IMAGERIE DU THORAX Dr A.R.NDIAYE HPD INTRODUCTION L’imagerie du thorax repose principalement sur LA RADIOGRAPHIE STANDARD DU THORAX, examen facilement accessible, toujours nécessaire mais pas toujours suffisant. Le SCANNER complète un examen radiographique insuffisant et offre d’autres possibilités diagnostiques notamment sur le plan vasculaire. L'IRM et l‘ECHOGRAPHIE restent actuellement exceptionnelles dans l'exploration de la pathologie thoracique. RAPPELS ANATOMIQUES Contenant : paroi Squelette osseux : Côtes, en arrière et latéralement Sternum en avant. Rachis en arrière. Plèvre pariétale et viscérale RAPPELS ANATOMIQUES Contenu : poumons Divisés en lobes par des scissures 2 à droite délimitant 3 lobes _ 1 à gauche délimitant 2 lobes _ Segmentation pulmonaire RAPPELS ANATOMIQUES Poumon droit et gauche de profil 2 SCISSURES : OBLIQUE 3 LOBES HORIZONTALE 1 SCISSURE : OBLIQUE 2 LOBES Culmen S S Lingula I M I I SEGMENTATION POUMON DROIT S1 S3 S2 S6 S S9 10 S4 S8 S7 S 5 SEGMENTATION POUMON GAUCHE S 1+3 S2 S6 S4 S5 S7 S8 S9 S 10 Segmentation pulmonaire RAPPELS ANATOMIQUES Contenu : Médiastin Espace extra pleural situé entre les 2 poumons Contient: _ _ _ _ _ Cœur et gros vaisseaux Trachée et bronches Loge thymique Œsophage Système azygos, RADIOGRAPHIE DU THORAX Technique Radiographie thorax de face Technique: Haute tension pour l'analyse simultanée du médiastin et du parenchyme pulmonaire Incidence postéro-antérieure afin d'éviter un agrandissement géométrique de la silhouette cardio-médiastinale Inspiration profonde Position debout. Radiographie du thorax de face Critères de réussite: Identité et Date Identification patient et date du cliché Ext. internes clavicules symétriques / à la ligne des épineuses Omoplates dégagées des champs pulmonaires Sommets et culs de sac bien visibles Radiographie du thorax de face Critères de réussite Identité et date Arc ant 6 cote au dessus coupole diap. Droite: Inspiration profonde Poche à air visible: Position debout Rachis dorsal se voit bien au dessus du cœur et se devine à travers la masse cardiaque Haute tension “Telecoeur “ Distance tube-plaque supérieur à 1,80 m pour diminuer l'agrandissement cardiaque, Temps de pose court, Quatre incidences sont pratiquées : face, transverse gauche, OAD selon un angle de 30 à 45°, OAG selon un angle de 60°. Radiographie du thorax (profil) Non systématique Complément du cliché de face pour localiser une lésion ne répondant au signe de la silhouette. Profil gauche. Incidences complémentaires En expiration : recherche d'un piégeage, appréciation de la mobilité diaphragmatique, recherche d'un pneumothorax de faible abondance. En décubitus latéral : épanchement pleural de faible abondance. Incidences des sommets : supprime les superpositions des clavicules sur les apex Basse tension ou thorax osseux: étude des structures osseuses et calcifications. RADIOGRAPHIE DU THORAX Radioanatomie Cliché thoracique normal La lecture nécessite un examen sur négatoscope. Elle comporte deux temps : Le premier temps est critique; critères de qualité Le second temps est une étude méthodique du cliché: etude du contenant et du contenu L'interprétation se fait toujours dans le cadre d'une confrontation radio-clinique. Cliché thoracique normal Contenant La coupole droite est plus haute que la gauche. La distance qui sépare leurs dômes est d’environ 1,5 cm. Côtes Parties molles Distance entre la coupole gauche et la poche à air doit être inférieur à 1 cm (pathologique si sup à 2 cm Cliché thoracique normal Contenu Voies aériennes: Les scissures : Trachée, bronches Elles délimitent les lobes pulmonaires.La plus constante est la petite scissure qui a un trajet horizontal. Scissures accessoires (scissure azygos) Hiles : artères pulmonaires et bronches principales. Le hile gauche est plus haut que le hile droit. Cliché thoracique normal Poumons La «trame » pulmonaire normale correspond aux seuls vaisseaux pulmonaires Ces vaisseaux doivent être visibles jusqu’à 1cm de la périphérie En position debout, la “trame” est plus dense aux bases q’aux sommets (répartition vasculaire de type ½) Cliché thoracique normal Poumons Vaisseaux Bronches (prox.) Scissures +/Interstitium Lobules les les Cliché thoracique normal Poumons Vaisseaux Bronches (prox.) Scissures +/Interstitium Lobules Cliché thoracique normal Poumons Vaisseaux Bronches (prox.) Scissures +/Interstitium Lobules lignes septales Cliché thoracique normal Médiastin: silhouette cardiaque Bord gauche de l'ombre cardiaque: 3 segments l'aorte : arc sup convexe l'artère pulmonaire : arc moyen concave le ventricule gauche : arc inférieur convexe. Cliché thoracique normal Médiastin: silhouette cardiaque Le bord droit est formé par l'oreillette droite (arc inférieur) et l'aorte ascendante ou la veine cave supérieure (arc supérieur). Le hile droit est toujours plus bas (dans 99 % des cas) ou à la même hauteur que le hile gauche. Index cardiothoracique,inférieur à 0,50. Cliché thoracique normal Index cardio-thoracique A B C ICT= A+B/C ( < 0,5) Cliché thoracique Index cardio-thoracique pathologique A B C ICT= A+B/C ( >0,5) Cliché thoracique normal Lignes médiastinales ? ? Cliché thoracique normal Lignes médiastinales Principales lignes (ou bords) : 1: para-artérielle G 2: jonction postérieure 3: paraveineuse D 4: para-azygos 5: jonction antérieure 6: para-aortique 7: para-vertébrale D G 8: para-cave inférieure 9: para-oesophagienne 10: para-trachéale 3 2 5 4 6 9 7 Cliché thoracique de profil - - Tr Trachée Ao Aorte AP Artère pulm OG Oreillette gauche VCI Veine cave inférieure Cliché thoracique de profil RADIOGRAPHIE DU THORAX Sémiologie élémentaire Signe de la silhouette de FELSON Deux opacités de tonalité hydrique situées au contact l’une de l’autre ont leurs limites estompées au niveau de la zone de contact si le rayon est tangent à leur interface. Permet de localiser une lésion en tenant compte de ses rapports avec le cœur .Ainsi : une lésion antérieur au contact du bord du cœur efface celui-ci une lésion postérieure n’efface pas le bord droit du cœur Signe de la silhouette de FELSON Opacité antérieur efface le bord gauche du coeur Signe de la silhouette de FELSON Opacité n’effaçant pas le bord du cœur, donc de siége postérieur Signe du raccordement pleural Opacité Opacité pariétale parenchymateuse Signe du recouvrement hilaire Signe de la convergence hilaire Différencie une opacité tumorale d'une grosse artère pulmonaire Si les vaisseaux pulmonaires s’arrêtent en bordure d’une opacité hilaire,il s’agit d’une grosse artère pulmonaire A l’opposé, si ces vaisseaux sont vus au travers de l’opacité, celle-ci est probablement tumorale. a les vaisseaux perdent leur silhouette sur le bord de l’opacité, qui est donc constituée par l’artère pulmonaire b ligne artico-pulmonaire est soulevée par la volumineuse artère pulmonaire. Signe de l’iceberg Il permet de situer une opacité médiastinale inférieure. Lorsque le bord externe d'une opacité médiastinale rejoint le rachis, elle est susdiaphragmatique Lorsque le bord externe traverse le diaphragme en s'écartant du rachis, elle est à la fois thoracique et abdominale. Signe du défilé cervico-thoracique Permet de situer d'avant en arrière, sur le cliché de face une opacité du médiastin supérieur Toute opacité thoracique apicale avec une limite externe au-dessus des clavicules est postérieure. Lorsqu'une opacité est antérieure, sa limite supérieur ne dépasse jamais la clavicule. 2 1 1 Signes non valables pour la TDM car il n’y a pas de « confusion des plans » 2 Bronchogramme aérien Le bronchogramme aérien correspond à la visibilité anormale de la lumière bronchique au sein d'une opacité parenchymateuse. Le bronchogramme aérien traduit l'existence d'un syndrome alvéolaire (pneumonie, oedème du poumon), ou d'une atélectasie distale. SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE RADIOGRAPHIE DE THORAX Notions de base : Opacité : diminution localisée ou diffuse de la transparence pulmonaire Hyperclarté : augmentation diffuse ou localisée de la transparence pulmonaire RADIOGRAPHIE DE THORAX Signe de la silhouette : deux opacités de tonalité hydrique situées au contact l’une de l’autre ont leurs limites estompées au niveau de la zone de contact si le rayon est tangent à leur interface. Signe permettant de localiser une lésion en tenant compte de ses rapports au cœur .Ainsi : - une lésion du lobe moyen au contact du bord droit du cœur efface celui-ci - une lésion basale (postérieure) n’efface pas le bord droit du cœur. RADIOGRAPHIE DE THORAX Signe du raccordement pariétal Opacité Opacité pariétale parenchymateuse RADIOGRAPHIE DE THORAX Signe du recouvrement hilaire RADIOGRAPHIE DE THORAX Distingue une opacité tumorale d'une grosse artère pulmonaire Si les vaisseaux pulmonaires s’arrêtent en bordure d’une opacité hilaire,il s’agit d’une grosse artère pulmonaire A l’opposé, si ces vaisseaux sont vus au travers de l’opacité, celle-ci est probablement tumorale. Signe de la convergence hilaire a les vaisseaux perdent leur silhouette sur le bord de l’opacité, qui est donc constituée par l’artère pulmonaire b ligne artico-pulmonaire est soulevée par la volumineuse artère pulmonaire. RADIOGRAPHIE DE THORAX Signe de l’iceberg Il permet de situer une opacité médiastinale inférieure. Lorsque le bord externe d'une opacité médiastinale rejoint le rachis, elle est susdiaphragmatique Lorsque le bord externe traverse le diaphragme en s'écartant du rachis, elle est à la fois thoracique et abdominale. RADIOGRAPHIE DE THORAX Signe du défilé cervico-thoracique Permet de situer d'avant en arrière, sur le cliché de face une opacité du médiastin supérieur Toute opacité thoracique apicale avec une limite externe au-dessus des clavicules est postérieure. Lorsqu'une opacité est antérieure, sa limite supérieur ne dépasse jamais la clavicule. 2 1 1 Signes non valables pour la TDM car il n’y a pas de « confusion des plans » 2 EXEMPLES DE SYNDROMES RADIOCLINIQUES RADIOGRAPHIE DE THORAX Syndrome alvéolaire Ensemble des signes en rapport avec la présence au niveau des alvéoles de liquide ou de cellules. Clinique : syndrome de condensation avec : Exagération des vibrations vocales Matité Souffle tubaire, râles crépitants Radiographie : opacités rondes à limite floue, parfois confluentes réalisant une opacité dense homogène avec bronchogramme aérique Syndrome alvéolaire RADIOGRAPHIE DE THORAX Syndrome d’épanchement liquidien pleural Ensemble des signes en rapport avec la présence de liquide entre les 2 feuillets pleuraux. Clinique : Toux sèche. Douleurs thoraciques latéralisées Diminution de l’ampliation thoracique du coté atteint Vibrations vocales non perçues Matité hydrique Murmure vésiculaire non perçu. Radiographie : opacité dense homogène sans bronchogramme aérique, à bord supérieur concave, avec ligne bordante pleurale. Refoulement médiastinal s’il s’agit d’un épanchement de grande abondance Epanchements pleuraux RADIOGRAPHIE DE THORAX Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre Clinique : Dyspnée, douleurs thoracique en « coup de poignard » Distension thoracique unilatérale Abolition des vibrations vocales Tympanisme Murmure vésiculaire non perçu Radiographie : Hyperclarté diffuse ou localisée limitée par une ligne pleurale. Refoulement médiastinal en cas d’ épanchement de grande abondance TOMODENSITOMÉTRIE TOMODENSITOMETRIE Examen de référence grâce à : Excellente résolution. Progrès constants au plan technologique (mode hélicoïdal, multidétecteurs) améliorant la rapidité des examens (nécessité d’une apnée) et la qualité des images. Deux fenêtrages : - Fenêtre parenchymateuse ou pulmonaire voire en haute résolution - Fenêtre médiastinale souvent avec injection de produit de contraste iodé. TOMODENSITOMETRIE Apport triple: Morphologique: localisation précise des lésions aussi bien au niveau compartimental que segmentaire diagnostique: ponctions-biopsies sous scanner. thérapeutique: drainage des épanchements enkystés. Reconstructions dans les 3 plans possibles. Etude vasculaire (aorte, artères pulmonaires) et bronchique satisfaisante. TOMODENSITOMETRIE L’aorte : I III TOMODENSITOMETRIE L’aorte : I III Puis descendre… TOMODENSITOMETRIE L’aorte : III Puis descendre… TOMODENSITOMETRIE Les autres vaisseaux : Art coronaire VCI V azygos En remontant… TOMODENSITOMETRIE Les autres vaisseaux : VD VG En remontant … TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les autres vaisseaux : Atrium droit V pulmonaire inf dt En remontant … TOMODENSITOMETRIE Les autres vaisseaux : VCS AP V pulmonaire sup dt V pulmonaire sup G En remontant … TOMODENSITOMETRIE Les autres vaisseaux : VCS art pulmonaire dt art pulmonaire G En remontant … TOMODENSITOMETRIE Les autres vaisseaux : ? En remontant … TOMODENSITOMETRIE Les artères pulmonaires TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les autres vaisseaux : VCS En remontant … Art pulmonaire G TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les autres vaisseaux : VCS V azygos (crosse) En remontant… TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les autres vaisseaux : v BC G v BC Dt Art BC Dt En remontant encore… Art car com G Art sub clav G TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE L’axe aéro-digestif : trachée En redescendant… oesophage TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE L’axe aéro-digestif : trachée En redescendant… oesophage TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE L’axe aéro-digestif : Bifurcation trachéale En redescendant… oesophage TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE L’axe aéro-digestif : Bronche principale G Bronche principale D En redescendant… oesophage TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE L’axe aéro-digestif : oesophage En redescendant… TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les lymphatiques : normalement non vus étude des principaux territoires TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Fenêtres pulmonaires Coupes épaisses Coupes millimétriques TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les scissures: 2 à gauches, 3 à droite. TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les scissures: Scissures TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les bronches: B1 trachée En descendant… TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les bronches: B1 bifurcation B2 B3 En descendant… TOMODENSITOMETRIE PULMONAIRE Les bronches: Bronche lobaire sup g Bronche intermédiaire B2 B1+3 En descendant… IRM IRM Technique utilisant les propriétés magnétiques du proton Avantages Innocuité Coupes dans tous les plans surtout au niveau cardiaque. Séquences d’angiographie. Inconvénients Contre-indications (pace-maker, objets métalliques corporels, claustrophobie…) Parenchyme pulmonaire normal non visible COÛT ÉLEVÉ IRM Coupes coronales: Art Pulm Atrium droit VG IRM Coupes coronales: VCS AORTE SEG I AP Atrium droit VCI VG EXAMEN RADIOLOGIQUE DU COEUR Dr A.R.NDIAYE Radiographie du thorax Examen de routine permet tant d’apprécier la silhouette cardiaque Technique en net recul avec l’apparition et la diffusion de l’échocardiographie. Intérêt au cours de certaines cardiopathies qui se traduisent par des modifications morphologiques de la silhouette cardiaque Radiographie du thorax Modifications élémentaires Hypertrophie ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire droite Hypertrophie auriculaire gauche Hypertrophie auriculaire droite Cardiomégalie globale - d’origine cardiaque - d’origine péricardique : raccourcissement du pédicule aspect en « théière » ou « en carafe » Pour mémoire, Oreillettes Droite Gauche Ventricules Radiographie des valvulopathies Anomalies congénitales ou acquises atteignant les valves cardiaques ou l’appareil sousvalvulaire, responsable de sténose ou d’incontinence de ces valves,. Causes rhumatismales+++ R.A.A en pays sous-développés. Valvulopathies Rétrécissement mitral (R.M) insuffisance d’ouverture de la valve mitrale pendant la systole auriculaire, réalisant un obstacle au remplissage du ventricule gauche entraînant des signes de stase en amont respectant en règle le ventricule gauche Valvulopathies R.M Aspect en double bosse de l’arc moyen gauche par dilatation de l’infundibulum pulmonaire et de l’auricule gauche. Débord de l’arc inférieur droit et aspect en double contour traduisant la dilatation de l’oreillette gauche se superposant au contour de l’oreillette droite Elargissement de la carène Valvulopathies R.M Redistribution vasculaire vers les sommets Oedème interstitiel et ou alvéolaire : lignes de Kerley B, opacités alvéolaires floues prédominant aux hiles. Dans les formes pures (sans insuffisance mitrale associée): absence d’atteinte ventriculaire gauche, arc inférieur gauche AU TOTAL Radiographie standard supplantée par l’échocardiographie. Intérêt dans les syndromes aigus Évaluer le volume cardiaque Rechercher des signes de décompensation Eliminer d’autres affections extracardiaques notamment pulmonaires Autres incidences et techniques Autres incidences radiographiques Obliques (OAD, OAG) Avec index baryté Obsolètes Radioscopie recherche des calcifications valvulaires et des regurgitations. obsolète depuis l’avènement de la scopie télévisée, en raison de son caractère irradiant et de l’absence de support fixe pour l’image (pas de cliché) Autres techniques Imagerie en coupes Scanner cardiaque IRM cardiaque Scintigraphie cardiaque Cathétérisme et angiocardiographie SCANNER CARDIAQUE Technique récente permettant d’étudier les artères coronaires et le myocarde Conditions rigoureuses SCANNER CARDIAQUE SCANNER CARDIAQUE COROSCANNER ANGIO SCANNER THORACIQUE Etude de l’aorte Etude des artères pulmonaires Anévrisme dissection Embolie pulmonaire Evaluation des cardiopathies congénitales ANGIOSCANNER THORACIQUE ANGIOSCANNER THORACIQUE ANGIOSCANNER THORACIQUE ENDOSCOPIE VIRTUELLE DIVISION TRACHEALE CONCLUSION Couple radiographie standardtomodensitométrie =base de l’exploration radiologique du thorax. TDM = examen de référence, complétant si possible une radiographie thoracique pathologique bien réalisée et bien analysée. Progrès technologiques: TDM et IRM
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