INTERVENTNA RADIOLOGIJA PERKUTANA TRANSTORAKALNA BIOPSIJA - uobičajena indikacija za biopsiju pluća je verifikovana promjena u plućnom parenhimu kada kultura sputuma, citologija sputuma i bronhoskopijom nije postavljena dijagnoza KOMPLIKACIJE : - najčešća komplikacija je pneumothorax (15-25% pacijenata ima rtg verifikovan pneumothorax, CT pokazuje i mnogo veći procenat). Pneumothorax je obično mali i spontano se resorbuje , rijetko je potrebna drenaža. - haemoptysis, pulmonalna ili pleuralna hemoragija - subkutani ili medijatinalni emfizem - vazdušna ili tumorska embolija - rasijavanje tumorskih ćelija duž puta biopsije - empijem - bronhopleuralna fistula Većina ovih komplikacija je veoma rijetka . Procedura ima veoma nizak stepen mortaliteta. Kontraindikacije: - Hemoragijska dijateza - Antikoagulantna terapija - Kontralateralna pneumektomija - Ozbiljno oštećena plućna funkcija - Težak emfizem - Prisutne bule - Suspektna vaskularne malformacije - Suspektna hidatidna cista - Plućna hipertenzija - Intratorakalne infekcije - Nesaradnja pacijenta, odbijanje daljeg tretmana Kod najvećeg broja kontraindikacije su više relativne nego apsolutne. - kod svakog pacijenta pojedinačno se donosi odluka uzimajući u obzir potencijelni rizik i benefit od dijagnostičkog postupka. - perkutana transtorakalna biopsija je od posebne koristi kod pacijenata sa perifernom lezijom pluća kod koga su manje invazivne tehnike kao što su bronhoskopija i transbronhijalna biopsija negativne i jedina alternativa transtorakalnoj biopsiji je eksplorativna torakotomija. - Lažno negativni nalazi postoje u oko 5 % pacijenata. Jednom odradjena t.t. biopsija nikad ne može da isključi postojanje malignog procesa. Ukoliko je nalaz neočekivano negativan, procedura se ponavlja, nekada više od jednom. PERKUTANA ABDOMINALNA BIOPSIJA - evaluacije mekotkivnih ekspanzivnih promjena u abdomenu - minimalno invazivna , za razliku od eksplorativne laparotomije ili laparoskopije - fine needle aspiration biopsy - ozbiljne komplikacije metode su izuzetno rijetke (fleksibilna igla malog kalibraminimalna tkivne trauma) - dobija se uzorak pogodan za citološku analizu; za patohistološku neophodna biopsija iglama većeg kalibra - biopsija iglama većeg kalibra – (core biopsy) - može da se koristi u slučaju većih, površinskih i relativno avaskularnih tumora - u slučaju izrazito solidnih tu masa, neophodan je metod biopsije iglama većeg kalibra kako bi se dobio bioptički adekvatan uzorak - povećan rizik komplikacija upotrebom igala većeg kalibra mora da se uzme u obzir , imajući u vidu potencijalni benefit za pacijenta od ove dijagnostičke procedure - izbor metode kojom se lokalizuje lezija čija se vrši biopsija zavisi od više faktora ( npr mjesto, veličina promjene, vjerovatna priroda ...) - ukoliko je u pitanju palpabilna nepulsatorna masa , biopsija može da se vrši bez sofisticiranih radioloških metoda - kod manjih ili dubokih lezija imaging kontrola je neophodna - kod promjena koje mogu da se kontrastno obilježe ili su povezane sa takvim strukturama , najpogodnija je biopsija pod kontrolom radioskopije - kontrastne tehnike : IVU, Holangiografija, angiografija, jednostuki ili dvostruki kontrast u GIT-u ... Mnoge retroperitonealne i abdominalne mase ne mogu da se lokalizuju radioskopski, ili ukoliko i mogu , mnogo brže i preciznije se lokalizuju ultrazvučno ili CT-om Ultrazvukom vođena biopsija/ punkcija ciste : - brzo se izvodi - nema jonizujućeg zračenja - dostupna kao portabilna tehnika Korisna kod biopsije: - velikih lezija - promjena u jetri, bubregu , ginekoloških lezija - cističnih lezija uopšte - amniocenteza CT-om vođena biopsija - obično duže traje nego ultrazvučno vođena Prednosti : - gasne kolekcije ne utiču na proceduru - precizna lokalizacija CTom vođena fine needle aspiraciona biopsija ima značaj : - kod evaluacije prirode pankrasnih promjena - kod drugih retroperitonealnih masa - kod lezija u maloj karlici - non-opacified lymph nodes UROLOGIJA - Perkutana punkcija, aspiracija i ablacija cisti bubrega - Anterogradna pijelografija - Perkutana nefrostoma - Ekstrakcija kalkulusa - Ureteralni stenting - Perkutana dilatacija ureteralnih striktura - Perkutana okluzija ureteralne fistule PERKUTANA PUNKCIJA, ASPIRACIJA I ABLACIJA CISTI BUBREGA Indikacije : - Dijagnostička aspiracija renalne ciste koja ne može definitivno da se dijagnostikuje kao “simple” cista imaging metodama -Terapijska aspiracija i obliteracija veće simptomatske bubrežne ciste Tehnika : - cista se punktira i aspirira pod kontrolom radioskopije, UZ ili CT-a - dobijena tečnost se šalje na citološku, mikrobiološku i biohemijsku analizu - ako nalaz tečnosti upućuje na benignu prirodu ciste i ako aspiracija dovede do popuštanja simptoma , cista se re-aspirira i vrši se njena ablacija etanolom Komplikacije : - Hematurija - Retroperitonealni hematom - Pneumothorax ANTEROGRADNA PIJELOGRAFIJA - prikazuje kanalikularni sistem iznad opstrukcije kada se on ne prikazuje zadovoljavajuće intravenskom urografijom Prednosti u odnosu na retrogradnu urografiju : - manji rizik od infekcije - tehnički lakši za izvođenje - omogućava evaluaciju potpuno opstruiranog sistema kada je nemoguć prolazak kateterom retrogradno - omogućava istovremeno uzimanje uzoraka pelviureteralnog sadržaja za analizu - daje bitne anatomske i patološke informacije neophodne za hirurško plasiranje nefrostome Anterogradna pijelografija - prvi je korak u nizu radioloških interventnih procedura : • biopsija pelvičnih i ureteralnih lezija koje se prikazuju ovom metodom • indetifikacija mjesta za translumbalni i transperitonealnu fine needle aspiracionu biopsiju • balon dilatacija uretera • perkutana pijelonefrostoma • plasiranje stenta • balon okluzija uretera • aplikacija ljekova za rastvaranje kalkulusa ili hemoterapija • ekstrakcija kalkulusa PERKUTANA KATETER NEFROSTOMA (PCN) Indikacije : - Dekompresija kod opstrukcije - Drenaža kod pyonephroze - Diverzija toka urina ( pri pokušaju liječenja fistula ili ektraluminacije urina kao rezultat trauma, malignih ili inflamantornih oboljenja) Perkutana nefrostoma se plasira preliminarno, kao prvi korak u nizu dijagnostičkih i terapijskih procedura : Ekstrakcija ili rastvaranje kalkulusa Ureteralni stenting Ureteralna dilatacija Ureteralna embolizacija Perkutana administracija ljekova Ekstrakcija katetera ili stenta Biopsije Nefroskopija Dekompresija kod opstrukcije urotrakta Urgentna dekompresija je potrebna ukoliko je obstruisani sistem inficiran, kada je opstrukcija obostrana , kada je zahvaćen jedini ili transplantirani bubreg . Kod mnogih pacijenata , izbjegava se hitna hirurška intervencija iz niza razloga ( prisutna bubrežna insuficijencija ili drugi teži metabolički poremećaji, prethodno skora operacija, prisustvo udruženog oboljenja koje povećava operativni rizik kao i prisustvo infekcije koja može da ugrozi uspjeh svih operativnih postupaka u definitivnom liječenju opstrukcije ) PCN (perkutana kateter nefrostoma ) omogućava dekompresiju i oporavak renalne funkcije , drenažu kod pridružene infekcije , citološku i mikrobiološku analizu, detaljnije radiološko ispitivanje kanalnog sistema. Takođe PCN je korisna kod ekstraluminacije urina tokom rane postoperativne faze nakon ureteralne ili renalne hirurške procedure. PCN zajedno sa balon tamponadom uretera vodi dreniranju urina uz spriječavanje ekstraluminacije urina , dozvoljavajući mjestu ekstraluminacije da se spontano zatvori. Kada je PCN postavljena , i njom se uredno drenira urin , uklonjena je neophodnost akutne hirurške intervencije. Neki pacijenti postignu pasažu uretera i ne zahtijevaju hiruršku intervenciju kasnije (spontan prolazak kalkulusa, regresija tumora tokom radijacione ili hemoterapije) Ostali pacijenti ipak zahtijevaju definitivnu hiruršku terapiju , koje postavljanjem PCN kasnije mogu da se rade elektivno , u odsustvu bubrežne insuficijencije , sepse , uz benefit potpune preoperativne dijagnostičke obrade. Tehnika : - Prvi korak je obezbijeđivanje pristupa bubrežnoj karlici plasiranjem igle pod kontrolom skopije- IVP, UZ ili CT-a - zatim se radi anterogradna pijelografija i plasiranje katetera-stome - kateter se postavlja kroz parenhim bubrega kako bi se izbjegle komplikacije (rascjep bubrežne karlice, laceracije glavnih krvnih sudova u bubrežnom hilusu) - Nefrostoma se mijenja tipično svakih 3 mjeseca (to prevent encrustation and occlusion) Komplikacije : - Postnefrostomsko prolazno krvarenje - Lokalna prolazna ekstraluminacija kontrasta - Pneumothorax - Urinom - Infekcija - Vaskularna trauma, pseudoaneurizme, AV fistule Procedura : - Obično u epiduralnoj ili opštoj anesteziji - Inicijalno se radi anterogradni pijelogram i locira kalkulus - Igla se postavlja do ciljnog kaliksa i uvodi kateter - Perkutani trakt se dilatira i uvodi stoma do kalkulusa - Uvodi se balon kateter koji okludira pijeloureteralni spoj i time prevenita prolazak fragmenata distalno u ureter - Zatim se kalkulus fragmentira metodom ultrazvučne, laser ili elektrohidraulične litotripsije - Fragmenti se odstranjuju - Nefrostoma se ostavlja nakon procedure Komplikacije : - Renalna hemoragija ( 1- 11%) - Infekcije urotrakta ( 1-2 % ) - Pneumothorax ili hidrothorax (4-12%) - Povrede jetre, slezine , organa anteriorno u odnosu na bubreg - Strikture pelviureternog spoja URETERALNI STENTING - Koristi se u cilju interne drenaže urina - obezbijeđivanja prohodnosti uretera koja može biti kompromitovana benignom ili malignom etiologijom - može da bude privremena mjera npr kod kalkuloze kako bi se preveniralo bubrežno oštećenje dok se ne izvrši procedura odstranjivanja kalkulusa. Omogućavaju bolji kvalitet života u odnosu na eksternu drenažu urina putem nefrostome, nema akcidentalnog pomjeranja katetera, infekcija kože... -12 mjeseci i duže ostaju stentovi kod tumorske opstrukcije uretera, spoljnom kopresijom ili intraluminalnom infiltracijom. Kod neoperabilnih tumora u pitanju je palijativna metoda kojom se čuva bubrežna funkcija. Uretheral stent (pigtail or double J stent) - ureteralni stent se mijenja svakih 3-4 mjeseca. Prolaznost stenta je 95 % nakon 3 mjeseca i 54 % nakon 6 mjeseci. Neophodna je periodična urološka evaluacija Noviji stentovi su obloženi heparinom i imaju manji rizik od infekcije i enkrustacije koje dovode do okluzije stenta, čime se smanjuje broj zamjena stenta. Komplikacije : Hemoragija Urosepsa Laceracija bubrežne karlice Pneumothorax PERKUTANA DILATACIJA URETERALNIH STRIKTURA - Dilatacije kod benignih striktura imaju varijabilan uspjeh i rade se u cilju izbijegavanja potrebe za stentom ili hirurgijom Skorašnje strikture ( ne starije od 3 mjeseca ) imaju dobar odgovor na dilataciju.Ove strikture su najčešće rezultat ginekoloških operacija, radijacione terapije malignih tumora i devaskularizacije dužih segmenata uretera. - Mnoge strikture, bez obzira na etiologiju i godine pacijenta, zahtjevaju ponovne dilatacije ili čak hirurški pristup -Komplikacije su perforacija uretera i intimalna disrupcija. Perkutane okluzije ureteralnih fistula • Benigne jatrogene ili traumatske ureteralne fistule mogu da se liječe anterogradnim ili retrogradnim stentingom • Maligne ureteralne fistule su komplikovane za liječenje. Pacijenti u obično prethodno podvrgnuti hirurškoj i radijacionoj terapiji i fistule su obično rekurentne. Palijativna terapija se sastoji u perkutanoj ureteralnoj okluziji. HEPATOBILIJARNI SISTEM • PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA I BILIJARNA DRENAŽA • PERKUTANA EKSTRAKCIJA BILIJARNIH KALKULUSA • FINE NEEDLE ASPIRACIJA SADRŽAJA ŽUČNE KESE • PERKUTANA CHOLECYSTOSTOMA • PERKUTANA DILATACIJA BILIJARNIH STRIKTURA • BIOPSIJA JETRE • TRANSJUGULARNI INTRAHEPATIČNI PORTOSISTEMSKI ŠANT PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA I BILIJARNA DRENAŽA 70-year old patient with acute obstructive jaundice due to carcinoma of the pancreas treated with primary Wallstent drainage. A) Percutaneous transhepatic drainage shows occlusion of distal common bile duct with dilation of proximal intra- and extrahepatic ducts. A catheter has been passed into the duodenum B) Balloon dilation of stricture of common bile duct. C) After placement of a 10 mm Wallstent with the distal end protruding through the papilla there was good drainage and normalisation of serum bilirubin level. 58-year-old man was found to have gallbladder carcinoma during cholecystectomy for cholecystitis. Percutaneous transhepatic cholangiogram shows hepatic ducts dilated from complete obstruction at confluence (long arrow) of bile ducts. Contrast material extravasation (short arrows) indicating bile leak is seen along surgically placed drain (white arrowheads) that corresponds to low-attenuation region on CT scans. Patient was successfully treated with external biliary drainage catheter (black arrowheads). TRANSJUGULARNI INTRAHEPATIČNI PORTOSISTEMSKI ŠANT Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) je perkutano stvorena konekcija unutar parenhima jetre između portne i sistemske cirkulacije. TIPS se postavlja u cilju redukcije portalnog pritiska kod pacijenata sa komplikacijama vezanim za portnu hipertenziju. Procedura je manje invazivna u odnosu na hirurgiju kod pacijenata sa terminalnim oboljenjem jetre. Cilj plasiranja TIPS-a je da se preusmjeri tok krvi u hepatične vene kako bi se redukovao gradijent pritiska između portne i sistemske cirkulacije. Prolaznost šanta se održava plasiranjem ekspandibilnog metalnog stenta kroz intrahepatični trakt. Kliničke indikacije za plasiranje TIPS-a : - Akutno krvarenje iz variksa jednjaka koje ne može da se uspješno kontroliše skleroterapijom - Rekurentno i refraktarno krvarenje iz variksa ili rekurentno krvarenje iz variksa kod pacijenata koji ne tolerišu konvencionalnu terapiju (sklerozaciju i medikamentoznu terapiju ) Nedokazane ali obećavajuće indikacije uključuju : - Terapija refraktornog ascitesa - Portna dekompresijakod pacijenata sa opstrukcijom odvodnog hepatičnog venskog sistema (Budd-Chiari syndrome Apsolutne kontraindikacije su: - Desno-strana srčana insuficijencija sa povećanim vrijednostima centralnog venskog pritiska - Policistična bolest jetre - Ozbiljna/ teška insuficijencija jetre Relativne kontraindikacije su: - Aktivna intrahepatična ili sistemska infekcija (bakterija može da kolonizuje stent, i uzrokuje persistentnu infekciju) - Ozbiljna hepatična encefalopatija koja se slabo kontroliše sa medikamentoznom terapijom - Hypervaskularni tumori jetre - Tromboza vene porte (Iako tromboza vene porte može da oteža proceduru u tehničkom smislu, ona nije apsolutna kontraindikacija za plasiranje TIPS-a ) PITANJA: • Da li je arterijska perfuzija jetre zadovoljavajuća? • Da li je glavna portna vena otvorena? • Da li je koagulacija krvi zadovoljavajuća i pored bolesti jetre? - punktira se desna vena jugularis interna , obično pod kontrolom ultrazvuka . Lijeva jugularna vena može takođe da se koristi ukoliko je desna nepogodna iz bilo kojeg razloga. - kateter se zatim plasira u desnu hepatičnu venu kateter se uvodi do periferne grane desne hepatične vene “WEDGED” -The catheter is wedged in a branch of the right hepatic vein. - “Wedged” hepatična venografija se zatim izvodi sa CO2 kako bi se kontrastno prikazao portni venski sistem -Koristeći wedge hepatični venogram posebna igla ( “Colapinto”) se postavlja kroz zid desne hepatične vene , u anteroinferiornom pravcu, u desnu portnu venu. -Na slici se vidi Colapinto igla u desnoj portnoj veni -Preko igle se aspirira portna venska krv, i daje se kontrast kroz iglu da bi se verifikovala tačka ulaska u portnu venu. Poželjan je intrahepatični prilaz desnoj portnoj veni na najmanje 1 cm od bifurkacije glavne portne vene. - Žica vodič i kateter se onda plasiraju u desnu portnu venu i izvodi se venografija. - Vrši se mjerenje pritiska u portnoj veni i u desnoj komori . Razlika između izmjerenih vrijednosti je portosistemski gradijent. Ako je gradijent pritiska signifikantno uvećan ( > 12 mm Hg ), plasira se TIPS Ako gradijent nije uvećan , mora da se ispita eventualno prisustvo kompetitivnog šanta , kao što je spontani splenorenalni šant . Apontani šantovi mogu da koriste u cilju smanjivanja portosistemskog gradijenta , međutim oni nisu pravi krvni sudovi i nemaju normalan vaskularni integritet , zbog čega postoji rizik od njihove rupture. Intrahepatični parenhimni trakt se dilatira balonom pod pritiskom. Snimci inicijalne balon dilatacije se čuvaju jer demonstriraju mjesta ulaska u desnu portnu venu i izlaska iz desne hepatične vene. Samoekspandirajući metalni stent se potom stavlja duž trakta i dilatira do željenog dijametra putem balon dilatacije. Inicijalno plasiran TIPS. Snimak pokazuje dobar protok kroz šant Rana tromboza transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta. Kateter prolazi kroz trombozirani šant bez teškoća. Uočava se odsustvo protoka kroz šant i protok kroz intrahepatične portne sudove Rana tromboza TIPS-a Nakon rekanalizacije , plasiran novi stent-graft Rana tromboza TIPS-a Ponovo ostvaren dobar protok plasiranjem Wallgraft-a Plasiran TIPS Uočava se protok kroz splenorenalni šant Intrahepatični portni tok je preusmjeren nakon plasiranjaTIPS-a Coil embolizacija splenorenalnog šanta kroz TIPS Basic transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedure. Portalni venogram urađen pigtail kateterom pokazuje punjenje koronarne vene Basic transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedure. Odloženi venogram pokazuje punjenje velikih variksa Kasne stenoze i okluzije su obično posledica pseudointimalne hiperplazije unutar stenta ili , češće, intimalne hiperplazije unutar hepatičnih vena U većini slučajeva , stenotični stent može da se prođe žicom i rekanališe balon dilatacijom ili ponovnim plasiranjem stenta (dugoročno bolja prognoza) Hiperplazija unutar TIPSa nekoliko mjeseci nakon plasiranja Terapija hiperplazije-Balon angioplastika Embolizacija Embolizacija se definiše kao terapijske primjena različitih supstanci u cirkulaciju sa ciljem - okluzije krvnih sudova , bilo da se zaustavi ili prevenira krvarenje ; - ili da se devitalizuje struktura, tumor ili organ prekidom snadbijevanja krvlju; - ili da se radukuje protok krvi kroz arteriovensku malformaciju Stanja koja se liječe putem embolizacije mogu da se podijele na : 1) Vaskularne anomalije (npr. AVM, AVF, venska malformacija [VM], limfatička malformacija [LM], and hemangiom) 2) Hemoragija (npr. Pseudoaneurizme, GI trakt, pelvična krvarenja, posttraumatska, epistaxis, hemoptysis ) 3) Druga stanja (npr. tumor, varikocele, organ ablacija) Embolizacija može da ima 3 terapijske cilja: 1) Dodatna terapija (npr preoperativno, ili zajedno sa hemoterapijom ili radijacionom terapijom) 2) Kurativni cilj (npr definitivni tretman kod aneurizmi , AV malformacija i fistula, krvarenja) 3) Palijativni cilj (npr smanjenje simptoma npr kod velikih AVM koje ne mogu da se liječe samo embolizacijom) PERKUTANA VERTEBROPLASTIKA - primjenjuje se kod patoloških fraktura (uslijed osteoporoze ili malignog oboljenja) u cilju jačanja pršljenja, prevencije njegovog daljeg kolapsa , i oslobađanja od bola zbog kompresivne frakture - sastoji se u transpedikularnom injektovanju polimetilenmetaakrilata i posledičnoj stabilizaciji pršljenskog tijela
© Copyright 2024 Paperzz
