ASD Gumasio
Ass.ne Montalbano Domani
. . . . . . . . .
MontalbanBike
4 Maggio 2014
Il sottoscritto :
(*) NOME.... ……………………………… (*) COGNOME ….………………………………
(*)DATA DI NASCITA ………………………………………. (*) SESSO
F
……………………………………………………..PROV. ……………...
RESIDENTE
CITTA’
M
……………………………………………………………CAP…………………
TEL./ CELL.
…………………… E-MAIL ………………… ………………………….
Chiede di essere iscritto alla manifestazione in parola, nell’ambito della quale dichiara di:assumersi
ogni responsabilità per danni provocati a cose, persone, animali, volontariamente o
involontariamente.
Con riferimento al D.L. n. 196/03 art. 13, art. 23 e successive modifiche ed integrazioni, con la presente
autorizzo l’Associazione a trattare ed elaborare i dati personali sopra indicati.
VINCI lì 04/05/2014
Firma
___________________________________
Per Minorenni
Firma del Genitore
o Accompagnatore
(*) Dati Obbligatori
Nickname per Tabella Personalizzata …........................................................

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