2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 腫瘍性疾患に伴う緊急事態：中枢神経系 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍性疾患に伴う緊急事態の復習 • 脳腫瘍 o o • • • • 原発性疾患転移性疾患軟膜性転移脊髄圧迫頭蓋内出血化学療法による急性合併症 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脳腫瘍:疫学 • 定義：脳腫瘍は中枢神経系(CNS)内の異なる細胞又はCNSに転移した全身性腫瘍から生じる新生物の多様なグループである。 • 罹患率: o o 原発性脳腫瘍: 17500 例／年脳転移: 66000例／年     肺胸皮膚尿生殖器又は胃腸 • メカニズム： o o o o 直接的組織破壊脳組織の置換（腫瘍／浮腫）血管の圧迫（虚血） CSF経路の圧迫（水頭症） 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脳腫瘍: 症状全身型限局型頭痛発作発作脱力感悪心／嘔吐感覚消失意識低下失語症神経認知障害視覚空間機能障害 • 発作 o 神経膠腫患者の33% が発症 o 脳転移患者の15-20% が発症 • 頭痛 o 患者の 35% が発症 o 通常は鈍く持続的、時にズキズキする痛み o 夜間に悪化し、患者を目覚めさせる場合がある 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脳腫瘍: 診断 • ガドリニウム造影 MRIが通常脳腫瘍の示唆に必要な唯一の検査である。 • ほとんどの患者において、組織学的確認のための組織は、切除のための外科的診査の際に採取される。 • 複数の脳転移がある患者については、脳転移傾向のある先行する原発性癌が存在する場合には、生検は必要ない。未分化星状細胞腫のMRI 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脳腫瘍: 危機管理 • 脳浮腫利尿効果のあるマンニトール o デカドロン o 人工呼吸器による過換気 o バルビツール酸系催眠薬 o • 発作 o 抗けいれん薬治療 o 抗けいれん薬予防  議論が分かれるが、脳及び軟膜両方の転移がある患者に好まれる 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脳腫瘍: 治療 • 手術 o 治療  髄膜腫、前庭神経鞘腫、下垂体腺腫、ある種の神経膠腫 o 緩和  神経症状の緩和  放射線治療をより安全に行うため • 外照射 o o 全脳 EBI: 複数の転移及び単一転移患者及び広範囲に全身で広がっている場合に最適限局型EBI: 単一脳障害 • その他: o 近接照射療法、定位固定手術、免疫治療、遺伝子治療 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍性疾患に伴う緊急事態の復習 • 脳腫瘍 o 原発性疾患 o 転移性疾患 • 軟膜性転移 • 脊髄圧迫 • 頭蓋内出血 • 化学療法による急性合併症 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 軟膜性転移:疫学 • 中枢神経系(CNS)の外で発生する癌は全て、脳又は脊髄を覆っている膜を含むどの頭蓋内構造にも転移し得る。 • これらの膜は硬膜、クモ膜及び軟膜から成り立っている。これらの三つの層を合わせて軟髄膜と称する。 • クモ膜と軟膜の間には脳脊髄液 (CSF) 及び脳柔組織に血液を送る動脈がある。ここで悪性細胞との交差汚染が起こる。 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 軟膜性転移:疫学 • 血液学的悪性腫瘍と充実性腫瘍は共に軟膜に転移する。 o 充実性腫瘍においては、軟膜の浸潤は実質性疾患発症時に起こる。 o 血液学的悪性腫瘍においては、実質性病変のない軟膜に湿潤が起こる。 • LMM は特に以下と共に起こりやすい： o 白血病 o 非ホジキンリンパ腫 o 乳癌 o 小細胞肺癌(SCLC) • 充実性腫瘍においてしばしば診断未確定となるのは： o 臨床診断で5% o 病理解剖で20% 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 軟膜転移: 症状 • 局所性神経症状は、限局性疾患を示唆しているのに対し、軟膜転移は複数の症候を伴って存在する場合が多い。 • (A) 脳神経病変 o 最も一般的な症候は複視である o 患者の30-50%は脳神経症状/徴候を示す o 動眼神経（III, IV, VI）が最も一般に関与している。 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 軟膜転移: 症状 • (B) 脊髄徴候 o 神経根を有する腫瘍細胞の関与 o 非対称性脱力、感覚消失、ジアパラステジア（うずく感覚）、反射作用の低下 o 患者の70％を超える o 腰椎・仙椎部でよく見られる o 括約筋障害はあまり見られない 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 軟膜転移: 診断と治療 • 診断: o 腰椎穿刺  以下の後では細胞診陽性：   • 1 LP: 50% 3 LPs: 90% o 脳 /脊椎の脳MRI o 髄膜造影（50%）治療： o 無症候性患者：  クモ膜下化学療法 o 症候性患者  クモ膜下化学療法  局所性頭蓋又は脊髄照射 • 予後： o o 生存期間中央値：治療を行い３-6ヶ月患者の15-25%が１年以上生存 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 要点 • 癌の３つの進行によりCNS病変を有する可能性がある: o 実質組織における脳腫瘍 o 実質組織における転移病変（リンパ腫、肺、乳房） o 髄膜の転移浸潤（脳周りの膜） 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍救急のレビュー • 脳腫瘍 o 原発性疾患 o 転移性疾患 • 軟膜転移 • 脊髄圧迫 • 頭蓋内出血 • 化学療法による急性合併症 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫: 疫学 • 定義：脊髄又は馬尾の何れかのレベルにおける硬膜上腔の腫瘍による髄膜嚢の圧迫 • 疼痛を引き起こしたり、また非可逆性の神経機能低下を引き起こすことがある癌の合併症が頻繁に起こる。 • 癌患者の約５％に起こる。 • 早期に診断される場合には、症状は可逆的である。一度神経機能が悪化すると予後不良である。 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫: 疫学 • 原発癌からの転移腫瘍は脊髄圧迫を引き起こす可能性があり、ほとんどの症例は脊柱に転移する傾向を有する腫瘍によるものである： ~20% 前立腺 ~20% 肺 ~20% 乳房 ~10% 非ホジキンリンパ腫 ~10% 多発性骨髄腫 ~10% 腎細胞癌 ~10% 実質的には、すべてのその他の原発性腫瘍 • 小児：肉腫、神経芽腫 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫: 症状 • 脊髄圧迫の臨床的特徴の初期認識は、診断又は治療のいかなる進歩よりも結果を改善する希望を与える。 • 背痛 (83 ～ 95%) o o o o o 進行性側臥位により悪化（これに対し、椎間板脱出又は変形は背臥位で改善する）ほとんど常に両側性の神経根痛急激な悪化は病的因子の徴候である場合がある背痛は多の神経学的徴候に７週間先行する。 • 神経学的徴候: o o o 運動失調膀胱及び腸不全上行性無感覚及び知覚障害 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫: 診断試験 • ガドリニウムを使用したMRIが好ましい診断検査である 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫：治療 • 外照射 o o o 治療開始時に歩行な患者の80-100%は引き続き歩行可能である。歩行不可能であった患者の33%は歩行能力を回復する。対麻痺患者の2-6% は歩行能力を回復する。 • コルチコステロイド o o 血管原性浮腫を減少させる歩行能力維持の可能性を増加させる • 鎮痛薬 • 動けない場合は抗凝固剤の使用を検討する • 便秘予防のための積極的腸管理 • 脊髄圧迫後の平均生存率は～６ヶ月 Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. AUSorensen S; Helweg-Larsen S; Mouridsen H; Hansen HH Eur J Cancer 1994;30A(1):22-7. 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 脊髄圧迫：治療 • 手術 (椎体切除術) o o 脊髄再生後椎体を除去脊柱不安定性患者又は脊柱管内の骨に対して検討 o リスク:  死亡率: 6-10%  合併症を起こす確立:48%が創傷悪化、安定性障害、感染、出血を発症 • 化学療法 o 潜在的悪性腫瘍を治療 • ビスフォスフォネート o 複数の骨髄腫のある、又は乳癌の患者の病的骨折及び骨の痛みの発症を低減 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 腫瘍性疾患に伴う緊急事態の復習 • 脳腫瘍 o o • • • • 原発性疾患転移性疾患軟膜性転移脊髄圧迫頭蓋内出血化学療法による急性合併症脳腫瘍 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 頭蓋内出血: 疫学 • 頭蓋内出血は、頭蓋内の血管が破断又は漏出する場合に起きる。 • 頭蓋内出血は肉体的外傷（転倒）又は非外傷性の要因（突発性出血）により起こる場合がある。 • 頭蓋内の血液の蓄積により精巧な脳組織が押しつぶされる可能性があるため、頭蓋内出血は医学的緊急事態である。重症例では、頭蓋内出血は脳ヘルニア及び死に至る場合がある。 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 頭蓋内出血: 疫学 • 危険因子： o o 外傷性転倒突発性       原発性脳腫瘍脳転移白血病血小板 < 20k WBC > 100kのAML DIC （APMLで発見される） 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 頭蓋内出血: 疫学 • 症状： o o o 3例中2例には、脳卒中様症状が起こるが、残りはもっと緩やかな悪化を示す神経検査に現れることが多いバイタルサインに現れることが多い • 診断： o o CTスキャン MRIスキャン • 治療： o o o 外科的除去ステロイド剤手術/放射線 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍救急のレビュー • 脳腫瘍 o 原発性疾患 o 転移性疾患 • 軟膜転移 • 脊髄圧迫 • 頭蓋内出血 • 化学療法による急性合併症 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 化学療法による急性合併症 • クモ膜下腔の化学療法: o 無菌性クモ膜炎      体位性頭痛の古典的症状患者の10-40% に発生注入より2-4時間後、 12-72時間持続 CSFは顆粒球細胞増加、プロテイン増加を示す。時には自己限定性であるが、しばしばコルチコステロイド、カフェイン、血液パッチを使用 • シトシンアラビノシド: o 小脳症候群  高用量 (3 g/m2/12時間)、患者の25%  CTから2-5日後に眠気、錯乱や運動失調  自然に消失する人もあれば永続する人もいる • コルチコステロイド  急性: 精神病、幻覚、視野のぼやけ、震え、発作、ミエロパシー  慢性: ミオパシー、脳萎縮 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 化学療法による急性合併症 • 5-フルオロウラシル  急性：小脳症候群、脳症  慢性：小脳症候群、パーキンソン症候群 • タキソール/タキソテール  急性：関節痛、筋肉痛（一般的）  慢性：神経症（一般的） • ビンクリスチン  急性：脳症、痙攣、皮膚盲、EPS  慢性：神経症（一般的） • カルボプラチン  急性：脳卒中、網膜症 • シスプラチン  急性：眩暈症、脳症、痙攣、局所性障害、脳卒中  神経症（一般的）、聴器毒性（一般的） 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍救急: 質問 1 1. 下記の説明で正しいのは： 1. 転移脳腫瘍は脳腫瘍の最も一般的なタイプである。 2. 肺癌は最も脳に転移する可能性が高い腫瘍である。 3. 軟膜疾患は実質性脳腫瘍ほど重要でない。 2. CNS腫瘍のほとんどの場合、機能障害の指標で最初に現れ、最も感度の高いものは、下記の変化である： 1. 意識レベル 2. 認知能力 3. 運動及び知覚機能 3. 脊髄腫瘍で最も一般的に見られる症状は： 1. 脱力 2. 疼痛 3. 大腸及び膀胱機能障害 2008年度兵庫県立大学大学院がんプロ：Advanced Health Assessment in Oncology Nursing Seminar 神経腫瘍救急: 質問 2 4. 汎血球減少症患者がただ転倒し、頭部を打った。彼女は出血の可能性が疑われる。この出血を確認するために最も必要であると思われる検査は： 1. 脳のCTスキャン（造影剤なし） 2. 脳のCTスキャン(造影剤あり） 3. MRI 5. 乳癌と既知の骨転移を呈する女性は、両腕の脱力で来院する。彼女には背痛があるが、先週から変わっていない。最善の説明およびインターベンションは： 1. 骨転移は悪化しておらず、症状を監視することで大丈夫である。 2. 脊椎に骨疾患が有る場合には、脊髄圧迫を除外するために緊急MRIを実施するべきである。 3. 骨粗鬆症がある可能性があり、椎間板疾患のリスクがあるので、咳、身体に負担のかかる作業、重い物を持ち上げたりすることをしないように促すべきである。 1. 下記の化学療法のどれが、失調として現れるような脳毒性を引き起こす可能性があるのか？ 1. シタラビン 2. 5-FU 3. メトトレキサート