Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ ΑΛΕΒΕΤΣΟΒΙΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σ Α ΣΥΧΝΗ-ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ Τ Α Μ Α ΕΠΙΠΤΩΣΗ:170/100.000 ενήλικες Λ ετησίως Α Κ ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ 1-2%ΕΤΩΝ ΙΟ ΕΙΣΑΓΩΓΩΝ Μ Ο ΣΥΝ. ΠΟΣΟΣΤΟ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ : 5-12% Κ Ο Σ Ο 70-85% ΣΤΑΜΑΤΟΥΝ ΑΥΤΟΜΑΤΑ Ν Ο Κ ΝΙ 15-30%ΕΕΜΜΕΝΟΥΣΑ -ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ Γ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 90% ΠΗΓΗ ΠΑΝΩ ΑΠO ΣΥΝΔΕΣΜΟ TREITZ (ΑΑΠΣ) ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Σ Α Τ Α Μ Α , το στόμαχο ή Κάθε αιμορραγία από τον οισοφάγο Λ ΚΑ Ο το 12δάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz που Ι Ε Μ Ο εκδηλώνεται με Κ Ο Σ Ο Ν αιματέμεση- καφεοειδή έμμετο ή μέλαινα κένωση Ο Κ Ι Ν Ε ή συνδυασμού τους. Γ Αιματοχεσία σε ΑΑΠ- 5% ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΕΜΕΣΗ Σ Α Τ Α ΜΕΛΑΙΝΑ ΚΕΝΩΣΗ Μ Α Λ ΚΑ Ο Ι Ε Μ Ο αποβολή αιματηρού Σ Ο περιεχομένου με εμετό Ν Ο Κ Ι Διάταση στομάχου Ν ΓΕ Ναυτία ΟΚ μαύρα σαν πίσσα, κολλώδη, δύσοσμα κόπρανα Αποδόμηση της Hb σε αιματίνη Τουλάχιστον 200ml αίματος ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΑΙΜΑΤOΧΕΣΙΑ Ο Ι Ε Αιματηρή ερυθρή ήΜβυσινόχροη κένωση Ο Κ Ο Σ • Εξαιρετικά ταχεία εντερική διάβαση Ο Ν Ο Κ Ι • Συνήθως αντανακλά μαζική αιμορραγία Ν Ε Γ ανωτέρου πεπτικού (ταχεία απώλεια πάνω από 1000ml αίματος ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Σ Α Γ Ι Ν Ε ΚΟ Ν ΟΣ Τ Α Μ Α ¾ 300.000 άτομα Λ Α Κ κάθε χρόνο στις νοσηλεύονται Ο Ι ΗΜ .ΠΕ . Α. Ο Κ Ο¾ Επίπτωση 36-172/105 κατ. ¾ Επίπτωση 36-172/10 κατ. ¾ Θνητότητα: 10% (7-14%) ¾ Θνητότητα μετά επαναιμορραγία: 40% ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σ Πεπτικό έλκος > 50% Α Τ Α Το έλκος δωδεκαδακτύλου παρατηρείται σε Μ Α Λ πολλαπλάσια συχνότητα σε Κ σχέση με το έλκος Α Ο Ι στομάχου (NSAIDs-H. Pylori) Ε Μ Οξεία διαβρωτικήΟγαστρίτιδα ΚΟ Σ δωδεκαδακτυλίτιδα 8 15% ( πρόσφατη Ο Ν Ο-ΜΕΘ-Σηψαιμία-ΚΕΚ-Εγκαύματα). λήψη NSAID Κ Ι Ν Οισοφαγίτιδα 5-15% ΓΕ Κιρσοί οισοφάγου ή/και στομάχου 5-10% Η σχάση Mallory-Weiss ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σ Καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι ανωτέρου Α πεπτικού Τ Α Αορτοεντερικό συρίγγιο (βραδεία ρήξηΜανευρυσμάτων Αμε 2η-3η μοίρα του Λ της κοιλιακής αορτής, τα οποία συμφύονται Α Κ δωδεκαδακτύλου-διάτρηση εντός αυτής ) Ο Ι Ε Αιμοχολία (τριάδα ικτέρου, άλγους δεξιού υποχονδρίου και Μ μέλαινας ή αιματέμεσης) ΚΟ Ο Σ Αγγειοδυσπλασίες ΝΟ (XNA-ηλικιωμένοι-κολλαγονικά νοσ.) Ο του άντρου (GAVE ή water melon Γαστρική εκτασία Κ Ι stomachΓ -γυναίκες μεγάλης ηλικίας / χρόνια απώλεια αίματος) ΕΝ Βλάβη Dieulafoy Πυλαία γαστροπάθεια εικόνα «δίκην δέρματος φιδιού» Βλενν. Ροή αίματος-παθητική συμφόρηση ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Το 70% των ασθενών με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση πάσχουν από πεπτικό έλκος, οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα ή βολβίτιδα ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Έλλειμμα βλεννογόνου μέχρι τον υποβλεννογόνιο ή το μυϊκό χιτώνα Σ Α Τ Α 10% του πληθυσμού θα Μ Αέλκος Λ αποκτήσει ΚΑ ΙΟ από αυτούς θα Ε15-20% ΟΜ παρουσιάσουν αιμορραγία Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Έλκος 12δακτύλου / Έλκος στομάχου > 2:1 Έλκος 12δακτύλου Α/Γ: 2.5/1 Έλκος στομάχου Α/Γ: 1/1 Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Σ Α Τ Α Μ Α Πολυπαραγοντική Αιτιολογία Λ Α Κ αμυντικών Διαταραχή ισορροπίας επιθετικών Ο Ι Ε (πχ ΜΣΑΦ) βλεννογόνιων μηχανισμών Μ Ο Κ Γενετικοί παράγοντες Ο Σ ΝΟ (σ. Ζollinger-Ellison) Ενδοκρινοπάθειες Ο Κ Ι ΗπατικήΝκίρρωση Ε Γ Πνευμονοπάθειες Περιβαλλοντικοί Μικροβιακοί (Helicobacter Pylori) ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΜΣΑΦ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Βλέννη Διττανθρακικά Προσταγλανδίνες Ε2 Ο Κ Ι Επιθηλιακά κύτ. Ν Ε Γ Αιματική ροή Σ Α ΒΛΑΠΤΙΚΟΙ Τ Α ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μ Α Όξινο Λ περιβάλλον HCl Πεψίνη ΚΑ Ο Ι Ε Ουδέτερο Μ Ο περιβάλλον Κ Ο Σ Φλεγμονή ΝΟ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΜΣΑΦ Οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα (εντός 24 ωρών) ΓΕ Σ Α Τ Α Μ Α Χρόνιοι χρήστες (> 3 μήνες) Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ ΝΟ Ο Κ ΝΙ 50% Διαβρώσεις άντρου 20% Έλκος στομάχου 5% Έλκος βολβού ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ & ΜΣΑΦ 1:5 αναπτύσσει έλκος Σ Α Τ Α Μ Α 1:50 έχει συμπτώματα από τοΛέλκος ΚΑ Ο Ι Ε ανωτέρου 1:100 παρουσιάζει αιμορραγία Μ Ο Κ Ο Σ πεπτικού ΝΟ Ο Κ Ι Ν 1:1000 πεθαίνει από αιμορραγία του Ε Γ ανωτέρου πεπτικού ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Ο Ν ΟΚ Σ Α Τ Έλκος: Διάμετρος >0.5cm Α Μ δ: 0.5-1.5mm Διάβρωση αρτηρίας Α Λ Α Κ Ο Ερυθρός θρόμβος Ι Ε Μ Ο Διάμετρος Σύσπαση αγγείου Αιμοπετάλια PH Παράγοντες Πεψίνηπήξης Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΚΙΡΣΟΙ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Ν Ο Σ Ο Σ Α ΚΙΡΡΩΣΗ Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Ι Ιογενείς Ε Μ Ο Ηπατίτιδες Κ Κατάχρηση αλκοόλ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α ΣΤΟΜΑΧΟΣ Κ • Καρκίνος • Σάρκωμα • Λέμφωμα ΔΙΗΘΗΣΗ 12ΔΑΚΤΥΛΟΥ ΠΕΠΤΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ MALLORY-WEISS Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Κατάχρηση αλκοόλ ? ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ (<1%) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σύνδρομο Rendu-Weber-Oslerαιμορραγικες τηλαγειεκτασίες Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Water melon stomach Σ Ο Ν Ο Κ Ι Ν «Έλκος» ΓΕ Dieulafoy Αορτοεντερικό συρίγγιο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Προέρχεται η αιμορραγία από το πεπτικό ? Σ Α (Ρινορραγία, Αιμόπτυση) Τ Α Μ Α Λ Φάρμακα που χρωματίζουν τα κόπρανα Α Κ Ο Ι Ε Συμπτωματολογία Μ Ο Κ Οπεπτικού Ιστορικό αιμορραγίας Σ ΝΟ Ο Κ Ιστορικό χειρουργικής επεμβάσεως για έλκος Ι Ν Ε Γ Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, αντιπηκτικά) ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Σ Α Τ Α Μ Α Ανορεξία, απώλεια βάρους, δυσφαγία Λ ΚΑ Ο Ι Νοσηλευόμενοι στη Μ.Ε.Θ. – μεταμοσχευμένοι – Ε Μ Ο Κ εγκαυματίες – ασθενείς με ΚΕΚ Ο Σ Ο Ν Πετέχειες, εκχυμώσεις , τηλε-αγγειεκτασίες Ο Κ Ι Ν Ε Γ Σημεία χρόνιας ηπατοπάθειας Έμετοι, ακολουθούμενοι από αιματέμεση Σημεία χρόνιας ηπατοπάθειας Κλίμακα βαθμολογίας βαρύτητας της ΑΑΠ Rockall 0 1 2 Ηλικία < 60 60-79 >80 Καταπληξία Σφύξεις<100 ΣΑΠ >100 Σφύξεις<100 ΣΑΠ <100 Συνοδός Νοσηρότητα όχι Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΣΝ / Καρδ. Σφύξεις>100 ΣΑΠ <100 Ανεπάρκεια Κ Ο Σ Ενδοσκοπικά σημεία Αιμορρ. Διάγνωση Ν Ε Γ Ο όχι Κ Ι ΝΟ Σ. Μallory Weiss ή ενδοσκόπηση χωρίς βλεννογονικές αλλοιώσεις 3 Ερυθρός Θρόμβος, ορατό ή αιμορραγούν αγγείο Όλες οι λοιπές διαγνώσεις Κακοήθεια στο ανώτερο πεπτικό Νεφρ. Ανεπάρκεια , Ηπατική ανεπάρκεια, Γενικευμένη Καρκινωμάτωση Rockall score Σ Α <3 : πρόγνωση εξαιρετική Τ Α Μ Α επανάληψη αιμορραγίας <6% Λ Α Κ θνησιμότητα <2% Ο Ι Ε Μ Ο > 3 : καταγραφή αιμοδυναμικών παραμέτρων Κ Ο Σ άμεση ενδοσκόπηση ΝΟ Ο Κ Ι > 8 : ραγδαία αύξηση θνησιμότητας Ν ΓΕ εξειδικευμένη ιατρική παρακολούθηση ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σ Α Τ Α Μ Α ορθ. Υπότασης ¾ Ζωτικά σημεία-αναζήτηση Λ ΚΑ φλέβες ή Κεντρική φλέβα ¾ 2 ΠεριφερικέςΙΟ Ε Μ Ο -ωριαία μέτρηση ούρων ¾ Ουροκαθετήρας Κ Ο Σ Ο ¾ ABC Ν Ε Γ Ο Κ Ι Ν ¾ Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ¾ Διασταύρωση και αίτηση αίματος ¾ Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα ??? ¾ Δακτυλική εξέταση ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Αρχικά, πρέπει να καθοριστεί η εστία αιμορραγίας Αναρρόφηση νωπού αίματος - οριστικά στο ανώτερο Σ Α πεπτικό Τ Α Αρνητική αναρρόφηση δεν την αποκλείει ΑΜ Λ Α 1.λανθασμένης τοποθέτησης του καθετήρα Κ Ο Ι 2.αιμορραγούν δωδεκαδακτυλικό έλκος με Ε Μ πυλωρού (ώθηση του αιματηρού συνοδό σπασμό ή απόφραξηΟτου Κπεπτικό). περιεχομένου προς το κατώτερο Ο Σ Ο Παρουσία χολής χωρίς αίμα : πολύ μικρή πιθανότητα Ν Ο της διαλείπουσας φύσης της αιμορραγίας ενεργού ΑΑΠ Ι(Κ λόγω Ν μπορεί ναΕοδηγηθούμε σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα). Γ Διαβρώσεις του βλεννογόνου και σύγχυση κατά την διαγνωστική ενδοσκόπηση που θα ακολουθήσει, ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Σ Αμφιλεγόμενη Α Τ Α η χρήση του στην αναζήτηση της εντόπισης της Μ Α αιμορραγίας Λ Α Κ στομάχου πριν την Η χρησιμότητα των πλύσεων Ο Ι Ε ενδοσκόπηση Μ Ο ίδιες δυσκολίες στην 1. παρουσιάζει τιςΟΚ Σ με την ενδοσκόπηση πηγμάτων αναρρόφηση των Ο 2. μπορείΟναΝπροκαλέσει τραυματικές βλάβες Κ Ι πρόβλημα κατά την (διαφοροδιαγνωστικό Ν Ε Γ ) ενδοσκόπηση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Αιματοκρίτης / Αιμοσφαιρίνη Ομάδα αίματος / Rhesus Ο Ι Ε Μ Ο Αιμοπετάλια Κ Ο Σ Χρόνος Προθρομβίνης - INR Ο Ν Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Κ Ι ΝεφρικήΝλειτουργία -Ηπατική βιοχημεία ΓΕ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Βραδεία απώλεια Μέσης βαρύτητας απώλεια Μεγάλη απώλεια ΚΟ ΓΕ ΝΙ Μαζική απώλεια Ν Σ Α Τ Α Μ Α Χωρίς αξιόλογες αιμοδυναμικές διαταραχές Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ορθοστατική υπόταση, ήπια ταχυκαρδία, Ο ωχρότητα Κ Ο Σ Ο Πτώση αρτ. πίεσης, έντονη ταχυκαρδία Βαριά κυκλοφορική ανεπάρκεια ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ-ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ Απ. αίματος (ml) <750 750-1500 Σφύξεις <100 100-120 ΣΑΠ >100 >100 Πίεση σφ. Κανονική Μειωμένη ΕΙ Συχν. Αναπνοών 14-20 Ωριαία αποβολή ούρων ΕπίπεδοΓ συνείδησης Ι Ν Ε Χορήγηση υγρών Ο 1500-2000 Σ Α 120-140 Τ Α Μ Α <100 Λ ΚΑ >2000 >140 <100 Μειωμένη Μειωμένη 20-30 30-35 >35 20-30 <20 <20 Ήπια ανησυχία Μέτρια ανησυχία Ανησυχία σύγχυση Σύγχυση νωθρότητα Κρυσταλλο ειδή Κρυσταλλοειδή ΣΟ Ο Ν >30 Ο Κ Μ Ο Κ Κρυσταλλοειδή- Κρυσταλλοειδήκολλοειδή-αίμα κολλοειδή-αίμα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Ηλικία > 60 έτη Συνοδά νοσήματα Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Ι Υπόταση ή shock ΜΕ Ο Κ Ο Διαταραχές πηκτικότητας Σ ΝΟ Ο που ξεκινά στο νοσοκομείο Αιμορραγία Κ Ι Ν Ε Γ Μετάγγιση > 6 μονάδες Παρουσία φρέσκου αίματος στο στομάχι ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σ Η επείγουσα ενδοσκόπηση (εντός 24 ωρών) του ΑΑΠ Τ Α είναι η κορωνίδα στη διάγνωση και αντιμετώπιση σε ασθενείς Μ Α Λ με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση ΚΑ Ο Ι Ε Μ Ο ¾ Διάγνωση Κ Ο Σ ΝΟ Ο Κ ¾ Πρόγνωση Ι Ν Ε Γ ¾ Αντιμετώπιση Σ Α Τ Α Μ Α Λ (250mg I.V. iv χορήγηση ερυθρομυκίνης Α Κ Ο χορήγηση) 30- 90 bolus ή 3 mg/kg σε 30λεπτη Ι Ε Μ λεπτά προ της διενέργειας Ο Κ Ο Σ 1.προάγει ΝΟτη γαστρική κινητικότητα Ο 2.την προώθηση του γαστρικού Κ Ι Ν Ε Γ περιεχόμενου 3.αυξάνει σημαντικά την ποιότητα της εξέτασης Η ενδοσκόπηση αντενδείκνυται σε: Υποψία διάτρησης Σ Α Τ Μη συναίνεση του ασθενούς Α Μ Α Λ Α Αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς Κ Ο Ι Ε Μ Αιμοδυναμική αστάθειαΟ Κ Ο Σ Ο Οξύ έμφραγμαΝ του μυοκαρδίου τις προηγούμενες 3 Ο Κ Ι Ν εβδομάδες ΓΕ Ασφαλής Επιπλοκές < 1% Δεν επιδεινώνει την αιμορραγία Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ -Forrest Ia : ενεργής σφύζουσα αιμορραγία Σ Α (spurting) Τ Χρήζουν Ενδοσκοπικής Θεραπείας Γ Α Μ Α Λ -Forrest Ib : ενεργής δακρύζουσα (oozing) Α Κ αιμορραγία Ο Ι Ε Μ -Forrest IIaΚ: Ο έλκος με ορατό αγγείο στη βάση του Ο έλκους-Σ επηρμένο ερυθρό στίγμα που δεν Ο αποκολλάται με την πλύση μέσω ενδοσκοπίου. Ν ΚΟ Ι Ν Ε -Forrest IIb :έλκος με νωπό πήγμα -Forrest IIc :έλκος με παλαιό θρόμβο στη βάση του έλκους. -Forrest III: έλκος χωρίς στίγματα αιμορραγίας. Ταξινόμηση Forrest Forrest Ia Forrest Ib Ο Ι Ε Μ Ο Forrest IIa Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Κ Ο Σ Forrest IIb Γ Ι Ν Ε ΚΟ ΝΟForrest IIc Forrest III ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Εκλεκτική αγγειογραφία Σ Α Τ Α Μ Α ΛΔυναμικό Α Κ Ο σπινθηρογράφημα Ι Ε με 99mTc Μ Ο (Ρυθμός εξαγγείωσης:1-2ml/min) Κ Ο Σ ΝΟ Ο Κ Ι Βαριά αιμορραγία-πήγματα Ν Ε Γ Αδυναμία ενδοσκόπησης χορήγηση σεσημασμένων Πριν την ερευνητική Ερυθρών με ραδιεν. τεχνήτιο λαπαροτομία ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ-PPIs Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Πλήθος μελετών Συνδυασμός Ενδοσκοπικής θερ. με iv PPIs Ο ΕΙ μείωση επεισοδίων Μ επαναιμορραγίας Σ Ο Ν Ο Κ Ο PPIs = διατήρηση pH < 6 Ο Κ Ι Ν Ευνοείται η συγκόλληση Plts Ε Γ Δημιουργία Θρόμβου ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σ Α Σωματοστατίνη και Οκτρεοτίδη Τ Α Μ Α Κύρια θέση στη θεραπεία ΑΑΠ ΛΚιρσικής Α Κ αιματικής ροής) αιτιολογίας (μείωση σπλαχνικής Ο Ι Ε Μ ΟΠυλαία φλέβα και Μείωση πίεσης στην Κ Ο Σ αρτηριακής ροής στο στομάχι και δωδ / κτυλο Ο Ν Ο Κ Ι Ν ΓΕ Διατήρηση Νεφρικής Αιματικής Ροής ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΙΡΣΩΝ SENGSTAKEN-BLACKEMORE ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Α Τ ΑΜΕΣΟΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ Α Μ Α ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Λ Α Κ 50% ΥΠΟΤΡΟΠΗ Ο Ι Ε (διασφαγιτιδική πυλαιοσυστηματική TIPS Μ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Ο Ν Ο παράκαμψη Κ Ο Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Ο Ι Ε Μ Ο με εστία μετά το Κάθε αιμορραγία Κ Ο Σ ΝΟ Treitz, δηλαδή στο λεπτό σύνδεσμο Οτου Κ Ι Νστο κόλον ή στον πρωκτό, που Ε έντερο , Γ άρχισε τις 3 τελευταίες μέρες ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Μικρή ποσότητα μαζί με κόπρανα Ο Ι Ε Μ Ο Κένωση ερυθρού Κ Ο χρώματος με ή Σ ΝΟ Σ Πρωκτική περιοχή ΤΑ ερυθρού αίματος Α Μ Α Λ ΚΑ Αριστερό κόλον χωρίς πήγματα ΚΟ Γ Ι Ν Ε Ερυθρό ή βυσσινόχροο αίμα Δεξιό κόλον Λεπτό έντερο ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Α.Κ.Π. 1. Απουσία αιμοδυναμικών διαταραχών: 80% ΑΣ 2. Σοβαρή αιμορραγία: 20% Κ Ο Ι • Ταχυσφυγμία / Πτώση Hct: 50% Ε Μ Ο • Ορθοστατική υπόταση: 30% Κ Ο Σ • Λιποθυμικό επεισόδιο: 11% Ο Ν • ΕικόναΚshock: 9% Ο Γ Τ Α Μ Α ΑΛ Ι Ν Ε Αυτόματη παύση της αιμορραγίας: 80-85% Θνητότητα 2-4% ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Σ Α /έτος 20-27 περιστατικά /100.000 πληθυσμού Τ Α Μ Α Λ ΚΑ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο 76% Σ ΝΟ Α.Α.Π. Ο Κ Ι Ν ΓΕ Συχνότερη σε άνδρες και ηλικιωμένους ΑΙΜΑΤΟΧΕΣΙΑ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Ο Ν Σ Α Τ ¾ 11% Α Μ Α Λ Α Κ ανώτερο πεπτικό Ο Ι Ε Μ Ο ΟΚ ¾ 9% λεπτό έντερο ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Α ΠΕΠΤΙΚΟΥ Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ ΝΟ ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ Σ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Α Τ Μονήρες έλκος ορθού Ο Ι Ε Κιρσοί παχέος εντέρου Μ Ο Κ Ο Πυλαία κολοπάθεια Σ ΝΟ Ο Ενδομητρίωση Κ Ι Ν Ε Γ Έλκος Dieulafoy Αγγειίτιδες Α Μ Α Λ ΚΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ ¾ 10%-45% στο γενικό πληθυσμό Σ Α Τ Α Μ Α ¾ Πιθανότητα αιμορραγίας: 3% Λ ΚΑ Ο της αιμορραγίας: 75-80% ¾ Αυτόματη άρση Ι Ε Μ Ο της αιμορραγίας: 25% στην 4ετία Κ ¾ Υποτροπή Ο Σ ΝΟ ¾ Οξεία, ανώδυνη αιμορραγία Ν Ε Γ Ο Κ Ι Αν και συνήθως εντοπίζονται στο (αρ) κόλον, η αιμορραγία στο 60% οφείλεται σε εκκολπώματα του (δε) κόλου ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ ΑΓΓΕΙΟΔΥΣΠΛΑΣΙΕΣ ¾ Στρογγύλες, αστεροειδείς ή δίκην πτερού ¾ 1%-2% στο γενικό πληθυσμό κυρίως ΑΣ Τ Α ηλικιωμένοι-εκφυλιστικές αλλοιώσεις αγγείων Μ Α Λ Ακολοσκοπήσεων ¾ Στο 3%-6% Κ των Ο Ι Ε – Πολλαπλές (>50%) ¾ (Δε) κόλον Μ ΚΟ Γ ΕΝ Ο Κ Ι Ν Ο ¾ Σπάνια σοβαρή αιμορραγία (15%) Σ Ο • Στένωση αορτής • Χ.Ν.Α. • Χ.Α.Π. • Κίρρωση • Νόσος Von Willebrand ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ Η αιμορραγία προέρχεται από διαβρώσεις ή εξέλκωση της επιφάνειας του νεοπλάσματος 5%-11% Κ Ο Σ Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ 2%-26% ΑιμορραγίαΝΟ μετά από πολυποδεκτομή Ο (Άμεση – Όψιμη) Κ ΝΙ ΓΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ¾ Ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας Σ Α Τ Διαβήτης, Περ. αγγειοπάθεια,Α Σακχ. Μ κοιλ. αορτής Α Χειρ/θέν ανεύρυσμα Λ Α ¾ Δεν προκαλείται διάτρηση Κ Ο Ι Ε Μ Ο ¾ Α.Α. Ισχ. καρδιοπάθεια, ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΟΚ Ν Ε Γ Salmonella Ο Κ Ι Σ Ο Ν Campylobacter Cl. Difficile CMV ΜΕΤΑΚΤΙΝΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ 1%-5% Σ Α Τ νεοπλασμάτων πυέλου Α Μ Α Λ Α 6 μήνες έως 30 χρόνια Κμετά Ο Ι την έκθεση στην ακτινοβολία Ε Μ Ο Κ Ο ήπια αιμορραγία Συνήθως Σ Ο Ν από ορθό και σιγμοειδές Μετά από ακτινοθεραπεία Ν Ε Γ Ο Κ Ι Ισχαιμική στένωση του αυλού, συρίγγια ή έλκη ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Σ Νόσος Crohn Ο Κ Ι Ν Ε (<1%) Γ Ν Ο Σ Ο Α Τ Α Μ ΕλκώδηςΛΑκολίτιδα ΚΑ Ο Ι Ε Μ ΚΟ (2%-8%) Σε οξεία φάση -μαζική αιμορραγία 6% - 10% των επειγουσών κολεκτομών ΟΡΘΟΠΡΩΚΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Ήπια, διαλείπουσα αιμορραγία χωρίς σημαντική πτώση του αιματοκρίτη 1. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Κ Ο Σ 2. ΡΑΓΑΔΑ ΝΟ Ο Κ Ι Ν ΓΕ 3. ΜΟΝΗΡΕΣ ΕΛΚΟΣ ΟΡΘΟΥ ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Αγγειοδυσπλασίες Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Α Καρκίνος λεπτού εντέρου Τ Α Μ Έλκη Α Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ ΝΟ Ο Ι Ε Μ Ο Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Κ Ο Σ Ν Ε Γ Ο Κ Ι ΝΟ ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΓΕΣ.(ΦΛΕΓΜΟΝΗ, ΕΛΚΟΣ, ΕΙΛΕΟΣ, ΟΓΚΟΙ, ΚΗΛΗ Littre) ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Σ Α Τ Η ηλικία του ασθενούς βοηθά στη διαφορικήΑδιάγνωση Μ Α Λ Α Κ Ο < 30 χρόνων 30-50 χρόνων > 50 χρόνων Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ Ο Ν Ο Κ Μεκέλειος Ι Ν Νεοπλάσματα Αγγειοδυσπλασίες Ε απόφυση Γ ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ¾ ¾ ¾ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Ν Σ Α Κεντρική φλέβα Τ Α Μ Α Ζωτικά σημείαΑΛ Κ Ο Ι Χορήγηση Ε υγρών και ηλεκτρολυτών Μ ΚΟ ¾Ο Διασταύρωση και αίτηση αίματος Σ Ο ¾ Hct / Hb/ Αιμοπετάλια ¾ Χρ. Προθρομβίνης/ INR ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Ν Ο Σ Ο Σ Α Τ Α Μ καρκίνων 40% των Α Λ Α Κ του Ο ορθού Ι Ε Μ ΚΟ ψηλαφώνται στη δακτυλική εξέταση ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σ Α Τ Α Μ Α C Κατανάλωση τροφών που χρωματίζουν τα κόπρανα Λ ΚΑ κόκκινα (π.χ. παντζάρια) Ο Ι Ε Μ Ο , ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά) C Λήψη φαρμάκων (ασπιρίνη Κ Ο Σ C Ισχαιμική καρδιοπάθεια , περιφερική αγγειοπάθεια ΝΟ Ο Κ Ι ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Ν C Χειρουργηθέν ΓΕ C Πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή C Ακτινοβοληθέν νεόπλασμα πυέλου C Κίρρωση ήπατος ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σ Α Τ Α Μ) (εκκολπώματα, αγγειοδυσπλασίες Α Λ Α Κ C Κωλικοειδές κοιλιακό άλγος που Ο ακολουθείται από Ι Ε Μ Ο αιματηρή κένωση Κ Ο Σ (ισχαιμική κολίτιδα) ΝΟ Ο Κ Ι C ΙστορικόΝδιαρροιών , τεινεσμού, κοιλιακού άλγους και Ε Γ C Αιφνίδιας έναρξης, ανώδυνη αιμορραγία διαλείπουσα μικρή ποσότητα αίματος (ιδιοπαθής φλεγμονώδης εντεροπάθεια) ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ C C C C Σ Α Τ Α Επισκόπηση δέρματος, στοματικού βλεννογόνου Μ Α Λ Α (πετέχειες, εκχυμώσεις, τηλε-αγγειεκτασίες ) Κ Ο Ι Περιπρωκτικά συρίγγια ΜΕ Ο Κ Ο Σ Χειρουργικές ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα Ο Ν Ο » στο (δε) λαγόνιο βόθρο ΨηλαφητήΙΚ «μάζα Ν Ε Γ ΟΡΘΟΣΚΟΠΗΣΗ Ε Μ Ο Κ Ο Σ Γ Ι Ν Ε ΚΟ ΝΟ Σ Α Τ Α Μ Α Λ Εσωτερικές Α Κ ΙΟ αιμορροΐδες Κολίτιδες Όγκοι / Πολύποδες ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Ν Ε Γ Ο Κ Ι Σ Ο Ν Σ Α Τ Α Μ Σοβαρή αιμορραγία, Α Λ Α Κ με ενδείξεις παθολογίας Ο Ι Ε το ανώτερο πεπτικό από Μ Ο Κ Ο Levin (+): Επιβεβλημένη ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ Σ Α Τ Α Μ ? Σε επείγουσα Α βάση Λ Α Κη αιμοδυναμική Αναγκαία Ο Ι Ε σταθεροποίηση του ασθενούς Μ Ο Κ Εξέταση εκλογής Γ Ι Ν Ε ΚΟ Ν Ο Σ Ο Προϋπόθεση ο καλός καθαρισμός του εντέρου Ανευρίσκονται βλάβες που αιμορραγούν ενεργά ή έχουν πάψει να αιμορραγούν ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Σ Σημαίνεται λευκωματίνη ή ερυθρά Α Τ Α αιμοσφαίρια με κολλοειδές 99mTcΑΜ και ενίενται Λ Α Κ στην κυκλοφορία Ο Ι Ε Μ Ο αιμορραγία με ρυθμό ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ: Ενεργός Κ Ο Σ >0.5ml/min ΝΟ Ο Κ Ι Ν ΣΤΟΧΟΣ : Εντόπιση της αιμορραγικής εστίας Ε Γ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ: ¾ Αδρή εντόπιση της περιοχής εξαγγείωσης ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ: Ενεργός αιμορραγία με ρυθμόΣ>1-2 ¾ ¾ Α Τ Α ml/min Μ Α Λ ΣΤΟΧΟΣ: Διάγνωση και θεραπεία ΚΑ Ο Ι Ε ή εξαγγείωση Ανιχνεύει δυσπλαστικά αγγεία Μ Ο Κ Ο ΕΝΔΕΙΞΗ: Σ Ο Ν Βαριά αιμορραγία / Shock Ο Κ Ι Ν Ε Θετικό scanning Γ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: 9.3% (σοβαρές: 2.3%) ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ v Προωθητική “push” εντεροσκόπησηΑΣ Τ Α Μ Α (Ελέγχει 60-120cm στη νήστιδα Λ) Α Κ Ο Ι v Double balloon enteroscopy Ε Μ Ο Κ Ο του ειλεού. Στο 20% (Μέχρι τη μεσότητα Σ ΝΟ Οόλο το λεπτό έντερο) ελέγχεται Κ Ι Ν ΓΕ v Διεγχειρητική εντεροσκόπηση v Εντεροσκόπηση με βίντεο-κάψουλα ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ-ΚΑΨΟΥΛΑ Σ Α Επεισόδια οξείας αιμορραγίας ΑΤ Μ με αρνητική γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση Α Λ Α Κ Ο Ι Ε Μ Ο Κ Ο Σ ΝΟ Ο Κ Ι Ν ΓΕ 90% διαγνωστική σε ενεργό αιμορραγία 45% διαγνωστική σε υποτροπιάζουσα αιμορραγία ΕΚΒΑΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σύνολο αιμορραγιών Θνητότητα: < 5% Σ Α Τ Α Μ Α Λ Α Κ Ο Ι Εεντός του Έναρξη αιμορραγίας Μ Ο Κ νοσοκομείου ΣΟ ΝΟ Ο : 23% Θνητότητα Κ Ι Ν ΓΕ Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Θνητότητα: 19% στα 3 χρόνια