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Augusto Sola (Dana Point) - Cure intensive in pediatria

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La saturazione ottimale e il suo
monitoraggio nel neonato.
Possiamo evitare l’ipossia e
l’iperossia?
Plenary Session – Neonatal and
Pediatrics Intensive Care (for Nurses)
Centro Congressi A. Luciani
Augusto Sola
Padova, Novembre 2014
RIVELAZIONE-Conflitto di interessi
Vice President, Medical Affairs for
Neonatology (education & research),
Masimo Corporation (Part time salaried position)
a. President, Ibero-American Society of Neonatology
c. Senior Lecturer, School of Public Health, NY
College of Medicine
d. Consulting Professor of Pediatrics-Neonatology,
Maimonides University
e. Professor of Pediatrics Universidad del Norte,
Colombia
f. Advisory Board, “Fundacion Angelitos”, Honduras
g. Advisor, Neonatology and Steering Committee for
the China California Heart Watch Training Program
Mio nonno materno era italiano
(Matticoli) ma non riesco a
parlare italiano. Le mie scuse!
Tuttavia, ho fatto alcune
diapositive nella tua lingua
sperando che questo sarà utile
per capire meglio la mia
conferenza.
Storia di utilizzare
l'ossigeno Priestley J.
Experiments and Observations on different kinds of air
Vol. II, London: Johnson, 1775.
Available at:
http://www.mtsinai.org/pulmonary/papers/ox-hist/ox-hist1.htm
(1940’s)
(1974) 1990–2014 & more
Letteratura pubblicata
relativa a ossigeno che ho letto
2004 articoli originali e revisione
48 capitoli
‘Pascal’
sfera
Ho pubblicato
46 articoli e 14
capitoli relativi
all‘O2
Informazioni basate
sull’evidenza
 Lo stress ossidativo

L'ossigeno come un nemico
 Targeting livelli di
ossigeno
• Le Differenze di Monitor di SpO2
• Saturazione «ottimale»
• Transizione e rianimazione
Physiology
Hb-O2 curve
Oxygenation
Clinical
cases
BPD; PPHN
PI
FUTURE
Other
Specie reattive dell'ossigeno
(ROS)
10000000000000
DNA
Protein
Aust AA, Eveleigh F. Mechanisms of DNA
Oxidation. Proceedings of the Society for Experimental
Biology and Medicine; 1999; 222:246-252
Acworth IN, Bailey B. The Handbook of Oxidative
Metabolism. Chelmsford, MA, 1996
Lo stress ossidativo
Squilibrio tra la manifestazione
sistemica di ROS e la capacità
di un sistema biologico per
disintossicare prontamente gli
intermedi reattivi o per
riparare i danni causati
Reactive oxygen species (ROS)
Free radicals
superoxide anion (O2•−)
hydroxyl radical (•OH)
Nonradical molecules
hydrogen peroxide (H2O2)
singlet oxygen (1O2)
others
2 O2•− +2H+⟶ H2O2 + O2
2 O2•− + 2H+ ⟶ •OH + •OH
Ossidazione
Una mela appena tagliata diventa marrone
Il deterioramento di
frutta fresca
Il parafango di una bicicletta
diventa arrugginito
Un chiodo ... Ruggini
L'arrugginimento di un'automobile
OXIDATIVE STRESS
Peroxides and free
radicals that
damage all
components of the
cell (proteins, lipids,
and DNA).
Aging
Cancer
Parkinson's disease
Alzheimer's disease,
Atherosclerosis
Heart failure
Myocardial infarction
Fragile X syndrome
Sickle Cell Disease
Lichen planus
Vitiligo
Autism
Infection
Cronic fatigue syndrome
ROP
BPD
Developing Brain
I vari stress ambientali portano alla
eccessiva produzione di ROS
causano danni ossidativi
progressiva e infine la morte delle
cellule.
Il danno ossidativo ai tessuti
dipende dal delicato equilibrio tra la
produzione di ROS, e la loro
evacuazione («pulire»)
L'ossidazione può essere
distruttiva
Lo stress ossidativo
nell'invecchiamento
I gruppi di geni che sono più regolati
nell'invecchiamento sono i geni di risposta
allo Stress Ossidativo e danni al DNA
The repressor element 1-silencing transcription factor (REST) is a
universal feature of normal aging in human cortical and
hippocampal neurons. REST potently protects neurons from
oxidative stress and amyloid beta-protein toxicity, and conditional
deletion of REST in the mouse brain leads to age-related
neurodegeneration (Lu et al. 2014, Nature 507, 448)
ROS / ANTIOXIDANTS
Nonenzymic
Antioxidative
System
Antioxidant Enzymes
superoxide dismutase (SOD)
catalase (CAT)
guaiacol peroxidase (GPX)
ascorbate-glutahione (AsA-GSH)
cycle [ascorbate peroxidase (APX)]
monodehydroascorbate
reductase (MDHAR)
dehydroascorbate reductase (DHAR)
glutathione reductase (GR)
ascorbate (AsA)
glutathione
(GSH)
carotenoids,
tocopherols
phenolics
caffè, vino
rosso,
cioccolato
fondente
OXIDATIVE STRESS
L'eccessiva produzione di
ROS provoca danno
ossidativo progressiva e
infine la morte delle cellule
L'ossidazione può essere
distruttiva
OXIDATIVE STRESS
O2
Oxygen in neonatal
anaesthesia:
friend or foe?
Curr Op in
Anaesthesiol 2008
Oxygen as a neonatal health hazard:
call for détente in clinical practice.
Acta Paediatr. 2007 Jun;96(6):801-12
“HEALTH
HAZARD”
Sola et al
Pediatrics 2003 - 2012
J.Perinatol 2008
Vento et al
Saugstad et al
PVR IN
PPHN
(iNO)
ROP
Developing
brain
CP
DNA
Cancer
Endocrine
(insulin,
glucagon)
BPD
OXYGEN
AS A
FOE
Infections
Circadian Rhythm
Ocular Genes
Mothers
Other authors
Renal
Inflammation
Fibrosis
AGING
Alveolar
Collapse
Atelectasis
Hospital
stay
Myocardial
contractility
THYMUS
(T Cells)
A. Sola, 2014
LEUKEMIA
Sweden
>500 cases
‘Odds ratio’: 2.6 with100%
‘Odds ratio’: 3.5 if > 3 minutes
Naumburg E et al; Acta Paediatr.
2002;91:1328–1333
Childhood Cancer
J. Pediatrics. Vol 147, Issue 1, p 27-31 (July 2005).
Spector LG et al
• Cancer after 100% O2
neonatal
• 100% O2 for 3 min or
more & childhood cancer
(HRR: 3)
Oxygen a hidden enemy
Hyperoxia
• 2-3 more risk of CP in ventilated
ELBW (Collins MP Hypocapnia and other ventilationrelated risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants.
Pediatr Res 2001;50:712–719)
• 3.8 more risk of adverse outcome,
including in HIE (G Klinger. Do hyperoxaemia and
hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum
asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F49–F52)
100% O2: How High is the PaO2?
100% oxygen unleashes a cascade of "dastardly chemicals"
14 Children 8 - 15 years of age
fMRI — Room air and then—
100% pure oxygen for 2 minutes. More “light” (activity) in:
• Hippocampus -blood pressure• Insula -stress• Hypothalamus (Heart Rate)
Ronald Harper, neurobiology,
David Geffen School of Medicine, UCLA
Public Library of Science
(PLOS) Medicine 2007.
¿ EXTREMISTS  ?
 (?)
e la circolazione polmonare
• Lo stress ossidativo nel polmone e vasi
• L'ossigeno è un vasodilatatore polmonare, ma
... le concentrazioni di O2 puro impedisce
questo
• L'ipossia aumenta PVR ma iperossia non
migliora la vasodilatazione polmonare
• Risposta al iNO è aggravata (è diminuito)
• Aumenta la contrattilità di Arteria Polmonare di
noradrenalina
Lakshminrusimha, Steinhorn et al.. 2009-2014 Various
Ipossia-riossigenazione colpisce
espressione dell'intero genoma in
occhio del neonato
Invest Ophthalmol Vis Sci.
2014 Mar 10;55(3):1393-401
Dysregulation of CLOCK gene expression in
hyperoxia-induced lung injury.
Lagishetty V, et al. Am J Physiol Cell Physiol. 2014 1;306(11):C999
+
Alterazione dell'espressione di geni
"CLOCK« (ritmo circadiano) con
fototerapia + O2 (SpO2)
BRAIN
RoP
BPD
Hospitalization
Infection
Cancer
Oxygen Hazards and Risks
Babies are what
they breath… but
… we …
choose what they
breath
Fornire ossigeno
sufficiente ai tessuti
Riducendo al minimo
tossicità di l'ossigeno e
lo stress ossidativo
Ipossia tissutale
CAUSE
Angiogenesis
Vascular RemodelIng
Brahimi-Horn, MC, FEBS letters, 2007
Iperossia
CAUSE
noi
Ossigeno necessario.
Che lascia un bambino di 15
minuti o un'ora o più ore con
ipossia?
E (possibile) iperossia?
OXIGENO ES NECESARIO.
Molto più di una cosa buona
può essere velenosi o tossici
Evitare iperossiemia ed evitando
oscillazioni SpO2 durante lo sviluppo, è
possibile controllare e prevenire
condizioni cliniche anormali
Augusto Sola
Dovremmo imparare qualcosa
dagli INSETTI?
Essi respiro discontinuo per evitare tossicità
dell'ossigeno ... e la morte
Hetz and Bradley, Nature 2005, 433(7025):516-9
GAS ALVEOLARE
LIVELLO DEL MARE - GAS ALVEOLARE
1 ATM : 1,013 hPa = milibar – 760 mmHg
La pressione dell'aria : 760 MmHg
UMIDITÀ .... TEMPERATURA
¿ORA Com'è il tuo FiO2?
A: 0.20 (20%)
B: 0.21 (21%)
C: 0.22 (22%)
D: 0.30 (30%)
¿ COME È IL VOSTRO PiO2
(pressione inspiratoria di O2)?
A: 118 - 128 mmHg (torr)
B: 130 - 135 mmHg (torr)
C: 145 - 155 mmHg (torr)
D: 160 - 165 mmHg (torr)
E: Non lo so
Umidità -Temp
COME È IL VOSTRO
¿PAO2 (pressione alveolare)?
¿PaO2?
¿SpO2?
PAO2:
150 - 40….
110 mmHg
PaO2: 95-100 mmHG
COME È IL VOSTRO SpO2?
ARRESTO CARDIO
RESPIRATORIO
Respirazione bocca a bocca
CUAL ES EL OXIGENO, LA FIO2?
a) 21%
b) 17%
c) 25%
Ay!!
d) 20%
e) Non lo so
LAS BASES DE LA
REANIMACION
EL RN Y EL Oxígeno
FiO2 40%
PiO2 ± 300 mmHg
FiO2
PiO2
PaO2 ± 50 mm Hg
SpO2
65%
± 500 mm Hg
SpO2
SpO2
PaO2 ± ??? mm Hg
OSSIGENO – SANGUE
Le probabilità sono che la PaO2
nella RN, una volta "recuperato"
O:
A) 60 - 70 mmHg (torr)
B) 71 - 79mmHg (torr)
C) 80 - 85 mmHg (torr)
D) > 85 mmHg (torr)
APNEA
aumentare la FiO2 ??
1.0?? … respirare… FiO2
SpO2 95-100 %
PaO2 ± ??? mm Hg
0.21
SpO2 95-100 %
PaO2 ± 65 mmHg
OXIGENO – EN LA SANGRE
Le probabilità sono che la PaO2
nella RN, una volta "recuperato"
O:
A) 450 - 505 mmHg (torr)
B) 122 - 145 mmHg (torr)
C) 150 - 195 mmHg (torr)
D) 200 - 365 mmHg (torr)
Difficulty in Detecting Hypoxemia
(Cyanosis & Total Hb)
Perception of color
Light
Race- Skin
Hypoxia without cyanosis
Normoxia with cyanosis
Blind Spot 83 %-95%
“Blind Spot” 78-95%
SATURIMETRIA
SATURAZIONE
PaO2
ALGUNOS PUNTOS DE
RELEVANCIA CLÍNICA
The pulse oximeter, the CO-Oximeter and the
arterial blood gas do not measure the same thing:
 The pulse oximeter (SpO2) measures the hemoglobin
oxygen saturation non invasively
 The CO-Oximeter among other things measures
hemoglobin oxygen saturation in blood (arterial –SaO2or venous -SvO2-)
 The arterial blood gas measures the pressure of oxygen
gas (PaO2) dissolved in the blood [oxygen not bound to
hemoglobin]
POINTS OF CLINICAL
SIGNIFICANCE
The pulse oximeter, the CO-Oximeter and the
arterial blood gas do not measure the same thing
 The arterial blood gas ‘calculates’ oxygen
saturation
 These calculations are of NO value in
hospitalized patients and in newborns
 Calculated SaO2 values should be interpreted
with caution or not used at all because the
calculation assumes a normal adult oxygen
dissociation curve
POINTS OF CLINICAL
SIGNIFICANCE
Arterial blood gas calculation of SaO2
 The algorithms used to calculate this value
assume that the patient has normal





O2 affinity
2-3 DPG concentration (for ADULTS)
Hb concentration (for ADULTS)
Temperature, pH and PaCO2 (for ADULTS)
And that the patient has no dyshemoglobinemia
 This calculation is of NO value in hospitalized ill
patients and in all newborns
POINTS OF CLINICAL
SIGNIFICANCE
Arterial blood gas calculation of SaO2 in
newborn infants – SOURCES OF ERRORo a large proportion of Hb is Hb F (not A)
o 2-3 DPG is low
o Hb concentration is variable
o pH, PaCO2 and temperature are variable
To circumvent this problem many places customize
the output of blood gas analyzers so they DO NOT
report oxygen saturation
POINTS OF CLINICAL
SIGNIFICANCE
CO-oximeter
 Is the gold standard for oxygen saturation
 Current models are called continuous wave
spectrophotometers and measure light
absorbance at 100-130 wavelengths
 Provides only intermittent, not continuous,
monitoring which may not be ideal when you
want to closely monitor an unstable patient
POINTS OF CLINICAL
SIGNIFICANCE
Pulse oximeter (SpO2)
 Is the standard for continuous non invasive
oxygen saturation monitoring
 “Fifth vital sign”
 One monitor is not the same as another
monitor.
 More than 100 studies demonstrate
superiority of Signal Extraction Technology
[SET ®]
Un MONITOR NON È = UN
ALTRO MONITOR
LETTURA
NIENTE
Digital Stop Watch
Confronto di Pulsoximetri durante il
movimento e bassa perfusione
SET
Steven J. Barker, PhD, MD, “MotionResistant” Pulse Oximetry; A
Comparison of New & Old Models,
Anesthesia 2002; 95967-72
Masimo SET® Pulse Oximetry:
120+ Independent & Objective Studies
Comparisons to Other Pulse Oximeter Technologies
120
111
100
100
80
60
40
11
0
20
Analysis as of March
2014
0
■ Favors Masimo ■ Neutral ■ Favors Non-Masimo
All studies are available at www.masimo.com
%
CO2
CO2
PaO2 (mmHg)
nell'aria ambiente (21%)
SpO2 NORMALE
 SpO2 95-100%
 TRANSIZIONE
FETO-NEONATALE
SpO2 %
Summary of various studies
SpO2 %
Pre ductal
Postductal
Age after birth
RESPIRAZIONE CON O2 EXTRA
LA SpO2
NON DEVE SUPERARE 95%
PER EVITARE
POSSIBILITÀ DI
IPEROSSIA
%
100%
> 21% FiO2
95%
O2•−
•OH
CO2
… … … 600
PaO2 (mmHg)
Target
Target Saturation 85% – 93%
WITHIN 87% PaO2 40–80 mmHg
9% PaO2 < 40 mmHg
Target 4% PaO > 80 mmHg
2
SpO2 > 94%: 60% of samples PaO2 > 80 mmHg
Castillo et al 2008: 121;882-889
RESPIRAZIONE CON
La relazione Hb-O2 è
perso
cuando la SaO2 >94-95%
EVITARE SaO2 96-100%
DIMINUZIONE FiO
L'ossigeno come un pericolo per la salute
SATUROMETRIA
RESPIRATORE
BOLSA (“Ambu”, otras)
CPAP
Cannula nasale
UMIDO - CALDO
BEN PONDERATO concentrazione nota
NON AL 100%
Saturazione – campo; gamma –
Prevenzione delle complicanze
NON sapere qual è la
SpO2 'OPTIMA'
perfetta per ogni RN
riceve ossigeno
supplementario
SAPPIAMO che aumenta il rischio
OXIGEN0
Anche se non so quale sia la dose
ottimale o ideale di O2 in molti casi,
alcuni pracices errati dovrebbe
essere abbandonato
L'ossigeno come fattore di rischio per la s
Possiamo
evitare l’ipossia
e l’iperossia?
Augusto Sola
Plenary Session – Neonatal and
Pediatrics Intensive Care (for Nurses)
Centro Congressi A. Luciani
Can Changes in Clinical Practice
Decrease the Incidence of Severe
Retinopathy of Prematurity in Very
Low Birth Weight Infants?
Chow L. Wright, Sola A. 2003; 111: 339-45
% Surv. without severe RoP
Percent of infants surviving
without ROP Stage III-IV
Birth weight 500-1500g
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997
CSMC 1997-2001
1998
1999
2000
2001
Year
Chow L et al, Feb 2003; 11:339-345
“Hitting” Target.
Baby within SpO2 target range?
•
•
•
•
Challenge
Fluctuations in SpO2
Periods of hypoxia and hyperoxia
More % time of hyperoxia.
Evitare
SpO2 97%
SpO2 92%
SpO2 95%
SpO2 92%
SpO2 85%
Intenzion di
trattare
SpO2 93%
SpO2 90%
Masimo SET
Technology
SpO2 85% (83%)
2014 103, pp. 1009–1018
Safe oxygen saturation targeting and
monitoring in preterm infants: can we
avoid hypoxia and hyperoxia?
Augusto Sola, Sergio G. Golombek, Marıa Teresa Montes Bueno, Lourdes Lemus-Varela1,
Claudia Zuluaga, Fernando Domınguez, Hernando Baquero1,8, Alejandro E. Young
Sarmiento1,9, Diego Natta1,10, Jose M. Rodriguez Perez1,11, Richard Deulofeut12,
Ana Quiroga13, Gabriel Lara Flores1,14, Monica Morgues1,15, Alfredo Garcıa-Alix
Perez16, Bart Van Overmeire17, Frank van Bel
Randomized Controlled Trial of
Automated Oxygen Delivery in Preterm
Neonates Receiving Supplemental
Oxygen without Mechanical Ventilation
% Time
70
60
*
50
SpO2 61-84%
SpO2 85-93%
40
30
*
SpO2 94-100%
20
* p < 0.01
10
0
AM
BLENDER
Zapata JA, Jairo J, Araque Campo J, Matiz Rubio A, Sola A.. Acta Paed 2014
Evidenza ottenuta da
SUPPORT, BOOST II and
COT trials
Intenzion di trattare
Due campi (intervalli)
confrontati
Sp 85%-89%
Sp 91%-95%
THREE (five) RCT’s
PRIMARY OUTCOME VARIABLES
Disability-free survival
at 18 months or at 2
years in infants born
before 28 weeks’
gestation
Masimo SET oximeters
modified to display and store
oxygen saturations that were
either 3% higher or lower than
the true values. True values
were displayed if the
measured values decreased
below 84% or increased above
96% (Alarms variable)
NARROW SpO2
TARGETS:
MORE TIME OFF
TARGET
LOWER SpO2 RANGE
(85-89%):
ASSOCIATED IN 2 RCT’s
WITH > MORTALITY
(BUT NOT IN OTHERS)
A. Sola, 2014
LOWER SpO2 TARGET
MORE “DESATS” AND
APNEIC SPELLS
SpO2 TARGET 91-95%
INCREASES ROP RISK
VERY SIGNIFICANTLY IN
TWO RCT’s
Cosa NON fare?
Intenzion di trattare
85-89%
(Non è una SpO2 = 87%)
Intenzion di trattare
91-95%
(Non è una SpO2 = 87%)
Non conoscere correttamente
il perfetto livello di
saturazione per ogni bambino
(respirare ossigeno > 21%)
1997 y 2014
Wider intermediate
targets 85%-94% or 87%95% may be safer
WITH WHAT MONITOR?
Non conoscere correttamente
il perfetto livello di
saturazione per ogni bambino
<29 sem
1997 y 2014
FiO2 > 21%:
>85% (EVITARE Ipossiemia e
ipossia)
≤ 94% (EVITARE Iperossiemia e
iperossia)
DBP -??1997 y 2014
FiO2 > 21%:
>88%
≤ 95%
HPP-RN
(PREDUCTAL)
1997 y 2014
FiO2 > 21%:
>89% (EVITARE Ipossiemia e
ipossia)
≤ 96% (EVITARE Iperossiemia e
iperossia)
NON CONOSCERE
correttamente il perfetto livello
di saturazione per ogni bambino
con patologia polmonare
1997 y 2014
FiO2 > 21%:
>90% (EVITARE Ipossiemia e
ipossia)
≤ 96% (EVITARE Iperossiemia e
iperossia)
NON CONOSCERE
correttamente il perfetto livello
di saturazione per ogni bambino
con infezione, shock, etc
FiO2 > 21%:
EVITARE Ipossiemia e ipossia
EVITARE Iperossiemia e
iperossia
OXIGENO
NTX y “lavado de Nitrógeno”
“PRUEBA DE LA HIPEROXIA”
Oxígeno: Riesgo Sanitario Neonatal
OXIGENO
Cultura
Historia
NTX y “lavado de Nitrógeno”
Oxígeno: Riesgo Sanitario Neonatal
OXIGENO
NTX y “lavado de
100%
Nitrógeno”
(“Se resuelve en 48 h
en vez de en dos días”)
700
PaO2
Capilares
Gradiente PLEURO
CAPILAR
700
Gradiente
PLEURO
CAPILAR
Oxígeno riesgo neonatal
PaO2 ARTERIAL
OXIGENO
Cultura
Historia
“PRUEBA DE LA HIPEROXIA”
Oxígeno: Riesgo Sanitario Neonatal
TGV: con CIA, DAP y O2
Relación Pulmonar - Sistémica - Qp:Qs
TGV CON comunicación IA “adecuada”
Qp -?Qs -?-
Cuerpo
AD
AI
VD
VI
DUCT
‘Output’ VD =
Q Sistemico
Ao
Pu
Pulmones
PAO2
Output VI =
Q Pulmonar
CIANOSIS ¿Qué pasa al dar O2?
“Corazón vs Pulmón”
PARA QUE EL RIESGO
Pulmones
PAO2
AD
AI
VD
VI
Pu
Ao
Cerebro,
Ojos,
etc
Qp -?Qs -?-
Allarmi di minima e
massima
- SET –
Minima > 85%
Massima < 95% (si respira
O2)
1-2% inferiore e 1-2% di sopra
dei limiti scelti per l'intervallo
desiderato
ALLARMI
Gli allarmi devono essere sempre
operativo. NON scollegare o
disattivare gli allarmi.
L'allarme minima de SpO2 non
deve mai essere inferiore al 85%
Nel bambino che respirano ossigeno,
utilizzare l'allarme di massima il 95%97% (per evitare PaO2> 80 mmHg e
diminuire FiO2 )
ALLARMI
In aria ambiente (FiO2 21%)
SpO2 può essere tipicamente
96-100% e poi allarme massima
deve essere modificato, ….
… e cambiare di nuovo se il
bambino richiede O2 di nuovo
(torna a richiedere O2)
IN ROOM AIR
FiO2 .21
NORMAL SaO2
95-100%
(SEA LEVEL)
Pa
is … -?-
Alveolar gas equation minus shunt
Ma con respirazione
con
>21%
NO SpO2 95-100%
I miei amici non mi
danno l'ossigeno se non
ho bisogno
Possiamo
evitare l’ipossia
e l’iperossia?
Augusto Sola
Plenary Session – Neonatal and
Pediatrics Intensive Care (for Nurses)
Centro Congressi A. Luciani
Dovremmo permettere ipossiemia?
Dovremmo permettere iperossiemia?
SpO2 RANGE
Intention to Treat
• 87-94 %
85-95%
97
- 100%
90-93%
• 85 - 89%
• 91 - 95%
Augusto Sola
" L'intelligenza non è solo la conoscenza ma
anche la capacità di applicare le conoscenze
nella pratica".
Aristóteles 384 AC-322 AC
Fai un respiro
SENZA OSSIGENO
SUPPLEMENTARE
PER FAVORE
Augusto
Sola
sorriso!
“Se non si
presta
attenzione
dettagliata al
mio
ossigenazione,
... ... sai cosa ti
aspetta”
MY GRATITUDE
Mentors/Educators: R. Reussi, B.
Griffin, F. Bednarek, R.H. Phibbs,
G.A. Gregory, J.A. Kitterman, J.
Comroe
COLABORATORS: A. Flynn, L.
Chow, K. Wright, H. Baquero,
Marta Rogido, R Deulofeut, A.
Castillo,C. Zuluaga
Babies
&
families
GRAZIE MILLE
MUCHAS Gracias !!!!
Thank you!!!!
有難うございました
Domo Arigato!!!!
OBRIGADO
Dankjewel
Merci!!!
GRATITUDINE
Grazie Mille
Department of Newborn Care
2014 103, pp. 1009–1018
Safe oxygen saturation targeting and
monitoring in preterm infants: can we
avoid hypoxia and hyperoxia?
Augusto Sola, Sergio G. Golombek, Marıa Teresa Montes Bueno, Lourdes Lemus-Varela1,
Claudia Zuluaga, Fernando Domınguez, Hernando Baquero1,8, Alejandro E. Young
Sarmiento1,9, Diego Natta1,10, Jose M. Rodriguez Perez1,11, Richard Deulofeut12,
Ana Quiroga13, Gabriel Lara Flores1,14, Monica Morgues1,15, Alfredo Garcıa-Alix
Perez16, Bart Van Overmeire17, Frank van Bel
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