European Trauma Course Roma, 26-27-28 settembre 2014 Roma, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Circonvallazione Gianicolense 87 - 00152 Roma SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di compilare in stampatello e inviare entro e non oltre il 7 luglio 2014 a: Segreteria IRC - Via Croce Coperta 11 - 40128 Bologna Tel 051 4187643 Fax 051 4189693 e-mail: [email protected] Dati per l’iscrizione Nome_______________________Cognome__________________________________________________________ C.F.________________________________Data e luogo di nascita________________________________________ Professione (Medico, Infermiere, Specializzando) ______________________________________________________ Ente e dipartimento______________________________________________________________________________ Specialità______________________________________________________________________________________ Dipendenza □ pubblica □ privata □ convenzionata □ libero professionista □ altro Indirizzo abitazione ______________________________________________________________________________ CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________ Telefono/Cell.__________________________________ e-mail ___________________________________________ Dati per la fatturazione (obbligatori) Ragione sociale e/o Nome e Cognome ______________________________________________________________________________ Indirizzo_______________________________________________________________________________________ CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________ C.F.______________________________________________P. IVA _______________________________________ Telefono_____________________________________ e-mail ____________________________________________ Quota iscrizione: Medici Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA € 688,52 + IVA 22% = € 840,00 Medici non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA € 737,70 + IVA 22% = € 900,00 Infermieri e Specializzandi Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA € 614,75 + IVA 22% = € 750,00 Infermieri e Specializzandi non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA € 639,34 + IVA 22% = € 780,00 Totale da corrispondere: € _______________________ N.B. L’importo indicato qui sopra dovrà essere corrisposto mediante bonifico bancario soltanto dopo la conferma dell’iscrizione da parte della Segreteria IRC. ETC Scheda di Iscrizione Roma, 26-28 settembre 2014 Pag. 1 di 2 Attenzione: Qualora la fattura fosse da intestare all’Azienda o altro Ente pubblico, esentato dal pagamento dell’IVA (ex art. 14 – formazione personale dipendente) il pagamento della quota di iscrizione è da intendersi sempre anticipato. Sarà cura dell’iscritto al corso provvedere a richiedere l’eventuale rimborso della somma anticipata all’Azienda o Ente pubblico di cui è dipendente. L’iscrizione al Corso comprende: accesso ai lavori, materiale didattico, attestato di partecipazione, coffee break, colazione di lavoro prevista dal Corso e cena sociale del corso. Gli estremi per il pagamento della quota di iscrizione: Bonifico bancario effettuato a favore di: Italian Resuscitation Council causale: Corso ETC 26-28 settembre 2014 iscrizione “cognome” “nome” Banca Popolare del Commercio e dell’Industria filiale di Bologna Ercolani IBAN: IT92X0504802403000000074998 Informativa ai sensi dell’art.13, D. Lgs. n.196/03 - Tutela della privacy IRC Italian Resuscitation Council, titolare del trattamento dei dati, elabora i dati personali da Lei forniti con modalità anche informatizzate, per finalità inerenti lo svolgimento dell'evento indicato e per aggiornarLa sulle iniziative promosse da IRC Italian Resuscitation Council. I dati personali in questione sono trattati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza; il loro conferimento è facoltativo, ma nel caso di rifiuto, IRC Italian Resuscitation Council non potrà dare seguito all'iscrizione all'evento ed alle attività connesse. Ella potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. (accesso, integrazione, correzione, opposizione, cancellazione) scrivendo a IRC Italian Resuscitation Council Via Croce Coperta 11 – 40128 Bologna. Qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni e/o altro materiale informativo, La preghiamo di barrare la casella a lato Data.................................................. ETC Scheda di Iscrizione Firma.........................................…………………………………....................................... Roma, 26-28 settembre 2014 Pag. 2 di 2
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