FIRENZE 28/04/2014 Applicazioni dell’Ecografia Toracica Dr. Maurizio Zanobetti AOU Careggi Firenze SINDROMI TORACICHE Sindromi parietali Fratture ed Ematomi Sindromi pleuriche Pneumotorace Versamenti Sindromi polmonari Sindrome interstiziale focale e diffusa Consolidamento esteso e localizzato Broncogramma aereo dinamico e Fluido Atelettasie Infarti Polmonari e Neoplasie Polmone Normale PATOLOGIA DELLA PARETE TORACICA 1 2 3 linea pleurica ECOGRAFIA vs ANATOMIA Ematoma parete toracica Frattura Sternale S S Frattura Sternale S Frattura Costale Frattura Costale S PATOLOGIA PLEURICA (VERSAMENTO) Semeiotica US del Versamento Sonda Convex (microconvex) o Lineare o Settoriale Linea ascellare posteriore sopra il diaframma Curtain Sign Semeiotica US del Versamento Spazio anecogeno tra pleura parietale e viscerale “Sinusoid sign” (variazione della distanza interpleurica durante il ciclo respiratorio Movimento respiratorio del polmone dentro il versamento Semeiotica US del Versamento White Lung Radiologico e Diagnosi Ultrasonografica Semeiotica US del Versamento Natura del versamento Un versamento con echi interni suggerisce la presenza di un versamento essudatizio o ematico Empiema Empiema Zoom Semeiotica US del Versamento Natura del versamento Versamento Neoplastico Emotorace post traumatico Semeiotica US del Versamento Morfologia del versamento PATOLOGIA PLEURICA (PNX) Pneumotorace Pneumotorace Pneumotorace Pneumotorace 1) Assenza di Gliding : cioè assenza di mobilità polmonare. (pleura viscerale non scivola sulla parietale) Come si manifesta ecograficamente ? Gliding B-mode PNX B-mode Utilità dell’M-Mode Gliding M-mode PNX M-mode Pneumotorace Assenza di Gliding : Condizione fortemente suggestiva di PNX ma non certa, infatti : - Pleurodesi, ARDS grave, Atelettasia, Intubazione bronco principale, ventilazione protettiva (PEEP alta). Possono dare assenza di Gliding Pneumotorace 2) Assenza delle Linee B: Linee che originano dalla pleura viscerale. La loro presenza indica che la pleura viscerale è adesa alla parietale Pneumotorace 3) Presenza di LUNG POINT “ Punto del polmone” : situato sulla parete toracica dove la sagoma del polmone rimpiazza la sagoma del pneumotorace. Sensibilità: 66 % Specificità: 100%. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434-40. Ricerca del “Lung Point” Ricerca del “Lung Point” Ricerca del Gliding Gliding + Gliding Ricerca di Linee B No PNX Linee B + Linee B - Ricerca dei Lung points Lung point/s + PNX Lung point/s - Ricerca del Lung pulse Lung pulse - Lung pulse + Modificato da : International evidence-based recommendation for point-of-care lung ultrasound (Intensive Care Med 2012) Pneumotorace KEY POINTS Gliding: Assente A Lines: Presente B Lines: Assente Lung point(s): Presente Lung pulse : Assente u Unica eccezione di assenza di Lung Point : PNX con collasso polmonare massivo BASI FISOPATOLOGICHE DELLE SINDROMI PARENCHIMALI 90% 70% 20% 5% Lung pathology: US Findings Interstitial pattern B Lines Air space pattern Consolidations Sindrome Interstiziale Sindrome Interstizio Alvelolare Diffuse interstitial syndrome must rely on the detection of more than 3 B-Lines in at least two regions per hemithorax. All other B-line patterns are focal Linee B multiple localizzate (Focal interstitial syndrome) sono presenti da sole o più spesso in associazione al consolidamento polmonare nella: Polmonite Atelectasia Contusione polmonare Infarto polmonare (EP) Malattia pleurica Neoplasia ARDS Polmone normale Focal interstitial syndrome ARDS INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA SOSPETTA ECO P IC L/ m’/m2 2.2 I NORMALE II CONGESTIONE Caldo e asciutto Caldo e bagnato IV III CONGESTIONE e IPOPERFUSIONE IPOPERFUSIONE Freddo e asciutto EGA Freddo e bagnato 18 PCP mmHg S. Interstiziale “Pneumogenica” Possiamo differenziare la SI cardiogenica dalla pneumogenica? 1) Risposta alla terapia diuretica/vasodilatante o con NIV 2) Studio della linea pleurica se linea pleurica diffusamente irregolare e sfrangiata Sindrome Interstizio Alveolare ¨ ¨ L’assenza di S.I. esclude l’edema polmonare La presenza di S.I. bilaterale, una volta escluse le forme “pneumogeniche” fibrotiche, è fortemente predittiva di aumento dell’acqua extravascolare del polmone L’assenza di Sindrome Interstiziale deve far pensare in un malato con Dispnea, all’embolia polmonare o alla BPCO Linee B Atelettasia Addensamento Normale 98% 95% 80% 10% Contenuto aereo del polmone 5% PATOLOGIA DEL PARENCHIMA Criteri : Parenchimali, Pleurici, Vascolari Criteri Parenchimali Ø Scarsa ecogenicità ed ecostruttura disomogenea Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47 Criteri Parenchimali Ø Movimento consensuale con il respiro in 98-100 % Ø I margini dell’area addensata sono spesso irregolari e indistinti Ø Lesioni poligonali (43-51%) o Ovali (40-46%) e non demarcati Ø Piu di un addensamento nel 2-23 % dei casi Ø Grandezza media delle lesioni 3,8 x 12,5 cm Criteri Parenchimali Ø Broncogramma aereo dinamico 70-97% dei casi Lichtenstein D. et al. Chest 2009; 135:1421-1425 Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47. Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7. Criteri Parenchimali Ø Alveologramma fluido superficiale 76 % - area omogenea superficiale senza aria ne broncogramma Basale Follow up a 12 giorni Criteri Parenchimali Ruolo delle Linee B controverso : Polmoniti interstiziali In associazione all’addensamento Sostituiscono l’addensamento quando lo stesso risolve Reissig A et al.Respiration 2007;74:537–47. Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7. Ø Broncogramma Fluido 8-31 % Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7. Criteri Pleurici Ø Frammentazione Localizzata della linea pleurica Sperandeo M et al. EurJ Clin Invest 2011;41:1–7. Gehmacher O et al.Ultrasound Med Biol 1995;21:1119–22. Criteri Vascolari Ø Color Doppler: Vascolarizzazione ad albero dal centro alla periferia Reissig A et al. Ultraschall Med 2009;30:438–58. Ø Analisi della curva spettrale: Arterie Polmonari : alta resistenza, flusso trifasico e centrifugo. Arterie Bronchiali : bassa resistenza, flusso monofasico e direzione variabile Görg C et al.Ultraschall Med 2004;25:285–91. La maggior parte delle polmoniti presentano un aumento del flusso delle arterie polmonari Görg C. EJR 2007;64:213–21. Ø Contrasto US : enhancement Görg C. EJR 2007;64:213–21. breve tempo di comparsa ed elevato Criteri Vascolari Ø Utilità del Color Doppler nella Diagnosi Differenziale con il Broncogramma Fluido Cancro, Embolia Polmonare, Atelettasia Cancro Ø Policiclici, non nettamente delimitati, talora infiltranti tessuti adiacenti e/o pleura. (in tal caso assenza di gliding) Ø No broncogramma aereo Ø Neoangiogenesi intercostali e aumentato flusso nei vasi Ø R i t a r d a t o t e m p o d i c o m p a r s a e v a r i a b i l e enhancement al contrasto US Görg C et al. Ultraschall Med 2006;27:437–44. Embolia polmonare Ø Lesioni ipoecogene sub pleuriche multiple, prevalentemente localizzate nelle regiori dorsali e basali (80%). Dimensioni da 5-20 mm Mathis G et alChest 2005;128:1531–8. Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83. Ø 86 % forma triangolare (cuneo) 11 % rotonde 3% poligonali (talora singolo eco centrale di parenchima residuo ) Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83. Ø Al color Doppler assenza di segnale di flusso. Talora vascular sign all’apice del triangolo come segno di congestione in vaso trombizzato Ø .Versamenti pleurici basali omolaterali (61%) color (40%) Localizzati Reissig A et al. Chest 2001;120:1977–83. Cancro Infarto Polmonare Atelettasia Ø DA COMPRESSIONE : in grandi versamenti. Margini lisci e nettamente delimitati. Di forma concava ed ecogenicità moderata. Reissig A et al.Chest 2001;120:1977–83 Ø DA OSTRUZIONE : Aspetto omogeneo ed ecogenicità comparabile a quella del fegato (epatizzazione). Talora presenza di broncogramma fluido. No broncogramma aereo. Lichtenstein D et al Chest 2009;135:1421–5. Doppler e contrasto utili per la datazione. Atelettasie recenti mostrano una aumentata vascolarizzazione, polmonare e bronchiale e un basso tempo di comparsa ed elevato enhancement contrastografico. Nelle atelettasie datate vascolarizzazione ridotta o assente Görg C et al. Ultraschall Med 2006;27:437–44. Atelettasia da compressione Inizio Epatizzazione Atelettasia da ostruzione Epatizzazione Atelettasia da ostruzione Epatizzazione Atelettasia da ostruzione Terapeutica Contusione SINDROMI PARENCHIMALI Consolidamento esteso (atelectasia, polmonite) o limitato ad aree periferiche (infarti, neoplasie, flogosi, esiti fibrotici) Sindrome interstiziale (edema cardiogeno o lesionale, fibrosi polmonari, patologie alveolari o delle vie aeree a componente interstiziale) Ecografia del Torace nel paziente con Dispnea Acuta ? E’ Utile ? E’ fattibile ? q 404 pazienti consecutivi (51% maschi ) q Eta’ media 73 anni (range 21-101) q Tutti hanno esegutio US e RX Torace q In 118 con mismatch tra US e RX effettuata TC Tempo medio tra inizio esame e diagnosi Ecotorace : 7 min RX torace : 1 h e 35 min Concordance between ultrasonography (US) and X-ray Positive diagnosis Kappa US X-ray Free pleural effusion 87 76 0.762* Loculated pleural effusion 6 5 0.539* Pulmonary edema 21 21 0.950* ARDS pattern 3 1 0.498* Pneumothorax 7 7 0.855* Lung consolidation 122 111 0.705* Pulmonary fibrosis pattern 7 9 0.873* * P < 0.0001 Comparison of chest US and chest X-ray with chest CT as reference standard in the 118 cases of discordance between US and X-ray CT Diagnosis N° X-ray US X-ray vs US TP Sensitivity % Specificity % TP Sensitivity % Specificity % 27 (3/11) 26 90 (18/20) 73 (8/11) 3 60 (3/5) Free pleural effusion 31 5 10 (2/20) Loculated pleural effusion 5 2 40 (2/5) Pulmonary edema 2 1 ARDS pattern 2 0 Pneumothorax 2 1 50 (1/2) Lung consolidation 49 23 40 (14/35) Pulmonary fibrosis pattern 2 2 100 (2/2) 50 (1/2) 64 (9/14) US: Ultrasonography CT: Computed Tomography 1 100 (2/2) 1 50 (1/2) 26 60 (21/35) NS NS 50 (1/2) 2 0 <0.001 NS NS 36 (5/14) NS NS DISPNEA con desaturazione ABCD storia-EO ECOtorace Interfaccia fluida VERSAMENTO Trasudato Essudato Emotorace interfaccia solida interfaccia gassosa FISSA MOBILE NO sliding lung point sliding CONSOLIDAMENTO Polmonite Atelectasia Contusione Infarto Neoplasia Pneumotorace Artefatti linee A - rare linee B - assenza di artefatti INTERSTIZIO NORMALE Embolia polmonare BCO riacutizzata linee B multiple SINDROME INTERSTIZIALE DIFFUSA FOCALE Edema polmonare Interstiziopatie Polmonite Contusione/ARDS [email protected] Harvard Medical School Boston 2011
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