入金指定口座登録（解除）依頼書御中 ●太線の中だけご記入ください。貴社と契約済の下記 EB サービスの振込・振替について、下記のとおり入金指定口座の登録（解除）を依頼します。おところ〒 − ☎（） − 記 1. ご利用サービスの種類年月日パソコンサービス（アンサー SPC・アンサー SPC（VALUX））・りそなビジネスダイレクトおなまえお届け印テレホンサービスホームバンキングサービス（VALUX）（注）該当に○印をおつけください。 2. お支払指定口座店番預金種類（注）お届け印はお支払指定口座にお届けの印と同一印を押印してください。口座番号普通・当座通知・貯蓄（注）該当サービスの申込書に記入した口座と同一の口座をご記入ください。 3. ご入金指定口座区分登録番号登録変更解除登録変更解除登録変更解除登録変更解除登録変更解除振込先金融機関・支店名預金種類口座番号 1回当たりの振込限度額（必ずご記入ください。）銀行コードフリガナ銀行信用金庫信用組合支店コードフリガナ万円普通・当座支店通知・積立フリガナ口座名義貯蓄銀行コードフリガナ銀行信用金庫信用組合支店コードフリガナ万円普通・当座支店通知・積立フリガナ口座名義貯蓄銀行コードフリガナ銀行信用金庫信用組合支店コードフリガナ万円普通・当座支店通知・積立フリガナ口座名義貯蓄銀行コードフリガナ銀行信用金庫信用組合支店コードフリガナ万円普通・当座支店通知・積立フリガナ口座名義貯蓄銀行コードフリガナ銀行信用金庫信用組合支店コードフリガナ支店万円普通・当座通知・積立フリガナ口座名義貯蓄（注）1. 区分欄および預金種類欄は、該当に○印をおつけください。 2. お支払指定口座が通知預金の場合は、他支店口座を指定することができません。 3. テレホンサービスの場合は、りそな銀行、埼玉りそな銀行以外の口座を指定することができません。 4. 追加の場合は、登録を○で囲み、その明細をご記入ください。 5. 変更の場合は、変更を○で囲み、その口座の登録番号および変更項目をご記入ください。（支店名、振込限度額、口座名義等） 6. 解除の場合は、解除を○で囲み、その口座の登録番号をご記入ください。 7. 登録番号は入金指定口座の代用となりますので、それぞれ異なる登録番号をお客さまがお決めのうえご記入ください。（銀行使用欄）受付印印鑑照合口座名義照合証印コード登録解除証印 RQ 2 7 0 2 0 31−405−31−50（1/2）保解約後10年冊（2×10）2014. 5 713 E