MODULO DI ISCRIZIONE GRANFONDO DELLA COPPA PIACENTINA D.O.P. 2015 Compilare in stampatello, allegare ricevuta di pagamento ed inviare a: società cod. società SDAM s.r.l. - Via Paciotto 6/A 43100 Alberi di Vigatto (PR) tel. 895.60.60.668 - fax: 0521.1857115 E-mail: [email protected] indirizzo telefono Responsabile telefono CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo nome e cognome atleta sex d m f Città nome e cognome atleta CAP sex d m f Città nome e cognome atleta CAP sex d m f Città nome e cognome atleta CAP sex d m f Città CAP tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov ente m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono * CHIP UTILIZZABILI: A-Chip (forma rotonda e colore verde) / Yellow Chip (forma rotonda e colore giallo) · Gli A-Chip devono essere abilitati all’utilizzo sulle gare ciclistiche 2015. L’abilitazione è effettuabile sul sito mysdam.it oppure sul campo gara. · I Blu Chip non sono validi: coloro che lo utilizzeranno non saranno riconosciuti ed inseriti in classifica. info sui chip: www.mysdam.it/info-chip.do scelta gara e pagamento atleti totale GF/MF/Corto (fino al 29/03/2015) € 30,00 € bollettino postale GF/MF/Corto x soci Bici Club Italiano (fino al 29/03/15) € 27,00 € conto corrente N. 62026273 GF/MF/Corto (dal 30/03/2015) € 40,00 € intestato a: A.S.D. TEAM PERINI BIKE Causale: Iscrizione GRAN FONDO DELLA COPPA PIACENTINA D.O.P. 2015 Società con almeno 10 iscritti (SOLO fino al 29/03/15) € 27,00 € bonifico bancario Codice IBAN IT 47 J 05156 65240 CC0040008629 intestato a: ASD TEAM PERINI BIKE - BK DI PIACENZA-Fil. n°4 di CARPANETO € Causale: Iscrizione GRAN FONDO DELLA COPPA PIACENTINA D.O.P. 2015 TOTALE contanti Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data __/__/___ firma _____________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare la SDAM all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario pag. 1 di ___ firma_____________________ RISPETTA L’AMBIENTE, NON GETTARMI: SONO RICICLABILE Stampato il 26/11/2014 22:33 MODULO DI ISCRIZIONE GRANFONDO DELLA COPPA PIACENTINA D.O.P. 2015 Compilare in stampatello, allegare ricevuta di pagamento ed inviare a: società cod. società SDAM s.r.l. - Via Paciotto 6/A 43100 Alberi di Vigatto (PR) tel. 895.60.60.668 - fax: 0521.1857115 E-mail: [email protected] indirizzo telefono Responsabile telefono CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo nome e cognome atleta Città nome e cognome atleta Città nome e cognome atleta Città nome e cognome atleta Città nome e cognome atleta Città nome e cognome atleta Città sex d m f CAP sex d m f CAP sex d m f CAP sex d m f CAP sex d m f CAP sex d m f CAP tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono tessera Prov ente m.gold, ex pro, elite, u.23 cicloamatore agonista cicloturista telefono Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data __/__/___ firma _____________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare la SDAM all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario pag. __ di __ firma_____________________ RISPETTA L’AMBIENTE, NON GETTARMI: SONO RICICLABILE Stampato il 26/11/2014 22:33
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