TEMEL RADYOLOJİ EDİTÖR PROF. DR. İBRAHİM TANZER SANCAK Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB) Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) Hastanesi Radyoloji Bölümü GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ TEMEL RADYOLOJİ Copyright © 2015 Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yazılı olarak izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz Yayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk Akçıl Dizgi - Düzenleme: İhsan Ağın Kapak Tasarımı: İhsan Ağın Baskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94 Sertifika No: 13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. Kitabın içindeki bölümlerin bilimsel sorumluluğu ilgili yazarlarına aittir. GENEL DA⁄ITIM GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹ ANKARA ‹STANBUL KARTAL fiUBE M. Rauf ‹nan Sokak No:3 06410 S›hhiye/Ankara Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92 Faks: (0312) 435 84 23 Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/‹stanbul Tel: (0212) 356 87 43 Faks: (0212) 356 87 44 Cevizli Mahallesi Denizer Cad. No: 19/C Kartal/‹stanbul Tel&Faks: (0216) 546 03 47 www.guneskitabevi.com [email protected] Bizi bu noktaya ulaştıran tüm güzel insanlara... ÖNSÖZ Bu kitap henüz bitmedi. Kitaplar da yaşar mı? Evet yaşar ve yeni doğdu. Başta Türk radyolojisinin değerli isimlerinin bazıları yazar gibi oldular. Zamanları olmadı belki, belki de ayakta durmakta zorlanan sistemin zorlaması ile yapmak istediklerini yapamamanın acısını daha derinlerde hissettiler, yazamadılar. Ama yazanlar oldu. Hem de çok kişiler. Kişilikleri ile bilgilerini harmanladılar, yazdılar. Dimdik ayakta bu güzel insanlar. Sistemin zorluklarına inat yazdılar. Biz inadına varız dediler. Mezun olurken yemin ettik mesleğimizi en iyi şekilde genç meslektaşlarımıza aktarmak için. Siz de eğitim veriyorsunuzdur. Var mı kanıtınız. Onların var karşınızda duruyor… Bu kitap yazarlarının bildiği tüm bilgiyi okura vermek için planlanmadı. Okuyucunun konular ile ilgili olarak mutlaka bilmesi gerekenlere odaklandı. Temel bilgiler düzenli bir şekilde yerleştirilmeye çalışıldı. Bölümler sunu- lurken küçük okuma ipuçları bırakıldı. Bu ipuçlarından yumak oluşturmak isteyenler için daha ileri okuma kaynakları sıralandı. Başlangıcından bugüne 2 yılı aşkın zaman geçti. Tıptaki ve radyolojideki gelişmeler durmadı katlanarak arttı. Evrendeki gerçeğin, değişimin değişmez olduğunu bilerek yeni baskılarda gözümüz. Biz sözümüzde durmak niyetindeyiz. Bir hocam şöyle demişti “kitapsız profesör olunmaz”. İşte hocam sırada diğerleri… Yeter ki kalan zamanımız olsun. Kitapta emeği geçen değerli yazar, çizer, dizer tüm kadim dostlara en derin saygılarımı sunuyorum. Güneş Tıp Kitabevleri çalışanlarına bu projeyi getirip, sabır ve özveri ile takip edip, ortaya çıkması için yaptıkları yoğun çalışmalarına teşekkürlerimi sunmak isterim. Prof. Dr. İbrahim Tanzer Sancak v YAZARLAR Prof. Dr. Gülden Acunaş Uzm. Dr. Sevinç Bostanoğlu İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Uzm. Dr. Zehra Hilal Adıbelli Doç. Dr. Işık Conkbayır İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Prof. Dr. Erol Akgül Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Banu Çakır Uzm. Dr. Gülşah Aktaş Prof. Dr. Levent Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı TC Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Oktay Algın Öğr. Gör. Dr. Gökçen Çoban Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. N. Kemal Altınbaş Prof. Dr. Figen Demirkazık Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ayça Altuğ Doç. Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. F. Demir Apaydın Prof. Dr. Meltem Nass Duce Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Erkin Arıbal Prof. Dr. Gül Esen S.B. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Gökçe Kaan Ataç Prof. Dr. Handan Güleryüz Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Ergin Atalar, Ph.D. Doç. Dr. Serap Gültekin Bilkent Üniversitesi Elektrik ve Elektronik Mühendisliği Bölümü Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Cüneyt Aytekin Uzm. Dr. Elif Gündoğdu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Prof. Dr. Pınar Balcı Doç. Dr. Koray Hekimoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Gülsüm Bayraktutan Prof. Dr. Mecit Kantarcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Işıl Günhan Bilgen Prof. Dr. Can Zafer Karaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı vii viii Yazarlar Prof. Dr. Tamer Kaya Prof. Dr. İbrahim Tanzer Sancak Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB) Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) Hastanesi Radyoloji Bölümü Prof. Dr. Ayşegül Köklü Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Klinik Diş Hekimliği Bilimleri Bölümü Yrd. Doç. Dr. Dilek Kösehan Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Feride Kural Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Funda Obuz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ayşenur Oktay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Turan Olgar Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Fizik Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Şebnem Örgüç Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Kliniği Prof. Dr. F. Erhan Özdiler Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Ali Çağlar Özen, M.S.c. Prof. Dr. Mustafa Seçil Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Uğur Toprak Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Prof. Dr. Mehtap Tunacı İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Nermin Tunçbilek Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Ahmet Tuncay Turgut Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Doç. Dr. Hasan Yerli Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Tülin Yıldırım Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Erkan Yılmaz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Mehmet Halit Yılmaz İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Medical Physics Department of Radiology University Medical Center Freiburg Uzm. Dr. Yankı Yılmazer Doç. Dr. Burçe Özgen Uzm. Dr. İhsan Yüce Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Prof. Dr. Emel Öztürk Memorial Ankara Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü Uzm. Dr. Yeliz Pekçevik İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği İÇİNDEKİLER KISIM 7 Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ . . . . 145 Yazarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Bölüm 1 KISIM 1 TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ . . . . . . . . 1 Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 1 Temel Radyoloji Fiziği . . . . . . . . . . . . . 3 Bölüm 2 Dr. Turan Olgar Bölüm 2 Bölüm 3 Floroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Dr. Turan Olgar Bölüm 3 Tanısal Radyolojide Kullanılan X-Işın Dedektörleri . . . . . . . . . . . . . . . 23 Bölüm 4 İkinci ve Üçüncü Trimester . . . . . . . . 157 Dr. Sevinç Bostanoğlu Fetus Dışı Değerlendirme. . . . . . . . . 182 Dr. Sevinç Bostanoğlu Dr. Turan Olgar Bölüm 4 Birinci Trimester . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 5 Radyasyondan Korunma Birimleri ve Radyasyondan Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 İkiz Gebelikler. . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 6 Dr. Turan Olgar Gebelikte Doppler Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Dr. Sevinç Bostanoğlu KISIM 2 RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ. . . . . . . . . . . . . . 37 KISIM 8 OBSTETRİK PATOLOJİLER. . . . . . . . . 203 Dr. Emel Öztürk Bölüm 1 Fetal Anomaliler . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Dr. Yankı Yılmazer KISIM 3 ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ . . . . . . . . . 59 Bölüm 2 Fetal Baþ ve Beyin Anomalileri . . . . 219 Dr. Yankı Yılmazer Dr. Işık Conkbayır Bölüm 3 Fetal Spinal Anomaliler . . . . . . . . . . 251 Dr. Yankı Yılmazer KISIM 4 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ . . 87 Bölüm 4 Fetal Toraks Anomalileri . . . . . . . . . 260 Dr. Yankı Yılmazer Dr. Gökçe Kaan Ataç Bölüm 5 KISIM 5 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ . . . . . . . . . . . . 97 Fetal Karın Duvarı ve Gastrointestinal Sistem Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 6 Dr. Ali Çağlar Özen, Dr. Oktay Algın, Dr. Ergin Atalar Fetal Ürogenital Sistem Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Dr. Yankı Yılmazer KISIM 6 KONTRAST MADDELER . . . . . . . . . . 125 Bölüm 7 Dr. İbrahim Tanzer Sancak Gebelikte Doppler Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Dr. Yankı Yılmazer ix x İçindekiler KISIM 9 NÖRORADYOLOJİ. . . . . . . . . . . . . . . 337 Bölüm 3 Bölüm 4 Bölüm 1 Konjenital Malformasyonlar . . . . . . 339 Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez Bölüm 2 Kraniospinal Travma . . . . . . . . . . . . 351 Subaraknoid Kanamalar ve Anevrizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Bölüm 5 İnme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Dr. Feride Kural Bölüm 5 İntrakraniyal Vasküler Malformasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . 372 İntrakranial Kitleler . . . . . . . . . . . . . 377 Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez Bölüm 7 İntrakranial Enfeksiyonlar ve Demiyelinizan Hastalıklar . . . . . . . . 391 Bölüm 7 Metabolik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . 408 Bölüm 8 Ventriküller ve Sisternler . . . . . . . . . 415 Bölüm 9 Dr. Banu Çakır Bölüm 11 Kafatası ve Meninksler. . . . . . . . . . . 430 Dr. Dilek Kösehan Bölüm 12 Spinal Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 13 Doğumsal Spinal Anomaliler . . . . . . 443 Bölüm 10 Karotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Dr. F. Demir Apaydın Bölüm 11 Retrofaringeal Aralık . . . . . . . . . . . . 568 Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 12 Perivertebral Aralık . . . . . . . . . . . . . 571 Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 13 Viseral Aralık. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Dr. F. Demir Apaydın Bölüm 14 Posterior Servikal Aralık. . . . . . . . . . 587 Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 15 Hipofarinks, Larinks ve Servikal Trakea . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Dr. Can Zafer Karaman Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 14 Spinal Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . 445 Bölüm 16 Lenf Nodu Hastalıkları . . . . . . . . . . . 603 Dr. F. Demir Apaydın Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 15 Spinal Travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Bölüm 17 Maksilla ve Mandibula . . . . . . . . . . . 610 Dr. Burçe Özgen Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 16 Omurganın Dejeneratif Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Bölüm 18 Sefalometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Dr. Ayşegül Köklü, Dr. F. Erhan Özdiler Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 17 Spinal Kordun Vasküler ve Demiyelinizan Hastalıkları . . . . . . . . 453 Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 18 Spinal Tümörler ve Tümör Benzeri Lezyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Dr. Tülin Yıldırım KISIM 10 BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ. . . . . . . . 473 Bölüm 1 Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . 475 KISIM 11 TORAKS RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . 649 Bölüm 1 Temporal Kemik Radyolojisi . . . . . . 476 Dr. N. Kemal Altınbaş Giriş ve Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 651 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 2 Görüntülemede Temel Bulgular . . . 658 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 3 Gelişimsel Anomaliler. . . . . . . . . . . . 663 Dr. Handan Güleryüz, Dr. Gülşah Aktaş Bölüm 4 Trakea ve Hava Yolu Hastalıkları. . . 671 Dr. Koray Hekimoğlu Dr. F. Demir Apaydın Bölüm 2 Parotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Dr. Hasan Yerli Dr. Dilek Kösehan Bölüm 10 Sellar ve Parasellar Lezyonlar . . . . . 422 Mastikatör Aralık . . . . . . . . . . . . . . . 544 Dr. Tülin Yıldırım Dr. Banu Çakır Bölüm 9 Faringiyal Mukozal Aralık . . . . . . . . 515 Dr. Meltem Nass Duce Dr. Banu Çakır Bölüm 8 Boynun Fasyaları ve Kompartman Anatomisi. . . . . . . . . . 508 Dr. Meltem Nass Duce Dr. Feride Kural Bölüm 6 Nazal Kavite ve Paranazal Sinüsler . . . . . . . . . . . . . . 485 Dr. Meltem Nass Duce Bölüm 6 Dr. Gökçen Çoban Bölüm 4 Orbita Radyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . 483 Dr. N. Kemal Altınbaş Dr. Feride Kural Bölüm 3 Kafa Tabanı Radyolojisi . . . . . . . . . . 481 Dr. N. Kemal Altınbaş Bölüm 5 Akciğer Enfeksiyonları . . . . . . . . . . . 679 Dr. Koray Hekimoğlu İçindekiler Bölüm 6 Neoplastik Akciğer Hastalıkları . . . . 686 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 7 Parankimal (İnterstisyel ve İnflamatuar) Akciğer Hastalıkları . . 694 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 9 Dr. Nermin Tunçbilek Travmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 8 Bölüm 11 Manyetik Rezonans Görüntüleme: BI-RADS® Raporlama . . . . . . . . . . . . 816 Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 12 Aksiller Bölgenin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 824 Dr. G. Esen Bölüm 13 Erkek Memesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 Dr. Zehra Hilal Adıbelli Bölüm 14 Memede Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Dr. Mehmet Halit Yılmaz Bölüm 10 Mediasten Hastalıkları . . . . . . . . . . . 706 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 11 Pulmoner Vasküler Hastalıklar ve Pulmoner Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Dr. Erkan Yılmaz Bölüm 15 Postoperatif Memenin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 838 Dr. Pınar Balcı Bölüm 16 Tarama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 Dr. Erkin Arıbal, Dr. Levent Çelik Bölüm 12 Plevra, Göğüs Duvarı ve Diyafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Dr. Koray Hekimoğlu KISIM 12 MEME RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . 735 Bölüm 1 Mamografi Fiziği . . . . . . . . . . . . . . . 737 Dr. Işıl Günhan Bilgen Bölüm 2 Mamografik Görüntünün Elde Edilmesi ve Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 744 KISIM 13 ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI . . . . . . . . 857 Bölüm 1 Bölüm 2 Mamografide Kalite . . . . . . . . . . . . . 750 Dr. Ayşenur Oktay Bölüm 4 Mamografide Bulgular; Benign ve Malign . . . . . . . . . . . . . . . 759 Dr. Ayça Altuğ Bölüm 5 Mamografide BI-RADS® Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Dr. Erkin Arıbal Bölüm 6 Bölüm 7 Meme Ultrasonografisinde Malign ve Benign Lezyon İşaretleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 Dr. Gülden Acunaş Bölüm 8 Meme Ultrasonografisinde Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 Dr. Figen Demirkazık Bölüm 9 Bölüm 3 Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme: Teknik, Endikasyonlar ve Yeni Gelişmeler . . 801 Dr. Pınar Balcı Bölüm 10 Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bulgular ve Değerlendirme . . . . . . . 809 Dr. Mehtap Tunacı Mide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 Dr. Funda Obuz Bölüm 4 İnce Barsak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 Dr. Funda Obuz Bölüm 5 Kolon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 Dr. Funda Obuz Bölüm 6 Sindirim Kanalı Travması . . . . . . . . . 933 Dr. Funda Obuz Meme Ultrasonografisi . . . . . . . . . . 777 Dr. Serap Gültekin Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 Dr. Funda Obuz Dr. Şebnem Örgüç Bölüm 3 Özefagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 Dr. Funda Obuz KISIM 14 ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . 939 Bölüm 1 Karaciğer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Dr. Uğur Toprak Bölüm 2 Safra Kesesi ve Safra Yolları. . . . . . . 965 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül Bölüm 3 Pankreas Radyolojisi. . . . . . . . . . . . . 983 Dr. Uğur Toprak Bölüm 4 Dalak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül xi xii İçindekiler Bölüm 5 Periton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül Bölüm 6 Adrenal B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 Dr. Uğur Toprak Bölüm 12 Kemik İnfarktları ve Epifizyel İskemik Nekrozları . . . . . . . . . . . . . 1239 Dr. Tamer Kaya Bölüm 13 Yumuþak Doku . . . . . . . . . . . . . . . . 1243 Dr. Tamer Kaya KISIM 15 ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Bölüm 1 Üriner Sistem Radyolojisi . . . . . . . . 1025 Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu Bölüm 2 Bölüm 3 KISIM 17 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . 1255 Bölüm 1 Kardiyovasküler Sistem Anatomisi . . . . . . . . . . . . . . 1257 Kadın Genital Sistem Radyolojisi . . 1055 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Erkek Genital Sistem Radyolojisi . . 1047 KISIM 16 KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079 Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Dr. Tamer Kaya Bölüm 2 Dr. Tamer Kaya Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu Dr. Mustafa Seçil, Dr. Yeliz Pekçevik Bölüm 1 Bölüm 14 İskelet Sistemini Tutan Sendromlar ve Diğer Hastalıklar . . . . . . . . . . . . 1246 Bölüm 2 Kardiyak Görüntüleme Teknikleri . 1263 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 3 Konjenital Kalp Hastalıkları . . . . . . 1270 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 4 Edinsel Kalp Hastalıkları. . . . . . . . . 1277 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 5 Vasküler Sistem Radyolojisi . . . . . . 1285 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Konjenital Malformasyonlar . . . . . 1086 Dr. Tamer Kaya Bölüm 3 İskelet Displazileri. . . . . . . . . . . . . . 1091 Dr. Tamer Kaya Bölüm 4 Kemikte Yoğunluk Azlığı, Metabolik ve Hormonal Kemik Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . 1110 Dr. Tamer Kaya Bölüm 5 Kas İskelet Sistemi Travmaları . . . . 1119 Dr. Tamer Kaya Bölüm 6 Eklemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Dr. Tamer Kaya Bölüm 7 Dr. İbrahim Tanzer Sancak KISIM 19 DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER . . . . . . . . . 1327 Bölüm 1 Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170 Dr. Tamer Kaya Bölüm 8 KISIM 18 DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER . . . . . . . . . 1295 Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 2 Artritler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181 Kas İskelet Sistemi Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonlar . . . . . . . . 1202 Bölüm 3 Bölüm 4 Dr. Tamer Kaya Bölüm 11 Kemik İliği ve Kemik İliği Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238 Dr. Tamer Kaya Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Sıvı Drenajı . . . . . . . . . . . 1350 Dr. Cüneyt Aytekin Dr. Tamer Kaya Bölüm 10 Kan Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . 1229 Safra Sisteminde Girişimsel Yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1339 Dr. Cüneyt Aytekin Dr. Tamer Kaya Bölüm 9 Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler . . . . . . . . . . . 1329 Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Biyopsiler . . . . . . . . . . . . 1356 Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 5 Toraksta Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362 Dr. Cüneyt Aytekin xiii Bölüm 6 Gastrointestinal Kanala Yönelik Girişimler . . . . . . . . . . . . . . 1368 Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 7 Kas-İskelet Sisteminde Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . 1374 Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 8 Perkütan Tümör Ablasyon Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380 Dr. Cüneyt Aytekin KISIM 20 GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ. . . . 1387 Dr. Erol Akgül İNDEKS 1423 TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği Dr. Turan Olgar Bölüm 2 u Floroskopi Dr. Turan Olgar Bölüm 3 u Tanısal Radyolojide Kullanılan X-Işın Dedektörleri Dr. Turan Olgar Bölüm 4 u KISIM 1 u TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 1 Radyasyondan Korunma Birimleri ve Radyasyondan Korunma Dr. Turan Olgar 1 Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği 1 TEMEL RADYOLOJİ FİZİĞİ GİRİŞ X-ışınları Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895’te katot tüpleri ile deney yaparken bulunmuştur. X-ışınları elektromanyetik dalgalardır. Elektromanyetik radyasyon fotonlardan oluşur. f frekanslı ve dalga boylu bir fotonun enerjisi E = hf = hc l X-IŞINLARININ OLUŞUMU Bremsstrahlung Spektrumu X-ışınlarının oluşum mekanizması çok basittir. X-ışınları, katot ve anottan oluşan vakumlu x-ışın tüpünden elde edilir. Şekil 1-1’de x-ışını tüpünün şematik gösterimi verilmiştir. Anot ve katot arasına yüksek voltaj uygulanır. Katot negatif yüklenir ve elektron kaynağı olarak davranır. Anot ise pozitif yüklüdür ve elektronlar için hedef görevi görür. Tungsten hedefli döner anot Elektronlar Isıtılmış tungsten flaman ve odaklama kabı Katot Bakır gövde Vakumlu cam kılıf X-ışınları Yüksek voltaj kaynağı Şekil 1-1 u X-ışını tüpünün şematik gösterimi. KISIM 1 u TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ ile verilir. Burada h Planck sabiti, c ise ışığın boşluktaki hızıdır. hc = 1,2397 x 10–6 eV.m’ dir. Elektromanyetik spektrum, manyetik rezonans görüntülemede kullanılan çok uzun dalga boylu radyo dalgalarından başlar, mikrodalgalar, kızılötesi, görünür ve ultraviyole ışıkları, radyolojide kullanılan x-ışınları ile devam eder ve nükleer görüntülemede kullanılan çok kısa dalga boylu yüksek enerjili γ (gamma) – ışınlarına kadar uzanır. X-ışınlarının dalga boyları Angström (10-10 m) mertebesindedir ve enerjileri keV mertebesindedir (1 eV = 1.6 x 10-19 J). Elektronlar, katot - anot arasına uygulanan potansiyel farkı altında hızlanarak kinetik enerji kazanırlar. Voltaj olarak bilinen potansiyel farkının uluslar arası birim sisteminde (“The International System of Units”, SI) birimi Volt’tur. Elektronlar tarafından kazanılan kinetik enerji katot-anot arasına uygulanan potansiyel farkı ile orantılıdır. Örneğin, 80 pik kilo voltajında (kVp) hızlandırılan elektronların kazanacağı maksimum enerji 80 keV’tur. Hedef üzerine gelen elektronlar çoğunlukla hedefin yörünge elektronları ile etkileşir ve hedefte elektronlar arasındaki küçük çarpışma enerjileri değiş tokuşlarıyla, gelen elektron kinetik enerjisinin çoğu ısıya dönüşür. Hedefte oluşan bu istenmeyen ısı, hedefte oluşabilecek x-ışını foton sayısını sınırlar. Yüksek enerjili elektronlar bir metal hedefe geldiği zaman, anotu oluşturan maddenin atomlarının çekirdeklerine yakın yerden geçerlerken, pozitif yüklü çekirdeklerin çekim etkisiyle yolundan saparlar. Bu sapma sonucu elektronlar yavaşlayarak kinetik enerjilerinin bir kısmını kaybeder. Her bir elektronun kaybettiği enerji miktarına eşit enerjide bir x-ışını oluşur. X-ışını spektrumunun sürekli kısmını oluşturan bu x-ışınlarına Bremsstrahlung radyasyonu denir. Şekil 1-2’de Bremsstrahlung x-ışınlarının oluşum mekanizması verilmiştir. Elektronların çekirdeğin yakınından geçme mesafesine bağlı olarak farklı enerjilerde x-ışınları elde edilir. Zıt yüklü iki parçacık arasındaki Coulomb çekme kuvveti uzaklığın karesiyle ters orantılı olduğundan çekirdekten uzak mesafelerden geçen elektronlara etkiyen kuvvet daha azdır. Dolayısıyla bu elektronlar daha az kinetik enerji kaybeder ve buna bağlı olarak oluşan x-ışınları da düşük enerjilidir. Çekirdeğe yakın mesafelerden geçen elektronlara etkiyen Coulomb çekme kuvveti daha büyüktür ve buna bağlı olarak yollarındaki sapma daha fazla olduğundan daha fazla kinetik enerji kaybederler. Bu elektronlardan elde edilen x-ışınları spektrumun yüksek enerjili kısmını oluşturur. Hedefin çekirdeği ile direkt olarak çarpışan elektronlar ise tüm enerjilerini kaybeder ve bu yolla oluşan x-ışınları da sürekli x-ışın spektrumunun maksimum enerji kısmını oluşturur. Şekil 1-2 için 3 4 Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği X-ışını Şekil 1-2 u Elektronların pozitif yüklü ağır bir çekirdek tarafından çekilerek yollarından saptırılması sonucu elde edilen Bremsstrahlung radyasyonu. E1 > E2 > E3’dir. Çok düşük enerjili x-ışınları (<10keV) tüp zırhında durdurulur. KISIM 1 u TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ Karakteristik X-Işın Spektrumu Hedef atomlardaki her bir elektron bulunduğu yörüngeye bağlı olarak bir bağlanma enerjisine sahiptir. Çekirdeğe en yakın yörünge olan K yörüngesi en yüksek bağlanma enerjisine sahiptir. Hedef atom üzerine gelen elektronun enerjisi, yörünge elektronun bağlanma enerjisinden yüksek ise elektronla çarpışma şeklinde etkileşerek elektronu yerinden koparabilir ve atomu iyonize edebilir. Elektron boşluğu içeren yani dolu olmayan yörünge enerji olarak kararsızdır ve kararlı bir duruma ulaşmak için bir üst yörüngeden (örneğin, L ya da M yörüngesinden) daha düşük bağlanma enerjisine sahip bir elektron, K yörüngesindeki boşluğu doldurur. Bu geçiş sırasında iki yörüngenin bağlanma enerjilerinin farkına eşit enerjide bir x-ışını fotonu salınır. Bu tür geçişler sonucu oluşan x-ışınlarına karakteristik x-ışınları denir ve enerjileri hedef maddesine bağlıdır. Örneğin L yörüngesinden bir elektron K yörüngesindeki boşluğu doldurursa E = EK – EL enerjili bir x-ışını fotonu Gelen elektron Kopan elektron oluşur. Bu tür geçişler x-ışın spektrumundaki karakteristik pikleri oluşturur. Genel radyoloji incelemeleri için en çok kullanılan anot malzemesi Tungsten’dir. Tungsten için K yörünge elektronları 69.5 keV bağlanma enerjisine, L yörünge elektronları 10.2 ile 12.1 keV, M yörünge elektronları da 1.9 ile 2.8 keV aralığında değişen bağlanma enerjilerine sahiptir. Bu nedenle L yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi sonucu yayınlanan karakteristik x-ışın enerjisi yaklaşık 59 keV’tur (69.5 keV-10.2 keV). M yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi durumunda ise yaklaşık 67 keV’lik x-ışınları yayınlanır (Şekil 1-3). Tanısal enerji aralığında, K yörüngesindeki elektron boşluğunun L, M ve N yörüngelerinden bir elektronla doldurulması sonucu oluşan karakteristik x-ışınları en yaygındır. L yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi sonucu oluşan karakteristik x-ışınları Kα ve M yörüngesinden K yörüngesine elektron geçişi sonucu oluşan karakteristik x-ışınları da Kβ simgesi ile gösterilir. K karakteristik x-ışınları, sadece gelen elektron enerjisinin K yörünge elektronunun bağlanma enerjisinden yüksek olması durumunda salınır. Tungsten hedef için hızlandırma voltajı 69.5 kVp ya da molibden hedef için 20 kVp’den yüksek olduğunda karakteristik x-ışınları salınır. Böylece toplam x-ışın spektrumu, belli bir enerjiden maksimum hızlandırma voltajına karşılık gelen maksimum enerjiye kadar farklı enerjili sürekli Bremsstrahlung spektrumu ile bunun üzerine binen belli enerjilerde ve yüksek şiddette karakteristik x-ışın spektrumundan oluşur. Şekil 1-4’te x-ışın enerjisine karşılık bağıl x-ışın şiddetini gösteren x-ışın spektrumu verilmiştir. X-IŞIN TÜPLERİ X-ışın tüpleri, x-ışınlarının oluşturulduğu yerdir. Kabaca x-ışın tüpü katot, anot, döner mil/sabit bobin (rotor/stator), cam kılıf ve tüp muhafazasından oluşur. Tanısal incelemelerde katot filamanından elde edilen elektronlar anoda doğru 20 ile 150 kVp aralığında değişen hızlandırma vol- Karakteristik x-ışını ~59 keV Şekil 1-3 u Hedef atomda karakteristik x-ışınının oluşumu. Karakteristik x-ışını ~69 keV RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ Dr. Emel Öztürk KISIM 2 u RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 2 37 Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri nizasyonun yol açtığı moleküler değişiklikler hücreleri, hücrelerde oluşan harabiyetler bu hücrelerin oluşturdukları dokularda hasara yol açarak organları ve tüm vücudu etkileyen bir dizi olaya yol açar (Resim 2). Sonuçta radyasyon, atomda iyonizasyona neden olarak biyolojik hasara giden bir dizi olayı başlatabilir. Radyasyon doğrudan ve dolaylı etki olmak üzere iki şekilde hücre hasarına veya ölümüne yol açar. Doğrudan Etki Radyasyonun direkt olarak hücrenin kritik moleküllerini etkilemesi nedeniyle oluşur (Resim 3). Enzimatik ve yapısal proteinler, RNA gibi hücre içindeki tüm moleküller radyasyon hasarına duyarlıdırlar. Ancak DNA en önemli hedef olup, oluşan hasar hücre bölünmesini dolayısıyla hücrenin yaşamını etkileyebilir. Yüksek lineer enerji transferine (LET) sahip radyasyonlar (nötronlar ve α parçacıkları gibi) doğrudan etki yaparlar. KISIM 2 u RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ 1895 yılında W.Conrad Roentgen’in X-ışınlarını ve hemen bir yıl sonra 1896 yılında H. Becquerel’in radyoaktiviteyi keşfetmesiyle insanoğlu ilk kez radyasyonla tanışmıştır (Tablo 1). Radyasyon ilk keşfedildiği yıllarda, zararlı olabileceğinden kimse şüphelenmiyordu. Işığa benzeyen ancak görülemeyen, beş duyuyla saptanamayan bir ışınımın zararlı etkilerinin olabileceği kimsenin aklına gelmiyordu. Hatta bilim adamlarının ilk deneylerinde kendilerini veya yakınlarını denek olarak kullandıkları bilinmektedir. Roentgen’in ilk çektiği film eşinin elidir. 1900’lü yılların başında yaşamın birçok alanında X-ışınları ve radyoaktif maddeler kullanılmaya başlanmıştır. Benign hastalıkların tedavileri, radyum/torium gibi radyoaktif maddeler içeren kozmetik ürünler bu uygulamalara başlıca örneklerdir (Resim 1). Radyasyonun insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili en önemli veriyi Dr. Mihran Kassabian sağladı ve radyasyon harabiyetinin zaman içindeki gelişimini kendi el fotoğraflarını çekerek ortaya koydu. Thomas Edison’un asistanı olan ve ona X-ray çalışmalarında yardımcı olan Clarance Dally, derisinde kızarıklık gelişmesine karşın çalışmaya devam etti ve kanser gelişimi yüzünden parmakları, elleri ve sonunda kolları ampute edildi ve 1904 yılında, X-ışınlarının keşfinden sadece 7 yıl sonra kanserden hayatını kaybetti. Clarance Dally radyasyon maruziyeti nedeniyle bilinen ilk ölüm olgusudur. Madam ve kızı Irene Curie’de lösemi nedeniyle hayatını kaybeden bilim kadınlarıdır. Bu ölümlerden ve vücutta oluşan hasarlardan sonra radyasyonun biyolojik etkileri ve radyasyondan korunma ile ilgili bilimsel çalışmalar ve temel kavramlar oluşturulmaya başlandı. 1915 yılında İngiliz Röntgen cemiyeti ilk kez radyasyondan korunma önerilerinde bulundu. 1940’lı yıllarda radyologlar arasında lösemi insidansındaki artışlar rapor edilmeye başlandı. HÜCRE HASARI VE OLASI HÜCRESEL OLAYLAR Radyasyonun biyolojik etkilerini başlatan temel olay radyasyonun atomlarda oluşturduğu iyonizasyondur. Bu iyo- 39 Resim 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkilerinin Oluşması Resim 1 u Radyoaktif maddeler içeren kozmetiklerin reklamları (1930’lu yıllar). Bu dönemde radyumun sağlık için yararlı olduğuna inanılırdı. 40 Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri Tablo 1 u Dünyada ve Türkiye’de Radyasyon ve Biyolojik Etkileri ile İlişkili Dönüm Noktaları 1895 1896 1897 1898 1902 1903 1906 1911 1915 1920 1927 KISIM 2 u RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ 1928 1929 1930 1931 1932 1937 1940 1944 1945 1946 1947 1949 1951 1952 1956 1959 1960 1962 1963 1967 1968 1968 1970 1971 1973 1976 1979 1981 1986 1990 2005 W. Conrad Röntgen X-Işınlarını keşfetti X-ışını araştırmacılarında deri etkileri bildirildi (4 ay sonra) Henri Becquerel radyoaktiviteyi keşfetti Freund tarafından Kıllı nevüs tedavi edildi Türkiye’de, Esad Fevzi Bey ilk radyografi filmini kendi yaptığı düzenekle çekti Rutherford α ve β ışımalarını keşfetti X-Işınlarının kanser tedavisinde kullanılması önerildi Dünyada ilk kez savaşta Esad Fevzi Bey ve Rifat Osman radyografiyi kullandı Marie ve Pierre Curie “polonium” ve “radium” u keşfetti İlk radyasyona bağlı deri kanseri bildirildi İlk kez Radium implantasyonuyla kanser tedavisi önerildi Radyoduyarlılığı tanımlayan Bergonie and Tribondeau yasası açıklandı 5 Radyasyon çalışanında radyasyona bağlı Lösemi rapor edildi İngiliz Röntgen Cemiyeti radyasyondan korunma için önerilerde bulundu İlk kez saat kadranına rakam yazanlarda kullanılan radiumla kemik kanseri gelişimi arasındaki ilişki tanımlandı Tavşan testislerindeki çalışmalar ile radyoterapide fraksiyone uygulamanın önemi saptandı Hayvan sterilizasyon çalışmaları yapıldı Meyve sineğinde X-ray ile mutasyonlar ilk kez gözlendi İnsan kanserlerinde fraksiyone tedavinin üstünlüğü bildirildi 2. Uluslararası Radyoloji kongresinde X-ışını yoğunluk birimi tanımlandı 2. Uluslararası Radyoloji kongresinde İlk uluslararası radyasyondan korunma önerileri benimsendi Uluslar arası X-ışını ve Radium’dan korunma Komitesi kuruldu ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi kuruldu Radyasyonla ışınlanan bakterilerde ilk sağ kalım eğrisi saptandı X-ışınları için ışınlanma birimi “Röntgen” tanımlandı Oksijenin radyoduyarlılığa etkisi ve radyoterapideki önemi öne sürüldü 5. Uluslararası Radyoloji kongresinde X- ve γ- ışınlarının dozu için “Röntgen” uluslar arası birim olarak kabul edildi Türkiye’de Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi müesseseleri hakkında kanun yayınlandı Lineer enerji transferi kavramı öne sürüldü Deri reaksiyonları için doz-zaman ilişkisi tanımlandı New Mexico, Hiroshima ve Nagasaki’ye atom bombası atıldı ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi “Ulusal Radyasyondan Koruma Komitesi” (NCR) olarak yeniden organize edildi H. J. Muller meyve sineklerinde radyasyonun kalıtsal etkilerinin olabileceğini gösterdiği için Nobel ödülü kazandı Japonya’da atom bombasından sağ kalanlarda radyasyonun biyolojik etkilerini araştırmak amacıyla “Atom bombası kazazedeleri komisyonu” (ABCC) kuruldu Sisteinin radyo-koruyucu olduğu keşfedildi Sıçanlarda radyasyonun kalıtımsal etkisi gösterildi DNA’nın kalıtımdan sorumlu molekül olduğu saptandı Uluslar arası radyolojik birimler komisyonu “absorblanan doz” kavramını geliştirdi Crick ve Watson DNA’nın yapısını keşfetti İlk kez memeli hücreleri için in vitro radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu Türkiye Atom Enerjisi Komisyonu Genel Sekreterliği kuruldu Memeli hücrelerinde deneysel olarak bölünmüş dozlarda tamir gösterildi İlk kez tümör hücreleri için in vivo radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu Lineer enerji transferi ile sağ kalım eğrisi değişimi gösterildi İlk kez hücrelerde in vitro doz hızına bağlı etki gösterildi Radyo-duyarlılığın hücre siklusundaki değişimi saptandı Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Tüzüğü yürürlüğe girdi Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Yönetmeliği yürürlüğe girdi Doku radyo-duyarlılığı sınıflandırıldı Obstetrik X-ışınından dolayı çocuklarda artmış kanser riski saptandı Hipertermi için hücre sağ kalım eğrileri oluşturuldu Kemik iliği kök hücreleri için sağ kalım eğrileri oluşturuldu Hücre döngüsünde ısıya duyarlılık farklılığı saptandı Işınlanmadan sonra normal dokulardaki proliferasyon süreci belirlendi Hipoksik hücre radyoduyarlaştırıcılar (metronidazol) ile ilk klinik araştırma yapıldı Three Mile Island nükleer enerji santrali kazası oldu İnsanlarda radyasyonun kalıtımsal etkilerinin tahmini yapılmaya başlandı Chernobyl nükleer reaktörü patladı ve çevreye yoğun radyoaktif madde yayıldı İyonizan Radyasyonun Biyolojik Etkileri komitesinin düşük doz iyonizan radyasyonun insan sağlığı üzerindeki etkileri raporu (BEIR V) yayınlandı BEIR VII Düşük düzey iyonizan radyasyona maruziyetin sağlık riskleri raporu yayınlandı TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 3 ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ Dr. Işık Conkbayır 59 Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği GİRİŞ Genel dalga denkleminde hız, frekans ve dalga boyunun çarpımına eşittir. c=fxλ Ultrason dalgasının dokuya gönderilmesi ve belli bir noktadan geri yansıyan ekonun alınması sırasında geçen sürenin bilinmesi, o noktanın derinliğinin hesaplanmasına imkan verir. Ancak bu hesaplama için ses hızının bilinmesi gerekmektedir. Ultrasonun hızı içerisinde ilerlediği ortamın dansitesi ve kompresyona direncine bağlı olarak değişiklik gösterir. Genel olarak hava gibi gazlar en düşük ses iletim hızına sahipken, sıvılar orta düzeyde, katı cisimler ise yüksek ses iletim hızına sahiptir. Vücutta sesin ilerleme hızı, normal dokularda tespit edilen ilerleme hızlarının ortalaması olarak 1540 m/sn kabul edilmektedir (Tablo 1). Birçok US cihazının kalibrasyonu bu hız değerine göre yapılmaktadır. Ancak 1540 m/sn değerinin altında ve üzerinde ilerleme hızına sahip dokular da mevcuttur ve bu tür dokuların incelenmesi sırasında birtakım ölçüm hataları ve artefaktlar gelişebilir. Dalga denkleminde yer alan diğer iki parametre olan dalga boyu ve frekans birbirleriyle ters orantılıdır. Ultrason frekansı arttıkça dalga boyu azalır. Yüksek frekanslı ve kısa dalga boylu ultrason, düşük frekanslı ve uzun dalga boylu ultrasona göre daha iyi çözünürlük sağlar. Ancak frekans arttıkça sesin içinde bulunduğu ortam ile etkileşimi artmakta ve sonuçta ses demetinin ilerleyebildiği doku derinliği azalmaktadır. Ayrıca frekans arttıkça ses demetinin ultrason kaynağından dağılımı azalır ve ses demeti incelerek yakınlaşır (kolimasyon). Yüksek ultrason frekansı: 1. Dalga boyu kısalır TEMEL SES BİLGİSİ 2. Ses demetinin kolimasyonu artar Ses, mekanik enerjinin bir ortam içerisinde dalga formunda ilerlerken oluşturduğu sıkışma ve gevşeme değişikliklerinin sonucu olarak ortaya çıkar. Elektromanyetik radyasyon su dalgalarına benzer şekilde transvers dalga yapısına sahiptir. Ses dalgası ise longitüdinal dalga yapısındadır ve moleküllerde neden olduğu değişiklikler dalga yönünde gerçekleşir. Ses dalgaları elektromanyetik dalgaların aksine iletim için belli bir ortama ihtiyaç duyarlar. Oluşan basınç dalgaları, içinde ilerlediği maddede sınırlı fiziksel yer değişimlerine neden olur. Basınç zaman eğrisinde basınç değişikliklerine ait noktalar birleştirildiğinde sinüzoidal bir dalga formu elde edilir. Bu sinüzoidal dalganın benzer özellik gösteren kısımları arasındaki mesafeye dalga boyu (λ) ve tek bir siklus için geçen süreye ise period denir. Belirli zaman aralığındaki tam siklusların sayısı sesin frekansını (f) oluşturur. Frekansın birimi Hertz’ dir (Hz). Bir Hertz saniyede bir siklus olarak tanımlanır (1Hz = 1 siklus/sn). Yüksek frekanslar kilohertz (1KHz = 1000 Hz) ve megahertz (1MHz = 1 000 000 Hz) olarak ifade edilir. İnsan kulağının duyabildiği sesler 20 - 20 000 Hz arasındaki sınırlarda yer almaktadır. Tanısal uygulamalarda kullanılan ses frekansı ise genel olarak 2-15 MHz arasındadır. 4. Ses demetinin penetrasyonu azalır 3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği artar Düşük ultrason frekansı: 1. Dalga boyu uzar 2. Ses demetinin kolimasyonu azalır 3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği azalır 4. Ses demetinin penetrasyonu artar Tablo 1 u Sesin Değişik Doku ve Maddeler İçerisindeki İlerleme Hızları Doku-Madde Hava Yağ Su Vitröz cisim Karaciğer Kan Kas Gözün lensi Kemik Ses Hızı (m/sn) 348 1450 1480 1520 1550 1570 1580 1620 4080 KISIM 3 u ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ Ses belli bir ortamda yayılan ve insan kulağı tarafından algılanabilen frekans aralığındaki basınç değişiklikleri ya da titreşimlerdir. İşitilebilen frekans düzeyinin üzerindeki her türlü ses ise ultrason (ultrasonik ses dalgası) olarak tanımlanır. Jacques ve Pierre Curie kardeşler 1880 yılında piezoelektrik etkiyi tanımlamışlardır. Piezoelektrik etki, bazı kristal materyallerin mekanik strese maruz kalması sonucunda elektriksel yük dağılımında değişiklik oluşması olarak ifade edilir ve ultrasonografinin temel fizik prensibini oluşturur. Ultrason ve özellikleri üzerindeki çalışmalar Birinci Dünya Savaşının sonlarında, denizaltıların yerini tespit etmek amacıyla ultrasonun kullanılması fikri ile hızlanmış ve İkinci Dünya Savaşı sırasında SONAR (“Sound Navigator And Ranging”) cihazı geliştirilmiştir. Bu cihazın temel çalışma prensibi ultrasonun tanısal tıpta kullanılmasıyla aynıdır ve bu alandaki gelişmeler ultrasonografi (US) cihazlarının gelişimine katkı sağlamıştır. Ultrason tanısal tıpta ilk olarak 1943’de beyin incelemelerinde kullanılmış, 1950’lerde gri skala incelemeler ve 1965’den sonra gerçek zamanlı görüntüleme mümkün olmuştur. Tanısal US uygulamaları vücuda gönderilen ve doku arayüzlerinden geri yansıyan ekoların tespit edilmesi ve görüntü oluşturulması esasına dayanır. Geri yansıyan ses dalgalarının içerdiği bilgiler ile yüksek çözünürlükte gri skala görüntüler oluşturulmakta ve kan akışı ile ilgili bilgiler gösterilebilmektedir. Bununla beraber, yüksek teknoloji ürünü bir US cihazına sahip olmak, kaliteli bir inceleme ve doğru tanı için yeterli değildir. Bu tanısal yöntemin uygulanmasında, kullanıcının US’nin temel fizik prensiplerini ve cihazın çalışma sistemini bilmesi ve ayrıca yeterli klinik bilgi ve tecrübeye sahip olması gereklidir. 61 62 Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği Ses dalgasının kuvvetini gösteren üç büyüklük parametresi vardır. Bunlar amplitüd, akustik güç ve intensitedir. Amplitüd, basınç, dansite ve mesafeden oluşan akustik değişkenlerin ortalama değerleri ile maksimum değerleri arasındaki fark olarak tanımlanır. Ultrason dalgasının amplitüdü arttığında basınç dalgalanmalarıyla oluşan moleküllerin sıkışma ve gevşeme bölgeleri daha belirginleşir. Sonuçta ultrason intensitesi ve gücü artar. Akustik güç, birim zamanda üretilen akustik enerji miktarıdır ve birimi Watt ya da miliWatt’dır. İntensite (I), ses demetindeki enerji konsantrasyonudur ve demetin gücü demetin kesitsel alanına bölünerek hesaplanır. I = Güç (mW) / Demet Alanı (cm²) İntensite birimi Watt’ın metrekareye bölümü (W/m²) ya da mW/cm²’dir. KISIM 3 u ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ ULTRASON VE DOKU ARASINDAKİ ETKİLEŞİMLER Tanısal US cihazları, dokudan yansıyan ekoların tespit edilerek görüntülenmesi esasına göre çalışırlar. Vücutta farklı özellikte dokuların birleşme noktalarında akustik arayüzler mevcuttur. Bunlar vücutta ilerlemekte olan ultrason dalgalarının farklı miktarlarda geri yansımasından sorumludurlar. Bu yansıma ya da geri saçılmanın miktarı arayüzü oluşturan dokuların akustik empedanslarındaki farklılıklara bağlıdır. Akustik empedans (Z) ortamın sesin yayılımına gösterdiği dirençtir ve ortamın dansitesi (ρ) ve sesin o ortamdaki hızının (c) çarpımı ile belirlenir. Z=ρ.c Akustik empedansın birimi Rayls (kg /m² sn) dir. Hava ve kemik gibi büyük akustik empedans farklılığı gösteren arayüzlerde, gelen sesin büyük bölümü geri yansır (Tablo 2). Bu nedenle US incelemesinde hava empedansından kaçınmak için akustik jel kullanılmaktadır. Akustik empedans farkı az olan kas ve yağ arayüzü gibi yerlerde ise gelen ses dalgasının sadece bir kısmı geri yansırken geri kalanı ilerlemeye devam eder. Akustik empedans, ortamdaki ilerleme hızı gibi dokuya ait bir özelliktir ve ultrason frekansından bağımsızdır. Ultrason ve doku arasında dört temel etkileşim mevcuttur. Tablo 2 u Değişik Doku ve Maddelerin Akustik Empedans Değerleri Doku-Madde Akustik Empedans (kg/m²sn) Hava 0.0004 Yağ 1.38 Su Karaciğer 1.48 1.65 Kan 1.61 Kas 1.70 Kemik 7.80 • • • • Yansıma (“Reflection”) Kırılma (“Refraction”) Saçılma (“Scattering”) Soğurulma (“Absorption”) Yansıma Ses dalgası bir doku arayüzüne geldiğinde sesin bir kısmı geri yansırken diğer kısmı ilerlemeye devam eder. Tanısal US’ de esas ilgi geri yansıyan dalgaya ve gelen ses demetine göre bu yansıyan dalganın intensitesi üzerine odaklanır. Yansıma, arayüzü oluşturan dokuların akustik empedans farklılığına, arayüz boyutu ve yüzey özelliğine, ultrason dalgasının geliş açısına ve ultrason dalga boyu ile yansıtıcı yüzey arası ilişkiye bağlıdır. Arayüz büyük ve çok düzgün yüzeyli ise ses bir aynanın ışığı yansıtması gibi geri yansır. Bu tür yansımaya speküler (ayna benzeri) yansıma denir (Şekil 1). Ultrason dalga boyu yansıtıcı yüzdeki düzensizliklerden daha küçük olduğunda meydana gelir. Diyafragma, dolu mesane ve endometriyum çizgisi speküler yansıtıcı örnekleridir. Yüzey düzensizlikleri dalga boyuna yakın boyutta olan yansıtıcılarda ise transdusere geri yansıyan ekolar disorganizedir. Bu tür yansımaya diffüz yansıma denir (Şekil 1). Speküler yansıtıcıya dik gelen ses dalgasının yansıma katsayısı (R), R =(Z2-Z1)² / (Z2+Z1)² formülü ile ifade edilir. Bu formüle Z1 ve Z2, arayüzü oluşturan dokuların akustik empedanslarıdır. Buna göre iki ortam arasındaki küçük empedans farkları küçük yansımalar oluştururken, büyük empedans farklılıkları büyük yansımalara neden olur (Tablo 3). US cihazları sadece transdusere dönen yansımaları algılar. Speküler yansıtıcılar sadece ses demeti arayüze 90 derece açı ile dik ulaştığında, ekoları transdusere geri yansıtabilir. Eğer ses demeti arayüze 90 dereceden farklı açı ile speküler diffüz saç›lma Şekil 1 u Speküler yansıma, diffüz yansıma ve saçılmanın şematik çizimleri görülmektedir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ Dr. Gökçe Kaan Ataç KISIM 4 u BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 4 87 Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Geçmişten Geleceğe A daha önceden sadece elektronik ve plak kayıtları alanında ürün veren EMI firmasının yardımı ile geliştirmiş ve ilk klinik BT görüntülerini Londra’daki Atkinson Morley Hastanesinde, sadece beyin incelemeleri yapabilen cihazı ile frontal lobunda kistik tümörü olan bir hastada elde ederek, buluşunun etkinliğini ortaya koymuştur (Resim 1B). Bu çalışmaları nedeniyle Hounsfield ve Cormack 1979 yılında fizik alanında Nobel ödülü almışlardır. Gelişmelerin devam ettiği BT teknolojisi alanında 1989 yılında Alman fizikçiler Kalender ve Vock spiral BT’yi klinik uygulamalarda kullanmış, 1998 yılında ise çok detektörlü” BT kullanıma başlanmıştır. Bilgisayarlı Tomografinin Komponentleri • • • • • • X- ışını kaynağı olan tüp, Bu tüpün sağladığı ve anatomik bölgeden geçerken kısmen soğurulan-zayıflayan ışınların algılanmasını sağlayan alıcı (dedektör), Tüp ve alıcının karşılıklı olarak içinde döndüğü gantri, Hastanın üzerine yattığı ve değişik hızlarda hareket ederek görüntü oluşturma sürecine etki eden masa, Devamlı ve yüksek potansiyel farklı elektrik akımı sağlayan jeneratör, Algılanan sinyalleri işleyerek görüntü oluşmasını sağlayan bilgisayar sistemini ve sistemin çalıştırılmasını sağlayan donanımı içeren konsol’dur. [X ışını tüpünün yapısı] BT için kullanılan x-ışını tüplerinin özellikleri radyografide kullanılanlara göre farklılıklar gösterir. BT işlemlerinin büyük çoğunluğunda devamlı ve sabit akım uygulandığı için anot ısınma kapasitesinin çok yüksek olması gerekir. Isının dağıtılması içinde yüksek hızla dönen rotorlar kullanılır. Fokal odak boyutları yüksek çözünürlüklü görüntü oluşturmak için küçüktür. X-ışın tüpleri devamlı veya aralıklı x-ışın demeti oluşturmak üzere planlanır. Üçüncü nesil BT’lerde devamlı veya aralıklı ışın uygulanabilirken IV. ve V. nesil BT’lerde B Resim 1 u (A) İngiliz mühendis Sir Godfrey Newbold Hounsfield ve (B) Londra’da bilim müzesinde sergilenen, EMI firması tarafından üretilen ilk BT cihazı. KISIM 4 u BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ Bilgisayarlı Tomografi (BT) röntgen ışınının keşfi ile başlayan anatomik görüntüleme macerasına insan vücudunun kesit görüntülerini elde etmesi nedeniyle yeni bir bakış açısı sağlamıştır. Radyografi incelemelerinin sağladığı anatomik yapıların üst üste binmesi ile oluşan görüntülerin ince tomografik kesitler oluşturarak aşmıstır. Radyografiden farkları – nedenleri; BT’nin röntgen ışını kullanarak görüntü oluşturma sürecinde uygulamadan çok önce teorik olarak altyapısı formülize edilmiştir. Bu alanda Bohemyalı matematikçi Radon 1917 yılında yayınladığı araştırmasında bir maddenin bir düzlem üzerindeki dağılımının aynı tabakadan geçen herhangi sayıdaki çizgilerin integral değerlerinin bilinmesi durumunda hesaplanabileceğini belirlemiştir. Bu teorinin ilk uygulamaları ise tıp alanından uzakta, 1956 yılında radyoastronomi alanında Bracewell tarafından geliştirilmiştir. Rekonstruktif tomografinin tıp alanındaki ilk uygulamaları ise, daha önceki teorik bilgi birikiminden habersiz olan Cormack tarafından 1957 ile 1963 yılları arasında Güney Afrika-Cape Town’da araştırılmıştır. Radyoterapi planlamasını geliştirmeye çalışan fizikçi, içinden geçen radyasyonun ölçümlerine dayanarak insan vücudunda radyasyon emilim dağılımını hesaplayan bir yöntem geliştirmiştir. Bu çalışmalarını hiçbir zaman pratik uygulamaya koyamayan Cormack, Radon’un teorilerinden daha önce haberdar olmasının kendisine büyük zaman kazandırabileceğini belirtmiştir. Cormack, bu sırada Radon’un da 1905’ de üç boyutlu problemlere matematik çözümler öneren Hollandalı fizikçi Lorentz’in çalışmalarından haberdar olmadığını henüz bilmemektedir. Teorinin uygulamaya başarı ile geçirilmesi, yukarıda anlatılan çalışma ve gelişmelerden kendisi de haberdar olmayan ve BT’nin mucidi olarak da bilinen İngiliz mühendis Sir Godfrey Newbold Hounsfield tarafından 1972 yılında gerçekleşmiştir (Resim 1A). Hounsfiled, çalışmalarını 89 90 Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği devamlı x–ışın demeti oluşturulmaktadır. Devamlı ışın, x-ışın-tüpünün tüm rotasyonu süresince, aralıklı ışın ise 1 ile 5 milisaniye arasında sürelerle ışıma yapılması olarak anlaşılmalıdır. KISIM 4 u BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ [Dedektörün yapısı] Dedektörler x ışını tüpünden çıkarak hastadan geçtikten sonra üzerine düşen ışını elektrik sinyallerine çevirir. Bu sinyaller yine dedektör tarafından güçlendirilir ve analog sinyaller örneklenerek dijital haline dönüştürülür. Başlıca iki tip dedektör kullanılmaktadır; “İyon odacıklı gaz dedektörler” yoğunluğu arttırmak için yüksek basınç (~125 atmosfer) ile sıkıştırılmış xenon gazı içerir. “Sintilasyon dedektörleri” ise sodyum iyodid (NaI), sezyum iyodid (CsI), bizmut germanat (BGO) veya kadmiyum tungstat (CdWO4) gibi kristal veya gadolinyum oksisulfid (Gd2O2S) gibi seramik maddelerden yapılır. İyon odacıklı gaz dedektörler x ışını fotonlarının, eşit boyutlu ve ortak basınca sahip bölümlerdeki Xenon gazını iyonize etmesi ve serbest kalan elektronların oluşturduğu sinyallerin sayısallaştırılması esasıyla çalışır. Her odacık birbiri ile bağlı olup gaz basıncı bu nedenle tekdüze dağılmıştır. Gaz dedektörleri aslında tek bir dedektör gibi düşünülebilir. İnce duvarlarla ayrılan yaklaşık 1 mm genişliğinde gaz odacıkları x-ışınının büyük bölümünü yakalar (Şekil 1). Sintilasyon dedektörlerinde ise x ışını ile karşılaşınca parlayan ve ışık oluşturan kristaller ışığı elektrik sinyaline dönüştüren fotodiyodlarla beraber çalışır. Diyot oluşan elektrik sinyali de örneklenerek dijital sinyal haline getirilir ve bilgisayar tarafından işlenir (Şekil 1). Dedektörlerin x-ışınını yakalama ve sinyale dönüştürme gücü detektör etkinliği olarak adlandırılır. Dedektör etkinliği kavramı iki alt başlıkta, “Geometrik etkinlik” ve “Absorbsiyon etkinliği” olarak incelenebilir.. Geometrik etkinlik ile x ışınının ulaştığı dedektörlerin ne oranda dedektörden olarak tanımlanmaktadır soğurulduğu anlatılır. Dedektörler arasında bulunan ayırıcı duvarların kalınlığı sintilasyon dedektörlerinde gaz dedektörlere göre daha kalın ve bu nedenle coğrafi etkinliği düşüktür. Absorbsiyon etkinliği ise gaz dedektörlerde Xenon moleküllerinin sintilasyon kristallerinden daha düşük yoğunlukta olması nedeniyle azalmıştır. Aşağıdaki tabloda verilen bilgiler ise toplamda her iki dedektörün etkinliğinin birbirine benzer olduğunu göstermektedir. Dedektör tipi Geometrik % Absorbsiyon % Gaz 90 60-70 Sintilasyon 50 ~100 Toplam % 50-60 50-60 Dedektörlerin iç yapısı incelendiğinde yüksek basınç ile dolu gaz tankı septalarla ayrılarak tekdüze bir gaz ortam oluşturmaktadır. X ışını dedektörden geçerken Xenon gazı moleküllerini iyonlaştırmakta, serbest iyonların oluşturduğu elektrik akımı bilgisayar ile değerlendirilmektedir. Gaz ortama göre daha yoğun olan sintilasyon dedektörü içindeki kalın septalar nedeniyle geometrik etkinliği azalır. Ancak sintilasyon dedektörlerinin içinden geçen x ışını kristalini parlatmakta, oluşan ışık ise fotodiyotlarca algılanmaktadır. [Gantri] Gantri x-ışın tüpünü, detektörleri, yüksek voltaj jeneratörünü, masayı ve bu araçlara destek olan mekanik parçaları barındırır. Bu sistem konsoldan gelen elektronik kontrol ile işlevini görür. Şekil 1 u Gaz dedektör (solda) ve sintilasyon detektörlerinin (sağda) yapısı. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ Ali Çağlar Özen, M.S.c., Dr. Oktay Algın, Ergin Atalar, Ph.D. KISIM 5 u MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 5 97 Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), diğer biyomedikal görüntüleme teknikleri gibi bir ölçüm ve yayın kaynağı, bu kaynağın yaydığı ışınım veya dalgaların maddeyle etkileşimi, bu etkileşimin ölçüm kaynağı tarafından teşhis edilmesi ve anlaşılır bir görüntünün yapılandırılması şeklinde dört basamakta incelenebilir. Bu bölümde, MRG fiziğinin matematiksel detaylardan arındırılmış bir biçimde incelenmesi, klinik uygulamalar için fiziksel bir alt yapı oluşturulması amaçlanmıştır. Öncelikle, Manyetik Rezonans (MR) fiziğinin genel prensipleri sinyal üretimi, relaksasyon ve uzamsal kodlama başlıkları altında incelenecek, ardından MRG’de görüntü yapılandırma anlatılacaktır. Bazı görüntü parametrelerinden de söz edildikten sonra spin-eko (SE), gradyan-eko (GE), hızlı spin-eko (HSE) gibi başlıca temel sekans tasarım ve diyagramları açıklanacaktır. Son olarak ultra-hızlı görüntüleme, girişimsel MRG, paralel görüntüleme, perfüzyon, difüzyon ve fonksiyonel görüntüleme gibi ileri düzey sekans ve uygulamalardan da kısaca söz edildikten sonra standart bir MRG cihazının donanımı anlatılacaktır. Rutherford 1911 yılında kendi laboratuarında ince bir altın levhayı radyoaktif atomların yaydığı alfa ışınlarıyla bombardımana tabii tutarak atomun yapısında pozitif yüklü bir çekirdek olması gerektiğini gözlemlemiştir. Bu şekilde günümüzdeki atom modeli nötron ve protonlardan oluşan bir çekirdek ve etrafında negatif yüklü elektronlar olmak üzere belirlenmiştir. Protonun kütle ve yüke sahip bir parçacık olduğu herkesçe bilinir. Proton, çapı 1,6x10-12 metre, kütlesi 1,67×10−27 kg ve yükü 1,6×10−19 Coulomb olan bir küre olarak düşünülebilir. Ancak yük ve kütle protonun sahip olduğu tek karakteristik özellik değildir. Klasik fizikten farklı olarak, kuantum fiziği alanında yapılan çalışmalar protonun spin özelliğine sahip olduğunu göstermiştir. Pauli’nin 1923’te keşfettiği ve 1927 yılında matematiksel olarak formüle ettiği bu özelliğin klasik fizikte bir karşılığı olmasa da, spin özelliği kuantum mekaniğinin önemli bir aşaması olarak kabul edilir. Spin özelliği, klasik fizikte bir cismin dönme ve devinme özelliklerine benzetilebilir (Resim 1). Literatürde, bu özelliğinden dolayı proton jiroskop ya da topaca benzetilir. Takip eden bölümlerde protonun bu özelliği ve bunun manyetik alanla ilişkisi incelenecektir. Aslında proton olarak söz ettiğimiz, tek protona sahip olan hidrojen (1H) atomudur. Spin özelliği sadece hidrojene özgü değil, proton ya da nötron sayısı tek sayı olan diğer atomların da sahip olduğu bir özelliktir. Hidrojen atomunun, yani protonun üzerinde durulmasının sebebi canlı dokunun %60-80’inin su (H2O) olmasıdır. Dolayısıyla MRG için hidrojen önemli bir sinyal kaynağıdır. Bunun yanında karbon (13C), flor (19F), sodyum (23Na), fosfor (31P) ve potasyum (39K) gibi izotoplar da spin özelliğine sahiptirler ve MRG’de nadiren bu atomlardan da yararlanılır. Resim 1 u Tek proton veya nötron sayısına sahip atomlarda spin değeri sıfırdan büyüktür ve MR sinyali oluşturabilirler. Spin özelliğinin protonun yapısındaki kuarklardan kaynaklandığı kabul edilmiştir. Proton pozitif yüklü bir parçacıktır ve gerçekleştirdiği dönme hareketi, sanki içinden akım geçen dairesel bir tel gibi bu dairenin yüzeyine dik bir manyetik alan oluşmasına yol açar. Bu durum, protonun küçük bir mıknatıs gibi davranmasına neden olur (Resim 2). Nasıl bir pusulanın mıknatısı dünyanın manyetik alanıyla (Dünya’nın manyetik alan şiddeti 1 Gauss’tan daha azdır; 1 Gauss = 0,0001 Tesla) aynı yönde uzanıyorsa, protonların dönme ekseni de bir statik manyetik alan kuvvetinin etkisiyle bu kuvvetle aynı yönde uzanır. Bahsettiğimiz dönme hareketinin frekansı da MR açısından önemli bir özelliktir ve bu frekans protona etki eden statik manyetik alanın büyüklüğüne bağlıdır. Spinlerin dönme frekansı ve manyetik alan şiddeti arasındaki bu ilişki sayısal olarak jiromanyetik oran ile ifade edilir ve jiromanyetik oran (“gyromagnetic ratio”) her atom için farklıdır. Tablo 1’de MRG için önemli izotoplar ve bu izotopların jiromanyetik oranları verilmiştir. Bir atomun belirli bir statik manyetik alan kuvveti etkisindeki dönme frekansı (Larmour frekansı) Larmour eşitliği kullanılarak hesaplanır: [Larmour frekansı] = [Jiromanyetik Oran] x [Manyetik alan Kuvveti] Resim 2 u Protonların spin hareketiyle oluşan manyetik özellik, onların mikro boyutlarda mıknatıslar gibi davranmalarını sağlar. KISIM 5 u MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ PROTON NÜKLEER MANYETİK REZONANSI 99 100 Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği Tablo 1 u Spin Özelliğine Sahip Bazı İzotoplar, jiromanyetik oranları ve MR sinyal seviyeleri. Sinyal seviyeleri hidrojen referans alınarak hesaplanmıştır ve bu izotopların doğada bulunma oranlarına bağlıdır. Jiromanyetik Oran Atom (MHz/T) Sinyal Seviyesi (%) 1 H 13 C 42.58 10.71 100 1.59 19 40.05 11.26 83.30 9.25 17.23 1.99 6.63 0.05 23 31 F Na P 39 K KISIM 5 u MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ Örnek: Hidrojen atomunun (1H) 3 Tesla statik manyetik alan etkisindeki Larmour frekansı, 3 [Tesla] x42.58 [Megahertz / Tesla] = 127,74 Megahertz’dir. Larmour frekansı spinlerin manyetik etkileşimi açısından çok önemlidir. Protonun dönme frekansı bu dönmenin yarattığı manyetik alanın da karakteristik bir özelliğidir. Belirli bir frekansa sahip bir manyetik alanı etkileyebilmek için yine o frekansta bir dalga uygulanması gerekir. Bu kavram ‘rezonans’ (tınlaşım) olarak açıklanır. Gitarın bir teline vurduğumuzda diğer tellerin de titreştiğini gözlemleyebiliriz. Sadece bir telden tek bir notada ses çıkarmış olsak da, özellikle o notaya uygun olarak çekilmiş tellerden daha yüksek ses çıktığını gözlemleriz. Çünkü belirli bir notaya yani frekansa sahip ses dalgaları rezonans frekansı kendisine yakın olan tellerde bir titreşime yol açar. Bir telden yayılan dalganın frekansı diğer bir telin rezonans frekansına ne kadar yakınsa o telde o kadar büyük genlikte bir titreşim meydana gelir. Proton için de aynı durum söz konusudur. Larmour frekansı 127,74 Megahertz olan bir hidrojen atomunun dönme eksenini 127,74 Megahertz frekansa sahip bir elektromanyetik dalga ile değiştirebiliriz. Spinlerin rezonans durumundan yararlanarak dönme ekseninin doğrultusunu değiştirebilmenin MR sinyali elde etmek için nasıl kullanılacağı bir sonraki kısımda açıklanacaktır. Manyetik Rezonans Sinyali Spinlerin bir jiroskop gibi dönerek, dönme eksenine dik bir manyetik alan oluşturduğu açıklanmıştı. Dönmekte olan bir jiroskop dönme eksenine dik uzanan bir açısal momentuma sahiptir. Dolayısıyla bu cisme elimizle bir yönde kuvvet uygularsak, açısal momentuma ve uyguladığımız kuvvete dik yönde bir devinim hareketi gerçekleşir (Resim 3). Benzer durum statik manyetik alan etkisindeki bir spin ile Larmour frekansına sahip elektromanyetik bir dalga arasında da gerçekleşir. Spinleri küçük mıknatıslara benzetmiştik. Bu tanımı daha da genişletip spinlerin, dönme eksenlerine dik bir manyetik alan kuvveti oluşturduğunu ve dolayısıyla vektörel bir manyetik moment (manyetizasyon vektörü) oluşturduğunu söyleyebiliriz. Jiroskopun açısal moment vektörünün yönünü değiştiren mekanik kuvvet gibi; manyetik moment vektörünün yönünü değiştiren elektromanyetik kuvvet, spinin dönme ekseninin doğrultusunu yani Resim 3 u 1 Numaralı ok yönünde bir kuvvet dönmekteki jiroskopu iterse, jiroskop 2 numaralı ok yönünde yatar ve devinmeye başlar. Zamanla tekrar kuvvet uygulanmadan önceki haline döner. Aynı durum spinler için de geçerlidir. Nasıl jiroskopun dönme eksenini yerçekimi belirliyorsa, spinlerin dönme eksenini de statik manyetik alanın yönü belirler. RF uyarım dalgaları, jiroskobu iten kuvvet gibi, spinlerin dönme eksenini değiştirir. RF uyarımı sonrasında, spinler zamanlar, statik manyetik alanla aynı hizaya gelirler. manyetizasyon vektörü M’yi, M’nin başlangıç yönüne ve uygulanan elektromanyetik dalganın yönüne dik bir yöne yatırır (Resim 4). Ancak uygulanan elektromanyetik dalga kesildiğinde spinler yine eski hallerine dönecektir. Relaksasyon (sönümlenme) olarak adlandırılan bu süreç ilerleyen kısımlarda incelenecektir. Larmour frekansında uygulanan elektromanyetik dalgalar, elektromanyetik spektrumun radyo frekansı aralığına denk geldiği için, bundan sonra bu dalgalardan RF olarak söz edilecektir. Spinlerin yani manyetizasyon vektörünün de aynı frekansa sahip olduğu önemli bir noktadır. Bundan sonraki bölümlerde kolaylık ve standart kullanıma uygunluk açısından statik manyetik alandan Bo, RF uyarım elektromanyetik alanından ise B1 olarak söz edilecektir. [İndüksiyon akımı] 1831 yılında deneysel bilim adamı Michael Faraday, manyetik akının değişiminin iletken bir sargıda (“coil”) bu değişimin birim zamandaki miktarına bağlı olarak bir akım oluşturduğunu fark etti. Bu buluşun günümüzde elektrik motorlarının, transformatörlerin, indüktörlerin ve daha pek çok teknolojinin temel çalışma prensibini oluşturduğunu görüyoruz. Faraday indüksiyon kanununa göre, iletken bir dairesel sargıdan geçen akım, sağ el kuralına bağlı olarak daire düzlemine dik bir yönde manyetik alan oluşturur. Aynı şekilde eğer üzerinden akım akmayan bir sargının yakınlarındaki manyetik alan değişirse, bu değişimin yönü ve ivmesine bağlı olarak sargı üzerinde bir yönde akım oluşur (Resim 5). Bu akım MR sinyalidir ve indüksiyon akımı MR sinyalinin meydana gelmesinin temel prensibini oluşturur. Manyetizasyon vektörü, üç boyutlu düzlemde uzanımsal [Bo yönü (longitudinal)] ve düzlemsel (transvers) bileşenlerine ayrılarak incelenir. RF etkisiyle doğrultusu değişen bir manyetizasyon vektörünün uzanımsal ve transvers düzlemde bir manyetik akı değişimine sebep olduğu görülür (Resim 6). Bu manyetizasyon değişimini bir sinyale dönüştürmek için ihtiyaç duyulan şey, iletken bir kablo kullanılarak yapılmış dairesel bir sargıdır. Transvers düzleme yerleştirilecek bir sargı üzerinde, bu düzlemdeki manyetik TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 6 KONTRAST MADDELER Dr. İbrahim Tanzer Sancak 125 Kısım 6 u Kontrast Madde atenuasyon artış değerleri K’ dan başka diğer elektron yörüngeleri içinde mevcut olup bu fenomen için genel terim, absorbsiyon kenarı olarak bilinir. K kenarı x-ışını kontrast madde ve dedektör tasarımlarında önemli rol oynar. Kontrast oluşturan maddeleri positif ve negatif olarak sınıflandırabiliriz. Negatif kontrast maddeler en temel örnekler hava ve karbondioksit gazıdır. Geçmişte klasik anlamda sadece konvansiyonel radyografinin egemen olduğu dönemlerde sisternlerin içine, retroperitona hava verilerek elde edilen veriler tanısal anlamda kullanılmıştır. Günümüzde ise özellikle kolon grafilerinde olduğu gibi dar alanda kullanılmaktadırlar. BARYUM İÇEREN KONTRAST MADDELER Baryum sulfat kimyasal formulü BaSO4 bilinen inorganik bileşiktir. Beyaz kristal solid yapıya sahip olup suda iyi çözünmemektedir. Mineral barit ticari olarak elde edilen baryum ve diğer maddelerin kaynağıdır. Mat beyaz görünümü ve yüksek dansitesi ana uygulamala alanlarıdaki faydalanılan yönüdür (Resim 2) İlk kez 1910 yılında tanısal amaçlı kullanılmıştır. Suda çözünen baryum tuzları insanlar için orta derecede toksik olmasına karşın suda çözünmeyen baryum sülfat toksik değildir. Görüntüleme amaçlı olarak kullanılan formları ağızdan veya makattan uygulanır. Katkı maddesiz baryum sülfat mukozayı iyi sıvamaz ve flokülasyon oluşumu gerçekleşir. Bu olumsuz durumu engellemek için ticari formlarda tatlandırıcılar yanısıra pektin, sorbitol, agar-agar gibi maddeler karıştırılır. Tamamı GİS’ten atılır. Sağlam mukoza tarafından emilmez. Brezilya’da 2003 yılında yanlışlıkla suda çözülür formunun baryum sülfat olarak etiketlenerek hastalarda kullanılması ile 9 hastanın ölümüne sebep olarak gerçekleşen kaza Celobar kazası olarak bilinir. Baryum Sülfat’ın Tanısal ve Tedavi Amaçlı Kullanımı Tanısal amaçlı kullanımda ağırlık/hacim (“weight/volume”, (w/v)) oranı olgunun GİS pasaj hızı, anatomik durum ve işleme göre değişim göstermektedir. Genellikle ince barsak pasaj grafilerinde 500 ml %40 w/v, kolon incelemerinde %85 w/v baryum sülfat yeterli olmaktadır. Tanımlanmış kesin förmüller yerine olguya göre konstrasyonlar ve miktar ayarlamaları ile optimum görüntü elde edilmesine çalışılmaktadır. Konvansiyonel floroskopik incelemelerde baryumlu bileşikler mukozal sıvama özellikleri ve yüksek kontrast etkileri nedeniyle öncelikle tercih edilirler. Resim 1 u Bu terkedilmiş eski Alaçatı evinde gri tonların fazlalığı gizemi beraberinde getirmektedir. Resim 2 u Baryum sülfat molekülünün şematik çizimi. KISIM 6 u KONTRAST MADDELER Bu bölüme kontrast kelimesinin sözlük anlamı ile başlamak doğru olur. Karşıtlık, zıtlık anlamına gelmektedir. Daha bilimsel olarak görüntüdeki en parlak bölüm ile en karanlık bölüm arasındaki farka denir. Bir ekranın parlaklığı “cd/ m2” (cd: “candela”, ışık şiddeti birimi) cinsinden ifade edilir ve örneğin TV izlemek için size gerekecek olan parlaklık ortalama 500 “cd/m2” dir. Eğer bir ekran 100 cd/m2’lik bir parlak beyaz ölçümüne ve 1cd/m2’lik bir siyah ölçümüne sahipse kontrast 100:1 oranında kaydedilir. Siyah ve beyaz arasındaki kontrast aralığı genişledikçe, iki uç arasındaki gri tonlar ya da ara seviyeler daha rahat görülür (Resim 1). Aradaki değer ne kadar fazla olursa görüntünün canlılığı okadar iyi olur. Birtakım maddeler kullanarak bu zıtlığı arttırmak mümkünmüdür? Evet mümkündür. Bu maddeler neler olabilir? Peki bu maddelerin kontrast oluşturma özellikleri nasıl oluşmaktadır? Bir maddenin x-ışınını geçirmemesi aynı zamanda avantajı olabilir mi? Bu noktada fizik bilgilerimizi tazelememiz gerekiyor. Bir maddenin x ışınlarını geçirip geçirmemesinin temel anlamı K kenarı ile açıklanabilir. K kenarı, foton ile etkileşime giren atomların K yörüngesindeki elektronların bağlanma enerjilerinin hemen üzerindeki foton enerjilerindeki aniden ortaya çıkan zayıflama katsayısını tanımlar. Zayıflamanın aniden artışı fotonların fotoelektrik absorbsiyonlarından kaynaklanmaktadır. Etkileşimin gözlenebilmesi için fotonların o atomun K yörüngesindeki elektronların bağlanma enerjisinden daha fazla enerjili olmaları gereklidir. X-ışın enerjilerinin etkileştikleri maddenin K-soğurma kenarına yakın olması durumunda fotoelektrik soğurma maksimum olur. Bu nedenle demetin ortalama enerjisinin K kenar enerjisine yakın olması gerekmektedir. Örneğin kullanılan 100-120 kVp spektrumlarında ortalama enerji 33-40 keV arasında olup, K kenar enerjileri iyot için 33.2 keV, baryum içinse 37.4 keV’dur. Benzer ani 127 128 Kısım 6 u Kontrast Madde Üst GİS incelemerinde hastanın sabah açlığı yeterli iken, kolon incelemelerinde bir gün öncesinde medikal temizlik yapılmalıdır. Baryum sülfat tanısal kullanımı dışında, kanama ile seyirli kolon divertiküler hastalığında da kanamayı durdurmak amaçlı kullanılabilmektedir. Ancak operasyon sonrası ve şüpheli perforasyon durumlarında kullanılmamalıdırlar. Perforasyon düşünülen, operasyon sonrası yapılmak istenen GİS görüntülemede yüksek ozmolar iyotlu KM’ler belli oranda sulandırılarak kullanılabilmektedirler. Dikkat edilmesi gereken nokta bu bileşiklerin lümene suyu çekerek sıvı dengesini etkileyebilecek olmalarıdır. KISIM 6 u KONTRAST MADDELER [Baryum Sülfat’ın yan etkileri] Sıkça karşılaşılan semptomlar bulantı, kusma, abdominal karmplar ve huzursuzluk hissidir. Bunlar allerjik değildir. Nadiren vazovagal refleks gelişimi çift kontrastlı kolon grafisi uygulamalarında bildirilmiştir. Özellikle konstipe hastalarda baryum sülfatın uzun süreli olarak barsak içinde kalması ile karşılaşılan barolit oluşumundan da söz etmek gerekir. Divertiküler hastalıkta izlenen karın ağrısı, apandisit, barsak tıkanması ve perforasyondan literatürde söz edilmektedir. İnce barsakta barolit oluşumuna bağlı barsak tıkanması çok nadirdir. Nadiren ameliyat ile barsaktan alınmaları gerekir. Kolonun toksik dilatasyonunun tetiklenmesi mümkündür. Steril baryum preparatları bile periton boşluğuna geçmeleri durumunda yoğun peritoneal irritasyon ve peritona sıvı kaçışı oluşturmaktadır. Çocuklarda, zeka özürlü erişkinlerde ve inflamatuar, parazitik, malign nedenlerden zarar görmüş kolonda perforasyon gelişebilir. Bu durum baryumun verilmesi ya da hidrostatik basıncın artışı ile oluşabilmektedir. Hastanın kaybı ile sonuçlanabilir. Perforasyon insidansı 6000/1 olarak bildirilmiştir. Periton boşluğuna geçen feçes ile karışık baryum ciddi peritonit oluşturur ve yapışıklıklara sebep olur. Konservatif tedavide %58, cerrahi tedavide %47 mortalite bildirilmiştir. Erken cerrahi müdehale ve sıvı replasmanı prognozu iyi yönde etkiler. İyileşen olgularda fibrogranülamatöz reaksiyonlar ve adezyonlar gelişir ki bu durum barsak tıkanmalarına ya da üreterik oklüzyonlara neden olur. Çok nadiren duedenal ülseri olan olgularda perforasyon ve peritoneal baryum sızması oluşabilir. Baryumun ekstraperitoneal olarak retroperitoneal veya mediastinal olarak sızması erken dönemde hafif semptomlar oluştururken, 12 saat sonrasında endotoksik şok gelişimi ve ölümle sonuçlanabilir. Baryum granülomu ve fibrozis gelişebilir. Ağrısız kiteleler, rektal striktürler ve ülserler bildirilmiştir. Baryum sülfat çocuklarda da GİS perforasyonu olmadığı bilinen olgularda rahatlıkla kullanılmaktadır. GİS perforasyonundan şüphelenilen olgularda sıvının yer değiştirmesine engel olacak şekilde izo-düşük ozmolar iyotlu bileşikler kullanılabilir. Baryum ya da yüksek ozmolar iyotlu bileşiklerin aspirasyonunun ciddi pnömoniye ve ölüme sebep olabilecekleri unutulmamalıdır. Baryumun intravazasyonu %55 mortalite ile seyreden ciddi bir durumdur. Akciğer embolisi, dissemine intravas- Resim 3 u Baryum sülfat allerjisi, gövde kollarda yaygın ürtiker oluşumu görülmektedir (Tarhan S, Yılmaz G, Serter S, Göktan C. Baryum sülfat allerjisi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004; 10:179-181., TRD dergi editoryası izniyle). küler koagülasyon, septisemi ve ciddi hipotansiyon gelişebilir. Bu durum veriliş tüpünün mukazal hasar oluşturması, mukozal inflamasyon veya yanlışlıkla vajinaya yerleştirilmesi ile gelişebilir. İntravasyonun miktarı, veriliş hızı ve hastanın genel durumu gelişecek olan klinik ile yakından ilişkilidir. Üst GİS incelemeleri sırasında baryumun aspire edilmesi kimyasal pnömoniye ve respiratuar yetmezliğe neden olabilir. Ciddi allerjik reaksiyonlar emilmeyen ve atılan baryum ile beklenmemektedir. Ancak çok az miktarda baryumun GİS incelemeleri sırasında ince barsak mukoza hücrelerine geçtiği saptanmıştır. Çok nadir olarak baryum ensafalopatisi gelişen olgular vardır. Plazmada ve idrarda baryum seviyelerinin yüksek olduğu olgular bildirilmiştir. Ayrıca hastanın kullanımına uygun hale getirilmek üzere eklenen maddelerde allerji oluşturabilmektedir. Ciddi allerjik reaksiyon gelişimi olan olgular daha sonraki dönemlerinde baryumlu bileşikleri kullanmamalıdırlar. Allerjik reaksiyon gelişim oranı 1000/1 olup hafif derece artış gösterme eğilimindedir. Allerjik reaksiyonlar ürtiker gelişiminden ciddi anaflaktik reaksiyonlara kadar geniş spektrumda gelişebilmektedir (Resim 3). Özellikle astım öyküsü bulunan olgularda dikkatli olunmalıdır. Baryum preparatları ile gelişen yan etkiler Tablo 1’de özetlenmiştir. İyotlu bileşikler ile yapılan GİS incelemelerinde dikkat edilmesi gereken nokta aspirasyon olasılığıdır. Bu tür bir komplikasyon yüksek ozmolar KM’ler ile daha ciddi sonuçlar getirmektedir. Bunun yanısıra nadiren emilen kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Gerek baryum sülfat gerek iyotlu bileşiklerin kullanımında oluşabilecek yan etkilerin hizmet içi eğitim programlarında ele alınarak uygulayıcı personele olası durumlarda tedavinin nasıl yönlendirileceği anlatılmalıdır. Bu bölümlerin tedaviye nasıl yaklaşacakları ve standart allerji protokollerinden olası enfeksiyonların tedavisine kadar geniş bir spektrumda ele alınmalıdır. Allerjik yan etkilerinin tedavi protokolleri iyotlu bileşikler ile birlikte ilgili bölümde sunulacaktır. TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 7 OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 2 u Birinci Trimester Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 3 u İkinci ve Üçüncü Trimester Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 4 u Fetus Dışı Değerlendirme Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 5 u İkiz Gebelikler Dr. Sevinç Bostanoğlu Bölüm 6 u Gebelikte Doppler Ultrasonografi Dr. Sevinç Bostanoğlu 145 Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri 1 OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ ENDİKASYONLARI VE İNCELEME PROTOKOLLERİ GİRİŞ Obstetrik ultrasonografi (US) gebeliği saptamakla başlayan süreçte doğuma kadar fetusun gelişimini değerlendirmekte kullanılan değerli bir yöntemdir. İncelemeyi yapan kişinin anatomik ve biyometrik incelemedeki bilgisi ve deneyimi çok önemlidir. Fetus gelişiminin US ile değerlendirilebilmesi bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir; • • • • • • İnceleme sırasında fetusun büyüklüğü Fetus pozisyonu Amniyon sıvı miktarı Annenin vücut yağ oranı Kullanılan cihazın resolüsyonu Kullanıcının bilgi ve deneyimi 147 Ultrasonografik incemeler üç şekilde yapılabilir STANDART İNCELEME: Düşük riskli gebede özellikle fetal anatominin değerlendirilmesi için yapılan standart incelemedir, ideal olarak 16-24. haftalarda yapılmalıdır. Ayrıca fetus sayısı, canlılığı, presentasyonu, gebelik yaşi, plasenta lokalizasyonu, amniyon sıvısı, maternal serviks ve adneksler değerlendirilir. SINIRLI İNCELEME: Daha önce standart inceleme yapılan gebede vajinal kanama varlığında fetal kalp atımının değerlendirilmesi, herhangi bir trimesterde amniyotik sıvı hacmi, fetal hareketin değerlendirilmesinin gerektiği durumlar gibi, özel bir problem belirtildiğinde yapılır. DETAYLI İNCELEME: Aile öyküsü, biyokimyasal değerler veya standart inceleme sonucu bir anomaliden şüphe edildiğinde yapılır. Ek olarak Doppler US, biyofizik profil, fetal ekokardiyografi ve ek biyomertrik ölçümler yapılabilir. İnceleme deneyimli kişilerce yapılmalıdır. Obstetrik incelemelerde fetusun gelişim ve iyilik halinin yanısıra anomali taraması da önemlidir. Konjenital anomali; bir organ veya sistemin normal anatomik yapısından sapması olarak tanımlanabilir. Konjenital anomaliler major ve minör anomaliler olarak sınıflandırılabilir. Major anomali; tıbbi, cerrahi ve estetik önemi olan, morbidite ve mortaliteye neden olabilen, minör anomali; ciddi bir tıbbi, cerrahi ve estetik bozukluk yaratmayan beklenen yaşam süresi ve yaşam tarzına etki etmeyen anomalilerdir. Üç ya da daha fazla minör anomali varlığında %90 major anomali saptanabilir. Konjenital anomalinin US tanısındaki prensip normal fetal anatomiden hareket edilmesidir. Dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki şekilde özetlenebilir; • Normal bir anatomik yapının beklenen yerinde olmaması • Normal bir anatomik yapının şeklinde, büyüklüğünde anormallik olması • Olmaması gereken bir yapının saptanması • Anormal fetal biyometri • Anormal fetal hareket Tablo 1-1 u Bazı Anomalilerin Saptanma Oranları Problem Saptanma Oranı RCOG (2000) Saptanma Oranı ACOG (2000) Spina bifida Anensefali Hidrosefali Diyafragma hernisi Gastroşizis Major böbrek anomalisi Major ekstremite anomalisi Serebral palsi %88 %99 %60 %60 %90 %85 %90 0 %90 %100 %97 %88 %95 %81 %81 0 KISIM 7 u OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ İncelemeler transabdominal ultrasonografi (TAUS) veya transvajinal ultrasonografi (TVUS) yöntemleri kullanılarak yapılabilir. TVUS daha çok birinci trimesterde kullanılır. İkinci ve üçüncü trimesterde özellikle annede obesite varlığında, sefalik presentasyondaki fetusun kranium değerlendirmesinde, servikal yetmezlik ve plasenta previada transvajinal yaklaşım daha yüksek görüntü kalitesi sağlayabilir. Ancak transvajinal inceleme ile fetus pozisyonu ve organların anatomik lokalizasyonunu değerlendirmek mümkün olmayabilir. Son yıllarda teknolojideki gelişmeler sonucu, özellikle fasiyal anomaliler, nöral tüp defektleri ve iskelet anomalilerinin incelenmesinde üç boyutlu (3B) US ile yapılan volümetrik incelemeler daha detaylı bilgi verebilmektedir. Dört boyutlu (4B) incelemeler ise fetusun üç boyutlu olarak gerçek zamanlı incelenmesini sağlar, ancak anomali taramasında üstünlüğü yoktur. Günümüzde obstetrik görüntülemede kullanılan primer metod halen iki boyutlu (2B) US’dir. Obstetrik inceleme için “American College of Radiology” (ACR), “American Instıtute of Ultrasound in Medicine” (AIUM) ve “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG) tarafından belirlenmiş inceleme kriterleri mevcuttur. 148 Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri Major anomalilerin tümünün US incelemeyle saptanamayacağı, US normal olsa bile fetusun bir problemi olma olasılığı olduğu bilinmelidir. Anomali saptama oranı anomalinin tipine ve inceleme haftasına bağlıdır. Yapılan birçok çalışmaya göre santral sinir sistemi (SSS) anomalilerini saptama oranı ortalama %76 iken, kardiyak anomalilerin saptanma oranı bazı patolojilerde %17 gibi düşük orandadır. “Royal College of Obstetricians and Gynecologists” (RCOG) ve ACOG 2000 yılı bültenlerinde belirtilen bazı anomalilerin saptanma oranları Tablo 1-1 de gösterilmiştir. Rutin US çalışmalarının en genişi 1999 “Eurofetus” çalışmasıdır. Bu çalışmada Avrupada 61 merkezde 18-22. haftalarda gebelere rutin US inceleme yapılmış, anomali saptanma oranları araştırılmıştır. İkinci trimester US sonuçları aşağıda özetlenmiştir. KISIM 7 u OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ • • • Tüm anomalilerin saptanma oranı %56.2 dir Major anomalilerin saptanma oranı (%73.7), minör anomalilere göre (%45.7) daha yüksektir. SSS anomalileri %88.3, üriner sistem anomalileri %38.8, major kardiyak anomaliler %38.8 oranında saptanabilmiştir. Tüm anomalilerin %44 ü 24. haftadan once saptanmıştır. Kardiyak defektler ve yarık damak-dudak anomalileri, SSS üriner sistem ve kas-iskelet sistemi anomalilerine göre daha geç dönemde saptanmıştır. Obstetrik inceleme yapılırken gebelik üç trimesterde incelenir. a. Birinci trimester; 0-14. gebelik haftaları b. İkinci trimester; 14-27. gebelik haftaları c. Üçüncü trimester; 27-42. gebelik haftaları arasındaki dönemdir. Her trimester için US endikasyonları ve standart görüntüleme kriterleri belirlenmiştir. Tablo 1-2 u Birinci Trimester Ultrasonografi Endikasyonları • • • • • • • • • • • İntrauterin gebeliğin doğrulanması Ektopik gebelik araştırması Vajinal kanamanın değerlendirmesi Pelvik ağrının değerlendirilmesi Gebelik yaşının hesaplanması Çoğul gebelik varlığının araştırılması Kardiyak aktivitenin gösterilmesi Rahim içi araç (RİA) değerlendirilmesi Maternal pelvik kitle ve/veya uterin anomalilerin saptanması Şüpheli Mol Hidatiformun değerlendirilmesi Fetal anöploidi taraması için nukal translüsensi ve nazal kemik ölçümü 1. BİRİNCİ TRİMESTER ULTRASONOGRAFİ ENDİKASYONLARI Birinci trimester US; erken dönemde, gebeliğin tespiti, gebelik yaşının saptanması, ektopik/molar gebelik gibi anormal durumların olmadığının gösterilmesi, fetusun kalp atımının saptanması, çoğul gebeliklerin tanınması, ve gebelikle birlikte görülebilen maternal patolojilerin tespitinde rol oynar. Birinci trimester US endikasyonları Tablo 1-2 de özetlenmiştir. 2. BİRİNCİ TRİMESTERDE GÖRÜNTÜLEME PARAMETRELERİ Birinci trimester için belirlenen standart görüntüleme parametreleri şu şekilde özetlenebilir; a. Gebelik kesesini saptamak için uterus ve adneksler görüntülenir. Gebelik kesesi görülürse lokalizasyonu belirtilir. Yolk kesesi ve embriyo varlığı araştırılır; embriyo varsa baş-popo uzunluğunun (CRL) ölçümü yapılır. • Gebelik yaşının saptanmasında fetusun CRL ölçümü gebelik kesesi ölçümünden daha değerlidir. Embriyo izlenmezse gebelik kesesi çapı ölçülmelidir. Embriyo ve yolk kesesi izlenmiyor ise gebelik kesesi ile ektopik gebelikte görülen yalancı kese ayırımı dikkatle yapılmalıdır. b. Kardiyak aktivite varlığı araştırılır. • TVUS incelemede embriyo 5mm. veya büyükse kalp atımı saptanmalıdır. Beş milimetreden küçük Tablo 1-3 u İkinci ve Üçüncü Trimester Ultrasonografi Endikasyonları • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Gebelik yaşının hesaplanması Fetal büyümenin değerlendirilmesi Vajinal kanamanın değerlendirilmesi Abdominal/ pelvik ağrının değerlendirilmesi Servikal yetmezliğin değerlendirilmesi Fetal prezentasyonun belirlenmesi Çoğul gebeliğin saptanması Uterus büyüklüğü ile gebelik yaşi uyumsuzluğunun araştırılması Pelvik kitle araştırılması Şüpheli Mol hidatiform varlığı Servikal sirkülaj uygulaması önce değerlendirme Ektopik gebelik şüphesi Fetal ölüm şüphesi Uterin anomali araştırması Fetal iyilik halinin saptanması Amniyotik sıvının değerlendirilmesi Şüpheli plasental ayrılma (ablasyo) Erken membran rüptürü / erken doğum eylemi değerlendirmesi Anormal biyokimyasal değerler Fetal anatominin değerlendirilmesi Fetal anomali taraması Plasenta lokalizasyonunun değerlendirilmesi OBSTETRİK PATOLOJİLER Bölüm 1 u Fetal Anomaliler Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 2 u Fetal Baþ ve Beyin Anomalileri Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 3 u Fetal Spinal Anomaliler Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 4 u KISIM 8 u OBSTETRİK PATOLOJİLER TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 8 Fetal Toraks Anomalileri Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 5 u Fetal Karın Duvarı ve Gastrointestinal Sistem Anomalileri Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 6 u Fetal Ürogenital Sistem Anomalileri Dr. Yankı Yılmazer Bölüm 7 u Gebelikte Doppler Ultrasonografi Dr. Yankı Yılmazer 203 Bölüm 1 u Fetal Anomaliler 1 205 FETAL ANOMALİLER FETAL YÜZ, KULAK VE BOYUN ANOMALİLERİ Günümüzde kullanılan yüksek çözünürlüklü US cihazları ve 3-boyutlu US tekniği sayesinde bir çok anomali artık ilk trimesterde bile saptanabilmektedir. Yüz anomalileri birçok sendromun ve kromozom hastalığının bulgusu olabileceklerinden özellikle önem taşırlar. Bu bölümde fetal yüz, kulak ve boyunda karşılaşılabilecek anomaliler ele alınmıştır. Yüz Üst Bölümü İle İlgili Anomaliler Alın Anomalileri Resim 1-2 u Frontal kabarıklık (“frontal bossing”). İskelet displazili olguda mid-sagital planda frontal kabarıklık (kırmızı ok) izleniyor. Olguda aynı zamanda mikrognati de (beyaz ok) bulunmaktadır. KISIM 8 u OBSTETRİK PATOLOJİLER Fetal alın en iyi yüzün sagittal planında değerlendirilir (Resim 1-1). Frontal kabarıklık (“frontal bossing”) frontal kemik bombeliğinin belirginleşmesi olup, nadir görülmektedir (Resim 1-2). Konjenital sifiliz, akromegali, akondroplazi, tanatoforik displazi, kleidokraniyal dizostoz, bazal hücreli nevüs, Crouzon, Pfeiffer, fetal trimethadion, Russel-Silver sendromlarında bulunabilir. Eğimli alın (“sloping forehead”) frontal kemik bombeliğinin azalması veya frontal kemiğin düzleşmesi şeklinde tanımlanabilir. Bu görünüme Yunan askerlerinin miğferlerine benzetilerek “Yunan savaşçısı yüzü” denmiştir. Eğimli alın Wolf-Hirschhorn sendromunda, frontal lobların belirgin hipoplazisine bağlı olarak mikrosefalide ve ensefaloselde görülebilir (Resim 1-3). A B Resim 1-1 u Normal fetal yüz profili. Mid-sagital planda orbitaların görüntüye dahil olmadığına dikkat edin. Bu planda alın değerlendirilebildiği gibi burun, dudak, dil ve çene anomalilerine ait bulgular da görüntülenebilir. Resim 1-3 u A. Eğimli alın (frontal düzleşme). Büyük oksipital ensefaloseli bulunan olguda mid-sagital planda frontal kemiğin (oklar) normal bombeliğini kaybettiği görülmektedir. B. Aynı olguda oksipital bölgedeki kemik defektinden herniasyon gösteren ensefalosel (ölçüm işaretleri arasında) ve mikrosefali izlenmektedir. 206 Bölüm 1 u Fetal Anomaliler Resim 1-4 u Hipotelorizm. Holoprozensefalili fetüste belirgin derecede hipotelorizm izlenmektedir. İnterorbital mesafe (çift yönlü ok) gestasyon haftasına göre 5 persentilin altında ölçülmüştür. [Siklopi] Göz Anomalileri KISIM 8 u OBSTETRİK PATOLOJİLER pından daha küçük olması şeklinde tanımlanabilir. Rutin olarak interorbital mesafe ölçümüne gerek yoktur. Ancak hipotelorizm veya hipertelorizmden şüphelenildiğinde interorbital mesafe ölçülüp, gestasyon haftalarına göre düzenlenmiş tablolardan yararlanılarak tanıya gidilebilir (Tablo 1-1). Prenatal olarak hipotelorizm tanısı almış olguların %80’inde holoprozensefali vardır. Hipotelorizmli olguların %40’ında kromozom anomalisi (en sık trizomi 13) bulunur. Bu nedenle bu olgulara ayrıntılı US yapılmalı ve karyotip tayini önerilmelidir. Holoprozensefalinin hafif formlarının belirlenmesinde US yetersiz kalabileceğinden MRG tanıda yardımcı olabilir. Hipotelorizm ayrıca trizomi 18 ve 21’de, 5p delesyonunda, mikrosefalide, miyotonik distrofi, okülodentodijital displazi, Meckel-Gruber, Williams, Binder, Langer-Giedion sendromlarında görülür. İzole hipotelorizm nadirdir. Gözler, en iyi aksiyal ve koronal planlarda görüntülenir. Göz anomalileri çoğu kez holoprozensefali, anterior ensefalosel, yarık damak, kardiyak anomaliler, imperfore anüs, diyafragma hernisi ve parmak anomalileri gibi diğer malformasyonlarla birlikte görülür. [Hipotelorizm] Gözler arasındaki mesafenin gestasyon haftası için beklenen değerlere göre 5 persentilin altında olmasıdır (Resim 4). Kabaca, orbitalar arasındaki mesafenin bir orbita ça- Siklopi, orta hatta tek bir orbita boşluğunun olmasıdır. İçerisinde tek veya yan yana iki optik vezikül bulunabilir. Siklopide burun hemen her zaman anormaldir. Yüzün üst bölümünde, orbita düzeyinin üzerinde, ‘proboscis’ olarak isimlendirilen tübüler bir çıkıntı izlenebilir. Genellikle holoprozensefali ile birliktedir. Sitomegalovirüs (CMV)’ün de siklopiye yol açabildiği belirtilmiştir. Alobar holoprozensefali sıklıkla siklopi, etmosefali (proboscis ve belirgin hipotelorizm) (Resim 1-5) ve sebosefali (belirgin hipotelorizm ve tek burun deliği) gibi şiddetli Tablo 1-1 u Oküler ve Orbital Çaplar (mm) Gestasyonel Yaş (hafta) BOD, Ortalama (5.-95. persantil) IOD, Ortalama (5.-95. persantil) Orbita, Ortalama (10.-90. persantil) 18 19 20 21 22 23 24 25 28 (22-37) 31 (24-39) 33 (26-41) 35 (28-43) 37 (30-44) 39 (31-46) 41 (33-48) 43 (35-50) 11 (7-16) 12(7-16) 12(8-17) 14(8-17) 14 (9-18) 15 (9-18) 15 (10-19) 16 (10-19) 7.3 (6.2-9.0) 9.8 (8.6-11.3) 9.8 (8.6-11.3) 10.5 (9.4-12.0) 10.4 (9.5-11.3) 10.7 (9.6-11.5) 11.6 (10.7-12.5) 11.2(10.3-12.6) 26 27 28 29 30 31 32 34 36 44 (36-51) 46 (38-53) 47 (39-54) 48 (41-56) 50 (42-57) 51(43-58) 52 (45-60) 54 (47-62) 56 (49-64) 16(11-20) 17 (11-20) 17(12-21) 18 (12-21) 18 (13-22) 18 (13-22) 18 (14-23) 19 (15-24) 20 (16-25) 12.7 (11-14.5) 13.0(11.9-14.8) 13.0(12.1-14.1) 13.9 (12.6-15.7) 14.2(13.3-15.4) 14.2(13.3-15.4) 14.4 (12.2-17.5) 15.8 (14.6-16.9) 15.8 (14.6-16.9) BOD= binoküler çap (binocular diameter); IOD= interoküler çap (interocular diameter); orbita= orbital çap. Uyarlama yapılan makaleler: Mayden KL ve ark: Orbital diameters: a new parameter for prenatal diagnosisand dating. Am J Obstet Gynecol. 144:289, 1982 ve Goldstein I ve ark:. Growth of the fetal orbit and lens in normal pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 12:175-179, 1998. NÖRORADYOLOJİ Kısım Editörü: Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez Bölüm 1 u Bölüm 2 u Konjenital Malformasyonlar Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez Kraniospinal Travma Dr. Feride Kural Bölüm 3 u Bölüm 4 u Bölüm 5 u Subaraknoid Kanamalar ve Anevrizmalar Dr. Gökçen Çoban İnme Dr. Feride Kural KISIM 9 u NÖRORADYOLOJİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 9 İntrakraniyal Vasküler Malformasyonlar Dr. Feride Kural Bölüm 6 u Bölüm 7 u Bölüm 8 u İntrakranial Kitleler Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez İntrakranial Enfeksiyonlar ve Demiyelinizan Hastalıklar Dr. Banu Çakır Metabolik Hastalıklar Dr. Banu Çakır Bölüm 9 u Bölüm 10 u Bölüm 11 u Ventriküller ve Sisternler Dr. Dilek Kösehan Sellar ve Parasellar Lezyonlar Dr. Banu Çakır Kafatası ve Meninksler Dr. Dilek Kösehan Bölüm 12 u Bölüm 13 u Bölüm 14 u Spinal Anatomi Dr. Tülin Yıldırım Doğumsal Spinal Anomaliler Dr. Tülin Yıldırım Spinal Enfeksiyonlar Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 15 u Bölüm 16 u Bölüm 17 u Bölüm 18 u Spinal Travma Dr. Tülin Yıldırım Omurganın Dejeneratif Hastalıkları Dr. Tülin Yıldırım Spinal Kordun Vasküler ve Demiyelinizan Hastalıkları Dr. Tülin Yıldırım Spinal Tümörler ve Tümör Benzeri Lezyonlar Dr. Tülin Yıldırım 337 Bölüm 1 u Konjenital Malformasyonlar 1 KONJENİTAL MALFORMASYONLAR Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez EMBRİYOLOJİK GELİŞİM Morula, blastula, blastomer safhalarından sonra ortaya çıkan embriyoyu çevreleyen hücreler primitif çizgi’yi oluşturur (Embriyo’da gastrulasyon başlarken, epiblast üzerinde oluşan çizgi; primitif çizgi). Hensen nodu denilen sefalik uçtaki prolifere olan hücreler kaudale doğru göç ederek ektodermi sonradan nöroektodermden gelişecek nöral plakayı oluşturmak için indükler. Konsepsiyondan sonraki yaklaşık 20. günde nöral plakanın iki ucu kalınlaşırken ortası çukur şeklini alır ve gittikçe bu iki uç yaklaşarak kapanır ve böylece nöral tüp ortaya çıkar. Nöral plakayı oluşturan ektoderm hücreleri deriyi oluşturan hücrelerden bu dönemde ayrılmış olur. Nöral tüpün sefalik ucu 25. günde, kaudal ucu ise 27. günde kapanır. Sefalik ucundan prozensefalon (diensefalon ve telensefalon), mezensefalon ve rombensefalon gelişir. Diensefalondan talamus, hipotalamus ve globus pallidus gelişirken telensefalondan serebral hemisferler oluşur. Rombensefalonun inferior kesimi olan myelensefalondan pons ve medulla, süperior kesimi olan metensefalondan ise serebellar hemisferler ve vermis gelişir. Dorsal ve ventral indüksiyonla beynin bu kısımları oluşurken ve oluştuktan sonra devam eden nöronal proliferasyon, diferansiasyon, migrasyon ve miyelinizasyon da beyin gelişiminin önemli süreçleridir. Bu aşamalarda herhangi bir bozukluk olması da ilgili beyin bölümünün anomalisi olarak karşımıza çıkar. Örneğin dorsal indüksiyon sırasında gelişen bozukluk ya da dorsal indüksiyonu etkileyen kromozom anomalisinde spinal kord ve posterior fossa patolojileri görülürken, ventral indüksiyon bozukluğunda holoprozensefali, septooptik displazi veya hipofiz bezi patolojileri görülebilir. Migrasyon bozukluğunda korteksin olması gereken altı tabakası oluşamaz, pakigri, polimikrogri ya da heterotopi ortaya çıkabilir. TANI YÖNTEMLERİ Kranial US ile hidrosefali, mikro ve makrosefali değerlendirmesi ilk etapta faydalı olabilmekte ise de konjenital malformasyonların değerlendirmesinde ileri görüntüleme yöntemleri şarttır. BT ile de bazı malformasyonlar değerlendirilebilir, bazı lezyonların tanısında da kalsifikasyon gibi tanıya çok yardımcı olabilen bulguları göstermede faydalıdır. MRG’nin rutin kullanıma girmesiyle artık daha önce tanı konamayan olgular tanı alabilmektedir. Konvansiyonel MRG’ye ek olarak MR spektroskopi ve difüzyon tensör görüntülemeden de tanı koyma dışında hastalıkların patofizyolojisini anlama konusunda da faydalanılmaktadır. Örneğin korpus kallozum anomalilerinde ya da holoprozensefalide konvansiyonel MRG ile değerlendirilemeyen beyaz cevher yolaklarını görüntülemek difüzyon tensör görüntüleme ile mümkün olabilmektedir. Geliştirilen 3 boyutlu volumetrik sekanslar ile ayrı beyin bölgelerinin hacmi kantitatif olarak hesaplanabilir ve beyin gelişimi objektif olarak değerlendirilebilir. MR-FDG-PET, nöbet geçiren çocuklarda iktal ve interiktal dönemde hipo ve hipermetabolik alanları tespit ederek, konvansiyonel MRG’de görülmesi zor olan kortikal displazi gibi malformasyonların tanısında yardımcı olabilir. Magnetoensefalografi ile interiktal dönemde konvansiyonel EEG ile tespit edilemeyen epileptiform odak, hastaların %30’unda belirlenebilir. Günümüzde fetal MRG’nin de yaygınlaşmasıyla hastalar intrauterin dönemde tanınabilmektedir. Örneğin fetal MRG ile polimikrogri ve şizensefali en yüksek sensitivite ile tanı alırken, spesifite oranları lezyonların iki planda görülebilmesi halinde %100’dür. Fetal MRG değerlendirmesinde gestasyonel haftanın ve prenatal beyin gelişimi anatomisinin bilinmesi ve doğru planlarda görüntüler alınabilmesi çok önemlidir. Bu bölümde konjenital malformasyonlar embriyolojik aşamalara dayanarak anlatılacaktır. KISIM 9 u NÖRORADYOLOJİ Konjenital beyin malformasyonu ya da anomalisi beynin herhangi bir kısmının gelişememesi ya da gelişiminde bozukluk olması şeklinde tanımlanabilir. Bu, tamamen genetik bozukluk ya da intrauterin hayatta maruz kalınan iskemi, enfarkt ya da toksinin genler üzerindeki etkisine bağlı ortaya çıkabilir. İntrauterin hayatın ilk haftalarından itibaren ektodermden nöral plaka, nöral tüp ve ardından santral sinir sistemi oluşurken, nöral krestten de periferal sinir sistemi oluşur. Nöral tüp kapandıktan sonra önbeyin (prozensefalon), orta beyin (mezensefalon) ve arka beyin (rombensefalon) oluşmaya başlar. Bu farklı kısımların gelişimleri de farklı zamanlarda olup, o dönemde olabilecek intrauterin hasar, gelişmesi beklenen beyin bölgesinin gelişememesine ya da gelişiminde bozukluğa yol açar. Örneğin, intrauterin 3.-4. haftalarda primer ve sekonder nörülasyon bozukluğunda nöroektoderm ile kutanöz ektodermin ayrılamaması, lipomyelosel ya da lipomyelomeningosel oluşumuna neden olurken, 5-8. haftalarda ventral indüksiyon evresinde bozukluk da holoprozensefali ya da septooptik displazi gibi anomalilere neden olur. Majör konjenital malformasyonların prenatal dönemde US ile tespiti mümkün olabileceği gibi minör anomaliler rahatlıkla gözden kaçabilir. Postnatal dönemde konjenital malformasyonu düşündüren klinik bulgularla başvuran hastalara farklı planlarda optimal doku kontrastını sağlayabilecek sekanslar alınarak her planda özellikle dikkat edilmesi gereken unsurlara bakılmalıdır. Örneğin orta hat yapılarına, lateral konveksite ve vermise sagittal planda, serebellum ve temporal loblara koronal planda dikkat edilmelidir. Serebral ve serebellar korteks kalınlığı ve giral patern, beyaz cevher hacmi ve sinyal intensitesi, ventriküler sistem sistematik olarak değerlendirilmelidir ve unutulmamalıdır ki bir konjenital malformasyonun varlığında bir ikincisinin olma olasılığı da yüksektir. 339 340 Bölüm 1 u Konjenital Malformasyonlar KISIM 9 u NÖRORADYOLOJİ KORPUS KALLOZUM ANOMALİLERİ Korpus kallozum iki hemisferi birbirine bağlayan en büyük serebral komissürdür. Korpus kallozumun embriyolojik gelişimini bilmek, MRG’de izlenen anomalinin primer mi yoksa sekonder mi olduğunu anlamak açısından önemlidir. Korpus kallozumun tümü aynı anda oluşmaz. Önce genunun posterior kesimi ve korpusun anterior kesimi, daha sonra korpusun posterior, genunun ise anterior kesimi oluşur. Daha sonra splenium ve spleniumdan hemen sonra da rostrum meydana gelir. Korpus kallozum anomalileri değişik şekillerde olabilir. Total agenetik, parsiyel oluşmuşsa hipogenetik korpus kallozum olarak adlandırılır (Resim 1-1, 1-2, 1-3). Korpus kallozumun tüm kesimleri oluşmuş ancak ince kalibrasyonda ise hipoplaziden söz edilir. Korpus kallozumun genusu izlenmezken korpusunun varlığı sekonder bir patolojnin göstergesidir. Korpus kallozum splenium ve korpus kesiminin posterioru oluşmuş iken anteriorunun olmaması ancak holoprozensefali, şizensefali ve porensefalide ya da cerrahiye bağlı mümkündür. Korpus kallozum anomalisinde hipokampal komissür belirginleşebilir, bu splenium ile karıştırılmamalıdır. Korpus kallozum anomalisi izole olabilmekle birlikte sıklıkla başka sendromların parçası olarak da kendini gösterir. Korpus kallozumun total agenezisinde MRG’de lateral ventriküller birbirine paralel ve düz seyreder. Bazen posterior hornlarda ve trigonlarda kolposefali denilen genişleme görülebilir. Üçüncü ventrikül yukarı doğru yer değiştirerek interhemisferik fissür ile ilişkili hale gelir. Korpus kallozum oluşmadığından, karşı hemisfere geçmesi gereken aksonlar lateral ventrikül frontal hornlarının komşuluğunda birikerek hilal görüntüsü verir ki bunlara Probst demetleri denir. Korpus kallozum gelişmediğinde aynı dönemde oluşan singulat girus da rotasyonunu yapamaz, hipoplazik olarak Resim 1-2 u Parsiyel korpus kallozum agenezisi. Sagittal T2 AG’de korpus kallozumun genu ve korpus kesimleri oluşmuş iken, splenium izlenmemektedir. Resim 1-3 u Parsiyel korpus kallozum agenezisi. Sagittal T2 AG’de genu ve korpusun anterior kesimi izlenmekte, ancak korpus posterior ve splenium izlenmemektedir. kalır ve singulat sulkus oluşamaz. Korpus kallozum agenezilerine interhemisferik kistler de eşlik edebilir. Tip 1 kistler ventrikül ile ilişkili, BOS içeren kistler iken, Tip 2 kistler ise izole multiloküle, BOS’a göre daha yoğun içeriği olan ve T1A incelemede daha intens olarak izlenen kistlerdir. Bu bebekler genellikle makrosefali ile başvurur ancak bazı alt tiplerinde başka anomaliler de eşlik eder ve nöbet, gelişme geriliği de görülebilir (Resim 1-4). İNTRAKRANİAL LİPOM Resim 1-1 u Total korpus kallzoum agenezisi. Sagittal T2 AG’de kesitte korpus kallozumun hiçbir kısmının oluşmadığı görülmektedir. Sıklıkla insidental olarak tanı konan ya da başka anomalilere eşlik ettiği zaman, birlikte olduğu anomaliye bağlı semptomlar nedeniyle tanı konan matür yağ dokusu kitleleridir. BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ Kısım Editörü: Dr. Meltem Nass Duce Bölüm 1 u Bölüm 2 u Bölüm 3 u Bölüm 4 u Bölüm 5 u Bölüm 6 u Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri Dr. F. Demir Apaydın Temporal Kemik Radyolojisi Dr. N. Kemal Altınbaş Kafa Tabanı Radyolojisi Dr. N. Kemal Altınbaş Orbita Radyolojisi KISIM 10 u BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 10 Dr. N. Kemal Altınbaş Nazal Kavite ve Paranazal Sinüsler Dr. Meltem Nass Duce Boynun Fasyaları ve Kompartman Anatomisi Dr. Meltem Nass Duce Bölüm 7 u Faringiyal Mukozal Aralık Dr. Meltem Nass Duce Bölüm 8 u Mastikatör Aralık Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 9 u Parotid Aralık Dr. Hasan Yerli Bölüm 10 u Karotid Aralık Dr. F. Demir Apaydın Bölüm 11 u Retrofaringeal Aralık Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 12 u Perivertebral Aralık Dr. Tülin Yıldırım Bölüm 13 u Viseral Aralık Dr. F. Demir Apaydın Bölüm 14 u Bölüm 15 u Bölüm 16 u Bölüm 17 u Bölüm 18 u Posterior Servikal Aralık Dr. Tülin Yıldırım Hipofarinks, Larinks ve Servikal Trakea Dr. Can Zafer Karaman Lenf Nodu Hastalıkları Dr. F. Demir Apaydın Maksilla ve Mandibula Dr. Burçe Özgen Sefalometri Dr. Ayşegül Köklü, Dr. F. Erhan Özdiler 473 Bölüm 1 u Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri 1 BAŞ-BOYUN BÖLGESİNDE İNCELEME YÖNTEMLERİ 475 Tablo 1-1 u Baş-Boyun Patolojilerinde US Yaygın, kolay ulaşılabilir, tekrarlanabilir, iyonize radyasyon yok Dr. F. Demir Apaydın Kistik-solid kitle ayrımı Tiroid, paratiroid, tükrük bezi patolojileri Baş-boyun bölgesi, farklı işlev ve morfolojik özelliklerde ve kimi hayati öneme sahip çok sayıda anatomik yapı içerir. Bazıları kranyum ile toraks arasında iletim yolu oluşturan, bazıları sadece baş-boyun bölgesine sınırlı kalan bu yapılar, tükrük bezleri, tiroid bezi, paratiroid bezler gibi parankimatöz organlar, hava yolu-sindirim yolunun proksimal kesimi gibi boşluklu organlar, kafa tabanı, temporal kemik, orbita gibi karmaşık ve özellikli anatomiye sahip yapılar, fasya tabakaları ile sarılan ve adı geçen yapıların bir kısmına ek olarak bağ-destek dokusu ve geniş bir vasküler/nöral/ lenfatik ağ içeren boyun aralıklarıdır. Baş-boyun bölgesinde, içerdiği farklı anatomik yapılar ile ilişkili olarak, doğumsal, enfeksiyöz-inflamatuar, tümöral, travmatik, vasküler özellikte çok sayıda lezyon izlenir. Bu lezyonların çözümlenmesinde detaylı anamnez ve fizik muayene, laboratuar incelemeleri ve endoskopik incelemenin yanı sıra görüntüleme yöntemleri de önemli rol oynar; ultrasonografi (US)/renkli Doppler US (RDUS), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) en sık kullanılan yöntemlerdir. Lenf nodu hastalıkları Bilinen avantajlarıyla, tiroid bezi, paratiroid bezler, tükrük bezleri gibi yüzeyel parankimatöz organlardaki patolojilerin belirlenmesinde, kistik-solid boyun kitlelerinin ayırt edilmesinde, lenf nodu hastalıklarının saptanması ve karakterizasyonunda, tümör vaskülaritesinin ortaya konmasında ve anevrizma, diseksiyon, tromboz, darlık, malformasyon gibi damar patolojilerinin kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilmesinde faydalıdır. Başta tiroid nodülleri ve lenf nodları olmak üzere farklı lezyonların karakterizasyonunda önemli bir yere sahip noktasal kalsifikasyonların gösterilmesinde BT ve MRG’ye üstündür. Yüzeyel boyun kitlelerinin tanısında önemli bir basamak olan ince iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) de genellikle US kılavuzluğunda gerçekleştirilmektedir (Tablo 1-1). Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Kesitsel görüntüleme özellikleri sayesinde, hemen tüm lokalizasyonlardaki baş-boyun lezyonlarını saptamada, tanımlamada, yaygınlıklarını ve komşuluklarını belirlemede vazgeçilmez tanı yöntemleridir. MRG’ nin klasik üstünlükleri iyonize radyasyon içermemesi ve yumuşak doku çözünürlüğünün yüksek olmasıdır; uzun inceleme süresi nedeniyle yutkunma ve solunuma bağlı engellenemeyen hareket artefaktları ise önemli bir dezavantajdır. MRG, oküler bulbus ve görme yollarının, kafa tabanı, temporal kemik ve sinonazal bölgedeki yumuşak doku lezyonlarının, nazofarinks gibi az hareketli İİAS kılavuzluğu bölgelerin, dil lezyonlarının görüntülenmesinde ve kompleks içyapı özelliğine sahip lezyonların çözümlenmesinde BT’ye üstündür. Tümörlerdeki dural/perinöral yayılımın ve kavernöz sinüs uzanımının, kemik iliği ve fasya tutulumunun gösterilmesinde ve nüks/rezidiv tümör-skar dokusu ayrımının yapılmasında da etkindir. Bunların dışında, difüzyon ağırlıklı görüntüleme, manyetik rezonans spektroskopi, dinamik kontrastlı MRG gibi fonksiyonel MRG yöntemleri, özellikle baş-boyun tümörlerinde tümör davranışının öngörülmesi ve tedaviye cevabın belirlenmesinde giderek daha fazla tanısal değer kazanmaktadır. Manyetik rezonans siyalografi, non-invaziv özelliğiyle, konvansiyonel siyalografiye alternatif oluşturabilmektedir (Tablo 1-2). BT, teknolojik yaygınlığı ve inceleme süresinin kısalığı ile ön plana çıkmaktadır. Önceleri MRG’ye özgü bir avantaj olan multiplanar görüntüleme özelliği, çok kesitli BT (ÇKBT) teknolojisinin geliştirilmesiyle BT’nin üstünlükleri arasına da girmiştir. Lezyon içi kalsifikasyon ve yağın gösterilmesi, kemikler ile ilgili primer patolojilerin ve sekonder tutulumların ortaya konması tüm vücutta olduğu gibi baş-boyun bölgesinde de BT’nin tanısal etkinliğinin olduğu alanlardır. Bunun dışında BT, kafa tabanı ve temporal kemik gibi kompleks anatomik özelliğe sahip bölgelerdeki kemik patolojileri, orbital patolojileri, larinks gibi hareket artefaktlarına açık organları görüntülemede ve siyalolitiyazis tanısında yararlıdır. Özellikle koronal planda elde edilen görüntüler, sinonazal patolojilerin ortaya konması ve fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi planlanan Tablo 1-2 u Baş-Boyun Patolojilerinde MRG Yumuşak doku çözünürlüğü yüksek, multiplanar görüntüleme (+), iyonize radyasyon yok İnceleme süresi uzun, hareket artefaktlarına duyarlı Kompleks içyapı özelliği gösteren lezyonlar Orbita-görme yolları lezyonları Kafa tabanı, temporal kemik ve sinonazal bölgenin yumuşak doku lezyonları Nazofarinks, orofarinks, ağız tabanı lezyonları Baş-boyun tümörlerinde yayılım ve uzanım Fonksiyonel MRG yöntemleri Manyetik rezonans siyalografi Manyetik rezonans anjiyografi KISIM 10 u BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ Ultrasonografi/Renkli Doppler Ultrasonografi Damar patolojileri/tümör vaskülaritesi 476 Bölüm 2 u Temporal Kemik Radyolojisi Tablo 1-3 u Baş-Boyun Patolojilerinde BT Teknolojik olarak yaygın, inceleme süresi kısa, ÇKBT ile multiplanar görüntüleme (+) Lezyon içi kalsifikasyon ve yağ varlığı Kemiklerin değerlendirilmesi Kafa tabanı, temporal kemik, orbita, larinks patolojileri Siyalolitiyazis Sinonazal bölge patolojilerinde koronal inceleme BT anjiyografi hastaların operasyon öncesinde değerlendirilmesinde yardımcıdır (Tablo 1-3). Kontrastlı BT veya MRG, lezyon sınırlarının belirlenmesinde, tümöral lezyonların kontrastlanma özellikleri ile arter ve venlerdeki tümöral invazyonun gösterilmesinde, flegmon-abse ayrımının yapılmasında ve vasküler yapılar ile lenf nodlarının birbirinden ayırt edilmesinde faydalıdır. KISIM 10 u BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ Anjiyografi Konvansiyonel anjiyografi, anevrizma/darlık/diseksiyon gibi arteriyel patolojilerin, anjiyofibrom/hemanjiyom/paragangliom gibi vasküler tümörlerin ve arteriyovenöz fistül/ malformasyonların tanısında etkin rol oynasa da, BT anjiyografi (BTA) ile manyetik rezonans anjiyografi (MRA), non-invaziv özellikleri ve lümen içi patolojilerin yanı sıra duvar patolojilerinin ve perivasküler sorunların da ortaya konmasına olanak sağlamaları nedeniyle konvansiyonel anjiyografiye ciddi alternatif oluşturmaktadır. ÇKBT teknolojisinin gelişmesiyle ön plana çıkan BTA, adı geçen durumların gösterilmesinde MRA’ dan daha üstün bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Tanısal özelliğini büyük oranda BTA ve MRA ile paylaşan konvansiyonel anjiyografi ise, arteriyel patolojiler ve vasküler tümörlerin endovasküler tedavisi ile ilgili önemli konumunu korumaktadır. Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Tek başına yeterli geometrik çözünürlüğe sahip olmasa da BT ile kombine olarak kullanıldığında, baş-boyun bölgesi malign hastalıklarının tanı ve takibindeki rolü giderek artmaktadır. Pozitron emisyon tomografi (PET) BT, bilinmeyen primer tümör araştırılmasında etkin rol oynar; bilinen tümörlerin evrelemesinde ise BT/MRG gibi yöntemlere üstünlüğü bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar, PET BT’nin, tümör hacmini belirleme konusunda abartılı sonuçlar doğurabilen BT/MRG’ye göre daha etkin olduğunu ortaya koymaktadır. Lenf nodu hastalığının yaygınlığını göstermede başarılı bir yöntem olan PET BT, bu özelliğiyle, baş-boyun kanserlerinin yanı sıra lenfoma tanı ve takibinde de giderek daha fazla kullanılmaktadır. Lenf nodu mikrometastazlarının gösterilmesinde ise, diğer görüntüleme yöntemleri ile benzer şekilde, başarılı değildir. Direk Grafiler ve Kontrastlı İncelemeler Temporal kemik, orbita, paranazal sinüsler, mandibula gibi yapıların gösterilmesinde geçmiş yıllarda yaygın ve alter- natifsiz olarak kullanılan direk grafiler, günümüzde yerini BT ve MRG gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerine bırakmıştır. Buna karşın özellikle maksillofasiyal travmalar ve sinüzitlerde direk grafilerden halen yararlanılmaktadır. Baryumlu pasaj grafileri hipofarinks/servikal özofagus hastalıklarında, fistülografi brankiyal yarık fistüllerinin gösterilmesinde, siyalografi ise siyalolitiyazis tanısında ve tükrük bezi kanallarının morfolojisinin ortaya konmasında fayda sağlayabilen yöntemlerdir. Pediatrik yaş grubundaki baş-boyun patolojilerinde, klasik avantajları ve daha da önemlisi iyonize radyasyon içermemesi nedeniyle US ön plana çıkmaktadır. US’ nin yetersiz kaldığı durumlarda BT veya MRG kullanılabilir. MRG, ALARA prensibi çerçevesinde uygun bir seçenek olabilir; ancak görüntüleme süresi ve buna paralel olarak sedasyon süresi uzun olduğundan, ÇKBT daha çok tercih edilir. 2 TEMPORAL KEMİK RADYOLOJİSİ Dr. N. Kemal Altınbaş Anatomi Temporal kemik skuamöz, mastoid, petröz, timpanik ve stiloid proçes olmak üzere beş parçadan oluşmaktadır. Bu bölümler aşağıda anatomik detayları özetlenmiş ve resmedilmişlerdir. Çizimler “Tıbbın Mikelanjı” olarak da anılan Frank H. Netter’in (ABD’li ressam, tıp doktoru ve tıp ressamı d. 25 Nisan 1906, New York - ö. 17 Eylül 1991) çizimleridir (Güneş Tıp Kitapevi izniyle). Netter çizimleri, sadece estetik açıdan değil aynı zamanda bilgi içeriği açısından da değerlendirilmektedir. 1949’da Dr. Netter’in vurguladığı gibi “Bir konuyu aydınlatmak, çizimin en büyük hedefidir. Güzel boyanıp boyanmadığı önemli değildir. Önemli olan konuyu açığa kavuşturmasıdır. Eğer bir çizim medikal bir konuya açıklık getiremiyorsa çizim olarak hiçbir değeri yoktur.” Dr. Netter’in planlaması, anlayışı, bakış açısı ve yaklaşımları çizimlerinin içinde saklıdır. Çizimlerini bilimsel açıdan değerli kılan da budur. Pars Skuamoza: Kemiğin üst ve anterolateral bölümünü oluşturur. İnce bir kabuk yapısına sahiptir. Dış yüzü düzgün ve konveks olup temporal fossa duvarının bir bölümünü oluşturur. Alt bölümünden kaynaklanan zigomatik proçes anteriora doğru yönelir. İç yüzeyi konkavdır ve meningeal damarların bıraktığı izleri taşır. Üstte parietal kemikle ve anteroinferiorda sfenoid kemiğin büyük kanadı ile eklem yapar (Resim 2-1). Pars Mastoidea: Posterior aurikuler ve oksipital kaslara orijin oluşturmakta olup pürüzlü bir dış yüzeye sahiptir. Erişkinlerde inferiora doğru konikal bir uzanım göstermekte olup mastoid proçes adını almaktadır. Mastoid proçes sternokleidomastoid, splenius kapitis ve longissimus TORAKS RADYOLOJİSİ Kısım Editörü: Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 1 u Giriş ve Genel Bakış Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 2 u Görüntülemede Temel Bulgular Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 3 u Bölüm 4 u Gelişimsel Anomaliler Dr. Handan Güleryüz, Dr. Gülşah Aktaş Trakea ve Hava Yolu Hastalıkları KISIM 11 u TORAKS RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 11 Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 5 u Akciğer Enfeksiyonları Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 6 u Bölüm 7 u Neoplastik Akciğer Hastalıkları Dr. Koray Hekimoğlu Travmalar Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 8 u Parankimal (İnterstisyel ve İnflamatuar) Akciğer Hastalıkları Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 9 u Bölüm 10 u Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıkları Dr. Koray Hekimoğlu Mediasten Hastalıkları Dr. Koray Hekimoğlu Bölüm 11 u Pulmoner Vasküler Hastalıklar ve Pulmoner Ödem Dr. Erkan Yılmaz Bölüm 12 u Plevra, Göğüs Duvarı ve Diyafragma Dr. Koray Hekimoğlu 649 Bölüm 1 u Giriş ve Genel Bakış 651 b. Görüntüleme Yöntemleri 1 GİRİŞ VE GENEL BAKIŞ Dr. Koray Hekimoğlu I. GİRİŞ VE GENEL BAKIŞ a. Fonksiyonel Anatomi [Direkt Röntgenogramlar] Posteroanterior (PA) Röntgenogram Radyolojik tanıda ilk basamak olan bu temel inceleme hasta ayakta ve göğüs ön duvarı statif (film ya da reseptör) ile simetrik olarak tam temas halinde iken gerçekleştirilir. Film-foküs mesafesi ortalama 180 cm. dir. Kardiak değerlendirmeye yönelik olan teleröntgenogramlarda da genelde aynı mesafe kullanılır. Işın merkezi toraks ortasına, 4. torakal vertebraya odaklanır. Grafi, normal inspirasyonun pik noktasında alınır ve çekim anında nefes tutulmalıdır. Çok derin inspirasyon yanıltıcı olabilir. Normalde 10. kot posterior bölümü alt zon parankim alanı seviyesinde izlenmelidir. Optimal çekilen PA grafide, apekslerden kostofrenik sinüslere kadar tüm toraks yapısı ve aksiller yumuşak doku alanları gösterilebilmelidir (Resim 1-1). Simetrisi düzgün bir grafide vertebra spinöz proçesleri trakea hava sütununa superpoze olmalı, proçeslerden oluşan hayali çizgi her iki sternoklavikuler ekleme eşit uzaklıkta olmalıdır. Üst torasik vertebralar ve intervertebral mesafeler seçilebilmelidir (Resim 1-2). Normal dozda kalp arkasındaki vertebra ve kot yapılarının PA akciğer grafisinde görülmemesi gerekir. Son yıllarda kullanılmaya başlanmış ve oldukça yaygınlaşmış olan sayısal sistemlerde ile belli sınırlar içerisinde kontrast ayarı inceleme sonrasında yapılabilmektedir. İndirekt sistemlerde film yerine fosfor plakları içeren kasetler kullanılırken (CR), direkt sistemlerde ise kaset yerine amorf selenyum içeren flat panel dedektörler (DR) kullanılmaktadır. DR sistemleri daha pahalı sistemler olmakla beraber, çok hızlı olmaları ve kaset gerektirmemeleri avantajlarıdır. Resim 1-1 u Normal PA akciğer grafisi çekim tekniği ve normal grafi. KISIM 11 u TORAKS RADYOLOJİSİ Akciğerler aracılığı ile gerçekleşen solunum, alveol aracılığı ile hava ve kan arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimi şeklinde oluşan kompleks bir olay olup akciğerlerin temel görevidir. Hava akciğerlere burun, nazofarenks ve orofarenksten oluşan üst hava yolları aracılığı ile iletilir. Epiglottis trakeayı özefagustan ayırarak hava geçişini düzenler. Üst hava yolları trigeminal ve glossofarengeal sinirlerin serbest duyu uçlarını içeren silialı kübik-silindirik epitel hücreleri ile döşelidir. Havanın geniş vasküler ağa sahip dar nazal konka yapılarından geçişi sırasında kısmen ısıtılması, nemlendirilmesi ve makropartiküllerden temizlenmesi gerçekleştirilir. Bu işlev nazofarenks düzeyinde de devam eder. Ayrıca suda eriyebilen hava bileşenleri de (sülfür dioksit, hidrojen sülfit vs.) üst hava yolları düzeyinde temizlenir. Havanın akciğerlere ve fonksiyonel birimi olan alveollere dolması, diafragma, göğüs duvarı kasları ve hava yolları aracılığı ile plevral boşlukta negatif basınç oluşumu ile gerçekleşir. Burada en geniş ve etkili kas diafragmadır. Etkili olan diğer kaslar interkostal kaslar ve boyunda yerleşimli skalen kas grubudur. Diafragmanın aşağıya doğru itildiği Amfizem gibi rahatsızlıklarda olması gerektiği gibi hareket edemediğinden solunum düzeyi ciddi olarak azalır. Bu durumda solunum için interkostal kaslar başta olmak üzere diğer kas gruplarının kullanımı belirginleşir ve interkostal retraksiyon izlenir. Normalde orofarenksden hava iletimi lümenin genioglossus, tensor platini ve medial pterigoid kasların ardışık kontraksiyonları ile açılmasıyla gerçekleşir. İnspirasyonda kasların tonusu ekspirasyona göre daha fazladır; bu durum total akciğer rezistansının oluşumunda katkıda bulunur. Uyku durumunda bu tonus azalır ve bazı tür obstrüktif uyku apnelerinde kaybolabilir. Günümüzde direkt röntgenogram akciğerlerin incelemelerinde temel görüntüleme yöntemidir. Akciğerlerdeki hava ve çevresindeki yumuşak dokunun oluşturduğu doğal kontrast farkı incelmeyi değerli kılar. Sadece akciğerler değil , kalp, tüm toraks kemik ve yumuşak doku planları genel olarak değerlendirilebilir. Önemli olan, tanı için en az iyonizan radyasyon içeren ve maliyeti en az olan yöntemin kullanılmasıdır. 652 Bölüm 1 u Giriş ve Genel Bakış Oblik Röntgenogram Hangi tarafın oblik incelemesi istenirse o taraf statif yüzeyine yaklaştırılarak 25° kadar açılandırılır. Yan grafide superpoze olan lezyonların ayırımında kullanılır. Apikolordotik Röngenogram Hastanın sırtı statif ile temas halinde iken ön taraftaki tüp yukarıya doğru 30° açılandırılır. Klavikulalar ve 1. Kot yapıları superiora projekte olduğundan apeksler üzerindeki konumları kalkar. Orta lob ve lingular segment lezyonları da daha iyi değerlendirilir (Resim 1-4). Lateral Dekubitus Röntgenogram KISIM 11 u TORAKS RADYOLOJİSİ Resim 1-2 u Tekniğine uygun çekilmiş akciğer grafisinde simetrik görünüm ve torakal vertebralar. Masa üzerinde istenilen tarafa yatırılarak ışının karşıdan geldiği minimal plevral effüzyon, subpulmoner sıvı, şüpheli hava-sıvı seviyesi veren lezyonlar ve küçük pnömotoraksların saptanmasına yönelik bir inceleme yöntemidir. Bu yöntemle 100 ml altındaki effüzyonlar bile tesbit edilebilir (Resim 1-5). Ayrıca yabancı cisim aspirasyonu tanısında da faydalı olup, aspirasyon olan tarafa yatırıldığında beklenen hacim kaybı yerine hava hapsi gözlenir. Lateral Röntgenogram İnspiryum-ekspiryum Röntgenogramları PA grafide izlenen lezyonun mediastene göre yerleşimini, retrokardiak ve retrodiafragmatik lezyonları tanımlamada faydalıdır. Lezyonun düşünüldüğü taraf kasete yakın olarak çekilir ve o tarafa göre isimlendirilir (sol yan, sağ yan). PA grafi ile birlikte değerlendirilir (Resim 1-3). Hastanın mevcut grafisi inspiryum grafisi kabul edilerek, zorlu ekspiryumda bir grafi daha alınarak karşılaştırıl- Anteroposterior Röntgenogram (AP) Genelde portabl incelemelerde, yoğun bakım hastalarında, postoperatif dönemde veya bebeklerde yatar pozisyonda iken ve grid kullanılarak yapılan bir tetkiktir. Film-foküs mesafesindeki kısalmaya bağlı magnifikasyon ayakta alınan grafilere göre daha fazladır. Yatar pozisyonda diafragmanın yüksek pozisyon alması ve pulmoner kan akımının artmasına bağlı hilusların dolgun görünmesi doğaldır. Kalp boyutu yaklaşık %20 magnifiye olur. Mediasten, iskelet lezyonlarının ve serbest-loküle plevral effüzyonların ayırıcı tanısında değerlidir. Bunula beraber, az miktardaki sıvı ve hava yatar pozisyonda dağılacağı için fark edilmeyebilir. Resim 1-4 u Apikolordotik grafide akciğer apekslerinin görünümü. Resim 1-3 u Lateral akciğer grafisi çekim tekniği ve normal grafi. MEME RADYOLOJİSİ Kısım Editörü: Dr. Pınar Balcı Bölüm 1 u Mamografi Fiziği Dr. Işıl Günhan Bilgen Bölüm 2 u Mamografik Görüntünün Elde Edilmesi ve Değerlendirilmesi Dr. Şebnem Örgüç Bölüm 3 u Bölüm 4 u Mamografide Kalite Dr. Ayşenur Oktay Mamografide Bulgular; Benign ve Malign KISIM 12 u MEME RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 12 Dr. Ayça Altuğ Bölüm 5 u Mamografide BI-RADS® Raporlama Dr. Erkin Arıbal Bölüm 6 u Bölüm 7 u Meme Ultrasonografisi Dr. Serap Gültekin Meme Ultrasonografisinde Malign ve Benign Lezyon İşaretleri Dr. Gülden Acunaş Bölüm 8 u Meme Ultrasonografisinde Raporlama Dr. Figen Demirkazık Bölüm 9 u Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme: Teknik, Endikasyonlar ve Yeni Gelişmeler Dr. Pınar Balcı Bölüm 10 u Bölüm 11 u Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bulgular ve Değerlendirme Dr. Mehtap Tunacı Manyetik Rezonans Görüntüleme: BI-RADS® Raporlama Dr. Nermin Tunçbilek Bölüm 12 u Aksiller Bölgenin Değerlendirilmesi Dr. Gül Esen Bölüm 13 u Bölüm 14 u Erkek Memesi Dr. Zehra Hilal Adıbelli Memede Girişimsel Radyolojik İşlemler Dr. Mehmet Halit Yılmaz Bölüm 15 u Postoperatif Memenin Değerlendirilmesi Dr. Pınar Balcı Bölüm 16 u Tarama Dr. Erkin Arıbal, Dr. Levent Çelik 735 Bölüm 1 u Mamografi Fiziği 737 X-Işını Tüpü 1 MAMOGRAFİ FİZİĞİ Dr. Işıl Günhan Bilgen Mamografi; yoğunlukları ve atom numaraları birbirine yakın olan, memenin yağ ve glandüler yapılarını incelemek amacıyla kullanılan bir yumuşak doku radyografisi tekniğidir. Mamografi, günümüzde yüksek teknolojiye sahip diğer görüntüleme yöntemlerine rağmen meme kanserinin erken tanısında en etkin modalite olup, hem tarama hem de tanı amacıyla kullanılmaktadır. Vücudun diğer bölümlerinin radyolojik çalışmaları ile karşılaştırıldığında, mamografi; cihaz ve görüntü kalitesi açısından bazı farklılıklar ve zorluklar içermektedir. Teknik ve pozisyon ile ilgili bu spesifik farklılıklar şu şekilde özetlenebilir: Meme kanserinin erken evrede saptanabilmesi için en etkin görüntüleme modalitesi olan mamografinin bu özellikleri nedeniyle hekim ve teknisyenin eğitimi ve deneyimi önemlidir. Bunun için ise mamografi tekniğinin çok iyi bilinmesi ve mamografi kalitesinin sürekli denetimi gereklidir. KONVANSİYONEL MAMOGRAFİ FİZİĞİ Mamografik Görüntüleme Tekniğinin Komponentleri • • • • • • • • X ışını tüpü o Odak noktası o Radyasyon spektrumu o Hedef filtre kombinasyonu o Pik kilovoltaj Gridler Kompresyon Otomatik ışınlama kontrol sistemleri Görüntü alıcı sistemler Film banyosu Filmin görüntülenmesi Radyasyon dozu [Odak noktası] Yüksek uzaysal rezolüsyon gerekliliği ve geometrik bulanıklığın (penumbra) en aza indirilmesi için ışınlama tüplerinin fokal spot boyutu çok küçük (< 0.4 mm) olmalıdır. Genelde kullanılan fokal spot boyutu rutin mamogramlar için 0.3 mm, magnifikasyon grafileri için ise 0.1 mm’ dir. Hedefin açısına bağlı olarak salınan X-ışınlarının şiddetinin ışın demeti boyunca uniform olmamasına topuk etkisi denilmektedir. Topuk etkisinin mamografide kullanılımı intensitenin daha yoğun olduğu katod tarafının göğüs duvarı tarafında tutulması şeklindedir. [Radyasyon spektrumu] Görüntülemedeki radyasyon spektrumunun kontrast ve radyasyon dozu üzerine önemli etkisi nedeni ile şu fiziksel özellikler akılda tutulmalıdır: 1. Düşük enerjili radyasyon ile meme yumuşak dokusunun radyolojik olarak yoğunluktaki küçük farklılıkları bile yüksek kontrast ile görüntülenebilir. 2. Radyasyonun enerjisini arttırmak yumuşak doku kontrastını azaltır. 3. Ancak, kalın ve yoğun fibroglandüler doku içeren dens memelerde uygun penetrasyon için radyasyon spektrumunun enerjisi yeterince yüksek olmalıdır. KISIM 12 u MEME RADYOLOJİSİ 1. Çok küçük mikrokalsifikasyonlar ve ince fibrotik çekintiler yüksek kontrast ve düşük görüntü gürültüsü (“noise”) ile keskin ve net olarak görüntülenebilmelidir. 2. Mümkün olan en yüksek kontrasta rağmen çok çeşitli yoğunluk farklılıkları gösteren alanların (küçük memelerde ciltaltı yağ dokusu, büyük memelerdeki yoğun alanlar, pektoral kas üzerindeki doku gibi) uygun görüntülenmesi yapılabilmelidir. Bunun için ise geniş obje aralığı gereklidir. 3. Meme dokusunun radyasyona duyarlılığı nedeniyle, tetkik yeterli kaliteyi sağlayacak minimum radyasyon dozu ile yapılmalıdır. 4. Hem tanısal hem de tarama amacıyla yapılan mamografide memenin tüm alanları görüntülenebilmelidir. Bu nedenle optimum standard, pozisyonlar ve gerekirse ek görüntüler alınmalıdır. Son 25-30 yıl içerisinde mamografi cihazlarında ve ekranfilm sistemlerinde önemli teknolojik gelişmeler olmuştur. Otuz yıl önce, mamografiye-dedike olmayan, tungsten hedefli tüp, büyük fokal spot ve/veya kısa fokal spot - obje mesafesi içeren cihazlarda belirgin geometrik bulanıklık (keskinsizlik) oluşmaktaydı. Yine o yıllarda kullanılan direkt ışınlama filmlerinde ise gereken uzun ışınlama süresi harekete bağlı bulanıklığa neden olmakta ve çok yüksek radyasyon ışınlaması ile sonuçlanmaktaydı. Günümüzde ışınlama, mamografiye-dedike olan, özel dizayn edilmiş tüp hedefi, küçük fokal spot ve geliştirilmiş meme kompresyon aleti içeren cihazlar ile yapılmaktadır. Mamografide gerekli olan yüksek doku kontrastının sağlanması için düşük enerjili radyasyon üreten özel tüpler (ki bu özel hedef ve filtreler ile sağlanır) kullanılır. Küçük fokal spot boyutunun kullanılması ve ışınlama süresinin de kısa tutulması gerektiği için ışınlama tüpleri güçlü olmalıdır. Özellikle kalın ve dens meme ve magnifikasyon grafileri için yeterince kısa ışınlama zamanları elde edebilmek için uygun jeneratör veya tüp çıkışı gereklidir. Gereken tüp gücü kullanılan hedef ve filtre materyaline de bağlıdır. Tungsten ve radyum hedefler kullanıldığında, kalın ve dens memelerin penetrasyonunda bile gereken güç konvansiyonel molibden tüp ve filtreden daha az olmaktadır. Yetersiz güç uzun ışınlama zamanları (> 2 sn) gerektirir ve bu hareket bulanıklığı ile sonuçlanır. Ayrıca yetersiz güç ile orantısız olarak ışınlama süresi ve uygun optik dansite için gereken radyasyon dozu artar. Eğer otomatik ışınlama kontrol sistemi bu etkiyi yeterince kompanze edemez ise yeterince ekspoze olmamış kalitesiz görüntü oluşur. 738 Bölüm 1 u Mamografi Fiziği 4. Yetersiz enerjili radyasyon uzun ışınlama süresi olsa bile memeyi delip filme ulaşamıyacaktır. Bunun sonucunda ise gereksiz olarak radyasyon dozu artar ve dens doku penetre edilemeyeceği için uygunsuz bir görüntü oluşur. şun plakalara bağlı ince çizgiler oluşmasını önlemek amacı ile) kullanılmaktadır. Mamografide sıklıkla 4:1 – 5:1 oranındaki lineer gridler kullanılır. Magnifikasyon tekniğinde ise iyi bir kolimasyon ile birlikte “air-gap” tekniği kombine edilerek saçılan radyasyon azaltılır. Bu nedenle, yoğun fibrotik veya glandüler doku içeren ve kalın memelerde daha yüksek enerjili radyasyon gereklidir. Seçilen optimum radyasyon enerjisi ile soğurulma, radyolojik olarak yoğun dokuda radyolusent dokudan daha fazla olmakta ve bu absorpsiyon farklılıkları görüntü desenini oluşturmaktadır. Yüksek enerji komponentinin çok fazla olması kontrastı azalttığı, düşük enerji komponentinin çok fazla olması ise aşırı radyasyon ışınlaması ile sonuçlandığı için radyasyon spektrumu memenin kalınlığı ve dansitesine göre ayarlanmalıdır. Radyasyon spektrumunu belirleyen faktörler: Memenin Kompresyonu 1. X-ışını tüpünün hedef-filtre kombinasyonu 2. X-ışını ünitesinin pik kVp ayarıdır. KISIM 12 u MEME RADYOLOJİSİ [Hedef / Filtre kombinasyonu] Mamografi tüplerinde kullanılan hedef materyali; molibden (Mo), radyum (Rh) ve tungsten (W)dir. Molibden hedefin radyasyon spektrumu tungsten ve rhodium tüplerin spektrumlarına göre daha fazla oranda düşük enerjili radyasyon (karakteristik pikler 17.5 ve 19.6 keV’de) içerir. Tüp penceresi kaçınılmaz-“inherent” filtrasyonu azaltmak için berilyum veya çok ince borosilikat camdan yapılır. Şeçici filtreleme ile belirli bir hedefin radyasyon spektrumu ayarlanabilmektedir. Mamografide kullanılan hedef / filtre kombinasyonları: Mo/Mo, Mo/Rh, Rh/Rh, W/Mo, W/Rh dir. Genellikle Mo/Mo kombinasyonu kullanılır; kalın ve dens meme dokusunda daha iyi penetrasyon için Mo/Rh veya Rh/Rh kombinasyonları daha uygun olmaktadır. Bu kombinasyonlar ile daha yüksek enerjili radyasyon spektrumları oluşacağı için dens memede daha iyi penetrasyon sağlanır ve böylece görüntü kalitesi artar, gereksiz radyasyon ışınlaması azalır. [Pik kilovoltaj] Yüksek kVp ayarı spektrumdaki yüksek enerjili radyasyonun oranını arttırır iken daha düşük kVp ayarı düşük enerjili radyasyonun oranını arttırmaktadır. Mamografide kullanılan kVp aralığı 25 – 35 kVp’dir. Meme kalınlığı ve dansitesine göre uygun kVp ayarı ve hedef / filtre materyalinin seçimi otomatik ışınlama kontrol sistemleri tarafından yapılmaktadır. Grid Memede saçılan radyasyon dokuda oluştuğu için daha dens ve kalın glandüler doku içeren memelerde saçılma ince ve yağlı memelerden daha fazla olmaktadır. Saçılan radyasyonun artması ise kontrastı azaltmaktadır. Gridler meme ile ekran-film sistemi arasına konarak görüntü kalitesini bozan saçılmış radyasyonu azaltırlar. Günümüz mamografi tekniğinde hareketli gridler (ışınlama sırasında ışın demetine dik konumda hızla hareket ederek film üzerinde kur- Yüksek kalitede mammogram elde etmek için gerekenlerin başında yeterli miktarda meme kompresyonu gelmektedir. Bunun için düşük atenuasyonlu lekson plaka ile, 10 – 20 Newton gücünde kompresyon uygulanır. Meme kompresyonunun kaliteli mamografiye katkıları şöyle özetlenebilir: 1. Memenin sabitlenmesi sağlanarak harekete bağlı bulanıklık azaltılır. 2. Homojen doku kalınlığı sayesinde eşit optik dansite sağlanır. Böylece gerekli obje aralığı azalır ve kontrast artar. 3. Doku kalınlığı inceleceği için hem saçılan radyasyon azalır hem de daha düşük enerjili radyasyon kullanılabilir. Sonuç olarak kontrast artar. 4. Sağlıklı meme dokusu yayılırken gerçek kitleler sebat edeceği için glandüler doku arasına gizlenebilen patolojiler açığa çıkar. Gerçek kitlelerin saptanması kolaylaşırken yalancı kitle görünümleri kaybolur. 5. Görüntü alıcısına yakın pozisyon sayesinde uzaysal çözünürlük artar. 6. Penetre edilecek doku kalınlığı azalacağı için radyasyon dozu azalır. Otomatik Işınlama Kontrol Sistemleri Tüp akımı (mA) ile ışınlama süresinin (sn) çarpımı şeklinde ifade edilen ışınlama (mA X sn = mAs) mamografide iki şekilde yapılabilir: 1. Manuel (çok küçük ve implantlı memelerde), 2. otomatik ışınlama kontrol sistemleri (OIKS) OIKS’de amaç meme kalınlığı ve dansitesi ne olursa olsun film üzerinde optimum dansiteyi sağlamaktır. Bu sayede rutin mamografideki yanlış ışınlama sayısı en aza indirilmektedir. OIKS film ve ekran içeren kasetin altına yerleştirilen fotoseli kullanır. Temsili alanda görüntü alıcısının gerisindeki doz ölçülür. Seçilen ortalama optik film dansitesi için gereken “cut-off ” dozuna ulaşıldığında sistem ışınlamayı sonlandırır. Fotoselin pozisyonunun doğru ayarlanması çok önemlidir. OIKS’nin optimal fonksiyonu için fotosel glandüler dokuyu temsil edecek bir bölgeye, yani memenin 1/3 ön segmentine, yerleştirilmelidir. Fotoselin uygunsuz pozisyonu yanlış ışınlamaya neden olur. Silikon implantlı veya fotoseli tamamen kaplayamayan çok küçük memelerde problem olabileceği için manuel çekim tercih edilmektedir. Görüntü Alıcı Sistemler Tek ranforsatörlü ekran ve özel tek emülsiyonlu filmden oluşur. Çift emülsiyonlu film kullanılmamasının nedeni “cross-over etkisi” ile oluşacak ek bulanıklığı (ranforsatör tarafında olmayan film emülsiyonundan salınan fotonların neden olduğu bulanıklık) önlemektir. Filmin emülsiyonu ile ranforsatör direkt kontakt halinde olmalıdır. Yetersiz ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI Bölüm 1 u Özefagus Dr. Funda Obuz Bölüm 2 u Duodenum Dr. Funda Obuz Bölüm 3 u Mide Dr. Funda Obuz Bölüm 4 u İnce Barsak Dr. Funda Obuz Bölüm 5 u Kolon Dr. Funda Obuz Bölüm 6 u Sindirim Kanalı Travması Dr. Funda Obuz 857 KISIM 13 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 13 Bölüm 1 u Özefagus 1 ÖZEFAGUS NORMAL ANATOMİ ÖZEFAGUS MOTİLİTE BOZUKLUKLARI Normal Motilite Özefagusta primer peristaltizm fonksiyonel üst özefagial sfinkterin açılması ile başlar. Oluşan peristaltik dalgalar özefagus boyunca devam ederek yutulan lokmayı mideye ulaştırır. Sekonder peristaltizm özefagus lümenindeki distansiyon sonucu orta kesimde başlar. Yukarıya ve aşağıya doğru ilerler. Tersiyer kontraksiyonlar ise luminal iletimi sağlamayan, yaşlılarda ve motilite bozukluklarında görülen kontraksiyonlardır. Ardışık olarak oluşan bu kontraksiyonlar baryumlu grafilerde tirbüşon görünümü oluşturur. Özefagusun motilitesi en iyi hasta masada prone pozisyonunda yatarken değerlendirilir. A B Resim 1-2 u A. Özefagus alt ucunda gastroözefagial bileşkeyi temsil eden B ringi görülüyor (ok). B. Aynı hastanın mukoza grafisinde normal mukoza izleniyor. KISIM 13 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I Resim 1-1 u Lateral servikal özefagogramda C5-6 seviyesinde özefagusun posteriorunda krikofaringeus kasının oluşturduğu indentasyon izleniyor (ok). Özefagusun birinci fizyolojik darlığı veya üst özefagial sfinkter olarak da bilinmektedir. (Resim 1-2). Normal yutma sırasında özefagus kısalır ve gastroözefagial bileşke 2 cm’e kadar diyaframın üzerine çıkabilir. B ringinin 2-4 cm üzerinde aktif musküler kontraksiyondan oluşan A ringi (alt özefagial sfinkter) yer alır. A ve B ringi arasında kalan distal özefagusa vestibül (frenik ampulla) adı verilir. Özefagus kesitsel görüntülemede, yumuşak doku dansitesinde, oval, düzgün konturlu, yağ dokusu ile çevrili olarak izlenir. Çevresindeki yağ dokusu özellikle torasik özefagus orta bölümünde çok incedir. Torasik özefagus lümeninde hava bulunabilmesine karşın, servikal özefagusta genellikle bulunmaz. Distandü bir özefagusun duvar kalınlığı 3 mm’yi geçmez. Torasik özefagus anteriorda trakea, sol ana bronş, sağ pulmoner arter ve perikard ile posteriorda torasik duktus, azigos ve inen aorta ile komşudur. Üst özefagusun lenfatik drenajı servikal lenf nodlarına, orta özefagusun preaortik lenf nodlarına, alt özefagusun ise çölyak ve sol gastrik lenf nodlarına olmaktadır. ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI Özefagus, üst özefagial sfinkter olarak bilinen ve C5-6 düzeyinde yer alan krikofaringeus kasından başlayan, yaklaşık T11 seviyesinde gastroözefagial bileşkede sonlanan, 25 cm uzunlukta tübüler bir organdır. Dış kısmı longütidinal, iç kısmı sirküler kas tabakasından oluşmaktadır. Üst 1/3 kesimde büyük oranda çizgili kaslar, alt 2/3 kesimde ise düz kaslar bulunmaktadır. Çok katlı yassı (skuamöz) epitelle döşeli olan özefagusun seroza tabakası yoktur. Özefagusun dört fizyolojik darlığı vardır. Bunlardan ilki krikofaringeus kasının C5-6 seviyesinde oluşturduğu posterior indentasyon (Resim 1-1), ikincisi arkus aortanın özefagus sol lateralinde, üçüncüsü sol ana bronşun özefagus sol anterolateralinde oluşturduğu indentasyonlardır. Dördüncü darlık diyafragmatik hiatustan geçtiği noktadır. Sol atriyumun özefagus inferior anterior kesiminde oluşturduğu bası fizyolojik olmayıp daha çok sol atriyal büyümelerde ortaya çıkmaktadır. Özefagus servikal, torasik ve abdominal parçalara ayrılmaktadır. Servikal parça krikoid kartilajdan sternoklaviküler ekleme kadar uzanır. En uzun parçayı oluşturan torasik özefagus toraks giriminden hiatusa kadar devam eder. Hiatustan gastroözefagial bileşkeye kadar devam eden ve özefagusun en kısa parçası olan abdominal parça 2 cm uzunluktadır. Özefagus kanserinin sınıflaması ve raporlamasını kolaylaştırmak için özefagus dört parçada da incelenebilmektedir. Bunlar servikal, üst torasik, orta torasik ve alt torasik-abdominal parçalardır. Gastroözefagial bileşke baryumlu grafilerde B ringi adı verilen ince bir transvers mukozal fold ile ayırt edilebilir 859 860 Bölüm 1 u Özefagus Üst özefagial sfinkterin relaksasyon kusuru sonucunda gelişir. Genellikle farinksin nöromüsküler hastalıklarında görülür. Hastalarda disfaji ve aspirasyon semptomlarına neden olur. Özefagus grafisinde C5-6 düzeyinde posteriorda belirgin indentasyon vardır. Faringeal distansiyon, larinks ve trakeaya kontrast taşması oluşabilir. Darlığın inceleme boyunca açılmaması ve lümenin %50’den fazlasının daralması ile fizyolojik basıdan ayırt edilebilir. segment primere göre daha uzundur. Asimetrik, nodüler veya ülsere olabilir. Akalazya benzeri hastalık yapan bir başka patoloji de Chagas hastalığı’dır. Güney Amerika’da endemik olan Tripanozoma kruzi isimli protozoa etkendir. Bunun oluşturduğu nörotoksinler ganglion hücrelerinde hasara yol açar. Özefagusun radyolojik görününümü akalazyadan farklı değildir. Kardiomyopati, megaduodenum, megakolon ve megaüreter eşlik eden anomalilerdir. Akalazya Diffüz Özefagial Spazm Primer akalazya özefagusun longitudinal ve sirküler kas tabakaları arasında bulunan myenterik pleksusda dejenerasyon sonucu gelişen idiopatik bir hastalıktır. Alt özefagial sfinkterde relaksasyon kusuru oluşur. Buna bağlı proksimal özefagus genişler. Peristaltizm kaybolur. Uzun süren disfaji, regürjitasyon, nefes darlığı ve aspirasyon başvuruda tanımlanan bulgulardır. Hastalar 30-50 yaşlarındadır. Özefagus grafisinde alt uçta kuş gagası şeklinde düzgün konturlu darlık görülür (Resim 1-3). Hastalık ileri aşamada ise özefagus ileri derecede genişler. Lümende yiyecek artıkları ile baryum karışımının oluşturduğu kirli görünüm, bazen de hava-sıvı seviyelenmesi izlenebilir. Floroskopik incelemede peristaltizm gözlenmez. Özefagus çok dilate ise akciğer grafisinde mediastende genişleme, hava-sıvı seviyesi, mide gazının yokluğu veya çok küçük olması gibi bulgular görülebilir. Sekonder akalazya, altta bulunan bir başka patolojiye, sıklıkla da gastroözefajial bileşkeyi tutan malign bir tümöre, bağlı olarak gelişir. Hastaların genellikle 60 yaşın üzerinde olması ve disfajinin 6 aydan kısa sürede gelişmesi ve kilo kaybı uyarıcı olmalıdır. Sekonder akalazyadaki dar Genellikle orta yaşlı kişilerde görülen, aralıklı olarak oluşan ve nedeni bilinmeyen motilite bozukluğudur. Epizod sırasında şiddetli göğüs ağrısı ve disfaji oluşur. Özefagusta tersiyer kontraksiyonlar ve duvar kalınlaşması vardır. Tersiyer kontraksiyonların oluşturduğu görünüm nedeniyle tirbüşon özefagus olarak da adlandırılmaktadır (Resim 1-4). KISIM 13 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI Krikofaringeal Akalazya A Nöromusküler Hastalıklar Serebrovasküler hastalıklar, Parkinson ve Alzheimer hastalığı, multiple skleroz, santral sinir sistemi neoplazmları ve posttravmatik santral sinir sistemi hasarı faringeal veya özefagial fonksiyon bozukluklarına yol açabilmektedir. Çizgili kasları etkileyen musküler distrofi, myastenia gravis ve dermatomyozit ağırlıklı olarak farinks ve özefagus 1/3 üst kısmını etkiler. Skleroderma Skleroderma düz kaslarda progressif atrofi ve tutulan dokularda progressif fibrozis ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Hastaların %75-80’inde özefagus tutulumu vardır. Özefagusun düz kaslardan oluşan alt 2/3 kısmı en çok etki- B Resim 1-3 u Akalazya. A. Özefagus grafisinde alt uçta kuş gagası şeklinde düzgün konturlu darlık (ok), proksimalde dilatasyon izleniyor. B. Başka bir hastada akalazyaya bağlı alt uçta darlık, proksimalde dilatasyon ve tersiyer kontraksiyonlar görülmektedir. Resim 1-4 u Özefagusta tersiyer kontraksiyonların oluşturduğu “tirbüşon özefagus” görünümü. ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ Bölüm 1 u Karaciğer Dr. Uğur Toprak Bölüm 2 u Safra Kesesi ve Safra Yolları Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül u Bölüm 4 u Pankreas Radyolojisi Dr. Uğur Toprak Dalak Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül Bölüm 5 u Periton Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül Bölüm 6 u Adrenal B Dr. Uğur Toprak 939 KISIM 14 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II Bölüm 3 HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 14 Bölüm 1 u Karaciğer 1 KARACİĞER Dr. Uğur Toprak Anatomi Resim 1-2 u Karaciğer ligamentleri ve anatomik ilişkilerinin inferiordan görünümü. KISIM 14 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II Resim 1-1 u Karaciğer ligamentleri ve anatomik ilişkilerinin anteriordan görünümü. HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ Biraz sıkıcı da olsa birkaç cümle ile karaciğerin embriyolojik gelişiminden bahsetmek karaciğerdeki anatomik yapıları ve bunların patolojik yansımasını daha kolay kavramamızı sağlar. Embriyolojik olarak hepatik divertikül, biliyer ağaç ve ventral pankreasa dönüşür. Ventral mezenterde büyümeye başlayan karaciğerdeki involüsyon, falsiform ligament ve küçük omentumun oluşumu ile sonuçlanır. Umblikal ven, falsiform ligamentin inferioru boyunca seyrederek karaciğere ulaşır. Gestasyonun 8-12. haftalarında umblikal venin sol dalı duktus venozusa dönüşerek oksijenden zengin kanı karaciğeri atlayarak kalbe ulaştırır. Do- ğum sonrası umblikal ven, ligamentum teres’e dönüşür ve falsiform ligamentin inferior kenarında seyreder. Duktus venosus ise ligamentum venozuma dönüşür (Resim 1-1 ve Resim 1-2). Falsiform ligament umblikustan diyaframa uzanır, sol lobu medial ve lateral segmentlere ayırır. Ligamentum teres, sol lobda ekojen yapıdır; gastroözofagiyal bileşke landmarkıdır. Ligamentum venozum ise kaudat lobu sol lob lateral segmentten ayırır (Resim 1-1, Resim 1-2). Karaciğer superior, lateral ve anteriordan diyafram tarafından sınırlanır. Diyafram karaciğere indente olursa bu alanlar BT’ de hipodens ve MRG’ de hipointens lezyon olarak yorumlanmamalıdır. Karaciğer medialde mide, duodenum ve transvers kolon, inferiorda kolonun hepatik fleksurası, posteriorda sağ böbrek ile komşudur. Sağ adrenal gland ile segment VII komşudur. Karaciğer, porta hepatis, açık alan (posterosuperior diyafragmatik yüz), safra kesesi fossası ve vena kava inferior (VKI) yüzü dışındaki alanlarda visseral periton ile kaplıdır. Triangüler ve koroner ligamentler karaciğeri posterior karın 941 942 Bölüm 1 u Karaciğer Resim 1-4 u Normal karaciğer dansitesi. İlaçsız BT’de karaciğer dansitesinin dalaktan yüksek olduğu görülmektedir. KISIM 14 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ Resim 1-3 u Couinaud karaciğer segmentasyonu. duvarı ve diyaframa; anterior karın duvarı ve yine diyaframa falsiform ligament ile bağlıdır (Resim 1-1, Resim 1-2). Karaciğere gelen kanın %25’i hepatik arter, %75’i portal ven tarafından sağlanır. Tümörlerin çoğu yalnızca arteriyal sistemden beslenir. Bu da ayırıcı tanıda yardımcı bir kriterdir. Karaciğer fonksiyonel olarak Couinaud sistemi ile sekiz segmente ayrılır. Bu sistemde her segmentin bağımsız hepatik arteri, safra yolu ve portal veni vardır. Segmentler hepatik venler, sağ ve sol portal venler tarafından ayrılır. İlk segment olan kaudat lobdan itibaren saat yönünde numaralandırılır (Resim 1-3). Konvansiyonel hepatik segmental anatomiye göre segmentasyon şöyledir: Segment I: Kaudat lob Segment II: Sol lob lateral superior Segment III: Sol lateral inferior Segment IVa: Sol medial superior Segment IVb: Sol medial inferior Segment V: Sağ anterior inferior Segment VI: Sağ posterior inferior Segment VII: Sağ posterior superior Segment VIII: Sağ anterior superior Kaudat lob diğer segmentlerden farklı olarak -primer hepatik venler ile ilişkisi olmayan- özel hepatik venler ile vena kava inferiora drene olur. Ayrıca her iki portal ven dalından beslenir. Böylece birçok hastalıkta ya korunur (Budd-Chiari gibi) ya da hipertrofiye olur (Siroz gibi). Karaciğerin vasküler anatomisindeki varyasyonlar normal kişilerde pek bir önem taşımazken parsiyel karaciğer rezeksiyonu yapılacak olgularda çok önemli hale gelir. Karaciğerin vasküler varyasyonlarına sıkça rastlanır. Superior mezenterik arter çıkışlı sağ hepatik arter en sık görülen varyasyon iken, sol gastrik arter çıkışlı sol hepatik artere de rastlanabilir. Portal ven varyasyonunun en sık görüleni portal bifurkasyon yerine trifukasyon görülmesidir. Yani lobların birine birden fazla portal ven dalı ayrılır. Hepatik venöz varyasyonlar çok daha değişken olup genelleme yapmak çok güçtür. Genel Görüntüleme Özellikleri Normal karaciğer ekojenitesi böbrek ve dalak parankim ekosuna eşit veya hafif daha yüksektir. Karaciğerin posterior yüzeyi iyi şekilde görülür. Damarlar keskin sınırlıdır. Hepatik venlerde trifazik akım deseni gözlenir. Portal vende ise, düşük hızlı (10-20 cm/sn) ancak solunumdan etkilenen akım deseni söz konusudur. Beden kitle indeksi düşük bireylerde ve triküspit kapat regürjitasyonunda akımda pulsasyon kaydedilir. Hepatik arterde ise akım düşük dirençli arteriyal akımdır; yönü portal ven ile aynıdır. Kontrastsız BT’de karaciğer dansitesi 55-65 HU’dur. Dansitesi kandan ve dalaktan daha yüksektir. Dalak ile aralarındaki fark yaklaşık 10 HU’dir (Resim 1-4). Ancak bu oranlar, glikojen veya yağ birikimi nedeni ile kişiden kişiye çok değişkenlik göstermektedir. Karaciğer dual kanlandığından, ekstrasellüler kontrast madde dağılımı ve zamana göre doku atenüasyonundaki değişim kompleks multikompartmental model ile açıklanabilir. Buna göre hepatik perfüzyon: arteriyal, portal (redistribüsyon), denge (hepatik venöz) fazlarından oluşur. Tüm kontrast stratejilerinden ve protokollerinden bahsetmek bu kitabın ana çerçevesini aşmaktadır. Ancak günlük çalışmada işe yarayacak birkaç pratik bilginin de kimseye zararı olmaz. Karaciğer BT’yi kontrastlı yapıyorsak bilmemiz gereken iki önemli nokta vardır: Kontrast enjeksiyon hızı ve zamanlama... Öncelikle kullanacağımız iğne olabildiğince kalın (16 G gibi) olmalıdır ki yüksek hızda enjeksiyona izin verebilsin. Vereceğimiz kontrast madde miktarı toplamda karaciğerin 30 g iyot ile perfüze olmasına yetecek kadar olmalı, daha az olmamalıdır. Böylece yeterli kalitede kontrastlı görüntü elde edebiliriz. Kontrastın enjeksiyon hızı 2.5-5 ml/dk olabilirse de kitle arıyorsak bu hız 5 ml/dk olmalıdır ki taramaya başladığımızda yeteri kadar ve yüksek konsantrasyonda iyot verilmiş olsun. Sonuçta çoğu arteriyal fazda boyanan tümörlerin görülebilmesi bu basit stratejilere bağlıdır. Aortik kontrastlanma eşiğine göre tetiklenen inceleme yapıldığında erken ve geç arteriyal fazlar başlangıçtan 10 ve 20 saniye sonra iken, portal venöz fazın başlangıcı 30. saniyedir. Karaciğer ve içindeki tüm vasküler yapıların izodens olduğu faz denge fazı olup buna 60. saniyede ulaşılır (Resim 1-5). Ancak denge fazı için yapılan daha geç tarama ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ Bölüm 1 u Bölüm 2 u Üriner Sistem Radyolojisi Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu Erkek Genital Sistem Radyolojisi Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu Bölüm 3 u Kadın Genital Sistem Radyolojisi Dr. Mustafa Seçil, Dr. Yeliz Pekçevik ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ 1023 KISIM 15 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 15 Bölüm 1 u Üriner Sistem Radyolojisi 1025 Mesane 1 ÜRİNER SİSTEM RADYOLOJİSİ Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu Anatomi Üriner sistem böbrek, üreter, mesane ve üretradan oluşur. Böbrek Ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. Sağ böbreğin sola göre daha aşağıda olması nedeniyle sağ üreter soldan hafif kısadır. Psoas kasının önünde ve retroperitoneal alanda ilerleyerek mesanenin fundus kısmına açılır. Abdominal ve pelvik olmak üzere iki parçası vardır. Renal pelvis ile linea terminalis arasında abdominal parçası mevcut iken linea terminalis ile mesane arasında pelvik parçası bulunur. Üç yerde darlık gösterir: birincisi renal pelvis ile birleştiği yerde, ikincisi linea terminaliste iliak vasküler yapıları çaprazladığı yerde ve üçüncüsü ise mesaneye girdiği yerdedir. Direkt Grafi Direkt grafinin temel endikasyonu taş kalsifikasyon veya gazın saptanmasıdır. Ksifoid’den simfizis pubis’e kadar olan bölgeyi içermelidir. Üriner sistem grafileri esas olarak taş araştırılmasına yönelik çekildiğinden, hastaya önce laksatif verilip barsak temizliği yapılır. Aynı zamanda grid kullanılarak yani yatarak çekilir. Bu şekilde çekilen grafiler direkt üriner sistem (DÜS) grafisi olarak adlandırılmaktadır. Ayakta çekilen grafilerde genellikle grid kullanılmaz, bu nedenle kenar bulanıklılığı fazladır ve üreter taşı gibi küçük lezyonlar saptanamayabilir. İntravenöz Pyelografi İntravenöz pyelografi (İVP-Ekskretuar Ürografi), intravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde toplanması ve salgılanmasını görüntülemek için belli zaman aralıkları ile seri radyografilerin alınmasıdır. Böbrek fonksiyonlarının, toplayıcı sistemlerin ve tüm üriner sistemin görüntülendiği temel tanı yöntemidir. İVP endikasyonları şunlardır; abdominal kitlelerin değerlendirilmesi, renal kist ve tümörler, ürolithiazis, pyelonefrit, hidronefroz, preoperatif değerlendirme, renal hipertansiyon, hematüri, böbrek travması, sebat eden piyüri ve renal transplantasyondan önce donör böbreğinin değerlendirilmesi. Kontrendikasyonları ise şiddetli alerjik reaksiyon öyküsü, gebelik, myelomatozis (MM), renal yetmezlikle birlikte diabetes mellitus (DM) ve akut renal koliktir. Hipertansiyon, renal yetmezlik, üriner sistem enfeksiyonu, orak hücreli anemi ve astım varlığı İVP için kontrendikasyon değildir ancak bu durumlarda İVP çekilmesi tercih edilmez. Feçes ve barsak gazlarının böbrek ve üreter traseleri üzerine süperpozisyonunu engellemek için, tetkikten bir gün önce müshil alınması ve barsakların temizlenmiş olması gerekir. Hasta tetkike aç olarak gelmelidir. Sıvı kısıtlaması yapmak gerekmez. DM, MM, renal yetmezlik veya hiperürisemisi olan hastalar ile infantlarda ve küçük çocuklarda dehidratasyon aynı zamanda kontrendikedir. Kontrast madde olarak, suda eriyen iyonik olmayan düşük osmolar kontrast maddeler kullanılmalıdır. Kontrast madde dozu hastanın kilosuna göre ayarlanmakta ve bolus şekilde verilmektedir. Normal bir yetişkin için kontrast madde dozu kg başına 300 mg iyottur. Ancak, bu doz gerekli durumlarda 600 mg’a kadar çıkarılabilir. İnfantlarda ve çocuklarda da doz kiloya göre ayarlanır. Kontrast mad- ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ Üreter İNCELEME YÖNTEMLERİ KISIM 15 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III Böbrekler, karın arka duvarının en üst kısmında ve vertebral kolonun her iki yanında retroperitoneal olarak yerleşmiştir. Üst polleri 11. torakal vertebra, alt uçları ise 3. lomber vertebra seviyesindedir. Üst polleri vertebral kolona 1 cm kadar daha yakın yerleşimli olup, yukardan-aşağıya ve içten-dışa doğru seyir gösterir. Sağ böbrek karaciğer nedeniyle, sola göre biraz daha aşağı konumludur. Kişi erekt pozisyonda iken aşağı doğru bir miktar yer değişikliği gözlenebilir, ancak bu yer değişikliği 5 cm’den daha fazla olmamalıdır. Böbrekler ortalama 9-12 cm uzunluğunda, 5-6 cm genişliğinde ve 2,5-3 cm kalınlığındadır. Sol böbrek sağa göre biraz daha uzundur. Büyüklükleri genellikle uzun boyutları ile değerlendirilmektedir. Yetişkinlerde, böbrek boyutun diğer bir ölçütü olarak, 2. lomber vertebranın bir disk aralığı dahil olmak üzere yüksekliğinin 3,5-4 katı arasında olması normal olarak değerlendirilir. Her iki böbreğin uzunlukları arasında 1,5 cm’den fazla fark olması anormal olarak kabul edilmektedir. Böbrek içten dışa doğru fibröz kapsül, adipoz kapsül (perirenal yağ tabakası) ve renal fasia (Gerota fasyası) ile sarılıdır. Perirenal yağ dokusu, hilustan geçerek renal sinüsteki yapılar arasında kalan boşluğu doldurur. Gerota fasyası böbreği yerinde tutan en önemli oluşumdur. Böbrek parankimi korteks ve medulla olmak üzere iki bölümden oluşur. Renal korteks nefrogen dokudan köken alır ve idrarı süzen nefronlardan oluşmaktadır. Medulla ise kökenini üreter tomurcuğundan alır ve toplayıcı kanallardan oluşur. Renal medullayı piramis renalis denilen koni şeklindeki yapılar oluşturur. Bu piramitlerin taban kısımları böbreğin dış yüzüne, piramitlerin tepesi ise renal sinüse doğrudur. Renal sinüslerin aralarında kolumna renalis (Bertini kolumnaları) adı verilen kortikal doku uzantıları bulunur. Renal korteks papillaları hariç olmak üzere, renal piramisinlerin etrafını çevirmektedir. İdrarı biriktiren ve dışarıya atılmasını sağlayan kas ve zarlardan oluşan bir kesedir. Mesanenin üst yüzeyi yanlara doğru inen peritonla örtülü iken, alt yüzü ise ekstraperitonealdir. Mesane duvarı dört tabakadan oluşur. En dışta adventisya tabakası yer alır. Adventisya tabakasının altında longitudinal ve sirküler kas lifleri bulunmaktadır. Kas tabakasının altında da submukoza ve en içte ise transizyonel epitelle örtülü mukoza tabakası yer almaktadır. 1026 Bölüm 1 u Üriner Sistem Radyolojisi denin tamamı erişkinde 1 dakika içinde verilirken, kardiak aritmi riski olanlarda, yaşlılarda ve küçük çocuklarda 3 dakikadan daha uzun bir sürede verilmelidir. [Standart İVP] Kontrol radyografisi: Radyografi alanını belirlemek ve barsak temizliğini görmek için DÜS grafisi çekilir ve aynı zamanda opasite varlığı da değerlendirilir. Gerekli durumlarda, opasitenin üriner sistemle ilişkisini değerlendirmek için oblik grafiler alınabilir. Birinci dakika filmi: Kontrast madde verildikten bir da- kika sonra nefrogram fazını göstermek için bir radyografi alınır. Kontrast madde nefronlarda iken görülerek, her iki böbreğin çalışması karşılaştırılır. Düşük osmolariteli kontrast madde ile yapılan tetkikte nefrogram fazı daha geç oluşur, bu nedenle 1. dakika filminin alınması zorunlu değildir. ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ KISIM 15 u ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III Beşinci dakika filmi: Kontrast madde verildikten 5 daki- ka sonra böbrek konturları daha iyi belirlendiği için 5. dakikada bir radyografi alınır. Çekim sırasında opak maddenin kaliksiyel sistemi daha iyi doldurması için kompresyon yapılabilir. Ancak infantlarda ve çocuklarda, abdominal aort anevrizması olanlarda, üreteral obstrüksiyonda, üriner travma şüphesi olanlarda, renal transplantlarda, abdominal kitle varlığında ve yakın zamanda abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda kompresyon kontrendikedir. Kompresyon uygulanırken 10. dakikada ikinci radyografi alınır. Kompresyon kaldırıldıktan hemen sonra 15. veya 20. dakikada özellikle üreterlerin alt kesimini iyi gösterecek şekilde üçüncü radyografi alınır. Tetkik post miksiyonlu istenmişse miksiyon sonrasında boş mesane radyografisi eklenir. [Ek Radyogramlar] Oblik Radyogram: Kompresyon uygulanırken alınan oblik radyografiler şüpheli kalisiyel anormallikleri değerlendirmede işe yarar. Pron Pozisyonda Abdominal Radyogram: Kompres- yon bandının kullanılamaması veya üreterlerin iyi izlenememesi durumunda, hasta prone pozisyona getirilerek radyografi alınabilir. Prone pozisyon böbrek pelvisinden üretere doğru opak madde geçişini kolaylaştırır. Hidrofenozlu olgularda yüksek dozda kontrast madde kullanımı prone pozisyonda alınan filmin tanısal etkinliğine katkı sağlar. Geç Radyogramlar: Obstrüksiyon seviyesini belirlemek için birer saat ara ile alınır. Gerekli durumlarda 24–48 saati aşan geç radyogramlar alınabilir. Retrograd Piyeloürografi Pelvikalisiyel veya üreterik anatomiyi göstermede İVP ya da diğer görüntüleme yöntemleri yeterli değilse, retrograd pyelografi uygulanabilir. Sistoskopi ile üretere ya da renal pelvise yerleştirilen katetere skopi altında dilüe edilmiş kontrast madde verilerek, spot filmler alınır. Kalisiyel yapılarda fazla distansiyon meydana gelirse, kalisiyel rüptür ve renal parankime ekstravazasyon gözlenebilir. Enfeksiyon ve septisemi gibi komplikasyonlar gelişebilir. Antegrad Pyelografi Obstrüktif üropatili hastalarda diğer noninvaziv metodlar ile obstrüksiyon yerinin belirlenemediği durumlarda antegrad pyelografi yapılır. Bunun dışında üreterik fistül veya kaçakların tespiti ile sitolojik ya da bakteriyolojik inceleme amacıyla üst üriner sistem idrarının aspirasyonu için de antegrad pyelografi kullanılmaktadır. Ultrasonografi ya da floroskopi altında toplayıcı sisteme kateter yerleştirilir. Bir miktar idrar drene edilir. Eğer idrar enfekte görünümde ise enfeksiyon perivasküler ve perinefritik alana yayılıp dissemine hale dönüşeceği için inceleme sonlandırılmalıdır. Eğer aspire edilen idrarda enfeksiyon bulguları yok ise, kontrast madde skopi altında enjekte edilir. Obstrüksiyonun yeri belirlenmeye çalışılır. Miksiyon Sistoüretrografisi Mesane kateterizasyonunu takiben, dilüe edilmiş kontrast madde yaklaşık 1 m yükseklikten serbest şekilde sonda aracılığı ile mesaneye verilir. Mesane kapasitesinin üst sınırına kadar doldurulur. Floroskopi altında üriner sistemin mesane dolum ve miksiyon fazında spot radyografileri alınır. Tam bir sistogram üreterovezikal bileşkenin ve üretranın miksiyon fazındaki görüntüsü ile miksiyon sonrası mesane görüntüsünü de içermelidir. Temel endikasyonu vezikoüreteral reflüdür (VUR). Özellikle, çocuklarda tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında kullanılır. VUR şüphesi olan hastalarda en sık başvurulan radyolojik tetkik olup, VUR tanısında halen en değerli tanı yöntemidir. Miksiyon sistoüreterografisi (MSÜG), mesane morfolojisi (üreterosel, divertikül ve trabekülasyon) ve fonksiyonları (mesane kapasitesi ve rezidü idrar) ile üretra morfolojisi hakkında bilgi verir. MSÜG’nin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. İyotlu kontrast maddeye ciddi reaksiyon hikayesi ve akut dönem üriner enfeksiyon görece kontrendikasyonlardır. Ultrasonografi Ultrasonografi (US) kolay ulaşılabilir, ucuz, tekrarlanabilir olması ve iyonizan radyasyon içermemesi gibi bilinen avantajları nedeniyle üriner sistemin incelenmesinde ve sıklıkla tarama amaçlı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Diğer bir kullanım alanı girişimsel işlemlerde rehberliktir. Böbrek patolojilerinden şüphelenildiğinde, ilk seçilecek görüntüleme modalitesi US olmalıdır. Böbrekler incelenirken 3,5-5,0 mHz konveks transduserler kullanılır. Hastanın 8 saat süreyle aç kalmasının sağlanması barsak gaz süperpozisyonunu engellemektedir. Supin ya da incelenecek tarafın yukarda olduğu dekübit pozisyonlarında ve hasta derin inspirasyon yaparken inceleme gerçekleştirilir. Birbirine dik en az iki planda inceleme yapılmalıdır. Karaciğer ve dalak akustik pencere olarak kullanılır ve böbrek ekojenitesine bu organlar referans alınarak karar verilir. Eğer dilatasyon varsa toplayıcı sistem ve üreter proksimali görüntülenebilirken, üreter orta kesimi gaz süperpozisyonu nedeniyle sıklıkla değerlendirilemez. Dolu mesane üreter alt uç için akustik pencere oluşturur ve genellikle geniş ise görüntülenebilir. Mesanenin US incelemesi için mutlaka tam dolu olması sağlanmalıdır. Küçük boyutlardaki duvar ve lümen lezyonları, ancak bu şekilde saptanabilir. KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ Bölüm 1 u Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler Dr. Tamer Kaya Bölüm 2 u Bölüm 3 u Bölüm 4 u Konjenital Malformasyonlar Dr. Tamer Kaya İskelet Displazileri Dr. Tamer Kaya Kemikte Yoğunluk Azlığı, Metabolik ve Hormonal Kemik Hastalıkları Dr. Tamer Kaya Bölüm 5 u Kas İskelet Sistemi Travmaları Dr. Tamer Kaya Bölüm 6 u Eklemler Dr. Tamer Kaya Bölüm 7 u Enfeksiyonlar Dr. Tamer Kaya Bölüm 8 u Artritler Dr. Tamer Kaya Bölüm 9 u Bölüm 10 u Bölüm 11 u Kas İskelet Sistemi Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonlar Dr. Tamer Kaya Kan Hastalıkları Dr. Tamer Kaya Kemik İliği ve Kemik İliği Hastalıkları Dr. Tamer Kaya Bölüm 12 u Kemik İnfarktları ve Epifizyel İskemik Nekrozları Dr. Tamer Kaya Bölüm 13 u Yumuþak Doku Dr. Tamer Kaya Bölüm 14 u İskelet Sistemini Tutan Sendromlar ve Diğer Hastalıklar Dr. Tamer Kaya 1079 KISIM 16 u KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 16 Bölüm 1 u Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler 1 1081 ANATOMİK VARYASYONLAR VE PATOLOJİYİ TAKLİT EDEN GÖRÜNÜMLER İskelet sisteminde tüm seviyelerde radyolojik yöntemlerle özel bulguları ile görülen çok sayıda anatomik varyasyon ve patolojik bulguları taklit edebilen radyolojik değişiklikler izlenmektedir. Bu bölümde bu durumlardan bazılarına ait başlıklar bölgelere göre radyolojik bulguları ile verilmiştir. Ancak bütün bunlardan önce lezyonların kemik yerleşimleri için temel bilgileri hatırlatmakta fayda olduğunu düşünmekteyiz. Resim 1-1’de yerleşim yerlerine göre lezyonların bulunma noktaları verilmiştir. Resim 1-2’de genellikle agressif olmayan periost reaksiyonlarının, Resim 1-3’de ise genellikle agressif olan periost reaksiyonlarının şematik çizimleri gösterilmektedir. Resim 1-2 u Agresif olmayan periost reaksiyonu tipleri. Kranium Sık görülen kranial varyasyonlardandır. Frontal kemikte hiperostozis görünümüne neden olan bu durum, sıklıkla 35 yaş üzeri kadınlarda görülür. Yaklaşık %10 oranında izlendiği belirtilmektedir. Frontal kemiğin genellikle iç tabulasında düzenli ya da düzensiz kalınlaşma şeklinde olup tabloya birlikte sıklıkla falks kalsifikasyonları eşlik etmektedir. [Kranyumdaki vasküler oluklar] Çoğunlukla venözdür. Venöz gölcüklere açılan venöz oluk görünümü izlenebilir. Arteriyel oluklardan orta meningeal arterin oluğu sella seviyesinin üzerinde izlenir. Fraktüre benzeyen bu görünümün ayırımında, kranyumda diğer vasküler yapılarla kesişmediğine ve dallanmasına dikkat edilmelidir. Kafatasında görülebilen diğer varyasyonlar oksipital kemik ve parietal kemiklerde izlenen lokal incelme ve pariyetal foramen, sellada köprüleşme (“bridge sella”) görünümünün yanı sıra, patolojilerde de olabilen Wormian kemikler ya da kafada artmış kafa içi basıncını taklit eden konvolüsyonel işaretler de izlenebilmektedir. Resim 1-3 u Agresif periost reaksiyonu tipleri. elemanların ya da pediküllerin konjenital yokluğu olabilir. Ayrı inferior artiküler çıkıntı gibi vertebral birleşme göstermeyen ossifikasyon merkezleri olabilir. Vertebralarda kelebek vertebra (Resim 1-4), hemivertebra, koronal yarık ve konjenital blok vertebra (Resim 1-5) gibi anomaliler izle- Vertebralar [Genel vertebral varyasyonlar] Spinal kanal ön – arka çapı, intramedüller patoloji olmadığı halde normalden belirgin artış gösterebilir. Vertebral arka Resim 1-1 u Yerleşim yerlerine göre lezyonların adlandırılması. Resim 1-4 u Kelebek vertebra: L1 vertebrada belirgin separasyon izleniyor. KISIM 16 u KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ [Hiperostozis frontalis interna] 1082 Bölüm 1 u Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler KISIM 16 u KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ Resim 1-5 u Servikal konjenital blok vertebra: C5-6 seviyesinde disk aralığının kaybı ve füzyon ile uyumlu görünüm izleniyor. nebilir. Yenidoğanda vertebralarda kemik içinde kemik görünümü olabilir ya da vertebral korpuslarda vertikal yarık görünümü olabilmektedir. Büyüme döneminde korpus ön üst ve alt kesimlerinde lokal girintiler izlenebilir. Koksiksin pozisyonu çok varyasyon gösterdiğinden, koksiks kırıklarında angülasyona bakarak tanı konulmaya çalışılmamalıdır. Vertebra korpusları içinde defekt tarzında notokord kalıntıları gözlenebilmektedir. Atlasın oksipitalizasyonu, kranium ile servikal vertebral bileşkede segmentasyonun olmaması sonucu görülür. Tam ya da parsiyel olabilir. Beraberinde aksis ile üçüncü servikal vertebra füzyonu sıktır. Bu durumda ilerleyici atlantoaksiyal sublüksasyon ortaya çıkabilir. Atlas posterior arkus defektleri, en sık orta hat arka seviyesinde yarık şeklindedir. Olgular asemptomatiktir. Split atlas, atlasın ön arkusu ve arka arkusundaki birleşme defektlerinin birlikte görülmesidir. Bazen defekt sadece atlasın ön arkusunda izlenebilir (Resim 1-6). Defektin belirgin olması durumunda, atlasın instabilitesine neden olabilir. Resim 1-6 u Atlasın ön arkusunda füzyon defekti. kırığı ile karışan görünüm verir. Os odontoideumda, aksis korpusunun üzerinde dens lokalizasyonunda ayrı kemikçik görülür. Bu olgularda birinci servikal vertebra düzeyinde spinal korda bası olabilir. Tip II odontoid kırığından ayırımı güçtür. [Limbus vertebra] Büyüme döneminde anteriorde üst ve alt köşelerde epifizyel lokal ayrı ossifikasyon alanları şeklindedir. Ring apofiz ile vertebra arasına diskin herniye olmasıyla görülür. “Teardrop” fraktüre benzer görünüm verir. [Spinöz çıkıntı füzyon defektleri (Spina bifida)] Bü- yüme döneminde özellikle L5 ve S1 seviyesinde bazı olgularda belirgin olarak izlenebilen görünüm, nonossifiye sindesmozis tarzında bir defektif alan olup çoğu olguda zamanla ossifiye olarak kaybolmakta ya da kartilajla kapalı olan röntgende radyolüsent bir defekt olarak izlenmektedir. [Servikal psödosublüksasyon], üst servikal vertebraların hipermobil olmasına bağlı fleksiyonda çekilen yan grafilerde vertebra korpusları arka seviyelerine bakılarak yapılan değerlendirmelerde ikinci servikal vertebranın üçüncü servikal üzerinden öne kaymış izlenimi vermesi şeklindedir. Gerçek sublüksasyondan ayırımında, spinal kanal arka sınırını oluşturan arka laminar çizgiye bakılmalıdır. [Odontoid varyasyonları] Odontoid aplazisi ya da hipoplazisi, atlantoaksiyal instabiliteye neden olabilen oldukça nadir bir durumdur. Odontoid çıkıntının ossifikasyon özelliklerinden kaynaklanan varyasyonlar, odontoidin tabanındaki füzyon eksikliği, fraktürü taklit edebilir. Odontoid üzerine süperpoze olan ön dişler ya da atlas arkusu sinkondrozisi gibi durumlar odontoid kırığa benzer görünüm verebilir. Odontoid ucundaki terminal ossikülün normalde 12 yaşında tamamlanması gereken füzyonunun olmaması ile ortaya çıkan durum odontoidde persistan ossikülüm terminale olarak adlandırılır ve Tip I odontoid Resim 1-7 u Bilateral simetrik sakralizasyon özelliği gösteren geçiş vertebrası görülmektedir. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ Bölüm 1 u Kardiyovasküler Sistem Anatomisi Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 2 u Kardiyak Görüntüleme Teknikleri Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 3 u Konjenital Kalp Hastalıkları Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 4 u Edinsel Kalp Hastalıkları KISIM 17 u KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 17 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan Bölüm 5 u Vasküler Sistem Radyolojisi Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan 1255 Bölüm 1 u Kardiyovasküler Sistem Anatomisi 1 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ KALP Resim 1-1 u Kardiyak boşluklar ve ana vasküler yapıların genel görünümü. Resim 1-2 u Kontrastlı BT aksiyel kesitte, çıkan aortanın posterior komşuluğunda superior perikardiyal reses izleniyor (ok). KISIM 17 u KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ Kalp, orta mediastende akciğerler arasında bulunan, koni şeklinde bir organdır. Kalbin komşuluğunda, akciğerlerin mediastinal yüzleri, önünde; sternum, timus ve kıkırdak kostalar, posteriorunda; özefagus bulunur. Yaklaşık 250300 gr ağırlığında olan kalp iki adet atriyum ile iki adet ventrikülden oluşur. Sağ ve sol kalp boşlukları birbirinden, superiorda interatriyal septum, inferiorda interventriküler septum ile atriyum ve ventriküller ise atrioventriküler kapaklarla ayrılır. Sağ atriyum kalbin sağ kenarı ile kalbin anterior yüzünü oluşturur (Resim 1-1). Vena kava superior ve inferior ile vücuttan, sinüs koronaryus yoluyla kalpten gelen venöz kan sağ atriyumda toplanır. Toplanan kan triküspit kapak aracılığıyla sağ ventriküle geçer. Sağ ventrikül kalbin ön yüzünün bir bölümünü ve kalbin tabanını oluşturur (Resim 1-1). Sağ ventrikülde normal anatomiyi triküspit kapak, papiller kaslar, korda tendinealar, kastan oluşan duvar yapısı ve interventriküler septum oluşturur. Sağ ventrikülde anterior, posterior ve septal olmak üzere 3 adet papiller kas bulunur. Trabeküla septomarjinalis de denilen moderatör bant ise, his hüzmesini içerir ve interventriküler septumun inferior kesimiyle anterior papiller kas arasında yerleşmiştir. Sol atriyum kalbin tabanının bir kısmı ile kalbin arka yüzünün tamamını oluşturur (Resim 1-1). Sol atriyuma arka yüzünden 4 adet pulmoner ven açılır. Kendi içerisindeki kanı ise mitral kapak aracılığıyla sol ventriküle boşaltır. Mitral kapağın anterior ve posterior olmak üzere 2 adet küspisi bulunduğundan, biküspit kapak olarak da bilinir. Sol ventrikül kalbin ön yüzünü, tabanının bir kısmını ve kalbin apeksini oluşturur (Resim 1-1). Sağ ventriküle göre daha uzun olup daha kalın bir miyokarda sahiptir. Anterior ve posterior olmak üzere 2 adet papiller kas içerir. Sol ventrikül aort kapağı ile aortaya açılır. Aort kapağının, 3 adet küspisi vardır. Kalbin dıştan içe doğru, perikard, miyokard ve endokard olmak üzere 3 tabakası vardır. Endokard, kalbin en iç tabakası olup, endotel hücrelerinden oluşur. Miyokard ise istemsiz çalışan çizgili kas hücrelerinden meydana gelir. Kendi içerisinde atriyal, ventriküler ve iletim sistemine ait kas lifleri olmak üzere 3 çeşit lif içerir. Miyokardın oksijen ihtiyacı en fazla olan tabakası subendokardiyal tabakadır. Bu nedenle iskemiden en çok bu tabaka etkilenir ve miyokardiyal nekroz bu tabakadan başlar. Perikard kalbin ve kalpten çıkan büyük vasküler yapıların etrafını saran içte seröz ve dışta fibröz 2 zardan oluşur. Dışta fibröz zar, kalbin yanı sıra aort, superior vena kava, bilateral pulmoner arter ve venlerin adventisyasıyla birleşmiştir. Seröz perikardium ise dışta fibröz zarın iç yüzeyine komşu paryetal parça ile içte kalbi ve büyük damarların proksimal kesimlerini saran visseral parçadan oluşmaktadır. Visseral parça epikardiyum olarak da bilinmektedir. Bu iki zar arasında normalde 15-35 ml sıvı bulunur. Perikardın sıvı ile dolduğunda belirginleşen ve vizüalize edilebilen sinüsleri ve resesleri bulunmaktadır. Perikardiyal effüzyon olmasa bile bu reseslerde sıvı bulunabilir. Bunlardan transvers sinüs; sol atriyum, aort ve ana pulmoner arter arasında bulunur. Superior aortik reses aortun etrafını çepeçevre saran resesin adıdır. Superior aortik reses posteriorda superior perikardiyal reses olarak adlandırılır. Superior perikardiyal reses yanlışlıkla lenf nodu olarak yorumlanabilir (Resim 1-2). Oblik sinüs ise sol atriyum ve sağ pulmoner arter arasında bulunur. Perikardın diğer resesleri, posterior perikardiyal reses, inferior aortik reses ve bilateral pulmoner ven resesleridir. 1257 1258 Bölüm 1 u Kardiyovasküler Sistem Anatomisi KORONER ARTERLER Koroner arterler kalbi besleyen, oldukça küçük boyutlu, kalp döngüsünün değişik fazlarında atriyumlara ve ventriküllere komşu olmaları nedeniyle kalple birlikte sürekli hareket eden ve miyokardın yüzeyinde seyreden damarlardır. Dört ana koroner arter bulunmaktadır. Bunlar; KISIM 17 u KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ • • • • Sağ koroner arter (RCA), Sol ana koroner arter (LMCA), Sol anterior desendan arter (LAD), Sol sirkumfleks arter (LCx). Koroner arterler sinüs Valsalvalardan çıkarlar. Valsalva sinüsleri aort kökünün genişlemiş bölgeleridir. Sağ, sol ve posterior (non koroner) sinüsler olarak adlandırılırlar. Koroner ostiumlar, aort kapakçığının serbest kenarının hemen üst kısmında ve sinotübüler bileşkenin hemen altında sinüsün merkezine yerleşmişlerdir. Normalde 2 ya da 3 koroner ostium bulunmaktadır. Sağ koroner arter sağ sinüs Valsalvadan çıkarken, sol ana koroner arter, sağa göre aortanın daha superior kesiminden, sol sinüs Valsalvadan köken alır. Koroner ostiumlar tipik olarak kendi damarları ile eşit ya da ondan daha büyük çaptadır. Sıklıkla RCA’nın konal dalı sağ sinüsten kaynaklanabilir. Nadir olarak LCx ya da LAD doğrudan aort kökünden kaynaklanabilir. Sağ koroner arter, sağ sinüs Valsalvadan çıkarak pulmoner trunkus ve sağ atriyum arasından sağ atriyoventriküler oluğa girer ve posterior interventriküler septuma doğru ilerler (Resim 1-3). Sağ koroner arterin ilk dalı konus arteridir (Resim 1-4). Bu arter RCA’dan kaynaklanabileceği gibi sağ koroner sinüsten ayrı bir orifis ile de çıkabilir (Resim 1-5). Sağ koroner arterden ayrılan ikinci bir arter de sinoatriyal nodu besleyen sinüs nod arteridir. Sinüs nod arteri; %60 proksimal RCA’dan, %40 proksimal LCx’ten ayrılır (Resim 1-6). RCA’dan orta ve distal segmentte ay- Resim 1-4 u 3 boyutlu “volüm rendering” görüntüde sağ koroner arterin ilk dalı olan konus arteri izlenmektedir. Resim 1-5 u Aksiyel MIP görüntüde, konus arterinin sağ koroner sinüsten ayrı bir orifis ile çıkışı izlenmektedir. Resim 1-3 u 3 boyutlu “volüm rendering” görüntüde sağ lateral bakıda, sağ koroner arterin sağ koroner sinüsten çıkarak sağ atrioventriküler oluğa girdiği ve posterior interventriküler septuma doğru ilerlediği izlenmektedir (ok). rılan dala, sağ ventriküler dal adı verilir (Resim 1-7). Daha distalden ayrılan dallar da sırasıyla akut marjinal 1.2.3… olarak adlandırılır. Distalde RCA, posterior desendan arter (RPD) ve sağ posterior lateral (RPL) dallarına ayrılır (Resim 1-8). Sağ posterior desendan arter posterior interventriküler olukta ilerler. Eğer kalbin apeksini besleyen LAD arteri küçük ise RPD, anterior interventriküler septumun üçte birini beslemek üzere apeks çevresine dallar verebilir (Resim 1-9). Sol ana koroner arter (LMCA), RCA seviyesinin hafif superiorundan, sol sinüs Valsalvadan çıkar (Resim 1-10). Pulmoner trunkusun arkasından, sol aurikülanın hemen önünden sola öne doğru ilerler. Uzunluğu 5–10 mm arasındadır. Genellikle LAD, LCx ve intermedius dalı olmak üzere üç dala ayrılır. İntermedius dalı, LAD arterinin birinci diagonal dalına benzer bir seyir göstererek sol ventrikül DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER Dr. İbrahim Tanzer Sancak KISIM 18 u DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 18 1295 Kısım 18 u Damar İçi Girişimsel Radyolojik İşlemler 1297 Bölüm Ön Sözü, GİRİŞ Konvansiyonel anjiyografi tarihinde tanımlanmış ilk anjiyografi postmortem gerçekleştirilmiş olup, 1896 yılında yapılmıştır. Bu ilk anjiyografi yağda eriyen kontrast maddeler kullanılarak yapılmıştır. Bu aşamada anjiyografi tarihinde kilometre taşları olarak kabul edilen değerli bilim insanlarını hatırlatarak bu bölüme başlanması gerektiğine inanmaktayım. Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (18741955), Portekiz’li bilim (nörolog) ve siyaset adamı, 1927’de serebral anjiyografiyi ilk gerçekleştiren kişidir (Resim 1). Buluşlarından dolayı iki kez Nobel ödülü almıştır. Thorotrastın yapımını ve kullanımını sağlamıştır. Dos Santos, Lamas ve Caldas 1929 yılında abdominal aortografi ve dallarının anjiyografik görüntülerini elde etmişlerdir. Sven-lvar Seldinger (1921-1999) İsveçli radyolog, 1953 yılında kendi adıyla tanımlanan perkutan damar giriş yöntemini Acta Radiologica’da yayınlamıştır (Resim 2). Daha sonra modifiye edilen yöntemde basit olarak mandrenli iğne, kılavuz tel ve kateter ile X-ışını kılavuzluğunda yapılan anjiyografiler çok amaçlı kateterler ile yapılmaktaydı. Bu yöntemi kullanarak tümörlere yönelik yapılan anjiyografilerin, selektif renal anjiyografinin, perkutan transhepatik kolanjiyografinin ve portal venografinin öncüsü olmuştur. Resim 1 u Dr. Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz, Portekiz’li bilim ve siyaset adamı Resim 2 u İsveçli radyolog doktor Sven-lvar Seldinger. Charls Theodore Dotter (1920-1985) Amerika Birleşik Devletleri’ndeki girişimsel radyolojinin (GR) babası olarak bilinir (Resim 3). Seldinger tekniğini modifiye ederek vasküler girişimsel radyolojik işlemler için kullanmaya başlamıştır. Günübirlik tedavinin temellerini de atan Dotter, translüminal anjiyoplastiyi ilk kez 1964 ‘de tanımlayan kişi olup, bu durum kendisine 1978 Nobel tıp ödülünü kazandırmıştır. Dotter 1969 yılında ilk kez stent uygulamasını da gerçekleştirmiştir. “Stent” kelimesinin nereden geldiği konusu belirsizdir. Kelimenin kökeninin eskiden giysileri sertleştirmek anlamına gelen ‘stenting’ fiilinden türediği tahmin edilmektedir. Bir diğer iddia ise İngiliz diş hekimi Charles Stent (1807-1885) tarafından 1856 yılında icat edilen bir bileşiğin yüz cerrahisinde kullanılmasıyla literatürde yer almasıdır. Kullanılan ilk “stentler” başlangıçta duvar stenti, kendiliğinden açılabilen stent (“Wallstent”) olarak kabul edilmişlerdi. Casere Gianturco, İtalyan asıllı Amerika Birleşik Devletler kökenli bilim insanı, ilk kez 1975’te koil embolizas- Resim 3 u Dr. Charls Theodore Dotter. KISIM 18 u DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER Değerli okuyucular bu satırları yazmaya başladığım günlerde aslında derin bir hüzün içindeydim. Belki de bu bölümü hiç kitaba koymamam gerekirdi diye düşünmekteydim. Radyoloji uzmanı olma isteğimin esas nedeni olan ve 1988 yılında tanıştığım, 1990 Ekim ayında başladığım uzmanlık eğitimi ile birlikte başlayan damar içi girişimsel radyoloji serüveninde bir dönemin sonuna yaklaştığımı hissediyorum. Ülkemizde son derece gevşek zeminde geçirdiğimiz 1990’lı yıllar sonrasında, göreceli olarak büyüyemeyen 2000’li yıllardaki sağlık pastasında, alanlar arası savaşın son derece kızıştığı, aslında daha önce alanları dışında kalmasına rağmen şimdi pastaya çatal saplama sevdasında olan, eski dostlarımızın gözlerindeki hırsı üzülerek seyretmekteyim. Aslında hasta odaklı olması gereken damar içi girişimsel işlemler bugün kazançtan da öte güç kavgasına da dönmüş durumda. Ne yazık ki otoritelerimizde belki de zorunlu olarak gelişmiş olan gönül bağlılıklarının net açılımı karşımızda durmaktadır. Kalp cerrahlarının televizyonda şov programı yaptığı günümüz Dünya’sında da daha fazla ne beklenebilir ki? Unutulmaması gereken bilimin/ bilginin hiç durmadan yeni alanlar açacağı ve girişimsel radyologların da bunun en uç noktasında yer alacağıdır. Gelmekte olan kök hücre görüntülemeleri ve tedavileri gibi yeni ufuklar, dar alanda kısır çatışmalardan çok daha ileri görüş gerektirmektedir. Daima ileriye bakmasını bilen, geçmişten aldığımız derslerle harmanlayan kadim dostlara selam olsun… 1298 Kısım 18 u Damar İçi Girişimsel Radyolojik İşlemler DSA cihazında; • • • • • • • Resim 4 u Dr. Casere Gianturco. • Radyasyon dozunu azaltmak için puls floroskopi Değişken hızlarlarda görüntü alabilme kapasitesi Tomo-DSA Floroskopi yapılmadan ayarlanabilen filtre ve kolimatörler Flat panel dedektörler, 1024x1024 ya da 2048x2048 matriks “Road mapping” ve “land-marking” fonksiyonları Canlı son görüntünün yakalanması ve ayrı bir ekranda gösterilmesi fonksiyonlarının olması Eşlik eden yüksek kapasiteli otomatik enjektör KISIM 18 u DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER Görüntülerin işlenebilmesi için ise; yon tekniğini geliştiren ve uygulayan, vena kava filtrelerinde kuş yuvası (“Gianturco-Roehm Bird’s Nest®”) tipi filtreyi geliştiren ve kullanan radyologdur (Resim 4). Türkiye’de ilk anjiyografik çalışmalar ise 1960’lı yıllarda başlamıştır. İki dekat öncesine kadar rutin kullanılan konvansiyonel anjiyografi daha invaziv bir yöntemdi. İyonik iyotlu kontrast maddeler kullanılarak yapılan çoğu zaman ağrılı enjeksiyonlar ile seri grafiler alınarak yapılmaktaydı. Günümüzde ise dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) standart hale gelmiştir. Fizik bölümünde cihazın temel detayları anlatılmıştır. Yöntemde önceleri intravenöz (i.v.) yolla selektif olmayan seriler elde edilerek başlayan temel işlem, zaman içinde önemi artan selektif intraarteriyal yönteme doğru değişim yaşamıştır. İ.v. DSA bugün için daha çok venöz girişimsel işlemlerle sınırlı kalmaktadır. Değişim gösteren bir diğer nokta ise tanısal aşamadadır. Özellikle renkli Doppler ultrasonografinin (US) daha kolay erişebilirliği ve ucuz olması, bilgisayarlı tomografi anjiyografinin (BTA) özellikle hızının artışı, alınan radyasyon dozunun azalışı, manyetik rezonans anjiyografinin (MRA) gelişimi, DSA’nın tanısal kullanımını azaltmıştır. Ancak zaman içinde bu invaziv olmayan yöntemlerin, neredeyse tarama amaçlı kullanımları (bu birazda yanlış kullanımlarına dokundurmadır) ile aslında daha kısa zamanda ve daha ucuz olarak seçilmiş olguların girişimsel işlere doğru yönlendirilmelerini sağlamaktadır. Çoğu zaman özellikle BT ve BTA ile planlamada daha net ölçümler elde edilmesini ve bu ölçülere göre hazırlanmış malzeme kullanılmasını sağlamaktadır. İdeal anjiyografi ünitesi DSA cihazından başka neleri içermelidir? Bugün için artık bildiğimiz ve öğrendiklerimiz sayesinde şu noktaları vurgulamakta fayda var. • • • • • • • İyi bir çalışma iş istasyonu, sayısal arşiv Ultrasonografi Risk yönetimi için oksijen, azot ve anestezi cihazı Ellerin temizliği için gerekli ekipman Malzemelerin ara depo istasyonu, Çok iyi havalandırma Radyasyon güvenliği için korunma sağlayıcılar • • • • • • • • • • • Maske görüntüsü değişimi, Görüntü alımı sonrasında görüntü yükseltmesi Piksel kaydırma Profesyonel işaretleme Sine gösterimi Histogram oluşturabilme Pencereleme ve aydınlanma Akım hızı ölçümü Alan ve mesafe ölçümleri Stenoz ölçümleri Maksimum opasifikasyon ve buna benzer değişik görüntü işlemlerini yapabilir olması gereklidir. Bugün için önerilen DSA ünitesinin yakınında, oda ile kolay erişim sağlanabilen aynı zamanda günü birlik işlemlerde hastanın yatırılmasını da sağlayacak, 24 saatlik gözlemin mümkün olabileceği bir yatak sisteminin kurulmasıdır. Kan gazı, EKG, kan basıncı, solunum sayısı gibi parametrelerin takibini yapabilen taşınabilir ya da sabit sistemler ile tamamlanmış üniteler önem kazanmaktadır. Dijital Subtraksiyon Anjiyografi Nedir? Damar doku yoğunluğu çevresindeki doku yoğunluğundan farklı değildir. X ışını ile etkileşimde, doza bağlı olarak yutucu etki yaratamaz. Diabetes Mellitus olgularında sık karşılaştığımız yaygın intimal kalsifikasyonlar dışında damar duvarları da görüntülenememektedir. Temel hedef kanın aktığı ya da duraksadığı damarların içine kontrast madde vererek görüntülemektir. Damar içine verilen kontrast madde öncesinde elde edilen maske görüntü durağandır. Eğer hasta hareketi (solunum) ve istem dışı ekstremite hareketi vb. olmaz ise, sistemde bizim arzumuz doğrultusunda belirledimiz (1-6/sn) sayıda, kontrast madde enjeksiyonu sonrasında aldığımız görüntülerin sırası ile maske görüntüden dijital (sayısal) olarak yapılan substraksiyon (çıkartma) işlemi sonrasında elde kalan damar içini gösteren görüntüler işlenebilmektedir. Sarf Malzemeleri Geçmişte tek kateter sisteminden anjiyografi ünitesinde elle üretilen, çoğu zaman ısıtılarak uç profilinde değişi- DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 1 u Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 2 u Safra Sisteminde Girişimsel Yöntemler Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 3 u Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Sıvı Drenajı Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 4 u Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Biyopsiler KISIM 19 u DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 19 Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 5 u Toraksta Girişimsel Radyolojik İşlemler Dr. Cüneyt Aytekin Bölüm 6 u Bölüm 7 u Bölüm 8 u Gastrointestinal Kanala Yönelik Girişimler Dr. Cüneyt Aytekin Kas-İskelet Sisteminde Girişimsel Radyolojik İşlemler Dr. Cüneyt Aytekin Perkütan Tümör Ablasyon Yöntemleri Dr. Cüneyt Aytekin 1327 Bölüm 1 u Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler 1 ÜROGENİTAL SİSTEMDE DAMAR DIŞI GİRİŞİMLER 1329 Tablo 1-2 u Perkütan Nefrostomide Hasta Hazırlığı Onam formu Koagülasyon parametrelerinin değerlendirilmesi ve Perkütan Nefrostomi [Tanım ve endikasyonlar] gerekirse düzeltilmesi İdrar analizi (enfeksiyon?) Yaklaşık 8 saat önce oral alımın kesilmesi ve yeterince i.v. hidrasyon Perkütan nefrostomi böbrek toplayıcı sistemine görüntülüme yöntemleri kılavuzluğunda perkütan yolla drenaj kateteri yerleştirilmesi işlemidir. Cerrahi nefrostomiye alternatif olarak ortaya çıkan ve oldukça yaygın olarak uygulanan bu yöntem üç temel endikasyon ile gerçekleştirilir; üreteral obstrüksiyon, üriner diversiyon ve takip eden girişimlere akses sağlanması (Tablo 1–1). (özellikle taş ve prostetik kalp kapak hastalarında) işlemden 48 saat önce profilaktik antibiyotik başlanması ve işlem sonrasında da hastanın kliniğine göre 24–72 saat arasında değişen süre ile devam etmesi önerilmektedir. [Kontrendikasyonlar] [İşlem tekniği] Perkütan nefrostominin kesin bir kontrendikasyonu bulunmamaktadır. Göreceli kontrendikasyonları olarak düzeltilemeyen koagülopati, terminal dönemdeki hastalar ve floroskopik işlem gerektiren prosedürlerde 1. trimester gebelik sayılmaktadır. Perkütan nefrostomi işlemi ideal olarak ultrasonografi (US) ve dönebilen C-kollu düzeneğine sahip floroskopi cihazı eşliğinde gerçekleştirilir. Bu görüntüleme yöntemlerinden sadece biri ile de işlem gerçekleştirilebilmekle birlikte özellikle komplike olgularda (üriner kaçak, uygunsuz anatomi vb.) işlemin başarı sansı iki yöntemin kombine edilmesine oranla daha düşüktür. Sadece floroskopi kılavuzluğunda gerçekleştirilen işlemlerde intravenöz kontrast madde ile sistem görünür hale getirilmekte ve bu sayede işlem gerçekleştirilebilmekte olup bu yöntemde renal fonksiyonun kontrast madde enjeksiyonuna uygun olması gerekmektedir. Perkütan nefrostomi çok nadiren bilgisayarlı tomografi (BT) kılavuzluğunda gerçekleştirilebilmektedir. Perkütan nefrostomi işleminde hastaya pron ya da işlem yapılacak taraf yaklaşık 45° yükseltilerek oblik pron pozisyonu verilir. Toplayıcı sisteme girişte en güvenli yöntem US kılavuzluğunda giriştir. İğnenin ilerletileceği kaliksin belirlenmesini takiben giriş yolu üzerinde plevral mesafe, kolon, dalak ve karaciğer gibi komşu organların olup olmadığı US ile rahatlıkla değerlendirilebilir. Toplayıcı sisteme giriş için kaliks tercih edilmelidir. Bu sayede vasküler hasar riski minimalize edilmektedir. Direkt olarak infindibulum ya da renal pelvis girişi daha geniş çaplı arterial yapıların hasara uğramasına ve ciddi komplikasyonların oluşmasına neden olabilir. Kaliksler böbrekteki lokalizasyonlarına göre anterior ve posterior olmak üzere ikiye ayrılırlar. Perkütan nefrostomi açısından uygun olanlar posterior kalikslerdir. Posterior kaliksten giriş hem renal pelvise ulaşım kolaylığı, hem de renal parankimden daha az geçileceği için avantajlıdır. Perkütan giriş için posteriora paraspinal kaslara çok yakın giriş işlemin teknik güçlüğü açısından, laterale çok yakın giriş ise kolon perforasyonu açısından problem oluşturur. Giriş için ideali posteralateral lokalizasyon olup özellikle “Brödel’in avasküler zonu” olarak adlandırılan ve görece daha az vasküler yapılanmanın olduğu böbreğin posterolateral planı ile paralellik sağlanması komplikasyon olasılığını oldukça düşürür. Giriş için seçilecek kaliks işlemin endikasyonuna göre farklı olarak seçilebilir. Basit bir drenaj amaçlı işlemde ge- Perkütan nefrostomi endikasyonu konulan hastada hazırlık aşamasında kanama parametreleri yönünden laboratuar tahlillerinin değerlendirilmesi, enfeksiyon yönünden idrar analizi ve gerekirse idrar kültürünün alınması, işlemden önce oral alımın durdurulması ve özellikle dilate toplayıcı sistemi olmayan olgularda intravenöz hidrasyon gibi hazırlık işlemleri gerekmektedir (Tablo 1–2). Profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda kesin bir konsensus bulunmamakla birlikte enfeksiyon yönünden riskli hasta grubunda Tablo 1-1 u Perkütan Nefrostomi Endikasyonları 1. Üreteral obstrüksiyon • Taş • Pelvik tümörler • Ekstrensek bası • Prostat karsinomu • Üroepitelyal karsinom • Üreteral stent disfonksiyonu • Piyonefroz • Üreteral/anastomotik striktür • Kronik obstrüksiyonda rezidü fonksiyonun değerlendirilmesi 2. Üriner diversiyon • • Üriner kaçak ya da fistül Üreter bütünlüğün bozulması (travmatik/ iatrojenik) 3. Takip eden ürolojik girişimler • Nefrolitotomi/litotripsi • Taş dissolüsyonu • Üreteral/anastomotik striktür dilatasyonu • Endopyelotomi • Üriner fistül için üreteral oklüzyon KISIM 19 u DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER [Hasta hazırlığı] Profilaktik antibiyotik? KISIM 19 u DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER 1330 Bölüm 1 u Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler ile 14F arasında değişen nefrostomi kateterleri yerleştirilir (Resim 1–1). Kateterin çap seçiminde gelen idrarın özelliği önemli rol oynar. İdrarın temiz geldiği olgularda 8F veya 10F kateterler yeterlidir. Pürülan vasıflı idrarı olan olgularda daha geniş çaplı kateterler kullanılmalıdır. Perkütan nefrostomide distal ucu “pigtail” şeklinde kateterler drenajın daha etkin olması nedeniyle tercih edilirler. Ayrıca bu tip kateterlerin çoğunda içerisindeki ip mekanizması sayesinde oluşturulan kilit özelliği de bulunmaktadır (Resim 1–2). Bu mekanizma sayesinde, işlem sonrası en büyük problemlerden biri olan kateterin yerinden çıkma riski büyük oranda ortadan kalkmaktadır. Buna rağmen bazı olgularda kateterin cilde fiksasyonu için yapışkan özel bantlar veya sütürler de kullanılabilmektedir (Tablo 1-5). rek komşu organ gerekse vasküler yaralanma riskinin daha az olduğu alt pol kaliks uygunken, nefrostomiyi takiben üreteral taş çıkartılması veya stent yerleştirilmesi gibi üretere yönelik girişim planlanıyorsa üretere doğru uygun bir açıyla geçişi sağlayacak daha yukarıdaki bir kaliks tercih edilmelidir. Bu girişler genellikle interkostal bölgeden gerçekleştirilir ve interkostal damar yaralanması veya plevral geçiş yönünden dikkatli olunması gerekmektedir. Perkütan nefrostomi girişi için erişkin hastada genellikle 18G iğne ve bununla uyumlu 0.038 “inch” kılavuz tel tercih edilmelidir. Ancak pediatrik yaş grubu hastalarda veya üriner kaçak olgularında olduğu gibi toplayıcı sistemin yeterli dilatasyonda olmadığı olgularda daha ince iğneler (21G veya 22G) ve bunlarla uyumlu 0.018 “inch” kılavuz teller de kullanılabilir. Daha sonra geçiş dilatasyonlarıyla, nefrostomi kateterinin ilerletileceği 0.035 “inch” tel sisteme ilerletilebilir. İğne ile US kılavuzluğuna uygun kalikse girişi takiben iğneden gelen idrar bir miktar boşaltılır ve kültür için örnek olarak alınır. İşlemin bundan sonrası floroskopi kılavuzluğunda devam eder. Daha sonra kontrast madde ile görüntü alınarak kılavuz tel ilerletilir. Gelen idrarın enfeksiyonu düşündürdüğü olgularda kontrast madde hiç verilmeyebilir ya da aspire edilenden daha az miktarda olmak üzere verilebilir. Kontrast maddenin gereğinden fazla verilmesi aşırı distansiyona ve septik bulgulara neden olabilir. Kılavuz telin renal pelvise ulaştırılmasını takiben uygun çaptaki dilatörler ile trakt genişletilip genellikle çapı 8F A C [Komplikasyonlar] Perkütan nefrostomide oluşabilecek komplikasyonlar majör ve minör olarak ikiye ayrılmaktadır (Tablo 1–4). Majör komplikasyonların arasında; cerrahi ya da embolizasyonu gerektiren majör kanama, barsak ya da plevra geçişi, septik komplikasyonlar ve ciddi kanama sayılabilir. Minör komplikasyonlar daha sık görülmekte olup çoğunlukla ek girişim gerekmemektedir. Perkütan nefrostomi sonrası lokal ağrı ve hassasiyet ile mikroskopik hematüri hastaların hemen tamamında izlenebilmektedir. Ayrıca yine nadir olmayacak şekilde 24–48 saat süren ve sonrasında açılan gros hematüri oluşabilir. Sınırlı bir idrar kaçağı (< %2) saptanabilir. B D E Resim 1-1 u US görüntüsünde hidronefrotik olarak izlenen böbrek toplayıcı sistemine (A) perkütan yola US kılavuzluğunda alt pol kaliksten 18G iğne ile girilmiş (oklar) (B). İğneden kontrast madde verilmesini ve toplayıcı sistemin floroskopide görüntülenmesini takiben (C) renal pelvise kılavuz tel ilerletilmiş (D). Trakt dilatasyonu sonrası nefrostomi kateteri renal pelvise yerleştirilmiştir (E). GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ Dr. Erol Akgül KISIM 20 u GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ TEMEL RADYOLOJİ K ISI M 20 1387 Kısım 20 u Girişimsel Nöroradyoloji İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALAR Anevrizma, arter duvarında anormal genişlemedir. Arter duvarında zayıf bir nokta vardır ve bu nokta basınçla genişlemeye, balonlaşmaya başlar. İntrakranyal anevrizmalar gerçek vasküler malformasyonlar kategorisinde sayılmazlar. Genellikle edinseldirler. Patofizyoloji ve Sınıflama İntrakranyal anevrizmaların sınıflaması, morfoloji, sayı, boyut, lokalizasyon ve etyolojiye göre yapılabilir. Bu anevrizmaların çoğu gerçek anevrizmalardır ve tüm duvar katlarının içerirler. İntrakranyal anevrizmalar genellikle 3 büyük gruba ayrılır: Sakküler, fuziform ve dissekan. Tek (%70-75), olabilecekleri gibi birden fazla da (%25-30) olabilirler (Resim 1). Çoğunlukla Willis poligonundadır. Travmatik, enfeksiyöz ve onkotik anevrizmalar nadirken, çoğu anevrizma spontan olarak gelişir. Anevrizmalar boyutlarına göre 3 sınıfa ayrılırlar: Anevrizma gelişiminde ailesel ilişki de söz konusudur. 1. derecede yakınında anevrizması olan kişide anevrizma görülme riski, normal popülasyona göre 3-4 kat daha fazladır. Birçok herediter bağ doku hastalığı olan hastalarda da intrakranyal anevrizma görülme riski daha yüksektir. Anevrizma prevalansı yaşla artmaktadır. 60-79 yaşlarda sıçrama yapar. [Sakküler anevrizmalar] Sakküler anevrizmalar, sıklıkla arteriyal bifurkasyonlarda gelişen, damar duvarının dışa doğru balonlaşmasıdır. İntrakranyal anevrizmaların %66-98’inin oluşturur ve %85’i anterior, %15’i posterior sirkülasyondadır. Doğumsal kabul edilmezler. Çocuklarda nadirdir ve yenidoğanlarda görülmezler. [Fusiform Anevrizmalar] Fusiform anevrizmalar dilate, tortuyoz ve elonge arteriyal segmentlerdir. Boyun yoktur. Dolikoektazi de fusiform anevrizmadır ve dev ektaziyi ifade eder (Resim 2). Konjenital, edinsel veya iatrojenik damar defektinden sonra olabilir. Anevrizmaların spontan gelişimi ile ilgili patogenetik faktörler tam olarak bilinmemektedir. Kan basıncı yüksekliği, özel anatomik ilişkiler, akımdaki değişiklikler gibi endojen faktörler ile sigara içme, fazla alkol kullanımı, antikoagülan ve kontraseptif medikasyon gibi egzojen faktörlerin serebral anevrizmaların oluşumunda ilişkili oldukları bulunmuştur. A A B C D Resim 1 u Sağ lateral karotis dallarının DSA görüntüsünde posterior komünikan arterde sakküler (A, Ok), üç boyutlu BT anjiyografik görüntülerde; İnternal karotis arter distal segmentinde fuziform (B, Ok), baziller arter trunkusunda dissekan (C, Ok) ve internal karotid arter distal segmentlerinde ve orta serebral arterde birden fazla (D, Oklar) anevrizmaları olan olguların görüntüleri izlenmektedir. B C D Resim 2 u Vertebrobaziler dolikoektazi (A) ve stenozu (B, Ok) olan 48 yaşında erkek olgunun (3B ve 2B DSA görüntülerinde) stenozlara yönelik balon anjiyoplasti ve fuziform anevrizmalarına yönelik teleskopik stent (Leo, BALT Co., Montmorency, France) implantasyonu sonrası DSA görüntüsü izlenmektedir (C). Altı ay sonraki kontrol DSA görüntüsünde anevrizmal doluşların belirgin azaldığı ve stent içerisinde restenoz olmadığı görülmektedir (D). KISIM 20 u GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ Küçük: 10 mm’den küçük (çoğunluğu 4-7 mm) Büyük: 10-25 mm Dev: 25 mm’den büyük anevrizmalar. 1389 1390 Kısım 20 u Girişimsel Nöroradyoloji Herhangi bir damarda olabileceği gibi, sıklıkla, distal vertebral arter, baziler arter, posterior serebral arter P1 segmenti veya supraklinoid internal karotid arterde görülür. Kanama nadirdir. Serpentin anevrizmalar, fuziform anevrizmaların alt grubunu oluşturur. Geniş ve parsiyel tromboze tortuyoz anevrizmalardır. Sıklıkla internal karotid, orta serebral ve posterior serebral arterde görülür. Vertebrobaziler dolikoektazi de bu gruba dahildir. KISIM 20 u GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ [Disekan Anevrizmalar] Spontan arteriyal diseksiyon İKA servikal ve vertebral arter ekstrakranyal segmentlerinde sıklıkla görülür ve iskemiye yol açar. Fakat intrakraniyal diseksiyon genellikle subaraknoid kanama (SAK) ile kendini gösterir (Resim 3). SAK otopsilerinde disekan anevrizma insidansı yaklaşık %4,5’dir. %93’ü vertebrobaziler lokalizasyondadır. Erkeklerde ve vertebrobaziler sistemde daha sık görülür. Disekan anevrizmalar yalancı anevrizmalardır. İntrakranyal arteriyal diseksiyonun major klinik bulguları SAK’a (%58) bağlıdır. İskemi (%42), stenoz, oklüzyon veya emboliye bağlı olarak gelişir. Disekan anevrizmalar A B E irregülerdir. Kalem ucu şeklinde daralabilir. Proksimal ve distal kesiminde fokal dilatasyonlar olabilir. Anevrizmanın distal dala uzanması, çift lümen görülmesi, geç venöz fazla kontrastın kalması diseksiyonu düşündürür. Stenozu diseksiyondan ayırmak güç olabilir. İzole anormal lokalizasyonlu stenozun olması, stenozun düzensiz olmaması diseksiyonu düşündürmelidir. Lokalizasyon Anevrizmaların çoğu majör arterlerin bifurkasyonlarında görülür. İntrakraniyal anevrizmaların %85’i anterior sirkülasyondadır. %15’i ise vertebrobaziler sirkülasyondadır. En sık lokalizasyon %30-35 ile anterior komunikan arter (Akom)’dir. %30 oranında internal karotid (İKA) ve posterior komünikan arter (Pkom), %20 oranında ise orta serebral arter yerleşimlidir. Vertebrobaziler sirkülasyondaki anevrizmaların %50’si baziller tepededir. Klinik Bulgular Anevrizmaların çoğu rüptür olana kadar sessizdir. Ani başlayan çok şiddetli atipik bir başağrısı genellikle tipik bir SAK başağrısıdır. Hastalar “hayatlarındaki en şiddetli C F D G Resim 3 u Şiddetli baş ağrısı ile gelen 53 yaşındaki kadın olgunun aksiyal BT kesitinde subaraknoid kanama ve hafif hidrosefali görülmektedir (A). DSA ve 3B görüntülemede baziller arter orta kesiminde diseksiyona sekonder stenoz ve iki anevrizma izlenmektedir (B,C, oklar). Baziller arter proksimalden oklude edilerek yapılan test sonrası, baziller arter distalinin posterior komünikan arter yoluyla doluş gösterdiği ve karşı vertebral artere geçiş olduğu izlenmiştir (D). Baziller arter intraarteriyal olarak anevrizmalarla birlikte sarmallar kullanılarak embolize edilmiştir (E). Embolizasyon sonrası sol karotis arter yolu ile elde edilen kontrol DSA görüntüsünde baziller arter distalinin ve posterior sirkülasyonun posterior komünikan arter (ok) yoluyla doluş gösterdiği izlenmektedir (F). Üç ay sonra yapılan kontrol DSA görüntüsünde baziller arterin rekanalize olduğu ancak anevrizmaların tam olarak kapalı olduğu görülmektedir. İNDEKS A Abdominal aorta 1286 Ablasyo plasenta 185, 186 Ablavar® (Gadofosveset trisodyum) 140 Absorblanan doz 40 Absorbsiyon etkinliği 90 Absorbsiyon kenarı 127 Acil premedikasyon 133 Actilyse 1317 Açık spinal disrafizmler 443 Adacık hücreli tümör 984 Adamantinoma 1215 Adamkiewicz arteri 453 Addison hastalığı 1015 Adenoid kistik karsinom 503, 528 Adenokarsinom 503, 688, 906, 983 Adenokarsinomlar duodenum 891 Adenom 905, 958, 1013 Adenomatoid malformasyon 667 Adenomatöz polipler 876 Adenomiyozis 1056 Adenomyomatozis 974 Adenotonsilit 518 Adenovirüs 698 Adneks 1070 Adneks/over torsiyonu 1073 Adrenal bez 174, 1012 Adrenal biyopsi 1361 Adrenal kanama 1015 Adrenal kitle 1013 Adrenal travma 1015 Adrenal/dalak si oranı 1014 Adrenerjik blokaj ajanlar 131 Adrenogenital sendrom 175 Adrenolökodistrofi 410 Adult respiratuvar distres sendromu 726 Agenezi 665 Agger nazi hücreleri 494 Agresif fibromatozis 538 Ağız 214 Ağız boşluğu 528, 533, 537, 538 Ağrısız tiroidit 578 Aitken sınıflandırması 1087 Akalazya 860 Akciğer 651, 665, 703 Akciğer enfeksiyonları 679 Akciğer kanserlerinin evrelemesi 692 Akciğer karsinomu 687 Akciğer parankimi 659 Akciğer segmentleri 655 Akciğer sekestrasyonu 668 Akciğerin gelişim yetersizliği 665 Akciğerin konjenital kistik adenomatoid malformasyonu 667 Akciğerin mantar hastalıkları 681 Akçaağaç kokulu idrar hastalığı (“Maple syrup urine”) 408 Akdeniz anemisi 1229 Akım 7 Akondrogenezis 1092 Akondroplazi 1093 Akrani 158, 222 Akreditasyon 758 Akromeli 176 Akromezomelik displazi 1097 Akroosteolizis 1246 Akrosefalosindaktili 1246 Akselerasyon indeksi (Aİ) 1038 Akselerasyon zamanı (AT) 1038 Aksesuar dalak 997 Aksesuar fissür 660 Aksiller bölgenin değerlendirilmesi 824 Aksiller kuyruk grafisi 748 Aksiller lenf nodları 824 Aksiyel çözünürlük 68 Aktif damar kapama cihazları 1300 Aktinomikoz 681 Akuaduktal stenoz 219 Akustik empedans (Z) 62 Akustik gölge 69 Akustik güç 62 Akustik güçlenme 69 Akustik jel 64 Akustik lensler 65 Akut akalkülöz kolesistit 973 Akut apandisit 915 Akut damar oklüzyonlarında endovasküler tedavi 1315 Akut dissemine ensefalomiyelit 403, 454 Akut eroziv gastrit 874 Akut glomerülonefrit 1036 Akut interstisyel pnömoni 696 Akut kolesistit 971 Akut kortikal nekroz 1038 Akut lösemi 1231 Akut mezenter iskemisi 903 Akut pankreatit 989 Akut piyelonefrit 1037 Akut radyasyon hastalığı 44 Akut radyasyon sendromu 47, 48, 52 Akut rinosinüzit 496 Akut sialoadenit 552 Akut tubuler nekroz (ATN) 1037 Akut yan etkiler 135 1423 Alara (“As low as reasonably achievable”) 84, 194 Albers-schönberg hastalığı 1106 Alexander hastalığı 413 Alfa-1 antitiripsin 673 Alfa-fetoprotein 224 Alın anomalileri 205 Aliasing artefaktı 80 Alkaptonüri 1119 Allerji 131 Allerji-benzeri 135 Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) 682 Allerjik sinüzit 499 Alobar holoprozensefali 206 Alpsa (anterior labroligamentöz periosteal sleeve avülsiyon) 1147 Alt ekstremite 1084 Alt ekstremite arter 1288 Alt ekstremite venleri 1288 Alteplase 1317 Alüminyum 6 Alveolar mikrolitiazis 703 Alveolar proteinozis 703 Alveolar sarkoid 699 Alveoler (asiner) tip ödem 726 Ambigius genitale 174, 315 Ameloblastom 548, 621 Amfizem 673 Amfizematöz kolesistit 971 Amfizematöz piyelonefrit 1038 Amfizematöz sistit 1046 Amibiazis 684 Amifostin 46 Amilaz 990 Amiloid artropati 1189 Amiloidozis 702, 1235 Amip apseleri 944 Amniyon sıvısı indeksi 291 Amniyosite 192 Amniyotik kavite 153 Amniyotik membran 153, 191 Amniyotik sıvı 189 Amniyotik sıvı hacmi 189 Amniyotik sineşi 191 A-mod (“amplitud mode”) 66 Amonyum tiyosülfat 13 Amorf selenyum fotoiletken 27 Amplitüd 62 Ampuller karsinoma 982 Ampute hilus 674 Ana bronşlar 655 1424 İndeks Ana femoral arter girişi 1299 Ana mıknatıs 121 Anaflaktiod reaksiyonlar 132 Anaflaktoid 135 Anahtar deliği bulgusu 311 Analog-dijital çevirici 27 Analog-dijital dönüştürücü 24 Anaplastik astrositom 378 Anatomi 476, 481, 483, 528, 544, 548, 568,610, 625, 941, 983, 1002, 1012, 1025, 1047, 1065, 1285, 1286 Anensefali 158, 222 Anevrizma 1289 Anevrizmal kemik kisti 455, 1206 Angström 3 Anhidramniyoz 190 Anjiosarkomlar 1000, 1224 Anjiyofibrom 502 Anjiyomatozis 1212 Anjiyomatozlar 1222 Anjiyomiyolipom 1031 Anjiyoödem 135 Ankilozan spondilit 452, 1198 Anksiyete 131 Annuler pankreas 171, 983 Anoftalmi 207 Anomali 663 Anorektal atrezi 169, 282 Anot 3, 4, 5 Anot açısı 5 Anoti 215 Anöploidi 155, 169, 187 Antegrad pyelografi 1026 Antegrad üreteral stent yerleştirilmesi 1332 Anterior ensefalosel 210 Anterior kafa tabanı 481 Anterior servikal aralık (ASA) 515 Anteroposterior röntgenogram (AP) 652 Antitragus 162 Antonio caetano de abreu freire egas moniz 1297 Antrakozis 704 Antral diyafram 873 Anulus fibrosis 449 Anüler dizilim 67 Anüler pankreas 886 Aort darlığı 1279 Aort diseksiyonu 1282 Aort hastalıkları 1281 Aort koarktasyonu 1272 Aort yetmezliği 1279 Aorta 1262 Aorta anevrizması 1281 Aorta pik sistolik hız 1038 Aortik ark anomalileri 1273 Aortoduodenal fistül 889 Aortoiliak stenooklüzif hastalık 1286 Apeks 659 Apendiks mukoseli 916 Apert sendromu 1246 Apikolordotik röngenogram 652 Aplazi 665, 1086 Aprozensefali 229 Apse 1004 Araknoid kist 160, 239, 388, 421, 460 Araknoidit 447 Aranazal sinüsler 485 Arayüz 62 Arka beyin herniasyonları ve ensefalosel 341 Arka çapraz bağ patolojileri 1161 Arka plan kontrastlanması 815 Arka servikal aralık 587 Artefakt 745, 757 Artefakt, “aliasing” (örtüşme) 112 Arteriovenöz malformasyon 687, 1223 Arteriyal faz 942 Arteriyovenöz malformasyon 372 Artmış spiral sayısı (“hipercoiling”) 187 Artritis deformans 1190 Artritler 1181 Artrogripozis 1246 Artrooftalmopati (stickler sendromu) 1099 Asbestozis 704 Ascaris lumbricoides 977 Ascit 1003 Aseptik nekroz 1124 Asetabular labral yırtıklar 1156 Asfiksiye yol açan torakal displazi 1095 Asılı adam (“hangman”) kırıkları 1134 Asılı korioid 158 Asimetrik kalınlaşma 826 Asimetrik kortikal kalınlaşma 825 Asimetrik parankimal yoğunluk 765 Askariasis 977 Aspergillozis 681 Aspergillus 396 Aspirasyon pnömonisi 686 Astım 131 Astrositik tümörler 378 Astrositom 249, 462 Aşil tendonu 1166 Atelektatik unsinat çıkıntı 495 Atelektazi 690 Atelensefali 229 Atelosteogenezis 1092 Atenüasyona bağlı gelişen artefaktlar 69 Aterosklerotik infarkt (geniş damar iskemisi) 367 Aterosklerotik plak 1301 Ateroskleroz 1277, 1285, 1306 Atipik teratoid-rabdoid tümör 384 Atlas 439 Atlas kırıkları 1134 Atnalı böbrek 172, 295 Atom 3, 4 Atom bombası 40, 55 Atom numarası 9 Atrial medial duvar 159 Atriyal septal defekt 1270 Atrofik rinit 499 Attenuasyon 91 Auger elektronu 8 Avasküler nekrozlar 1239 Ayak 1166 Ayak bileği 1166 Ayak bileği kol indeksi 1303 Ayak bileği ligament hasarları 1168 Ayakta anatomik açılar 1088 Ayakta anatomik çizgiler 1088 Ayırma gücü 28 Aylık testler 752 Ayna görüntüsü artefaktı 70, 82 Az sayıda spiral (“hipocoiling”) 187 Azigos fissürü 660 B Bağ dokusu tümörleri 1220 Bağıl ışınlama 12 Bakır 5 Bakteriyel akut kolanjit 975 Bakteriyel lenfadenit 607 Bal peteği paterni 695 Balon hücreli kortikal displazi 347 Band aralığı (broadband) 65 Bankart lezyonu 1146 Banyo kontrol çizelgesi 739 Bardet-biedl sendromu 300 Barium sulfat 127 Barolit oluşumu 129 Barotravma pulmoner ödemi 728 Barsak herniasyonu 169 Barsak rotasyonu 169 Bartholin kisti 1067 Barton kırığı 1126 Bartonella henselae 946 Baryum titanat 64 Basit kemik kisti 1210 Basit kist 173 Basit renal kist 301 Baş boyun vasküler sistemi 1285 Baş-boyun bölgesi 475 Baş-popo uzunluğu (CRL) 155 Batson pleksusu 453 Bazal sefalosel 517 Bazofil 132 Beckwith-Wiedemann 170, 300 Becquerel 39 Behçet hastalığı 701 Benign biliyer darlıklarda perkütan tedavi 1346 Benign biliyer obstrüksiyon 1345 Benign gastrointestinal stromal tümör 890 Benign gelişimsel hepatik kistler 954 Benign gist (leiomiyom) 906 Benign ince barsak tümörleri 905 Benign kardiyak tümörler 1282 Benign kemik tümörleri 1202 Benign nonodontojenik tümörler 622 Benign özefagus tümörleri 866 Benign prostat hipertrofisi 1045, 1048 Benign submukozal tümörler 876 Benign şıvannomlar 1227 Bennet kırığı 1127 Benzen halkası 129 İndeks Bergonie-tribondeu kuralı 45 Beyaz akciğer 727 Beyin 395 Beyin avm sınıflaması 1404 Beyin metastazları 386 Beyin omurilik sıvısı (BOS) 159 Beyin sapı hasarı 354 Beyin-omurilik sıvısı anatomi ve fizyoloji 415 BI-RADS® US değerlendirme kategorileri 800 Bifid skrotum 175 Bileşik (“compound”) görüntüleme 72, 781 Bilgisayar 91 Bilgisayarlı radyografi sistemi 743 Bilgisayarlı tomografi (BT) 89, 653, 661,1268 Bilgisayarlı tomografi anjiyografi tekniği 710 Bilgisayarlı tomografi venografide (BTV) 1318 Bilier fistül 971 Biliyer ekinokokkozis 977 Biliyer enfeksiyon 975 Biliyer kistadenom 956, 981 Biliyer obstrüksiyon 974 Biliyer sistem anatomisi 965 Biliyer-enterik fistül 970 Billroth I 882 Billroth II 882 Bilober plasenta 184 Binswanger hastalığı (subkortikal arteriosklerotik ensefalopati) 405 Biparietal çap (BPD) 149, 178 Birinci metatarsofalangeal eklem 1186 Birinci trimester 149 Biseps tendon patolojileri 1148 Bismuth klasifikasyon 979 Biyofizik profil parametreleri 180, 181 Biyolojik hasar 39 Biyopsi yöntemleri 835 Blastomer 339 Blastula 339 Bloch denklemleri 111 Blount hastalığı 1242 Blow-in kırıkları 508 Blow-out kırıkları 508 B-mod 66 Bobin 4 Bochdalek 262 Bochdalek herni 166, 729, 865, 1010 Bosniak sınıflaması 1029 Boş “empty” sella 424 Bouveret sendromu 970 Boynun fasyaları 508 Böbreğin fungal enfeksiyonları 1038 Böbreğin primer lenfoması 1034 Böbrek 1025 Böbrek biyopsisi 1361 Böbrek kisti tedavisi 1339 Böbrek nakli 1337 Böbrek tümör 301 Böhler açısı 1088, 1131 Bracewell 89 Brakisefali 178, 251 Brankiyal yarık kistleri 531 Breast imaging and reporting system (BIRADS®) 771, 759 Bremsstrahlung fotonları 7 Bremsstrahlung radyasyonu 3,7 Brevikollis 1091 Brodie absesi 1174 Bronkojenik kist 165, 270, 665 Bronkojenik ve nöroenterik kist 267 Bronkoplevral fistül 681 Bronkopnömoni 679 Bronkopulmoner sekestrasyon 166, 267, 269 Bronkospazm 135 Bronş adenomu 686 Bronş kanserleri 687 Bronşial atrezi 664 Bronşiektazi 674 Bronşioalveolar karsinom 688 Bronşiolit 676 Bronşiolitis obliterans 676 Bronşiolitis obliterans-organize pnömoni 677 Bronşit 676 Bronşiyal arter anatomisi 1314 Bronşiyal arter embolizasyonu (BAE) 1313 Bronz diyabet 949 Brownian hareket 119 Brödel’in avasküler zonu 1329 Brusella 447 Brusella spondiliti 1180 Brusellar sinovyit 1177 BT artefaktları 94 BT kolonografi 922 Budd-chiari sendromu 952 Buford kompleksi 1141 Buki faktörü (“bucky factor”, BF) 17 Bukkal aralık (BA) 512 Bulanıklık 22 Burkitt lenfoma 1233 Bursal patolojiler 1151 Bursit 1155, 1227 Burst (patlama) kırıkları 448, 1138 Burun deliği 161 Buzlu cam paterni 676 Büllöz amfizem 674 Büyük arterlerin transpozisyonu 1274 Büyük hücreli karsinoma 689 C Cadasıl 405 Caldwell grafisi 486 Call-fleming sendromu 363 Cam pencere 5 Cambridge kriterleri 993 Camurati engelman hastalığı 1109 Canavan hastalığı 413 Cantrell pentalojisi 287 Caroli hastalığı 170, 954 Carpenter sendromu 1246 Casere gianturco 1297 Castleman hastalığı 609 Cavum septum pellusidum 232 CCD kamera 19 Celobar kazası 127 Chance kırığı 1137 Charcot eklemi 1197 Charcout triadı 975 Charls Theodore Dotter 1297 Chauffeur kırığı 1126 Chernobyl nükleer reaktörü 40 Chiari I malformasyonu 341 Chiari II malformasyon 164, 227, 342 Chiari-III malformasyonu 342 C-kollu floroskopi 32 Clarance Dally 39 Clay shoveler kırığı 448 Clubfoot 176, 255, 1088 Cobb yöntemi 1090 Colles kırığı 1126 Compton olayı 9 Compton saçılması 9 Cooley anemisi 1229 Cormack 89 Coulomb çekme kuvveti 3 Cowden hastalığı 921 Crohn hastalığı 896 Crohn koliti 911 Crouzon hastalığı 1246 Curie 39 Cushing sendromu 1017 Ç Çamur 969 Çekirdek 3 Çıkık 1124 Çıkış fosforu 18 Çıkış yeri kapama cihazları 1300 Çift aortik ark anomalisi 1273 Çift desidual halka 150 Çift hedef 944 Çift kabarcık bulgusu 279 Çift oluşumu 9 Çift toplayıcı sistem 308 Çiğneme kasları 545 Çocuklarda kontrast madde 138 Çocukluk çağı polikistik böbrek hastalığı 1030 Çok boyutlu dizilim 67 Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) 653, 1261 Çok kesitli bilgisayarlı tomografi anjiyografi (ÇKBTA) 1261 Çölyak hastalığı 898 D Dakriyosistosel 208 Dalak 996 Dalak biyopsisi 1360 Dalga boyu 61 1425 1426 İndeks Damar giriş yolları 1299 Damar kılıfı 1299 Damla kalp 674 Dandy-Walker malformasyonu 160, 236, 342 Dandy-Walker varyantı 342 Dar toraks 265 Dedeksiyon kuantum etkinliği 28 Dedektör 7, 90, 743 Dedektör boyutu 27 Dedektör element boyutu 743 Defekografi 918 Dejeneratif artrit 1181, 1190, 1193 Dejeneratif artritler 1181 Dejeneratif disk hastalığı 449, 1195 Dejeneratif osteoartrit 1191 Deltoid ligament 1168 Demet 7 Demet filtrasyonu 7, 32 Demet filtrasyonu 7 Demiyelinizan hastalıklar 396 Denervasyon atrofisi 544 Denge fazı 942 Densitometre 11, 14 Dental implantlar 612 Depozisyon hastalıkları 1181 Deri 49 Derin servikal fasya (DSF) 508 Derin ven trombozu (DVT) 1316, 1318 Dermal sinüs 445 Dermatomyozit/polimiyozit 1245 Dermoid 532 Dermoid kist 388, 460 Dermoid/epidermoid kist 496 Desibel 63 Desidua basalis 182 Desidua kapsülaris 150 Desidua parietalis 150 Desidua reaksiyonu 150 Desidual septal kistler 185 Deskuamatif interstisyel pnömoni 697 Desmoblastik fibrom 1209 Desmoid tümör 1007,1220 Deterministik 47 Deterministik etki 30 Dev anevrizma 1399 Dev hücreli tümör 455, 1205 DIDMOAD sendrom 485 Dış genital organlar 1047 Dış kulak 478 Dış kulak yolu 480 Dış orbital mesafe 161 Diafizyel displazi 1109 Diafragma 656, 660 Diagnostik peritoneal lavaj 933 Diastematomiyeli 256, 445, 1091 Diastrofik displazi 1094 Diensefalon 152 Diffüz eritem 135 Diffüz özefagial spazm 860 Diffüz yansıma 62 Difüz aksonal hasar 354 Difüz alveoler hasarsız artmış permeabilite ödemi 728 Difüz serebral ödem 356 Difüzyon 117 Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme 369, 806 Dijital dedektör seçimi 28 Dijital dedektörler 23 Dijital foto-spot kamera 20 Dijital mamografi fiziği 742 Dijital mamografide görüntüleme performansının ölçütleri 743 Dijital substraksiyon anjiyografi 373, 1298 Dikoryonik diamniyotik 192 Dikoryonik monoamniyotik 192 Dil yassı hücreli karsinomu 539 Dilatatör 1299 Dilate kardiyomiyopati 1283 Direkt dönüştürmeli sistem (“amorf selenyum”) 23, 27 Direkt olmayan dönüştürmeli sistem (“CSI sintilatörü”) 23 Direkt üriner sistem grafisi 1025 Direnç 62 Dirsek 1149 Dirsek instabilitesi 1149 Disekan anevrizma 1390 Disfaji 586 Disgamaglobunemiler 1234 Disk kabarıklığı 450 Diskit 445 Diskondrosteozis 1096 Dislokasyon 1124 Displastik hepatosellüler nodül 958 Displastik nodül 949 Displazia epifizyalis hemimelika 1101 Dissegmental cücelik 1096 Distal biseps tendonu hasarları 1149 Diş 610 Divertikülit 914 Diyabetik ayak 1170 Diyafragma 166 Diyafragma hernileri 729 Diyafragma yüksekliği 729 Diyafragmatik herni 864 Diyalize bağlı gelişen kistler] 1031 Diz 1158 Dizigotik 191 DNA 39, 42 DNA zincir kırıkları 43 DNA, RNA 45 Doğrudan etki 39 Doku harmonik görüntüleme 71 Dolaylı etki 41 Dolikosefali 250 Dolikosefali/skafosefali 251 Dolikosefalide 178 Doppler açısı 76 Doppler açısına bağlı artefaktlar 81 Doppler artefaktları 80 Doppler kayması (doppler şifti) 76 Doppler ultrasonografi 76, 318, 1268 Dorsal enterik fistül 445 Double -bubble işareti 168 Down sendromu 1246 Doz 17 Doz limitleri 31 Dön-dön 93 Döner mil 4 Dönüştürme faktörü 19 Dört boyutlu görüntüleme 73 Dört kadran amniyotik sıvı indeksi 189 Dört odacık görüntüsü 166 Dövülmüş çocuk sendromu 1123 Duktus venozus 198, 199, 327 Duodenal atrezi 277, 886 Duodenal divertikül 887 Duodenal hematom 890 Duodenal stenoz 277 Duodenal ülser 888 Duodenit 887 Duodenum 885 Duodenumun neoplastik lezyonları 890 Duplikasyon 886 Duplikasyon artefaktı 71 Duplikasyon kistleri 895 Dural arteriovenöz malformasyonlar 373, 1407 Dünya tıp ve biyoloji federasyonunun (WFMB) 194 Düşük grade’li astrositom 378 Düşük ozmolaliteli kontrast maddelerin (DOKM) 131 E Ebstein anomalisi 1274 Echinococcus granulosus 945 Echinococcus multilokularis 946 Eğimli alın 205 Eklem enfeksiyonları 1176 Eko titremesi (“jitter”) 84 Ekojenik barsak 281 Ekokardiyografi 1263 Ekoplanar görüntüleme 115 Ekovirüs, HİV 245 Ekran 10 Ekran-film 10 Ekran-film sistemi 12 Eksokist 683 Ekspratuar “wheezing” 134 Ekstrahepatik biliyer atrezi 170 Ekstrakraniyal internal karotid arter (EİKA) anevrizması 561 Ekstralobar sekestrasyon 669 Ekstramedüller hematopoez 1001 Ekstrapolasyon 47 Ekstravazasyonu 134 Ekstremite 175 Ekstremite-gövde duvarı kompleksi 288 Ekstrinsik allerjik alveolitis 701 Ektopia kordis 287 Ektopik böbrek 172, 294 Ektopik gebelik 1071 Ektopik meme 1067 Ektopik üreter 1042
© Copyright 2024 Paperzz