Allegatol) al Disciplinare
Statalo"S.(;. Bosco"
Spett.lelstituzioneScolastica
V i a D a n t en . l 8
92028NARO (A(;)
oggetto: Gora per I'afJidamentotlei lavori di riqualiJicazioneclegli ediJici scuolo Media s.
Agosîino-v.telLmbertoI" - Naro (AG) e ScuolaElementate-viaRombòcamustru (AG)' PON
F'ESR2007-2013Asse II "Quatitii ttegli Ambienti scolastici" obiettivo c "Ambienti per
59941007cb CUP: H28G10001490007
I'Apprendimento" 2007-2013. Cl(ì:
28G10001480007.
n 2 8 G 1 0 0 0 1 4 7 0 -0H
07
Statalc"S.Cl.Bosco"NARO'
lstitufoScolastico
EnteAppaltanfc:
Domandadi partecipazionc
llll sottoscrilto/i:
ll.
Provincia Via
nel Comutrcdi
il
. residcntc
naloa
('ott't
ttttc
ncl
con scdc
dcllasocietà
n c l i aq L r a l i tdài
.
c con pllfllta
fì
scale
codice
con
n.
Via
Plovincia
di
p
i
i
r
a
v a t rit a t l c l l c
detto
e-mail
telefono
I,V,A,
of/crente,
, Provincia . Via
(
te nel Comunedi
' residen
naloa
,il
ìtrdata
(giustaprocurarilasciata
speciale
nellaqtralitàdi procuratore
..
, ctltl sedcncl
in
. rep.n.
)c dell'lmpresa-otto otaioc
('orrunc1i .- . Provincia
Via
. c o nc o d i c cf i s c a l c
--.ll,piir
det(o
fax
telelbno
-,
con paftital.V.A. ..-. e-mail
avantiancheol/'erente:
CHIEDE/ONO
singola
alla garadi cui all'oggcttoconleinrpresa
a) di parteciparc
OPPURE
b) di parlcciparealla gara di cui all'oggetto in costituendoRaggruppamcntoI'cnìporùllco
aì sensidell'art.37 I).Lgs.n. 163/06.tra i segucntisoggetli:
d'lrnpresc.
e partilaIVA n.
codicefìscale
. con scdelegalcin _
fax
. tcl.
, con sedelcgalein
r' con parlita LV.A.
c rrutlttttll'inlcrrutdcl R
rc tlenorttina:itsne
OPPURE
'l
l
-. Viale
. e-niail
Provincia
telefono
n.
. codicclìscalcn.
Via
lax
ntantlunlc/ntundulariu):
I
. e-nral
c ) clrparlcciparcalla garadi cui all'oggcttoin
n
c lavorodi cUiall'art.i'1. conlnlal'
di produzione
lia socictàcooperative
cor.ìsorzio
l c u .b ) d e l D . t . g s .n . l ó 3 / 0 6 :
consorziostabiledi cui all'articolo34, commal. Iett.c) del D Lgs n l63/061
di cui all'art.34. comma l. lett.e) del l). Lgs. n
consorzioordinariocli concorrenti
163/06sia costituitochecostituendo;
À ral lìne. ai scnsidcgli anicoli 46 c 47 dcl DPR 28 diccnibre2000 n,445.cotrsap$'olcclclìc
DPR 445/2000.per le ipotesidi thlsitàin attj
76 del nredesimo
sanzionipenalìprevistedall'arricolo
ivi indicate'DICHIARA:
nrendaci
c clichiarazioni
- 0n ruso tli t,onsorzidi cui all'artic'okt31. comma I, lettera h) e c) del D I'gs ló3/200ót
ai sensicliquantostabilitodall'arr.17. comma7 del I).L.gs.163/2006
dichiarache il consorzro.
lc
c art.36 comma 5 del cl,lgs,n, 163/2006concorlc con le scguentiinlpresccÙrlsor/i
:
l s p c ci l ì c a l cq u a l i t :
- (in c(t.\ocli R t'.1.coslituendio tli ('on.sor:iordinari tli t'onc'orranlidi cui ull urt JJ comnttrI
si inrpegnu;r
lerterae) del D.Lgs t63,200óc .\.m.i)dichiarache in casodi aggiudicazionc
R
l
costiturre(cntro e non oltre 30 giorni dalla data di aggiudicazione) l./(ìonsorzio
e s.m i . .conlèrendo
alla disciplinadi cui all'art. 37 del D,Lgs. 16312006
confbrmandosi
mandatariala qualc'
qualificata
all'irnpresa
nrandatocollettivospecialecon rappresentanza
c pcr contodellemandanti/consorziate:
stipulcràil contfattoin nott'tc
clatlotaitr
- (ln c'ttso
allega: )) origìnalco copiaarrtcnlicala
tli R'll. ('on.sor:iordinurico.ttituiti)
COnlelitolll'Opcratore ceoltontietttl''sigttuto
Jcì rrrlnJatrrspCcialCcon rapprcsentClìZa
copia
del capogruppo:2)
al legalerappresentante
e della relativaprocurarilasciata
ntan<jatario
solidalc
da cui risultila responsabilità
dell'attocostltutivodellostatutoo del consorzio
autentica
potrà
risultare
delle irnpreseconsorziateo riunite nei confronti della stazioneappaltanteche
cquivalente;
di contenuto
dichiarazionc
ancheda scparata
(iti (uso tli (ooperulit'cto ('rtnsor:iolru ('ooperutivcldichiarache I'lnrprcsain quanto
I
Rcgistroprclcttizioal n .
c iscrittancll'apposito
coopcratiVa.
costitucutc
(ovvero,
dichiara che l'lmpresa in quanto partecipantea consorzio fia cooperative.c\ isclitta ncllo
pressoil Ministerodcl l-avoroe dellePolitichcSocialial
gcneralé
dellacooperazione
Sclreciario
11.
(in ctt.s0tli :oggetto non rasitlcnla e .scnzusluhilc orgtrniz:u:ione in Ituliu) dichiara cltc
l ' l m p r c s sai L r n i l b r m car àl l ad i s c i p l i ndai c u i a g l ia f t r .l 7 c o r r n r a2 e 5 3 c o n r n l a3 D . P . t ì6. l ì i 7 2
la nominadcl rapprcscntantc
in casodi aggiudicazionc.
all'Anrministrazione.
c cornLrnichcrà
lìscalenelle l'ormcdi lcgger
E:
-
ed assicurativi:
chc l'impresaha lc scgucutiposizionipressogli enti prcvider.rziali
tipoposizione n. posizione[matricola]
INPS (sede
INAILfsedeJ
tipo posizione n. PAT[matricola)
INAIL
IMPRESA
CODICE
EDILE
CASSA
rovlncla
c/o di richiestedi chiarimenloe/o
puf la riecTioncdi ogni evcntualccomunicazione
presentata
inerentela garain oggetto.eìeggodonricilìo
della docttmentazione
intcsrazior'ìe
cd autorizzal' inoltrtl
tel.
Via
i,',
, indirizzo di Posta
dclle comunicazionìal segucntenumero ol tax
Cedifìcata
I'llettronica
al trattamentodei dati personali per usi esclusivamente
autorizzoI'Amministrazione
dellaproceduradi gara,
all'espletamento
connessi
Il Presidcnte
e
N . B . : l , a d o m a n d a d i p a r t e c i p a z i o n ed e v e e s s e r ec o m p i l a t a a s l a m p a t e l l oo v v e r 0 d a t t i l o s c r i t t a
s o l t o s c r i t t ad a l l e g a l er a p p r e s e n t a n tdee l c o n c o r r e n t €n; e l c a s od i c o s t i t u e n d a s s o c i a z i o ntce m P o r a n c a
i sogg€tti che
o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutÎi
a
l
l
'
a
utenticazione
c o s t i t u i r a n n ol a p r e d € t t a a s s o c i a z i o n oe c o n s o r z i o ;a l l a d o m a n d a , i n a l t e r n a t i v a
di
documento
di
un
della sottoscrizione,deve essereallegata, a pena di esclusione,copia fotostatica
a n c h cd a u n
i d c n t i t à ,i n c o r s o d i v a l i d i t à ,d e l / d e is o t t o s c r i t t o r e / il ;a d o m a n t ì ap u ò e s s e r es o t t o s c r i t t a .
originale tr
procura
in
la
relativa
va
trasmessa
caso
ed
in
tal
procuratot.edel legalc rappresentante
c o p i ac o n f o r m ca l l ' o r i g i n al e .
llprcvttrcnlot1e|loù'\|ut()Pr(li\lX)'\topcrttgcl,olttreic'tlttc.orrentìnel|ufòrntttlttzitltlec|el|lltnttttttlttt|i
l)urlc( ipd:i]ne ullu guru.
tha il
l.'utili::o del nnxlelloè consigtkrhileut.line tli cvit(re et)entu(i errrtri o onti';sioninellc dithttrLrioni
(on(orrcmc è leuulou produrrc, lultu\riunon è ohhligutorio
tli
Lrr prctlelcrrnintt:ione/ai tontetntti dellc tlithiuru:ioni non c.ritllr il PuI'lcciPuttl(tlulltt rcsporrsuhilitit
rtlla
ntrtlcllo
tt:tt
clel
itponde
cttrr
qrrtnt,, tlichtrtrrrtg,rnollra il Ltttttrtrrenleè lantrlo ullq t'erifìctt tlclltr
pruscri:ionilcl htuuloe del diviplittu a li gurrt
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