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dermatologie pediatrique

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DERMATO-PEDIATRIE
JEUDI 12 MARS 2015
BOULOGNE-SUR-MER
CÉLINE BÉCOURT
DERMATITE ATOPIQUE
QU’EST-CE QU’UNE DA?
Nourrisson
Premiers mois de vie (3mois)
 Atteinte symétrique des
convexités, des membres,
du visage

Lésions aiguës suintantes
puis croûteuses

QU’EST-CE QU’UNE DA?
Prurit, troubles du sommeil
QU’EST-CE QU’UNE DA?
Enfant


Lésions localisées aux plis, mains, xérose,
lichénification
Recrudescence à
l’adolescence
SIGNES MINEURS
Signe de Dennie Morgan
 Fissures sous auriculaires
 Dartres achromiques

MAIS!!!
DERMATITE ATOPIQUE

Prévalence en augmentation en Europe occidentale
estimée à 10 à 15%

Régresse le plus souvent vers 5 ans

Persiste jusqu’à l’âge adulte chez 15 % des malades
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Dermatose prurigineuse chronique et au moins 3 des critères suivants:
-Eczéma visible des plis de flexion (ou joues, ou faces d’extension de membres
avant 18 Mois)
-ATCD personnel d’eczéma des plis de flexion (ou joues, ou faces d’extension de
membres avant 18 Mois)
-ATCD personnel de peau sèche au cours de la dernière année
-ATCD personnel d’asthme ou de rhinite allergique (ou ATCD familial direct
d’atopie chez l’enfant de moins de 4 ans)
-Apparition des lésions avant 2 ans
LES POINTS A EXPLIQUER

Caractère chronique de la DA, évolution par
poussée+++

Insister sur l’amélioration de la barrière cutanée

ETP +++

Le traitement simple, bien compris et très
souvent répété.
CONSEILS D’HYGIENE ET DA
 Bains
tièdes
 Bains courts, 5 minutes, 1 fois par jour
 Et suivis d’émollients dans les 3 minutes
 Séchage par tamponnement
 Savons surgras ou pains, éviter le savon
 Syndets (lipikar syndet)
 Huiles nettoyantes de douche
 Amidon de blé ou de maïs, sauf allergies
CONSEILS D’HYGIENE ET DA
 Éviter
textiles irritants, laines, acryliques
 Habits amples, souples, en coton
 Attention aux coutures, étiquettes
 Laver avant la 1ère utilisation, sans
assouplissant, sans eau de javel
HYGIENE DE VIE ET DA
- Éviter le tabagisme passif, ambiance non
surchauffée, bien aérée
- Pas de restriction du sport, douches et
hydratants après la piscine
- Éviter l’hypersudation
- Augmenter les émollients par temps froid et sec
- Couper les ongles courts
- Éviter les contacts herpétiques +++
DERMOCORTICOIDES
-
Traitement de base
- Souvent sous-employés chez l'enfant
(mur de
brique)
- puissance trop faible : risque = décourager les
parents et/ou les patients
- crainte de la cortisone sous l’influence de « on-dit »
- manque d’observance
DERMOCORTICOIDES
TRAITEMENT D’ATTAQUE :
une seule application quotidienne, plutôt le soir
(effet réservoir de la peau) augmente l’observance et
diminue le risque d’effet indésirable.
 DC fort de préférence sur les membres et le tronc
(sauf les plis) ; faible sur le visage (en respectant les
paupières).
 Sur chaque lésion active, jusqu’à amélioration.

On évite actuellement les décroissances
Traiter rapidement les poussées
- pas de quantité maximale recommandée en traitement
d’attaque
DERMOCORTICOIDES
Pas de DC très forts chez l’enfant
 DC forts sur zones lichénifiées, extrémités, zones
résistantes
 Pas de DC forts si enfant de moins de 3 mois
 Pas de DC d’activité faible en France
(hydrocortisone)

Forme pommade: zones cutanées lichénifiées et
sèches
 Forme crème : zones suintantes, plis
 Forme lotion : zones pileuse, plis
 Forme gel (dermoval) : cuir chevelu

DERMOCORTICOIDES
TRAITEMENT D’ENTRETIEN :

Ne pas dépasser en traitement d’entretien pour un enfant entre 3
et 24 mois
30 g / mois pour DC fort
45 g / mois pour DC faible

COMPTABILISER LES TUBES
Penser aux effets potentiels à long terme mais
NE PAS LES SURESTIMER : des traitements bien conduits ne
retentissent ni sur la croissance ni sur l’axe hypothalamohypophysaire
DC ET COMPLICATIONS
Rares, pas de DC trop longtemps sur siège des nourrissons,
plis des adolescents
DA ET STAPHYLOCOCCUS
AUREUS







Attention : différencier colonisation (très fréquente) et
infection
Corrélation entre la densité de SA et la gravité de la DA
La corticothérapie locale peut être précédée si surinfection
de soins antiseptiques ou d’ATB locaux
Mais réduction de la densité de SA avec les DC seuls
Les antiseptiques sont à réserver aux phases très
inflammatoires, très croûtelleuses, très suintantes
Débuter les dermocorticoïdes 24 à 48 heures après
l’antibiothérapie; ne pas trop DIFFERER
L’antibiotherapie par voie systémique est très controversée
DA ET STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
DA ET SURINFECTION HERPETIQUE
DA ET SURINFECTION HERPETIQUE


Les DC : contre-indiqués en cas de surinfection
herpétique
SI AGGRAVATION INEXPLIQUEE DE LA
DERMATOSE, penser AUX SURINFECTIONS
HERPETIQUES+++
DA ET SOINS EMOLLIENTS
1.
2.
3.
4.
5.
combattre la xérose
espacer les poussées
réduire l’intensité des crises – doivent être
apaisants (pas toujours évident en phase
inflammatoire)
limiter les quantités de dermocorticoïdes
utilisés.
limiter la pénétration des staphylocoques
et de divers allergènes
PRINCIPE DE BASE
DA ET SOINS EMOLLIENTS
Appliquer sur peau humide
Quantité à utiliser : jusqu’à 125 à 250 mg ou ml / semaine
pour enfant de 2 ans!
- Attention parfois moins bien tolérés sur peau
inflammatoire
- Très important après la piscine et par temps froid et sec
DA ET SOINS EMOLLIENTS
AUTRES TRAITEMENTS DA

Wet wrapping : technique des enveloppements humides, double
bandage (couche de bandes humidifiées, couche de bandes sèches)
pour corticoïdes locaux ou émollients

Anti H1 : phase aigue

Anti infectieux: surinfection évidente

Photothérapie: bof


Tt immunosuppresseur (ciclosporine) exceptionnel, équipe
spécialisée
Tacrolimus topique (Protopic)
DA ET ALLERGIE
LA DA N’EST PAS UNE ALLERGIE!!!
Un allergène aéroportée, alimentaire ou de contact peut
aggraver ou pérenniser les lésions
ENQUETE ALLERGOLOGIQUE :
TOUJOURS par l’interrogatoire
Tests cutanés et sanguins
pas systématiques
DA ET ALLERGIE ALIMENTAIRE




30% d’allergies alimentaires dans DA tout venant
MAIS : pas de preuve que l’éviction d’un
allergène modifie l’évolution de la DA à court ou
à long terme
LA SENSIBILISATION : positivité des tests
cutanés ou IgE spécifiques n’est PAS UNE
DEFINITION CLINIQUE
Sensibilisations alimentaires d’autant plus
fréquentes que la DA est sévère
DA ET ALLERGIE ALIMENTAIRE
Définition clinique:
Manifestation d’hypersensibilité immédiate :
urticaire, angioedème, vomissements, bronchospasme
Manifestation d’hypersensibilité retardée: troubles
digestifs, eczéma et +/- mauvaise prise de poids
Exploration allergo : forme sévère + autres
signes d’allergie (prick tests, IgE spécifiques
circulantes) et TPO
DA ET ALIMENT ALLERGENE
Déclenche poussée dans les 6 à 24 h
 Peut agir comme aggravant chronique sans poussée
réelle (lait, blé)+/- troubles digestifs chroniques
 Rechercher signes cliniques d’allergie chez ces patients
et dépister trouble digestif, RCSP

Si signes -> tests (TPO idéalement doit être fait avant
l’éviction)
DA ET ALIMENT ALLERGENE
 Si
pas de signe d’allergie alimentaire et
traitement efficace : RAS
 Si pas de signe d’allergie alimentaire,
mais traitement inefficace : rechercher
facteur aggravant alimentaire
ATTENTION : pas de régime d’éviction
à l’aveugle
après régime d’éviction :
délai moyen d’amélioration : 1 mois
QUIZZ
MOLLUSCUM
CONTAGIOSUM
QUIZZ
1.
2.
3.
4.
5.
C’est une lésion d’origine virale de la famille des
pox virus
La contamination se fait par contact direct,
grattage
Le traitement repose sur l’abstention
Le traitement repose sur le curetage à la curette
sous AL
Le traitement peut être local
QUIZZ
1.
2.
3.
4.
5.
C’est une lésion d’origine virale de la famille
des pox virus
La contamination se fait par contact direct,
grattage
Le traitement repose sur l’abstention
Le traitement repose sur le curetage à la
curette sous AL
Le traitement peut être local
MOLUTREX
1 application matin et soir.
 Dès l'apparition d’une inflammation, (2 à 10
jours), cesser l'application.
 Avec un coton tige
 Max pendant 14 jours.

QUIZZ
GALE
GALE

Ectoparasitose de contamination interhumaine
Sarcoptes scabiei hominis
Plus de 300 millions de cas/an dans le monde
Depuis 2002 ↑ de l’incidence de 10% en France

Peu d’enquêtes de prévalence chez l’enfant



GALE
Prurit à recrudescence nocturne
 Parfois à caractère familial
 Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules perlées,
nodules scabieux
 Faces antérieures des poignets, espaces interdigitaux,
aisselles, mamelons, ombilic, organes génitaux.

GALE
Chez le petit enfant :
 vésiculo-pustules,
 papules paumes plantes,
 visage, dos, cuir chevelu,
 avant l’âge de 4 mois : agitation, tortillement,
irritabilité
GALE
TRAITEMENT GALE
pas de guérison spontanée
 local/général
 sujet atteint + sujets contacts

TRAITEMENT GALE

Le traitement de référence en France = benzoate de benzyle
(Ascabiol®). Rupture de stock
- sur une peau humide et tiède,
en application unique ou X 2 à 10 min d'intervalle, ou à 24 h,
voire 1 semaine d'intervalle.
La pyréthrine disponible en France = esdépalléthrine
(Sprégal®, aérosol, CI si asthme)
1 seule fois et rincer au bout de 12 h. possible de renouveler à J7
o
o

Le lindane une application de 12 h sur une peau froide et
sèche, attention : toxicité neurologique potentielle, résistances.
Le crotamiton (Eurax®), pendant 24 h J0 et J1, est moins
efficace
TRAITEMENT GALE
 L'ivermectine
(Stromectol®),
 antiparasitaire au spectre d'action
extrêmement large (onchocercose,
anguillulose...)
 Son efficacité en prise unique (200 µg/kg) sur
les sarcoptes a conduit à l'obtention d'une AMM
en 2001 en France.
 Actuellement J0 et J7
TRAITEMENT GALE







L'individu atteint et les sujets en contact seront traités
simultanément.
Le linge et la literie : simple lavage en machine à 60 °C ; les
insecticides en poudre (APAR) sont réservés au linge non lavable, en
particulier en cas de gale hyperkératosique/ Baygon vert
Toutes les régions du corps sont traitées, respect des muqueuses
Traitement systématique du cuir chevelu
Traitement du visage dans les formes profuses et chez l'enfant, en
protégeant les yeux et la bouche.
Si impétiginisation importante : ATB macrolides ou synergistines
pendant 7 jours, 24 à 48 h avant le traitement scabicide + BU
Si eczématisation : corticothérapie locale 24 h avant le début du
traitement scabicide.
PEDICULOSE
PEDICULOSE
PEDICULOSE

Pou de tête : pediculus humanus var capitis
-
3mm, se nourrit de sang.
-
Durée du cycle 2 (morpions) à 3 (poux de tête) semaines.
-
Une femelle pond environ 10 lentes par jour à 3-4 mm de la surface
du cuir chevelu.
-
Les lentes situées à une distance de plus de 2 cm du scalp
sont habituellement vides.
-
La lente résiste au décollement manuel, au brossage et au lavage.
Les larves à l’intérieur, sont moins accessibles aux pédiculicides
; elles quittent les lentes après 5 à 10 jours. Il est nécessaire de
répéter le traitement après 7 jours (idéalement 9 jours).
-
La viabilité des poux ne dépasse pas 3 jours en dehors de l’hôte.
La viabilité des lentes, en dehors de l’hôte ne dépasse pas 9-10 jours.
PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Le malathion (Prioderm) : recommandé actuellement en
France, évité avant deux ans car risque de toxicité
neurologique
Lotion appliquée raie par raie, en quantité suffisante pour
mouiller tout le cuir chevelu, laissée 12 h
• Les pyréthrines (Hegor, Parasidose) : temps de contact,
variable en fonction des spécialités
Chez le nourrisson, les pyréthrines < 10 minutes, puis rincer.



Puis rincer par un shampoing non traitant.
Peigne fin pour l'élentage. Décontaminer les peignes,
brosses, bonnets, chapeaux, écharpes, peluches, literie.
PEDICULOSE ET
TRAITEMENT
Enlèvement mécanique des poux et lentes
 peigne spécial.
 coupe des cheveux très courts est utile mais pas nécessaire.
Environnement
 Laver à 60 °C les vêtements et textiles (oreillers, peluches, etc
 Les effets non lavables doivent être mis dans un sac plastique
pendant 3 jours au moins
 Faire tremper les brosses et les peignes dans de l’eau à plus de 65
°C pendant 10 mn au moins
 La désinfection des locaux est inutile.
 L’utilisation de «spray environnement» anti-poux est inutile
 Pas de traitement préventif.
 Inutile de traiter les animaux de compagnie.
PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Pas remboursés par la Sécurité sociale.
 En France, le malathion devrait être le plus prescrit
car des résistances des poux aux pyrèthres ont été
démontrées.
 Les formes en lotion (en protégeant les muqueuses)
sont préférées. Pas d’aérosol si terrain asthmatique
 Les crèmes sont moins faciles à utiliser. Les
shampooings sont peu efficaces, notamment parce que
leur temps de contact est très insuffisant (résistance?).

PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Collectivité
Tous les membres de la collectivité du patient,
doivent être dépistés, mais seules les personnes
contaminées doivent être traitées.
 L’utilisation prophylactique n’est pas
recommandée.
 Traiter le même jour.

QUIZZ
QUIZZ
1. Je dois faire réaliser un prélèvement à visée
mycologique
2. Le traitement par voie orale suffit
3. Il est souhaitable de prévoir l’excision du kérion
4. L’éviction scolaire est obligatoire jusqu’à
présentation d’un prélèvement mycologique
négatif
5. Un examen clinique des enfants de la classe en
contact doit être réalisé
QUIZZ
1. Je dois faire réaliser un prélèvement à visée
mycologique
2. Le traitement par voie orale suffit
3. Il est souhaitable de prévoir l’excision du kérion
4. L’éviction scolaire est obligatoire jusqu’à présentation
d’un prélèvement mycologique négatif
5. Un examen clinique des enfants de la classe en contact
doit être réalisé
TEIGNE
Infection fongique la plus fréquente de l’enfant
 Microsporum et trichophyton

TRICHOPHYTON TONSURANS
Anthropophile
Teigne tondante, petites plaques
MICROSPORUM CANIS
Zoophile, teigne tondante grandes plaques
TEIGNE TRAITEMENT
APRES LE PRELEVEMENT

Traitement local : shampooing (Pevaryl® 1% lotion, Kétoderm® sachets).
Sporiline®, lotion huileuse facilitant le coiffage des cheveux crépus.
Traitement systémique : chez l'enfant, la griséofulvine 1ère intention.
20 mg/kg/j, 6 semaines en moyenne, pdt repas
kétoconazole 2ème intention, 4 à 7 mg/kg/j chez l'enfant, (teignes ectothrix).


En cas de teigne à M. canis, griséofulvine 20 à 25 mg/kg/j (en deux prises)
ou kétoconazole 8 mg/kg/j (en une ou deux prises)

Teigne inflammatoire ou kérion, même traitement

Chez le nourrisson de moins de 1 an, plutôt traitement local
MESURES ADDITIVES






Dégagement aux ciseaux (mieux que le rasage) des zones infectées
Antiseptique dans les formes surinfectées et kératolytique dans les
formes croûteuses
Désinfection des bonnet, cagoule, peigne, brosse, tondeuse (utiliser
un rasoir à usage unique), avec poudre antifongique.
Si l'agent fongique est anthropophile, toute la famille doit être
examinée et tous les membres atteints traités simultanément ;
il en est de même pour les élèves atteints dans une classe (cas rare).
Si l'agent est zoophile, l'animal doit être traité.
ATTENTION : coût du traitement
TEIGNE TRAITEMENT
QUIZZ
QUIZZ
VARICELLE/PRURIGO


-
-


VARICELLE : malaise général, fièvre puis éruption
contexte
petites macules, puis vésicules et croûtes, lésions d’âge différent
d’abord cuir chevelu, puis thorax, muqueuses, membres, visage
respect des régions palmo-plantaires
Toux, AEG
Contre indication aspirine, talc
PRURIGO: commence par un prurit majeur, puis papules
érythémateuses voire vésiculeuses
Chronicité
HEMANGIOME
INFANTILE
HEMANGIOME INFANTILE
Tumeur vasculaire bénigne, la plus fréquente
(incidence de 4 à 10% des nourrissons)
 + fréquent chez la fille (2 à 4 pour 1), caucasien,
prématuré de – 1,5 kg.
 50 % des cas : prévisible dès la naissance
 Phase de prolifération de six à huit mois, puis très
lente régression spontanée, terminée entre 7 et
10 ans
 Restitue une peau normale ou laisse des séquelles
(70 %)

HEMANGIOME INFANTILE
En fonction de la clinique, de l’évolutivité et de la
localisation, plusieurs options:
Abstention et « laisser faire la nature » tout en
surveillant l’évolution
 Traitement médicamenteux
 Traitement chirurgical (phase précoce de prolifération,
ou stade tardif de séquelles cutanées)
 Lasers médicaux

HI : QUAND TRAITER ?
15 à 20 % vont être
Débuter le tt le plus tôt possible
Localisations à risque :
 Régions palpébrales ou périorbitaires en cas de risque
d’amblyopie, strabisme, exophtalmie)
 régions labiales, auriculaires, nasales et zone du siège
 Hémangiomes en barbe avec localisation ORL
 Hémangiomatose, HI viscéraux symptomatiques
(larynx, foie, tube digestif, etc.).
HI : QUAND TRAITER ?
Risque d’ulcération
5 à 10 %
Risque d’ulcération des HI ano-périnéaux > 5 cm2 : 80%
Risques
- Surinfections
-Saignement
- Risque hémorragique majeur
- Risque cicatriciel
Guérison en moyenne en 2 à 4 semaines, voire plusieurs mois..
Les F2R : macération, occlusion, frottement, irritation (urines, selles)
HI ET RISQUE D’ULCERATION
pâlissement trop précoce
Flétrissement
Apparition de zones grisâtres ou
noirâtres
HI : COMMENT TRAITER?





Les bétabloquants, en particulier le propranolol : traitement
médical de 1ère ligne
Efficacité du propranolol observée « par hasard » chez un
nourrisson 2008
+ de 90% des cas : dans les heures après la prise de propranolol :
affaissement et changement de couleur, puis l’effet se poursuit,
aboutissant à une régression plus ou moins complète
Réservé aux enfants entre 5 semaines et 5 mois
HI avec risque vital ou fonctionnel, ou HI ulcéré
douloureux ne répondant pas à des soins simples ou risque de
cicatrice permanente ou défiguration
HI ET PROPRANOLOL




Mise en route du traitement : en milieu pédiatrique
(surveillance FC et TA), début progressif sur trois semaines
Puis donné en ambulatoire.
Tolérance souvent excellente.
EI : hypoglycémie en période néonatale ou dans des
situations de jeûne
aggravation du bronchospasme au cours des
épisodes de bronchiolites
malaises avec pâleur, cyanose et hypotension
asymptomatique
hyperkaliémie par lyse tumorale
PROPRANOLOL EN
PRATIQUE

Initiation hospitalière sur 3 semaines, jusqu’à la
dose de 3mg/kg/jour soit 1,5 mg deux fois par jour
Renouvelable par MT pendant 6 mois
auscultation cardio pulmonaire
vérifier l’absence d’EI: hypoglycémie, hypotension
artérielle, difficulté respiratoire
adapter au poids

HI : COMMENT
TRAITER?
Les corticoïdes : 2nde intention.
prednisolone (Solupred® buvable 2 à 3 mg/kg/j)
bétaméthasone (Celestène®gouttes 0,15 à 0,20 mg/kg/j)

ATTENTION : stagnation staturale constante mais la
croissance se normalise dans les 6 à 12 mois suivant la fin
du traitement, surveillance TA

L’interféron a 2a ou 2b, la vincristine, les
traitements topiques, la chirurgie précoce ou
tardive, le LCP.
ANGIOME PLAN
ANGIOME PLAN
Malformation capillaire, n’importe quelle localisation.
 Taille et coloration variables, du rose pâle au rouge
chez l’enfant
 Présent dès la naissance.
 Parfois, l’angiome plan facial est associé à une
hypertrophie des tissus mous ou osseux sous-jacents
 Aucun bilan n’est nécessaire, sauf si anomalie
complexe.

ANGIOME PLAN :
TRAITEMENT
-lasers
pulsés à colorant, le mieux : le plus tôt possible
- syndromes d’hypertrophie faciale (tissus mous et
maxillaires) : chirurgie d’harmonisation et traitement
orthodontique, parfois suivis de chirurgie
orthognathique.
NAEVUS FLAMMEUS
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