Z A H T J E V za upis djeteta u Dječji vrtić Cvrčak Virovitica za

Pejačevićeva 1
Tel:033/801-545
KLASA:601-02/14-05/13
URBROJ: 2189-40-2014-_______
UKUPAN BROJ BODOVA:
ZAHTJEV
za upis djeteta u Dječji vrtić Cvrčak Virovitica
za pedagošku godinu 2014./2015.
Zaokružite program u koji želite upisati dijete
1. Redovni cjelodnevni program (10 sati)
2. Cjelodnevni boravak po Programu katoličkog odgoja u predškolskim ustanovama (10 sati)
Upišite Vaše podatke i podatke o djetetu
IME I PREZIME DJETETA
SPOL
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA
OIB
ADRESA
IME I PREZIME MAJKE
OIB
ZANIMANJE
ZAPOSLENA U
ADRESA POSLODAVCA
RADNO VRIJEME
KONTAKT TELEFON/MOBITEL
IME I PREZIME OCA
OIB
M
Ž
ZANIMANJE
ZAPOSLEN U
ADRESA POSLODAVCA
RADNO VRIJEME
KONTAKT TELEFON/MOBITEL
Zaokružite sa DA ili NE slijedeće tvrdnje:
BODOVI
1. Dijete zaposlenih roditelja
DA
NE
2. Dijete zaposlenog samohranog roditelja
DA
NE
3. Dijete iz obitelji s troje i više djece
DA
NE
4. Dijete s teškoćama u razvoju
DA
NE
5. Dijete samohranih roditelja
DA
NE
6. Dijete u godini prije polaska u osnovnu školu
DA
NE
7. Dijete žrtve i invalida Domovinskog rata
DA
NE
8. Dijete uzeto na uzdržavanje
DA
NE
9. Dijete čiji roditelji primaju dječji doplatak
DA
NE
10. Ukupno bodova
NAPOMENA: Ukoliko navedene tvrdnje ne potkrijepite pravovaljanim ispravama, izdanim od
nadležnih tijela, ustanova ili institucija, iste se neće uzimati u obzir kod sastavljanja rang liste
prednosti pri upisu.
Ukoliko imate dijete koje već polazi dječji vrtić, upišite ime i godinu rođenja djeteta te
skupinu u kojoj dijete boravi u dječjem vrtiću
1. _________________________ rođen/a ______ god.
2. _________________________ rođen/a ______ god.
3. _________________________ rođen/a ______ god.
4. _________________________ rođen/a ______ god.
boravi u skupini __________________
boravi u skupini __________________
boravi u skupini__________________
boravi u skupini __________________
Ukoliko imate dijete u obitelji koje ima teškoće u razvoju a polaznik je vrtića ili škole,
upišite ime i godinu rođenja djeteta
1. ________________________ rođen/a _______ god.
2. ________________________ rođen/a _______ god.
3. ________________________ rođen/a _______ god.
4. ________________________ rođen/a _______ god.
Zaokružite zdravstveno stanje djeteta ukoliko ima teškoće u razvoju ili posebnu potrebu
a) dijete s teškoćama u razvoju
b) dijete s posebnim potrebama
Za djecu s teškoćama u razvoju i posebnim potrebama potrebno je priložiti dokumentaciju kojom je
utvrđena teškoća ili posebna potreba (npr. vještačenje stručnog povjerenstva socijalne skrbi ili nalaz i
mišljenje specijaliziranih stručnjaka)
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u Zahtjevu i
priloženoj dokumentaciji točni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeriti, obrađivati,
čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim
propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa
predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.
U Virovitici, _______________ 2014.
Potpis podnositelja zahtjeva
_______________________
U PRIVITKU PRIJAVE SE PRILAŽU (zaokružiti)
1. Izvadak iz matične knjige rođenih za dijete koje se prijavljuje -Preslika rodnog lista ili izvatka
iz matice rođenih
2. Preslike važećih osobnih iskaznica oba roditelja
3. Potvrda o prebivalištu djeteta (ne starija od mjesec dana)
4. Ukoliko je roditelj žrtva ili invalid domovinskog rata: Preslika rješenja o statusu HRVI,
smrtnog lista ili izvatka iz matice umrlih
5. Ukoliko imate troje i više djece, za svako dijete iz obitelji presliku rodnog lista ili izvatka iz
matice rođenih
6. Ukoliko su roditelji zaposleni: Potvrda Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje o
zaposlenju roditelja
7. Ukoliko se radi o samohranom roditelju: Preslika rješenja o razvodu braka, preslika smrtnog
lista ili izvatka iz matice umrlih, preslika iz matice rođenih za roditelja koji nije bio u bračnoj
zajednici, izjava o članovima zajedničkog kućanstva ovjerena kod javnog bilježnika
8. Ukoliko je dijete uzeto na uzdržavanje: Preslika rješenja Centra za socijalnu skrb
9. Ukoliko se radi o djetetu s teškoćama u razvoju: Preslika zdravstvene i druge dokumentacije
(sukladno članku 6. Državnog pedagoškog standarda)
10. Ukoliko primate dječji doplatak: Preslika rješenja o primanju dječjeg doplatka
11. Ukoliko prijavljujete treće dijete u obitelji: Potvrdu da se ne nalazite na porodnom dopustu s
djetetom do treće godine života
12. Neka druga potvrda, rješenje ili isprava kojom se dokazuju gore navedene tvrdnje

Download Report