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(MODULO occ. temp. cantiere edile e passo carrabile temp.

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Marca
da
bollo
Settore Mobilità Sostenibile
Settore Mobilità Sostenibile
U.O. Nucleo Operativo Interventi
[email protected]
Fax 051 7095054
In caso di mancata apposizione della marca di bollo, se dovuta, la regolarizzazione deve essere effettuata nel termine massimo di tre giorni
Procedimento 1269 (1) TD262 Titolazione 13-01-08
CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO PER CANTIERE EDILE E
PASSO CARRABILE TEMPORANEO CON DIVIETO DI SOSTA E RIMOZIONE
Io sottoscritto___________________________________________________________________________________
Codice Fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
solo se non residenti a Bologna:
residente a___________________________ via ___________________________________________n________
CHIEDO LA CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO O PRIVATO
GRAVATO DI SERVITÙ DI USO PUBBLICO:
 per cantiere edile nella/e seguente/i strada/e:

prima richiesta

proroga n ___________________
1) via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________
2)via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________
3)via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________
in caso di richiesta multipla, per occupazioni che interessano date diverse, è necessario che l’ultima abbia luogo
entro 15 giorni dalla prima
per eseguire lavori di:______________________________________________________________________________
descrizione del tipo d’ingombro ______________________________________________________________________
(recinzione, gru, ponteggio, cassonetto ecc.)
collocato _______________________________________________________________________________________
(indicare l’ubicazione: portico marciapiede, stalli di sosta, carreggiata, ecc.)
 per passo carrabile temporaneo per il cantiere:
via/piazza_________________________________________n ____larghezza mt_____ dal_________al ____________
Valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione
amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei
benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale
responsabilità
DICHIARO
che la presente domanda è effettuata in qualità di:
 Titolare
□ Legale rappresentante
della Ditta/Impresa________________________________________________________________________________
P.IVA/Codice Fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indirizzo pec____________________________________________________________________________________
che la ditta esecutrice dei lavori è la seguente:
Ragione sociale___________________________________________________________________________________
Sede Legale a_________________________________________ via_______________________________ n________
Direttore lavori_____________________________________________________ tel____________________________
Referente cantiere___________________________________________________ tel____________________________
Referente per necessità di pronto intervento_______________________________ tel___________________________
di essere in possesso di:
titolo legittimante l’intervento edilizio riferimento n._________________________________ del__________________
che l’occupazione altera l’utilizzo della sede stradale:
 intralcia la circolazione veicolare e pedonale, in particolare la circolazione delle macchine di raccolta rifiuti di
Hera e degli autobus di Tper;
 riduce la carreggiata a metri _____________________________________________________________________
che interessa porzioni di sede stradale destinate a:
□ sosta a pagamento di veicoli (strisce blu) o alla sosta di veicoli di residenti (strisce bianche)
□ sosta riservata (disabili, forze dell’ordine, ecc)
□ corsia riservata
□ linea filoviaria
□ piste ciclabili
□ segnaletica stradale/semafori
□ aree verdi
•
•
DICHIARO
di conoscere e sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento per l’occupazione di suolo pubblico e per
l’applicazione del relativo canone;
che saranno rispettate le norme e le prescrizioni contenute nel Nuovo Codice della Strada con particolare
riguardo agli artt. 20 e 21;
•
•
•
che saranno osservati gli artt.30 e seguenti del Regolamento di attuazione del Nuovo Codice della Strada, se
l’occupazione interessa la sede stradale;
di essere a conoscenza del fatto che si è responsabile di qualsiasi danno o molestia che possono essere arrecati e
contestati da terzi per effetto della concessione e di avere l'obbligo di riparare tutti i danni eventuali causati
dall'occupazione;
di essere in regola con il pagamento di eventuali canoni o indennità pregressi afferenti il suolo pubblico del
Comune di Bologna, anche riguardanti diversa tipologia di occupazione suolo pubblico o diverso posteggio/area;
chiedo che le comunicazioni relative a questa occupazione siano inviate a:
 indirizzo e-mail________________________________________________________________________
 fax __________________________________________________________________________________
 tel/cell___________________________________________________________________________________
ALLA PRESENTE COMUNICAZIONE OCCORRE ALLEGARE:
 Planimetria quotata indicante lo stato dei luoghi e l’area oggetto d’intervento. Nel disegno quotato deve essere
descritto l’ingombro (gru, ponteggio, cassonetto, passo carraio, ecc.) e deve essere indicata la larghezza della
strada, della carreggiata, delle corsie, del marciapiede, delle guidane pedonali, del portico ecc. Devono inoltre
essere riportate tutta la segnaletica stradale presente, i sensi di marcia, le fermate bus, corsie preferenziali, la
localizzazione di passi carrai, pali dell'illuminazione pubblica, cassonetti HERA e tutti gli atri elementi fissi
presenti, botole, armadi utenze ecc. (A titolo esemplificativo è possibilile visualizzare un fac-simile dello schema
planimetrico disponibile nella sezione documenti nel sito del Comune)
 Documentazione fotografica significativa che rappresenti lo stato dei luoghi interessati dall'occupazione richiesta.
La suddetta documentazione deve essere corredata da riferimento cartografico alle immagini da indicare all'interno
della planimetria quotata (indicazione precisa dei punti da cui sono stati effettuati gli scatti utilizzando dei numeri
che si riferiscono poi alle varie foto)
 Assenso scritto dei proprietari e/o degli esercenti e/o dell’Amministratore dello stabile, secondo i soggetti
interessati
 In caso di richiesta di passo carrabile temporaneo, ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria
Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n.196/2003
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento
amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento dell’istanza/dichiarazione;
e) i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri Settori dell’Amministrazione Comunale e ad altri
soggetti pubblici;
f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del d.lgs n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati,
ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nel Direttore del Settore
Mobilità Sostenibile;
g) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, 6 – 40121 Bologna; il responsabile del
trattamento è il Direttore del Settore Mobilità Sostenibile.
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza dell'incaricato d'ufficio, oppure, se firmata
anticipatamente, dovrà essere allegata all'istanza fotocopia di un documento valido di identità del sottoscrittore (art. 38
del DPR 445/2000)
Data
_______________________________
Modulo scaricato da http://www.comune.bologna.it
Data pubblicazione Ottobre 2014
Firma
____________________________
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