Hacettepe cerrahlarının şanslı olanları, onun meme kanserinde paradigma arayışını izleme fırsatı Departman bulmuşlardır. Tarih Önce zarar verme 10.09.2014 2 Lokal ileri meme kanseri nedir? Bütün meme kanserlerinin %9’u, son 20 yıldır prognozda büyük ilerlemeler var • • • • • • Metastaz olmayan, T4 tümörler, Ciltte ülserasyon, inflammation, Ve/veya göğüs duvarı invazyonu, Büyük (T3) tümörler ile birlikte klinik anlamlı LAP, İleri lenf nodu varlığı (cN2) 10.09.2014 3 Lokal ileri meme kanserinde tarihsel süreç SCNA, 2007 Pr 10.09.2014 4 r o y i l e z ü d e d i g t i g z o n og SCNA, 2007 Meme koruyucu oranı yüksek Lokal nüks oranı da yüksek Neoadjuvan verilirse 10.09.2014 5 Sağkalım benzer CMAJ 2004 Klasik olarak lokal ileri meme kanserinde cerrahi tedavi: modifiye radikal mastektomi Stage III’de meme koruyucu cerrahi standart yaklaşım olarak kabul edilemez 10.09.2014 6 Level 3 diseksiyon sonrası Lokal ileri meme kanseri meme koruyucu cerrahirekonstrüksiyon radyoterapi Departman Tarih 9 10.09.2014 Neoadjuvan sonrası meme koruyucu cerrahi • Hasta istemi • Multisentrik olmayan tümör (değişik kadranlarda tümör yok) • Mamografide diffüz mikrokalsifikasyon yok • Meme derisinde tutulum yok • İnflamatuar meme kanseri değil • Negatif marjin yakalama ihtimali yüksek 10.09.2014 10 Rekontrüksiyon tipleri • Erken rekontrüksiyon • Geç rekonstrüksiyon • Mastektomi sonrası radyoterapi riski yüksek olan olgularda rekonstrüksiyon, kemoterapi ve radyoterapi tedavileri bittikten sonra yapılır. • Geç-erken rekonstrüksiyon • Cilt koruyucu mastektomi sonrası expander yerleştirilir. • Eğer patoloji sonucunda radyoterapi gereksinimi yoksa erken rekonstrüksiyon yapılır. • Eğer radyoterapi gerekiyorsa hastaya standart geç tip rekonstrüksiyon yapılır. 10.09.2014 11 Latismus flebi 10.09.2014 12 Nipple –areola –skin sparing mastectomy Ağalar F kişisel arşiv 10.09.2014 13 10.09.2014 14 Nipple –areola –skin sparing mastectomy 6 ay sonra (minimal double bubble) Ağalar F kişisel arşiv 10.09.2014 15 Cilt koruyucu cerrahi • Onkolojik olarak güvenliği kanıtlanmış bir metod, • Meme dokusu en blok olarak çıkarılır • Meme başı, areola biyopsi bölgesi ve cilde yakın tümörlerde cildin ilgili kısmını da çıkarılır • Meme cildinin korunması=çok daha iyi bir kozmetik netice Eskiden lokal ileri meme kanserinde kontrendike kabul edilirken bazı serilerde seçilmiş lokal ileri meme kanserlerinde de başarı ile uygulanabilmektedir 10.09.2014 16 Cilt koruyucu mastektomi - lokal nüks 10.09.2014 17 Post mastektomi radyoterapi Departman Tarih 18 10.09.2014 • Mastektomi sonrasında radyoterapi axilla ve göğüs duvarında lokal nüksü azaltır. • Son senelerde tümörün lokal kontrolünün sağ kalımı artırdığı yönünde bilgiler oluşmaya başlamıştır. • Sistemik tedaviler daha etkin hale geldikçe okült lokal hastalığın eradikasyonu da önem kazanmaya başlamıştır. 10.09.2014 19 Meme kanseri cerrahisi sonrası rekontrüksiyon ve radyoterapi Mastektomi sonrası radyoterapi • Tümör çapı >=5 cm • 4 den fazla lenf nodu (loko-rejyoner rekürrensi azaltır) Aksillada 1-3 lenf nodu ve/veya < 5cm tümör varlığında radyoterapi gereksinimi ile ilgili bilgiler yeterli değil. • Çalışmalar non randomize ve düşük hasta sayılıdır. 10.09.2014 20 Meme kanseri cerrahisi sonrası rekontrüksiyon ve radyoterapi • 42.000 hasta üzerindeki metaanalizde komplikasyon oranı = % 20 • Komplikasyon tanımı homojen değil 10.09.2014 21 Meme kanseri cerrahisi sonrası rekontrüksiyon ve radyoterapi İmplant varlığında; RT uygulanırsa • Kapsül formasyonu ve kontraksiyonu, • İnfeksiyon • Cilt nekrozu • Reoperasyon gereksinimi • Hematom • İmplant kaybı (Odds ratio: 4.2) 10.09.2014 22 Meme kanseri cerrahisi sonrası rekontrüksiyon ve radyoterapi PMRT, otolog rekonstrüksiyon vs implant (n: 380) • İmplant cerrahisinde komplikasyon oranı= %33 • Otolog rekonstrüksiyonda komplikasyon oranı= %7.8 (odds ratio= 0.20, 95% CI= 0.1-0.4) 10.09.2014 23 Rekonstrüksiyondan sonrası RT (komplikasyonlar) 10.09.2014 24 Mastektomi sonrası radyoterapi gereken lokal ileri meme kanserlerinde “planlı cilt koruyucu meme rekontrüksiyonu” 10.09.2014 25 Plast. Reconstr. Surg. 127: 2154, 2011 10.09.2014 26 Plast. Reconstr. Surg. 127: 2154, 2011 Nükssüz sağkalım oranı eşit • Lokal ileri meme kanseri olan evre II B – III, n: 47 olgu, 2003-2008 • Genel komplikasyon: %21, • Geç rekonstrüksiyon grubunda komplikasyon: %38, expander kaybı riski var. 10.09.2014 27 10.09.2014 28 Ann Surg Oncol, 2012 • Lokal ileri meme kanseri, Cilt koruyucu cerrahi ve erken meme rekontrüksiyonu • Yer: University of British Columbia (UBC), Breast Reconstruction and British Columbia Cancer Agency databases • Metod: 1997-2007, 30 hasta, retrospektif • Sonuçlar: Bütün hastalar neoadjuvan kemoradyoterapi almış Hastaların %50’si evre IIIA, %43’ü evre IIIB, %7’si evre IIIC. TRAM, Latismus dorsi flebi, Lokorejyoner nüksüz 5 yıllık sağ kalım %80, iyi kozmetik netice %66 Sonuç: Noeadjuvan kemoterapi sonrası meme rekontrüksiyonu makul bir yöntem olarak kabul edilebilir. 10.09.2014 29 Gen ekspresyonlarımoleküler subtipler, neoadjuvan tedavi ve nüksler Departman Tarih 30 10.09.2014 Neoadjuvan kemoterapi sonrası lokal nüks oranları 10.09.2014 31 metaanaliz Triple negatif tümörlerde lokal nüks daha fazladır. Meme koruyucu cerrahi sonrası: HER2/neu-overexpressing tümörlerde lokal nüks, triple negatif tümörlerden daha fazladır (RR 1.44; 95% CI 1.06–1.95) Mastektomi sonrası lokal rekürrens her iki grupta eşittir. (RR 0.91; 95% CI 0.68–1.22). Meme kanseri sub-tipleri meme kanseri cerrahisinin tipini belirlemede dikkate alınmalıdır. 10.09.2014 32 Gen ekspresyonları lokorejyoner nüksler - neoadjuvan kemoterapi- • Luminal A, • Luminal B, • Her2-enriched, • Basal-like, Lokal ileri meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi sonrası ortaya çıkan lokorejyoner nüksler üzerine subtiplerin etkisi bilinmemektedir. Araştırmalarda bazal tipte lokal nükslerin daha fazla olduğu ortaya çıkmıştır. 10.09.2014 33 NeOAdjuvant Herceptin Study (NOAH) 10.09.2014 34 NeOAdjuvant Herceptin Study (NOAH) • Amaç: Lokal ileri meme kanserinde preoperatif Herceptin tedavisinin sonuçlara etkisi • n: 235 olgu (HER2-positif) Transtuzumab + (doxorubicin + paclitaxel sonrasında cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil) Vs. sadece neoadjuvant kemoterapi • Mastektomi yanında bazı hastalara (4 cm den daha küçük periferik yerleşimli kanserlere meme koruyucu cerrahi yapılmış. • Tedaviye cevap >50%, (Tümör çapında küçülme), ödem yok, peau d’orange yok, • İmplant kararı radyoterapist ile beraber veriliyor. • Level I,II, III diseksyion yapılmış, level II de yeterli bulunmuş (?). 10.09.2014 35 NeOAdjuvant Herceptin Study (NOAH) Gruplar karşılaştırılabilir 10.09.2014 36 NeOAdjuvant Herceptin Study (NOAH) 10.09.2014 37 NeOAdjuvant Herceptin Study (NOAH) Neoadjuvan Herceptin konservatif cerrahiden sonra nüksü azaltmakta, meme koruyucu cerrahi olanağını artırmaktadır 10.09.2014 38 Neoadjuvandan tedavilerden öncesi hastalık evresinin doğru saptanması Departman Tarih 39 10.09.2014 • Neoadjuvan tedavi sonrasında klinik tam cevap alınanlarda rezeksiyon sınırı kaybolacağı için tedavi öncesinde tümör sınırları metal kliplerle radyolojik görüntü altında belirlenmelidir. 10.09.2014 40 • Neoadjuvan tedavi sonucunda akiller lenf nodları kaybolabilir, aksilla ve SCLN alanı radyoterapi gereksinimi için neoadjuvan tedaviden önce aksiller evreleme doğru yapılmalıdır. • SLNB 10.09.2014 41 SCNA, 2007 Neoadjuvan tedavi sonrası SLNB yalancı negatifliği çok yüksektir. 10.09.2014 42 SCNA, 2007 Neoadjuvandan önce ve sonraki aksilla lenf nodlarının durumu Neoadjuvandan sonra aksilla lenf nodları büyük oranda negatifleşmektedir 10.09.2014 43 Lokal ileri meme kanserinde agresif cerrahi Departman Tarih 44 10.09.2014 Breast Journal 2008 10.09.2014 45 10.09.2014 46 Breast Journal 2008, Caliskan M ve ark 10.09.2014 47 Breast Journal 2008, Caliskan M ve ark 10.09.2014 48 Breast Journal 2008, Caliskan M ve ark 10.09.2014 49 Breast Journal 2008, Caliskan M ve ark 10.09.2014 50 Klavikula, 1.2.3 kosta destrüksiyonu, subcvalain arter ve ven invazyonu, uzak organ metastazı yok Ağalar F, Duman H kişisel arşiv 10.09.2014 51 Arteriel greft repozsiyonu Ağalar F, Duman H kişisel arşiv 10.09.2014 52 Toraks duvarının mesh ile tamiri Ağalar F, Duman H kişisel arşiv 10.09.2014 53 Ameliyat sonu dönem 20. gün Ağalar F, Duman H kişisel arşiv 10.09.2014 54 Son söz • Lokal ileri meme kanserinde cerrahi tedavi modifiye radikal mastektomidir. • PMRT ve meme rekontrüksiyonu için standart bir algoritm yoktur. – Her hasta kendi ölçüleri içinde değerlendirilmelidir. • Seçilmiş olgularda meme koruyucu cerrahi yapılabilir. 10.09.2014 55 Bütünleyici anlayışta; işler harmoni içinde yürümelidir ! Olgu Yöne5cisi Branş hekimleri Temel çekirdek Cerrahi Onkolog Medikal Onkolog Radyasyon Onkoloğu Plas5k ve Rekonstrük5f Cerrah Toraks Cerrahı Kardiyovasküler Cerrahi Patolog, moleküler patoloji Radyolog Gene5k Ayrı meslek grupları Anestezist Eksternal konsültan hekimler (zaman zaman gerekirler), Fizyoterapist Psikiatri İnfeksiyon kontrol komitesi elemanı . . . Departman Tarih
© Copyright 2024 Paperzz
