etkeni Trichophyton concentricum’dur. Sistemik dermatofit enfeksiyonları daha çok bağışıklık sistemi baskılanmış olgularda görülür. Dermis ve derialtı dokusunu tutan granülom (Majocchi) ise daha çok bir dermatofit enfeksiyonu sonrasında gelişen ve bağışıklık sistemi baskılanmış veya sağlıklı bireylerde görülebilen klinik şekildir. Tinea incognito hemen daima dermatofitoz lezyonuna yanlışlıkla steroid uygulanması sonucunda gelişen ve lezyonun başkalaştığı özgün bir tablodur. Baş saçlı derisinde rengini kaybetmiş, saç kökünün hemen üzerinden kırılmış ve kırık saçların oluşturduğu kellik alanlarının varlığı kuru kel (tinea capitis superficialis) için tipiktir. Tinea capitis genellikle kısa saçlı erkek çocuklarda görülür. Kerion Celsi, enfekte ve irinli tinea capitis şeklidir. Hemen daima dermatofit enfeksiyonuna koagülaz-negatif stafilokoklar eşlik eder. Favus ise saçlı deride kepeklenme ile başlar ve ‘scutula’ adı verilen kabukların varlığı ile kendini gösterir. Erişkinlik döneminde de görülebilir. Saçsız deri lezyonları; yuvarlak, deriden kabarık, keskin sınırlı, kenarları hiperemik ve kaşıntılıdır. Ayak lezyonlarında şiddetli kaşıntı yanında ödem, fissür, vezikül, bül veya püstül görülebilir. Kaşıma ile uydu lezyonlar veya oto-inokülasyon ile başka bir anatomik bölgede dermatofitoz ortaya çıkabilir. Tırnak lezyonlarında; tırnak doğal rengini kaybetmiş ve çoğu kez kaya rengini almış, kalınlaşmış veya ufalanıp dökülmüş olabilir. Tırnak dermatofitozu (tinea unguium) daha çok erkeklerde ve ayak tırnaklarında görülür. Kesin tanı mikolojik inceleme ile konur. [DERMATOFİTOZLAR] Sayfa 1 Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi DERMATOFİTOZLARIN TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ Laboratuvara ne tür klinik örnekler gönderebilirim? Saç (kıl) örneği Deri kazıntısı Tırnak kazıntısı Örnek almak için en uygun zaman nedir? Genel ilke, klinik örneklerin hastaya antifungal ilaç başlamadan önce alınmasıdır. Ancak, hasta laboratuvara başvurusundan önce topikal (pudra, krem veya merhem) veya sistemik etkili antifungal ilaç kullanmış ise en erken, sırası ile, 3 ve 15 gün ara verildikten sonra klinik örnek alınmalıdır. Örnekle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Şehir içi Şehirlerarası (kısa mesafe) (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık taşıma süre-sıcaklık Steril bisturi ucu veya temiz lam Deri lezyonundan kazıntı örneği: Örnek alınmadan hemen önce lezyon bölgesi %70’lik etil alkol ile temizlenir. Bisturi ucu veya lam kenarı ile deri lezyonunun aktif kenarından dikkatlice kazıntı yapılır. Bu işlem esnasında lezyon kanatılmamalıdır! Birden çok lezyon var ise en yeni lezyondan örnek alınmalıdır. Alınan deri kazıntısı en az raptiye başı büyüklüğünde olmalıdır. OS <72 s; OS Elden veya başka bir zarf içinde posta ile Başka bir zarf içinde posta ile <OS <24 s; OS OS <72 s; OS Elden veya başka bir zarf içinde posta ile Başka bir zarf içinde posta ile Steril cımbız %70’lik etil alkol 10x10 cm temiz, koyu renkli kağıt, veya temiz, kuru kap veya Petri kutusu Parafilm (tercihen) Mektup zarfı Steril makas veya cımbız Steril Petri kutusu veya 10x10 cm steril, koyu renkli kağıt Parafilm (tercihen) Mektup zarfı Lezyonda kıl kökleri varsa, kıl cımbızla alınmalıdır. Veziküller var ise, en yeni veziküllerin tepelerini kesip örnek almak gerekir. Örnek Petri kutusuna alındıysa kenarı Parafilm (yoksa selofan bant) ile kapatılır. Üzerine hastanın bilgileri yazılır. Örnek kağıt üzerine alındıysa paket şekline getirilir. Paket zarf içine konur ve zarf kapatılır. Zarfın üzerine hasta ile ilgili bilgiler yazılır. Kıl örnekleri: Makas veya cımbız ile etkilenmiş saçlı bölgeden gövdesi sağlam 10-12 kıl toplanır; toplanan kıllar temiz Petri kutusu veya koyu renkli kağıt üzerine alınır. Örnek Petri kutusuna alındıysa kenarı Parafilm (yoksa selofan bant) ile kapatılır. Üzerine hastanın bilgileri yazılır. Örnek kağıt üzerine alındıysa paket şekline getirilir. Paket zarf içine konur ve zarf kapatılır. Zarfın üzerine hasta ile ilgili bilgiler yazılır. Wood lambası (varsa) ÖNEMLİ NOT: Saçlı deri ve saçsız deri enfeksiyonlarında mümkünse Wood lambası altında inceleme yapılmalı ve floresan veren bölgelerden örnekleme yapılmalıdır. Steril bisturi ucu veya temiz lam veya makas Tırnak: Örnek alınmadan önce tırnak %70’lik etil alkol ile temizlenir. Bu işlem sırasında GAZLI BEZ kullanılır; kesinlikle pamuk kullanılmaz! %70’lik etil alkol 10x10 cm temiz, koyu renkli kağıt, veya temiz, kuru kap veya Petri kutusu Parafilm (tercihen) Mektup zarfı Etkilenmiş tırnaktan mümkün olduğunca eski, ölü doku kesilip uzaklaştırılır ve tırnak yatağı ya da tırnağın enfekte canlı doku sınırından kazıntı yapılır. Örnek Petri kutusuna alındıysa kenarı Parafilm (yoksa selofan bant) ile kapatılır. Üzerine hastanın bilgileri yazılır. Örnek kağıt üzerine alındıysa paket şekline getirilir. Paket zarf içine konur ve zarf kapatılır. Zarfın üzerine hasta ile ilgili bilgiler yazılır. * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. Kısaltmalar - s: saat; OS: oda sıcaklığı Sayfa 2 [DERMATOFİTOZLAR] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? Deri, saç, tırnak mantar enfeksiyonlarında, örnekleri alınırken eldiven giyilmelidir! Örnekleri hangi laboratuvara gönderebilirim? Klinik örneklerden dermatofit araştırması için mikroskopi, bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu sağlamıyorsa, ya da kültür yapılması isteniyorsa örnekleri size en yakın, tercihen Mikoloji Birimi olan Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz. Hangi durumlarda örnek laboratuvara kabul edilmez? Örnek kabı veya zarfı üzerinde hasta bilgileri kayıtlı olmayan örnekler ve hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler laboratuvara kabul edilmez. Hangi laboratuvar incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Boyasız direkt mikroskopi 1 gün Fungal elemanların gözlenmesi mikotik enfeksiyonun varlığını göstermesi yönünden anlamlıdır. Kesin tanı için kültür sonucu beklenmelidir. Mantar kültürü 1-4 hafta* Etkenin kültürde üretilmesi klinik tanıyı doğrular. Kesin tanı, klinik tablo, mikroskopik inceleme ve kültür sonucuna göre konur. * Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: 1. Tıbbi Mikrobiyoloji. Çeviri eds. Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT, Tanyüksel M, Yapar M. 6. baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2010. 2. Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009. [DERMATOFİTOZLAR] Sayfa 3