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A. Brucato - Una trombosi venosa veramente sistemica

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Caso Clinico
“UNA TROMBOSI VENOSA
VERAMENTE SISTEMICA”
“Trombosi delle VSE … ma non solo”
Gastroenterologia 1
Radiologia
Neuroradiologia
Immuneomatologia
Reumatologia
Medicina
M. G. Lucà
F. Sala
C. Agostinis
T. Lerede
M. Limonta
A. Brucato
17 aprile 2014
F. M. maschio 25 anni
trasferito in Gastroenterologia 1 da altro Ospedale il 30-6-2011 con indicazione a
TIPS in recente diagnosi di sindrome di Budd Chiari (BCS) e TVP femorale dx
Storia Clinica dal 2011
• Feb
• Mar
• Mag
• Giu
drenaggio di ascesso perianale; Clexane 4000 U s.c. per 12 giorni
VP femoropoplitea superficiale dx; inizio TAO
ostruzione completa della Vena Femorale comune dx
da Coumadin a Sintrom
26-6-11 ricovero per febbricola ed edema arto inf dx … TAC:
trombosi incompleta della vena cava inferiore (VCI) estesa per 10 cm in lunghezza e 15
mm di diametro trasverso massimo
origina cranialmente allo sbocco della vena renale dx, mentre la vena renale sinistra è dilatata e
pervia; caudalmente il trombo giunge sino alla biforcazione delle vene iliache, pervie ma ectasiche;
trombosi completa femorale dx + incompleta femorale sinistra
trombosi completa delle vene sovraepatiche (VSE) con trombo anche nella vena cava
inferiore verso l’atrio
epatomegalia disomogenea; asse splenoportale pervio, non ascite; adenomegalie
inguinali a dx.
trombosi incompleta del tratto intratoracico della vena cava inferiore con presenza di
formazione trombotica di 8 mm estesa per 13 mm in senso cranio-caudale; polmoni
nella norma.
• 30-6-11 stop TAO, iniziata eparina e.v. e trasferito
… all’arrivo:
• EO : condizioni generali buone, adenopatie inguinali dx, epatomegalia non dolente, esiti di
TVP all’arto in dx, PA 130/95, FC 80 bpm, Saturazione periferica dell’ossigeno 96 %
• EE di routine: WBC 7950/mcL (N 9140), RBC 4270/mcl, Hb 9.5 g/dL, MCV 74.7 fL, PLT’s 394000/mcL;
INR 2.48, fibrinogeno 183 mg/dL,
bilirubina tot/diretta 1.6/0.6 mg/dL, AST 20 U/L, ALT 20 U/l, GGT 114 U/l, ALP 86, LDH 326 U/L
protidemia 6.4 g/dL, albumina 2.54 g/dL, gammaglobuline 23.3%
colesterolo totale 99 mg/dL, trigliceridi 56 mg/dl
creatininemia 0.94 mg/dL, azotemia 31 mg/dL, Na 131 K 4.9 Cl 97 mmol/L, Ca 8.5 mg/dL
PCR 12.8 mg/dl
Bassi valori di sideremia, saturazione della transferrina, folati e B12
CEA, CA19-9 AlfaFP nei limiti.
Esame chimico-fisico delle urine: senza alterazioni di rilievo
ANA, c-ANCA, p-ANCA, AMA, ASMA, MPO, PR3 e tTG negativi; LAC pos, ACA IgM pos 71.
Sangue occulto fecale: negativo. Emocolture negative. HbsAg neg, HbsAb pos 342, AbHCv neg.
•ECG ed Rx Torace: non alterazioni
•ECOcardiogramma: escluse trombosi endocavitarie
•EGDS: non segni di ipertensione portale
SINDROME DI BUDD-CHIARI - BCS
ostacolo all’efflusso venoso epatico in qualsiasi tratto
compreso tra vene epatiche minori e l’atrio destro
indipendentemente dal meccanismo di ostruzione
PRIMARIA in patologia venosa primitiva (trombotica o infiammatoria)
-Trombofilia acquisita
-Trombofilia ereditaria
-Fattori di rischio per trombosi
SECONDARIA a compressione estrinseca (resezione epatica, trapianto di
fegato, tumori del fegato, fegato policistico, …)
BCS: FATTORI TROMBOFILICI
Fattori locali (poco frequenti)
•Neoplasie (epatiche, renali/surrenaliche, VCI, ADx)
•Cisti/ascessi epatici; FNH
•Resezione epatica/OLTx
•Cirrosi epatica
Murad SD, Ann Int Med 2009
BCS: FATTORI TROMBOFILICI
Fattori locali (poco frequenti)
•Neoplasie (epatiche, renali/surrenaliche, VCI, ADx)
•Cisti/ascessi epatici; FNH
•Resezione epatica/OLTx
•Cirrosi epatica
Fattori sistemici
1. Trombofilia acquisita
2. Trombofilia ereditaria
3. Fattori di rischio per trombosi
Trombofilia acquisita 44%
Disordini mieloproliferativi (MPD) 49%
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)
Emoglobinuria parossistica notturna (PNH)
Iperomocisteinemia 22%
Trombofilia ereditaria 21%
Fattore V Leiden (FVL) 12%
Mutazione del gene per il Fattore II (G20210A)
Deficit di proteina C - Deficit di proteina S
Antitrombina
Polimorfismo C677T MTHFR
Fattori di rischio per trombosi
Contraccettivi orali 33%
Gravidanza 6%
Neoplasie
Stati infiammatori sistemici (RCU) 23%
Murad SD, Ann Int Med 2009
FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOSI
PERCENTUALI MEDIE RIPORTATE IN LETTERATURA DAL 1997 AL 2006
practice
guidelines.
LD
DeLeve.
Hepatology,
May
2009
AASLD
Hepatology,
May
2009
practiceguidelines.
guidelines.LD
LDDeLeve.
DeLeve.
Hepatology,
May
2009
AASLDpractice
practice
guidelines.
LD
DeLeve.
Hepatology,
May
2009
Report
commissione
AISF.
Coordinatore
Primignani.
Febbraio
2008
Report
MMM
Primignani.
Febbraio
2008
Reportcommissione
commissioneAISF.
AISF.Coordinatore
Coordinatore
M
Primignani.
Febbraio
2008
Report
commissione
AISF.
Coordinatore
Primignani.
Febbraio
2008
BCS
RACCOMANDAZIONI AASLD PER LA DIAGNOSI
1. Rule out space occupying lesions, or malignant tumors, compressing or
invading the hepatic venous outflow tract
2. Seek clinical evidence for ulcerative colitis celiac disease, and for systemic
diseases
3. Routinely check for multiple, concurrent risk factors for thrombosyis
a. do not rule out a diagnosis of myeloproliferative disease solely on the basis of
normal peripheral blood count
b. when coagulation factor levels are below the normal range, do not regard
decreased levels of protein C, protein S or antithrombin as a primary deficiency
in the absence of a positive family history or screening
c. do not regard relatively weak thrombotic risk factors (factor V Leiden
mutation, prothrombin gene mutation, hyperhomocysteinemia, or oral
contraceptive use) as the only risk factor
FULMINANTE encefalopatia entro 8 sett dalla comparsa dell’ittero
ACUTA ascite intrattabile e necrosi epatocitaria senza circoli
collaterali, da breve periodo. Trombosi di tutte le VSE usuale
SUBACUTA la più frequente, esordio insidioso, ascite e necrosi
epatocitaria anche minime, ipertensione sinusoidale ridotta dai
circoli venosi collaterali portali e delle vene epatiche. Trombosi di
tutte le VSE solo nel 30% dei pz
CRONICA si manifesta con le complicanze della cirrosi
N. Menon, NEJM - 2004
Caratteristiche dei pz alla diagnosi (210 pz)
Ascite
83%
Dolore addominale
61%
Varici esofagee
58%
Encefalopatia
9%
Sdr epatorenale
7%
Epatomegalia
67%
Splenomegalia
52%
ACUTA
CRONICA
ACUTA+CRONICA
26%
20%
53%
Murad SD, Ann Int Med 2009
BCS
TERAPIA MEDICA - PROCEDURE RADIOLOGICHE - CHIRURGIA
OBIETTIVI:
• risoluzione o stabilizzazione dell’occlusione VSE e/o VCI
• controllo delle manifestazioni cliniche e/o delle complicanze
• cura delle cause predisponenti
TUTTI I PAZIENTI DEVONO RICEVERE TERAPIA ANTICOAGULANTE previa profilassi del
sanguinamento g-i, prima possibile (INR 2-3). La TAO va mantenuta indefinitamente
Inoltre, deve essere messo in atto trattamento della malattia di base quando disponibile ed i
trattamenti per le conseguenze della ipertensione portale
altre terapie per ristabilire l’efflusso venoso epatico sono la TROMBOLISI (locale o
sistemica), l’ANGIOPLASTICA (con o senza stent) e la TIPS (poco spazio per SHUNT
CHIRURGICO).
il TRAPIANTO DI FEGATO è indicato in caso di progressione dell’insufficienza
epatica nonostante la detensione dell’ipertensione portale.
Consider initial management for recently diagnosed BCS in close connection with a
transplant Center
BCS
TIPS
-RAZIONALE: DECONGESTIONARE I SEGMENTI DEL FEGATO INTERESSATI
-E’ indicata in URGENZA in caso di rapido deterioramento della funzione
epatica, importante citolisi e insufficienza renale (più frequenti in caso di
trombosi portale)
-Fattibile in > 90% dei casi anche in presenza di trombosi portale
-Trombosi precoce di stent infusione di eparina dopo puntura della vena
porta
-Stenosi/occlusione nel 70-87%. Meno frequente con stent ricoperti.
Necessaria “manutenzione”
Radiologia in BCS
Reperti radiologici nella sindrome di Budd-Chiari
Segni radiologici sospetti per vasculite
Diagnosi differenziali delle vasculiti nel caso in esame
Francesco Sala
Dip. Diagnostica per immagini
Reperti radiologici nella BCS – Fase acuta
- Stenosi/trombosi vene
sovraepatiche o VCI
- Frequente versamento
peritoneale
Reperti radiologici nella BCS – Fase acuta
- Enhancement precoce del lobo caudato
e delle porzioni centrali del fegato
intorno alla VCI con ridotto
enhancement del resto del fegato
- Enhancement ritardato delle porzioni
periferiche del fegato e porzioni centrali
ipodense (aspetto “flip flop”) per stasi
del mdc in vene capsulari
Reperti radiologici nella BCS – Fase subacuta
- Occlusione vene
sovraepatiche/VCI
- Enhancement disomogeneo (a
noce moscata) in fase venosa
portale, con iperdensità centrale e
ipodensità periferica, dovuto alla
congestione venosa
- Profili epatici normali
- Possibile ascite
Reperti radiologici nella BCS – Fase cronica
- Profili epatici lobulati
- Versamento peritoneale
- Circoli collaterali
- Fibrosi vene sovraepatiche
Reperti radiologici nella BCS – Fase cronica
- Circoli collaterali
- Ipertrofia del lobo caudato
- Noduli di rigenerazione
- Versamento peritoneale
Nel caso del nostro paziente …
… con quale affermazione sei d’accordo:
• si conferma la diagnosi di BCS
• vi è indicazione a TIPS in urgenza
• vi è indicazione a valutazione pre-trapianto
• tutte le precedenti
… all’arrivo:
• EO …………………
• EE: ……………………….
• EGDS: non segni di ipertensione portale
Discussione Multidisciplinare
(Chirurgo dei Trapianti, Radiologo Interventista, Cardiochirurgo, Ematologo ):
1. APPROCCIO TERAPEUTICO IMMEDIATO (TERAPIA MEDICA / CHIRURGICA / TIPS):
- assenza di sintomi riconducibili ad ostruzione acuta e di ipertensione portale
- non indicazione attuale a trapianto di fegato per la BCS
- trombosi non databile (verosimilmente non recente) e parziale
- per l’estensione prossimale della trombosi, impossibile creare un filtro di eventuali emboli
verso l’Arteria Polmonare (né proponibili trombectomie chirurgiche)
- non indicati rivascolarizzazione endovasale della trombosi delle VSE né confezionamento di
shunt portosistemico (TIPS)
- indicazione a proseguire solo con terapia medica.
2. ITER SUCCESSIVO: indagini per chiarire la etiologia della trombosi
Riassumendo …
TIPS
PRIMA
si
DOPO
no
TROMBOFILIA
PRIMARIA ?
SECONDARIA ?
OLTx
no
MALATTIA DI BASE
???
no
???
ricerca delle cause e
di malattie infiammatorie sistemiche
… cosa cercare ?
• MICI
• vasculite
•malattia mieloproliferativa
•trombofilia congenita
•tutte le precedenti
… iter diagnostico successivo
TAC T + A + P: … circoscritto addensato mantellare lobare inf sx (su possibile base vascolare);
trombosi delle VSE alla confluenza in VCI; trombosi subtotale della VCI pre-atriale dx di 14 mm; pervio
il tratto retroepatico; completa trombosi della VCI dalla confluenza delle vene iliache sino all’altezza
dello sbocco della vena renale dx attualmente dilatata; vena renale sx più craniale rispetto alla
trombosi; opacizzazione un poco ritardata degli assi venosi iliaci; buona opacizzazione delle vene
femorali; … non masse patologiche.
• RSS + ECO anse intestinali: reperti di normalità
• ECO controllo AAII: a dx trombosi della vena femorale superficiale; vena poplitea pervia,
comprimibile; aneurisma del diametro di 25 mm circa dell’Arteria femorale superficiale nel tratto
medio della coscia (vasculite da M. di Behcet?); a sx asse venoso femoropopliteo pervio, comprimibile
• Rivalutazione anamnestica : positiva per aftosi orale
• valutazione dermatologica e oculistica: confermata pseudofollicolite (prevalente all’arto
inferiore dx) (test della Patergia dubbio); esclusa uveite, ma evidenziato quadro di sospetto
pretrombosi retinica
• rivalutazione TAC polmone (anche per intercorrente minima emottisi): possibile alterazione
aneurismatica in sede di trombosi (embolia?) dell’arteria polmonare sx
• tipizzazione HLA: B51 assente
… iter successivo
• rivalutazione TAC polmone (anche per intercorrente minima
emottisi): possibile alterazione aneurismatica in sede di trombosi
(embolia?) dell’arteria polmonare sx
AngioTC polmone: ispessimento (infiammatorio probabile) delle pareti del ramo
inferiore dell’arteria polmonare sx con ipertrofia delle arterie bronchiali
corrispondenti; trombosi subtotale del ramo arterioso polmonare inferiore sx;
trombosi completa del ramo segmentario basale laterale sx cui corrisponde
circoscritto addensato infartuale subpleurico; pervi i rami per il lingulare ed il
basale posteriore; analoga trombosi arteriosa di rami segmentari e
subsegmentari basali laterali a dx; bilaterale forte ritardo di circolo polmonare
con opacizzazione laminare delle vene polmonari dei lobi inferiori (non si esclude
patologia vascolare periferica – non dimostrabile direttamente).
DIAGNOSI DI VASCULITE SISTEMICA DA M DI BEHCET (ANGIO-BEHCET)
• VALUTAZIONE REUMATOLOGICA: CONFERMATA MALATTIA DI BEHCET
• TRATTAMENTO STEROIDEO AD ALTE DOSI (BOLI DI METILPREDNISOLONE DA 1 GR/DIE X 3 GIORNI
DAL 11/07 AL 13/07/11 E QUINDI PREDNISONE 65 MG/DIE DAL 14/07/11).
• ESCLUSA INDICAZIONE A TRATTAMENTO ENDOVASALE DELL’ANEURISMA DELL’ARTERIA
POLMONARE
… iter successivo
•CoroTC: negativa per stenosi/aneurismi
•RM encefalo: … lo studio dei seni venosi evidenzia assenza di flusso nella
porzione verticale del seno sagittale superiore; riduzione di flusso nel seno
trasverso di dx
•RIVALUTAZIONE REUMATOLOGICA: consigliata terapia con Azatioprina in
associazione alla terapia steroidea
… diagnosi finale, terapia, follow-up
Trasferito in Medicina per prosecuzione cure il 26-7-11 con diagnosi di
VASCULITE SISTEMICA DA M DI BEHCET (ANGIO-BEHCET) con sindrome di Budd-Chiari ... In
corso trattamento immunosoppressivo con steroide e Azatioprina
TERAPIA/DIE
-DELTACORTENE 60 MG
-AZATIOPRINA 50 MG
-CLEXANE 6000 U X 2 s.c.
-LANSOPRAZOLO 30 MG
FOLLOW-UP SUCCESSIVO
-REUMATOLOGIA
-CENTRO TAO
-NEURORADIOLOGIA
Diagnosi radiologica di vasculite
La TC del paziente “col senno di prima e poi”
Reperti radiologici nella sindrome di Budd-Chiari
Segni radiologici sospetti per vasculite
Diagnosi differenziale delle vasculiti nel caso in esame
Francesco Sala
Diagnostica per immagini
TC ADDOME E TORACE del 7/7/11
Rilievi TC addome
•
•
•
•
Trombosi delle vene
sovraepatiche (
)
Trombo isolato allo sbocco della
vena cava in atrio dx ( )
Trombosi della vena cava e delle
vene iliache
Segni di anomala perfusione
epatica senza lesioni sostitutive
del fegato
TC ADDOME E TORACE del 7/7/11
Rilievi TC addome
•
•
•
•
Trombosi delle vene
sovraepatiche
Trombo isolato allo sbocco della
vena cava in atrio dx
Trombosi della vena cava e delle
vene iliache (
)
Segni di anomala perfusione
epatica senza lesioni sostitutive
del fegato
TC ADDOME E TORACE del 7/7/11
Rilievi TC addome
•
•
•
•
Trombosi delle vene
sovraepatiche
Trombo isolato allo sbocco della
vena cava in atrio dx
Trombosi della vena cava e delle
vene iliache
Segni di anomala perfusione
epatica senza lesioni sostitutive
del fegato
Rilievi toracici della TC del 7/7/11
Embolia polmonare lobare inferiore sn con piccolo
aneurisma dell’arteria polmonare
Le pareti dell’aneurisma sono ispessite
Addensato subleurico basale laterale sn
Non noduli polmonari o alterazioni dell’interstizio
Analisi dei rilievi addominali alla luce del sospetto
clinico di vasculite
trombosi con stenosi cavale e pareti con enhancement (vasculite?)
esempio di trombosi cavale senza vasculite
Analisi dei rilievi toracici alla luce del sospetto
clinico di vasculite
aneurisma dell’arteria polmonare sn con enhancement delle pareti
Analisi dell’aorta e delle emergenze dei tronchi
sovraortici alla luce del sospetto clinico di vasculite
- aorta toracoaddominale e vasi sovra-aortici normali
- successivo riscontro ecografico (8/7/11) di aneurisma dell’arteria poplitea
Inquadramento radiologico
• Per identificare il tipo di vasculite responsabile delle manifestazioni del
caso in esame è stata considerata la diagnosi differenziale delle vasculiti
polmonari.
• Tre sono i pattern radiologici nei quali si possono raggruppare in
numerosi tipi di vasculite:
• 1. Vasculiti con noduli polmonari ed addensati polmonari focali
• 2. Vasculiti con addensati polmonari diffusi
• 3. Vasculiti con aneurismi e stenosi delle arterie polmonari di grande e
medio calibro
Vasculiti polmonari
Interessamento polmonare ( %)
•
•
•
•
VASCULITI DEI GROSSI VASI
Arterite a cellule giganti
Arteriti di Takayasu
•
•
•
VASCULITI DEI VASI MEDI
Poliarteritie nodosa
Morbo di Kawasaki
•
•
•
•
•
VASCULITE DEI PICCOLI VASI
Associate ad anticorpi contro il citoplasma dei neutrorifii (ANCA)
Granulomatosi di Wegener
G
Sindrome de Churg-Strauss
G
Poliangite microscopica
•
•
•
•
•
•
•
Associazione a deposito di immunocomplessi
Porpora de Schönlein-Henoch
Vasculite crioglobulinemica primitiva
Morbo di Behçet *
Vasculiti asociate a patologia del tessuto connetivo *
Sindrome di Goodpasture *
Granulomatosi sarcoidea necr otizzante
G
G
* Vasculitie non inclusa nella classificazione di Chapel Hill
rara
50-80
molto rara
NO
90
70
50
5
rara
5
60-80
100
G: origine granulomatosa
Diagnosi differenziale radiologica delle vasculiti polmonari
1. Vasculiti con noduli ed addensati polmonari focali
•Granulomatosi di Wegener
•
•
•
•
•
Noduli polmonari multipli (solitamente 2-4
cm) prevalentemente subpleurici e
peribronchiali
I noduli possono essere escavati (50%)
Alterazioni a vetro smerigliato da
emorragia alveolare
Stenosi tracheali e bronchiali
Fibrosi polmonare interstiziale, linfonodi
mediastinici ingranditi, pneumotorace (per
apertura delle cavitazioni nodulari nella
pleura)
•Sindrome di Churg Strauss
•
•
•
•
•
Addensati polmonari transitori e
multifocali, a volte periferici, riscontrabili
nella fase eosinofila o vasculitica
Può simulare la polmonite eosinofila
La cavitazione dei noduli è rara
Versamento pleurico
Si associa pericardite (versamento
pericardico, miocardite)
Sindrome di Wegner
• Sindrome di Churg Strauss
Diagnosi differenziale radiologica delle vasculiti polmonari
2.Vasculiti con affezione degli spazi aerei per emorragie polmonari diffuse
• Sindrome di Goodpasture
• Spazi aerei occupati, addensati
parenchimali e opacità a vetro
smerigliato
• Noduli centrolobulari
• Ispessimento dei setti interlobulari
•Poliangioite microscopica
• Vasculite sistemica dei piccoli vasi con
associate glomerulonefrite
• Segni di emorragia polmonare
• Versamento pleurico
• Fibrosi interstiziale da sanguinamenti
ripetuti
Sindrome di Goodpasture
Diagnosi differenziale radiologica delle vasculiti polmonari
3.Vasculiti con aneurismi o stenosi dei vasi polmonari di calibro di
grande o medio
•
Arterite di Takayasu
•Fase iniziale:
• ispessimento murale dell’aorta aorta o dei
sui rami (aspetto ad anello)
• enhacement della parete indice di attività di
malattia
•Fase Tardiva:
• stenosi dell’aorta toracica e abdominale,
delle arterie succlavie, delle arterie carotidi
comuni e delle arterie renali
• Dilatazione dell’aorta ascendente
• Dissecazione dell’aorta
•
•
•
•
•
•
•
Le arterie polmonare sono coinvolte dal 50 al
80% dei casi
Dilatazione del tronco dell’arteria polmonare
Stenosi o occlusione dei rami principali,
segmentari o subsegmentari
Trombosi dei rami prossimali
Shunt sistemico-polmonare
Alterazioni del parenchima polmonare con aree di
basso coefficiente di attenuazione per
ipoperfusione
Ispessimenti pleurici e alterazioni reticolari o
lineari subpleuriche per TEP o "shunts" sistemicopolmonari
Arterite di Takayasu
Diagnosi differenziale radiologica delle vasculiti polmonari
3.Vasculiti con aneurismi o stenosi dei vasi di calibro di grande o medio.
•
Morbo di Behçet
• Aneurismi delle arterie polmonari.
• Occlusione delle arterie polmonari ( trombosi o stenosi).
• Infarto polmonare.
• Emorragia polmonare.
• Trombosi della vena cava.
• Aneurisma dell’aorta o delle arterie coronarie.
Manifestazioni toraciche della sindrome di Behçet
•
•
•
•
•
Interessamento dei vasi toracici nel 25% dei casi (prima
causa di exitus nel Behçet ), i vasi colpiti più
frequentemente sono le vene
Causa di aneurisma (65%) o di stenosi-occlusione (35%)
dell’arteria polmonare
Prima causa assoluta di aneurisma dell’arteria polmonare
(per infiammazione dei vasa vasorum)
L’aneurisma dell’arteria polmonare è un segno prognostico
negativo, elevato rischio di exitus (30% entro due anni)
Emottisi per rottura di aneurismi polmonari o fistole
bronchiali
Aneurisma arteria polmonare
Trombosi polmonare in situ
Radiographics. 2004 May-Jun;24(3):801-8.
Thoracic manifestations of Behçet disease at CT. Hiller N, Lieberman S, Chajek-Shaul T, Bar-Ziv J, Shaham D.
Apparato cardiovascolare Behcet
Fibrosi endomiocardica
Trombo intracardiaco
Pseudoaneurisma periaortico
Aneurismi periferici
Apparato digerente: intestino
La sede più colpita è la regione ileocecale (d.d. Crohn)
Fenomeni flogistici possono determinare ulcere, stenosi e dilatazioni ileali
Successivi controlli (ottobre 2011)
Sviluppo di circoli collaterali intraepatici per persistenza della trombosi delle vene sovraepatiche
Sviluppo di circolo collaterali della parete addominale per persistenza della trombosi della VCI
Successivi controlli
progressiva riduzione del calibro dell’aneurisma e pervietà dell’arteria polmonare del lobo inferiore sn
Considerazioni radiologiche
•
•
•
La diagnosi radiologica di vasculite necessita, in assenza di reperti eclatanti
(quadri tipici di aortite), di notevole supporto dalle informazioni cliniche per
ricercare ed interpretare reperti altrimenti poco specifici (alterazioni
polmonari a vetro smerigliato da vasculite? Embolia polmonare o trombosi in
situ? Beçhet o Morbo di Crohn?) e per condurre l’esame con la tecnica più
corretta.
L’accuratezza nella interpretazione delle immagini è più elevata grazie alla
correlazione clinica.
L’integrazione permette di scegliere l’opzione terapeutica più appropriata
(filtro cavale in Beçhet?)
Quesito 1 – queste sono le due sequenze angiografiche
eseguite sul paziente
Angio RM arteriosa
Quesito 1 – queste sono le due sequenze angiografiche eseguite sul
paziente
Angio RM venosa
Quesito 1 – queste sono le due sequenze angiografiche
eseguite sul paziente
Quale patologia è in causa?
1) aneurisma
2) trombosi venosa
3) trombosi arteriosa
4) meningite
Quesito 1 – queste sono le due sequenze angiografiche
eseguite sul paziente
Quale patologia è in causa?
1) aneurisma
2) trombosi venosa
3) trombosi arteriosa
4) meningite
luglio 2011 avi vena.avi
Risposta 1: trombosi venosa
•
Spiegazione con eventuale
materiale
illustrativo e/o
Seno sagittale
superiore
riferimenti bibliografici ove
richiesto
Quadro normale
Risposta 1: trombosi venosa
•
Spiegazione con
eventuale
materiale
illustrativo
e/o
riferimentidx
seno trasverso
bibliografici ove
richiesto
Quadro normale
Follow-up
luglio 2011
gennaio 2012
ottobre 2012
aprile 2014
Follow-up
luglio 2011
gennaio 2012
ottobre 2012
aprile 2014
Neuro-Behcet: 5-10%
casi
.
- parenchimali
(meningo-encefalite)
75-80%
- non parenchimali: 20%
Lancet Neurol, 2009
Note bibliografiche
Adnan Al-Araji, Desmond P Kidd. Neuro-Behçet’s disease: epidemiology,
clinical characteristics, and management. Lancet Neurol 2009;8:182204.
Tunc R, Saip S, Siva A, Yazici H. Cerebral venous thrombosis is
associated with major vessel disease in Behcet’s syndrome.
Ann Rheum Dis 2004; 63: 1693–94.
Yalcindag FN, Batioglu F, Ozdemir O, Cansizoglu E, Egin Y, Akar N.
Soluble endothelial protein C receptor levels in Behcet patients with
and without ocular involvement. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2008; 246: 1603–08.
Il trattamento anticoagulante e le trombosi
splancniche
Teresa Lerede e Anna Falanga
Centro emostasi e trombosi
USC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Trattamento della trombosi venosa profonda, Linee guida
ACCP 2012, 9° edizione
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S
Trattamento della trombosi addominale, Linee guida
ACCP 2012
- In patients with symptomatic splanchnic vein thrombosis (portal, mesenteric, and/or
splenic vein thromboses), we recommend anticoagulation over no anticoagulation.
- In patients with incidentally detected splanchnic vein thrombosis (portal, mesenteric,
and/or splenic vein thromboses), we suggest no anticoagulation over anticoagulation.
- In patients with symptomatic hepatic vein thrombosis, we suggest anticoagulation
over no anticoagulation.
- In patients with incidentally detected hepatic vein thrombosis, we suggest no
anticoagulation over anticoagulation.
Chest 2012;141;e419S-e494S
Cause di trombosi venosa viscerale
• Cirrosi
• Condizioni protrombotiche
• Neoplasie (epatiche, pancreatiche, sindromi mieloproliferative)
• Sepsi (locale o sistemica)
• Schistosomiasi/aspergillosi
• Pancreatiti
• Post-chirurgiche (trapianto fegato, splenectomia)
• Contraccettivi orali
• Gravidanza/puerperio
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Sindrome di Behçet
Rischio trombotico nella Malattia di Behçet
«Veins are more frequently affected, resulting in both superficial
thrombophlebitis and deep venous thrombosis wich occur in 30-40%
of patients. Thromboses of the superior and inferior vena cava (occur 0,2-0,9% of
cases), of dural sinuses and of supra-hepatic veins (Budd Chiari Syndrome in 2-3,2%
of patients), and pulmonary arterial aneurysm (1%) can occur… The pathogenesis
of thrombosis
in BD is still not known»
Mendes et al, Journal of Autoimmunty, 2009
Budd-Chiari syndrome in association with Behçet’s disease:
review of the literature.
Carvalho et al, Sao Paulo Med J. 2011;129(2):107-9
Databases for Budd-Chiari syndrome and Behçet’s disease
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syndrome and
Behcet disease
Budd-Chiari
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Behcet disease
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syndrome and
Behcet disease
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Budd-Chiari
syndrome and
Behcet disease
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Nel caso del nostro paziente… dal punto di vista della terapia
anticoagulante... passo dopo passo
•Prima diagnosi di trombosi venosa profonda
•Rivalutazione a due mesi della TVP
•Evoluzione del quadro trombotico
•Diagnosi di Malattia di Behcet
Nel caso del nostro paziente… dal punto di vista della terapia
anticoagulante
A marzo 2011: dopo circa un mese da intervento chirurgico per drenaggio
di ascesso perianale (eseguito con profilassi con EBPM per 12 giorni),
TVP asse femoro-popliteo destro.
Non eseguita ricerca trombofilia né altro.
Quale trattamento?:
1. Iniziare subito la terapia anticoagulante con EBPM a dosaggio terapeutico, seguita
da embricatura e shift all’anticoagulante orale entro 5-7 giorni dall’inizio.
2. Eseguire prima prelievi per esami per trombofilia e poi iniziare la terapia con EBPM
3. Eseguire subito la terapia anticoagulante con EBPM e proseguire almeno tre mesi
con EBPM, poi fare l’embricatura
Nel caso del nostro paziente… dal punto di vista della terapia
anticoagulante
Maggio 2011: dopo due mesi di TAO con Coumadin (a Brescia), all’ecocolordoppler
persiste ostruzione completa della vena femorale dx nonostante adeguata scoagulazione.
Con quale affermazione siete d’accordo:
•Quadro trombotico senza segni di ricanalizzazione, necessaria variazione
terapeutica
•Quadro trombotico senza segni di ricanalizzazione, necessari esami di approfondimento
•Quadro trombotico stazionario prosegue la terapia anticoagulante orale allo stesso
dosaggio
Nel caso del nostro paziente… dal punto di vista della terapia
anticoagulante
Giugno 2011: In corso di TAO (shift da Coumadin a Sintrom per cefalea) recidiva/
evoluzione del quadro trombotico con trombosi della v. cava inf., trombosi delle vene
sovraepatiche, TVP incompleta femorale controlaterale... trasferimento da Brescia a
Bergamo... successivo riscontro embolia polmonare e trombosi dei seni cerebrali.
DOMANDA:
Cosa fare per quanto riguarda la terapia anticoagulante?
Opzioni:
•Aumentare l’intensità della TAO (INR range: 3-4)
•Passare ad altro anticoagulate (eparina)
In previsione di manovre invasive viene sospesa la TAO e
iniziata UFH e.v. con monitoraggio dell’APTT ratio (range: 1,5-2,5)
Nel caso del nostro paziente… dal punto di vista della terapia
anticoagulante
Luglio 2011: Dimesso dal Reparto di Medicina con diagnosi di Malattia di Behcet, in
terapia anticoagulante con EBPM 4000 UI x 2/die (+ la terapia immunosoppressiva)
Riferito all’Ambulatorio di Reumatologia
Ottobre 2011: Rivalutato nel nostro Ambulatorio, in corso di sola profilassi con EBPM.
Rilevata anche presenza di eterozigosi della mutazione G20210A della protrombina.
Positività LAC e aCL inziale, non confermata.
Visto il quadro di recidiva/evoluzione trombotica seppur nell’ambito di vasculite
sistemica in malattia di Behcet viene consigliata ripresa e prosecuzione della terapia
anticoagulante almeno per un anno, quindi rivalutazione.
Linee guida ACCP 2012, 9° edizione:
“In patients with a second unprovoked VTE, we recommend extended anticoagulant
therapy over 3 months of therapy in those who have a low bleeding risk, and we
suggest extended anticoagulant therapy in those with a moderate bleeding risk’’
Cosa dice la letteratura sulla terapia anticoagulante nelle trombosi venose profonde
nella malattia di Behcet?
“The hepatic venous outflow obstruction in Behçet’s disease is often associated with
other types of venous thrombosis and the prognosis may be favorable with medical
interventions, including anticoagulation treatment ….” Carvalho et al, Sao Paulo
Med J. 2011
“The therapeutic approach towards thrombosis in Behçet's disease differs
significantly among rheumatologists from different countries (Israel, Turkey, USA).
The different prevalence of the disease in these countries may explain this
difference. A randomised controlled prospective trial is needed in order to
determine the exact role of anticoagulant treatment in BD” Tayer Shifman et al, Clin
Exp Rheumatol. 2012
“In patients with a new deep vein thrombosis, 90% of respondents would intensify
immunosuppression. More than half would also anticoagulate” Turkstra et al, Clin
Exp Rheumatol 2012
“Resolution of intracardiac and pulmonary thrombi without anticoagulation in a
patient with Behçet's disease: a case report” Samrah et al. Clin Exp Rheumatol 2013
La sindrome di Behcet
International criteria of classification
Medical Affairs Plans| April 2013 |
Company Confidential © 2012
78
Clinical Manifestations
Clinical manifestations
Musculoskeletal
•
•
•
•
usually monoarticular or
oligoarticular, and non-deforming
typically resolve spontaneously
within a few weeks.
literature reviews suggest that the
sacroiliac joint is rarely involved in BS
Papulopustular lesions seem to be
more common among BS patients
with arthritic complaints.
Papulopustolar lesions
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
Ocular
•
•
•
observed in 40–60% of all patients
with BS
bilateral eye involvement, frequent
recurrence, manifested primarily by
panuveitis, followed by isolated
posterior and anterior uveitis
risk of developing visual acuity loss
over long-term follow-up
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
Neurological
•
•
•
3–25% of patients with BS
70–80% have parenchymal
involvement (pyramidal signs,
hemiparesis, sphincter
disturbances and behavioural
changes).
Non-parenchymal disease oftentimes
present with symptoms suggestive of
intracranial hypertension, due mostly
to dural venous sinus thrombosis
formation
Finally, Kulahli et al. demonstrated
that sensorineural hearing loss and
vestibular disturbances in BS are
more prevalent (about 50% of BS
patients) than previously recognized.
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
Treatment regimens for parenchymal NBD should be based on:
• Poor prognostic factors include
young age at onset,
combined involvement of brainstem and other CNS areas
spinal cord involvement
frequent attacks
dependence to corticosteroids
progressive course
presence of pleocytosis and increased protein content at initial
CSF study
Clin Rheumatol (2010) 29:683–686
Gastrointestinal
•
•
•
Right upper quadrant abdominal
pain, followed by diarrhoea and
gastrointestinal bleeding, oftentimes
due to mucosal ulceration with
subsequent haemorrhage.
Gastrointestinal ulcers are single,
deep and round or oval in shape,
with a localized distribution, whereas
multisegmental lesions are
uncommon
In spite of the difficulties of
distinguishing BS from inflammatory
bowel disease, the rarity of rectal or
perianal involvement and fistula
formation in the former may assist in
diagnosis
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
Gastrointestinal involvement
• Fifteen to twenty percent of patients with BD have intestinal problems,
categorized as intestinal BD.
• There is no consensus on the management of intestinal BD to date. Since
intestinal BD shows similar symptoms as CD and UC, corticosteroids, 5aminosalicylic acid (5-ASA), azathiopurine (AZA), 6-mercaptopurine (6-MP)
etc. are used
• Based on the high medical need, a study with Humira is ongoing in
patients with BD in Japan. Once completed, an application for the
approval of the indication will be filed in Japan.
Miscellaneous
•
•
Renal involvement (~6%) is usually
mild and characterized by
glomerulonephritis.
Renal amyloidosis (type AA) is one of
the prognostic factors affecting
survival in BS and is more likely to
occur in patients with vascular
involvement.
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
Vascular, Pulmonary and Cardiac
•
•
•
•
most common presentation is the
development of venous thrombosis
The arterial system is involved in
3–12%. The most common lesions
are aneurysm,occlusions and
stenoses of the aorta, femoral and
pulmonary arteries
The prognosis of patients with
arterial involvement is poor, with
death rates of 13.5%
Cardiac involvement is a rare
manifestation and includes
pericarditis, endocarditis with
valvular lesions, myocarditis,
intracardiac
thrombosis,endomyocardial fibrosis,
coronary vasculitis and myocardial
aneurysm formation
PAA
Drugs 2012; 72 (17): 2223-2241
General consideration
• Due to the lack of an etiologic agent, the treatment is symptomatic
without consensus.
• No prognostic criteria exist, although there is evidence that young men
are at higher risk in general, particularly with respect to losing useful
vision, or developing vascular and neurological manifestations, than
women
• Physicians taking care of patients with BD should be aware that the
disease is intermittent in its manifestations in the majority of patients,
and that symptoms vary both in their recurrence rate and healing time
• The goals are the functional recovery of a visceral involvement (eye, CNS)
and prevention of relapse (s).
Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:20
Corticosteroids (1)
• No randomized controlled trials assessing the efficacy of corticosteroids in
BS are available…
• For severe, life-threatening manifestations of BS, pulse-dose steroids
(intravenous Solu-Medrol [methylprednisolone sodium succinate] 1 g,
given daily) are often used for 3 days. In addition, low dose prednisone or
an equivalent steroid preparation is sometimes used on an as-needed
basis for mild flares
Drugs 2012; 72 (17
Rheumatology 2006 Mar; 45 (3): 348-52
Colchicine (1)
• Colchicine has been used frequently to treat the mucocutaneous
manifestations
• Colchicine has been investigated in three randomized trials.
• Aktulga et al.[2] did not show any clear benefit of colchicine for
treatment of orogenital ulcerations.
• Yurdakul et al.[3] randomized 116 patients to either colchicine or placebo;
the primary outcome measure was absence of mucocutaneous lesions
over 2 years. The authors concluded that, while colchicine was ineffective
for oral ulcers and papulopustular lesions, there appeared to be an
improvement in arthritis in both sexes. Among women only, there was an
apparent reduction in both genital ulcer and EN formation.
• Davatchi et al.[4] conducted a doubleblind, placebo-controlled crossover
trial evaluating the efficacy of colchicine in BS patients without major
organ involvement. Patients in the colchicine arm demonstrated
improvement in overall disease activity as well as orogenital aphthae,
pseudofollicular lesions and EN
Drugs 2012; 72 (17
Haematologica 1980 Jun; 65 (3): 399-402
Arthritis Rheum 2001 Nov; 44 (11): 2686-92
Rheumatol 2009; 19 (5): 542-9
Azathioprine (1)
•
Yazici et al.[2] conducted a randomized, double-blind, placebo-controlled trial to
evaluate the efficacy of azathioprine on eye disease in BS.
– In this study, the incidence of new eye disease in BS patients without preexisting eye disease was lower in the azathioprine-treated group than in the
placebo group.
– In patients with underlying eye disease, the azathioprine arm had fewer
occurrences of ocular involvement in the unaffected eye than the placebo
group.
– Moreover, the incidence of hypopyon uveitis was lower in patients treated
with azathioprine.
– Finally, BS patients treated with azathioprine also showed beneficial effects in
terms of extraocular manifestations, with reductions in frequency of both
arthritis and ulcerative lesions.
Drugs 2012; 72 (17)
N Eng J Med 1990 Feb 1; 322 (5): 281-5
Azathioprine (1)
•
•
Hamuryudan et al.[2] reviewed outcomes of 85% of the previously enrolled
patients, including
– decrease in visual acuity
– development of blindness
– emergence of extraocular BS manifestations.
The data revealed that
– the incidence of blindness and new ocular disease in the original azathioprine
treated arm was lower than in the placebo group
– there was a trend toward fewer extraocular manifestations among
azathioprine- treated patients compared with controls.
– early intervention with immunosuppressive therapy may avert the
deleterious consequences of ocular disease in BS patients.
Drugs 2012; 72 (17)
Arthritis Rheum 1997 Apr; 40 (4): 769-74
Cyclosporine (1)
•
•
•
Several trials have suggested that cyclosporine may have a beneficial effect on
the ocular manifestations of BS.
A randomized, single-masked trial comparing CsA 5 mg/kg with monthly
intravenous cyclophosphamide 1 g in patients with active uveitis
– improved visual acuity at 6 months in the CsA-treated arm
– benefit was not sustained at 2 years.[2]
– no difference in the frequency of ocular flares between the two arms.
Potential problems with the study
– small numbers of patients
– unbalanced matching
Drugs 2012; 72 (17)
Br J Ophthalmol 1992 Apr; 76 (4): 241-3
Cyclosporine (1)
•
Randomized, double-blind trial, 96 Japanese patients with ocular BS were given
either CsA 10mg/kg daily or colchicine 1mg daily.(2)
– At the end of 16 weeks, both the frequency and the severity of ocular attacks
were reduced in patients who received CsA.
– CsA-treated patients demonstrated improvements in other clinical
parameters.
– The authors did note that adverse effects were more common in the CsA
group (p < 0.05).
•
An open trial with ciclosporin A in seven patients with venous thrombosis
reported complete remission of thrombophlebitis within 2 months without
residual venous insufficiency and no recurrences as long as treatment was
continued (3)
Drugs 2012; 72 (17)
Lancet 1989 May 20; 1 (8647): 1093-6
Ann Rheum Dis 2009;68:1528–1534
Cyclophosphamide (1)
•
•
•
•
Evidence is derived largely from case reports/series and retrospective studies;
many of these patients received cyclophosphamide along with high-dose steroids
European League Against Rheumatism (EULAR) guidelines suggested that
cyclophosphamide be used preferentially for life-threatening manifestations,
including nervous system involvement and vascular disease, namely aneurysm
formation.[2]
A 2012 retrospective study of 40 BS patients with CNS manifestations (most
commonly meningoencephalitis and cerebral vein thrombosis) suggested a benefit
from concomitant corticosteroids and intravenous cyclophosphamide.[3]
Hamuryudan and colleagues[1] published two retrospective studies that
suggested a possible benefit of cyclophosphamide (in conjunction with
corticosteroids) for management of aneurysm formation
Drugs 2012; 72 (17)
Ann Rheum Dis 2008 Dec; 67(12): 1656-62
Ann Rheum Dis 2009;68:1528–1534
Search result
© 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis
Rheum 41:61-70
• There was significantly more information on the therapeutic effect of
infliximab compared with etanercept and adalimumab
• Infliximab has receveid therapeutic indication for “Behcet’s disease
complicated with refractory uveoretinitis which does not respond to
conventional therapies” (2) since 2006
• in the absence of a randomized controlled trial but given the unmet
needs of these patients, only with a prospective studies
© 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis Rheum
41:61-70
Rheumatology (Oxford) 2007;46:736-41
Only 1 randomized, double blind, placebo-controlled trial…
•
Etanercept was successful in sustaining remission for oral ulcers and nodular
lesions in significantly more patients than placebo
•
Absence of a difference between the etanercept and placebo group on
papulopustular lesions
•
No significant difference between the 2 groups regarding genital ulcers
•
Similarly, the effect of etanercept on arthritis was not conclusive
•
No information on vital organ involvement because this was an exclusion
criterion
•
Due to the small size sample?
© 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis
Rheum 41:61-70
© 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis
Rheum 41:61-70
• L’obiettivo di utilizzare una “corticosteroid-sparing therapy” è quello di controllare
l’infiammazione mantenendo dosaggi di steroide inferiori ai 10 mg di equivalente
prednisonico/die
• Il tasso di controllo dell’infiammazione a 6 mesi con adalimumab/infliximab come
steroid –sparring si aggira intorno al 60% , percentuale ben maggiore del 20-40% a 6
mesi ottenibile con i farmaci risparmiatori di steroide convenzionali
Ocular Immunology & Inflammation, 20(1), 18–26,
2012
Useful messages: corticosteriods
• Tapering of background corticosteroid treatment, used in about 95% of
the total number of patients treated with anti-TNF agents, was possible in
all responding patients.
• Corticosteroids were discontinued in 57% of patients
• Corticosteroids doses could be reduced in most of the remaining patients.
© 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Semin Arthritis
Rheum 41:61-70
An open question:
It is unknown how long anti-TNFa treatment must be given
In clinical practice it was discontinued after complete response of > 3 months or
acceptable improvement of(eye) symptoms
All patients responded and most of them showed dramatic and quick
improvement.
Subsequently, immunosuppressive therapy could again be tapered
Ann Rheum Dis 2007;66:565–566.
Quale Trattamento?
•
•
•
•
•
•
•
•
Cortisonici
Immunosoppressori
Anticoagulanti
Anti-TNFalfa
Cortisonici + Immunosoppressori
Cortisonici + Anticoagulanti
Cortisonici + Anticoagulanti + Immunosoppressori
Cortisonici + Immunosoppressori + Anti-TNFalfa
Quale Immunosoppressore?
• Ciclosporina
• Ciclofosfamide
• Methotrexate
• Azatioprina
Ann Rheum Dis 2008;67:1656–1662
1. MANCA UN ESAME DIAGNOSTICO
• Ematico
• Radiologico
• Istologico
• = ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO!
History
• Hulusi Behçet described (1937) 3 patients with
– aphthous mouth ulcers
– genital ulceration
– hypopyon uveitis
• All 3 patients studied over 17 years
• First to describe “triple symptom complex”
• German medical journal (Dermatologische Wochenschrift)
• Prof. Mischner first proposed the name “Morbus Behcet” at a medical
congress in Geneva (1947)
109
3. EVITARE PROCEDURE
ANGIOINVASIVE
• Anche nel sospetto
4. IMPORTANZA RELAZIONE CLINICO
RADIOLOGO
• Quesito diagnostico: es angio RM per
controllo VENE o ARTERIE
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