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Survey AMD‐Campania sui Piani Terapeutici DATI GENARALI (da compilare solo una volta all’inizio della survey) Dati del medico partecipante: Età (anni): >40 e < 50 > 51 e < 55 > 55 e < 60 > 61 |__| |__| |__| |__| Sesso: M|__| F|__| Dati di Struttura: ASL_______________ Distretto________ Aperto: 6 giorni/sett.|__| 5 giorni/sett.|__| 4 giorni/sett.|__| 3gg/sett.|__| Oppure: ore/sett. Complessive |__|__|di diabetologia ore/sett. Complessive |__|__| altri specialisti Tipologia: Privato Convenzionato Ambulatorio Pubblico territoriale Servizio/Centro Pubblico Territoriale Ambulatorio/Servizio Ospedaliero Disponi di pc e collegamento internet Usi una cartella informatizzata . . . . . Disponi di Infermiere . . . . . “ di Dietista . . . . . . . . . . . . . “ di Impiegato amministrativo SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| se si quale . . . . . . SI|__| NO|__| n. unità |__| SI|__| NO|__| SI|__| NO|__| |MyStar Connect |Eurotouch |cartella aziendale |altro | | | | Quanti PT hai rinnovato complessivamente nell’anno 2013 |__| < 100 |__|Tra 101 e 200 |__|Tra 201 e 300 |__|Tra 301 e 400 |__|Tra 401 e 500 |__|Tra 501 e 600 |__|Più di 1000 |__|Tra 601 e 700 |__|Tra 701 e 800 |__|Tra 801 e 900 |__|Tra 901 e 1000 Quanti singoli pz hai seguito personalmente nel 2013…………………. Quante visite diabetologiche hai fatto complessivamente nel 2013 |__|__|__|__| |__|__|__|__| Ci sono casi in cui hai sconsigliato o revocato l’indicazione di fare autocontrollo glicemico? NO|__| SI|__| Se si in che percentuale di casi rispetto al totale |__| <5% |__| tra 5 e 10% |__| tra 10 e 15% |__| più del 15% Quante strisce prescrivi all’anno in caso di: ‐ Terapia solo dietetica ‐
‐
‐
‐
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‐
Terapia con sola metformina Terapia orale con più farmaci Terapia orale + insulina basale Terapia con sola insulina Microinfusore Farmaci dell’asse incretinico . |__|__|__|__| rispondere a tutte le opzioni |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| La tua azienda ha previsto “linee guida”/documento per la prescrizione del numero di strisce SI I__I NOI__I Il diabetologo riporta i dati del rinnovo del piano terapeutico Puoi stampare questa parte e compilarla su carta, riversando in un secondo momento i dati sul sito dedicato Ricorda che devi compilare 20 o più questionari, possibilmente consecutivi 1. Ti viene chiesto di prescrivere un glucometro differente da quello presente nel Piano terapeutico precedente ? SI|__| NO|__| (se hai risposto NO, vai direttamente alla domanda n.4) 2. Il nuovo glucometro che dovresti prescrivere ti è stato presentato da un informatore scientifico SI|__| NO|__| o comunque ne conosci le caratteristiche per altra via ? SI|__| NO|__| 3. Chi ha suggerito al paziente di farti cambiare il PT indicando un nuovo glucometro?: tu stesso |__| Farmacista|__| Paziente |__| MMG|__| Familiari/conoscenti|__| 4. Hai variato il glucometro? SI I__I NO I__I 5. In caso di prescrizione di aghi per penna da insulina, sul piano terapeutico hai indicato: ‐ 5.1 la lunghezza (mm) e il diametro (G) dell’ago SI|__| NO|__| ‐ 5.2 La marca /nome dell’ago . . . . . . . . . . . . . . . . SI|__| NO|__| 6. Nel caso tu abbia indicato SI al punto 5.1 il paziente torna con l’ago prescritto SI|__| NO|__| 7. Nel caso tu abbia indicato SI al punto 5.2 il paziente torna con l’ago prescritto SI|__| NO|__| 8. Se hai indicato No in uno dei due punti precedenti , chi ha consigliato al paziente il presidio in uso ? |__|Farmacista |__|Medico Generico |__|Altri pazienti |__|Altro 9. Prescrivi siringhe ? SI|__| NO|__| 10. In caso di siringhe da insulina indichi la sua capacità (1ml, 0,5ml, 0,3 ml) e la lunghezza dell’ago? SI|__| NO|__| 11. Hai controllato tutte le sedi di iniezione (addome, braccia, cosce, altro) ? SI|__| NO|__| 12. Hai rilevato la presenza di noduli cutanei o sottocutanei, ecchimosi, cute dura e anelastica nelle sedi di iniezione? SI|__| NO|__| 13. Se si in quale sede: addome |__| braccia |__| cosce |__| altro|__| 14. Hai chiesto al paziente se fa la corretta rotazione delle sedi di iniezione? SI|__| NO|__| 15. Il paziente fa effettivamente la corretta rotazione delle sedi di iniezione? SI|__| NO|__| 15 bis Se fa una corretta tecnica di iniezione , quanti siti utilizza ? 1|__| 2|__| 3|__| 4|__| 16. In occasione del rinnovo del PT hai dato al pz un diario per l’autocontrollo e spiegato come usarlo? SI|__| NO|__| 17. se hai risposto no alla domanda precedente, indicane la ragione: ‐ paziente già addestrato . . . . . . . . . . . . . |__| ‐
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Lo fa l’infermiere o altro collaboratore Non lo ritengo utile . . .. . . . . . . . . . . . . . Paziente difficile e poco collaborante…. Altro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |__| |__| |__| |__| 18. Quando il pz viene a visita porta il diario glicemico? SI sempre SI la maggior parte delle volte NO la maggior parte delle volte NO mai |__| |__| |__| |__| 19. Hai preso visione del diario glicemico e lo hai letto e commentato con il paziente ? SI|__| NO|__| 20. Se hai risposto NO alla domanda precedente, indica il perché: ‐ il pz non lo ha portato ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ |__| ‐ Il paz usa la memoria del glucomentro |__| ‐ Il paz usa di rado il glucometro‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ |__| ‐ Altro . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . |__| specificare_________________________ 11. Il pz possiede più di un glucometro ? (chiediglielo per favore) SI|__| NO|__| se SI, indicane i nomi_______________________________________________ 12. Il pz a cui stai rinnovando il PT quanti anni ha: < 55|__| tra 50 e 65 |__| > 65|__| 13. da quanti anni è diabetico <5|__| tra 5 e 10 |__| >10 |__| 2 2
2
14. che BMI ha < 25 kg/m |__| tra 25 E 30 kg/m |__| > 30 kg/m |__| 15. è diabetico tipo 1|__| tipo 2 |__| GDM|__| 16. Ritieni utile lo scarico dei dati del glucometro al Centro SI|__| NO|__| 17. Se hai risposto si indica se preferisci: durante la visita |__| ricevi i dati del pz via web il pz scarica a casa e porta al centro la stampa dello scarico |__| |__| Progetto realizzato in parternship con e 
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