close

Enter

Log in using OpenID

6 imagerie du thorax 2

embedDownload
IMAGERIE DU THORAX
Dr A.R.NDIAYE
HPD
INTRODUCTION



L’imagerie du thorax repose principalement sur
LA RADIOGRAPHIE STANDARD DU
THORAX, examen facilement accessible,
toujours nécessaire mais pas toujours
suffisant.
Le SCANNER complète un examen
radiographique insuffisant et offre d’autres
possibilités diagnostiques notamment sur le
plan vasculaire.
L'IRM et l‘ECHOGRAPHIE restent
actuellement exceptionnelles dans l'exploration
de la pathologie thoracique.
RAPPELS ANATOMIQUES
Contenant : paroi

Squelette osseux :




Côtes, en arrière et latéralement
Sternum en avant.
Rachis en arrière.
Plèvre pariétale et viscérale
RAPPELS ANATOMIQUES
Contenu : poumons

Divisés en lobes par des scissures
2 à droite délimitant 3 lobes
_ 1 à gauche délimitant 2 lobes
_

Segmentation pulmonaire
RAPPELS ANATOMIQUES
Poumon droit et gauche de profil
2 SCISSURES : OBLIQUE
3 LOBES
HORIZONTALE
1 SCISSURE : OBLIQUE
2 LOBES
Culmen
S
S
Lingula
I
M
I
I
SEGMENTATION POUMON DROIT
S1
S3
S2
S6
S S9
10
S4
S8
S7
S
5
SEGMENTATION POUMON GAUCHE
S 1+3
S2
S6
S4
S5
S7
S8
S9 S
10
Segmentation pulmonaire
RAPPELS ANATOMIQUES
Contenu : Médiastin


Espace extra pleural situé
entre les 2 poumons
Contient:
_
_
_
_
_
Cœur et gros vaisseaux
Trachée et bronches
Loge thymique
Œsophage
Système azygos,
RADIOGRAPHIE DU
THORAX
Technique
Radiographie thorax de face
Technique:


Haute tension pour l'analyse simultanée du médiastin et du
parenchyme pulmonaire
Incidence postéro-antérieure afin d'éviter un agrandissement
géométrique de la silhouette cardio-médiastinale

Inspiration profonde

Position debout.
Radiographie du thorax de face
Critères de réussite:
Identité et Date




Identification patient et date
du cliché
Ext. internes clavicules
symétriques / à la ligne des
épineuses
Omoplates dégagées des
champs pulmonaires
Sommets et culs de sac bien
visibles
Radiographie du thorax de face
Critères de réussite
Identité et date



Arc ant 6 cote au dessus
coupole diap. Droite:
Inspiration profonde
Poche à air visible: Position
debout
Rachis dorsal se voit bien au
dessus du cœur et se devine à
travers la masse cardiaque
Haute tension
“Telecoeur “



Distance tube-plaque supérieur à 1,80 m pour
diminuer l'agrandissement cardiaque,
Temps de pose court,
Quatre incidences sont pratiquées : face,
transverse gauche, OAD selon un angle de
30 à 45°, OAG selon un angle de 60°.
Radiographie du thorax (profil)



Non systématique
Complément du cliché de face pour
localiser une lésion ne répondant
au signe de la silhouette.
Profil gauche.
Incidences complémentaires




En expiration : recherche d'un piégeage,
appréciation de la mobilité diaphragmatique,
recherche d'un pneumothorax de faible
abondance.
En décubitus latéral : épanchement pleural de
faible abondance.
Incidences des sommets : supprime les
superpositions des clavicules sur les apex
Basse tension ou thorax osseux: étude des
structures osseuses et calcifications.
RADIOGRAPHIE DU
THORAX
Radioanatomie
Cliché thoracique normal


La lecture nécessite un examen sur
négatoscope.
Elle comporte deux temps :



Le premier temps est critique; critères de qualité
Le second temps est une étude méthodique du
cliché: etude du contenant et du contenu
L'interprétation se fait toujours dans le cadre
d'une confrontation radio-clinique.
Cliché thoracique normal
Contenant

La coupole droite est plus
haute que la gauche. La
distance qui sépare leurs
dômes est d’environ 1,5 cm.

Côtes

Parties molles

Distance entre la coupole
gauche et la poche à air doit
être inférieur à 1 cm
(pathologique si sup à 2 cm
Cliché thoracique normal
Contenu

Voies aériennes:


Les scissures :


Trachée, bronches
Elles délimitent les lobes pulmonaires.La plus
constante est la petite scissure qui a un trajet
horizontal. Scissures accessoires (scissure azygos)
Hiles :


artères pulmonaires et bronches principales.
Le hile gauche est plus haut que le hile droit.
Cliché thoracique normal
Poumons



La «trame » pulmonaire
normale correspond aux
seuls vaisseaux pulmonaires
Ces vaisseaux doivent être
visibles jusqu’à 1cm de la
périphérie
En position debout, la
“trame” est plus dense aux
bases q’aux sommets
(répartition vasculaire de type
½)
Cliché thoracique normal
Poumons
Vaisseaux
Bronches (prox.)
Scissures +/Interstitium
Lobules
les
les
Cliché thoracique normal
Poumons
Vaisseaux
Bronches (prox.)
Scissures +/Interstitium
Lobules
Cliché thoracique normal
Poumons
Vaisseaux
Bronches (prox.)
Scissures +/Interstitium
Lobules
lignes septales
Cliché thoracique normal
Médiastin: silhouette
cardiaque
Bord gauche de l'ombre cardiaque: 3
segments



l'aorte : arc sup convexe
l'artère pulmonaire : arc moyen
concave
le ventricule gauche : arc
inférieur convexe.
Cliché thoracique normal
Médiastin: silhouette
cardiaque



Le bord droit est formé par l'oreillette
droite (arc inférieur) et l'aorte
ascendante ou la veine cave
supérieure (arc supérieur).
Le hile droit est toujours plus bas
(dans 99 % des cas) ou à la même
hauteur que le hile gauche.
Index cardiothoracique,inférieur à
0,50.
Cliché thoracique normal
Index cardio-thoracique
A
B
C
ICT= A+B/C ( < 0,5)
Cliché thoracique
Index cardio-thoracique pathologique
A
B
C
ICT= A+B/C ( >0,5)
Cliché thoracique normal
Lignes médiastinales
?
?
Cliché thoracique normal
Lignes médiastinales
Principales lignes (ou bords) :
1: para-artérielle G
2: jonction postérieure
3: paraveineuse D
4: para-azygos
5: jonction antérieure
6: para-aortique
7: para-vertébrale D G
8: para-cave inférieure
9: para-oesophagienne
10: para-trachéale
3
2
5
4
6
9
7
Cliché thoracique de profil
-
-
Tr Trachée
Ao Aorte
AP Artère pulm
OG Oreillette
gauche
VCI Veine cave
inférieure
Cliché thoracique de profil
RADIOGRAPHIE DU
THORAX
Sémiologie élémentaire
Signe de la silhouette de FELSON


Deux opacités de tonalité hydrique situées au
contact l’une de l’autre ont leurs limites
estompées au niveau de la zone de contact si
le rayon est tangent à leur interface.
Permet de localiser une lésion en tenant
compte de ses rapports avec le cœur .Ainsi :


une lésion antérieur au contact du bord du cœur
efface celui-ci
une lésion postérieure n’efface pas le bord droit du
cœur
Signe de la silhouette de FELSON
Opacité antérieur efface le bord gauche du
coeur
Signe de la silhouette de FELSON
Opacité n’effaçant pas le bord du cœur, donc de siége
postérieur
Signe du raccordement pleural
Opacité
Opacité pariétale
parenchymateuse
Signe du recouvrement hilaire
Signe de la convergence hilaire



Différencie une opacité tumorale
d'une grosse artère pulmonaire
Si les vaisseaux pulmonaires
s’arrêtent en bordure d’une
opacité hilaire,il s’agit d’une
grosse artère pulmonaire
A l’opposé, si ces vaisseaux
sont vus au travers de l’opacité,
celle-ci est probablement
tumorale.
a les vaisseaux perdent leur silhouette
sur le bord de l’opacité, qui est donc
constituée par l’artère pulmonaire
b ligne artico-pulmonaire est soulevée
par la volumineuse artère pulmonaire.
Signe de l’iceberg



Il permet de situer une opacité
médiastinale inférieure.
Lorsque le bord externe d'une
opacité médiastinale rejoint le
rachis, elle est susdiaphragmatique
Lorsque le bord externe traverse le
diaphragme en s'écartant du
rachis, elle est à la fois thoracique
et abdominale.
Signe du défilé cervico-thoracique



Permet de situer d'avant en arrière, sur
le cliché de face une opacité du
médiastin supérieur
Toute opacité thoracique apicale avec
une limite externe au-dessus des
clavicules est postérieure.
Lorsqu'une opacité est antérieure, sa
limite supérieur ne dépasse jamais la
clavicule.
2
1
1

Signes non valables pour la TDM car il
n’y a pas de « confusion des plans »
2
Bronchogramme aérien


Le bronchogramme aérien
correspond à la visibilité
anormale de la lumière
bronchique au sein d'une
opacité parenchymateuse.
Le bronchogramme aérien
traduit l'existence d'un
syndrome alvéolaire
(pneumonie, oedème du
poumon), ou d'une atélectasie
distale.
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Notions de base :
 Opacité : diminution localisée ou
diffuse de la transparence
pulmonaire
 Hyperclarté : augmentation diffuse
ou localisée de la transparence
pulmonaire
RADIOGRAPHIE DE THORAX


Signe de la silhouette : deux opacités de
tonalité hydrique situées au contact l’une de
l’autre ont leurs limites estompées au niveau
de la zone de contact si le rayon est tangent à
leur interface.
Signe permettant de localiser une lésion en
tenant compte de ses rapports au cœur .Ainsi :
- une lésion du lobe moyen au contact du bord
droit du cœur efface celui-ci
- une lésion basale (postérieure) n’efface pas
le bord droit du cœur.
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Signe du raccordement
pariétal
Opacité
Opacité pariétale
parenchymateuse
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Signe du recouvrement hilaire
RADIOGRAPHIE DE THORAX



Distingue une opacité tumorale
d'une grosse artère pulmonaire
Si les vaisseaux pulmonaires
s’arrêtent en bordure d’une
opacité hilaire,il s’agit d’une
grosse artère pulmonaire
A l’opposé, si ces vaisseaux
sont vus au travers de l’opacité,
celle-ci est probablement
tumorale.
Signe de la convergence hilaire
a les vaisseaux perdent leur silhouette
sur le bord de l’opacité, qui est donc
constituée par l’artère pulmonaire
b ligne artico-pulmonaire est soulevée
par la volumineuse artère pulmonaire.
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Signe de l’iceberg



Il permet de situer une opacité
médiastinale inférieure.
Lorsque le bord externe d'une
opacité médiastinale rejoint le
rachis, elle est susdiaphragmatique
Lorsque le bord externe traverse le
diaphragme en s'écartant du
rachis, elle est à la fois thoracique
et abdominale.
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Signe du défilé cervico-thoracique



Permet de situer d'avant en arrière, sur
le cliché de face une opacité du
médiastin supérieur
Toute opacité thoracique apicale avec
une limite externe au-dessus des
clavicules est postérieure.
Lorsqu'une opacité est antérieure, sa
limite supérieur ne dépasse jamais la
clavicule.
2
1
1

Signes non valables pour la TDM car il
n’y a pas de « confusion des plans »
2
EXEMPLES DE SYNDROMES
RADIOCLINIQUES
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Syndrome alvéolaire






Ensemble des signes en rapport avec la
présence au niveau des alvéoles de liquide ou
de cellules.
Clinique : syndrome de condensation avec :
Exagération des vibrations vocales
Matité
Souffle tubaire, râles crépitants
Radiographie : opacités rondes à limite floue,
parfois confluentes réalisant une opacité dense
homogène avec bronchogramme aérique
Syndrome alvéolaire
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Syndrome d’épanchement liquidien pleural


Ensemble des signes en rapport avec la présence de liquide
entre les 2 feuillets pleuraux.
Clinique :
Toux sèche. Douleurs thoraciques latéralisées
Diminution de l’ampliation thoracique du coté atteint
Vibrations vocales non perçues
Matité hydrique
Murmure vésiculaire non perçu.






Radiographie :
opacité dense homogène sans bronchogramme aérique, à
bord supérieur concave, avec ligne bordante pleurale.
Refoulement médiastinal s’il s’agit d’un épanchement de
grande abondance


Epanchements pleuraux
RADIOGRAPHIE DE THORAX
Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre

Clinique :






Dyspnée, douleurs thoracique en « coup de
poignard »
Distension thoracique unilatérale
Abolition des vibrations vocales
Tympanisme
Murmure vésiculaire non perçu
Radiographie :


Hyperclarté diffuse ou localisée limitée par une ligne
pleurale.
Refoulement médiastinal en cas d’ épanchement de
grande abondance
TOMODENSITOMÉTRIE
TOMODENSITOMETRIE
Examen de référence grâce à :



Excellente résolution.
Progrès constants au plan technologique (mode hélicoïdal,
multidétecteurs) améliorant la rapidité des examens (nécessité
d’une apnée) et la qualité des images.
Deux fenêtrages :
- Fenêtre parenchymateuse ou pulmonaire voire en haute
résolution
- Fenêtre médiastinale souvent avec injection de produit de
contraste iodé.
TOMODENSITOMETRIE

Apport triple:





Morphologique: localisation précise des lésions aussi bien
au niveau compartimental que segmentaire
diagnostique: ponctions-biopsies sous scanner.
thérapeutique: drainage des épanchements enkystés.
Reconstructions dans les 3 plans possibles.
Etude vasculaire (aorte, artères pulmonaires)
et bronchique satisfaisante.
TOMODENSITOMETRIE

L’aorte :
I
III
TOMODENSITOMETRIE

L’aorte :
I
III
Puis descendre…
TOMODENSITOMETRIE

L’aorte :
III
Puis descendre…
TOMODENSITOMETRIE

Les autres vaisseaux :
Art coronaire
VCI
V azygos
En remontant…
TOMODENSITOMETRIE

Les autres vaisseaux :
VD
VG
En remontant …
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les autres vaisseaux :
Atrium droit
V pulmonaire inf dt
En remontant …
TOMODENSITOMETRIE

Les autres vaisseaux :
VCS
AP
V pulmonaire sup dt
V pulmonaire sup G
En remontant …
TOMODENSITOMETRIE

Les autres vaisseaux :
VCS
art pulmonaire dt
art pulmonaire G
En remontant …
TOMODENSITOMETRIE

Les autres vaisseaux :
?
En remontant …
TOMODENSITOMETRIE

Les artères pulmonaires
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les autres vaisseaux :
VCS
En remontant …
Art pulmonaire G
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les autres vaisseaux :
VCS
V azygos (crosse)
En remontant…
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les autres vaisseaux :
v BC G
v BC Dt
Art BC Dt
En remontant
encore…
Art car com G
Art sub clav G
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

L’axe aéro-digestif :
trachée
En redescendant…
oesophage
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

L’axe aéro-digestif :
trachée
En redescendant…
oesophage
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

L’axe aéro-digestif :
Bifurcation trachéale
En redescendant…
oesophage
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

L’axe aéro-digestif :
Bronche principale G
Bronche principale D
En redescendant…
oesophage
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

L’axe aéro-digestif :
oesophage
En redescendant…
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les lymphatiques :
normalement non vus
étude des principaux territoires
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE
Fenêtres pulmonaires
Coupes épaisses
Coupes millimétriques
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les scissures: 2 à gauches, 3 à droite.
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les scissures:
Scissures
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les bronches:
B1
trachée
En descendant…
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les bronches:
B1
bifurcation
B2
B3
En descendant…
TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE

Les bronches:
Bronche
lobaire sup g
Bronche
intermédiaire
B2
B1+3
En descendant…
IRM
IRM
Technique utilisant les propriétés magnétiques du
proton

Avantages



Innocuité
Coupes dans tous les
plans surtout au
niveau cardiaque.
Séquences
d’angiographie.

Inconvénients



Contre-indications
(pace-maker, objets
métalliques corporels,
claustrophobie…)
Parenchyme
pulmonaire normal
non visible
COÛT ÉLEVÉ
IRM

Coupes coronales:
Art Pulm
Atrium droit
VG
IRM

Coupes coronales:
VCS
AORTE
SEG I
AP
Atrium
droit
VCI
VG
EXAMEN RADIOLOGIQUE DU
COEUR
Dr A.R.NDIAYE
Radiographie du thorax



Examen de routine permet tant d’apprécier
la silhouette cardiaque
Technique en net recul avec l’apparition et
la diffusion de l’échocardiographie.
Intérêt au cours de certaines cardiopathies
qui se traduisent par des modifications
morphologiques de la silhouette cardiaque
Radiographie du thorax
Modifications élémentaires





Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire droite
Hypertrophie auriculaire gauche
Hypertrophie auriculaire droite
Cardiomégalie globale
- d’origine cardiaque
- d’origine péricardique :
raccourcissement du pédicule aspect en
« théière » ou « en carafe »
Pour mémoire,
Oreillettes
Droite
Gauche
Ventricules
Radiographie des valvulopathies


Anomalies congénitales ou
acquises atteignant les valves
cardiaques ou l’appareil sousvalvulaire, responsable de sténose
ou d’incontinence de ces valves,.
Causes rhumatismales+++ R.A.A
en pays sous-développés.
Valvulopathies

Rétrécissement mitral (R.M)




insuffisance d’ouverture de la valve
mitrale pendant la systole auriculaire,
réalisant un
obstacle au remplissage du
ventricule gauche entraînant
des signes de stase en amont
respectant en règle le ventricule
gauche
Valvulopathies
R.M



Aspect en double bosse de l’arc moyen
gauche par dilatation de l’infundibulum
pulmonaire et de l’auricule gauche.
Débord de l’arc inférieur droit et aspect
en double contour traduisant la dilatation
de l’oreillette gauche se superposant au
contour de l’oreillette droite
Elargissement de la carène
Valvulopathies
R.M



Redistribution vasculaire vers les
sommets
Oedème interstitiel et ou
alvéolaire : lignes de Kerley B,
opacités alvéolaires floues
prédominant aux hiles.
Dans les formes pures (sans
insuffisance mitrale associée):
absence d’atteinte ventriculaire
gauche, arc inférieur gauche
AU TOTAL


Radiographie standard supplantée
par l’échocardiographie.
Intérêt dans les syndromes aigus



Évaluer le volume cardiaque
Rechercher des signes de
décompensation
Eliminer d’autres affections extracardiaques notamment pulmonaires
Autres incidences et techniques

Autres incidences radiographiques



Obliques (OAD, OAG)
Avec index baryté
Obsolètes
Radioscopie


recherche des calcifications valvulaires et des
regurgitations.
obsolète depuis l’avènement de la scopie
télévisée, en raison de son caractère irradiant
et de l’absence de support fixe pour l’image
(pas de cliché)
Autres techniques

Imagerie en coupes




Scanner cardiaque
IRM cardiaque
Scintigraphie cardiaque
Cathétérisme et angiocardiographie
SCANNER CARDIAQUE


Technique récente permettant
d’étudier les artères coronaires et
le myocarde
Conditions rigoureuses
SCANNER CARDIAQUE
SCANNER CARDIAQUE
COROSCANNER
ANGIO SCANNER THORACIQUE

Etude de l’aorte



Etude des artères pulmonaires


Anévrisme
dissection
Embolie pulmonaire
Evaluation des cardiopathies
congénitales
ANGIOSCANNER THORACIQUE
ANGIOSCANNER THORACIQUE
ANGIOSCANNER THORACIQUE
ENDOSCOPIE VIRTUELLE
DIVISION TRACHEALE
CONCLUSION



Couple radiographie standardtomodensitométrie =base de
l’exploration radiologique du thorax.
TDM = examen de référence,
complétant si possible une radiographie
thoracique pathologique bien réalisée et
bien analysée.
Progrès technologiques: TDM et IRM
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
8
File Size
10 270 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content