Diyabetik Diyabetik Ketoasidoz Ketoasidoz (DKA)

Diyabetik Ketoasidoz (DKA)
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DKA
Tanı kriterleri
– Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl)
– pH < 7,30
– Bikarbonat < 15 mmol/l
Ayrıca çocuk tipik olarak
– dehidrate,
– ve/veya kusuyor,
– ve/veya halsizdir.
DKA
Acil tedavi
A
Airway – Hava yolu
B
Breath - Solunum
C
Circulation - Dolaşım
Klinik olarak dehidratasyon
değerlendirmesi
– Hafif
%3–5 Sadece mukozalar kuru
– Orta
%5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının
olmaması, cilt turgorunun azalması
– Ağır
%8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum
Bilinç durumu izlemi
• Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik
nörolojik gözlem yapılmalı
ve
• Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir.
DKA
Muayene
• Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün.
Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son
ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın.
Hastayı
• Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği,
azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı
• İnfeksiyon
• İleus
• açısından değerlendirin.
Yoğun bakım gereksinimi
• Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım
ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır.
– Ciddi asidoz (pH < 7,10)
– Ciddi dehidratasyon ve şok
– Beyin ödemi şüphesi
– Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)
Sıvı tedavisi
Resüsitasyon sıvısı
-eğer şok yok ise10 ml/kg/saat
DKA
İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler
Tüm olgular*
Yeni tanılı olgular†
Kan şekeri - Venöz ve Kapiller
Đnsülin
Kan gazı
C-peptit
- Venöz veya Kapiller
Kan ketonu - Venöz veya Kapiller
Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl,
Ca, P
Kan sayımı ve Đdrar analizi
HbA1c
DKA
• Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi
diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar
verilmelidir.
• Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir.
• DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin
bir parçası değildir.
DKA
• Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra
• Diyabet ilişkili otoantikolar (adacık hücre antikoru, anti-insülin
antikoru ve Anti-GAD),
• Çölyak taraması (Anti- doku transglutaminaz IgA, AntiEndomisyum IgA ve Total IgA),
• Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid),
• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid
otoantikorları (anti-tiroglobülin ve anti-tiroid peroksidaz)
bakılmalıdır.
Sıvı tedavisi
• Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı
gereksinimini hesaplayınız.
• Dehidratasyon derecesini en fazla %10 hesaplayınız.
• Pratik olarak dehidratrasyon oranı
– Hafif derece asidoz
pH 7,30–7,20
% 3–5
– Orta derece asidoz
pH 7,20–7,10
% 5–7
– Ağır derece asidoz
pH <7,10
% 7–10
hesaplanabilir.
Sıvı tedavisi
• Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı
hesaplamasına katmayınız.
• Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan
izlenecektir.
• Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L
sodyum) içermelidir.
48 saatte verilecek sıvı =
(48 saatlik idame + defisit) – resüsitasyon sıvısı
Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir.
Potasyum
• DKA’da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde
azalmıştır.
• Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya
yüksek olabilir.
• İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi
düşecektir.
• Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber
intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir.
Potasyum
Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi
geciktirilmelidir.
• Anüriden şüpheleniliyorsa
• Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L
Bikarbonat
• Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden
asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin
anlamına gelmektedir.
• Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90
çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp
kontraktilitesini iyileştirmektir.
• Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir
sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde
verilmelidir.
İnsülin tedavisi
• İnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için
elzemdir.
• İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat
- rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu
uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı
bulgular bulunmaktadır.
• DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih
edilir.
İnsülin tedavisi
• Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir.
• Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin
başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.
Cilt altı infüzyon tedavisine geçiş
• Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor
olması
• Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L
• Kan pH > 7,30
Beyin ödemi
• Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı
• Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik
– Huzursuzluk
– Konfüzyon
– Uyuşukluk
– İnkontinans
• Özgün nörolojik bulgular
– Kranial sinir felçleri
– Anormal postür
• Artmış kan basıncı
• Azalmış SpO2
Beyin ödemi
Tedavi-1
Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve
konsültan bilgilendirilmelidir.
Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen
yapın;
• Hipoglisemiyi dışlayın
• Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya
Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg
%20’lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın
Beyin ödemi
Tedavi-2
• Başı 45° elevasyona getirin
• Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat
yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın
• Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın
• Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri
dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.
Cushing üçlemesi
• Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür.
• Bazı kaynaklar üçlemenin hipertansiyon, bradikardi ve nabız
basıncı aralığında genişleme olduğunu belirtmektedir.
• Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası
beyin herniasyonunu düşündürmelidir.
• Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.
Soru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN