P.G.S. LEO CHIERI A.S.D. SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE ALLA STAGIONE SPORTIVA 2014/2015 (da consegnare presso la segreteria) DATI ANAGRAFICI DELL'ATLETA (da riportare in stampatello) Nome____________________ Cognome____________________________________ Via__________________________________________________n. ______________ CAP_______________Città__________________________________Prov.________ Tel.___________________Cell.__________________e-mail____________________ Luogo e data di nascita__________________________________________________ C.F.________________________________. N.B. Si prega allegare n. 1 foto ed il certificato della visita medica per lo svolgimento di attività sportiva non agonistica e lo Stato di Famiglia* (* per il 1° anno alla p.g.s. Leo Chieri a.s.d.) . Dal 12° al 17° anno d’età compiuto, la visita medica sarà effettuata a carico della Società. QUOTA ANNUALE 170,00 (entro il 14/09) comprensiva di abbigliamento ACCONTO € 100,00 (all’atto dell’iscrizione) ADESIONE DEL GENITORI (valido per la dichiarazione dei redditi) Io sottoscritto ___________________________________ C.F._________________________richiedo la pre-iscrizione di mio figlio _____________________ per la stagione sportiva 2014/15. [ ] Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96. [ ] Non acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96. Firma del genitore o di chi ne fa le veci ______________________________________________ ========================================================================================================================================================= Sede: Via Vittorio Emanuele II n. 76” – 10023 Chieri TO Campo di giuoco: Strada Rio Vajors – Madonna della Scala (Chieri) ___________________________________________________________________________________________________________ Siamo su Internet…. www.leochieri.it / email: [email protected]