OBRAZAC OSOBNIH PODATAKA

Podaci o Klijentu
I. OSOBNI PODACI KLIJENTA – FIZIČKE OSOBE
Prezime
Ime
Ime roditelja
RoĎeno prezime
Spol
Datum roĎenja
Jezik komuniciranja
Status rezidentnosti
Rezident
Nerezident
Hrvatski
Mjesto roĎenja
Država roĎenja
Engleski
Državljanstvo
Datum isteka dozvole
boravka
Osobni identifikacijski broj OIB
Osobna korisnička zaporka
Broj osobne iskaznice (obavezno kopirati dokument)
Osobnu korisničku zaporku Vam na zahtjev Broker može promijeniti
Putovnica (obavezno kopirati dokument)
Godina izdanja
Izdavatelj
Godina izdanja
Prebivalište
Ulica i broj
Mjesto
Poštanski broj
Država
Boravište
Ulica i broj
Mjesto
Poštanski broj
Država
Dopisna/Kontakt
adresa
Ulica i broj
Mjesto
Poštanski broj
Država
E-mail adresa
Mjesto izdanja
Telefon
Broj novčanog računa za isplatu po brokerskim uslugama:
Da, želim isplatu novčanih sredstava nakon svake prodajne transakcije na
prethodno navedeni račun
Naziv banke u kojoj je otvoren račun: ___________________________
Izdavatelj
Mobitel
Mjesto izdanja
Telefaks
Želite li otvoriti ERSTE Broker račun (račun za korištenje
Internet aplikacije za trgovanje)?
Da, želim otvoriti ERSTE Broker račun
Ukoliko želite otvoriti ERSTE Broker račun, dostaviti ćemo Vam
korisničko ime i zaporku putem e-mail poruke nakon zaprimanja
dokumentacije i aktiviranja računa.
IBAN: __________________________________________________
Instrukcija za uplatu:
1. Račun Erste&Steiermärkische Bank d.d
2402006-1300000103
Model 67; Poziv na broj: OIB
SKDD oznaka računa investitora
(ako imate račun u Središnjem depozitnom klirinškom društvu d.d. („SKDD“)
Da, suglasan/na sam da mi se nalozi izvršavaju izvan uređenog
tržišta ili MTP-a
SKDD oznaka skrbnika
(ako imate sklopljen skrbnički ugovor s nekom institucijom)
Popuniti ukoliko želite koristiti uslugu skrbništva Banke:
Novčani račun za isplatu po skrbničkim uslugama (isplate dividende,
isplate iz korporativnih akcija, isplate po namiri transakcija):
Kunski žiro - račun
Način dostave obavijesti, izvoda, obračuna, izvještaja za
Uslugu skrbništva
E-mailom
Poštom na dopisnu adresu
Naziv banke u kojoj je otvoren račun: ________________________
IBAN: __________________________________________________
Devizni žiro - račun
Naziv banke u kojoj je otvoren račun: ________________________
IBAN: __________________________________________________
Verzija paketa – lipanj 2011
Podaci o Klijentu
II. DODATNI PODACI O KLIJENTU
Osobni status
Vrsta poslodavca
A. Zaposlenik
B. Poduzetnik
A. Privatni sektor
B. Državna služba
C. Tijela državne/regionalne vlasti
C. Nezaposlen
D. Umirovljenik
E. Student
F. Ostalo: ________________
Trenutno zanimanje ________________________________________________
Planirane godišnje investicije (prosječno)
* Investicija se odnosi na početni ulog i svaki novi ulog financijskih
instrumenata ili novca
Sredstva za ulaganje ostvarena su iz
A. redovne plaće/mirovine
B. nasljedstvo
C. ostalo (molimo upisati izvor)_____________
A. do 200.000,00 kn
B. do 500.000,00 kn
C. do 1.000.000,00 kn
D. iznad 1.000.000,00 kn
Svrha uspostavljanja poslovnog odnosa
Uspostavljate li poslovni odnos u ime nekog drugog?
A. DA
A. Trgovanje vrijednosnim papirima po nalogu
B. Trgovanje ostalim financijskim instrumentima po nalogu
C. Skrbništvo
B. NE
Ukoliko poslovni odnos uspostavljate u ime druge osobe molimo
Vas da nam učinite dostupnim sve podatke o osobi u čije ime
uspostavljate poslovni odnos (podaci pod I. Opći podaci i II. Dodatni
podaci).
D. Ostalo: _____________________________
Popunjava samo nerezident:
Jeste li strana politički izložena osoba?
A. DA
Strana politički izložena osoba je:
B. NE
A.
svaka fizička osoba s prebivalištem ili uobičajenim boravištem
u stranoj državi koja djeluje ili je u posljednjoj godini (ili dulje)
djelovala na istaknutoj javnoj dužnosti (predsjednici država,
vlada, ministri i njihovi zamjenici odnosno pomoćnici), članovi
zakonodavnih tijela, suci onih sudova protiv čije presude, osim
iznimno, nije moguće koristiti pravne lijekove, suci financijskih
sudova i članovi savjeta središnjih banaka, veleposlanici
konzuli i visoki časnici oružanih snaga, članovi upravnih i
nadzornih odbora pravnih osoba u vlasništvu/većinskom
vlasništvu države,
B.
uži član obitelji osobe pod A. što uključuje bračnog ili
izvanbračnog druga, roditelje, braću i sestre, te djecu i njihove
bračne i izvanbračne drugove,
Ukoliko jeste strana politički izložena osoba, molimo Vas da ispunite Izjavu
stranke o političkoj izloženosti.
.
bliski suradnik osobe pod A. koji ima zajedničku dobit iz imovine ili
uspostavljenog poslovnog odnosa ili koji s osobom pod A. ima
druge uske poslovne kontakte.
Molimo da tražene podatke popunite točno i čitko.
Izjava:
Izričito izjavljujem da sam Erste & Steiermärkische bank d.d. (dalje u tekstu: Banka) dobrovoljno stavio/la na raspolaganje i obradu potatke o
svom osobnom identifikacijskom broju i ostale osobne podatke te dozvoljavam da ih Banka obrađuje u cilju moje nedvojbene identifikacije i zaštite
mojih osobnih imovinskih interesa prilikom sklapanja ugovora o proizvodima/uslugama Banke kao i u druge dopuštene svrhe vezane sa sklapanjem
ugovora o proizvodima/uslugama Banke što može uključivati i prosljeđivanje osobnih podataka trećim osobama. Trećim osobama smatraju se one
osobe koje su neophodne za realizaciju obveza ugovorenih između mene i Banke (npr. Javni bilježnici, zemljišno – knjižni odjeli) te ostale institucije
u skladu s pozitivnim propisima ( npr. Institucije za osiguranje uloga, za evidentiranje kreditnih obveza, nadzorna tijela HNB-a, HANFE i članice
Erste grupe u zemlji i inozemstvu).
Suglasan/na sam da Banka obrađuje moje osobne podatke do isteka rokova određenih zakonima koji se koriste u bankarskom poslovanju.
Verzija paketa – lipanj 2011
Podaci o Klijentu
Izjava:
Suglasan/na sam da mi se Erste & Steiermärkische bank d.d. i članice Grupe mogu obraćati pismenim putem, telefonski, elektroničkom
poštom ili SMS porukama na mobilnom telefonu kojima će me obavještavati o kreditnim i drugim obvezama ili dostavljati materijale kojima će
me obavještavati o pogodnostima i novinama u svojoj ponudi.
DA
NE
Izjava:
Izjavljujem pod punom materijalnom i kaznenom odgovornošću da su svi podaci sadržani u ovom obrascu istiniti, da sam korisnik računa kojeg
sam naveo kao račun za isplatu, da je broj računa za isplatu ispravno upisan te da je naziv banke u kojoj je račun otvoren točno naveden, što
potvrđujem vlastoručnim potpisom.
Ovaj obrazac je pravno valjan i obvezujući ukoliko ga klijent vlastoručno potpiše u prisutnosti djelatnika Banke ili u slučaju javnobilježničke
ovjere klijentova potpisa. Banka i osoba koja je obavila identifikaciju klijenta ne odgovaraju za točnost ispunjenih podataka, a njihov potpis na ovom
Obrascu predstavlja potvrdu da je identifikacija klijenta izvršena i da je zaprimljena dokumentacija popunjena. Banka zadržava izvornik, a Klijent
presliku ovog obrasca.
Mjesto i datum
Potpis klijenta (istovjetan potpisu na ispravama)
Priložena dokumentacija:
Preslika osobne iskaznice ili putovnice (uz zaprimanje preslike obvezan je uvid u izvornik)
Upitnik za strane politički izložene osobe (popunjava nerezident)
Ispunjava Banka
Ime i prezime zaposlenika banke:
___________________________
Naziv i šifra poslovnice banke:
___________________________
Potpis zaposlenika Banke:
___________________________
Verzija paketa – lipanj 2011

Download Report