scarica modello autorizzazione. - IC Rita Levi Montalcini di Salerno

Al Dirigente scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale “Rita Levi-Montalcini” Salerno
Oggetto: Autorizzazione.
Il sottoscritto______________________________________ ,genitore dell’alunno_____________________
della classe________AUTORIZZA IL/LAPROPRIA/O ALLA PARTECIPAZIONEDEL CORSO.
DATA,_________________________________
Firma_______________________________
Al Medico di base
Dell’alunno____________________classe______
La Dott.ssa Barbara Figliolia D.S. dell’Istituto Comprensivo Statale “Rita Levi-Montalcini (SA) chiede per il
proprio alunno la certificazione di idoneità alla pratica sportiva non agonistica a norma del D.M.
28/02/1983.
Il Dirigente scolastico
Dott.ssa Barbara Figliolia
CERTIFICATO MEDICO DI BUONA SALUTE
(D.M. 28/02/1983)
COGNOME_____________________________________NOME___________________________________
NATO A ______________________________IL_____/____/_______, RESIDENTE A____________________
VIA________________________________________________N_________
N. ISCRIZIONE AL S.S.N.__________________________________
Il soggetto,sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta
controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive NON AGONISTICHE.
Il presente certificato ha validità annuale dalla data di rilascio.
Data_____/____/_______
Timbro e firma del Medico___________________________

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