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Assenza di Gliding - Master in Pneumologia Interventistica

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FIRENZE 28/04/2014
Applicazioni dell’Ecografia
Toracica
Dr. Maurizio Zanobetti
AOU Careggi Firenze
SINDROMI TORACICHE
Sindromi parietali
Fratture ed Ematomi
Sindromi pleuriche
Pneumotorace
Versamenti
Sindromi polmonari
Sindrome interstiziale focale e diffusa
Consolidamento esteso e localizzato
Broncogramma aereo dinamico e Fluido
Atelettasie
Infarti Polmonari e Neoplasie
Polmone Normale
PATOLOGIA DELLA PARETE
TORACICA
1
2
3
linea pleurica
ECOGRAFIA
vs
ANATOMIA
Ematoma parete toracica
Frattura Sternale
S
S
Frattura Sternale
S
Frattura Costale
Frattura Costale
S
PATOLOGIA PLEURICA
(VERSAMENTO)
Semeiotica US del Versamento
Sonda Convex (microconvex) o Lineare o Settoriale
Linea ascellare posteriore sopra il diaframma
Curtain Sign
Semeiotica US del Versamento
Spazio anecogeno tra pleura parietale e viscerale
“Sinusoid sign” (variazione della distanza interpleurica
durante il ciclo respiratorio
Movimento respiratorio del polmone dentro il versamento
Semeiotica US del Versamento
White Lung Radiologico e Diagnosi Ultrasonografica
Semeiotica US del Versamento
Natura del versamento
Un versamento con echi interni suggerisce la presenza
di un versamento essudatizio o ematico
Empiema
Empiema Zoom
Semeiotica US del Versamento
Natura del versamento
Versamento Neoplastico
Emotorace post traumatico
Semeiotica US del Versamento
Morfologia del versamento
PATOLOGIA PLEURICA (PNX)
Pneumotorace
Pneumotorace
Pneumotorace
Pneumotorace
1) Assenza di Gliding :
cioè assenza di mobilità polmonare. (pleura viscerale non
scivola sulla parietale) Come si manifesta ecograficamente ?
Gliding B-mode
PNX B-mode
Utilità dell’M-Mode
Gliding M-mode
PNX M-mode
Pneumotorace
Assenza di Gliding : Condizione fortemente
suggestiva di PNX ma non certa, infatti :
- Pleurodesi, ARDS grave, Atelettasia,
Intubazione bronco principale, ventilazione
protettiva (PEEP alta).
Possono dare assenza di Gliding
Pneumotorace
2) Assenza delle Linee B:
Linee che originano dalla pleura
viscerale.
La loro presenza indica che la
pleura viscerale è adesa alla
parietale
Pneumotorace
3) Presenza di LUNG POINT “ Punto del polmone” : situato
sulla parete toracica dove la sagoma del polmone rimpiazza la
sagoma del pneumotorace.
Sensibilità: 66 %
Specificità: 100%.
Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": an ultrasound sign
specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434-40.
Ricerca del “Lung Point”
Ricerca del “Lung Point”
Ricerca del Gliding
Gliding +
Gliding Ricerca di Linee B
No PNX
Linee B +
Linee B -
Ricerca dei Lung points
Lung point/s +
PNX
Lung point/s -
Ricerca del Lung pulse
Lung pulse -
Lung pulse +
Modificato da : International
evidence-based recommendation
for point-of-care lung ultrasound
(Intensive Care Med 2012)
Pneumotorace
KEY POINTS
Gliding: Assente
A Lines: Presente
B Lines: Assente
Lung point(s): Presente
Lung pulse : Assente
u 
Unica eccezione di assenza di Lung Point :
PNX con collasso polmonare massivo
BASI FISOPATOLOGICHE DELLE
SINDROMI PARENCHIMALI
90%
70%
20%
5%
Lung pathology: US Findings
Interstitial pattern
B Lines
Air space pattern
Consolidations
Sindrome Interstiziale
Sindrome Interstizio
Alvelolare
Diffuse interstitial syndrome must rely on the detection of
more than 3 B-Lines in at least two regions per hemithorax.
All other B-line patterns are focal
Linee B multiple localizzate (Focal interstitial syndrome)
sono presenti da sole o più spesso in associazione al
consolidamento polmonare nella:
Polmonite
Atelectasia
Contusione polmonare
Infarto polmonare (EP)
Malattia pleurica
Neoplasia
ARDS
Polmone normale
Focal interstitial syndrome
ARDS
INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA
SOSPETTA
ECO P
IC L/
m’/m2
2.2
I
NORMALE
II
CONGESTIONE
Caldo e asciutto
Caldo e bagnato
IV
III
CONGESTIONE e
IPOPERFUSIONE
IPOPERFUSIONE
Freddo e asciutto
EGA
Freddo e bagnato
18
PCP
mmHg
S. Interstiziale “Pneumogenica”
Possiamo differenziare la SI
cardiogenica dalla pneumogenica?
1) Risposta alla terapia
diuretica/vasodilatante
o con NIV
2) Studio della linea
pleurica
se linea pleurica
diffusamente irregolare
e sfrangiata
Sindrome Interstizio Alveolare
¨ 
¨ 
L’assenza di S.I. esclude l’edema
polmonare
La presenza di S.I. bilaterale, una volta
escluse le forme “pneumogeniche”
fibrotiche, è fortemente predittiva di
aumento dell’acqua extravascolare del
polmone
L’assenza di Sindrome Interstiziale deve
far pensare in un malato con Dispnea,
all’embolia polmonare o alla BPCO
Linee B
Atelettasia
Addensamento
Normale
98%
95%
80%
10%
Contenuto aereo del polmone
5%
PATOLOGIA DEL PARENCHIMA
Criteri : Parenchimali, Pleurici, Vascolari
Criteri Parenchimali
Ø  Scarsa ecogenicità ed ecostruttura disomogenea
Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47
Criteri Parenchimali
Ø  Movimento consensuale con il respiro in
98-100 %
Ø  I margini dell’area addensata sono spesso irregolari
e indistinti
Ø  Lesioni poligonali (43-51%) o Ovali (40-46%) e non
demarcati
Ø  Piu di un addensamento nel 2-23 % dei casi
Ø  Grandezza media delle lesioni 3,8 x 12,5 cm
Criteri Parenchimali
Ø  Broncogramma aereo dinamico 70-97% dei casi
Lichtenstein D. et al. Chest 2009; 135:1421-1425
Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47.
Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7.
Criteri Parenchimali
Ø  Alveologramma fluido superficiale 76 %
- area omogenea superficiale senza aria ne broncogramma
Basale
Follow up a 12 giorni
Criteri Parenchimali
Ruolo delle Linee B controverso :
Polmoniti interstiziali
In associazione all’addensamento
Sostituiscono l’addensamento quando lo stesso risolve
Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47.
Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7.
Ø  Broncogramma Fluido 8-31 %
Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7.
Criteri Pleurici
Ø  Frammentazione Localizzata della linea pleurica
Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7.
Gehmacher O et al.Ultrasound Med Biol 1995;21:1119–22.
Criteri Vascolari
Ø  Color Doppler: Vascolarizzazione ad albero dal
centro alla periferia
Reissig A et al. Ultraschall Med 2009;30:438–58.
Ø  Analisi della curva spettrale:
Arterie Polmonari : alta resistenza, flusso trifasico e centrifugo.
Arterie Bronchiali : bassa resistenza, flusso monofasico e direzione
variabile
Görg C et al.Ultraschall Med 2004;25:285–91.
La maggior parte delle polmoniti presentano un aumento del flusso
delle arterie polmonari
Görg C. EJR 2007;64:213–21.
Ø  Contrasto US :
enhancement
Görg C. EJR 2007;64:213–21.
breve tempo di comparsa ed elevato
Criteri Vascolari
Ø  Utilità del Color Doppler nella Diagnosi
Differenziale con il Broncogramma Fluido
Cancro, Embolia Polmonare, Atelettasia
Cancro
Ø  Policiclici, non nettamente delimitati, talora
infiltranti tessuti adiacenti e/o pleura. (in tal caso
assenza di gliding)
Ø  No broncogramma aereo
Ø  Neoangiogenesi
intercostali
e aumentato flusso nei vasi
Ø  R i t a r d a t o t e m p o d i c o m p a r s a e v a r i a b i l e
enhancement al contrasto US
Görg C et al. Ultraschall Med 2006;27:437–44.
Embolia polmonare
Ø  Lesioni ipoecogene sub pleuriche multiple,
prevalentemente localizzate nelle regiori dorsali e
basali (80%). Dimensioni da 5-20 mm
Mathis G et alChest 2005;128:1531–8.
Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83.
Ø 
86 % forma triangolare (cuneo)
11 % rotonde 3% poligonali
(talora singolo eco centrale di
parenchima residuo )
Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83.
Ø  Al color Doppler assenza di segnale di flusso. Talora
vascular sign
all’apice del triangolo come segno di
congestione in vaso trombizzato
Ø  .Versamenti pleurici basali omolaterali (61%) color
(40%) Localizzati
Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83.
Cancro
Infarto Polmonare
Atelettasia
Ø  DA COMPRESSIONE :
in grandi versamenti.
Margini lisci e nettamente delimitati. Di forma
concava ed ecogenicità moderata.
Reissig A et al.Chest 2001;120:1977–83
Ø  DA
OSTRUZIONE :
Aspetto omogeneo ed
ecogenicità comparabile a quella del fegato
(epatizzazione). Talora presenza di broncogramma
fluido. No broncogramma aereo.
Lichtenstein D et al Chest 2009;135:1421–5.
Doppler
e contrasto utili per la datazione.
Atelettasie recenti mostrano una aumentata
vascolarizzazione,
polmonare e bronchiale e un
basso tempo di comparsa ed elevato enhancement
contrastografico.
Nelle atelettasie datate
vascolarizzazione ridotta o assente
Görg C et al. Ultraschall Med 2006;27:437–44.
Atelettasia da compressione
Inizio Epatizzazione
Atelettasia da ostruzione
Epatizzazione
Atelettasia da ostruzione
Epatizzazione
Atelettasia da ostruzione Terapeutica
Contusione
SINDROMI PARENCHIMALI
Consolidamento esteso (atelectasia,
polmonite) o limitato ad aree periferiche
(infarti, neoplasie, flogosi, esiti fibrotici)
Sindrome interstiziale (edema cardiogeno o
lesionale, fibrosi polmonari, patologie
alveolari o delle vie aeree a componente
interstiziale)
Ecografia del Torace nel paziente
con Dispnea Acuta ?
E’ Utile ?
E’ fattibile ?
q  404 pazienti consecutivi (51% maschi )
q  Eta’ media 73 anni (range 21-101)
q  Tutti hanno esegutio US e RX Torace
q  In 118 con mismatch tra US e RX effettuata TC
Tempo medio tra inizio esame e diagnosi
Ecotorace : 7 min
RX torace : 1 h e 35 min
Concordance between
ultrasonography (US) and X-ray
Positive diagnosis
Kappa
US
X-ray
Free pleural effusion
87
76
0.762*
Loculated pleural effusion
6
5
0.539*
Pulmonary edema
21
21
0.950*
ARDS pattern
3
1
0.498*
Pneumothorax
7
7
0.855*
Lung consolidation
122
111
0.705*
Pulmonary fibrosis pattern
7
9
0.873*
* P < 0.0001
Comparison of chest US and chest X-ray with
chest CT as reference standard
in the 118 cases of discordance between
US and X-ray
CT Diagnosis
N°
X-ray
US
X-ray vs US
TP
Sensitivity
%
Specificity
%
TP
Sensitivity %
Specificity
%
27 (3/11)
26
90 (18/20)
73 (8/11)
3
60 (3/5)
Free pleural effusion
31
5
10 (2/20)
Loculated pleural
effusion
5
2
40 (2/5)
Pulmonary edema
2
1
ARDS pattern
2
0
Pneumothorax
2
1
50 (1/2)
Lung consolidation
49
23
40 (14/35)
Pulmonary fibrosis
pattern
2
2
100 (2/2)
50 (1/2)
64 (9/14)
US: Ultrasonography CT: Computed Tomography
1
100 (2/2)
1
50 (1/2)
26
60 (21/35)
NS
NS
50 (1/2)
2
0
<0.001
NS
NS
36 (5/14)
NS
NS
DISPNEA
con desaturazione
ABCD
storia-EO
ECOtorace
Interfaccia fluida
VERSAMENTO
Trasudato
Essudato
Emotorace
interfaccia solida
interfaccia gassosa
FISSA
MOBILE
NO sliding
lung point
sliding
CONSOLIDAMENTO
Polmonite
Atelectasia
Contusione
Infarto
Neoplasia
Pneumotorace
Artefatti
linee A - rare linee B - assenza di artefatti
INTERSTIZIO NORMALE
Embolia polmonare
BCO riacutizzata
linee B multiple
SINDROME INTERSTIZIALE
DIFFUSA
FOCALE
Edema polmonare
Interstiziopatie
Polmonite
Contusione/ARDS
[email protected]
Harvard Medical School
Boston 2011
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