N° 1 - Anno 10 - Aprile 2014

• La gestione quotidiana
dell’intolleranza al lattosio.
• La posizione della
American Academy of Pediatrics
sul consumo di latte crudo.
N° 1 - ANNO 10 - APRILE 2014
POSTE ITALIANE S.P.A.
SPEDIZIONE IN ABB. POSTALE 70% - LO/MI
Alta Qualità
della Vita
EDITORIALE
Graziella Lasi
Responsabile Comunicazione Medico-Scientifica
Gruppo Granarolo
A
priamo con questo numero il decimo anno di vita
della nostra newsletter dedicata alla classe medica; un
traguardo reso possibile dalla fedeltà dei nostri lettori
e dalla collaborazione dei professionisti che di volta in volta ci hanno
permesso di offrire approfondimenti e aggiornamenti su argomenti
relativi all’alimentazione e al benessere.
Ritorniamo oggi a parlare di intolleranza al lattosio; avendo già
pubblicato contributi sugli aspetti fisiopatologici e diagnostici
(nei numeri di ottobre 2011 e ottobre 2012), ospitiamo su questo
numero un contributo del dott. Michele Di Stefano (Policlinico
San Matteo - Pavia) sulla gestione quotidiana dell’intolleranza.
Perché tanta attenzione? Perché si tratta di una condizione molto
diffusa nel nostro Paese, la cui diagnosi risulta spesso difficoltosa
sul piano clinico e per la quale le strategie terapeutiche sono
ancora oggetto di discussione nella comunità scientifica. Una
condizione che addirittura spesso sfugge ad una diagnosi oggettiva:
la “sensazione” di essere intolleranti è ritenuta sufficiente per
auto-imporsi l’eliminazione completa del latte e dei suoi derivati,
provvedimento non necessario e inutilmente rischioso nella maggiorr
parte dei casi. Riteniamo pertanto che la corretta informazione del
medico costituisca la premessa indispensabile affinché egli possa
porsi come interlocutore affidabile del proprio paziente, in grado di
indirizzarlo al corretto iter diagnostico e, se del caso, di condurlo ad
una convivenza il più possibile serena con la propria condizione di
intolleranza.
Teniamo accesi i riflettori anche sul dibattito relativo al consumo
di latte crudo, aggiornandovi sull’opinione recentemente espressa
sull’argomento dalla American Academy of Pediatrics.
Buona lettura!
Periodico registrato al Tribunale di Busto Arsizio al n. 04/05 del 24/02/2005
Direttore Responsabile: Angelo Borella
Edizioni: Linker-Idea s.r.l. - Via G. Parini 251 - 21047 Saronno (VA)
Hanno collaborato: Michele Di Stefano, Graziella Lasi e Katia Pappacoda (Granarolo)
Redazione: Elena Adobati
Foto di copertina: Getty Images
Grafica e stampa: Arti Grafiche Corbella srl - 22070 Cirimido (CO)
Stampato su carta prodotta con cellulosa
proveniente da foreste correttamente gestite.
Granarolo
nel primo semestre 2014
partecipa al congresso:
• Medieterranea,
7° Congresso Nazionale
di Pediatria
Bari, 28-29 Marzo
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2
APPROFONDIMENTO
SCIENTIFICO
Michele Di Stefano
Clinica Medica 1°,
Fondazione IRCCS Policlinico “S.Matteo”, Pavia
La gestione quotidiana
dell’intolleranza al lattosio
Accompagnare il paziente a recuperare il benessere
L
’intolleranza al lattosio
rappresenta la manifestazione clinica del
malassorbimento di lattosio, una
condizione determinata generalmente da una ridotta espressione
dell’enzima lattasi a livello intestinale e definita anche ipolattasia. Fisiologicamente, tale enzima scinde
il disaccaride lattosio nei due monosaccaridi costitutivi, il glucosio e
il galattosio, a livello della mucosa
dell’intestino tenue.
Se ciò non avviene a causa dell’ipolattasia, il disaccaride raggiunge il
colon e viene fermentato dalla flora
batterica ivi residente con produzione di acqua, gas (idrogeno, metano, anidride carbonica) e acidi
grassi a catena corta.
La stragrande maggioranza dei casi
di malassorbimento sono conseguenza di una ipolattasia primaria,
condizione fisiologica e geneticamente determinata che interessa
più del 50% della popolazione
mondiale: l’attività lattasica è
espressa in maniera massimale alla
nascita e va incontro ad un progressivo declino a partire dallo svezza-
FIGURA 1. Mappa della frazione di popolazione che produce lattasi da adulto
(lattasi-persistente). Fonte: http://www.ucl.ac.uk/mace-lab/resources/glad/LP_maps
mento, fino ad assestarsi a livelli
minori, ma estremamente variabili
da individuo ad individuo, in età
adulta: la persistenza dell’attività
lattasica anche in età adulta è determinata da una mutazione puntiforme del gene della lattasi ed è
presente con frequenza variabile
tra i diversi gruppi etnici (Figura
1 e Tabella 1). Nella maggior parte
delle persone il malassorbimento
rimane generalmente asintomatico,
mentre in circa il 30-50% dei casi
può esprimersi con classici sintomi
da intolleranza, quali il gonfiore, il
TABELLA 1: Frequenza di ipolattasia primaria
in alcuni Paesi europei (EFSA 20103).
Nazione
Frequenza (%)
Italia
56
Grecia
46
Francia
38
Spagna
34
Gran Bretagna
23
Austria
20
Finlandia
17
Germania
14
Irlanda
4
Danimarca
4
3
dolore addominale, il meteorismo,
la diarrea, la flatulenza, l’accentuazione della borborigmia dell’addome, dovuti all’accumulo dei
prodotti della fermentazione nel
lume intestinale. L’identificazione
di un malassorbimento di lattosio
costituisce il primo passo per arrivare alla diagnosi di intolleranza;
attualmente il test di riferimento
è il breath test all’idrogeno (H2Breath Test), un test non invasivo, pienamente oggettivo, dotato
di una sensibilità molto alta, che
raggiunge valori pari all’80-88%1.
La coesistenza della sindrome da
intolleranza deve essere, invece,
svelata correlando l’assunzione
del lattosio allo scatenamento dei
sintomi in pazienti malassorbenti,
cioè positivi al breath test all’idrogeno. Ciò è molto difficoltoso sul
piano clinico, sia per il paziente, sia
per il medico, a causa del rilevante
effetto placebo/nocebo del cibo
che comporta spesso una non fedele interpretazione del rapporto causale tra cibo ingerito e sintomi2. Per
una trattazione approfondita degli
aspetti fisiopatologici e diagnostici
dell’intolleranza al lattosio rimandiamo ai precedenti numeri della
nostra newsletter dedicati all’argomento (ottobre 2011 e ottobre
2012), in quanto in questo numero intendiamo riflettere sulla
gestione quotidiana dell’intolleranza, finalizzata ad assicurare al
soggetto intollerante la migliore
qualità di vita raggiungibile.
La dose soglia
La sindrome da intolleranza, indotta dall’assunzione di lattosio in pazienti malassorbenti, viene favorita
4
da accelerazioni dello svuotamento
gastrico e del transito intestinale,
da modificazioni della fisiologica
capacità compensatoria del colon, ma, in particolare, da dosi di
lattosio che superano la soglia di
funzionalità dell’attività lattasica
residua. Pertanto, una volta posta la
diagnosi di intolleranza al lattosio,
è corretto che il paziente segua un
preliminare e breve periodo di dieta a basso contenuto di lattosio per
permettere la remissione completa
di tutti i sintomi e la ripresa della
normale funzionalità intestinale; la
condizione di intolleranza provoca
infatti una condizione infiammatoria a livello intestinale che può interferire con la capacità di assorbire
nutrienti e farmaci.
Non è necessario rendere definitiva tale dieta, che sarebbe sicuramente responsabile di importanti
carenze nutrizionali, ma è invece
opportuno reintrodurre il lattosio
nell’alimentazione quotidiana, innanzitutto attraverso il latte e i suoi
derivati, allo scopo di determinare
la “dose soglia”, ovvero la quantità
massima ben tollerata dal paziente.
Essa costituirà il cardine sul quale
impostare il successivo intervento
nutrizionale, che dovrà mantenere
l’assunzione quotidiana di lattosio
sotto tale quantità.
Gli studi che hanno tentato di determinare la dose soglia hanno reso
evidente una ampia variabilità da
individuo ad individuo, il che rende
impossibile indicarne una identica
per tutti3: infatti la maggior parte
degli adulti intolleranti può consumare fino a 12 grammi di lattosio
in una singola dose senza alcun disturbo o con disturbi di lieve entità,
specie se associati ad alimenti solidi,
ma non mancano gli studi che hanno osservato la comparsa di sintomi per dosi di lattosio inferiori ai 6
grammi. Aspetti psicologici possono giocare un ruolo importantissimo a tal proposito, modificando in
maniera sostanziale i valori soglia.
Ciò è quanto viene definito “effetto
nocebo”: in sostanza, l’individuo
convinto di essere intollerante ad
un alimento sarà più portato a riferire la comparsa di sintomi assumendo l’alimento stesso.
Il lattosio negli alimenti
Un primo passo per accompagnare
il soggetto intollerante a recuperare una buona qualità della vita è
senz’altro quello di fornirgli informazioni chiare ed esaustive sulle
fonti di lattosio.
Il lattosio è contenuto in quantità
variabili, nell’ordine dei grammi
per 100 g di prodotto, nel latte di
quasi tutti i mammiferi compreso
quello di donna; pertanto il ricorso
al latte di capra o asina o ai loro derivati (oggi disponibili in commer-
Le principali fonti alimentari di lattosio:
insaccati, salumi, hamburger, caramelle, prodotti di pasticceria, prodotti
da forno (fette biscottate, crackers…), cereali per la colazione, salse e
sughi pronti, preparati per brodo, gnocchi di patate, ravioli, cibi in
scatola, gelato confezionato o artigianale.
TABELLA 2: Contenuto di lattosio nel latte e in alcuni suoi derivati.
Alimento (100g)
Lattosio (g)
Latte vaccino intero
4.8
Latte vaccino parzialmente scremato
4.9
Latte vaccino magro (scremato)
4.9
Latte di capra
4.2
Latte di bufala
4.9
Latte in polvere intero
35.1
Latte in polvere magro
50.5
Yogurt
3-4
Ricotta fresca vaccina
4.0
Panna fresca e UHT
4.0
Formaggini
6
Stracchino
1.2
Mozzarella
1.0
Parmigiano Reggiano, Grana Padano e formaggi a pasta dura
Latte umano
cio), è assolutamente inutile ai fini
terapeutici. Yogurt, burro, panna
e formaggi freschi ne contengono
quantità variabili, mentre nei formaggi stagionati il contenuto diminuisce col progredire della stagionatura (Tabella 2).
Il lattosio si “nasconde” anche in
tutti gli alimenti industriali che
contengono derivati del latte (siero
di latte, solidi del latte, caseina, latte in polvere) comprese alcune bibite; favorisce infatti la miscelazione
degli ingredienti e degli additivi e
contribuisce a migliorarne le caratteristiche organolettiche. Ad esempio negli insaccati, nei salumi e in
altri prodotti a base di carne aiuta a
rendere più omogeneo e consistente l’impasto. Poiché la normativa
vigente non obbliga a segnalarne la
quantità nell’etichetta nutrizionale, occorre leggere sempre l’elenco
degli ingredienti e saper identifica-
0
7.0
re eventuali fonti di lattosio “nascosto”, oppure contattare direttamente il produttore nel caso dei salumi
freschi al taglio.
Il lattosio nei farmaci
e negli integratori alimentari
Il lattosio viene utilizzato come eccipiente in numerosi farmaci e integratori alimentari, in quantità che
variano da qualche milligrammo a
qualche centinaio di milligrammi
per singola compressa; certamente apporti minimi per ogni dose,
sicuramente ininfluenti sulla sintomatologia dell’intolleranza ma,
considerando i pazienti in politerapia di mantenimento per patologie
croniche, non va trascurato il possibile effetto “sommatorio”: è stato
dimostrato infatti, che chi assume
quotidianamente più farmaci, ad
esempio nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, dell’ipercoleste-
rolemia, del diabete, della sindrome
dell’intestino irritabile, in associazione alla contraccezione, può arrivare ad ingerire più di 1 grammo
di lattosio al giorno solo attraverso
questa via. Pertanto, per quanto
tale situazione favorente la sintomatologia sia discussa, è giusto non
sottovalutarla specie nel caso di pazienti con soglia di tolleranza molto bassa4,5, 6; inoltre, l’effetto osmotico legato al malassorbimento di
lattosio potrebbe interferire anche
con l’assorbimento intestinale dei
farmaci stessi.
L’intervento nutrizionale:
obiettivi e problematiche
La terapia dell’intolleranza si fonda sull’intervento nutrizionale e
ha il duplice scopo di mantenere
la remissione dei sintomi e di evitare carenze di nutrienti. La persona intollerante andrà supportata e
accompagnata a trovare il regime
alimentare adeguato alle proprie
esigenze, che dovrà:
- fornire quantità di lattosio al di
sotto della soglia di tolleranza
personale;
- soddisfare tutti i fabbisogni nutrizionali;
- adattarsi il più possibile alle abitudini di vita e alle tradizioni culturali del soggetto;
- non penalizzare il gusto e il piacere di stare a tavola.
Sappiamo che il rischio più frequentemente associato all’intolleranza è la carenza di calcio: una
scarsa informazione sulle fonti di
lattosio porta ad evitare autonomamente e totalmente il latte e i suoi
derivati i quali, nel nostro Paese,
restano le fonti alimentari prin-
5
Assunzione Giornaliera
Raccomandata
di Calcio (P.R.I.)
per la popolazione
adulta10
Maschi
Femmine
cipali7; tale incongrua restrizione
aumenta il rischio di non raggiungere un adeguato livello di mineralizzazione ossea nell’età giovanile
e, a sua volta, aumenta il rischio di
fratture da osteoporosi in epoca peri-menopausale, post-menopausale
e senile8,9. Riteniamo invece doveroso, benché non sempre facile e
immediato, cercare un compromesso tra intolleranza, fabbisogno di
calcio e legittimo desiderio di una
dieta varia e gradevole. L’introduzione di formaggi a pasta semidura
e dura è solitamente tollerata per i
minimi o assenti livelli di lattosio
in tali prodotti; il loro contenuto di
grassi saturi ne impone tuttavia un
consumo limitato, specie in presenza di dislipidemie. Anche lo yogurt
è generalmente ben tollerato, grazie all’idrolisi del lattosio operata
dai suoi fermenti lattici vivi; il latte
e i latticini freschi, invece, possono
essere resi più tollerabili dalla con-
Età
(anni)
Calcio
(mg)
30-74
≥ 75
30-59
≥ 60
1000
1200
1000
1200
temporanea assunzione di cibi solidi che ritardano lo svuotamento
gastrico. Buone quantità di calcio
sono presenti anche in alcune acque minerali e in alimenti di origine vegetale come mandorle, nocciole, semi di sesamo, cavoli, broccoletti, indivia, radicchio, carciofi,
spinaci; in genere l’assorbimento
del minerale dalle fonti vegetali è
inferiore rispetto al latte e in Italia
mediamente arriva a coprire l’11%
del fabbisogno giornaliero8.
Dunque il latte costituisce la fonte
privilegiata di calcio e di numerosi
altri importanti nutrienti (proteine, fosforo, vitamine); oltretutto è
estremamente versatile in cucina, è
disponibile con un basso contenuto di grassi e ha un costo inferiore
rispetto ai suoi derivati.
Per contro, il consumo quotidiano di latte e/o yogurt consigliato
dalle linee guida (2- 3 porzioni al
giorno), per numerosi intolleranti
fornisce già da solo una quantità di
lattosio eccessiva (Tabella 3); per
altri, con un grado di intolleranza
più lieve, costituisce comunque un
carico non indifferente che costringe ad una dieta molto selettiva.
Tenendo conto della diffusa presenza del lattosio nei prodotti industriali e nei farmaci, per effetto
sommatorio se ne possono ingerire
addirittura alcuni grammi nel corso
della giornata da fonti non derivate dal latte; ridurre l’assunzione di
questo lattosio “nascosto” richiede
una selezione rigorosa degli alimenti, che molto facilmente ha ricadute
negative sulla varietà della dieta,
come pure sulla socialità del soggetto
intollerante.
Utilità dei prodotti a ridotto
contenuto di lattosio
Per ridurre il peso dell’effetto sommatorio, può essere decisamente
vantaggioso l’utilizzo di prodotti
a ridotto contenuto di lattosio:
grazie al miglioramento del processo di delattosazione, sono oggi
in commercio latti e formaggi freschi con un residuo di lattosio pari
TABELLA 3: Contenuto§ di lattosio, calcio e lipidi in 1 porzione di latte e derivati.
ALIMENTO
PORZIONE* (g) LATTOSIO (g) CALCIO (mg)
LIPIDI (g)
Latte parzialmente scremato
125
6
150
1.87
Latte parzialmente scremato delattosato, lattosio 0.1%
125
0.125
150
1.87
Latte parzialmente scremato delattosato, lattosio 0.01%
125
0.012
150
1.87
Yogurt scremato
125
4.75
150
2.12
Ricotta vaccina
100
3.5
295
10.9
Mozzarella vaccina
100
0.70
350
19.5
Parmigiano Reggiano
50
0
579
14.05
§
calcolato a partire dalle Tabelle di Composizione degli Alimenti – INRAN.
http://www.inran.it/646/tabelle_di_composizione_degli_alimenti.html
*
porzione standard, fonte: Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana.
http://www.inran.it/files/download/linee_guida/lineeguida_intro.pdf
6
Consumo di latte crudo e suoi derivati da parte di bambini e donne
in gravidanza: la posizione della American Academy of Pediatrics.
Fonte: Committe on Infectious Diseases and Committee on Nutrition. Consumption of Raw or Unpasteurized
Milk and Milk Products by Pregnant Women and Children. Pediatrics 2014;133:175–179
Negli Stati Uniti tra le tossinfezioni alimentari segnalate ufficialmente nel periodo 1973-2009, l’82%
è risultato riconducibile al consumo di latte crudo
(di vacca, capra o pecora) o di suoi derivati. Si è trattato principalmente di infezioni da Escherichia Coli
0157, Campylobacter o Salmonella, che hanno colpito con maggiore frequenza individui al di sotto dei
20 anni.
Questi dati, in linea con l’andamento delle segnalazioni più recenti, mettono in evidenza che i bambini
e i ragazzi, insieme agli anziani e ai soggetti immunocompromessi, rappresentano i gruppi principalmente a rischio di morbilità e mortalità per tossinfezioni
alimentari.
Rischio che è particolarmente elevato per le donne
in gravidanza e i bambini piccoli: in gravidanza il
consumo di latte crudo risulta associato ad un’incidenza cinque volte maggiore di toxoplasmosi, oltre
che a listeriosi con rischio elevato di parto pretermi-
a 0.01g /100ml o 100g, circa 500
volte inferiore rispetto al latte di
partenza. Ciò consente l’utilizzo
del latte anche a chi tollera quantità molto basse di lattosio, riducendo quindi la necessità di ricorrere
ad integratori di calcio; inoltre per-
ne, morte in utero e infezioni neonatali; nei bambini
piccoli si associa a una maggiore incidenza di diarrea
e sindrome emolitico-uremica da E. Coli 0157.
I sostenitori del consumo di latte crudo affermano
che esso apporta benefici alla salute, che la pastorizzazione annullerebbe in quanto distrugge o neutralizza alcuni importanti nutrienti originariamente
contenuti nel latte. Tuttavia, mentre numerose analisi oggettive hanno dimostrato che la pastorizzazione
non altera il valore nutrizionale del latte, i presunti
benefici del latte crudo non sono finora supportati
da studi scientifici.
L’American Academy of Pediatrics pertanto sostiene con convinzione la posizione della Food and
Drug Administration (FDA) e delle altre istituzioni statunitensi e internazionali che raccomandano alle donne gravide e ai bambini di consumare
unicamente latte pastorizzato e di evitare il latte
crudo.
mette a tutti gli intolleranti, anche
a chi manifesti una soglia elevata,
un regime alimentare meno restrittivo: riducendo drasticamente l’apporto di lattosio col latte, aumenta
la quantità che può essere assunta
attraverso gli altri alimenti e, ove
necessario, attraverso i farmaci. In
conclusione, quindi, il consumo di
latte e latticini delattosati da parte
degli individui intolleranti rappresenta sicuramente un valido aiuto
per convivere più serenamente con
la propria condizione.
Bibliografia
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tests for predicting the North European lactase polymorphism C/T-13910. Aliment Pharmacol Ther
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thresholds in lactose intolerance and galactosaemia. EFSA Journal 2012; 8 (9): 1777. Available
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milk consumption on bone mineral density in a population sample in Northern Europe. Scand J
Gastroenterol 2009;44: 415-21.
11. Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. Revisione
2012, sintesi prefinale.
7
Stracchino Accadì
100g
Energia
1084 kJ
Grassi
di cui acidi grassi saturi
22 g
15,0 g
35 g
24,7 g
21 g
14,0 g
16 g
11,0 g
Carboidrati
di cui zuccheri:
2,4 g
1,7 g
0,7 g
1g
<0,01 g
3,4 g
3,4 g
1,7 g
1,7 g
<0,01 g
4,0 g
4,0 g
2,0 g
2,0 g
<0,01 g
0,3 g
0,21 g
0,01 g
0,2 g
<0,01 g
Proteine
13,5 g
2,2 g
2,6 g
18 g
Sale
0,75 g
0,08 g
1,0 g
0,75 g
Glucosio
Galattosio
Lattosio
Panna Accadì ESL
100 ml
262 kcal
1394 kJ
338 kcal
Panna Accadì UHT
100ml
889 kJ
215 kcal
Mozzarella Accadì
100g
906 kJ
218 kcal
Vitamina B12
1,3 μg (52% VNR)
----
--
--
Fosforo
290 mg (41% VNR)
----
--
--
Calcio
368 mg (46% VNR)
----
--
--
Valori nutrizionali medi
per 100 ml di prodotto
Scremato
Scremato
con Vitamine
Parzialmente
Scremato
Parzialmente Scremato
con Vitamine
Intero
con Vitamine
Energia
141 kJ 33 kcal
141 kJ 33 kcal
195 kJ 46 kcal
195 kJ 46 kcal
271 kJ 65 kcal
Grassi
di cui acidi grassi saturi
0,1 g
0,07 g
0,1 g
0,07 g
1,6 g
1,2 g
1,6 g
1,2 g
3,6 g
2,4 g
Carboidrati
di cui zuccheri:
4,9 g
4,9 g
2,45 g
2,45 g
<0,01 g
4,9 g
4,9 g
2,45 g
2,45 g
<0,01 g
4,9 g
4,9 g
2,45 g
2,45 g
<0,01 g
4,9 g
4,9 g
2,45 g
2,45 g
<0,01 g
4,9 g
4,9 g
2,45 g
2,45 g
<0,01 g
Proteine
3,1 g
3,1 g
3,1 g
3,1 g
3,1 g
Sale
0,1 g
0,1 g
0,1 g
0,1 g
0,1 g
Calcio
120 mg (15% VNR)
120 mg (15% VNR)
120 mg (15% VNR)
120 mg (15% VNR)
120 mg (15% VNR)
Vitamina C
-
12 mg (15% VNR)
-
12 mg (15% VNR)
12 mg (15% VNR)
Vitamina E
-
2 mg (17% VNR)
-
2 mg (17% VNR)
2 mg (17% VNR)
Vitamina A
-
160 μg (20% VNR)
-
160 (20% VNR)
160 (20% VNR)
Vitamina D3
-
1 μg (20% VNR)
-
1 (20% VNR)
1 (20% VNR)
Glucosio
Galattosio
Lattosio
VNR = Valori Nutritivi di Riferimento
Valori nutrizionali medi per

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