10 Preventie II Kennis / Ervaring / Zorg Preventie van hart- en vaataandoeningen 04 Cardiogenetica: plotse hartdood voorkomen 06Ischemische hartziekten: atherosclerose tijdig opsporen 08 Duplexonderzoek tegen halsslagadervernauwing 10 Chronische veneuze hypertensie voorkomen of behandelen 14 Duplexonderzoek tegen buikslagaderverwijding 16 Pectus excavatum: tijdig ingrijpen Preventie van kanker 20 Predictief genetisch onderzoek bij kanker 22 Hoe zinvol is screenen op longtumoren? 24 Dikkedarmkanker: screenen helpt 26Borst- en baarmoederhalskanker: tijdig opsporen dringt sterfte terug 32Prostaatkanker: selectief screenen 34Hepatocellulair carcinoom: risicopatiënten screenen Kansen voor preventie 38 Preoperatieve consultatie kan complicaties vermijden 42Voorkomen dat pijn chronisch wordt 44Rug-, pees- en gewrichtsletsels: ze zijn te voorkomen 50Nefrotoxiciteit door geneesmiddelen: tijdig herkennen 52 Diabetische voet: ulcera en amputatie voorkomen Gehoorverlies en tinnitus: de juiste bescherming 60 Slaapapneu: tijdig opsporen voorkomt erger 64 Preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA) 66 Glaucoomscreening: niet zo eenvoudig 68Erectiestoornissen: voorbode van hartproblemen 70 Sportmedische screening 74 Meer bewegen, met het juiste oefenprogramma 76 Preventie van infectieziekten op reis 56 2  Preventie 4  Preventie I n het tiende deel van onze boekenreeks voor artsen bekijken we wat we kunnen doen om hart- en vaatziekten, kanker en andere aandoeningen te voorkomen. Screenen biedt in veel gevallen veelbelovende perspectieven – en het UZA zet mee baanbrekende onderzoeken op – maar zaligmakend is het niet. Patiënten informeren en sensibiliseren, hen stimuleren om meer te bewegen en een gezonde levensstijl aan te kweken, alert blijven voor waarschuwingssignalen, risicopatiënten extra aandacht geven om aandoeningen tijdig op te sporen: al die methodes kunnen helpen. Dat voorkomen beter is dan genezen, blijft zeker ook voor artsen in de eerste lijn een gulden regel. 5  Cardiogenetica: plotse hartdood voorkomen Bij min-45-jarigen is plotse hartdood meestal het gevolg van complexe erfelijke aandoeningen. Die vergen een multidisciplinaire aanpak. Het UZA beschikt over de unieke combinatie van innoverende genetische screeningstechnieken, moleculaire diagnostiek en een geïntegreerd cardiogenetica-team om de problematiek optimaal aan te pakken. Per jaar sterft een op duizend mensen aan plotse hartdood. Bij mensen ouder dan 45 is de oorzaak vooral ischemisch hartlijden door aderverkalking van de kroonslagaders. Bij mensen jonger dan 45 wordt in 80 procent van de gevallen een erfelijke oorzaak aangetoond of sterk vermoed. Onbegrip en angst De vier belangrijkste erfelijke oorzaken van plotse dood bij jongeren zijn: • premature aderverkalking zoals bij familiale hypercholesterolemie, • hartspierziekten of cardiomyopathieën (bv. hypertrofe cardiomyopathie), • primair elektrische hartaandoeningen (bv. Brugadasyndroom) en aorta-aneurysma of aortadissectie (bv. Loeys-Dietz syndroom). Behalve in de laatste groep is tot 90 procent van de plotse hartdoden het directe gevolg van maligne hartritmestoornissen zoals ventrikeltachycardie en ventrikelfibrillatie. In vele gevallen is plotse hartdood het eerste en enige symptoom van een onderliggende hartziekte bij jonge en ogenschijnlijk kerngezonde mensen. Familieleden blijven vaak achter met gevoelens van onbegrip en angst. De meeste genoemde aandoeningen worden immers autosomaal dominant doorgegeven. Dat betekent dat elk familielid in de eerste graad van een jonge hartdode 50 procent kans heeft om drager te zijn van dezelfde ziekte. Een snelle en correcte diagnose bij de indexpatiënt en zijn of haar familie is dan ook erg belangrijk. Diagnose optimaliseren Erfelijke hartziekten zijn vaak moeilijk te diagnosticeren. Meestal is de plotse dood het eerste teken van de onderliggende aandoening, in andere gevallen bevindt de onderliggende ziekte zich al in een vergevorderd stadium. Anderzijds blijft het optreden van plotse hartdood bij aangetaste individuen zeer moeilijk te voorspellen. Het risico op plotse hartdood moet worden afgewogen tegen de lichamelijke, psychische en economische belasting die een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) met zich meebrengt. 6  Preventie In het ideale geval wordt de diagnose in een presymptomatisch stadium gesteld, zodat preventie en opvolging optimaal kunnen verlopen en alarmsignalen op tijd worden herkend. Daarom blijft het klinische management van patiënten en familieleden een grote uitdaging. De aandoeningen die plotse dood veroorzaken, hebben cardiale aspecten die relevant zijn voor de patiënt in kwestie. Daarnaast hebben ze een erfelijke dimensie, die van belang kan zijn voor zijn of haar familieleden en soms ook voor toekomstige kinderen. Om de diagnosestelling te verbeteren, hebben de diensten cardiologie en medische genetica van het UZA hun krachten gebundeld en een nieuwe multidisciplinaire raadpleging rond plotse hartdood opgezet. Het diagnostische proces volgt steeds twee sporen: het klinische spoor onderzoekt cardiale klachten en onderliggende hartafwijkingen, het genetische spoor probeert onderliggende erfelijke afwijkingen bloot te leggen. Alle verzamelde gegevens worden uitgebreid besproken door het multidisciplinaire cardiogenetica-team om zo tot een diagnose te komen. Nieuwste screeningstechnieken Intussen weten we dat we de diagnose van een erfelijke hartziekte vaak slechts onomstotelijk kunnen bevestigen door moleculair genetische kenmerken te identificeren. Tot voor kort verliep het genetisch onderzoek via conventionele Sanger-sequencing, een tijdrovende techniek. Omdat veel genen tot dezelfde cardiale aandoening kunnen leiden, kon het soms jaren duren voordat de genmutatie werd geïdentificeerd. Dat werkt bij aangetaste families natuurlijk gevoelens van angst en onzekerheid in de hand. Daarom maakt de cardiogenetische polikliniek van het UZA sinds kort gebruik van de nieuwe generatie sequencing-technologie. Die stelt ons in staat om na één enkele bloedname met één enkele test een groot aantal genen te onderzoeken. Dat maakt de test efficiënter, sneller en goedkoper. Zo is het cardiogenetica-team van het UZA in staat de diagnose te stellen voordat er symptomen optreden en hoopt het op een betere preventie, behandeling en opvolging van plotse hartdood. AUTEURS prof. DR. Bart Loeys prof. dR. GEERT MORTIER dr. JOHAN SAENEN Cardiologie / Cardiogenetica Contactgegevens p. 7 7  Ischemische hartziekten: atherosclerose tijdig opsporen Door signalen van een zich ontwikkelende atherosclerose zo vroeg mogelijk te detecteren, kunnen we ischemische hartziekten voorkomen. De dienst cardiologie van het UZA doet onderzoek naar nieuwe biomerkers die bij de detectie kunnen helpen. Auteur PROF. dr. CHRISTIAAN VRINTS 8  Preventie Ischemische hartziekten ontstaan doordat de bloedtoevoer naar de hartspier onvoldoende is, meestal door vernauwingen of verstoppingen van de (krans) slagaders. Daarom gaat veel aandacht naar risicofactoren die atherosclerose en de complicaties ervan in de hand werken. Het risicoprofiel bepaalt de waarschijnlijkheid dat een ischemische hartziekte wordt aangetroffen, maar ook de langetermijnprognose van de patiënt. Atherosclerose opsporen Een stoornis in de endotheel-afhankelijke vaatverwijding is de eerste functionele manifestatie van een zich ontwikkelende atherosclerose. De vasculaire endotheelfunctie kunnen we non-invasief onderzoeken door de flowgemedieerde vasodilatatie – dus de vaatverwijding door toedoen van de bloedstroom – ter hoogte van de arteria brachialis (bovenarmslagader) te bestuderen. Daartoe evalueren we de reactieve hyperemie die optreedt na een periode van voorarm-ischemie, uitgelokt door een opgeblazen bloeddrukmanchet. De dienst cardiologie van het UZA past die techniek standaard toe, zowel voor preventief cardiologisch onderzoek als tijdens de opvolging van patiënten in een hartrevalidatieprogramma. Atherosclerose kan in een vroeg preklinisch stadium ook worden opgespoord door de intima-mediadikte (IMT) te meten ter hoogte van de arteria carotis (halsslagader). Dat gebeurt door middel van vasculair ultrageluidonderzoek. De IMT van de arteria carotis correleert goed met de graad van preklinische coronaire atherosclerose en is dus een indicator van cardiovasculair risico. Twee andere detectiemethodes zijn de calciumscore – die het aantal coronaire calcificaties aangeeft – en CT-angiografisch onderzoek. De coronaire calciumscore is een goede maatstaf voor de totale atherosclerotische �plaque burden’. Hij heeft ook voorspellende waarde: hoe hoger de calciumscore, hoe hoger de incidentie van nieuwe cardiovasculaire events tijdens de opvolging. De coronaire CT-angiografie stelt ons in staat om nauwkeurig de uitgebreidheid, de ernst en de potentiële functionele impact van de coronaire atherosclerose te bepalen. Ze heeft dezelfde prognostische waarde als de invasieve coronarografie, maar ze levert preciezere informatie op over de samenstelling van de plaque. Nieuwe biomerkers De dienst cardiologie van het UZA doet onderzoek naar nieuwe biomerkers om vasculaire atherosclerose in een vroeg stadium op te sporen en functioneel te evalueren. Met flowcytometrie tellen we het aantal voorlopercellen dat in de bloedbaan circuleert. Die cellen worden gemobiliseerd vanuit het beenmerg en zijn betrokken bij de vasculaire endotheelregeneratie en angiogenese. We kunnen ze in vitro testen op hun migratie- en angiogenetische capaciteit. Bij patiënten met meerdere risicofactoren of met een preklinische atherosclerose tellen we minder circulerende voorlopercellen. Bovendien zijn ze functioneel gestoord. Daarnaast onderzoeken we de rol van inflammatie in de pathogenese van atherosclerose. Dendritische cellen spelen een centrale rol in het immuunantwoord. Bij patiënten met atherosclerose is het aantal in het bloed circulerende dendritische cellen afgenomen, waarschijnlijk doordat ze worden gemobiliseerd en geactiveerd in de atherosclerotische plaques. Het onderzoek naar nieuwe biomerkers vindt plaats in het laboratorium voor cellulaire en moleculaire cardiologie, een onderdeel van het centrum voor gentherapie en regeneratieve geneeskunde van het UZA. Cardiologie Revalidatie T 03 821 35 38 Afspraken F 03 825 49 09 Om atherosclerose te voorkomen, is regelmatige lichaamsbeweging erg belangrijk. Voor patiënten die een ischemische cardiale aandoening hebben doorgemaakt, is fysieke revalidatie dan ook cruciaal, naast de medicamenteuze behandeling, gezond leren eten en stoppen met roken. Al die aspecten komen aan bod in een holistisch cardiovasculair revalidatieprogramma. Voor de diverse patiëntengroepen onderzoeken we hoe we de fysieke trainingsprogramma’s kunnen optimaliseren. Daarvoor gebruiken we inspanningstests met spirometrie. Om de functionele impact van de programma’s op het cardiovasculaire systeem te onderzoeken, zetten we bij de inspanningstest ook echocardiografie in en analyseren we de vasculaire endotheelfunctie. [email protected] Diensthoofd ·Prof. dr. Chris Vrints T 03 821 35 38 [email protected] Cardiogenetica ·Dr. Johan Saenen T 03 821 35 38 [email protected] 9  Duplexonderzoek tegen halsslagadervernauwing Om risicopatiënten te screenen op een halsslagadervernauwing is duplexonderzoek het instrument bij uitstek. Het combineert echografie en Doppleronderzoek, is pijnloos, niet-invasief, snel en goedkoop. Onderzoekers hebben er wel wat ervaring voor nodig. Auteurs prof. dr. jeroen hendriks Atherosclerose van de slagaders is de meest voorkomende oorzaak van een beroerte (cerebrovasculair accident, CVA). Ernstige atherosclerotische letsels komen in de extracraniële circulatie meestal voor aan de splitsing van de halsslagader (de zogenoemde carotisbifurcatie). Aan splitsingen wordt de laminaire stroming immers verstoord. De incidentie van carotispathologie is ongeveer 2 per 1000. Risicofactoren zijn leeftijd, (mannelijk) geslacht en hoge bloeddruk. In Europa en de VS is atherosclerose de derde doodsoorzaak. Een CVA in de halsslagader heeft vaak zwaardere gevolgen dan incidenten in andere arteriële gebieden, de kransslagaders inbegrepen. Risicogroepen screenen Door patiënten die nog klachtenvrij zijn te screenen, proberen we vernauwingen van de halsbloedvaten tijdig op te sporen. Vooral risicogroepen komen in aanmerking: oudere patiënten, patiënten met diabetes mellitus, coronair of perifeer vaatlijden, verhoogd vetgehalte in het bloed (hyperlipidemie) of hypertensie, actieve rokers en patiënten met neurologische klachten. Bij carotislijden is een klinisch vasculair onderzoek minder doeltreffend. Pulsaties aan de hals sluiten een occlusie van de binnenste halsslagader (arteria carotis interna) niet uit. Hoort men bij auscultatie een geruis (souffle) in de hals, dan kan dat net zo goed vanuit het hart komen (bij aortaklepstenose) of elders in de hals zijn ontstaan. Een ernstige stenose kan zich ook voordoen zonder dat een souffle wordt gehoord. Dopplerpatronen prof. dr. lore fias 10  Preventie Daarom is een duplexonderzoek hét screeningsinstrument bij uitstek. Het is noninvasief, snel en goedkoop. Anderzijds is het afhankelijk van de onderzoeker: het vereist wel wat ervaring. Het duplexonderzoek combineert echografie met een Doppleronderzoek. De echografie brengt de bloedvaten en de omgeving tweedimensionaal in beeld, terwijl het Doppleronderzoek de stroomsnelheid (hemodynamiek) van het bloed meet. Ervaren onderzoekers kunnen een slagader beoordelen op anatomie, doorstroming en hemodynamiek, en zo wandveranderingen, stenosen en occlusies en verdikkingen in de slagaderwand (atheroomplaques) opsporen. Ze kunnen dan meteen ook de kenmerken van zo’n atheroomplaque in de halsslagader bestuderen, en bijvoorbeeld uitmaken of het om een ulceratief letsel gaat. Normaal heeft de Dopplercurve in de arteria carotis interna een systolische pieksnelheid van 50 tot 100 centimeter per seconde. Het spectrum is nauw, met een systolisch venster en een duidelijke diastolische stroming, zodat de bloedtoevoer naar de hersenen constant blijft. Die diastolische stroming is typisch voor het flowpatroon van de binnenste halsslagader, die een gebied met lage perifere weerstand verzorgt. Het Dopplerpatroon in de arteria carotis is anders: door de hogere perifere weerstand wordt tijdens de diastole geen duidelijke flow geregistreerd. In de arteria vertebralis is het patroon dan weer vergelijkbaar met dat van een slagader met lagere perifere weerstand. Hogere pieksnelheden wijzen op een stenose, een verbreding van het spectrum wijst op een hindernis stroomopwaarts. Thorax- en vaatheelkunde Afspraken T 03 821 37 85 Vijf categorieën F 03 821 43 96 [email protected] Duplexonderzoek kan aantastingen van de carotiden aantonen. Volgens de ernst ervan kunnen ze worden ingedeeld in vijf categorieën: 1.normaal onderzoek 2.stenosegraad minder dan 50 procent 3.stenosegraad tussen 50 en 79 procent 4.stenosegraad tussen 80 en 99 procent 5.volledige occlusie. Uit diverse studies blijkt dat het risico op een CVA toeneemt naarmate de stenosegraad stijgt. Doordat het duplexonderzoek niet-invasief is, is het ook geschikt om patiënten op te volgen, niet alleen bij vastgestelde vernauwingen, maar ook na chirurgie en stenting van carotiden. Bij een stenose van minder dan 50 procent wordt aangeraden om het halsonderzoek om de 12 tot 24 maanden te herhalen. Ligt de stenosegraad hoger dan 50 procent, dan wordt een onderzoek om de 6 tot 12 maanden aanbevolen. Behandeling van een hooggradige stenose moet het risico op een CVA afdoend en blijvend verminderen. Mogelijkheden zijn: louter medicamenteuze therapie, open carotischirurgie of carotisstenting (CAS). In samenspraak met verwijzende artsen bekijkt de vaatchirurg welke behandeling het meest aangewezen is. Diensthoofd ·Prof. dr. Paul Van Schil T 03 821 43 47 [email protected] Secretariaat T 03 821 37 69 [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Jeroen Hendriks [email protected] ·Dr. Lore Fias [email protected] ·Dr. Patrick Lauwers [email protected] ·Dr. Marjan Hertoghs [email protected] 11  Veneuze ulcera: chronische veneuze hypertensie voorkomen Veneuze ulcera worden veroorzaakt door veneuze hypertensie. Om zulke ulcera te behandelen, moeten we dus chronische veneuze hypertensie voorkomen of behandelen. Voorkomen kan door compressietherapie, behandelen via chirurgie, laser, radiofrequentiebehandeling en foamsclerotherapie in het UZA. Het veneuze systeem voert zuurstofarm bloed terug naar het hart. De venen hebben kleppen die dichtvallen om te voorkomen dat het bloed terugstroomt. Die kleppen houden dus de druk in de veneuze vaten laag. Als ze niet meer goed functioneren, kan er chronische veneuze insufficiëntie ontstaan. De kleppen kunnen de terugstroom dan niet meer verhinderen, zodat de druk in de venen verhoogt. Zo ontstaat veneuze hypertensie. Veneuze hypertensie Veneuze hypertensie is de onderliggende oorzaak van veneuze ulcera en andere symptomen van veneuze insufficiëntie. Andere symptomen van veneuze insufficiëntie zijn zwaartegevoel, zwelling en krampen in de benen en huidverandering met jeukklachten. Veneuze hypertensie kan veroorzaakt worden door een obstructie, veneuze klepinsufficiëntie of een slecht werkende kuitspierpomp. Die verhinderen de afvoer van het bloed wat aanleiding geeft tot bloedopstapeling (stase), uitzetting van venen (varices), ontstekingsreactie (leukocytenactivatie) en vochtlekkage (microvasculaire permeabiliteit door uiteendrijven van endotheelcellen). In een vroeg stadium lekken voornamelijk water, wateroplosbare stoffen en leukocyten, met als klinisch beeld oedeem en lipodermatosclerose. In een later stadium lekt ook het ijzerpigment van de rode bloedcellen, wat hyperpigmentatie en okerdermatitis geeft. Die lekkage belemmert ook de vlotte uitwisseling van nutriënten en zuurstof met het omringende weefsel. De huid en het onderliggende weefsel kunnen zo gemakkelijk ulcereren (spontaan of door een trauma) en genezen slecht. Bij veneuze hypertensie is het erg belangrijk om de huid goed te verzorgen met hydraterende, niet geparfumeerde lotion en te beschermen tegen verwondingen. Na een douche moet de huid goed worden afgedroogd. Voorkomen en behandelen Ulcera ter hoogte van de onderbenen zijn meestal het gevolg van veneuze hypertensie (70 procent), arteriële pathologie (20 procent), reuma, vasculitis, 12  Preventie systeemziektes (10 procent) of een combinatie daarvan. Bij de oppuntstelling van ulcera adviseren we een veneuze duplex – dus een combinatie van een echografie en een kleurendoppler – en een bepaling van de enkel-armindex. Die index is normaal groter dan 0,9, behalve bij diabetici. Om ulcera te voorkomen, moet de veneuze hypertensie zoveel mogelijk worden beperkt. Dat kan door middel van conservatieve maatregelen: compressietherapie door middel van steunkousen of zwachtels, kuitspieroefeningen, rusten met de benen in hoogstand, en vermijden om lang te staan of te zitten. Bij oppervlakkige klepinsufficiëntie kunnen we ook overwegen om de lekkende veneuze tak uit te schakelen. Dat kan wonden voorkomen, sneller laten genezen of verhinderen dat ze terugkeren. De varices kunnen chirurgisch worden verwijderd via stripping, crossectomie of flebectomie, of met laser- of radiofrequentiebehandeling (VNUS) worden verlittekend. Auteurs dr. sophie delalieux dr. chantal vandenbroeck Foam-sclerotherapie In het UZA hebben we een goed alternatief voor de behandeling van varices: de foam-sclerotherapie. Dat is een ambulante, niet heelkundige behandeling. Onder duplexcontrole injecteren we een foam – een schuimachtige vloeistof – in de insufficiënte vene. We volgen de diffusie van het schuim in het vaak zeer uitgebreide variceuze kluwen ter hoogte van de huidbeschadiging. Zo ontstaat een chemische flebitisreactie met verlittekening en eliminatie van het variceuze kluwen. Al enkele seconden later hebben de patiënten minder pijn ter hoogte van het ulcus. De wondgenezing verloopt in een rustigere omgeving en de patiënten kunnen zonder chirurgische wonden naar huis. Thorax- en vaatheelkunde Contactgegevens p. 9 13  �Door een aanslepende voetwonde belandde ik met een bloedvergiftiging in het UZA. Daar kreeg ik een tiptop behandeling voor de spataders in mijn been. Het is een wonder dat de vreselijke jeuk en de wonde na een jaar eindelijk verdwenen. Mijn benen voelen twintig jaar jonger!’ Paul (71) werd behandeld met foam-sclerotherapie van de spataders en is nog steeds actief als chocolatier. 14  Preventie 15  Duplexonderzoek  tegen buikslagaderverwijding Als een uitgezette buikslagader scheurt, is het risico erg groot dat de patiënt overlijdt. Daarom moet een aneurysma van de buikslagader actief worden opgespoord. Dat gebeurt eenvoudig, pijnloos en snel via een duplexonderzoek – een taak voor de huisarts. Auteur prof. dr. jeroen hendriks Bij een aneurysma zet de diameter van de aorta uit. Zo’n aneurysma kan overal in het lichaam voorkomen, maar doet zich toch het vaakst voor in de infrarenale aorta. In dat geval wordt het een infrarenaal abdominaal aorta-aneurysma (infrarenaal AAA) genoemd. De oorzaak van de uitzetting is niet bekend, maar er bestaat zeker een genetisch verband. Bij 20 procent van de patiënten komt een AAA in de familie voor. Mannen, rokers en mensen met hoge bloeddruk lopen meer risico. Risico op ruptuur Naarmate de uitzetting groter wordt, neemt de spanning op de wand exponentieel toe – en meteen ook het risico op scheuren. Een aorta met een normale diameter scheurt in principe niet, ook niet bij heel hoge bloeddruk. Als de aorta sterk is uitgezet, scheurt hij al bij een lichte bloeddrukstijging. De kans dat een aorta van 3 cm scheurt is quasi nul. Zet hij uit tot 5 cm, dan is het risico 5 procent, en bij een diameter van 6 cm is het al 10 procent. Een aorta met een diameter van 10 cm scheurt bijna altijd binnen het jaar. Neemt de uitzetting te snel toe of heeft ze een abnormale vorm, dan kan de aorta zelfs sneller scheuren. In dat geval is de diameter geen betrouwbaar criterium om het risico in te schatten. Bij een ruptuur is het risico op overlijden groot: de patiënt verliest inwendig te veel bloed. De ruptuur uit zich doorgaans in felle buik- of rugpijn. Doordat de bloeding door het achterste buikvlies wordt getamponneerd, is de patiënt meestal nog wel bij bewustzijn. Hij of zij moet dan wel meteen naar het ziekenhuis worden gebracht, bij voorkeur met een medisch urgentieteam. Tijdens het transport moeten bruuske manoeuvres zeker worden vermeden. Scheurt ook het achterste buikvlies, dan is geen redding meer mogelijk en overlijdt de patiënt door inwendige verbloeding. Van de patiënten met een gescheurd AAA komt slechts 25 procent tijdig in het ziekenhuis aan. Een groot deel daarvan overlijdt als gevolg van het bloedverlies. Taak voor de huisarts Daarom is het erg belangrijk om eventuele uitzettingen actief op te sporen. Screening kan de mortaliteit van een AAA met 50 tot 70 procent verkleinen. 16  Preventie De screening gebeurt door middel van een duplexonderzoek (echografie met kleuren) en de huisarts kan dat uitstekend coördineren vanuit zijn patiëntenbestand. Het onderzoek verloopt eenvoudig, pijnloos en snel. In principe wordt aangeraden om bij alle patiënten boven de 65 jaar een duplexonderzoek te doen. Bij risicopatiënten en bij patiënten met familiale antecedenten gebeurt dat zodra ze 50 zijn. Blijft de diameter onder 3 cm, dan hoeft er niets te gebeuren. Ligt hij tussen 3 en 4 cm, dan is een jaarlijks onderzoek nodig. Is de diameter groter dan 5 cm, dan wordt de patiënt doorgestuurd naar de vaatchirurg. Behandeling Het aneurysma wordt in principe pas behandeld wanneer de diameter groter is dan 5 cm (bij een vrouw) of 5,5 cm (bij een man), gemeten op een CT-angiografie van de aorta. Zakvormige aneurysmata worden altijd behandeld, ongeacht de diameter. In de klassieke behandeling wordt het zieke deel vervangen door een prothese in kunststof. Dat gebeurt via een buikincisie en onder narcose. Als het aneurysma tot boven de nierslagaders loopt, tot in de bekkenslagaders of zelfs tot in de borstkas, wordt de ingreep natuurlijk zwaarder. In dat geval is een grotere toegangsweg nodig – een thoracofrenolaparotomie – maar neemt ook het risico op complicaties toe. In het UZA behandelen we een aorta-aneurysma bij voorkeur met een endoprothese (EndoVascular Aneurysm Repair, EVAR). Daarbij wordt geen laparotomie uitgevoerd en het bloedvat wordt niet afgeklemd. De ingreep gebeurt percutaan, zonder incisies van de liezen en kan op vraag van de patiënt ook onder lokale verdoving. Dat beperkt de opnameduur tot een of twee nachten. Als de endoprothese zich niet kan vergrendelen in een normaal deel van de infrarenale aorta, gebruiken we in het UZA endoprothesen met een opening voor de zijtakken of met zijarmen. De behandeling is ook doeltreffend voor een aneurysma in de borstkas (Thoracic EndoVascular Aneurysm Repair, TEVAR). Door de ingreep onder lokale anesthesie uit te voeren, kunnen we het risico op parese of paraplegie verkleinen tot minder dan 1 procent. Indien de armslagader links overstent moet worden, voeren we een bypass uit tussen de arteria carotis en de arteria subclavia. Thorax- en vaatheelkunde Contactgegevens p. 9 17  Pectus excavatum:  tijdig ingrijpen Patiënten met pectus excavatum (trechterborst) kunnen in het UZA worden geholpen met een Nuss-operatie. De ingreep gebeurt het best zodra de kinderen 12 jaar zijn en voordat ze zijn volgroeid: tijdig ingrijpen is dus de boodschap. Auteur prof. dr. jeroen hendriks 18  Preventie Ongeveer een op duizend kinderen ontwikkelt tijdens de groei een pectus excavatum, een inzakking in de borstkas ter hoogte van het borstbeen. Bij jongens komt de groeistoornis vaker voor dan bij meisjes. Om een onbekende – mogelijk genetische – oorzaak groeit er overtollig ribkraakbeen dat het borstbeen naar binnen duwt. Er wordt wel eens gedacht dat �het er gaandeweg wel zal uitgroeien’, maar dat is een misvatting: tijdens de groei wordt het juist erger. Sommige mensen hebben nauwelijks problemen met hun pectus, terwijl andere er psychologisch zwaar onder lijden of zelfs fysieke ongemakken ervaren, vooral als ze sporten, fietsen of voorovergebogen zitten. Nuss-techniek Pectus excavatum werd vroeger alleen behandeld met een open operatie. Via een incisie midden op de borstkas werd het overtollige ribkraakbeen verwijderd en het borstbeen gecorrigeerd. Die operatie laat grotere littekens achter, in- en uitwendig. De endoscopische techniek van Nuss – genoemd naar de chirurg die ze heeft bedacht – is veel minder ingrijpend. Door middel van een kijkoperatie brengt de chirurg via de zijkant van de borstkas een gebogen stalen staaf of beugel in de borstkas. Door de staaf te roteren duwt die het borstbeen naar voren, zodat het in de juiste positie wordt gedwongen. Na twee tot drie jaar wordt de staaf verwijderd en blijft het borstbeen in de nieuwe stand staan. Een variant van deze techniek wordt momenteel ook uitgetest voor een pectus carinatum (kippenborst). De Nuss-operatie wordt het best uitgevoerd wanneer de kinderen nog jong zijn: 11-13 jaar voor meisjes, 12-14 jaar voor jongens – het verschil hangt samen met de eindleeftijd van het groeiproces. Op die leeftijd is het borstbeen nog heel flexibel. De staaf wordt dan verwijderd wanneer het kind niet meer groeit en het risico op recidivering erg klein is geworden. Bij kinderen jonger dan 11 of 12 wordt de ingreep niet gedaan, tenzij er sprake is van extreme afwijkingen. In die gevallen grijpen we vroeger in, maar is het risico op recidivering na verwijdering van de staaf ook groter. De nieuwe techniek heeft veel voordelen: de operatie is minder invasief, de patiënt houdt er kleinere littekens aan over en het risico op bloedingen en infecties is kleiner. Ook wordt het borstbeen niet onderbroken, zodat de stabiliteit niet in het gedrang komt, wat bij een open ingreep wel het geval kan zijn gedurende een langere periode. Het litteken is kleiner: bij jongens zit het aan de zijkant, bij meisjes in de inframammaire plooi. En doordat de afwijking nog voor de puberteit wordt gecorrigeerd, kunnen psychologische problemen worden voorkomen. Beter op tijd De ingreep heeft nog een ander voordeel: de lichamelijke conditie van de patiëntjes is na de operatie beter. Kinderen met een pectus hebben vaak ook last van kortademigheid bij inspanningen en hartkloppingen. Vaak verdwijnen die klachten na de operatie. De ingreep is dus zeker niet louter cosmetisch. Toch wordt de staaf – die circa 1000 euro kost – momenteel nog niet terugbetaald. Ouders kunnen dus maar beter op tijd de stap naar de arts zetten of op tijd worden doorgestuurd door huisarts, schoolarts of pediater, het best zodra de afwijking zich manifesteert – wat al van bij de geboorte kan gebeuren. In het UZA krijgen we soms twintigplussers over de vloer voor wie we nog maar weinig kunnen doen. Bij die patiënten is een operatie veel moeilijker en pijnlijker door de rigiditeit van de borstkas. Door een pectus op tijd door te verwijzen en op tijd te laten corrigeren, kun je bij je kind veel fysiek en psychisch ongemak voorkomen. Thorax- en vaatheelkunde Contactgegevens p. 9 19  �Toen Senne ouder werd, kreeg hij meer last van die put in zijn borstkas. Hij vond het gewoon niet mooi. Onze huisarts verwees ons door naar dr. Hendriks in het UZA, voor een nieuw soort operatie die bijna geen litteken nalaat. Senne had nadien veel pijn. Gelukkig werden we erg goed opgevangen. Ik weet niet of ik het opnieuw zou doen. Vroeg of laat zorgt die trechterborst echter voor problemen… Senne is heel blij met het resultaat en voelt zich beter.’ Senne (14) werd geopereerd aan een trechterborst 20  Preventie 21  Predictief genetisch onderzoek bij kanker Het genetisch centrum van het UZA biedt geavanceerde predictieve genetische tests aan, onder meer voor erfelijke vormen van darmkanker en borst- en eierstokkanker. Het onderzoek verloopt altijd multidisciplinair. Zowel voor als na de genetische test zorgt een psychologe voor begeleiding. Bij bepaalde vormen van kanker is genetische aanleg de belangrijkste oorzaak. In dat geval doet zich in de bevruchte eicel een overgeërfde mutatie voor. Als een bepaalde soort kanker in een familie vaak voorkomt, kan dat wijzen op een erfelijk kankersyndroom. Gezonde familieleden kunnen zich dan presymptomatisch laten testen in het genetisch centrum van het UZA. Die predictieve tests worden multidisciplinair uitgevoerd, onder begeleiding van een psychologe. We bieden ze vooral aan voor erfelijke vormen van darmkanker en borst- en eierstokkanker, maar ook voor minder frequente kankersyndromen, zoals het Von Hippel-Lindau-syndroom, multiple endocriene neoplasie en retinoblastoom. Erfelijke darmkanker Bij ongeveer 1 op 20 gevallen van darmkanker is sprake van een erfelijke vorm. Polyposis-syndromen zoals het familiale polyposis coli syndroom (FAP) worden veroorzaakt door mutaties in het APC-gen. Bij hereditaire non-polyposis colorectale carcinoomsyndromen (HNPCC) zijn verschillende genen betrokken. Het is erg belangrijk om het syndroom correct te identificeren. Een degelijke familiale anamnese kan daarbij helpen. Al die syndromen verhogen de kans dat men op relatief jonge leeftijd darmkanker ontwikkelt – bij FAP bedraagt de kans zelfs 100 procent. Risicopatiënten moeten dan ook regelmatig worden gescreend. FAP en HNPCC erven autosomaal dominant over: kinderen van een patiënt met het gendefect hebben 50 procent kans om het over te erven. Een genetische test kan aantonen welke kinderen een risico lopen, zodat onnodige en belastende screenings kunnen worden vermeden. Als een mutatie is opgespoord, zijn ook prenataal onderzoek en pre-implantatie genetische diagnostiek mogelijk. auteur Dr. Jenneke van den Ende Erfelijke borst- en eierstokkanker In de westerse wereld ontwikkelt ongeveer 1 op 9 vrouwen borstkanker en 1 op 70 eierstokkanker. Wie in een familie met erfelijke vormen van die kankers geboren wordt, heeft al op relatief jonge leeftijd 60 tot 80 procent kans op borstkanker en 10 tot 50 procent kans op eierstokkanker. Bij een deel van die families zijn twee genen – BRCA1 en BRCA2 – verantwoor- 22  Preventie delijk voor autosomaal dominant overerfbare borst- of eierstokkanker. Bij andere families lijkt zich een erfelijke vorm voor te doen, hoewel in die twee genen toch geen mutatie wordt aangetroffen. In die gevallen is een presymptomatisch onderzoek voor gezonde vrouwen nog niet mogelijk. Toch blijft een goede opvolging van groot belang, in afwachting dat nieuwe technieken de verantwoordelijke genen kunnen identificeren. Centrum Medische Genetica Predictief onderzoek: de procedure T 03 275 97 74 Afspraken [email protected] Als een patiënt op consultatie komt, gaan we met een stamboomonderzoek na of de familie in aanmerking komt voor DNA-tests. Criteria daarvoor zijn onder meer: het aantal patiënten in de familie met een bepaalde vorm van kanker, de leeftijd waarop de kanker optreedt, het al dan niet voorkomen van meerdere tumoren en combinaties van bepaalde kankers. Voor een predictief onderzoek moeten we de causale mutatie in de familie kennen. Daarom proberen we het DNA-onderzoek altijd te starten bij een aangetast individu. Sporen we de mutatie op, dan kunnen we familieleden testen die ouder zijn dan 18 en een hoog risico op kanker hebben. Gaat om een behandelbare aandoening die al op jongere leeftijd tot uiting kan komen, dan kunnen we ook aan jongere patiënten testen: bij FAP doen we dat bijvoorbeeld zodra kinderen 10-11 jaar zijn. Tijdens het eerste consult gaan de geneticus en de psychologe in op de voor- en nadelen en de eventuele consequenties van de test en lichten ze ook de mogelijkheden toe van prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek. Ze staan ook stil bij de mogelijke psychische en sociale gevolgen. Die komen in een tweede gesprek met de psychologe nog uitvoeriger aan bod. Blijkt een genetische test gewenst, dan nemen we bloed af – in tweevoud, ter controle. Na enkele weken volgt dan het resultaatgesprek. Bij een afwijkend resultaat verwijzen we de patiënt door naar de behandelende arts. Zowel de patiënt als de verwijzende arts krijgt een schriftelijke bevestiging van het resultaat. Als de patiënt daar nood aan heeft, zorgen we ook na het onderzoek voor psychologische begeleiding. www.genetica-antwerpen.be Diensthoofd ·Prof. dr. Geert Mortier [email protected] T 03 275 97 66 Adjunct-diensthoofd ·Prof. dr. Bart Loeys [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Bettina Blaumeiser [email protected] ·Dr. Jenneke van den Ende [email protected] ·Dr. Nathalie Van der Aa [email protected] Verpleegkundige ·Veerle De Craemer [email protected] Psycholoog ·Ellen Belmans [email protected] 23  screenen op longtumoren? Hoe zinvol is De meest effectieve aanpak om longkanker – de meest dodelijke vorm van kanker – in te dijken, is primaire rookpreventie. Of het ook zinvol is om te screenen op longtumoren, daarover lopen de meningen uiteen. Met een lagedosis-CTthorax kan longkanker al vroeg worden opgespoord, maar de kosteneffectiviteit ervan wordt betwijfeld. l decennialang wordt de vroegtijdige detectie aanbevolen van vaak voorkomende kankers zoals borst-, prostaat- en colonkanker. Dat moet de kansen op langetermijnoverleving en genezing verhogen. Veel minder aandacht ging naar de vroegtijdige detectie van longkanker. Dat komt door de perceptie dat patiënten door hun rookgedrag mee verantwoordelijk zijn voor hun aandoening, maar ook doordat er geen bewijzen waren dat screeningsprogramma’s voor longkanker de overleving daadwerkelijk verbeteren. Vroeg opsporen Anderzijds blijft longkanker wel de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde overlijdens. In België is longkanker verantwoordelijk voor 24 procent van alle kankergerelateerde overlijdens, maar tegelijk maakt hij slechts 12 procent van alle nieuwe kankerdiagnoses uit. Als we die �longkankerepidemie’ willen indijken, is primaire preventie cruciaal. Van de longkankers in het Westen is 85 procent te wijten aan roken. Daarom zijn preventiecampagnes voor adolescenten en efficiënte rookstopprogramma’s erg belangrijk. Ook het rookverbod in publieke ruimtes en in de horeca is een goede zaak. Dat longkanker zo’n hoge mortaliteit heeft, komt zeker ook doordat de ziekte bij de meeste patiënten pas laat wordt gediagnosticeerd. Wanneer de diagnose wordt gesteld, bevindt 30 procent van de patiënten zich al in een lokaal gevorderd stadium. Bij meer dan 40 procent is de longkanker zelfs al gemetastaseerd. De kansen op langetermijnoverleving of genezing zijn vanzelfsprekend veel gunstiger in een lokaal stadium dan in de meer gevorderde stadia. De vijfjaarsoverleving bedraagt minstens 60 procent in stadium I, minstens 50 procent in stadium II, ten hoogste 20 procent in stadium III en ten hoogste 2 procent in stadium IV. Lagedosis-CT In de jaren 80 van de vorige eeuw werd gescreend door middel van thoraxradiografie. Dat leverde teleurstellende resultaten op. Intussen is aangetoond dat longkanker al in een vroeg stadium (IA) kan worden opgespoord door middel van een �low dose CT thorax’ (LDCT). Dat wakkerde de interesse voor 24  Preventie longkankerscreening weer aan, zodat diverse prospectieve gerandomiseerde studies werden opgezet. De grootste tot nu toe is de National Lung Screening Trial (NLST). Die toonde aan dat men door hoogrisicopatiënten te screenen met een lagedosis-CT de longkanker-gerelateerde overlijdens met 20 procent en de globale mortaliteit met 7 procent kan verminderen. Dat heeft de American College of Chest Physicians (ACCP) en de American Society of Medical Oncology (ASCO) ertoe aangezet om een jaarlijkse lagedosisCT-screening aan te bevelen bij patiënten tussen 55 en 74 jaar die minstens 30 jaar een pakje per dag hebben gerookt en die nog altijd roken of minder dan 15 jaar geleden zijn gestopt. Toch zijn aan screening met LDCT ook potentiële nadelen verbonden. Om één overlijden ten gevolge van longkanker te vermijden, moet men 320 patiënten drie jaar lang aan een jaarlijkse lagedosis-CT onderwerpen. De kosteneffectiviteit van zo’n screeningsprogramma is momenteel nog onduidelijk. Uit diverse patiëntencohorten blijkt bovendien dat een lagedosis-CT-screening bij ongeveer 20 procent van de gescreende populatie longnoduli aan het licht brengt. Hoewel de overgrote meerderheid (96 tot 99 procent) daarvan goedaardig is, brengen ze wel bijkomende radiografische of invasieve diagnostische onderzoeken mee. Daaraan zijn niet alleen financiële kosten verbonden, maar ook morbiditeit en mortaliteit. Daarom wordt systematische screening voor longkanker nog in geen enkele Europese of Belgische richtlijn gepromoot. Bij individuele patiënten kan men toch besluiten om een lagedosis-CT van de longen te nemen, op basis van een specifiek risicoprofiel – rookgedrag, familiale antecedenten, chronisch obstructieve longziekte (COPD) als comorbiditeit – en nadat men de voor- en nadelen van de screening heeft toegelicht. In dat geval moet men dan wel over een gestructureerd algoritme beschikken om �aspecifieke’ noduli op te volgen. auteurs dr. annelies janssens PROF. dr. paul germonpré Pneumologie Afspraken T 03 821 47 13 F 03 821 44 47 Diensthoofd ·Prof. dr. Wilfried De Backer [email protected] T 03 821 45 36 Stafleden ·Prof. dr. Paul Germonpré [email protected] ·Dr. Annelies Janssens [email protected] 25  Dikkedarmkanker:  screenen helpt Darmkankerscreening kan darmpoliepen en colorectale carcinomen in een vroeg stadium opsporen. Doeltreffende methodes zijn onder meer colonoscopie, de Hemoccult-test en vooral immunologische tests om occult bloed op te sporen. Het UZA werkte mee een proefproject uit voor een bevolkingsonderzoek, dat de komende jaren grootschalig wordt uitgerold. auteur prof. dr. paul pelckmans 26  Preventie Colorectale carcinomen ontstaan in de meeste gevallen uit een darmpoliep. Poliepen zijn op zich goedaardig, maar kunnen op de duur ontaarden. Daarom worden ze het best tijdig verwijderd. Het opsporen van darmpoliepen kan dus helpen om colorectale carcinomen te vermijden. Als toch carcinomen ontstaan en die vroeg worden opgespoord, verhoogt dat de genezingskansen. Bevolkingsonderzoek Dat grootschalige darmkankerscreening in Vlaanderen haalbaar is, werd bewezen door het proefproject �Bevolkingsonderzoek voor dikkedarmkanker’. Dat werd in opdracht van de Vlaamse Regering uitgevoerd door het Centrum voor Kankerpreventie van de Universiteit Antwerpen, in samenwerking met de dienst gastro-enterologie en hepatologie van het UZA en Domus Medica. Intussen is beslist dat een grootschalig bevolkingsonderzoek zal worden uitgerold vanaf 2014. Daarin zullen zowat 1,9 miljoen mensen tussen 50 en 84 worden gescreend. Dat bevolkingsonderzoek verdient de steun van alle artsen. Eenduidig communiceren met de patiënt en de bevolking is noodzakelijk om het te doen slagen. De wetenschappelijke discussie over de juiste screeningsmethodes blijft intussen woeden. Eensgezindheid bestaat er voorlopig alleen over methodes die ongeschikt zijn. Een ervan is het bepalen van Carcino-EmbryonaalAntigeen (CEA). Daarmee kan men darmkanker niet vroegtijdig opsporen. De CEA-methode is alleen nuttig om de patiënt op te volgen. Bij patiënten met een colorectaal carcinoom bij wie het CEA pre-operatief is verhoogd, wordt verwacht dat het na de ingreep daalt. Neemt het CEA daarna weer toe, dan kan dat wijzen op een recidief. Het rectaal onderzoek is evenmin een goede methode voor darmkankerscreening op bevolkingsniveau, hoewel het onontbeerlijk is bij patiënten met alarmerende symptomen zoals anaal rood bloedverlies, valse stoelgangnood of veranderingen in het stoelgangpatroon. Niet geschikt is ook CT/MR-colonografie, door de röntgenstraling (bij CT), de kostprijs (vooral bij NMR) en de beperkte beschikbaarheid. Colonoscopie De gouden standaard voor dikkedarmscreening blijft de colonoscopie, al is die evenmin perfect. Kankers kunnen immers onopgemerkt blijven, vooral als ze zich in het rechter hemicolon bevinden. Voor een betrouwbare colonoscopie moet het colon perfect worden gereinigd. Ook een bepaald type poliep in het rechter hemicolon – het zogenoemde �serrated adenoma’ – blijft gemakkelijk onopgemerkt. Colonoscopie is niet bruikbaar voor grootschalig bevolkingsonderzoek. Daarvoor is ze te invasief en te duur. We bevelen ze wél aan wanneer een andere screeningsmethode een positief resultaat oplevert of bij patiënten met een verhoogd risico op een colorectaal carcinoom. Dat verhoogd risico kan worden opgespoord met een goed uitgevoerde familiale anamnese naar het voorkomen van colonpoliepen, darmkanker of gynaecologische tumoren. Het  verhoogd risico kan ook blijken uit een voorgeschiedenis van colonpoliepen, darmkanker of een chronische inflammatoire aandoening. Gastro-enterologie Afspraken T 03 821 33 23 [email protected] Diensthoofd ·Prof. dr. Paul Pelckmans [email protected] T 03 821 32 90 Nieuwe screeningsmethodes Secretariaat T 03 821 33 24 Andere methoden waarvan bewezen is dat ze geschikt zijn voor bevolkingsonderzoek zijn vooral gebaseerd op het opsporen van occult – onzichtbaar – bloed in de stoelgang. Een bekend voorbeeld is de Hemoccult-test, die momenteel in Wallonië gebruikt wordt voor darmkankerscreening. Ook deze test heeft voor- en tegenstanders. Eigenlijk is hij achterhaald en zou hij moeten worden vervangen door een immunologische test waarmee occult bloed kan worden opgespoord (immunologische faeces occult bloed test, iFOBT). Die test werd gebruikt in het pilootproject �Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker’. Onderzoek met rekenkundige modellen toont aan dat bij herhaald gebruik de iFOBT-test een �immunologische colonoscopie’ tot stand brengt: langzaamaan brengt hij alle colonletsels aan het licht. Huisartsen die bij hun patiënt in een vroeg stadium darmkanker willen opsporen, gebruiken momenteel nog de Hemoccult-test. Die zal gaandeweg worden vervangen door de iFOBT-test. Op  langere termijn zullen wellicht moleculaire tests worden ingevoerd. Stafleden ·Prof. dr. Peter Michielsen [email protected] ·Dr. Bernard Roth [email protected] ·Prof. dr. Sven Francque [email protected] ·Dr. Elisabeth Macken [email protected] ·Prof. dr. Tom Moreels [email protected] ·Dr. Heiko De Schepper [email protected] 27  Borst- en baarmoederhalskanker:  tijdig opsporen dringt sterfte terug Bij borst- en baarmoederhalskanker is screenen erg doeltreffend om de ziekte in een vroeg stadium op te sporen. Daardoor zijn minder invasieve ingrepen nodig en kan de kankergerelateerde sterfte worden teruggedrongen. Volgens de meest recente rapporten wordt borstkanker in België bij bijna 10.000 vrouwen per jaar vastgesteld. Ongeveer 2300 vrouwen sterven elk jaar aan de ziekte. Baarmoederhalskanker wordt bij 600 vrouwen vastgesteld; 148 overlijden eraan. Door bevolkingsonderzoek of screening hoopt men de ziekte al in een vroeg stadium te kunnen opsporen bij vrouwen die nog geen klachten hebben, zodat ze beter kunnen worden behandeld en een grotere overlevingkans hebben. Opdat een screening of een bevolkingsonderzoek doeltreffend zou zijn, moeten enkele voorwaarden worden vervuld. In de eerste plaats moet de test een hoge gevoeligheid (specificiteit en sensitiviteit) hebben, zodat het aantal fout-negatieven en fout-positieven laag is. Daarnaast is het belangrijk dat de ziekte in een asymptomatisch voorstadium wordt opgespoord. Verder moet de behandeling van de ziekte een duidelijke betere prognose opleveren wanneer ze wordt ontdekt in een vroeg stadium dan bij een latere ontdekking. De test mag niet schadelijk zijn en hij moet betaalbaar zijn. Borstkanker en baarmoederhalskanker lenen zich bij uitstek tot screening. Borstkanker auteur prof. dR. wiebren tjalma Borstkanker is de meest voorkomende vrouwelijke tumor in België. Een op vier vrouwen in ons land zal worden geconfronteerd met kanker. In 35,3  procent van de gevallen is dat borstkanker. Van de mannen zal een op drie mannen met kanker worden geconfronteerd, maar slechts in 0,3 procent van de gevallen met borstkanker. Borstkanker is de grootste oorzaak van sterfte bij de vrouw (20,2 procent). Bij de man is het een erg ongewone oorzaak van sterfte (0,2 procent). De gemiddelde leeftijd van borstkanker voor de vrouw in Vlaanderen is 62 jaar, voor de man 68 jaar. Borstkankerincidentie en mortaliteit (Belgisch Kanker Register 2011) 28  Preventie België Vlaanderen Brussel Wallonië Borstkankerincidentie vrouwen 9 697 5 528 895 3 274 Mortaliteit 2 329 1 361 209 759 Borstkankerincidentie mannen 85 49 7 29 Mortaliteit 26 19 2 5 Tot 2003 zien we een geleidelijke stijging van het aantal borstkankers per jaar, nadien doet zich een daling voor. Daar zijn twee oorzaken voor: de introductie in Vlaanderen in 2001 en in Brussel en Wallonië in 2002 van het bevolkingsonderzoek, en de afname van het gebruik van hormoonsubstitutie in de menopauze, als gevolg van de studies die in die periode werden gepubliceerd. Sinds 2003 krijgt elke vrouw tussen 50 en 69 jaar om de twee jaar een uitnodiging om een screeningsmammografie te laten uitvoeren. Het is de bedoeling om tumoren vroegtijdig op te sporen, zodat minder invasieve ingrepen nodig zijn. Bij het bevolkingsonderzoek in Vlaanderen is 27,8 en 32,2 procent van alle invasieve tumoren kleiner of gelijk aan 10 mm. Bij vrouwen die voor de eerste keer aan de screening deelnamen, werden in 70,9 procent van de invasieve tumoren geen aangetaste klieren gevonden. Belangrijk is dat bij 70 procent van de vrouwen die voor het eerst worden gescreend borstsparende heelkunde kan worden uitgevoerd. Bij vrouwen die aan een vervolgscreening deelnemen is dat 80 procent. Opdat een bevolkingsonderzoek geslaagd zou zijn, moet een grote groep vrouwen participeren om bij een beperkte groep borstkanker te kunnen opsporen. Ongeveer 700 tot 1000 vrouwen moeten worden gescreend om één enkel borstkankergerelateerd overlijden te voorkomen. Het aantal vrouwen dat moet worden gescreend om in de eerste ronde een tumor te vinden is 190,6, in de vervolgronde is dat 245,4. Voordelen Vroege detectie kan het aantal overlijdens doen dalen. Borstkankerscreening verlaagt de borstkankergerelateerde sterfte bij vrouwen met 24 tot 48 procent bij vrouwen die minstens één keer aan een bevolkingsonderzoek hebben deelgenomen. Nadelen Het onderzoek heeft ook nadelen: fout-positieve en fout-negatieve resultaten, vermijdbare behandelingen en testgebonden risico’s. • Met fout-positieve resultaten worden afwijkende screeningsresultaten bedoeld die vervolgonderzoeken noodzakelijk maken, met als uiteindelijke conclusie dat de patiënte geen borstkanker heeft. Fout-positieve resultaten komen vaker voor bij vrouwen die voor de eerste maal deelnemen aan de screening en hormonale subsitutie (borstdensiteit) gebruiken. Ongeveer een derde van de vrouwen krijgt een positief resultaat in 10 screeningsronden. De fout-positieve resultaten leiden tot een niet te onderschatten emotionele en psychische belasting. Daarnaast kosten extra onderzoeken ook veel geld. • Ook fout-negatieve resultaten zijn een risico. Een intervalkanker is een borstkanker die wordt vastgesteld binnen de normale screeningsinterval bij een vrouw die een screeningsmammografie had met een niet-afwijkend screeningsresultaat. Doordat intervalkankers kunnen optreden, wordt een aantal vrouwen dus ten onterechte gerustgesteld. Om diverse redenen kun- 29  nen kankers niet worden opgemerkt: door hun biologisch karakter, door de mindere kwaliteit van de mammografie, door het gebrek aan ervaring van de radioloog of door een onnauwkeurige lezing. De intervalkankers bedragen in ons land 20 procent van het totale aantal kankers. • Met vermijdbare behandelingen wordt bedoeld dat de screening kankers vindt die niet tot uiting zouden zijn gekomen in het verdere leven van de vrouw. Het is immers aannemelijk dat het bevolkingsonderzoek occulte tumoren ontdekt die anders spontaan zouden regresseren of traag zouden evolueren. • Aan het onderzoek is ten slotte ook een stralingsrisico verbonden. Het risico op een straling-geïnduceerde kanker bij vrouwen die vanaf hun 50ste worden gescreend, wordt geschat op 10 tot 15 overlijdens per 1 miljoen vrouwen. In de leeftijdsgroep 50 tot 70 jaar zijn de voordelen van de screening duidelijk groter dan het stralingsrisico. Bijzondere voorzichtigheid is wel geboden wanneer buiten die doelgroep aan borstfoto’s wordt gedacht. Op jonge leeftijd borstfoto’s nemen zonder indicatie is schadelijk. Wie komt voor screening in aanmerking? De doelgroep zijn vrouwen tussen de 50 en 69 jaar. Voor die groep luidt het advies: één borstfoto om de twee jaar. Het routinematig toevoegen van een echo heeft geen waarde, integendeel: het leidt vaker tot fout-positieve resultaten. Bij vrouwen die op basis van hun familiale geschiedenis een verhoogd risico hebben op borstkanker is het raadzaam om vanaf 40 jaar te starten met een jaarlijkse borstfoto, al dan niet in combinatie met een echo en/of MR. Hebben een verhoogd risico: vrouwen met een familielid in de eerste graad bij wie borstkanker werd gediagnosticeerd toen ze jonger dan 40 jaar waren, ofwel met twee eerste- of tweedegraads familieleden met borstkanker boven 50 jaar, ofwel drie eerste- of tweedegraads familieleden met borstkanker boven 60 jaar. Baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker is een unieke ziekte: het is de enige kanker die in een voorstadium van kanker kan worden ontdekt. Als dat voorstadium wordt behandeld, zal bijna nooit kanker aan de baarmoederhals ontstaan. Baarmoe- 30  Preventie derhalskanker ontstaat altijd na een infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Dat wordt overgedragen door seks en andere vormen van huid-huidcontact. Het risico op een infectie met HPV is 80 tot 90 procent, maar 80 procent van de HPV-infecties verdwijnt spontaan binnen het jaar. Daarom is het niet nodig om iemand met een HPV-infectie onmiddellijk te behandelen en is het zinloos om te gaan screenen bij vrouwen jonger dan 25 jaar: een groot deel heeft een HPV-infectie die spontaan zal verdwijnen. Op deze leeftijd afwijkingen behandelen zou leiden tot overbehandeling. Het grootste risico daarvan is vroeggeboorte bij toekomstige zwangerschappen. Vaccinatie Baarmoederhalskanker kan worden voorkomen door te vaccineren tegen HPV. HPV-vaccinatie is zinvol voor elke vrouw tussen de 12 en 25 jaar. Ook op oudere leeftijd heeft vaccinatie nog zin, al wordt vaak gedacht dat de kosten op die leeftijd te hoog oplopen in verhouding tot de baten. Voor meisjes tussen 12 en 18 jaar wordt HPV-vaccinatie terugbetaald. Sinds 2010 in Vlaanderen en 2011 in Wallonië worden adolescenten van 12 en 13 op school gevaccineerd. Meer dan 80 procent van die adolescenten hebben aan de vaccinatie deelgenomen, wat wereldwijd het hoogste cijfer is. Vaccinatie kan 80 procent van alle baarmoederhalskanker voorkomen. Het resterende 20 procent wordt veroorzaakt door HPV-types die niet in het vaccin zitten. Borstkliniek / gynaecologische oncologie Afspraken T 03 821 33 50 [email protected] Adjunct diensthoofd / coördinator Uitstrijkje Daarom wordt vrouwen ouder dan 25 aangeraden een uitstrijkje te laten nemen. Een klassiek uitstrijkje zonder HPV-test wordt het best om de drie jaar herhaald, een uitstrijkje mét HPV-test om de vijf jaar. Door de bijkomende HPV-test op het uitstrijkje is de test 40 procent gevoeliger. Anders gezegd: een HPV-test op het uitstrijkje is twee keer gevoeliger dan een klassiek uitstrijkje om de drie jaar. Het voordeel is dus dubbel: enerzijds moet pas om de 5 jaar worden getest, anderzijds is het resultaat beter. Met de huidige preventiemaatregelen zou baarmoederhalskanker eigenlijk een historische ziekte moeten worden. Jammer genoeg neemt maar 60 procent van de vrouwen in de doelgroep deel aan de screening. De afwezigen hebben duidelijk ongelijk: bij de groep die niet deelneemt, komt 75 procent van de baarmoederhalskankers voor. borstkliniek ·Prof. dr. Wiebren A. A. Tjalma [email protected] T 03 821 59 04 F 03 828 39 85 Secretariaat ·Martine Bastiaanssens T 03 821 35 80 [email protected] Teamleden www.uza.be/borstkliniek/team 31  32  Preventie �Zodra ik de eerste oproep voor een mammografie kreeg, ben ik gegaan. Mijn zus is een borst verloren door borstkanker, dus ik vond het belangrijk. Vijf jaar geleden kreeg ik te horen dat ik een zwelling in mijn borst had. De huisarts verwees me door naar het UZA. Gelukkig kon de tumor weggehaald worden zonder afscheid te moeten nemen van mijn borst. We waren er op tijd bij. Ik had weinig complicaties of pijn, dus mij hoor je niet klagen. Ik werd hier altijd heel goed opgevangen en kom nog jaarlijks op controle.’ Hilde (71), ex-borstkankerpatiënt in behandeling bij prof. Tjalma 33  Prostaatkanker: selectief screenen De incidentie van prostaatkanker hangt samen met onze westerse levensstijl. Een aangepast voedingspatroon is dan ook een eenvoudige preventiemaatregel. Veralgemeende screening kan de mortaliteit terugdringen, maar overdiagnose tast tegelijk ook de levenskwaliteit aan. Selectieve screening en actieve opvolging kunnen dat verhelpen. Auteur dr. lucien hoekx 34  Preventie Ongeveer 1 op 7 mannen krijgt de diagnose prostaatkanker en 1 op 34 sterft aan de gevolgen van de ziekte. In België tellen we per jaar ongeveer 9350 nieuwe gevallen en 1350 prostaatkankerdoden. Hoge incidenties vinden we in Noord-Amerika, Europa en Australië. Zeer lage incidenties treffen we aan in Oost-Azië. Migratiestudies leren ons dat wanneer mannen uit regio’s met een lage incidentie naar Noord-Amerika verhuizen, het risico op prostaatkanker na één generatie praktisch even groot is geworden als bij de autochtone Amerikanen. Onze westerse levensstijl lijkt prostaatkanker dus in de hand te werken. Voedingspatroon Uit epidemiologische studies blijkt dat overmatig gebruik van dierlijke vetten en rood vlees de voornaamste boosdoener is. Vis en wit vlees geven geen verhoogd risico. Overgewicht doet het risico op agressieve vormen van prostaatkanker met ongeveer 50 procent toenemen. Een voedingspatroon dat rijk is aan groenten en fruit dringt dat risico dan weer terug. Vooral koolsoorten – zoals broccoli – en tomaten hebben bij regelmatig gebruik een beschermend effect. Ook groene thee, soja en een matig gebruik van rode wijn hebben een gunstige invloed. Algemeen geldt dat wat goed is voor het hart ook goed is voor de prostaat. Lange tijd waren ook voedingssupplementen erg populair, hoewel de wetenschappelijke evidentie veeleer beperkt was. Selenium en vitamine E leken aanvankelijk zeer beloftevol. Een groots opgezette prospectieve dubbelblinde gerandomiseerde studie werd echter voortijdig stopgezet: selenium, vitamine E of een combinatie van beiden bleken geen beschermend effect te hebben. In de groep die vitamine E kreeg, bleek zelfs meer prostaatkanker op te treden. Ook 5-alfa-reductase-inhibitoren – gebruikt bij plasklachten als gevolg van goedaardige prostaatvergrotingen – zouden prostaatkanker kunnen voorkomen. In studieverband zien we met deze medicatie bij latere biopsieën ongeveer 25 procent minder prostaatkanker dan met een placebo. Of dat ook de mortaliteit door prostaatkanker kan verminderen, is nog niet bekend. Voorlopig wordt deze medicatie niet gebruikt ter preventie van prostaatkanker. Screening? Een veralgemeende screening voor prostaatkanker wordt vooralsnog niet aanbevolen. De European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC-trial) is de grootste prospectief opgezette studie om het nut van screening met Prostaat Specifiek Antigeen (PSA) te onderzoeken. In de studie werden 182.000 mannen uit 8 landen opgenomen. De helft werd om de 2 of 4 jaar gescreend met PSA: er werd een prostaatbiopsie genomen zodra er meer dan 3 ng PSA per ml werd aangetroffen. De andere helft was de controlegroep. Na gemiddeld 11 jaar opvolging lag de prostaatkankersterfte 21 procent lager in de screeninggroep dan in de controlegroep. Na correctie bedroeg het verschil zelfs 29 procent. Hoe langer beide groepen worden opgevolgd, hoe groter de verschillen worden. De ERSPC-studie bracht ook nadelen van een veralgemeende screening aan het licht. Zo blijkt er ongeveer 30 procent overdiagnose te bestaan: er worden kankers gedetecteerd die waarschijnlijk nooit levensbedreigend zullen worden. Overdiagnose kan leiden tot onnodige behandelingen met mogelijk ernstige nevenwerkingen: erectieproblemen, urinaire incontinentie enz. Voorlopig is de impact op de levenskwaliteit te groot in vergelijking met de winst in mortaliteit. Om de overdiagnose terug te dringen, wordt gezocht naar manieren om selectiever te screenen. Zo zou men mannen bij wie een vermoedelijk onbelangrijke prostaatkanker werd gediagnosticeerd �actieve opvolging’ kunnen aanbieden. Ze worden dan van nabij opgevolgd. Behandeling volgt pas wanneer de prostaatkanker zich blijkt door te zetten. Die strategie kan de nadelen voor de levenskwaliteit van de patiënt tot een minimum beperken. Vooralsnog kan een veralgemeend bevolkingsonderzoek niet worden aanbevolen. Dat neemt niet weg dat individuele patiënten die behoorlijk over de voor- en nadelen werden geïnformeerd de kans moeten krijgen om een PSA-test te ondergaan. Urologie Afspraken T 03 821 33 68 [email protected] Diensthoofd ·Prof. dr. Jean-Jacques Wyndaele T 03 821 35 11 [email protected] Secretariaat T 03 821 30 47 Stafleden ·Dr. Lucien Hoekx [email protected] ·Dr. Benny Verheyden [email protected] ·Dr. Stefan De Wachter [email protected] ·Dr. Gunter De Win [email protected] 35  Hepatocellulair carcinoom:  risicopatiënten screenen Het hepatocellulair carcinoom (HCC) of levercelkanker is een zeer kwaadaardige tumor die meestal samenhangt met cirrose. In een vroeg stadium kan HCC efficiënt worden behandeld. Patiënten met cirrose en andere risicopatiënten moeten dan ook om de zes maanden worden gescreend. Auteur prof. dr. Sven Francque 36  Preventie Het hepatocellulair carcinoom is wereldwijd de vijfde meest frequente kwaadaardige tumor. Het HCC ontstaat meestal in de context van een chronische onderliggende leverziekte, bijna altijd in het stadium van een cirrose. Uitzonderlijk zien we ook wel eens een HCC ontstaan in een gezonde lever. Meestal gaat het dan om een fibrolamellair carcinoom of om een HCC dat zich in een bestaand adenoom ontwikkelt. Screenen is verantwoord Onafhankelijk van de onderliggende etiologie wordt de incidentie van een HCC bij een patiënt met een cirrose geschat op gemiddeld 1,5 procent, met een cumulatieve incidentie tot 20 procent in 10 jaar tijd. De risico’s zijn het best gedocumenteerd bij cirrose door hepatitis B en C, ethylische cirrose, hemochromatose en meer recent ook bij �non-alcoholic fatty liver disease’ (NAFLD). Men neemt echter aan dat ook bij andere oorzaken van cirrose een verhoogd risico bestaat. Efficiënte behandeling van de onderliggende leverziekte zal het risico meestal verminderen, maar in het cirrotische stadium blijft alleszins een verhoogd risico bestaan. Het HCC voldoet aan een aantal voorwaarden die screening verantwoord maken. Er kan een risicogroep worden geïdentificeerd, in een vroeg stadium is een efficiënte behandeling mogelijk die de levensverwachting verbetert en er bestaat een goedkope screeningstechniek. De internationale consensus is dan ook dat patiënten met cirrose moeten worden gescreend. Als het in een vroeg stadium wordt opgespoord, kan een hepatocellulair carcinoom inderdaad curatief worden behandeld. Voor behandeling gelden de zogenoemde Milaan-criteria: één letsel kleiner dan 5 cm of maximum 3 letsels groter dan 3 cm, zonder vaatinvasie en metastasen op afstand. Resectie of levertransplantatie kan in die gevallen een vijfjaarsoverleving opleveren van 75 tot 80 procent. Als curatie niet meer mogelijk is, kunnen verschillende behandelingsmogelijkheden de overleving significant verbeteren: transarteriële chemo-embolisatie, radio-embolisatie, radiofrequentie-ablatie of chemotherapie. Wordt de diagnose gesteld in een symptomatisch stadium, dan is de prognose zeer ongunstig, met een vijfjaarsoverleving van 0-10 procent. Zesmaandelijks Voor de screening is een relatief goedkoop instrument beschikbaar: de echografie. Om de zes maanden worden patiënten met een cirrose geëvalueerd, enerzijds met een standaardechografie van het abdomen en anderzijds met een bloedanalyse die de tumormerker alpha-foetoproteïne (AFP) moet bepalen. In de meeste studies die voordelen van screening konden aantonen, werd de combinatie van echografie en AFP gebruikt. De meeste centra gebruiken ze ook, hoewel het AFP in de recentste richtlijnen van de American Association for the Study of Liver Diseases niet meer voor screeningsdoeleinden wordt vermeld, omdat het te veel fout-positieven en fout-negatieven zou opleveren. Verschillende studies hebben de kosteneffectiviteit van de screening bewezen. Ook in het UZA konden we aantonen dat screening ons in staat stelt de diagnose in een vroeger stadium te stellen, wat de overlevingskansen verbetert. Bij sommige chronische leverziekten bestaat ook in het niet-cirrotische stadium al een verhoogd risico. Dat is vooral het geval voor Hepatitis B. Daarom wordt aanbevolen om de diverse risicogroepen op dezelfde manier te screenen als patiënten met cirrose: Aziatische mannen ouder dan 40, Aziatische vrouwen ouder dan 50, patiënten met een familiale anamnese voor HCC, Afrikanen ouder dan 20, patiënten ouder dan 40 jaar met intermittent of persisterend gestoorde transaminasen en een HBV DNA van meer dan 2000 iu per ml. Ook bij patiënten met hemochromatose en wellicht ook bij patiënten met NAFLD bestaat in het niet-cirrotische stadium een risico op HCC. Voor deze groepen is een zesmaandelijkse screening echter geen algemeen aanvaarde richtlijn. Een jaarlijkse controle-echografie is wel �common practice’, zoals bij elke chronische leverziekte. Ook patiënten met een adenoom moeten minstens om het jaar worden opgevolgd, zodat we tijdig de indicatie voor heelkundige resectie kunnen stellen. Gastro-enterologie Contactgegevens p. 25 37  �Ik wilde weten of ik net als enkele familieleden drager ben van het BRCA-gen, dat verantwoordelijk is voor bepaalde borst- en eierstokkankers. Dan zou ik de nodige preventieve maatregelen kunnen nemen. De arts deelde ons de resultaten mee samen met een psychologe. Dat gaf ons een fijn gevoel. Gelukkig was het goed nieuws. Een hele opluchting voor mij en mijn man, die zijn moeder op jonge leeftijd aan borstkanker verloor. Jammer genoeg kregen andere familieleden niet zo’n goed nieuws. Dat maakt het wel moeilijker.’ Liesbet (34) liet zich screenen op het BRCA-gen om te weten of ze meer kans had op borstkanker 38  Preventie 39  Preoperatieve consultatie kan complicaties vermijden In het UZA kunnen patiënten die een operatie moeten ondergaan vooraf op consultatie bij een anesthesist. Die vraagt eventueel bijkomende technische onderzoeken aan, gaat de conditie van de patiënt na, bekijkt eventuele risico’s en bespreekt de anesthesieopties. Auteur prof. dr. Marcel Vercauteren 40  Preventie Sinds 1997 organiseert de dienst anesthesiologie een preoperatieve consultatie. Die was eerst alleen bestemd voor dagziekenhuispatiënten, later werd ze uitgebreid naar patiënten die minstens één nacht in het ziekenhuis worden opgenomen. Opties bespreken In de ons omringende landen – en ook in Franstalig België – is zo’n consultatie heel gebruikelijk. In Vlaanderen wordt ze vaak wat al te gemakkelijk weggewuifd. Men vindt ze gezondheidseconomisch niet verantwoord en men gaat ervan uit dat de huisarts, de verwijzende specialist of de verpleegkundige zo’n preoperatief onderzoek net zo goed kunnen uitvoeren. Dat misverstand komt voort uit verkeerde veronderstellingen over wat de preoperatieve oppuntstelling precies inhoudt. Ze omvat veel meer dan het aanvragen van een reeks technische onderzoeken – wat niet-anesthesiologen inderdaad net zo goed kunnen doen en waarvoor intussen algoritmes zijn bedacht die via het internet kunnen worden opgevraagd. Een preoperatieve consultatie is eerst en vooral nodig om na te gaan of een patiënt geschikt is om de geplande ingreep te ondergaan en voor welk type ziekenhuisopname hij of zij in aanmerking komt. Hoe is zijn of haar conditie? Wat is de medische voorgeschiedenis? Zijn er eventuele risico’s? Moeten er voorbereidende maatregelen worden genomen? Kan de arts de verantwoordelijkheid op zich nemen om de patiënt nog dezelfde dag te ontslaan of is het veiliger hem of haar een of meer nachten te observeren? Het antwoord op die vraag hangt niet alleen af van het type ingreep, maar ook van de toestand waarin de patiënt zich bevindt. Vanuit de verwijzende disciplines bekijkt men die kwestie vaak te eng: men houdt alleen rekening met de aard van de ingreep, en veel minder met het samenhangende complex van de ingreep en de medische en sociale achtergrond. In de tweede plaats is zo’n consultatie nodig om samen met de patiënt de anesthesieopties te bespreken. De patiënt moet zicht krijgen op de voor- en nadelen van elke techniek en weten waarom zijn of haar voorkeurstechniek al dan niet mogelijk is. Het spreekt vanzelf dat de anesthesioloog het best geplaatst is om de patiënt daar correct over te informeren. Vaak zal de anesthesioloog de patiënt ook toelichting geven over de ingreep, het postoperatieve verloop en de diverse opties voor efficiënte pijnstilling. Informeren Pas daarna komt eventueel het aanvragen van bijkomende onderzoeken, in functie van de gezondheidstoestand van de patiënt, het type ingreep of de medicatie die wordt ingenomen. Vroeger kreeg elke patiënt een hele reeks – meestal overbodige – routineonderzoeken te verwerken. Uit studies blijkt dat een preoperatieve consultatie het aantal voorafgaande technische onderzoeken met de helft kan verminderen. Het gesprek leert de anesthesioloog ook hoe de patiënt tegen de geplande ingreep aankijkt en of hij of zij angsten of twijfels heeft. Die informatie is nuttig voor het peri-operatieve medicatiebeleid. Daarin wordt bepaald welke medicatie de patiënt al dan niet moet blijven nemen en of er medicatie moet worden opgestart – een rustbrengend middel, bijvoorbeeld, of medicatie tegen complicaties zoals misselijkheid en braken, trombose, allergie enzovoort. De patiënt wordt ook geïnformeerd over het globale peri-operatieve verloop – en dus niet alleen over de medische aspecten ervan. Vooral bij dagchirurgie is het belangrijk dat de patiënt weet wat hem of haar te wachten staat en wat verwacht wordt. Van welke voorwaarden hangt het af of de patiënt nog dezelfde dag kan worden ontslagen? Wat mag hij of zij eten en drinken, en tot wanneer? Het exacte uur van opname wordt afgesproken of op basis van de planning aan de patiënt gemeld – natuurlijk in de veronderstelling dat na de aangevraagde onderzoeken geen uitstel of bijkomend onderzoek nodig is. De patiënten krijgen ook te horen hoe en bij wie ze zich desnoods kunnen afmelden en bij wie ze met eventuele problemen na ontslag terechtkunnen. 41  Anesthesie Secretariaat T 03 821 30 42 | F 03 825 05 94 [email protected] Diensthoofd ·Prof. dr. Marcel Vercauteren [email protected] T 03 821 30 44 SENIOR STAFLEDEN ·Prof. dr. Guy Hans [email protected] Betere planning ·Dr. Adinda Lauwers [email protected] ·Dr. Els Mertens [email protected] ·Dr. Stuart Morrison [email protected] ·Dr. Vera Saldien [email protected] ·Dr. Luc Sermeus [email protected] ·Dr. Hilde Van Kerckhoven [email protected] STAFLEDEN ·Dr. Liesbeth Batens [email protected] ·Dr. Nathalie Bosserez [email protected] ·Dr. Margaretha Breebaart [email protected] ·Dr. Hélène Camerlynck [email protected] ·Dr. Bart Embrecht [email protected] ·Dr. Ellen Joukes [email protected] ·Dr. Sabine Maes [email protected] ·Dr. Dries Van Doninck [email protected] ·Dr. Veronique Van Reeth [email protected] 42  Preventie De patiënten wordt ook gevraagd een �informed consent’-verklaring te ondertekenen. Daarmee erkennen ze dat ze de nodige informatie hebben gekregen, dat ze genoeg tijd hadden om vragen te stellen en dat ze de anesthesioloog de toestemming geven al het nodige te doen om de ingreep zo veilig en succesvol te doen verlopen. Kortom: een preoperatieve consultatie is veel meer dan het plannen van bijkomende onderzoeken. Met een zorgvuldige consultatie kunnen we de operatie beter organiseren en plannen, in het belang van de patiënt: we voorkomen dat ingrepen moeten worden uitgesteld omdat het dossier onvolledig is of omdat de patiënt niet tijdig met de medicatie is gestopt, we vermijden dat de patiënt toch een nacht in het ziekenhuis moet blijven, hoewel was gepland dat hij of zij nog dezelfde dag naar huis kon, we vermijden onnodige en tijdrovende technische onderzoeken en hebben meer tijd om de patiënt correct en uitvoerig te informeren over wat hem of haar te wachten staat. Voorkomen dat pijn chronisch wordt Bij chronische pijnpatiënten is pijn geëvolueerd van een nuttig alarmsignaal naar een blijvende, hinderlijke en zinloze klacht. Om chronische pijn te voorkomen, moet acute pijn optimaal worden aangepakt. Auteur prof. dr. Guy Hans Zowat twintig jaar geleden was pijn nog het stiefkind van de geneeskunde. Pijn werd toen louter als een alarmsignaal beschouwd. Lukte het niet de achterliggende ziekte of aandoening te vinden, dan werd pijn afgedaan als een subjectieve ervaring. Chronische pijn kreeg weinig medische aandacht: �Neemt u maar een paracetamolletje’, kregen de patiënten vaak te horen. In het voorbije decennium is de kennis over de overgang van acute naar chronische pijn in een stroomversnelling gekomen. Zorgverleners beseffen dat chronische pijnsyndromen enorm complex zijn. Dat voorkomen beter is dan genezen, geldt vooral ook voor de aanpak van chronische pijn. Acuut versus chronisch Bij acute pijn reageert het lichaam onmiddellijk op een (dreigende) weefselbeschadiging. Het is een alarmsignaal dat de hersenen tot actie aanzet: de pijn moet dan verdere beschadiging voorkomen. Pijn kan ook als functie hebben het herstel van beschadigd weefsel te bevorderen. Na een operatie zorgt pijn aan de operatiewond ervoor dat de patiënt het automatisch een tijdje rustig aan doet en de wond ontziet. Dat is nodig om voorspoedig te herstellen. Acute pijn is dus een betekenisvol signaal. Soms is de wond genezen, heeft het lichaam zich hersteld en is er geen risico meer op dreigende overbelasting of beschadiging, maar blijft de pijn toch aanhouden. Als alarmsignaal is die pijn dus misleidend. Dergelijke pijnklachten zorgen er wel eens voor dat patiënten in een negatieve spiraal terechtkomen en steeds minder actief worden. Chronische pijn moeten we dan ook als een complex pathofysiologisch probleem beschouwen: meestal komt hij voort uit een combinatie van lichamelijke en psychische en sociale factoren. Chronische pijn voorkomen Voor elke medische handeling – heelkundige ingreep, diagnostisch onderzoek, toediening van medicatie enz. – moet eerst worden bekeken hoe groot het risico is dat de individuele patiënt na de medische interventie chronische pijn ontwikkelt. Risicofactoren zijn onder meer: bestaande pijnklachten, langdurig gebruik van (hoge) dosissen analgetica, gebruik van neurotoxische farmaca 44  Preventie en bestaande zenuwletsels. Tijdens de medische interventie wordt dan een multimodale analgetische behandeling ingesteld. De patiënt krijgt dan allerlei analgetica toegediend die elk een ander werkingsmechanisme hebben – bijvoorbeeld een combinatie van anti-flogistica, opioïden, paracetamol, lokale anesthetica en anticonvulsiva. Het is cruciaal dat de analgetica worden toegediend voordat de pijninducerende interventie begint. Na de interventie krijgt de patiënt verschillende analgetica om de postprocedurele pijn lang genoeg maximaal te kunnen behandelen. Blijken de acute pijnklachten te intens of houden ze te lang aan, dan dringt een snelle nociceptieve evaluatie zich op. Die moet vooral het type pijn identificeren – daar hangt de verdere behandeling immers van af. Vervolgens is ook een kwantitatieve evaluatie nodig van de cutane nociceptoren in de pijnlijke lichaamszone. Die nociceptoren zijn zenuwuiteinden die prikkels kunnen waarnemen die een schadelijke invloed op het organisme kunnen hebben. Dat kwantitatief onderzoek kan negatieve of positieve sensoriële afwijkingen aantonen – bijvoorbeeld hyperalgesie, allodynia, hyperpathie, temporele en spatiële summatie. Inzicht in die afwijkingen kan ons helpen om de onderliggende pathofysiologische processen te ontrafelen die ervoor zorgen dat de pijn chronisch wordt. In het Pijncentrum van het UZA gebruiken we daarvoor innoverende sensoriële onderzoekstechnieken zoals Q-sense en thermisch geëvoqueerde potentialen. Die helpen ons om subacute pijnsyndromen snel te evalueren. Pijncentrum Secretariaat T 03 821 35 86 F 03 821 45 86 Aanbevelingen Om chronische pijn te voorkomen moet elke acute pijnklacht optimaal worden aangepakt. Als dat kan, moet al vooraf met de analgetische behandeling worden begonnen. Op die manier wordt de transmissie van de pijnsignalen maximaal onderdrukt. Tijdens en na de medische procedure wordt dan een multimodale analgetische aanpak ingesteld. Blijft de pijn al te lang aanhouden, dan komt het er vooral op aan de pijnklachten correct te typeren en de globale nociceptieve toestand adequaat te evalueren. [email protected] Medisch coördinator ·Prof. dr. Guy Hans [email protected] T 03 821 47 37 Stafleden ·Dr. Ann Dierick [email protected] ·Dr. Liesbeth Teugels [email protected] 45  Rug-, pees- en gewrichtsletsels: ze zijn te voorkomen Rug-, pees- en gewrichtsletsels zijn zeer vaak voorkomende aandoeningen. Zowat ieder van ons krijgt er ooit mee te maken. Gelukkig kunnen we heel wat klachten voorkomen. In wat volgt geven we algemene en specifieke tips. Peesletsels Peesletsels of tendinopathieën zijn overbelastingletsels die door diverse factoren worden veroorzaakt. In de literatuur maakt men een onderscheid tussen intrinsieke en extrinsieke factoren. Voorbeelden van intrinsieke factoren zijn de lokale bloedvoorziening van een pees, de leeftijd, het geslacht, het gewicht, structurele anatomische afwijkingen, gewrichtsinstabiliteit, lenigheid, spieruithouding, spierzwakte en oudere blessures. Extrinsieke factoren zijn onder meer veranderingen in trainingspatroon, foute techniek, schoeisel, ondergrond en repetitieve belasting. Overdreven belasting van de pezen tijdens zware inspanningen wordt beschouwd als de belangrijkste pathologische stimulus voor peesdegeneratie. Het risico op overdreven belasting wordt groter als er ook intrinsieke risicofactoren meespelen. Om een peesletsel te voorkomen, moet men alle risicofactoren kennen, opsporen en corrigeren. Het gemakkelijkst te corrigeren zijn de extrinsieke risicofactoren. Dat kan bijvoorbeeld door de belasting langzaam en progressief op te bouwen, de juiste techniek te hanteren, aangepast schoeisel te dragen of langdurige repetitieve belasting te vermijden. De intrinsieke risicofactoren zijn moeilijker of soms helemaal niet te corrigeren. Als dat wel kan, is er meestal meer tijd voor nodig. Voorbeelden van zulke correcties zijn: gewicht verliezen, stretchen, spierkracht en uithouding trainen en standafwijkingen corrigeren. Gewrichtsaandoeningen De meest voorkomende gewrichtsaandoening is artrose. Om ze te voorkomen en lichte vormen ervan te behandelen, gebruikt men de jongste jaren vaak voedingssupplementen zoals chondroïtine en glucosamine. Of die doeltreffend zijn, moet nog verder worden onderzocht. Overgewicht vermijden en genoeg bewegen zonder te overbelasten, blijven belangrijke vuistregels voor de preventie. Naast de klassieke behande- 46  Preventie AUTEURS prof. dr. Gaëtane Stassijns dr. Henk Dijs lingen kunnen infiltraties met hyaluronzuur – eventueel echografisch geleid – nuttig zijn, bijvoorbeeld bij het heupgewricht. Ook komen er steeds betere orthesen beschikbaar. Ze kunnen worden gebruikt om de functie van een gewricht te ondersteunen bij statiekafwijkingen of instabiliteit, bijvoorbeeld na ligamentaire letsels. Ook kunnen ze een gewricht – bijvoorbeeld dat van de knie – gedeeltelijk ontlasten. dr. Jan Berger Rugletsels Voor rugpijn geldt wat we algemeen over de gewrichten hebben gezegd, al zijn orthesen hier minder op hun plaats. Het gebruik van een lumbosacrale orthese (lumbostaat) is slechts voor zeer specifieke indicaties aangewezen. Voor preventie kan ze niet worden gebruikt. Wat speelt dan wel een rol in de preventie van rugpijn? Ergonomie, oefentherapie en geschikt schoeisel zijn sleutelbegrippen. We weten allemaal dat we de belasting op de rug verminderen door een aangepaste omgeving te creëren, al weten we niet altijd welke ergonomische hulpmiddelen er bestaan en hoe we ze correct moeten gebruiken. De beschikbare zitelementen, bedden, tafels en ondersteunende hulpmiddelen zijn erg uitgebreid en blijven evolueren. Op de dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie van het UZA beschikken we over een uitgebreid aanbod van ergonomisch demonstratiemateriaal. Onder deskundige begeleiding kan de  patiënt enkele hulpmiddelen uitproberen. Dat rust roest en oefentherapie een belangrijk onderdeel van de preventie vormt, dringt steeds meer door. Uit onderzoek weten we dat niet alleen de grote rugspieren moeten worden getraind, maar ook de kleine stabiliserende multifidi – de rugspiertjes die zich aan de achterkant van de wervels bevinden. Hoe men die multifidi het best kan oefenen, wordt op onze dienst onderzocht. Wij doen ook onderzoek naar geschikt schoeisel en de effecten ervan op spieren. Dynamisch schoeisel dat het gebruik van de musculatuur activeert, kan rugklachten helpen voorkomen. Rik Van Herpen Clara Cook 47  Preventieoefeningen Om peesletsels – patellapees, achillespees, supraspinatus enz. – te voorkomen en te behandelen, is excentrische oefentherapie geïndiceerd. In die training – die ook wel negatieve weerstandstraining wordt genoemd – wordt de spier op gecontroleerde wijze verlengd. De oefeningen moeten correct worden aangeleerd en moeten worden uitgevoerd over een zo groot mogelijke bewegingsbaan. Onbelaste repetitieve bewegingsvormen kunnen het risico op een degeneratief gewrichtsletsel beperken. Om traumatische bewegingsgebonden gewrichtsletsels zoveel mogelijk te voorkomen, moet men eerst en vooral het activiteitsniveau aanpassen aan het individu. Erg geschikt om de gewrichten optimaal te beschermen, zijn proprioceptieve training en oefeningen om agonisten en antagonisten te versterken. Die oefeningen verlopen het best in een gesloten keten. Om rugklachten te voorkomen, kunnen we gebruikmaken van algemene reconditionering door verschillende vormen van aërobe training, specifieke lenigmakende oefeningen in de diverse bewegingsassen (flexie, extensie, rotatie en lateroflexie) en rug- en buikspierversterkende oefeningen (eventueel onder biofeedback). We kunnen ook werken aan houdingscorrectie en lichaamsbesef door middel van core stability training. Enkele praktische tips Als we – vooral ook op de werkplek – rekening houden met ergonomische principes komen we al een heel eind. • Neem een goede houding aan, zowel in rust als bij het werken: respecteer de fysiologische kromming van de rug, neem een zo symmetrisch mogelijke houding aan enz. • Vermijd verkeerde bewegingen: als je iets wilt tillen, buig je niet in de rug, maar wel door knieën en heupen. Voer geen draaibewegingen met de rug uit maar verplaats je voeten. Vermijd veelvuldig wringen enz. • Vermijd statische belastingen: langdurig staan, arm boven het werkblad houden zonder ondersteuning enz. 48  Preventie • Zorg voor een goed evenwicht tussen werk en rust. Las regelmatig pauzes in, zowel passieve als actieve (stretchoefeningen, rondlopen enz.). Wissel zwaar met lichter werk af. • Vermijd stress en krampachtige houdingen en bewegingen. • Onderhoud spierkracht en gewrichtsbeweeglijkheid. • Maak zoveel mogelijk gebruik van de sterkste (grootste) gewrichten: een drukknop bedien je beter met de handpalm dan met het distale vingerkootje. • Vermijd repetitieve bewegingen: langdurig werken met de muis, harken, een pipet hanteren enz. • Gebruik desnoods hulpmiddelen zoals een uitwringpers of een documentenhouder. • Laat je werkplek en arbeid screenen en pas de gegeven ergonomische principes toe. Fysische geneeskunde en revalidatie Afspraken T 03 821 31 96 F 03 821 48 93 [email protected] waarnemend Diensthoofd ·Prof. dr. Gaëtane Stassijns [email protected] T 03 821 39 83 Secretariaat T 03 821 34 91 F 03 821 48 93 Stafleden ·Dr. Henk Dijs [email protected] ·Dr. Marie-Elise Steens [email protected] ·Dr. Thierry De Vroey [email protected] 49  50  Preventie �Ik heb al sinds mijn 20e last van artrose, maar ik heb er nooit iets aan gedaan. Toen ik vorig jaar prof. Stassijns zag in het één-programma Ook getest op mensen geloofde ik dat zij me misschien een oplossing kon aanreiken. Ik wil hier in het UZA vooral leren wat artrose inhoudt, hoe ik foute bewegingen kan vermijden, welke hulpmiddelen echt helpen, maar ook leren omgaan met de pijn. Sommige oefeningen van de kinesitherapeuten werken echt meteen. Ik zie de toekomst positief in, ook al bestaat er geen genezing.’ Daisy (54), artrosepatiënt, in behandeling bij prof. Stassijns 51  Nefrotoxiciteit door geneesmiddelen:  tijdig herkennen De nier is zeer gevoelig voor nevenwerkingen van geneesmiddelen, zeker als ze voordien ook al minder goed werkte. Als de neveneffecten vroeg worden herkend en het nefrotoxine meteen wordt stopgezet, kan dat levens redden. Bij sommige risicofactoren zijn potentiële nefrotoxische geneesmiddelen te vermijden. Auteur prof. dr. Gert A. Verpooten Doordat vele geneesmiddelen en hun metabolieten via de nieren worden uitgescheiden, worden ze blootgesteld aan hoge concentraties. Bepaalde renale transportsystemen zorgen er bovendien voor dat geneesmiddelen zich in niercellen ophopen. Het nierweefsel moet permanent genoeg zuurstof krijgen om het transport van actieve ionen en wateroplosbare stoffen te ondersteunen. Dat betekent dat de nier vooral gevoelig is voor veranderingen in bloeddoorstroming en zuurstofopname. Epidemiologie Door geneesmiddelen geïnduceerde nefrotoxiciteit is goed voor 4 tot 19 procent van de acute nierinsufficiëntie in het ziekenhuis. Antibiotica (aminosuikers, amphotericine B, piperacillin), niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), cyclosporine en ACE-inhibitoren staan hoog op de lijst. Vooral bij patiënten op intensieve zorg komt door geneesmiddelen geïnduceerd nierfalen frequent voor. Bij die patiënten zien we dan ook heel wat uitlokkende factoren: hypovolemie (echte hypovolemie of verminderd effectief circulerend volume), sepsis, hoge leeftijd en de bijkomende toediening van andere nefrotoxines. In de algemene bevolking komt door geneesmiddelen geïnduceerde acute nierinsufficiëntie zelden voor. Dat zou kunnen veranderen doordat bij de oudere populatie het gebruik van ACE-inhibitoren in combinatie met diuretica toeneemt. Bij kinderen liggen geneesmiddelen zelden aan de basis van acute nierinsufficiëntie. Hoe voorkomen? Klinisch belangrijke nefrotoxiciteit door geneesmiddelen is het resultaat van een ingewikkeld samenspel tussen de intrinsieke toxische capaciteit van een geneesmiddel, de graad van blootstelling – dus de dosis en de duur – en risicofactoren die samenhangen met de patiënt. 52  Preventie Geneesmiddelen met een hoge potentiële nefrotoxiciteit moeten worden gereserveerd voor de behandeling van levensbedreigende ziekten. Het gebruik van aminosuikers, bijvoorbeeld, moet beperkt blijven tot de behandeling van sepsis of neutropene koorts. Cyclosporine behoort tot de immunosuppressieve standaardtherapie na orgaantransplantatie. Het gebruik bij psoriasis is dubieus: de incidentie van chronisch irreversibele nierschade is immers hoog. Bij veel toxische nierletsels – behalve uiteraard bij de idiosyncratische geneesmiddelenreacties – is er een verband met de graad van blootstelling. Vooral bij geneesmiddelen die zich in het nierweefsel ophopen, verhoogt langdurig of herhaaldelijk gebruik het risico op toxiciteit. Zo komt nefrotoxiciteit door aminosuikers meer voor wanneer de behandeling met drie of meer dagen wordt verlengd. Nefrologie-hypertensie Afspraken T 03 821 34 35 F 03 829 01 00 www.uza.be/nefrologie Diensthoofd ·Prof. dr. Gert A. Verpooten [email protected] Risicofactoren identificeren Secretariaat Geneesmiddeleninteracties die interfereren met de eliminatie van een geneesmiddel kunnen leiden tot nefrotoxiciteit. Door de enzymen die geneesmiddelen metaboliseren of �efflux transporters’ te inhiberen, kan men de graad van het metabolisme van het geneesmiddel verminderen. Als het geneesmiddel een lage therapeutische index vertoont, kan dat op zijn beurt resulteren in een verhoogde serumconcentratie en potentiële geneesmiddelentoxiciteit. Zo is myopathie een belangrijke dosisafhankelijke nevenwerking van statines. Als ze niet tijdig wordt herkend, kan ze leiden tot rhabdomyolyse en acute nierinsufficiëntie. Het risico op acute nierinsufficiëntie wordt significant hoger als statines worden gecombineerd met geneesmiddelen die cytochroom P3A4 enzymsystemen inhiberen. Voorbeelden daarvan zijn cyclosporine, macrolide antibiotica of itraconazole. Enkele risicofactoren voor acute nierinsufficiëntie zijn bekend: leeftijd, bestaande nierziekten en volumedepletie – dus hypovolemie of verminderd effectief circulerend volume. Veel patiënten met nefrotoxiciteit hebben dus een identificeerbare risicofactor. Die kan worden gemodificeerd door vóór de blootstelling in te grijpen. Nefropathie kan ook worden geïnduceerd door contrastmateriaal bij angiografie en CT-scans. Men heeft aangetoond dat hydratatie met natriumchloride of natriumbicarbonaat vóór de toediening van de contraststof preventief werkt. T 03 821 34 21 [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Jean-Louis Bosmans [email protected] ·Prof. dr. Mileine Couttenye [email protected] ·Dr. Karin Janssen van Doorn [email protected] ·Dr. Rachel Hellemans [email protected] Consulenten ·Dr. Mark Helbert [email protected] ·Dr. Annelies Van den Driessche [email protected] 53  Diabetische voet:  ulcera en amputatie voorkomen De diabetische voet is een gevreesde complicatie die soms tot amputatie leidt. Voor een doeltreffende preventie is samenwerking nodig, zowel in de multidisciplinaire voetkliniek als met de eerste en tweede lijn. Op lange termijn leidt diabetes tot complicaties zoals hart- en vaatziekten, retinopathie, nefropathie en neuropathie. Bij veel patiënten doen zich gaandeweg ook ulcera aan de voet voor: ongeveer een op zes diabetici ontwikkelt ooit een diabetische voetwonde. Bij mensen met diabetes zijn voetwonden de meest frequente reden voor ziekenhuisopname. Soms is een amputatie onvermijdelijk. Pathofysiologie Als een diabetische voetwonde multidisciplinair wordt aangepakt – zoals dat in de voetkliniek van het UZA gebeurt – kan dat het aantal amputaties drastisch terugdringen. Anderzijds is behoorlijke preventie wellicht het meest geschikt om de kansen op een ulcus en een amputatie te reduceren. We weten dat de meeste ulcera ontstaan door perifeer arterieel vaatlijden, in combinatie met neuropathie. Een gevolg van de autonome neuropathie is een drogere huid, terwijl de motorische neuropathie de stand van voet en tenen verandert. Daardoor wordt de voet van de patiënt met diabetes uiterst kwetsbaar voor de meest banale traumata. Als gevolg van de sensorische neuropathie worden die wondjes vaak niet opgemerkt. Zeker wanneer de patiënt ook een onderliggende arteriële insufficiëntie heeft, kunnen ulcera minder snel genezen. Door weefselischemie vormen ze dan vaak de ideale groeibodem voor bacteriën, met infectie tot gevolg. Arsenaal uitgebreid Auteur dr. Patrick Lauwers 54  Preventie Als een ulcus zich ontwikkeld heeft, kan men amputatie voorkomen door de druk op de wonde te ontlasten, voor een snelle revascularisatie te zorgen, de infectie agressief aan te pakken en de wonde intensief te verzorgen. De jongste jaren is het arsenaal om de diabetische voet aan te pakken fors uitgebreid. In de endovasculaire heelkunde kwam de zogenoemde �drug eluting’ – of medicijn-afgevende – technologie beschikbaar en werden specifieke stents en ballonnen ontwikkeld, de opleiding en omscholing van verpleegkundigen tot wondzorgverpleegkundigen werd verbeterd en de waaier aan wondzorgproducten is exponentieel verbreed. Bij sommige patiënten kan ook nog steeds hyperbare geneeskunde (caisson) toegepast worden. Verschillende internationale studies hebben aangetoond dat de beste resultaten op het gebied van wondheling en amputatie worden behaald dankzij goede samenwerking – tussen de eerste en de tweede en derde lijn enerzijds en in de multidisciplinaire voetkliniek anderzijds. Samenwerking Voorkomen is beter dan genezen – maar is vaak niet zo evident. Veel hangt af van de patiënt, die een goede educatie moet krijgen en zijn levensstijl moet aanpassen. De klassieke risicofactoren van perifeer arterieel vaatlijden zijn bekend en kunnen dus worden aangepakt. Vooral stoppen met roken, gewichtsreductie, hypertensiebehandeling en controle van dyslipidemie kunnen helpen om een onderliggend vaatlijden te vertragen of te stabiliseren. Screenen naar vroege aanwijzingen van neuropathie kan ulcera voorkomen. Vooral hulpverleners in de eerste lijn – huisartsen, pedicures, podologen – kunnen hier een sleutelrol spelen, door de voet regelmatig te inspecteren en de patiënt enkele eenvoudige tips mee te geven. Multidisciplinaire voetklinieken kunnen hen daarin ondersteunen. De belangrijkste aandachtspunten zijn een goede dagelijkse voethygiëne – de voeten wassen en behoorlijk afdrogen, ook tussen de tenen, en een hydraterende crème aanbrengen –, sokken en ruim zittende, aangepaste schoenen dragen en de voeten en ook het schoeisel zelf regelmatig laten nakijken. Likdoorn en callusvorming worden het best behandeld door een pedicure of een podoloog. Die kunnen meteen ook de teennagels correct verzorgen en desnoods adviseren om steunzolen te dragen. Een diabetespatiënt mag eigenlijk nooit blootsvoets rondlopen, ook niet binnenshuis. Neuropathie en perifeer vaatlijden zijn niet gemakkelijk te voorkomen. Anderzijds staat vast dat de evolutie ervan kan worden vertraagd door een goede metabole controle – door de HbA1C-waarde op te volgen. Daarvoor is een goede samenwerking nodig tussen huisarts, patiënt, diabetoloog en diabeteseducator. Daarnaast staan ook regelmatige lichaamsbeweging en een gevarieerde gezonde voeding hoog op het prioriteitenlijstje van patiënten met diabetes. 55  Endocrinologie, diabetologie en metabole ziekten ·Dr. Frida Peiffer [email protected] · Dr. Marcel Twickler Afspraken [email protected] T 03 821 32 75 Consulenten Secretariaat T 03 821 32 76 ·Dr. Ann Verhaegen [email protected] [email protected] Unitverantwoordelijke verpleging Diabetische voetkliniek T 03 821 44 43 ·Nancy Bolsens [email protected] secretariaat: Tamara Van Tuyn ORTHOPEDIE ·Dr. Saskia Van Bouwel Diabetesconventie [email protected] T 03 821 32 63 PODOLOGEN Diabetes educatieteam T 03 821 50 06 ·Christophe Jacobs [email protected] ·Antoine Roels Diensthoofd [email protected] ·Prof. dr. Luc Van Gaal [email protected] ·Secretariaat: SCHOENMAKER Patrick Van der Steen T 03 821 39 78 en T 03 821 32 66 Senior stafleden ·Prof. dr. Christophe De Block [email protected] 56  Preventie Thorax- en vaatheelkunde Contactgegevens p. 9 �Vier jaar geleden werd mijn ontstoken grote teen geamputeerd. De diagnose: type 2 diabetes en later ook slagaderverkalking. Met een aangepast dieet en veel wilskracht vermagerde ik 50 kg. Hoewel ik mijn voeten goed verzorgde en dagelijks inspecteerde, kreeg ik toch opnieuw een ernstige voetwonde. Na anderhalf jaar intensieve verzorging is ze genezen. Ik heb alle vertrouwen in de enorme kennis van de voetkliniek, dr. Lauwers en alle verpleegkundigen. Ik kan er ook onmiddellijk terecht als ik een wonde ontdek. Fantastisch!’ Francis (62) is na verschillende voetproblemen nog alerter geworden voor wondjes 57  Gehoorverlies en tinnitus: de juiste bescherming Lawaaigeïnduceerd gehoorverlies en tinnitus komen steeds vaker voor. Doeltreffende gehoorbescherming blijft de beste preventie. Doet zich toch gehoorschade voor, dan is snel ingrijpen geboden. Auteurs Prof. dr. Paul Van De Heyning Lawaai is in onze maatschappij alomtegenwoordig. Veel mensen werken in lawaaierige omstandigheden en worden in hun vrije tijd vaak blootgesteld aan luide muziek. Lawaaigeïnduceerd gehoorverlies komt dan ook vaak voor, zowel bij ouderen als bij jongeren. Ook jongeren Vaak stelt men naast gehoorverlies ook tinnitus vast, een stresserend symptoom dat bij 10 tot 15 procent van de bevolking voorkomt. In 2 tot 3 procent van de gevallen is de tinnitus aanzienlijk invaliderend: het leidt tot slaapproblemen, depressie en een significante daling van de levenskwaliteit. Tinnitus wordt vooral door lawaaiblootstelling veroorzaakt. Zelfs in een jongerenpopulatie krijgt 14,8 procent al met tinnitus te maken, terwijl 89,5 procent meteen na het uitgaan last heeft van tijdelijk oorsuizen, dat meestal de volgende ochtend verdwenen is. Of zich na lawaaiblootstelling gehoorproblemen voordoen, is afhankelijk van drie factoren: de blootstellingsduur, de intensiteit en de individuele gevoeligheid. Bij excessieve lawaainiveaus – meer dan 100 dB(A) – kan al na enkele minuten gehoorschade optreden. Drie soorten doppen Annick Gilles 58  Preventie De beste preventie blijft geschikte gehoorbescherming. We weten nog altijd onvoldoende welke gehoorbeschermers al dan niet genoeg bescherming bieden. Er zijn drie soorten gehoorbeschermers: 1.universele oordopjes zonder filter, 2.universele oordopjes met filter, 3.otoplastieken: op maat gemaakte oordoppen. Universele oordopjes kunnen in principe door iedereen worden gebruikt. Ze zijn goedkoop, gemakkelijk te verkrijgen en worden op festivals vaak ook gratis uitgedeeld. Om ze correct in te brengen, zijn wel instructies nodig, en bovendien vervormen ze de muziek, zodat ze het luistercomfort aantasten. Bij de universele doppen mét filter is het luistercomfort beter. De universele oordoppen passen vaak slecht in kleinere of grotere gehoorgangen, zodat zich �lekken’ voordoen en er toch nog schade kan ontstaan. Gehoorbescherming die de gehoorgang niet volledig afsluit, heeft vaak nog maar een fractie van de dempingswaarde die door de fabriek wordt aangegeven. Daardoor zorgt ze voor een vals gevoel van veiligheid. Dat ligt anders bij op maat gemaakte gehoorbescherming. Daarvoor wordt eerst een afdruk van de gehoorgang gemaakt, die in de fabriek vervolgens als mal voor de oordop wordt gebruikt. Zo’n oordop heeft dus dezelfde vorm als de gehoorgang, wat meteen meer comfort oplevert. Veel gehoorcentra testen de oordoppen op lekdichtheid, zodat ze de aangegeven bescherming ook effectief kunnen waarborgen. Bovendien kunnen de filters worden aangepast aan de activiteit waarin men gehoorbescherming draagt. Voor muziek bestaan er vlakke filters die alle frequenties gelijkmatig dempen, zodat de muziek niet wordt vervormd. Andere filters kunnen bepaalde frequenties sterker onderdrukken, bijvoorbeeld bij fabrieksmachines of geweerschoten. Hoe dan ook: voor mensen die – op het werk of in hun vrije tijd – vaak in lawaaierige omgevingen vertoeven, is adequate gehoorbescherming onontbeerlijk. Neus-keel-oorziekten / tinnitus Afspraken T 03 821 33 85 [email protected] Diensthoofd Acuut lawaaitrauma ·Prof. dr. Paul Van de Heyning T 03 821 42 44 Wanneer er toch gehoorschade optreedt, is een snelle interventie noodzakelijk. Na excessieve lawaaiblootsteling vertonen de haarcellen in de cochlea metabole uitputting. Dat leidt tot de accumulatie van vrije radicalen. Die oxidatieve stress zorgt voor ischemie of reperfusie en veroorzaakt glutamaat-excitotoxiciteit. Bij die overstimulatie gaan de postsynaptische cellichamen en de dendrieten zwellen, wat mogelijk leidt tot celbeschadiging en celdood. Daarom moet snel worden ingegrepen om verdere celbeschadiging te voorkomen en zo mogelijk te herstellen. Een werkzame therapiecombinatie bestaat uit een afbouwschema met methylprednislone (twee weken lang) en uit tien sessies hyperbare zuurstoftherapie: een week lang twee keer per dag bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, één keer per dag bij ambulante patiënten. De therapie grijpt in op de degeneratieve processen die optreden tijdens en na de lawaaiblootstelling. Dat verhoogt de kans dat het gehoor zich sneller en vollediger herstelt en dat de tinnitus minder erg wordt of verdwijnt. [email protected] Audiologen ·Annick Gilles T 03 821 52 35 [email protected] ·Sarah Rabau T 03 821 52 35 [email protected] Staflid ·Dr. Vincent Van Rompaey T 03 821 44 32 [email protected] 59  60  Preventie �Ik had geen idee dat je ook in de bioscoop gehoorschade kunt oplopen. Nadat ik al 19 dagen een constante �pieeeeeeeeeep’ hoorde, ben ik op de dienst NKO terechtgekomen. Diagnose: tinnitus. Hyperbare zuurstoftherapie hielp jammer genoeg niet. Ik moet ermee leren leven. Oordoppen op maat moeten het omgevingsgeluid enigszins dempen. Mijn leven is helemaal veranderd sinds die dag. Het is nooit meer stil geweest in mijn hoofd.’ Célestine (19) lijdt aan oorsuizen sinds een bezoek aan een te luide bioscoop. 61  Slaapapneu: tijdig opsporen voorkomt erger In het slaapcentrum van het UZA komen veel patiënten terecht bij wie een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) wordt vermoed. Daarnaast komt slaapapneu ook vaak voor in specifieke risicopopulaties, waar het extra gezondheidsrisico’s oplevert. Als slaapapneu tijdig wordt opgespoord, kan dat erger voorkomen. Het multidisciplinaire slaapcentrum van het UZA krijgt veel patiënten over de vloer die werden doorverwezen omdat ze snurken, wat vaak gepaard gaat met slaapapneu. Ze vertonen symptomen als vermoeidheid en slaperigheid en zijn actief op zoek naar een oplossing. Niet iedereen die slaapapneu heeft, heeft ook klachten. Dat betekent echter niet dat die mensen niet zijn blootgesteld aan de risico’s van die aandoening. Vroegtijdige opsporing is daarom raadzaam, zeker bij specifieke doelgroepen. Obesitas en diabetes De populatie met obesitas en type 2 diabetes neemt stilaan epidemische proporties aan. Obesitas is een bekende risicofactor voor OSAS. Ongeveer 1 op 2 mensen met een BMI van 30 kg/m2 of meer heeft slaapapneu. Bij type 2 diabetes is de prevalentie vergelijkbaar. Als het lichaamsgewicht met 10 procent toeneemt, dan wordt de kans dat de patiënt een matig tot ernstig OSAS ontwikkelt zes keer groter. Obesitas vernauwt de luchtweg doordat in de faryngeale weefsels vet wordt afgezet. Anderzijds veroorzaakt OSAS hormonale dysregulatie, wat gewichtstoename in de hand werkt. In de obesitaskliniek besteedt men daarom extra aandacht aan deze problematiek. Door slaapapneu te behandelen, kan men de gewichts- en glycemiecontrole optimaliseren. Als er OSAS wordt vastgesteld, zal men ook sneller kiezen voor vormen van bariatrische heelkunde zoals een gastric bypass. Preoperatieve evaluatie Auteur prof. dr. Johan Verbraecken Tijdens een preoperatief consult wordt de patiënt gevraagd of hij of zij apneus heeft. Als dat het geval is, wordt een screening met nachtelijke oximetrie verricht, zo nodig aangevuld met polysomnografie. Zo’n screening kan het pre-, per- en postoperatieve verloop in veiliger omstandigheden doen verlopen. Hart- en vaatziekten Dat cardiovasculaire problemen meer voorkomen bij patiënten met OSAS is algemeen bekend. Als patiënten zich aanbieden met een cardiovasculair 62  Preventie Slaapcentrum T 03 821 38 00 probleem zoals (therapieresistente) arteriële hypertensie, voorkamerfibrillatie, cardiomyopathie of hartfalen, dan moet ook worden nagegaan of er ook sprake is van concomittante slaapapneu. Zo vertoont 1 op 3 patiënten met arteriële hypertensie OSAS. Bij therapieresistente hypertensie loopt dat zelfs op tot 90 procent. De helft van de patiënten met voorkamerfibrillatie en de helft van de hartfalenpopulatie heeft OSAS. Bij patiënten die een overbruggingsoperatie ondergaan, is dat zelfs bijna 90 procent. Ook bij een CVA is vaak OSAS betrokken, als gevolg van de neurologische uitval zelf of als voorbeschikkende factor. Als OSAS adequaat wordt behandeld, levert dat vaak een beter cardiovasculair resultaat op, met minder recidieven. De afdeling hartrevalidatie van het UZA beschikt over enkele screeningsystemen voor slaapapneu, op basis van flowmeting en oximetrie. Levert de screening iets verdachts op, dan wordt de diagnose bevestigd met een klassieke polysomnografie. OSAS kan ook worden vermoed op basis van een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting. Met 24-uurs ECG Holters kunnen bradytachycardiepatronen die het gevolg zijn van OSAS automatisch worden gedetecteerd. Anderzijds kan het ook nuttig zijn om bij patiënten die werden gediagnosticeerd met OSAS cardiovasculaire afwijkingen vroegtijdig op te sporen. Met de dienst cardiologie werd daarvoor een programma uitgewerkt. Subklinische cardiovasculaire markers kunnen immers toekomstige cardiovasculaire morbiditeit voorspellen. Voorbeelden zijn de diastolische dysfunctie (echocor), de coronaire calcificatie-index (op basis van Cardio CT), de intima-mediadikte (IMT), flowgemedieerde dilatatie (FMD), vaatstijfheid (pulse wave velocity, PWV) en lipidenprofiel. OSAS is ondertussen erkend als een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor met een odds ratio van 3.1. Het is een van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren, na roken en diabetes. F 03 821 42 97 [email protected] Afspraken volwassenen ·Snurken en slaapapneu T 03 821 38 00 Voorafgaand advies mogelijk via T 03 821 35 37 (pneumologie) of T 03 821 33 85 (NKO) ·Overige indicaties T 03 821 39 38 (psychiatrie) of T 03 821 34 23 (neurologie) Afspraken kinderen T 03 821 32 51 (pediatrie) Medisch coördinator ·Prof. Dr. Johan Verbraecken, T 03 821 35 93 [email protected] Niet-medisch coördinator ·Ing. Marc Willemen T 03 821 37 58 [email protected] Snurken, slaapapneu, lokale behandelingen (NKO) Neuromusculaire aandoeningen ·Prof. dr. An Boudewyns [email protected] In het slaapcentrum komen steeds vaker patiënten terecht met een neuromusculaire problematiek. Vaak vertonen ze in een vroege fase van hun ziekte slaapapneu, als uiting van faryngeale spieraantasting of door gestoorde ademregulatie. Als men in een vroeg stadium begint met de CPAPbehandeling kan dat in sommige gevallen het ziekteproces vertragen en de levenskwaliteit verhogen. ·Dr. Evert Hamans [email protected] ·Dr. Olivier Vanderveken [email protected] ·Prof. dr. Paul Van de Heyning [email protected] 63  64  Preventie �Na jaren van vermoeidheid en slaapaanvallen op het werk en in de auto ontdekte men in het UZA een ernstig obstructief slaapapneu. Omdat er een verband is tussen slaapstoornissen en hartproblemen stelde prof. dr. Verbraecken een preventief hartonderzoek voor. Ik bleek een vernauwing in de kransslagader te hebben. Een stent krikte mijn conditie weer op en het CPAP-toestel opende een nieuwe wereld.’ Bij Ludo (53) werd een preventieve cardiovasculaire oppuntstelling verricht wegens cardiovasculaire risico’s bij slaapapneu 65  Preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA) Beroertes blijven de op twee na grootste doodsoorzaak. Primaire en secundaire preventie grijpen in op bekende risicofactoren als hypertensie, roken, cholesterol, onaangepaste voeding en een sedentaire levensstijl. Auteur prof. dr. Patrick Cras 66  Preventie Met cerebrovasculaire accidenten (CVA) bedoelen we abrupte focale neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt door een acuut afgesloten cerebrale arterie. In de meeste ontwikkelde landen blijven CVA de derde belangrijkste oorzaak van overlijden en de voornaamste oorzaak van een verworven handicap op volwassen leeftijd. CVA is een wereldwijd probleem: per jaar sterven er ongeveer 4,5 miljoen mensen aan. Ongeveer 15 procent van alle patiënten met een acuut ischemisch CVA overlijdt binnen 30 dagen. Van wie het overleeft, heeft de helft na zes maanden een zekere graad van invaliditeit. Slechts een kleine minderheid van de patiënten die professioneel actief waren, kan na de revalidatie weer aan het werk. De kans op recidief bedraagt ongeveer 12 procent in de loop van het eerste jaar. Primaire preventie Niet-modificeerbare risicofactoren zijn mannelijk geslacht, genetisch profiel en vooral leeftijd. Hypertensie is een risicofactor die wel modificeerbaar is. De prevalentie van hypertensie in de risicopopulatie bedraagt 25 tot 40 procent. Behandeling dringt het risico terug met 35 tot 40 procent, ook op oudere leeftijd en waarschijnlijk meer bij mannen dan bij vrouwen. Andere factoren die de primaire preventie kan aanpakken, zijn verhoogd cholesterol, roken, sedentaire levensstijl, obesitas, alcoholmisbruik en voorkamerfibrillatie. Voor de behandeling van hyperlipidemie en voor strikte diabetescontrole in de primaire preventie is de bewijsvoering eerder zwak. In de secundaire preventie leveren ze wel een risicoreductie op, zodat dat vermoedelijk ook in een vroeger stadium het geval zal zijn. Ook aangepaste voeding kan het risico op CVA terugdringen. Vooral een cholesterolarm dieet is belangrijk: ideaal is minder dan 100 mg per dag. Het mediterrane dieet bevat grotere hoeveelheden oleïnezuur en lagere hoeveelheden transvetzuren. Alcohol vermindert het risico op CVA, op voorwaarde dat de consumptie beperkt blijft tot twee eenheden per dag voor mannen en één eenheid voor niet-zwangere vrouwen. Inname van grotere hoeveelheden doet het risico dan weer toenemen. Consumptie van vis reduceert het risico, consumptie van rood vlees verhoogt het. Ook minder dan 2,3 g natrium per dag innemen zou het risico doen afnemen. Neurologie T 03 821 34 23 of 03 821 34 24 F 03 821 43 12 [email protected] De inname van foliumzuur heeft geen invloed op ischemisch CVA, mogelijk wel op intracerebrale bloedingen. Vitamine E, vitamine C, selenium en magnesium dringen het risico vermoedelijk niet terug. Voor vitamine E is er zelfs een indicatie dat het de kansen op intracerebrale bloedingen doet toenemen. De rol van acetylsalicylzuur in de primaire preventie van CVA is controversieel: de invloed zou indirect zijn, doordat coronaire ischemie en secundair optredende beroerte wordt voorkomen. Endarterectomie bij asymptomatische carotisstenose biedt volgens een recente meta-analyse geen voordelen. Dat is in tegenstelling met de richtlijnen van de American Academy of Neurology, die de ingreep aanbeveelt bij asymptomatische stenose van 60-99 procent bij patiënten van 40-75 jaar, met een verwachte overleving van meer dan 5 jaar. In secundaire preventie en bij aangetoonde carotisstenose van meer dan 70 procent gebeurt de endarterectomie bij voorkeur binnen de twee weken na het CVA. Stenting van de carotisstenose is nog controversieel: bij patiënten ouder 70 jaar gaat ze gepaard met een verhoogd complicatierisico. Diensthoofd ·Prof. dr. Patrick Cras T 03 821 34 18 [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Peter De Jonghe (NMRC) [email protected] ·Prof. dr. Rudy Mercelis (technische onderzoeken) [email protected] ·Dr. Barbara Pickut (bewegingsstoornissen) [email protected] ·Dr. Ilse De Volder (24-uurs EEG) Secundaire preventie [email protected] ·Dr. Gregory Helsen In de secundaire preventie zijn er drie belangrijke strategieën: de bloeddruk verminderen, het cholesterolgehalte verlagen met statines en plaatjesaggregatieremmers inzetten, behalve bij de patiënten bij wie anticoagulatie meer aangewezen is. In de eerste week na een �transient ischemic attack’ (TIA) bedraagt de kans op een CVA ongeveer 12,8 procent. Van die CVA kan 80 procent worden voorkomen door een aangepast programma van antihypertensiva, plaatjesaggregatieremmers, dieetaanpassingen, een actieve en gezonde levensstijl, statines en – in bepaalde gevallen – heelkundige ingrepen op carotisstenose. Volgens de INTERSTROKE-studie (2010) is een combinatie van 10 risicofactoren verantwoordelijk voor 90 procent van het totale CVA-risico: hypertensie, roken, verhoogde BMI, onaangepast dieet, sedentaire levensstijl, diabetes, alcoholmisbruik, psychosociale stress, depressie, cardiale oorzaken en een verhoogde ratio tussen apolipoproteïne B en apolipoproteïne A1. (technische onderzoeken) [email protected] ·Dr. Katrien Smets (epilepsie) [email protected] ·Dr. Ingrid Baar (neurologie) [email protected] Geassocieerde artsen ·Dr. Barbara Willekens (multiple sclerose) Thorax- en vaatheelkunde Contactgegevens p. 9 67  Glaucoomscreening: niet zo eenvoudig Als glaucoom tijdig wordt opgespoord, kan dat verdere schade en zelfs blindheid voorkomen. Daarvoor is dan wel meer dan één screeningstest nodig: verschillende testresultaten moeten naast elkaar worden gelegd. Daarom wordt getwijfeld aan de kosteneffectiviteit van een globaal screeningsprogramma. Het primaire chronische open hoek glaucoom is een progressieve opticus neuropathie die morfologische veranderingen in de papil en de retinale zenuwvezellaag veroorzaakt. De aandoening leidt tot het progressieve verlies van retinale ganglioncellen, met onomkeerbare gezichtsvelduitval als gevolg. Hoge en normale druk Wereldwijd is glaucoom de op een na belangrijkste oorzaak van blindheid. In 2010 waren naar schatting 8,4 miljoen mensen blind als gevolg van glaucoom. Het aantal glaucoompatiënten wordt geschat op meer dan 60 miljoen. In België is de prevalentie van glaucoom boven de leeftijd van 40 jaar 2 procent. Dat loopt op tot meer dan 4 procent boven 80 jaar. Het risico op het ontwikkelen van primair open hoek glaucoom neemt toe naarmate de oogdruk hoger wordt. Toch heeft 30 tot 50 procent van de glaucoompatiënten een normale oogdruk: zij hebben een zogenoemd �normaledrukglaucoom’. Wat er precies voor zorgt dat de nervus opticus wordt aangetast en de ganglioncellen afsterven, blijft onderwerp van discussie. De oorzaken zijn vermoedelijk multifactorieel. Bij verhoogde oogdruk worden de axonen ter hoogte van de lamina cribrosa samengedrukt. Volgens de vasculaire theorie is de schade het gevolg van ischemie in kader van verstoorde autoregulatie. Dat speelt vooral een rol in het normaledrukglaucoom. Diagnose Auteur dr. Stefan Kiekens 68  Preventie In vroege stadia doen zich bij een glaucoom geen symptomen voor. Pas wanneer zich uitgebreide gezichtsvelduitval voordoet, merkt de patiënt de beperkingen op. Om de diagnose te stellen, onderzoeken we het gezichtsveld en de structuur van de zenuwvezellaag en de papil. De subjectieve beoordeling van de papil door de oogarts is erg belangrijk. Vaak worden stereofoto’s van de papil en zenuwvezellaag gebruikt om veranderingen van papil en zenuwvezellaag op te sporen en op te volgen. Intussen beschikken we over toestellen die de structuur van de zenuwvezellaag en de papil objectief kunnen kwantificeren. In het UZA zetten we optical coherence tomography Oogheelkunde Secretariaat T 03 821 44 28 (balie) T 03 821 33 72 (afspraken) F 03 821 41 96 [email protected] [email protected] (OCT) in voor een gedetailleerd structuuronderzoek van de oogzenuw en de retinale zenuwvezellaag. De techniek berust op het principe van interferometrie: gereflecteerd licht van gescande structuren wordt gebruikt om de dikte van weefsels te bepalen. Als een glaucoom wordt gediagnosticeerd, wordt de oogdruk verlaagd om de beschadiging af te remmen of te stoppen. De bestaande gezichtsvelddefecten zijn onomkeerbaar. Diensthoofd ·Prof. dr. Marie-José Tassignon [email protected] Stafleden · Prof. dr. Marie-José Tassignon [email protected] · Prof. dr. Veva De Groot Screening [email protected] · Dr. R.M. Erica Smets Momenteel vindt in België geen systematische glaucoomscreening plaats. Wel worden mensen bij een bezoek aan de oogarts gecontroleerd op verhoogde oogdruk en glaucomateuze opticopathie. Toch blijft ongeveer de helft van de glaucoompatiënten niet gediagnosticeerd. Enkele kenmerken maken glaucoom erg geschikt voor screening. De oogziekte veroorzaakt gaandeweg visuele beperkingen en blindheid en kent dus een detecteerbare presymptomatische fase. Vroegtijdige behandeling kan verdere schade en blindheid voorkomen of uitstellen, wat de levenskwaliteit flink verhoogt. De diagnostische onderzoeken zijn niet invasief en maken geen gebruik van ioniserende straling. Over het nut van een programma voor glaucoomscreening bestaat discussie. Studies over de kosteneffectiviteit ervan wijzen uit dat de economische haalbaarheid twijfelachtig is, onder meer omdat potentiële screeningstests niet specifiek genoeg zijn. Zo is het nut van een oogdrukmeting vrij beperkt: een groot deel van de glaucoompatiënten heeft immers een normale oogdruk. Eén enkel gezichtsveldonderzoek heeft ook slechts beperkte waarde: eventuele gezichtsvelddefecten zijn niet altijd specifiek voor glaucoom. Glaucomateuze papilexcavatie valt op een papilfoto niet altijd duidelijk te detecteren. Om glaucoom op te sporen is dus meer dan één screeningstest nodig: verschillende testresultaten moeten naast elkaar worden gelegd en geïnterpreteerd. De Belgian Glaucoma Association raadt wie ouder is dan 40 een tweejaarlijks oogonderzoek aan. Wie ouder is dan 65 gaat het best elk jaar naar de oogarts. Dat moet vaker bij risicofactoren zoals verhoogde oogdruk, familiale antecedenten van glaucoom, myopie, slaapapneu of de ziekte van Alzheimer. [email protected] · Dr. Carina Koppen [email protected] · Dr. Jan Van Looveren [email protected] · Dr. Ilse De Veuster [email protected] · Dr. Inge Leysen [email protected] · Dr. Stefan Kiekens [email protected] Consulenten · Prof. dr. Robert De Keizer [email protected] · Dr. René Trau [email protected] · Dr. Kristien Verbruggen [email protected] · Dr. Pascale Evens [email protected] · Dr. Helena Smet [email protected] · Dr. Michel Van Lint [email protected] 69  Erectiestoornissen:  voorbode van hartproblemen Vroegtijdige erectiestoornissen kunnen vaak worden voorkomen door een gezonde levensstijl. Erectiestoornissen spelen echter zelf ook een rol in de preventieve geneeskunde. Ze zijn immers vaak een voorbode van andere lichamelijke problemen, zoals harten vaataandoeningen. Auteur dr. Benny Verheyden 70  Preventie Studies tonen aan dat een op drie mannen ouder dan 40 jaar al een belangrijke episode van erectiestoornissen heeft doorgemaakt. Een uitgebreide Amerikaanse studie (Massachusetts Male Aging Study) die al loopt sinds 1994 toont aan dat met de ouderdom de kans op erectieproblemen toeneemt, maar ook de ernst ervan. Bij mannen jonger dan 40 zijn de meeste erectiestoornissen mild en van voorbijgaande aard, wat een voornamelijk psychische achtergrond suggereert. Boven de 50 zien we vooral matige tot ernstige erectieproblemen, die eerder erger worden dan beter. De oorzaak is eerder lichamelijk. Vooral voor die leeftijdsgroep is preventie belangrijk. Testosteron: alleen indien nodig De andropauze – een term afgeleid van de vrouwelijke menopauze – is al enkele jaren een hype, vooral in de Verenigde Staten. Quasi elke ouder wordende man lijkt er testosteron of DHEAS nodig te hebben. Niets is minder waar. Hooguit één man op vijf met seksuele problemen heeft een tekort aan testosteron. Daarvan is bovendien nog niet bewezen dat dat de enige oorzaak is van het probleem. Testosteron toedienen is bij die patiënten echter wel een logische stap. Testosteron verbetert niet alleen de seksuele functie, maar versterkt ook bot en spieren. Bij type 2 diabetici vermindert het zelfs de insulineresistentie. Testosteron heeft echter ook belangrijke nevenwerkingen. De toediening moet daarom onder deskundige medische begeleiding worden gestart. Het kan een bestaande hypertensie verergeren en hemoglobine en hematocriet verhogen, met hartproblemen tot gevolg. Ook het hart is een spier, zodat toediening van exogeen testosteron kan leiden tot myocardhypertrofie. Tot slot is er een invloed op de prostaat. Een normaal testosterongehalte beschermt tegen prostaatkanker. Het prostaatvolume zal wel toenemen, want mensen met een laag testosteron hebben doorgaans een kleiner prostaatvolume, maar de toename stopt wanneer de prostaat een normaal volume heeft bereikt. Ook plasklachten zullen niet ontstaan als die niet aanwezig waren voor de testosteronbehandeling. Testosteron toedienen heeft zeker een meerwaarde, maar alleen bij mannen met een te lage testosteronbloedwaarde en met duidelijke klachten, en onder een correcte medische begeleiding. De overweging baat het niet, het schaadt zeker niet, geldt hier niet. Levensstijl als sleutel De grootste oorzaak van erectieproblemen is echter de levensstijl, meer dan testosterontekort. Mannen roken hun penis als het ware stuk. De arteria cavernosalis, het vat dat het bloed in de zwellichamen moet aanvoeren bij een erectie, is een eindstandige arterie. Als hij dichtslibt, is er geen ander bloedvat dat voor de bloedvoorziening kan instaan. De erectie faalt. Het geheim voor een lang en gelukkig seksleven is gezond leven, met als pijlers voldoende beweging en sport, gewichtsbeheersing, gezonde voeding en matig alcoholgebruik. Hypercholesterolemie en roken zijn belangrijke boosdoeners. Tegelijk met de arteria cavernosalis ondervinden ook de grotere bloedvaten schade van de levensstijl. Alleen zijn er nog geen symptomen. De kransslagaders van het hart bijvoorbeeld hebben een diameter negen maal groter dan die van de arteria cavernosalis, maar ook daar is de beginnende vaatschade al aan de gang. Onderzoekers in Milaan hebben aangetoond dat de penis wel degelijk de spiegel van het hart is. De helft van de patiënten die acuut werden opgenomen op de coronary care unit, hadden al belangrijke erectiestoornissen die gemiddeld 36 maanden voor hun infarct begonnen waren. Bij patiënten met type 2 diabetes was dat aantal nog beduidend groter. Erectiestoornissen zijn een alarmsignaal Erectieproblemen bij vijftigplussers bieden dus een kans voor de preventieve geneeskunde. De groeiende trend die wordt uitgelokt door de veilige en goed werkende erectiepillen, staat dat soms echter in de weg. Met een pilletje of een van de OTC producten van de apotheker mis je echter de essentie. Erectiestoornissen bij vijftigplussers zijn een alarmsignaal. Met een medicijn help je de patiënt die vol schroom een behandeling vraagt, maar je kunt hem nog meer helpen met een grondig onderzoek dat chronische problemen zoals diabetes, hypertensie en cardiovasculaire problemen opspoort nog voor zij ernstige schade hebben kunnen aanbrengen. urologie Contactgegevens p. 33 71  Sportmedische screening Sporters die plots overlijden – het komt helaas vaker voor. Sporten kan ook minder ernstige gevolgen hebben. Blessures en ander leed kunnen worden voorkomen door een preventief sportmedisch onderzoek. Aan het UZA is de afdeling S.P.O.R.T.S erin gespecialiseerd. 72  Preventie In het multidisciplinair centrum voor Screening, Preventie, Onderzoek en onderwijs, Revalidatie, Training en Sportgeneeskunde (S.P.O.R.T.S.) van het UZA kunnen zowel recreatieve sporters als topsporters terecht voor preventieve sportmedische onderzoeken of keuringen, voor behandeling van sportletsels en voor trainingsadvies op maat. Het centrum werkt nauw samen met diverse medische en paramedische disciplines in en buiten het UZA. Elk jaar worden ongeveer 500 preventieve sportmedische onderzoeken uitgevoerd. Risico’s Sporten is niet zonder gevaar. Vaak leidt het tot letsels en in sommige gevallen zelfs tot plotse dood. Bij atleten ouder dan 35 jaar wordt die plotse dood in meer dan 80 procent van de gevallen veroorzaakt door coronair vaatlijden. De incidentie bedraagt 1 op 15.000 tot 1 op 50.000. Bij atleten jonger dan 35 zijn genetisch bepaalde hartaandoeningen de belangrijkste oorzaak. De incidentie is 2.1 op 100.000 sporters. De meest voorkomende aandoening is hypertrofische cardiomyopathie. Op basis van wetenschappelijk onderzoek adviseert de  European Society of Cardiology daarom een preventieve screening met ECG. Indien nodig is verder cardiaal onderzoek aangewezen. De incidentie van sportletsels ligt met 5,6 procent van de sportende volwassenen vrij hoog. Uit onderzoek dat door onze eigen afdeling werd uitgevoerd, bleek dat meer dan 50 procent van de joggers blessures opliepen bij een 'Start to Run'-programma. Vanaf 6 jaar of bij aanvang van hun sportcarrière hebben kinderen die sporten baat bij een sportmedische keuring. Dat onderzoek wordt het best om de vier jaar herhaald. Zodra de jonge sporter 14 is of vroeger op indicatie, wordt een eerste ECG in rust genomen. Tot hij of zij 34 jaar is, wordt dat om de vier jaar herhaald. Bij sporters ouder dan 34 jaar met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel of op indicatie wordt een inspanningstest met ECG aanbevolen. In sommige sporttakken is de jaarlijkse preventieve sportmedische screening verplicht. Dat is onder meer zo voor gymnastiek, basketbal, duiken, zweefvliegen, duatlon, triatlon en wielrennen. Auteurs dr. Guy De Schutter Anamnese en onderzoek Een preventieve screening moet plotse dood en sportblessures helpen voorkomen en belemmerende factoren wegnemen. Ze spoort contra-indicaties voor sportbeoefening op en brengt de belastbaarheid van de sporter in beeld, zowel cardiaal, musculoskeletaal als conditioneel. Indien op basis daarvan blijkt dat de gekozen sportdiscipline minder geschikt is voor deze sporter, dan wordt samen met de sporter in kwestie gezocht naar een vorm van beweging met een kleiner risico. In het UZA bestaat de sportmedische screening uit een uitgebreide anamnese – op basis van een vooraf opgestelde vragenlijst – en een klinisch onderzoek. Alle orgaansystemen worden onderzocht, maar specifieke aandacht gaat natuurlijk naar spieren en gewrichten. Eventuele biomechanische afwijkingen en hyper- of hypomobiliteit worden opgespoord en kracht en lenigheid worden geëvalueerd. Daarnaast wordt de lichaamssamenstelling bepaald: lengte, gewicht, vetpercentage en BMI. Bij kinderen wordt de algemene lichamelijke ontwikkeling opgevolgd. S.P.O.R.T.S. is ook uitgerust voor aanvullende technische onderzoeken zoals: • een analyse van de longfunctie in rust • een inspanningstest op de fiets of loopband met meting van de zuurstofopname (VO2) en lactaat om de cardiovasculaire conditie te bepalen • een isokinetische krachttest met BIODEX, om krachtdeficits of -onevenwichten tussen spieragonisten en antagonisten op te sporen • een gang- en loopanalyse door een erkend podoloog, met looptechnisch advies en zo nodig aanmaak van steunzolen • een analyse van de ontwikkelingsstatus van het skelet met eventueel lengtepredictie • de bepaling van de lichaamssamenstelling • Statisch Dynamische Evaluatie: een grondige bewegingsanalyse met behulp van video-opnames om abnormale beweegpatronen te evalueren en bij te sturen. dr. Lieven Dossche prof. dr. Jan Gielen dr. Sam Moustie S.P.O.R.T.S Contactgegevens p. 75 73  74  Preventie �SPORTS stoomde me klaar voor de 10 Miles. De sportproeven liepen prima, maar mijn hart bleek soms rare sprongen te maken. Twee dagen voor het evenement kreeg ik een telefoontje: het hartonderzoek duidde op vernauwingen, dus geen 10 Miles! Wat een tegenvaller na al die inspanningen. Gelukkig werd ik uitstekend opgevolgd. Een jaar na mijn overbruggingsoperatie liep ik de 10 Miles toch. Ik ben enorm dankbaar dat mijn probleem tijdig ontdekt werd! Elke beginnende sporter zou zich moeten laten testen.’ Roland (61) is seropositief en gaat volgend jaar opnieuw aan de 10 Miles meedoen. 75  Meer bewegen, met het juiste oefenprogramma Regelmatige lichaamsbeweging lokt in het lichaam allerlei gezondheidsbevorderende fysiologische reacties uit. Op één voorwaarde: dat het type activiteit oordeelkundig wordt gekozen. Inspanningsfysiologische tests kunnen daarbij helpen. auteurs Johan Roeykens Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gezondheidsgerelateerde en prestatiegerelateerde fitheid. Gezondheidsgerelateerde fitheid heeft een positieve invloed op determinanten zoals bloeddruk, cholesterolgehalte, functionele inspanningscapaciteit enzovoort. Prestatiegerelateerde fitheid is bevorderlijk voor onder meer het maximale zuurstofopnamevermogen (VO2max), het omslagpunt – het hoogste inspanningsniveau dat iemand kan aanhouden zonder dat zich in het lichaam lactaat ophoopt – en de hyperventilatiedrempel. FITT Fit wordt men door in een bewegingsprogramma de FITT-regel toe te passen: bewegen met een bepaalde frequentie (F) en een bepaalde intensiteit (I), daar genoeg tijd (T) voor nemen en vooral kiezen voor het aangepaste type (T) activiteit. De grootste gezondheidswinst wordt geboekt als een sedentair persoon matig fysiek actief wordt. Daarvoor is 30 minuten wandelen per dag al genoeg. Voor wie al fysiek actief is, zal een gevarieerder en ook intensiever oefenprogramma nodig zijn. Hij of zij zal dan niet alleen wandelen, maar bijvoorbeeld minstens twee keer per week gaan joggen. De optimale inspanningsintensiteit is voor iedereen anders. Een inspanningstest brengt de belastbaarheid op een gestandaardiseerde wijze in kaart. Op een ergometer krijgt de sporter een progressief oplopende belasting opgelegd. Op die manier krijgt men via allerlei parameters – melkzuurdosering, ventilatie enz. – een nauwkeurig beeld van de lichamelijke respons van de sporter. Optimaal programma Rudi Frankinouille 76  Preventie Het is erg belangrijk zicht te krijgen op de individuele maximumwaarden voor onder meer hartfrequentie, zuurstofopname, verzuringsgraad en belasting. Die waarden worden immers gebruikt als referentie om de conditie en de optimale intensiteit van de training te beoordelen. Weliswaar bestaan er regels om die waarden te voorspellen: zo wordt de maximale hartslag (Hfmax) berekend door de leeftijd af te trekken van 220. Toch worden die regels beter getoetst. De standaarddeviatie van de maximale hartfrequentie bedraagt immers 15 slagen per minuut, de zuurstofopname hangt af van de bewegingsefficiëntie en het om- slagpunt is sterk afhankelijk van de mate waarin iemand getraind is. Bovendien moet de hartslag bij alle niet-gewichtsdragende sporten (fietsen, zwemmen enz.) lager blijven dan bij gewichtsdragende sporten zoals crosstraining of joggen. Dat verschil wordt nog altijd het best gemeten door de sporter een gestandaardiseerde belasting op te leggen en de hartfrequentierespons te meten. Op basis van die gegevens stelt de inspanningsfysioloog richtlijnen op voor een optimaal trainingsprogramma. Dat hangt natuurlijk ook af van de persoonlijke voorkeur, de lichaamsbouw en eventuele risicofactoren en aandachtspunten die de sportmedische screening heeft opgeleverd. In het ideale geval worden de schema’s om de drie maanden geëvalueerd en zo nodig bijgestuurd. In de praktijk gebeurt dat meestal twee keer per jaar. Intussen kunnen mensen ook langer dan één week worden opgevolgd door middel van fysieke activiteitsmeters. Die toestellen worden op het lichaam gedragen en meten parameters zoals activiteit, huidtemperatuur, huidgeleiding enzovoort. Ze leveren feedback op over de mate waarin het trainingsschema wordt opgevolgd, maar ook over het energieverbruik over langere periodes. Die informatie is onder meer nuttig om – bijvoorbeeld in het kader van een begeleid vermageringsprogramma – de energie-inname (voeding) af te stemmen op het werkelijke energieverbruik (beweging). S.P.O.R.T.S T 03 821 42 02 F 03 821 49 01 [email protected] www.uza.be/sports Medisch coördinator ·Prof. dr. Jan Gielen [email protected] Sportartsen ·Dr. Guy De Schutter [email protected] ·Dr. Sam Moustie Optimale dosis [email protected] Als optimale dosis lichaamsbeweging quentie fors stijgt en de ademhaling Orthopedisch chirurg voor gezonde individuen tussen 18 en significant toeneemt. ·Dr. Lieven Dossche 65 jaar adviseren The American College of Sports Medicine en The American Heart Association het volgende. • Frequentie: minstens vijf dagen [email protected] • Tijdsduur: per keer moet de beweging minstens 10 minuten worden Inspanningsfysiologen volgehouden, zodat in de loop van ·Johan Roeykens de dag 30 minuten matig fysieke ac- per week 30 minuten matig fysieke tiviteit of 20 minuten zware activiteit activiteit, ofwel minstens drie dagen geaccumuleerd wordt. [email protected] ·Rudi Frankinouille [email protected] per week 20 minuten zware fysieke activiteit. • Type activiteit: bij voorkeur uithoudingsgerichte oefenvormen, • Intensiteit: �matig fysiek actief’ in het ideale geval aangevuld met een Podoloog ·Tom Geens [email protected] betekent dat hartfrequentie stijgt en algemene vorm van krachttraining de ademhaling licht toeneemt, �zwaar voor de grote spiergroepen (twee keer Diëtiste fysiek actief’ betekent dat de hartfre- per week). ·Linda Bartolomeeussen [email protected] 77  Wie infectieziekten uit exotische bestemmingen wil vermijden, trekt beter goed voorbereid op reis. In de Travel Clinic van het Instituut voor Tropische Geneeskunde kunnen reizigers terecht voor voorlichting en advies over gezondheidsrisico’s, vaccinaties en andere voorzorgsmaatregelen auteurs Dr. Erika Vlieghe Preventie van infectieziekten op reis In het UZA speelt de dienst Tropische Geneeskunde vooral een curatieve rol: het voorziet in de zorgen voor opgenomen patiënten met tropische ziekten of hiv/aids. Daarnaast geven de artsen ook advies voor infectieuze problemen en antibioticagebruik op andere diensten van het UZA. De preventie van tropische en andere reisgebonden infectieziekten krijgt de volle aandacht in de polikliniek van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). Daar bevindt zich namelijk de Travel Clinic. Die krijgt elk jaar zowat 17.000 reizigers over de vloer. Ze krijgen er professioneel advies, verplichte en aanbevolen vaccinaties en andere noodzakelijke medicatie. Daarvoor zorgt een team van een 16-tal speciaal opgeleide artsen-vaccinatoren. Desgewenst kunnen reizigers ook geïndividualiseerd advies krijgen. Dat is bijvoorbeeld het geval voor mensen met belangrijke comorbiditeit of immuundepressie. Op tijd prof. dr. Jef Van Den Ende prof. dr. Alfons Van Gompel 78  Preventie Wie op reis naar de tropen vertrekt, moet zich zeker op tijd laten vaccineren. Om alle noodzakelijke vaccins en aanbevelingen goed te kunnen opvolgen, melden reizigers zich bij voorkeur vier tot zes weken voor het geplande vertrek aan. Met name voor hepatitis A, gele koorts en buiktyfus zijn zeker twee weken nodig om effectief gevaccineerd te zijn. Heel wat mensen laten zich te laat vaccineren. Ze zijn dan vaak onvolledig beschermd en krijgen op reis ook nog eens te maken met de nevenwerkingen van het vaccin. Reizigers kunnen in de Travel Clinic terecht voor de verplichte of sterk aangeraden vaccinaties: gele koorts, hepatitis A, rabiës, Japanse encefalitis, Frühsommer-meningo-encefalitis, buiktyfus en meningitis. Als de arts dat nodig vindt, kunnen ze in één moeite door de basisvaccins toegediend krijgen, al dan niet als herhalingsinenting: bijvoorbeeld tegen tetanus, difterie, mazelen, bof, kinkhoest, polio, hepatitis B. Eventueel geeft de arts een duidelijk vaccinatieplan mee, zodat de huisarts de nodige vaccinaties vlot kan afwerken. Alles samen heeft de travel clinic 18 verschillende vaccins in voorraad. Ze worden bewaard in acht koelkasten waarvan de temperatuur nauwlettend wordt gemonitord. De meest toegediende vaccins zijn die tegen gele koorts, buiktyfus, hepatitis A en het combinatievaccin voor tetanus, difterie en polio. Tropische geneeskunde (hospitalisatiedienst op UZA) Afspraken T 03 821 51 59 Wie naar een bestemming reist waar malaria voorkomt, krijgt in de Travel Clinic ook daarover de nodige informatie en voorschriften. Daarnaast worden soms stand-by behandelingen voorgeschreven voor reizigersdiarree, hoogteziekte enzovoort. De Travel Clinic is een �walk-in’-clinic: een afspraak is niet nodig. Op die manier kan ook de �last minute’-reiziger correct worden geholpen. Gemiddeld ligt er een uur tussen de inschrijving en het verlaten van de Travel Clinic. Vlak voor en tijdens de vakantieperiodes kan dat wel langer duren. Diensthoofd ·Prof. dr. Jozef Van den Ende T 03 821 51 58 [email protected] [email protected] Zaalarts · Dr. Valérie Asselman Stafleden Actuele informatie ·Dr. Valérie Asselman Reizigers die in het buitenland of meteen na hun terugkeer ziek zijn geworden, kunnen op de post-travelraadpleging terecht voor een consultatie en zo nodig voor verdere analyses. Een team van acht internisten, gespecialiseerd in tropische ziekten, staat klaar om hen op te vangen. Als een ziekenhuisopname of verdere onderzoeken noodzakelijk blijken, wordt de patiënt opgevangen door het gespecialiseerde team van de dienst Tropische Geneeskunde in het UZA. De Travel Clinic verstrekt volledige en actuele informatie via diverse kanalen: de website (www.itg.be, doorklikken naar �Reisgeneeskunde’), de Travelfoon (0900/10110) en een dowloadbare brochure. De website omvat onder meer een interactieve wereldkaart, hyperlinks naar specifieke onderwerpen en antwoorden op vaak gestelde vragen. Zorgverstrekkers vinden er cursussen over tropische geneeskunde, specifieke richtlijnen en een besliskundig computerprogramma met speciale aandacht voor importpathologie (KABISA). ·Prof. dr. Bob Colebunders [email protected] [email protected] ·Dr. Marc Vekemans [email protected] ·Dr. Erika Vlieghe [email protected] Travel Clinic (raadpleging op Instituut voor Tropische Geneeskunde) Afspraken T 03 247 64 54 Diensthoofd ·Prof. dr. Alfons Van Gompel T 03 247 64 54 [email protected] www.itg.be Travelfoon 0900/10110 79  Dit is het tiende boek in de UZA-boekenreeks voor huisartsen en specialisten. Hebt u een deel gemist? Neem contact op met de dienst communicatie, T 03 821 32 96, [email protected] en we bezorgen u het ontbrekende boek (zolang de voorraad strekt). 10 Preventie II 10 08 10 14 16 Antwerpen, 22 24 REDACTIE EN 26 32 REALISATIE 34 Jansen & Janssen Customer Media www.jaja.be KANSEN VOOR 42 44 Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem 50 52 56 60 www.uza.be 64 Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg 1 UZA – Uw partner in de zorg 2 Cardiovasculaire en metabole pathologie 3 Obesitas 4 Oncologie 5 Neurowetenschappen 6 Eindorgaanfalen 7 Moeder- en kindcentrum 8 Zeldzame ziekten 9 Preventie I 10 Preventie II 80  Preventie Kennis / Ervaring / Zorg / Zorg HART- EN VAATAANDOEN INGEN KANKER PREVENTIE Preoperatieve consultatie kan complicaties Voorkomen dat vermijden pijn chronisch wordt Rug-, pees- en gewrichtsletsels: ze zijn te voorkomen Nefrotoxiciteit door geneesmidde len: tijdig herkennen Diabetische voet: ulcera en amputatie voorkomen Gehoorverlies en tinnitus: de juiste bescherming Slaapapneu: tijdig opsporen Preventie van cerebrovascu voorkomt erger laire accidenten 66 Glaucoomscr (CVA) eening: niet zo eenvoudig 68 Erectiestoorn issen: voorbode van hartprobleme 70 Sportmedisch n e screening 74 Meer bewegen, met het juiste oefenprogram 76 Preventie ma van infectieziekte n op reis 38 FOTOGRAFIE Jan Locus Eric de Mildt PREVENTIE VAN Predictief genetisch onderzoek bij kanker Hoe zinvol is screenen op longtumoren Dikkedarmkanker: ? screenen helpt Borst- en baarmoederh alskanker: tijdig Prostaatkanker: opsporen dringt selectief screenen sterfte terug Hepatocellulair carcinoom: risicopatiënte n screenen 20 T 03 821 30 00 [email protected] www.uza.be PREVENTIE VAN Cardiogenetica: plotse hartdood voorkomen Ischemische hartziekten: atherosclerose Duplexonderzoek tijdig opsporen tegen halsslagaderv ernauwing Chronische veneuze hypertensie voorkomen Duplexonderzoek of behandelen tegen buikslagader verwijding Pectus excavatum: tijdig ingrijpen 04 06 Preventie II COLOFON Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem 81  Colofon Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem T 03 821 30 00 [email protected] www.uza.be Redactie en realisatie Jansen & Janssen Customer Media www.jaja.be Fotografie Jan Locus Eric de Mildt Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem www.uza.be
© Copyright 2024 Paperzz
