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Anno XV, n. 2, febbraio 2014
COLLECTIONS
Casi Clinici
1
Dasatinib nel trattamento
di prima linea della leucemia
mieloide cronica
COLLECTIONS
Casi Clinici
Dasatinib nel trattamento di prima linea
della leucemia mieloide cronica
Anno XV, n. 2, febbraio 2014
ISSN 2035-3812
ISBN 978 88 6756 082 0
Redazione
Elena Bernacchi
Sara di Nunzio
Claudio Oliveri
Produzione
Loredana Biscardi
Via Decembrio, 28
20137 Milano
www.springerhealthcare.it
© 2014 Springer Healthcare Italia S.r.l.
Collections. Registrazione del Tribunale di Milano n. 371 del 21 maggio 1999
Direttore responsabile: Giuliana Gerardodstampare nel mese di xxx 2014 da xxx
Stampato da Geca S.r.l. (San Giuliano Milanese - MI)
Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe Medica.
Tutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere
riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni, senza il permesso scritto da parte dell’Editore. L’Editore è
disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright per qualsiasi immagine utilizzata della quale non si sia riusciti a ottenere
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Produttrici.
L’eventuale uso dei nomi commerciali ha soltanto lo scopo di identificare i prodotti e non implica suggerimento all’utilizzo.
CDS5832
Dasatinib nel trattamento di prima linea
della leucemia mieloide cronica
Indice
Dasatinib in prima linea in un paziente anziano affetto da leucemia mieloide cronica
Mario Annunziata
1
Divisione di Ematologia con Trapianto - AORN Cardarelli, Napoli
Dasatinib in prima linea nella leucemia mieloide cronica ad alto rischio: una scelta
terapeutica vincente
Antonella Gozzini
4
SODc Ematologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, Firenze
Management in “real life” del versamento pleurico nel paziente anziano affetto da
leucemia mieloide cronica e in terapia con dasatinib in prima linea
Cristina Bucelli, Daniele Cattaneo, Alessandra Iurlo
8
UOC di Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
L’importanza dell’aderenza alla terapia nei pazienti affetti da leucemia mieloide cronica
Cristina Bucelli, Daniele Cattaneo, Alessandra Iurlo
UOC di Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
12
Dasatinib in prima linea
in un paziente anziano
affetto da leucemia mieloide cronica
Mario Annunziata
Divisione di Ematologia con Trapianto - AORN Cardarelli, Napoli
Dati del paziente
V.D., di 72 anni, maschio, pensionato, ex operaio metalmeccanico.
Anamnesi patologica remota, prossima ed esame obiettivo
 Anamnesi familiare: negativa per patologie oncoematologiche.
 Anamnesi patologica remota: 2 interventi di ernia inguinale; ipertensione arteriosa da circa 15
anni in trattamento con ACE-inibitori; diabete mellito di tipo 2, ben compensato e senza danno
d’organo, in trattamento con ipoglicemizzante orale (metformina) da circa 7 anni.
 Fumatore dall’età di 14 anni di circa 15 sigarette al dì.
 Nel mese di febbraio 2012 il paziente si reca presso l’ambulatorio di Ematologia della nostra Divisione, inviato dal medico di famiglia, per il rilievo occasionale di marcata leucocitosi. Il paziente
lamenta da circa 2 mesi calo ponderale e sensazione di malessere generale. All’esame obiettivo
la milza è palpabile a 15 cm dall’arco costale, mentre non sono presenti epatomegalia né linfoadenomegalie.
Esami di laboratorio e indagini strumentali
 Emocromo: WBC 197.000/mm3, Hb 12,3 g/dl, PLT 174.000/mm3. Formula leucocitaria: neutrofili
50%, linfociti 4%, monociti 7%, eosinofili 2%, basofili 4%, metamielociti 16%, mielociti 5%, promielociti 9%, mieloblasti 3%.
 Aspirato midollare: quadro morfologico compatibile con leucemia mieloide cronica in fase cronica.
 Cariotipo: 46, XY, t(9;22) in 20/20 metafasi.
 Biologia molecolare: trascritto ibrido BCR-ABL p210 b3a2.
 Rx torace: accentuazione della trama peribroncovasale senza i caratteri della broncopatia cronica
ostruttiva.
 Eco addome: presenza di marcata splenomegalia, senza compromissione di altri organi.
 Visita cardiologica con ECG ed ecocardio: nei limiti per l’età.
 Sokal index: 1,78; Hasford (Euro) score: 1.758; EUTOS score: 88.
 Charlson comorbidity index: 1.
Conclusioni diagnostiche, terapia e decorso clinico
 Diagnosi: leucemia mieloide cronica in fase cronica ad alto rischio secondo Sokal, Hasford ed
EUTOS.
 Nel marzo 2012 il paziente inizia terapia con dasatinib 100 mg/die. Alla terza settimana di
trattamento il paziente raggiunge la remissione ematologica completa con normalizzazione della
conta dei globuli bianchi e scomparsa della splenomegalia. In questa fase si manifesta però
tossicità ematologica di grado 3 per marcata piastrinopenia isolata: la sospensione di dasatinib
per 10 giorni permette il completo recupero ematologico e la successiva reintroduzione del
farmaco allo stesso dosaggio non determina ulteriore tossicità.
 Al terzo mese la biologia molecolare eseguita evidenzia un trascritto al 7,3% IS. Per tale motivo il
paziente prosegue terapia con dasatinib 100 mg/die, senza comparsa di effetti collaterali evidenti.
 Al sesto mese (settembre 2012) dall’inizio della terapia viene condotto l’esame del midollo os-
1
COLLECTIONS
Casi Clinici
seo, che conferma la risposta morfologica e quella citogenetica completa (CCyR); il dosaggio
quantitativo di BCR-ABL è 0,92% IS, prova di una risposta ottimale secondo le linee guida ELN
2009 (cromosoma Ph+ ≤35% all’analisi citogenetica). I valori registrati sono indicativi di risposta
ottimale anche secondo la definizione delle recenti linee guida ELN 2013 (BCR-ABL1 <1%).
 Nel novembre 2012 il paziente lamenta tosse scarsamente produttiva, lieve dispnea da sforzo,
apiressia. All’esame obiettivo si rileva la presenza di ottusità basale dx con ronchi diffusi bilaterali. Nel sospetto di versamento pleurico a eziologia iatrogena, viene immediatamente interrotta
la terapia con dasatinib e avviata terapia steroidea con prednisone 25 mg/die. Il giorno seguente
si esegue una radiografia standard del torace, che mostra un quadro di bronchite acuta con associata minima falda di versamento pleurico a dx. Allo steroide si aggiunge quindi terapia antibiotica
(ciprofloxacina 500 mg x 2/die) per os per 5 giorni, con netto miglioramento della sintomatologia,
e dopo ulteriori 2 giorni (quindi dopo 7 giorni di sospensione) il paziente riprende dasatinib alla
dose di 100 mg/die.
 Nel marzo 2013, a 12 mesi dall’inizio dell’assunzione di dasatinib, si esegue nuovamente il controllo molecolare quantitativo, il cui risultato è pari a 0,08% IS. Gli esiti dei successivi controlli di
biologia molecolare sono visibili in Figura 1.
 All’ultimo controllo effettuato in ottobre il paziente è in buone condizioni cliniche generali, in remissione molecolare maggiore persistente e prosegue la terapia con dasatinib 100 mg/die senza
evidenti effetti collaterali.
BCR-ABL (%)
2
10
7,3%
0,92%
1
0,06%
0,08%
+15
+18
0,08%
0,01
0
+3
+6
+9
+12
+21
+24
Mesi
Figura 1. Andamento del BCR-ABL
Figura 1. Andamento del bcr/abl
Discussione
Gli inibitori di tirosin-kinasi di seconda generazione (2TKI) impiegati in prima linea inducono maggiori
tassi di CCyR e più rapide e profonde risposte molecolari rispetto a imatinib. In particolare lo studio randomizzato DASISION ha dimostrato che dasatinib, somministrato in prima linea alla dose di
100 mg/die, è associato a risposte citogenetiche e molecolari statisticamente superiori rispetto a
imatinib 400 mg, oltre che a un buon profilo di sicurezza e tollerabilità[1]. Le differenze di risposta
osservate si sono dimostrate indipendentemente dal rischio di malattia.
Sono tuttavia limitate le evidenze relative all’impiego di dasatinib in pazienti anziani: al momento,
infatti, non vi sono studi specificamente disegnati e i dati a disposizione sono estrapolati dalla casistica generale degli studi registrativi o, in seconda linea, provengono da casistiche retrospettive.
Tali dati, in ogni caso, evidenziano che i tassi di risposta non sono inferiori a quelli registrati nella
popolazione più giovane e che anche il profilo di tollerabilità è all’incirca sovrapponibile[2].
Nel caso descritto il paziente riceve diagnosi di leucemia all’età di 72 anni, presenta quale comorbilità
diabete mellito di tipo 2 in buon compenso con ipoglicemizzanti orali e senza danno d’organo ed è
un forte fumatore. Quale farmaco di prima linea si è optato per un inibitore di seconda generazione
dato l’alto rischio del paziente, valutato con i tre score disponibili, sostenuto in particolare dalla
massiva splenomegalia. La scelta dell’inibitore è stata dettata anche dal profilo di comorbilità: nelle
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica
varie casistiche, infatti, dasatinib ha dimostrato di non incrementare i valori glicemici, con il rischio di
dover ricorrere a terapia insulinica, in pazienti diabetici o meno. Infine il paziente, sebbene sia un forte
fumatore, non presenta alla Rx standard del torace segni evidenti di BPCO.
Il versamento pleurico è una delle complicanze di dasatinib: generalmente è di grado lieve o moderato
ed è associato ad alcuni fattori di rischio quali una fase avanzata di malattia, la somministrazione
due volte al giorno, le alte dosi del farmaco, patologie cardio-respiratorie concomitanti e l’età
avanzata[3,4]. Nella maggior parte dei casi la sospensione temporanea del farmaco o la riduzione di
dose, in associazione a una terapia steroidea, consente la risoluzione del versamento. Breccia e coll.
hanno dimostrato l’utilità di score prognostici legati alle comorbilità del paziente, come il Charlson
comorbidity index e l’Adult comorbidity evaluation-27 scores, valutati alla diagnosi per stimare la
probabilità di versamento pleurico nei soggetti trattati con dasatinib[4]. Proprio il basso punteggio al
Charlson index mostrato dal nostro paziente alla diagnosi è stato un ulteriore fattore decisivo nella
scelta dell’inibitore di prima linea. Il versamento pleurico, presentatosi al nono mese di trattamento,
è stato di modesta entità, di rapida risoluzione e probabilmente legato più a un episodio bronchitico
acuto che all’inibitore stesso.
Nel caso qui descritto dasatinib si è rivelato particolarmente efficace: sono infatti state ottenute una
rapida risposta ematologica completa e una altrettanto rapida CCyR. Anche la risposta molecolare si
è dimostrata ottimale secondo i parametri delle recenti raccomandazioni ELN 2013: trascritto pari a
7,3% al terzo mese (cut-off ≤10%) e inferiore allo 0,1% dal sesto mese in poi (cut-off ≤0,1%)[5].
In conclusione dasatinib si presenta come una valida opportunità terapeutica anche nei pazienti
anziani. Un’accurata selezione che tenga conto delle comorbilità extraematologiche deve comunque
essere effettuata all’atto della valutazione iniziale del paziente anziano affetto da leucemia mieloide
cronica, in particolar modo nei casi in cui si renda necessario ricorrere a un 2TKI.
Il caso clinico in sintesi
02/2012
Diagnosi di LMC
in fase cronica
ad alto rischio
03/2013 (12° mese
da inizio dasatinib)
10° giorno di
sospensione
03/2012
3a settimana di
trattamento
CHR, sospensione
di dasatinib per
piastrinopenia
di grado 3
Inizio trattamento con
dasatinib 100 mg/die
3° mese di
trattamento
6° mese di
trattamento
9° mese di
trattamento
2° giorno dal
termine di
ciprofloxacina
10/2013
MMR persistente
Ripresa di dasatinib
Bronchite acuta
e prosecuzione di
100 mg/die
con minima falda di
dasatinib 100 mg/die
versamento pleurico.
Sospensione dasatinib e
inizio prednisone
CCyR, trascritto
Controllo molecolare
25 mg/die e
pari a 0,92% IS
quantitativo: trascritto
ciprofloxacina 500 mg
pari a 0,08% IS
x 2/die per 5 gg.
Trascritto pari a 7,3% IS.
Prosecuzione dasatinib
100 mg/die
Completo recupero
ematologico e
reintroduzione di
dasatinib
CHR: risposta ematologica completa; CCyR: risposta citogenetica completa; MMR: remissione molecolare maggiore
Bibliografia
1. Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al. Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia:
2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2012;119:1123-9
2. Seiter K. Considerations in the management of elderly patients with chronic myeloid leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk
2012;12:12-9
3. Porkka K, Khoury HJ, Paquette RL, et al. Dasatinib 100 mg once daily minimizes the occurrence of pleural effusion in patients
with chronic myeloid leukemia in chronic phase and efficacy is unaffected in patients who develop pleural effusion. Cancer
2010;116:377-86
4. Breccia M, Latagliata R, Stagno F, et al. Charlson comorbidity index and adult comorbidity evaluation-27 scores might predict
treatment compliance and development of pleural effusions in elderly patients with chronic myeloid leukemia treated with
second-line dasatinib. Haematologica 2011;96:1457-61
5. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid
leukemia: 2013. Blood 2013;122:872-84
3
Dasatinib in prima linea nella leucemia
mieloide cronica ad alto rischio:
una scelta terapeutica vincente
Antonella Gozzini
SODc Ematologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, Firenze
Dati del paziente
D.D., paziente di sesso femminile, di 28 anni, peso 55 kg e altezza 162 cm, Cinese, residente a
Firenze, operaia figlia di imprenditore.
Anamnesi patologica remota, prossima ed esame obiettivo
 La paziente lavora presso un’azienda tessile, non fuma e non presenta malattie rilevanti in
anamnesi.
 Ha sempre goduto di buona salute fino all’aprile 2012, quando compaiono episodi di vomito non
preceduti da nausea, difficoltà ad alimentarsi, dimagrimento rapido e progressivo e stipsi serrata.
La paziente si reca al Pronto Soccorso in seguito a un episodio di vomito incoercibile seguito da
ipotensione.
 Esame obiettivo: performance status pari a 2, addome scarsamente trattabile, paziente profondamente astenica ma vigile e collaborante. Pressione arteriosa: 90/55 mmHg, tachicardia 121 R,
satO2 98%, EO torace: MV udibile su tutti i campi.
4
Esami di laboratorio e indagini strumentali
 Esame emocromocitometrico: globuli bianchi 450.000/mm3; emoglobina 9,7 g/dl, piastrine
650.000/mm3. Formula leucocitaria: neutrofili 66%, eosinofili 6%, basofili 4%, linfociti 7%, monociti
3%, metamielociti 6%, mielociti 4%, promielociti 2%, blasti 2%.
 Ecografia addome: marcata splenomegalia, 26 cm di diametro.
 TC addome diretta: voluminosa tumefazione splenica dislocante l’esofago nella porzione terminale.
 Rx torace: nella norma.
 Emogasanalisi (EGA): nei limiti della norma.
Conclusioni diagnostiche, terapia e decorso clinico
 La paziente viene rapidamente trasferita nella Divisione di Ematologia con il sospetto di una leucemia mieloide cronica e viene iniziata terapia citoriduttiva con idrossiurea (HU) 60 mg/kg (6 compresse al giorno), associata ad allopurinolo 300 mg/die e abbondante idratazione. Viene posizionato
sondino naso-gastrico per eliminare il ristagno gastrico e favorire la terapia orale e si procede ad
alimentazione per via parenterale dopo aver posizionato un accesso venoso centrale. La paziente
viene inoltre sottoposta a quattro procedure di leucoaferesi per consentire una rapida riduzione
meccanica della leucocitosi. Viene poi prelevato un campione periferico per la ricerca del gene BCRABL mediante indagine molecolare, sia in PCR qualitativa sia mediante ibridazione secondo la metodica FISH. Dopo 48 ore viene documentata la presenza del doppio trascritto BCR-ABL p210 e p190
e viene dunque posta diagnosi di leucemia mieloide cronica. Dopo 24 ore si ha anche la conferma
di positività della FISH nel 100% delle cellule esaminate (200 cellule analizzate). Viene poi eseguito
un agoaspirato midollare con studio del cariotipo per verificare la fase di malattia e valutare l’eventuale presenza di alterazioni cromosomiche aggiuntive. La lettura del mielogramma documenta una
quota di promielociti del 10% con una percentuale di blasti dell’8%, pertanto viene completata la
diagnosi di leucemia mieloide cronica in fase cronica. Lo studio citogenetico del sangue midollare
su 20 metafasi mostra un cariotipo con 17 metafasi positive per la presenza di t(9;22) (cromosoma
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica








Philadelphia [Ph]) senza indicare la presenza di alterazioni cromosomiche aggiuntive. La paziente
presenta inoltre un alto rischio Sokal (1,21), un rischio Hasford intermedio (1.282,59) e un alto
rischio EUTOS (96).
Dopo 7 giorni dall’inizio della terapia con HU e la conclusione delle quattro procedure di leucoaferesi programmate, la paziente presenta una riduzione dei globuli bianchi (45.000/mm3), anemia
8,2 g/dl dopo 2 unità di globuli rossi concentrati trasfuse e ancora persistenza di piastrinosi
(535.000/mm3).
Si decide di iniziare il trattamento con inibitore di tirosin-kinasi di seconda generazione (2TKI) in
virtù dell’alto rischio e della giovane età della paziente. Si avvia quindi dasatinib 100 mg/die, si
sospende HU e si mantiene allopurinolo.
Dopo 7 giorni dall’inizio della terapia suddetta si rimuove il sondino naso-gastrico, la paziente
comincia a rialimentarsi e si assiste alla graduale riduzione della tumefazione splenica all’esame
obiettivo. Contemporaneamente si documenta la rapida riduzione dei leucociti con normalizzazione
della formula leucocitaria con tendenza alla linfocitosi. La paziente viene trasfusa con unità di
globuli rossi concentrati quando l’emoglobina raggiunge valori <8 g/dl; le piastrine si riducono a
82.000/mm3 dopo 14 giorni dall’inizio di dasatinib.
La paziente raggiunge una risposta ematologica completa (CHR) dopo 44 giorni dall’inizio del trattamento con dasatinib 100 mg/die e viene dimessa quando i valori dell’emocromo risultano stabili
e si dimostra in grado di alimentarsi e di assumere correttamente la terapia orale. Esegue controlli
ambulatoriali settimanali per verificare che non siano necessari un supporto trasfusionale o una
sospensione della terapia.
La paziente viene valutata per la risposta a 3 mesi mediante agoaspirato midollare, studio del
cariotipo e FISH midollare e PCR quantitativa su sangue periferico. Il risultato è 6% BCR-ABL p210,
p190 0,015% (non è tuttavia possibile riportare un valore in International Scale [IS] per la p190 in
quanto non è disponibile un fattore di conversione). L’analisi citogenetica invece fallisce per mancata crescita delle metafasi, mentre l’analisi mediante FISH documenta la presenza del segnale
BCR-ABL nell’8% delle cellule esaminate.
Secondo le raccomandazioni ELN 2009 e quelle successive del 2013 la risposta della nostra
paziente può definirsi ottimale, pertanto si prosegue il trattamento in atto e si effettua un attento
monitoraggio della paziente eseguendo un controllo dei valori ematochimici mensili e visite
ambulatoriali con lo stesso ritmo. Per le ELN 2009, infatti, una risposta si definisce ottimale quando,
a 3 mesi, si raggiunge una CHR e almeno una risposta citogenetica minima (mCyR), cioè <65%
metafasi Ph positive all’analisi citogenetica. Per le recentissime ELN 2013 la risposta ottimale a
3 mesi è invece definita, oltre che dall’ottenimento della CHR, dal raggiungimento almeno di una
risposta citogenetica parziale (PCyR), cioè <35% metafasi Ph positive e/o di un livello di trascritto
molecolare BCR-ABL <10%.
A 6 mesi vengono eseguiti nuovi agoaspirato, studio citogenetico midollare anche in FISH e PCR
quantitativa da sangue periferico per entrambi i trascritti.
I risultati depongono per il raggiungimento di una risposta citogenetica completa (CCyR), il mantenimento di una CHR e il raggiungimento di una risposta molecolare maggiore (MMR), con una quota
di trascritto p210 0,10% e una p190 non rilevabile (Figura 1). Per quanto concerne la proteina
p190, non essendovi un fattore di conversione non è possibile effettuare un monitoraggio secondo
una Scala Internazionale. I limiti di rilevazione sono quelli definiti da un’analisi standard di PCR
qualitativa nestedPCR. La paziente prosegue il trattamento con dasatinib 100 mg/die, sospende
allopurinolo e ha un’ottima qualità di vita: infatti non riferisce alcuna limitazione delle abituali attività quotidiane, lavorative e private. Viene seguita presso il nostro ambulatorio ogni 3 mesi con
controllo degli esami ematochimici e della PCR quantitativa.
Discussione
L’eccellente efficacia clinica e l’ottimo profilo di tollerabilità dimostrato da entrambi gli inibitori di
seconda generazione dasatinib e nilotinib hanno reso questi farmaci i perfetti candidati per la terapia di
5
COLLECTIONS
Casi Clinici
100
BCR-ABL (%)
80
60
p210
p190
40
20
0,015%
0
0
6%
+3
0,10%
+6
non rilevabile
Mesi
Figura 1. Andamento della risposta molecolare
6
prima linea nei pazienti con nuova diagnosi di leucemia mieloide cronica in fase cronica. Due protocolli
clinici prospettici, randomizzati, sponsorizzati, di fase III hanno dimostrato una superiorità di dasatinib
o nilotinib in prima linea rispetto a imatinib nei pazienti di nuova diagnosi in fase cronica, riportando
entusiasmanti risultati di raggiungimento di rapide e profonde risposte citogenetiche e molecolari.
Nel dettaglio nel DASISION trial (Dasatinib versus Imatinib Study in Treatment-naive CML), 519 pazienti
stratificati secondo rischio Hasford sono stati randomizzati 1:1 per ricevere dasatinib 100 mg/die
vs imatinib 400 mg/die. Nel gruppo di pazienti trattati con dasatinib è stata riscontrata un’efficacia
superiore, valutata in termini di raggiungimento di CCyR (83% vs 72%) e confermata in due determinazioni
consecutive a distanza di 30 giorni (endpoint primario dello studio)[1]. Il 54% dei pazienti aveva raggiunto
la CCyR a 3 mesi in confronto al 31% dei pazienti trattati con imatinib. A 12 mesi la percentuale di CCyR
era pari all’83% nel braccio dasatinib vs 72% nel braccio imatinib, con un vantaggio simile in termini
di raggiungimento di MMR (46% vs 28%). A 24 mesi il 17% dei pazienti trattati con dasatinib aveva
raggiunto la risposta molecolare completa (<0,0032% rispetto al trascritto basale, convenzionalmente
dallo studio IRIS) rispetto all’8% dei pazienti che assumevano imatinib. La progressione verso la fase
accelerata o blastica era quantificata pari a 2,3% dei pazienti nel braccio dasatinib e 5% dei pazienti nel
braccio imatinib. Per quanto concerne la tossicità ematologica, è stata riportata una maggiore incidenza
di trombocitopenia nei pazienti trattati con dasatinib, a fronte di una minore incidenza di eventi avversi
extraematologici, fatta eccezione per l’insorgenza di versamento pleurico: tale evento è stato riscontrato
nel solo braccio in trattamento con dasatinib, complessivamente nel 12% dei casi, con un grado 3 <1%
dopo 18 mesi di trattamento, senza alcun impatto sfavorevole sulla risposta a 18 mesi (94% di CCyR e
65% di MMR nei pazienti con versamento pleurico)[2].
Altri studi spontanei hanno confermato la superiorità di nilotinib e dasatinib in prima linea rispetto a
imatinib in casistiche di pazienti sovrapponibili a quella sopra riportata[3].
Si delinea a questo punto l’importanza di un follow-up più lungo per definire l’impatto degli inibitori di
seconda generazione sulla overall survival.
Per quanto concerne il caso clinico presentato, la scelta del farmaco da utilizzare è caduta su dasatinib
100 mg/die in particolar modo per il rischio elevato della paziente. Inoltre la possibilità di avviare un
trattamento che ha dimostrato una rapida e maggiore efficacia in termini di raggiungimento di CCyR
e MMR e minore percentuale di progressione rispetto a imatinib ci ha spinto a optare per un 2TKI in
prima linea, così come la possibilità di ricorrere a una monosomministrazione giornaliera, indipendente
dal rapporto con i pasti e dal buon profilo di tollerabilità conosciuto, in un soggetto con ritmi lavorativi
elevatissimi e possibile scarsa compliance. Inoltre la malattia si presentava a prognosi sfavorevole,
con un alto rischio di trasformazione in fase avanzata in breve tempo, sebbene non si conosca ancora
l’impatto prognostico della presenza di entrambi i trascritti alla diagnosi, in termini sia di risposta alla
terapia sia di outcome a lungo termine.
Nel caso clinico descritto la paziente è di origine asiatica, pertanto possiede caratteristiche genetiche razziali
che determinano una farmacocinetica e una biodisponibilità farmacologica diverse da quelle conosciute
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica
per la popolazione occidentale. Inoltre gli Asiatici presentano una superficie corporea statisticamente
inferiore rispetto agli Occidentali, aspetto che riveste particolare importanza nei fenomeni di intolleranza
o resistenza. Dati pubblicati derivanti da studi clinici di fase I/II dimostrano in realtà un’efficacia e un
profilo di tollerabilità sovrapponibili per i pazienti Asiatici e non Asiatici trattati con dasatinib 70 mg 2
volte al giorno[4]. Anche specifiche analisi farmacocinetiche non hanno documentato differenze tra le due
popolazioni esaminate: questi dati hanno ulteriormente avvalorato la scelta terapeutica da noi operata
per la nostra paziente.
Nel futuro, il raggiungimento precoce di un ottimale livello di trascritto, oltre a garantire una migliore
sopravvivenza libera da progressione e una superiore sopravvivenza globale, potrà consentire di individuare
quei pazienti che sono candidati al mantenimento di una risposta molecolare profonda a lungo termine e,
come tali, considerati “guariti”.
Il caso clinico in sintesi
7° giorno da avvio
idrossiurea
04/2012
Diagnosi di LMC in fase cronica ad alto
rischio. Inizio trattamento con idrossiurea
60 mg/kg e allopurinolo 300 mg/die
44° giorno di
trattamento
3° mese di
trattamento
CHR
Inizio trattamento con dasatinib 100 mg/die
e sospensione idrossiurea
6° mese di
trattamento
CCyR, trascritto pari a 0,10% IS
(MMR). Prosecuzione dasatinib
100 mg/die
Trascritto pari a 6% IS
CHR: risposta ematologica completa; CCyR: risposta citogenetica completa; MMR: risposta molecolare maggiore
Bibliografia
1. Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A, et al. Dasatinib versus imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid
leukemia. N Engl J Med 2010;362:2260-70
2. Porkka K, Baccarani M, Cortes J, et al. Pleural effusion in patients with chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML-CP)
who received first line dasatinib in the DASISION trial: patient characteristics, management and outcomes. Haematologica
2011;96(s2):abstr 0692.
3. Rochau U, Sroczynski G, Wolf D, et al. Medical decision analysis for the first-line therapy of chronic myeloid leukemia. Leuk
Lymphoma 2013 Oct 28. [Epub ahead of print]
4. Kim DW, Goh YT, Hsiao HH, et al. Clinical profile of dasatinib in Asian and non-Asian patients with chronic myeloid leukemia.
Int J Hematol 2009;89:664-72
7
Management in “real life”
del versamento pleurico nel paziente
anziano affetto da leucemia mieloide
cronica e in terapia con dasatinib
in prima linea
Cristina Bucelli, Daniele Cattaneo, Alessandra Iurlo
UOC di Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Dati del paziente
L.G., paziente di sesso maschile, 73 anni, pensionato.
Anamnesi patologica remota, prossima ed esame obiettivo
8
 Paziente normopeso, non fumatore, che presenta dislipidemia, vasculopatia periferica, steatosi
epatica di grado lieve, ipertrofia prostatica benigna, idronefrosi sinistra sottoposta a nefrectomia
e stenosi aortica lieve senza segni di ipertensione polmonare. Da segnalare inoltre persistente e
notevole rialzo delle CPK, per il quale il paziente è stato sottoposto a biopsia muscolare che ha
concluso per quadro di sofferenza muscolare aspecifica. Terapia domiciliare: idroclorotiazide +
amiloride, alfuzosina.
 Agosto 2012: riscontro a esami ematici di routine di leucocitosi neutrofila (73.900/mm3) con presenza di precursori mieloidi, piastrinosi (734.000/mm3) e lieve anemia normocitica (10,9 g/dl).
Non richiami d’organo, unico sintomo astenia per sforzi moderati.
 Esame obiettivo: paziente vigile, lucido e collaborante, performance status secondo ECOG=0. Al
torace murmure vescicolare presente su tutto l’ambito senza rumori patologici aggiunti; addome
piano, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, margine epatico
inferiore e polo splenico palpabili a 1 cm dall’arcata costale.
Esami di laboratorio e indagini strumentali
 Esami ematochimici eseguiti in data 31/08/2012: leucociti 71.990/mm3 (neutrofili 77%, linfociti
9%, monociti 4%, eosinofili 3%, basofili 1%, metamielociti 4%, mielociti 2%), Hb 10,6 g/dl, piastrine
770.000/mm3, LDH 1.300 UI/l, funzionalità renale ed epatica nella norma.
 Elettrocardiogramma: ritmo sinusale, normale conduzione AV e IV, voltaggi aumentati, ripolarizzazione
nella norma. QTc 420 ms.
 Ecocardiogramma: conservati i diametri endocavitari e la funzionalità ventricolare; fibrosi e calcificazioni delle semilunari aortiche che evidenziano una ridotta cinesi sistolica come da stenosi di
grado lieve. Pressione polmonare, stimata con metodo indiretto, nei limiti della norma.
 Ecografia addome completo: fegato di dimensioni lievemente aumentate a ecostruttura iper-riflettente come per steatosi. Milza di normali dimensioni. Non linfoadenomegalie.
 Rx torace: lieve accentuazione del disegno broncovasale. Cuore ingrandito con aumento del diametro trasverso e salienza degli archi cardiaci inferiori.
 Ricerca della mutazione V617F di JAK-2: negativa.
 Ricerca del trascritto BCR-ABL: positiva per trascritto di fusione b3a2.
 Aspirato midollare: spiccata iperplasia della serie mieloide (promielociti 2%, mielociti 3%, metamielociti 18%, granulociti neutrofili 65%, componente eosinofila 9%, componente basofila 3%);
marcata ipoplasia della serie eritroide; megacariociti numerosi. Cariotipo: 46, XY, t(9;22)(q34;q11)
[20/20].
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica
Conclusioni diagnostiche, terapia e decorso clinico
 Viene posta diagnosi di leucemia mieloide cronica BCR-ABL1 positiva in fase cronica, rischio
intermedio secondo Sokal (1,05) e Hasford (832,5), rischio basso secondo EUTOS (11). Charlson
comorbidity index pari a 1.
 Dato il valore delle CPK si esclude l’imatinib e si sceglie l’inibitore di tirosin-kinasi di seconda
generazione (2TKI) che, nella classe, esercita il minor impatto sulle comorbilità: il paziente inizia
quindi terapia con dasatinib 100 mg/die.
 La valutazione midollare eseguita a 3 e a 6 mesi dall’inizio del trattamento risulta compatibile
con l’ottenimento di risposta ottimale secondo le linee guida ELN del 2009 (Tabella 1), infatti si
registrano rispettivamente un trascritto pari a 0,32% IS e risposta citogenetica completa (CCyR)
[20/20] a 3 mesi e un trascritto pari a 0,044% IS sempre con CCyR [20/20] a 6 mesi.
Tabella 1. Risposta ottimale secondo le linee guida ELN 2009
A 3 mesi
A 6 mesi
Risposta ematologica completa e almeno risposta citogenetica
minore (Ph+ ≤65%)
Almeno risposta citogenetica parziale
(Ph+ ≤35%)
 Ad aprile 2013 (8 mesi dall’inizio della terapia), comparsa di dispnea per sforzi modesti, cui segue
Rx torace che mostra versamento pleurico bibasilare più evidente a destra di grado 2 (Figura 1).
Viene quindi sospeso il trattamento con dasatinib e impostata terapia steroidea (prednisone
25 mg/die per 1 settimana e successivo lento decalage) e diuretica (amiloride/idroclorotiazide
1 cp/die), che determina la completa risoluzione della sintomatologia e del quadro radiologico
(Figura 2) a distanza di due mesi dalla sua insorgenza.
Figura 1. Primo versamento pleurico (di grado 2)
Figura 2. Risoluzione del versamento
 Dalla valutazione molecolare, eseguita nel giugno 2013 dopo due mesi di sospensione e prima
della nuova assunzione del farmaco, emerge un incremento del trascritto (17,73% IS) e per tale
motivo si esegue aspirato midollare, che mostra perdita della CCyR evidenziando il cromosoma
Ph+ in 15 su 20 metafasi.
 Al controllo programmato di RMN cardiaca non vi è evidenza alcuna di ipertensione polmonare,
mentre la stenosi aortica, prima definita di grado lieve, viene considerata moderata, pertanto vi è
indicazione a intervento di sostituzione valvolare.
 Alla valutazione midollare a 12 mesi (3 mesi dalla ripresa del farmaco) il trascritto è pari a 0,49% IS
e dalla valutazione citogenetica emerge Ph+ [1/20].
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COLLECTIONS
Casi Clinici
Discussione
10
Come emerge dai dati riportati in letteratura, la terapia con 2TKI in prima linea (tra cui dasatinib)
nei pazienti affetti da leucemia mieloide cronica in fase cronica consente di ottenere una CCyR
rapidamente e una risposta molecolare più rapida e profonda rispetto a un trattamento con imatinib[1].
Il raggiungimento precoce della CCyR e della risposta molecolare maggiore (MMR) è un indicatore
prognostico di outcome favorevole a lungo termine, che influenza sia la sopravvivenza libera da
progressione sia quella globale[2]. Nei pazienti che non rispondono precocemente, ovvero che non
raggiungono una CCyR e una MMR a 3 mesi dall’inizio del trattamento, si è registrato infatti un rischio
aumentato di progressione e resistenza[3].
Dasatinib è un 2TKI caratterizzato da una potenza di legame a BCR-ABL maggiore rispetto a imatinib;
l’attività inibitoria del farmaco non è però selettiva per BCR-ABL, comprendendo anche PDGFR-beta,
SRC e c-KIT.
Tra gli eventi avversi non ematologici, il versamento pleurico è specificatamente correlato alla somministrazione di dasatinib ed è in grado di compromettere, se non ben gestito, la continuità della
terapia. L’esatto meccanismo patogenetico che sottende al versamento pleurico è tutt’oggi oggetto
di studio. Secondo l’ipotesi prevalente tale meccanismo sarebbe di tipo immuno-mediato, come comproverebbero le caratteristiche chimico-fisiche del versamento (di tipo essudativo con preponderanza
linfocitaria) e la risoluzione del quadro con la terapia steroidea. L’inibizione della tirosin-kinasi SRC
determina una permeabilità alterata del distretto vascolare, che porta a un rischio aumentato di
versamenti essudativi. Dasatinib esercita inoltre un’attività inibitoria sul PDGFR-beta, un recettore
coinvolto nell’angiogenesi e linfoangiogenesi post-natale e nella regolazione della pressione osmotica
del distretto interstiziale, che potrebbe quindi rappresentare uno dei meccanismi alla base dell’insorgenza di versamento pleurico[4,5].
Nello studio DASISION (studio di fase III, randomizzato, controllato, con imatinib versus dasatinib in
prima linea) a 24 mesi di follow-up, il 14% dei 258 pazienti in terapia con dasatinib ha sviluppato
versamento pleurico, di cui il 3% di grado 1, il 10% di grado 2, lo 0,8% di grado 3 e in nessun caso di
grado 4. La maggior parte dei versamenti pleurici è stata pertanto facilmente gestibile dal punto di
vista clinico con la sola terapia medica. In una minoranza di pazienti (1,9%) tale effetto collaterale ha
comportato la definitiva sospensione della terapia. Tra i pazienti trattati con dasatinib che hanno e non
hanno sviluppato versamento pleurico, la CCyR è stata raggiunta rispettivamente nel 95% vs 85% dei
casi e la MMR nel 68% vs 64%[1]. Tra i fattori che possono contribuire all’insorgenza del versamento
pleurico si annoverano il dosaggio del farmaco pari a 140 mg/die, un’età >65 anni e la presenza di
una concomitante patologia polmonare. Un altro aspetto da tenere in considerazione è l’insorgenza
di linfocitosi in corso di trattamento: la linfocitosi è stata infatti riscontrata nel 37% dei pazienti che
hanno sviluppato versamento pleurico e nel 26% di quelli non interessati da tale complicanza[4]. Altri
fattori di rischio riportati sono un’anamnesi positiva per patologie autoimmuni, ipertensione arteriosa
e la presenza di rash cutaneo attribuibile alla terapia[5,6].
Anche nella popolazione di pazienti anziani in terapia con dasatinib, di tutte le variabili analizzate
(sesso, fumo, ipertensione arteriosa, patologia cardiaca e polmonare concomitanti, diabete mellito,
terapia diuretica) solamente la concomitante presenza di patologia polmonare e il dosaggio di dasatinib di 140 mg/die sono risultati significativamente correlati all’insorgenza di versamento pleurico[7].
In conclusione, il versamento pleurico è un effetto collaterale noto di dasatinib, può manifestarsi in
qualunque momento nel corso del follow-up, è di facile gestione clinica, non influenza l’efficacia del
farmaco e solo raramente ne causa la sospensione. Anche i dati in “real life” nell’anziano hanno
mostrato la buona maneggevolezza ed efficacia del farmaco che, se ripreso dopo un’eventuale sospensione temporanea, consente comunque di raggiungere una risposta ottimale senza interferenze
nell’efficacia.
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica
Il caso clinico in sintesi
3° mese di
trattamento
08/2012
Diagnosi di LMC in fase
cronica. Inizio trattamento
con dasatinib 100 mg/die
6° mese di
trattamento
Trascritto pari a
0,044% IS, CCyR
Trascritto pari a
0,32% IS, CCyR
8° mese di trattamento
10° mese di
trattamento
3° mese dalla ripresa
Risoluzione di versamento pleurico.
Perdita di CCyR (Ph+ [15/20]).
Trascritto pari a 17,73% IS.
Ripresa di trattamento
con dasatinib 100 mg/die
Comparsa versamento
Trascritto pari a
pleurico. Sospensione
0,49% IS e CCyR
di dasatinib e inizio di
prednisone 25 mg/die e
amiloride/idroclorotiazide
1 cp/die
CCyR: risposta citogenetica completa
Bibliografia
1. Kantarjian HM, Shah NP, Cortes J, et al. Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia;
2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2012;119:1123-9
2. Hanfstein B, Muller MC, Hehlmann R, et al. Early molecular and cytogenetic response is predictive for long-term progressionfree and overall survival in chronic myeloid leukemia (CML). Leukemia 2012;26:2096-102
3. Marin D, Hedgley C, Clark RE, et al. Predictive value of early molecular response in patients with chronic myeloid leukemia
treated with first-line dasatinib. Blood 2012;120:291-4
4. Porkka K, Khoury HJ, Paquette RL, et al. Dasatinib 100 mg once daily minimizes the occurrence of pleural effusion in patients
with chronic myeloid leukemia in chronic phase and efficacy is unaffected in patients who develop pleural effusion. Cancer
2010;116:377-86
5. Kelly K, Swords R, Mahalingam D, et al. Serosal inflammation (pleural and pericardial effusions) related to tyrosine kinase
inhibitors. Target Oncol 2009;4:99-105
6. Valent P. Severe adverse events associated with the use of second-line BCR/ABL tyrosine kinase inhibitors: preferential
occurrence in patients with comorbidities. Haematologica 2011;96:1395-7
7. Latagliata R, Breccia M, Fava C, et al. Incidence, risk factors and management of pleural effusions during dasatinib treatment
in unselected elderly patients with chronic myelogenous leukaemia. Hematol Oncol 2013;31:363-9
11
L’importanza dell’aderenza alla terapia
nei pazienti affetti da leucemia mieloide
cronica
Cristina Bucelli, Daniele Cattaneo, Alessandra Iurlo
UOC di Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Dati del paziente
N.V., paziente di sesso femminile, 47 anni, lavoratrice autonoma nell’ambito della moda.
Anamnesi patologica remota, prossima ed esame obiettivo
12
 Paziente normopeso, non fumatrice, alvo tendenzialmente stitico. Anamnesi patologica remota
muta.
 Anamnesi familiare: familiarità per diabete mellito (madre), cardiopatia ischemica (padre) e
ipercolesterolemia di tipo 2b (padre, zia paterna, fratello). Due figli, di cui un bambino di 3 anni
affetto da leucemia linfoblastica acuta.
 Marzo 2012: riscontro agli esami ematici di importante leucocitosi neutrofila con presenza di
precursori mieloidi circolanti, piastrinosi e lieve anemia normocitica. Non richiami d’organo. Inizialmente nega sintomi ma, successivamente a un’indagine più approfondita, emerge che da alcune
settimane la paziente presenta disturbi gastroenterici (diarrea), edemi declivi serotini e facile affaticabilità, riscontri per i quali il medico curante aveva prescritto i suddetti esami.
 Esame obiettivo: paziente vigile, lucida, collaborante, performance status secondo ECOG=0. Al
torace murmure vescicolare presente su tutto l’ambito senza rumori patologici aggiunti; addome
piano, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, margine epatico
inferiore a 1 cm dall’arcata costale, polo splenico palpabile a 8 cm dall’arcata costale.
 La paziente rifiuta un potenziale ricovero ospedaliero così come di sottoporsi a eventuali indagini
e/o cure che possano interferire con gli impegni familiari e lavorativi.
Esami di laboratorio e indagini strumentali
 Esami ematochimici: leucociti 156.820/mm3 (neutrofili 49%, linfociti 2%, monociti 2%, eosinofili
2%, basofili 8%, metamielociti 14%, promielociti 5%, mielociti 12%, blasti 6%), Hb 9,8 g/dl, piastrine
820.000/mm3, LDH 1.358 UI/l, funzionalità renale ed epatica nella norma.
 Elettrocardiogramma: ritmo sinusale, normale conduzione AV e IV. QTc 401 ms.
 Ecografia addome completo: milza con diametro bipolare di 200 x 118 mm.
 Ricerca del trascritto BCR-ABL: positiva per trascritto di fusione b3a2.
 Aspirato midollare: spiccata iperplasia della serie mieloide (mieloblasti 3%, promielociti 8%,
mielociti 13%, metamielociti 14%, neutrofili 62%, componente eosinofila 3%, componente basofila
6%). Marcata ipoplasia della serie eritroide; megacariociti numerosi. Cariotipo: 46, XX, t(9;22)
(q34;q11) [12/12].
Conclusioni diagnostiche, terapia e decorso clinico
 Viene posta diagnosi di leucemia mieloide cronica BCR-ABL1 positiva in fase cronica, rischio alto
secondo Sokal (1,62), intermedio secondo Hasford (888,9) e basso secondo EUTOS (80).
 In considerazione dell’alto rischio Sokal e della giovane età della paziente, si opta per una terapia
con inibitore di tirosin-kinasi di seconda generazione (2TKI) in prima linea. Non essendosi rilevate
nell’anamnesi personale comorbilità che indirizzino verso un farmaco specifico, si valuta la “tipologia” di paziente che, sia per problematiche familiari, sia per l’attività lavorativa (che la porta spesso
fuori casa), avrebbe difficoltà a seguire una terapia con schedula di assunzione complicata. Parimen-
Dasatinib nel trattamento di prima linea della leucemia mieloide cronica




ti la paziente esprime la sua preferenza per un trattamento che sia il più agevole possibile da seguire.
Alla luce dell’importanza dell’aderenza al trattamento per il raggiungimento di una risposta ottimale, si predilige una terapia che consenta la monosomministrazione giornaliera: la scelta ricade
pertanto su dasatinib 100 mg/die.
La valutazione midollare già a 3 mesi dall’inizio della terapia risulta compatibile con l’ottenimento
di una risposta ottimale secondo le linee guida ELN del 2009 (trascritto pari a 3,86% IS e risposta
citogenetica parziale [PCyR] [8/50]), dato confermato poi a 6 e 12 mesi. Nel dettaglio a 6 mesi
si registrano un trascritto pari a 0,079% IS e una risposta citogenetica completa (CCyR) [20/20],
mentre a 12 mesi il trascritto è undetectable e si mantiene la CCyR [20/20]. La risposta permane
ottimale anche se valutata secondo le più recenti linee guida ELN 2013 (Tabella 1).
All’ultimo controllo molecolare, eseguito su sangue periferico a 18 mesi, il risultato è undetectable
(CCyR [20/20]).
La paziente assume quotidianamente la terapia senza aver sviluppato significativi effetti collaterali.
Tabella 1. Risposta ottimale secondo le linee guida ELN 2009 e 2013
A 3 mesi
A 6 mesi
A 12 mesi
Linee guida ELN
2009
Risposta ematologica completa e
almeno risposta citogenetica minore
(Ph+ ≤65%)
Almeno risposta citogenetica
parziale (Ph+ ≤35%)
Risposta citogenetica
completa
Linee guida ELN
2013
BCR-ABL1 ≤10%
e/o Ph+ ≤35%
BCR-ABL1 <1%
e/o Ph+ 0 (risposta citogenetica
completa)
BCR-ABL1 ≤0,1%
(risposta molecolare
maggiore)
Discussione
Come per tutte le malattie croniche che richiedono una terapia orale a lungo termine, anche nel
contesto della leucemia mieloide cronica si registra il problema dell’aderenza alla terapia. Da uno
studio comprendente 4.043 pazienti in terapia con imatinib per tumori stromali o leucemia mieloide
cronica è emerso che in quest’ultimo gruppo la completa aderenza alla terapia prescritta risultava pari
al 66%, percentuale che si riduceva al 52% in caso di aumento del dosaggio del farmaco[1].
Ne deriva come la scelta del farmaco non possa assolutamente prescindere da un’attenta e accurata
analisi del paziente, che tenga conto non solo delle comorbilità, ma anche delle esigenze personali
del paziente e di quelle correlate al suo ambiente sociale e familiare[2]. Anche recentemente è stato
enfatizzato il ruolo assunto dall’aderenza alla terapia nel raggiungimento di una risposta ottimale, a
sua volta correlata all’outcome. In uno studio comprendente 87 pazienti in terapia con imatinib, la
non aderenza alla terapia e il mancato ottenimento della risposta molecolare maggiore sono risultati
gli unici fattori predittivi indipendenti di raggiungimento della risposta molecolare. In particolare il
gruppo di pazienti con un’aderenza alla terapia ≥90% presentava a 6 anni una probabilità superiore
di raggiungere la risposta molecolare maggiore rispetto ai pazienti con compliance <90% (93,7% vs
13,9%)[3]. Tali dati sono stati confermati anche da altri studi riportati in letteratura[4].
Al fine di poter valutare quali variabili della vita del paziente possano incidere maggiormente sull’aderenza alla terapia è stato condotto uno studio osservazionale comprendente 413 pazienti in terapia
con imatinib. In questo studio l’aderenza alla terapia è stata valutata tramite la Morisky Medication
Adherence scale e le caratteristiche personali che sono risultate essere fattori predittivi indipendenti
di un’aderenza ottimale alla terapia sono state: il supporto familiare, la buona conoscenza della patologia e della terapia in atto, con la possibilità di ricevere eventuali ulteriori informazioni, e la presenza
di altre terapie farmacologiche concomitanti[5].
In conclusione, l’obiettivo primario del trattamento è ottenere una risposta rapida e profonda (che si
dimostra generalmente superiore con dasatinib vs imatinib nei dati di letteratura[6]), la quale tuttavia
è strettamente dipendente da una completa aderenza alla terapia. Quest’ultima risente di numerose
13
COLLECTIONS
Casi Clinici
variabili, che il medico non può prescindere dal considerare al fine di giungere a una scelta che sia il
più possibile “tailored” sul paziente.
Il caso clinico in sintesi
03/2012
3° mese di trattamento
Diagnosi di LMC in fase cronica.
Inizio trattamento con dasatinib
100 mg/die
6° mese di trattamento
18° mese di trattamento
12° mese di trattamento
Trascritto pari a
0,079% IS e CCyR
Trascritto pari a
3,86% IS e PCyR
Trascritto undetectable
e CCyR
Trascritto undetectable.
Prosecuzione di dasatinib
100 mg/die
PCyR: risposta citogenetica parziale; CCyR: risposta citogenetica completa
Bibliografia
14
1. Hochhaus A. Educational Session: managing chronic myeloid leukemia as a chronic disease. Hematology Am Soc Hematol
Educ Program 2011;2011:128-35
2. Efficace F, Rosti G, Cottone F, et al. Profiling chronic myeloid leukemia patients reporting intentional and unintentional nonadherence to lifelong therapy with tyrosine kinase inhibitors. Leuk Res 2013. [Epub ahead of print]
3. Marin D, Bazeos A, Mahon FX, et al. Adherence is the critical factor for achieving molecular responses in patients with
chronic myeloid leukemia who achieve complete cytogenetic responses on imatinib. J Clin Oncol 2010;28:2381-8
4. Jabbour E, Saglio G, Radich J, Kantarjian HM. Adherence to BCR-ABL inhibitors: issues for CML therapy. Clin Lymphoma
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5. Efficace F, Baccarani M, Rosti G, et al. Investigating factors associated with adherence behaviour in patients with chronic
myeloid leukemia: an observational patient-centered outcome study. Br J Cancer 2012;107:904-9
6. Kantarjian HM, Shah NP, Cortes J, et al. Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia;
2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2012;119:1123-9
Depositato presso l’AIFA in data 03/03/2014
Cod. L3486
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