İÇİNDEKİLER
Önsöz
Çeviri Editörleri Önsözü
Teşekkür
Çeviriye Katkıda Bulunanlar
I. GENEL PRENSİPLER
1. Kapalı Redüksiyon, Alçılama ve Traksiyon
xi
xii
xiv
xv
1
3
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
2. Multiple Travma
11
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
3. Açık Kırıklar
25
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
4. Ateşli Silah Yaralanmaları
36
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
5. Patolojik Kırıklar
41
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
6. Periprostetik Kırıklar
50
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
7. Ortopedik Analjiezi
63
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
II. AXİAL İSKELET KIRIKLARI
8 Genel Omurga
77
79
Çeviri: Dr. Tolga Ege
9 Servikal Omurga
97
Çeviri: Dr. Tolga Ege
10 Torakolumbar Omurga
123
Çeviri: Dr. Tolga Ege
III. ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI
11 Klavikula Kırıkları
141
143
Çeviri: Dr. Kenan Koca
12 Akromioklavikular ve Sternoklavikular Eklem Yaralanmaları
150
Çeviri: Dr. Kenan Koca
vii
viii
İçindekiler
13 Skapula Kırıkları
162
Çeviri: Dr. Kenan Koca
14 Glenohumeral Çıkık
172
Çeviri: Dr. Levent Umur
15 Proksimal Humerus Kırıkları
193
Çeviri: Dr. Levent Umur
16 Humeral Şaft Kırıkları
203
Çeviri: Dr. Levent Umur
17 Distal Humerus
214
Çeviri: Dr. Levent Umur
18 Dirsek Çıkığı
230
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
19 Olekranon
243
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
20 Radius Başı
249
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
21 Radius ve Ulna Gövre Kırıkları
257
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
22 Distal Radius
269
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
23 El Bileği
281
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
24 El
305
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
IV. ALT EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI
25 Pelvis
325
327
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
26 Asetabulum
344
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
27 Kalça Kırıkları
360
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
28 Femoral Baş
372
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
29 Femoral Boyun Kırıkları
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
378
İçindekiler
30 İntertrokanterik Kırıklar
ix
388
Çeviri: Dr. Levent Umur
31 Subtrokanterik Kırıklar
399
Çeviri: Dr. Levent Umur
32 Femoral Şaft
408
Çeviri: Dr. Levent Umur
33 Distal Femur
420
Çeviri: Dr. Levent Umur
34 Diz Çıkığı (Femoratibial)
429
Çeviri: Dr. Levent Umur
35 Patella ve Ekstansör Mekanizma Yaralanmaları
439
Çeviri: Dr. Kenan Koca
36 Tibia Plato
455
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
37 Tibia Fibula Şaft
464
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
38 Ayak Bileği Yaralanmaları
476
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
39 Kalkaneus Kırıkları
507
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
40 Talus
520
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
41 Orta Ayak ve Ön Ayak Kırıkları
530
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
V. PEDİATRİK KIRIK VE ÇIKIKLAR
42 Pediatrik Ortopedik Cerrahi: Genel Prensipler
561
563
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
43 Pediatrik Omuz
572
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
44 Pediatrik Dirsek
598
Çeviri: Dr. Tolga Ege
45 Pediatrik Önkol
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
645
x
İçindekiler
46 Pediatrik El Bileği ve El
660
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
47 Pediatrik Kalça
681
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
48 Pediatrik Femoral Şaft
690
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
49 Pediatrik Diz
698
Çeviri: Dr. Kenan Koca
50 Pediatrik Tibia ve Fibula
727
Çeviri: Dr. Kenan Koca
51 Pediatrik Ayak Bileği
743
Çeviri: Dr. Kenan Koca
52 Pediatrik Ayak
753
Çeviri: Dr. Kenan Koca
İndeks
769
ÖNSÖZ
Bu kitap Eklem Hastalıkları Hastanesinde çalışan birçok tıp doktorunun emeklerinin ürünüdür. 1980’li yıllardan başlayarak Ortopedik Cerrahi Bölümü haftalık
didaktik konu ile ilgili kırıklara ait vaka konferanslarına başlamıştır. Bu konferanslar kıdemli bir üye tarafından sunulan; ilişkili anatomi, kırık mekanizması,
radyografik ve klinik değerlendirme, sınıflama ve tedavi seçeneklerini birçok
vaka serisi ile aydınlatan kısa konuşmalardan oluşmuştur. Kıdemli üyemiz aynı
zamanda konferans ile ilgili kırık konularını hazırlamadan sorumlu olmuştur.
Zamanla konuyla ilişkili kırık çalışmaları sonraki çalışmalarımıza ışık tutmuş
ayrıca Acil Bölümünde çalışan üyelerimizde bizlere çok faydalı olmuşlardır. Bu
orijinal derlemeler, bizler ve iki kıdemli üyemiz Scott Albert ve Ari Ben-Yishay
ve editör arkadaşımız Wiliam Green tarafından basıma hazırlanmış ve hastanemiz için eklem hastalıkları ve kırıklar el kitabı oluşturulmuştur. Bu kırıklar
el kitabı kısa zamanda çok popüler olmuştur. Bu popülaritesi ikinci baskısının
basım ve hazırlanmasına, sonra da Rockwood ve Green’s Erişkin Kırıkları Kitapları eşliğinde de üçüncü baskısı oluşturulmuştur.
Dördüncü baskı ile Kırıklar El kitabının güncel hale getirilmesi sağlanmıştır.
Biz sizlere bu kitabımızı gittikçe büyüyen ve pahalı hale gelen bir kitap yerine
cep-boyutu olarak tutmaya çalıştık, daha da önemlisi kırıklı hastada ve ilişkili
yaralanmalara yaklaşımda kapsamlı, kullanışlı temel bilgiler vermeye çalıştık.
Umarız bu kitab kullanıcılarına günlük kırık tedavisi pratiğinde faydalı olur.
Kenneth A. Egol, MD
Kenneth J. Koval, MD
Joseph D. Zuckerman, MD
xi
1
Kapalı Redüksiyon,
Alçılama ve Traksiyon
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
KAPALI REDÜKSİYON PRENSİPLERİ
„ Kapalı redüksiyon gerektiren; yumuşak doku travmasının mini-
„
„
„
„
„
„
„
mize edilmesi gereken ve hasta konforunun muhafaza edimesi
gereken deplase kırıklarda uygulanır.
Splint yumuşak dokuya zarar vermemeli.
† Bütün kemik çıkıntıları pamukla desteklenmeli.
† Hasar sonrası şişmeye izin vermeli.
Başarılı fiksasyon için yeterli analjiezi ve kas gevşemesi önemli.
Kırıklar kırık mekanizmasının tersi yönünde axial traksiyonla redükte edilmeli.
Ekstremite uzunluğunun sağlanması, rotasyon ve angülasyonunun düzeltilmesine dikkat edilmeli.
Redüksiyon manevraları bazı lokalizasyonlar için özellik taşır.
Kırık üzeri ve altındaki ekstremite immobilize edilmelidir.
Üç nokta teması ve stabilizasyonu, çoğu kapalı redüksiyonda
önemlidir.
GENEL SPLİNT (ATEL) TEKNİKLERİ
„ Splintler önceden hazırlanmış yada özel yapım olabilir.
„ “Bulky” jones
Alt ekstremite splintidir. Genellikle ayak, ayak bileği kırıklarında uygulanır; dize kadar yumuşak pamuk veya bol dolgu malzemesi bulundurduğundan hasar sonrası şişmeye izin verir. Splint
medial ve lateral malleolu saracak şekilde posterior veya u şeklinde kalın tabaka halinde uygulanmalıdır. Ekstremite hasarın
proksimalinden distaline doğru desteklenmelidir.
Sugar-tong splinti
† Dirseği çevreleyecek şekilde üst ekstremite ön kol kırıklarında
ön kolun volar ve dorsal tarafından uygulanan U splinttir.
Coaptation splinti
† Üst ekstremitede humerus kırıkları için kullanılan kolun medial ve lateral yüzünden uygulanan dirseği çevreleyen omuz
üzerini örten U şekilli splinttir.
Unlar oluk splinti
Volar/dorsal el splinti
†
„
„
„
„
3
4
Kısım I Genel Prensipler
ŞEKİL 1.1 Sugar–tong flaster splinti dirsek ve
ön kolu sarar ve etrafı gazlı bez bandajı ile desteklenir. Metokarpofalangeal eklemlerin dorsal
yüzeyinden kırık hattının volar yüzeyine doğru
genişler (Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia Lippincott
Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
„ Başparmak spica splinti
„ Posterior tabaka (ayak bileği); U şekilli splintle beraber veya tek
„
„
„
„
başına
Posterior tabaka (kalça)
Diz sabitleyici
Servikal boyunluk
Pelvik kuşak
Genel alçılama teknikleri, özel alçı ve atel tesbit metotları için ottawa universitesi web sitesini ziyaret ediniz. www.med.uottawa.ca/
procuders/cast/
ALÇILAMA
„ Semirijit immobilizasyonun basınç ve deri komplikasyonların-
dan uzak tutması hedeflenmiştir.
„ Şişme ve yumuşak doku komlikasyonlarına yol açan akut kırık-
larda kötü bir seçim olabilir.
† Pamuklama: Distalden proksimale doğru katlar birbirinin %50
sini aşacak, minimum iki kat olacak ve kemik çıkıntılarına
(fibular baş, malleol, patella, olekranon) extra pamuk olacak
şekilde yapılmalıdır.
† Flaster: Soğuk su donma zamanını geciktirir. Sıcak su deride
yanık oluşturabilir. Oda sıcaklığı tercih edilir.
† 6 –inç genişlik kalça için
z 4-6 inç genişlik bacak için
z 4-6 inç genişlik kol için
z 2-4 inç genişlik ön kol için
† Fiberglas
z Zor donar fakat nem ve kırılmaya karşı daha dayanıklıdır.
2
Multiple Travma
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
„ Dünya çapında yüksek enerjili travma; 18-44 yaş arası grupta en
sık ölüm sebebidir.
„ Künt travma 34 yaş üzeri grupta %80 mortalite ile sonuçlanır.
„ 1990’lı yıllarda yüksek enerjili travmaya sekonder ölüm ve sakat-
lık sonucu günlük 75 bilion dolar zararla sonuçlanmıştır. Buna
rağmen uluslararası araştırma giderlerinin %2’sinden azını travma araştırmaları almaktadır.
Politravmalı hastalar aşağıda tanımlanmıştır
„ Hasar ciddiyet skoru >18
„ Hemodinamik instabilite
„ Koagülopati
„ Kapalı kafa travması
„ Pulmoner hasar
„ Abdominal hasar
TRİYAJ ALANI
Tedavi Öncelikleri
„
„
„
„
„
„
„
Havayolu ve ventilasyon değerlendirilmesi ve kontrolü
Sirkülasyon ve perfüzyon değerlendirilmesi
Hemoraji kontrolü
Hastayı kurtarma
Şok yönetimi
Kırık stabilizasyonu
Hasta transportu
TRAVMA ÖLÜMLERİ
Travmaya bağlı ölümler üç şekilde ele alınır
1. Ani: Genellikle ciddi beyin hasarı, kalp problemleri, aort ve geniş
organ hasarlarında oluşur. Devlet sağlık önlemleri ve eğitimi tarafından güvenlik için kask kullanımı, yolcu emniyet tedbirleri
için yükümlülükler belirtilmiştir.
2 Erken: Travmadan birkaç ssat sonra gerçekleşir genellikle intrakraniyal kanama, hemopnömotaraks, dalak rüptürü, karaciğer lase11
12
Kısım I Genel Prensipler
rasyonu, kan kaybına yol açan önemli multipl travmalar sonucu
oluşur. Bu tür travmalarda hız, koordinasyon, I. derece travma
merkezlerindeki tanımlayıcı tedavi çok faydalıdır.
3. Geç: Travmadan günler, haftalar sonra sepsis, emboli ve multipl
organ yetmezlikleri sonucu oluşur.
4. Mortalite hasta yaşı ile ilişkilidir (Şekil 2.1).
ALTIN SAATLER
„ Ciddi travması olan hastada travma merkezine hızlı transport,
doğru değerlendirme ve tedavi için gereklidir.
„ Multipl travmalı hastada yaşam şansı, ciddi şekilde tedavisi baş-
lanmazsa 1. saatin sonunda hızlı şekilde düşer, kalan her 30 dakikada mortalite üç kat artar.
EKİP
„ Multipl travmalı hastanın travma yönetiminde ortopedi doktoru
kritik rolü oynar.
„ Travma takımı hasta tedavi ve değerlendirilmesinde ekip kaptanı
genel travma cerrahıdır.
„ Ortopedik olarak bütün muskulosketal travmaları değerlendir-
me, kemik stabilizasyonunu sağlamak, şok ve hemorajinin tedavisinde travma cerrahları ile beraber hareket etmek önemlidir.
† Uzun kemik intramedüller çivileme
† Pelvik internal ve eksternal fiksasyon
† Açık yaraların tedavisi
† Splintleme
† Traksiyon
† DCO (ortopedik hasar kontrolü)
RESUSİTASYON
„ ABCDE: Hava yolu, solunum, dolaşım, yetmezlik, expojur (açığa
çıkarma)
HAVA YOLU KONTROLÜ
„ Üst hava yolu açıklığı gözlemlenmelidir.
„ Yabancı cisimler ve sekresyonlar temizlenmelidir.
„ Gereklilik halinde nazal, endotrakeal, hava yolu açılmalı, gerekli
görüldüğünde trakeostomi dahi açılmalıdır.
„ Hasta servikal omurga travması yönünden sorgulanmalıdır.
Hastalar hava yolu yoksunluğundan ziyade ilişkili ciddi servikal
omurga hasarından ölebilirler. Axial traksiyon gibi yumuşak manevralar nörolojik birliktelik olmazsa, güvenli entübasyona yardımcı olurlar.
3
Açık Kırıklar
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
„ Açık kırık; Deri ve altındaki yumuşak dokunun kırılmasına yol
açan ve hematom’la direkt ilişkili osseöz bozulma olarak tanımlanmıştır. Bileşik (Compound) kırık aynı hasar sonucu oluşur fakat eskidir.
„ Açık kırıklı hastaların 1/3’ü multipl’dir
„ Aynı ekstremite segmentinde kırık ve herhangi bir yara varlığında aksi ispatlanana kadar açık kırıktan şüphelendirmelidir.
„ Açık kırıkta oluşan yumuşak doku hasarının üç önemli sonucu
vardır.
1. Yara ve kırığın dış ortamla ilişkisinden dolayı kontaminasyon
riski mevcuttur
2. Yumuşak dokuda ezilme, sıyrık ve devaskülarizasyon enfeksiyon duyarlılığını arttırır
3. Yumuşak doku bütünlüğünde bozulma kırık immobilizasyon
metodunu etkileyebilir ayrıca etraftaki yumuşak dokunun bozulması) kırık iyileşmesinde bozulma (örneğin osteoprogenitör hücrelerde) ve fonksiyon bozukluğuna ayrıca kas, tendon,
sinir, vasküler, ligament veya deri hasarına yol açar.
HASAR MEKANİZMASI
„ Açık kırıklar sert bir kuvvet tarafından oluşur. Etki eden kinetik
enerji (0, 5 mv2) yumuşak doku ve osseöz yapılarda dağılır (Tablo
3. 1).
TABLO
3.1
Hasar Mekanizması ile İletilen Enerji
Hasar
Enerji (ft-Ib)
Engelden düşme
Kayak kazası
Yüksek hızlı ateşli silah yarası (basit füze)
20-mph çarpma hasarı (çarpmanın aynı hedefe fikse olduğu farz edilir)
100
300-500
2000
100000
Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rackwood and Green’s Fractures in Adults, 6th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006’dan alınmıştır.
25
26
Kısım I Genel Prensipler
„ Kemik deplasmanın boyutu, yumuşak doku hasarı derecesi ve
uygulanan kuvvetle orantılıdır
KLİNİK DEĞERLENDİRME
1. Hasta değerlendirmesi ABCDE’ile başlar: Hava yolu, solunum, dola-
şım, yetmezlik ve expojur (açığa çıkarma).
2. Başlangıç resüsitasyonu ve hayatı tehdit eden hasar değerlendiril3.
4.
5.
6.
7.
mesi.
Baş, göğüs, abdomen, pelvis ve omurga hasarı değerlendirilmesi
Bütün extremiteler değerlendirilir.
Hasarlı organın nörovasküler durumu değerlendirilir.
Deri ve yumuşak doku hasarı değerlendirilir: Eğer operasyon planlanmış ise yarayı acil seti ile değerlendirme hem limitli değerlendirme sağlar hem de kontaminasyon ve hemorajiyi arttırır.
† Görülebilen yabancı cisimler acil odalarında steril şartlarda
çıkarılabilir.
† Cerrahi için gecikme söz konusu ise; yara yerlerindeki dışarı
çıkışı değerlendirmek için acil dolabındaki steril solüsyonlarla
yara irrigasyonu yapılabilir.
† Eklemlere gerektiğinde izotonik ile steril enjeksiyon yapılabilir.
Gerekli radyografileri inceleyerek iskeletsel hasarlar değerlendirilir.
KOMPARTMAN SENDROMU
„ Açık kırıklar kompartman sendromu gelişimine yol açmamakla
birlikte özellikle ciddi künt travma ve crush injury’de kompartman sendromu görülür.
„ Ciddi ağrı, his azalması, parmaktaki pasif gerginliğin ve ekstremite tonusunun azalması tanıda ip uçlarıdır. Ciddi olarak şüphelenilen veya bilinci kapalı hastada kompartman basıncının klinik
setlerle monitöritasyonu önemlidir.
„ Kompartman basıncın 30 mm Hg üzerine çıkması tanıda şüphelendirir. Bununla beraber diastolik basıncının 30 mm Hg olması
kompartman sendromunu gösterir. Acilen fasyatomi yapılmalıdır.
„ Kas-sinir iskemi ve hasarı irreversible ise distal puls uzun süre
devam eder.
VASKÜLER HASAR
„ Ayak bileği brakial göstergeler (ABG), vasküler birlikteliğe ait iz-
ler varsa gözlemlenmelidir.
36
Kısım I Genel Prensipler
4
Ateşli Silah Yaralanmaları
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
BALİSTİK
„ Düsük hızlı (>2000 ft/saniye): Bütün tabancalar
„ Yüksek hızlı (>2000 ft/saniye): Askeri ve çoğu av tüfekleri
„ Ateşli silah yaralanmaları gücü
1. Chote (atış paterni)
2. Silahın doldurulması (saçmaların büyüklüğü)
3. Hedefin uzaklığı ile ilişkilidir.
ENERJİ
„ Kinetik enerji (KE); Hareket eden objenin kütlesi ve hızının kare-
si (v2) ile orantılıdır ve KE = 1/2 mv2 ile formülize edilir.
„ Mermiden hedefe iletilen enerji
1. Merminin çarpma esnasındaki enerjisi (çarpma enerjisi)
2. Dokudan çıktığı andaki enerji (çıkış enerjisi)
3. Hedeften enine gecerken ki tutumu: düşme, deformasyon ve
parçalanma ile ilişkilidir.
DOKU PARAMETRELERİ
„ Merminin yara potansiyeli; Kalibre, kütle, hız, menzil, nitelik, di-
zayn ve aynı zamanda hedef dokunun durumuna bağlıdır.
„ Kurşunun yol açtığı yaranın derecesi çıktığı dokunun özgül ağır-
lığına bağlıdır; yüksek özgül ağırlık = Daha büyük doku zararı
„ Kurşun yüksek hızından dolayı yüksek kinetik enerjiye erişir.
Girdiği alan küçük, küçücük alandaki anlık vakum yumuşak dokuda şok dalgası oluştururarak etnaftaki deri, giysi gibi cisimleri
yaraya çeker.
„ kurşunun hedef dokuda geçtiği yerde kalıcı boşluk oluşur. Kalıcı
boşluk küçük olur ve dokular ezilir (Şekil 4.1).
„ Gecici kavite (koni şeklinde boşluk), uygulanan kinetik enerjinin
gergin yarada dağılması sonucu oluşur (örneğin şok dalgası). Bo36
37
Bölüm 4 Ateşli Silah Yaralanmaları
Geçici kavite
Kalıcı kavite
Sonik dalga
ŞEKİL 4.1 Hasarlı dokuda iki alan; Geçici ve kalıcı kavite. Kalıcı kavite kurşunun
boyutu ile ilişkilidir ve hücre nekrozu sonucu lokalize bir alan şeklinde oluşur. Geçici
kavitasyon dokunun laterale yer değiştirmesine sebep olur . Şok dalgası ölçülebilir
ama dokuda hasara yol açmaz (Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al.,
eds. Rackwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006’dan alınmıştır).
yut ve genişliği yüksek veya düşük enejili yaralanmaların ayrımının yapılmasını sağlar.
„ Gazlar sıkıştırılabilir iken sıvılar sıkıştırılamazlar. Bu yüzden
göğüs bölgesindeki penetran silah yaralanmalarının hava dolu
boşluklarda etkisi destrüktif olur. Oysa sıvı dolu yapılarda benzer
yaralanmalarda şok dalgası dağılımı önemli anlık boşluklara yol
açar. Bu destrüksiyon olan alandaki kurşun geçiş bölgesinin uzak
bölgelerinde de yumuşak doku hasarı yapabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Başlangıç travma değerlendirmesi ve yönetimi (2. bölüme bakı-
nız) ateşli silah yaralanmalarının spesifik değerlendirmesi, hasar
lokalizasyonu hastaya göre çeşitlilik arz eder. Dikkatli nörovas-
5
Patolojik Kırıklar
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
TANIMLAMA
„ Patolojik kırık, invazif bir hastalık veya destrüktif bir hadise son-
rası kemiğin normal bütünlük ve dayanıklılığının bozulmasıdır.
„ Sebepler; neoplazm (primer tümör veya metastatik hastalık),
„
„
„
„
nekroz, metabolik bozukluk, kullanmamak, enfeksiyon, osteoporoz veya iyatrojenik sebepler (cerrahi sonrası vs.)
Benign tümörlerde kırıklar çok yaygındır.
† Genelde kırık öncesi asemptomatiktir.
† Önceki nokturnal semptomlar nadirdir.
† Çocuklarda çok yaygındır.
z Humerus
z Femur
z Tek taraflı kemik kisti, non-ossifiye fibroma, fibröz displazi,
eozinofilik granülom yaygın predispozan faktörlerdir.
Primer malign tümörler
† Bunlarda çok yaygın değildir.
† Osteosarkom, ewing sarkomu, kondrosarkoma, malign fibröz
histiositom, fibrosarkom örnekleridir.
† Radyasyonun indüklediği sonradan oluşan osteonekroz sonucu oluşabilir (ewig sarkomu, lenfoma).
† Genç hastalarda agresif lezyonlarla ortaya çıkan primer tümörlerden şüphelenilir;
z Marjini seçilemeyen (geniş geçiş zonu)
z Matriks yapımı
z Periost reaksiyonu
† Hastalar genelde kırık öncesi özellikle geceleri ağrı hissederler.
† Patolojik kırık komplikasyonu oluşur. Fakat bu uzuv kurtarmayı etkilemez.
† Lokal rekürrens yüksektir.
Altta yatan şüpheli lezyonları olan veya olası hikayesi olan kırıklı
hastada değerlendirme ve biopsi yapılmalıdır.
Fiksasyon öncesi özellikle primer karsinom hikayesi olanda soliter destrüktif lezyonlar biyopsi ile değerlendirilmelidir.
41
42
Kısım I Genel Prensipler
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Patolojik kırıklar minimal travma veya normal aktivite esnasında
oluşurlar.
„ Alternatif olarak patolojik kırıklar yüksek enerjili travma sonrası
kırığa predispoze bölgede oluşabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Hikaye: Kırıklı hastada patoloik kırıktan aşağıdakilerinden bazıla-
rını içeriyorsa şüphelenmeliyiz;
† Normal aktivite veya minimal travma
† Kırık hattında normalden çok ağrı
† Bilinen primer malignite veya metabolik hastalık olan hastalar
† Multipl kırık hikayesi
† Sigara veya çevresel karsinogenez maddelere expojur (açığa
çıkarma) gibi risk faktörleri
„ Fiziksel değerlendirme: Standart olarak normal kırık için yapılan
değerlendirmenin yanında; kırık hattında yumuşak doku kitlesi
veya lenfonedopati, troid nodülleri, meme kitleleri, prostat nödülleri, rektal lezyonların aynı zamanda diğer ağrılı lezyonların olası
kırıkların ekarte edilmesi açısından değerlendirilmesi gerekir.
LABORATUVAR DEĞERLENDİRMESİ (TABLO 5.1)
„ Komplet kan hücresi sayımı (CBC), ayırt edilen kırmızı kan hüc-
resi indeksi, preferik smear yapılması
„ Eritrosit sedimatasyon hızı (ESR)
„ Biyokimyasal panel: Elektrolitler, kalsiyum, fosfat, albumin, globo„
„
„
„
„
lin, alkalen fosfataz
Üriner analiz
Gayta tetkiki
Serum ve üriner protein elektroforezi (SPEF, UPEF) olası multipl
myelomu ekarte etmek için kullanılır.
24 saatlik üriner hidroksiprolin pagets hastalığını dışlamak için
kullanılır.
Spesifik testler: Troid fonksiyon testleri (TFTS), karsino embriyojenik antijen (CEA), paratroid hormon (PTH), prostat spesifik
antijen (PSA)
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Düz radyografiler: Bütün kırıklarda olduğu gibi kırık altındaki ve
üstündeki eklem değerlendirilmelidir. Tam olarak uzunluk ölçü-
50
Kısım I Genel Prensipler
6
Periprostetik Kırıklar
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ
Femur Şaft Kırıkları
Epidemiyoloji
„ İntraoperatif: Sementli ve sementsiz komponentler dahil %08 ile
%2,3 insidansı vardır.
„ Postoperatif: %0,1 insidansı vardır.
„ Sementsiz komponentlerde %2,6 ile %4 arasında daha sık olarak
sementsiz revizyonlarda %21 oranında görülür.
„ Mortalite yaşla ilişkilidir ve 70 yaş üzeri sıktır. Erkeklerde fazla
görülür (%2,1 erkekler, %1,2 kadınlar)
Risk Faktorleri
„ Osteopeni: Osteoporoz veya osteolizise sekonder kemik kaybı
„ Romatoid artrit
„ Açık redüksiyon, internel fiksasyonu (ARiF) Takiben Total kalça
„
„
„
„
„
artroplastisi
Kortikal defektlere sekonder stres faktörleri
Revizyon cerrahisi
Yetersiz implant bölgesi hazırlanması: Yetersiz rimerizasyon ve dirilizasyon ile beraber geniş implant birlikteliği
Perikapsüller patoloji: Skarlı kapsül ve yetersiz gevşetme intraoperatif kırıkla sonuçlanabilir.
Loose komponenti: femoral loose komponenti periprostetik femur
kırıklarının %33’ünden sorumludur.
Cerrahi Prensipler (Revizyon Cerrahisi Esnasında
Peripostetik Kırıktan Kaçınma)
„ Uzun stemli protez tercih edilir, defekten öteye kemik çapının iki
katı uzunluğunda köprü kullanılır.
„ Defekt kemik greft ile doldurulur.
„ Plak ve allogreft desteği ile desteklenir.
„ Femur nötral eğim açısının anterolateraline kortikal pencere yerleştirilir.
„ Kortikal pencere kemik çapının %30’unun altında bırakılır.
„ Dirilizasyon ve rimerizasyon için uygun başlangıç noktası kullanlır.
50
51
Bölüm 6 Periprostetik Kırıklar
Bethea ve ark.
Johansson ve ark.
ŞEKİL 6.1 Johansson sınıflaması şematik gösterimi.
Sınıflama
Johansson (Şekil 6.1)
Tip I:
Medüler kanalda; protezin uç noktasında stemin kalan
Tip II:
Tip III
kısmının proksimalinde kırık oluşması
Distal kanalda stemin çıkması ile sonuçlanan, stem
distalinin ötesinde kırık oluşması
Protez alt ucunun distalinde kırık oluşması
Cooke ve Newman (bethea ve arkadaşlarının modifikasyonu)
Stem bağlantılarında patlama tarzı kırık oluşması,
Tip I
Tip II
Tip III
Tip IV
kırık paterni anstabil, protez gevşemesi sıklıkla vardır.
Stem etrafı oblik kırıklar; fraktür patterni stabil, ama
protez gevşemesi sıklıkla mevcuttur.
Stem distalinde transvers kırık oluşumu, kırık anstabil
ve prostetik fiksasyon genellikle yetersizdir.
Protez distalinde kırık oluşması, kırık anstabil ve prostetik fiksasyon genellikle yetersizdir.
Amerikan Akademisi Ortopetik Cerrahi Sınıflaması (Şekil 6.2)
Bu sınıflama femuru 3 ayrı bölüme ayırır.
I Bölüm:
Proksimal femur trokanter minör alt genişliğinin distali
II Bölüm:
Femur: I. bölümün 10 cm distali
III Bölüm:
II. bölümün geriye kalan distal kısmı
Tip I:
İntertrokanterik çizginin proksimalinde genellikle
kalça dislokasyonuna yol açan kırık
Tip II:
Trokanter minörün alt genişliğinde vertikal veya spiral
genişleme yapmayan yarık oluşması
Tip III:
Trokenter minörün alt genişliğini genişleten II.
bölümünden öteye geçmeyen vertikal veya spiral yarık
7
0rtopedik Analjiezi
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
FARMAKOLOJİ-İLAÇ SINIFLARI
„
„
„
„
„
Lokal anestezikler
Vazokonstörktörler
Opioidler
Sedatifler (benzodiazepinler)
Diğerleri
LOKAL ANESTEZİKLER
„ Temel fonksiyon
Bu ilaçlar axonlarda voltaj-kapılı sodyum kanallarının kapatarak aksiyon potansiyelini önleyerek etkilerini gösterirler.
„ Lokal etki
† Blok, yüksek frekansla uyarılan küçük, myelinli fbirillerde
daha etkilidir.
† Motor ve proprioseptiflif fibrillerden daha sensitif olan ağrı ve
ısı fbirilleri basınç fibrillerinden daha sensitiftir.
„ Toksite
† Santral sinir sistemi (CNS)
z İntravenöz absorbsiyon veya injeksiyon sonucu yüksek
plazma seviyelerinde oluşur.
z İnhibitör yolakları inhibe ederler, buda eksitatör kompanentlerin inhibe edilmemesine yol açar.
z İşaret ve semtomlar; diziness, dil uyuşukluğu, nistagmus,
nöbetler (tonik, klonik).
† Kardiyovasküler depresif etkiler.
z Zayıf kontraksiyon ve arteriolar dilatasyon meydana gelir.
z Yüksek dozlar tedavisi zor olan ventriküler fibrilasyona yol
açar. %20 intralipit ciddi kardiyotoksiteyi ters çevirmek için
kullanılır.
† Nörotoksite
z Yüksek konsantrasyonlarda direkt periferik sinir liflerine
zarar verir.
„ Lidokain: Hızlı, potant, yüksek penetrasyon
† Kısa etkili
†
63
64
Kısım I Genel Prensipler
Genlilkle lokal anestezik olarak kullanılmakta birlikte rejyonel, spinal, epidural anestezide kullanılır.
„ Bubivakain: yavaş etkili, potant
† Lidokainden uzun etkili
† Konsantrasyonu değiştirilerek motor ve sensorinöral blok yapılabilir.
† Kardiotoksitesi yüksektir
„ Ropivakain
† Bubivakin güvenli versiyonudur. Aynı analjiezik karakterde
fakat ciddi kardiotoksite insidansı küçüktür.
„ Yaygın olarak kullanılan lokal anesteziklern maximal dozları
† Lidokain: 5 mg/kg (eger epinefrin ile kombine edilirse 7 mg/kg)
†
z
†
Hesaplama örneği
Yüzde konsantasyonu x 10 = mg 1 mL ilaç
%1 lidakain = 10 mg 1 mL lidokain
z 30 kg çoçukta epinefrin içermeyen %1 lidokain
10 mg/mL lidokain
5 mg /kg x 30 kg = 150 mg izin verilir.
150 mg/10 mg /mL = 15 mL %1 lidokain
Bubivakain: 1,5 mg/kg (3 mg/kg epinefrinle beraber)
VAZOKONSTRÜKTÖRLER
„ Uzun süreli blokaja izin verirler (kan akışı azalarak, ilaç daha az
alana yayılır).
„ Kan kaybını azaltırlar.
„ Epinefrin
Yagın olarak 1/200000 dilüe kullanılır.
Dijital blok, bier blok, ayak bilegi bloğunda kullanılmamalıdır.
† Akılda tutulması gereken epinefrinin kullanılmaması gereken
yerler; burun, penis, parmaklar, ayak parmakları
„ Fenilefrin bazen spinal anesteziden kullanılabilr.
†
†
OPİOİDLER
„ Afyon tohumundan elde edilir, papaver somniferum
„ Morfin ve kodein direkt bitkiden; diğerleri sentezdir.
„ CNS içerisinde spesifik reseptörlere (μ, δ, κ) bağlanarak etki gös-
terirler.
† μ reseptörü analjiezik etkiden sorumlu reseptördür.
† Etki hem presinaptik hemde postsinaptiktir.
8
Genel Omurga
Çeviri: Dr. Tolga Ege
EPİDEMİYOLOJİ
„ Her yıl tedavi gerektiren ortalama 11000 yeni spinal kord yara-
lanması oluşmaktadır.
„ Vertebral kolon yaralanması appendikuler iskelet yaralanmasın-
„
„
„
„
„
„
dan daha nadir görülmekte ve omurga kırıkları tüm kırıkların
%6’sını oluşturmaktadır.
Vertebra kırıklarının %15 ila 20’sine birden fazla devamlılık göstermeyen seviyelerde oluşabilir.
Travmatik spinal kord yaralanmalarının %50’sinden fazlası motorlu taşıt kazalarında oluşmaktadır.
Spinal kord yaralanmalı hastalarda, hastanede kalış esnasındaki
genel mortalite oranı %17’dir.
Travma hastalarının ortalama %2 ile 6’sında servikal omurga kırığı gelişmektedir.
Vertebral kırık geçiren hastalarda erkek kadın oranı 4:1’dir.
Her bir spinal kord yaralanması geçiren bir hasta için ömür
boyu gereken sağlık harcamalarının tahmini toplamı 630000 ile
970.000 dolar arasında olup sadece birleşik devletler için yıllık
toplam maliyet. 7. 74 milyar dolardir.
ANATOMİ
„ Spinal kord atlas (C1) seviyesinde kanalın %35’ini alt servikal ve
torakolomber bölgelerde ise %50’sini işgal etmektedir. Kanalın
geri kalan kısmı ise epidural yağ dokusu, serebrospinal sıvı ve durameter ile kaplanmıştır.
„ Konus medullaris, spinal kordun kaudal sonlanımını ifade etmektedir. Sakral ve koksigeal myelomerleri içermektedir L1 Vertebra gövdesinin ve L1-2 intervertebral diskinin arkasında bulunmaktadır.
„ Kauda equina (literatürde “at kuyruğu” olarak da ifade edilmektedir), lumbosakral myelomerlerin motor ve duyusal köklerini
içermektedir. Bu köklerin yaralanma ihtimali, daha geniş kanal
çapı ve spinal kord gibi gerilmeye daha az maruz kalmalarından dolayı daha düşüktür. Dahası motor sinir kökleri yaralanma
açısından, medullaris spinalis ve beyindeki üst motor nöronlara
göre daha dayanıklı olan alt motor nöronları içermektedir.
79
80
Kısım II Axial İskelet Kırıkları
„ Refleks arkı, çıkan ve inen beyaz madde aksonlarını içermeden
fonksiyon gösterebilen basit bir duyu motor yolağıdır. Anatomik
ve fizyolojik olarak sağlam bir spinal kord seviyesi mevcut seviye
üzerinde bir disfonksiyon oluşsa bile fonksiyonel bir refleks arkı
sergileyebilmektedir.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Spinal yaralanmaların oluş mekanizmalarındaki en önemli ve te-
mel problem aynı yaralanma mekanizmasının farklı morfolojik
yapıda yaralanma oluşturması; benzer morfolojik yapıdaki yaralanmaların da farklı yaralanma mekanizmaları ile oluşabilmesi,
kafanın hareket paterninin travma tipini belirlemede tahmin
edilemez olduğudur. Nöral dokunun hasarlanma derecesini belirlemede yaralanma gücünün değişik karakteristikleri tanımlanmıştır. Bunlar; güç uygulamasının oranı, nöral doku kompresyon
derecesi ve nöral doku kompresyon süresidir.
Primer Yaralanma
Primer yaralanma mekanik güçlerce meydana gelen fiziksel doku yaralanma miktarını göstermektedir.
„ Kontüzyon: Bu ani, deplase olmuş yapılarca oluşturulan kompresyon primer olarak santral yapıları etkilemekte, böylece majör
nöral defisitlerin çoğundan sorumlu olmaktadır. Kontüzyon yaralanmaları potansiyel olarak geri dönüşlüdür, bununla birlikte
geri dönüşümsüz nöral yaralanmalar vasküler yaralanma ve intramedüller hemoraji ile olmaktadır.
„ Kompresyon: Yaralanma spinal kanalın azalmış olan çapı ile oluşur.
Burst yaralanmaları ve epidural yaralanmalarda olduğu gibi spinal
kolonun translasyon veya angulasyonu ile oluşabilir. Yaralanma;
† Aksonal akımı engelleyen mekanik deformasyon ile,
† Nörolojik yapıların iskemisi ile sonuçlanan spinal vaskularitenin kesilmesi ile oluşmaktadır.
„ Gerilme: Yaralanma, longitudinal traksiyon ile oluşmaktadır (örn:
fleksiyon-distraksiyon yaralanmasında olduğu gibi). Yaralanma
tensil distorsiyon sonrası gelişen aksonal ve kapiller yetmezliğe
bağlı olarak oluşmaktadır
„ Laserasyon: Bu durum mermi çekirdeği ve deplase kemik parçaları gibi penetran yabancı cisimlerce oluşmaktadır.
Sekonder Yaralanma
Sekonder yaralanma fiziksel doku yaralanması sonrası başlayan biyolojik yanıta bağlı olarak gelişen ek nöral doku yaralanmasını ifade etmek-
9
Servikal Omurga
Çeviri: Dr. Tolga Ege
EPİDEMİYOLOJİ
„ Servikal omurga yaralanmaları genellikle motorlu taşıt kazaları
„
„
„
„
„
„
„
(%45) ve yüksekten düşme (%20) gibi yüksek enerjili mekanizmalara sekonder görülür.
Daha nadir olarak, servikal omurga yaralanmaları en çok Amerikan futbolu ve dalma olmak üzere atletik olaylarda (%15) ve şiddet eylemleri sonucu (%15) görülür.
Nörolojik yaralanma servikal omurga kırığı olan hastaların
%40’ında görülür.
Spinal kord hasarı üst servikalden çok alt servikal omurga kırık
ve dislokasyonları ile ilişkilidir.
Travma hastalarının yaklaşık %2 ile %6’sında servikal omurga kırığı görülür.
Spinal kord yaralanmalarının yarısından fazlasında servikal bölge etkilenir.
Fokal nörolojik defisit görülen travma hastalarının %20’sinde ilişkili spinal kırık bulunmaktadır.
Spinal kord hasarı üst servikalden çok alt servikal omurga kırık
ve çıkıkları ile ilişkilidir.
ANATOMİ
„ Atlas, birinci servikal vertebradır, gövdesi yoktur. İki geniş lateral
çıkıntısı kafatası ile vertebral kolon arasındaki yük taşıyan artikülasyonlardır.
† Normal kranioservikal stabilitenin sağlanmasında tektoral
membran ve alar ligaman anahtar role sahiptir.
† Anterior tüberkül atlasın transvers ligamanı ile C2’nin odontoid prosesine yakın tutulur (Gray’s Anatomy).
† Total boyun fleksiyon ve ekstansiyonunun yaklaşık %50’si oksiput ve C2 arasında görülür, oksiput-C1 de 25° ve C1-2 de 20°’dir.
† Vertebral arter foramen transversiumdan ve C1 ile oksiput
arasından geçer, C1 halkasının superior yüzünde bir alçalma
yapar. Bu belgede kırıklar yaygındır.
„ Axis ikinci servikal vertebradır, odontoid prosesi (dens) de içeriğinden servikal vertebralar arasında en geniş gövdeye sahiptir.
97
98
Kısım II Axial İskelet Kırıkları
ORTA LİGAMENTÖZ KOMPLEKS
LİGAMENTÖZ KOMPLEKS
Faset Kapsülleri
İnterspinöz Kompleks
• Posterior Longitudinal Ligaman.
• Annulus Fibrosus
ORTA LİGAMENTÖZ KOMPLEKS
• Anterior Longitudinal Ligaman.
• Annulus Fibrosus
ANTERİOR KOLON
ORTA KOLON
POTERİOR KOLON
ŞEKİL 9.1 Servikal üç kolonlu omurganın komponentleri. Ligamentöz
kompleksler dağıtıcı güçlere karşı koyar. Kemiksi yapılar kompresyona
karşı koyar. (Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD,
eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 2 4th ed, Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:1489’den alınmıştır).
Atlasın transvers ligamanı (krusiform ligamanın horizontal
bandı) atlantoaksial ekleme primer desteği sağlar.
† Alar ligamanlar atlantoaksiyal eklemin sekonder destekçileridir.
† Oksiput-C1 ve C1-C2’deki faset eklem kapsülleri çok az destek
sağlar.
† Total boyun rotasyonunun yüzde ellisi C1-C2 ekleminde görülür.
„ C3-C7 için üç kolonlu sistem (Denis) genellenebilir (Şekil 9.1):
† Anterior kolon: Anterior vertebral gövde ve intervertebral disk
kompresif yüklere direnç gösterirken, distraktif kuvvetlere
(ekstansiyon) karşı koyan en önemli yapılar anterior longitudinal ligamanlar ve annulus fibrozustur.
† Orta kolon: Posterior vertebral gövde ve unkovertebral eklemler
kompresyona direnç gösterirken, posterior longitudinal ligaman ve annulus fibrozus distraksiyonu kısıtlar.
† Posterior kolon: Faset eklemler ve lateral çıkıntılar kompresif
kuvvetlere direnç gösterirken, supraspinöz ligamanlar distraksiyona karşı koyar.
† Vertebral arter C6 foramen transversariumundan girer ve C1
foramina transversiumuna kadar yükselir. Vertebral arterlerin
fazlalığından dolayı yaralanmaları çok sık görülmez.
†
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Motorlu taşıt kazaları (özellikle genç hastalarda), düşmeler (özel-
likle yaşlı hastalarda), dalma kazaları ve künt travma, servikal
omurga yaralanmalarının çok büyük kısmını oluşturur.
10
Torakolumbar Omurga
Çeviri: Dr. Tolga Ege
EPİDEMİYOLOJİ
„ Torakolumbar seviyedeki kırıkların %15-20’si nörolojik yaralan-
ma ile komplikedir.
„ Torakolumbar kırıkların yüzde 65’i motorlu taşıt travması veya
„
„
„
„
„
„
yüksekten düşme sonucu görülürken kalanlar ise atletik uğraşlar
ve saldırı sonucu görülür.
İzole torasik veya lumbar omurga kırıklarının çoğu osteoporoz
ile ilişkilidir ve travma olaya minimal derecede dahil olmuş veya
hiç olmamıştır.
ABD’de osteoporoz yılda 750.000 vertebral kırığa neden olur ve
bu sayı 15.000 travma ilişkili torasik ve lumbar omurga kırığının
çok üzerindedir.
Torakolumbar travma en sık olarak erkek hastalarda 15 ile 29 yaş
arasında görülür.
Vertebral kırıklarının yüzde doksanı torakolumbar omurgada görülür.
Torasik ve lumbar kırıklarının yaklaşık %25’inde nörolojik yaralanma görülür.
Torakolumbar kırıklarının yüzde 60’ı T11 ve L2 vertebral seviyeler arasında görülür.
ANATOMİ
Terimlerin genel tanımları için Bölüm 8’e bakınız.
„ Torakolumbar omurga 12 torasik vertebra ve 5 lumbar vertebradan oluşur.
„ Torasik seviye kifotik, lumbar bölge ise lordotiktir. Torakolumbar
bölge, bir geçiş bölgesi olarak, yaralanmaya özellikle yatkındır.
„ Torasik omurga fleksiyon-ekstansiyon ve lateral eğilmede göğüs
kafesinin kısıtlayıcı etkisini ve torasik omurganın intervertebral
disklerinin daha ince olmasını yansıtacak şekilde lumbar omurgaya kıyasla daha serttir.
„ T8-T9’da maksimuma ulaşmak üzere rotasyon torasik omurgada
daha fazladır. Bunun nedeni lumbar omurgada rotasyon arkını
yaklaşık 10 dereceye torasik omurgada ise 75 dereceye kısıtlayan
lumbar fasetlerin oryantasyonudur.
123
124
Kısım II Axial İskelet Kırıkları
„ Conus medullaris L1-L2 seviyesinde biter. Lumbosakral mye-
„
„
„
„
„
lomerlerin motor ve duyusal dallarını (Şekil 10.1) içeren kauda
equina conusun kaudalinde uzanır.
Servikal fiberler santral dağılım sakral fiberler ise periferal dağılım gösterirler ve kortikospinal traktlar polarite gösterir.
Spinal kanal boyutunun spinal kord boyutuna oranı T2-T10 bölgesinde en küçüktür ve bu nedenle bu bölge travma sonrası nörolojik yaralanmaya daha yatkındır.
Birinci ile onuncu torasik seviyeler arasında iskeletsel yaralanmaya
sekonder nörolojik defisitler sıklıkla komplet defisitlerdir ve çeşitli
seviyelerde kök yaralanmaları ile birlikte primer olarak spinal kord
yaralanmalarıyla ilişkilidir. Kök yaralanması oranı daha kaudaldeki yaralanmalarda artar, L1’in kaudalindeki iskeletsel yaralanmalar
ileri derece kök (alt motor nöron) yaralanmalarına neden olur.
T2 ile T10 arasındaki bölge dolaşımsal olarak sınır oluşturur,
proksimal kan desteğini üst torasik omurgadaki antegrad damarlardan ve distal kan desteğini ise T9 ile T12 arasında yeri değişebilen Adamkiewicz arterinden gelen retrograd akımdan alır.
Çoğu torasik ve lumbar yaralanma torakolumbar bileşke olarak
adlandırılan T11 ile L1 arasında oluşur. Bu aşırı hassasiyet çeşitli
faktörlerle açıklanabilir. Torakolumbar bileşke rölatif olarak sert
olan torasik omurga ile daha hareketli olan lumbar omurga arasında bir geçiş zonudur.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Tipik olarak motorlu taşıt kazası veya yüksekten düşme olmak
üzere genellikle yüksek enerjili yaralanmalardır.
„ Fleksiyon, ekstansiyon, kompresyon, distraksiyon, torsiyon ve
kopmanın kombinasyonları görülür.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
1. Hasta değerlendirmesi: Havayolu, solunum, dolaşım, engellilik ve
expojur (açığa çıkarma) (ABCDE) içerir. Lütfen Bölüm 9’a da bakınız.
2. İlk resusitasyon: Yaşamı tehdit eden yaralanmaları hedef alınız.
Omurga immobilizasyonu sağlayınız. Nörojenik şok takibi yapınız (hipotansiyon ve bradikardi).
3. Bilinç ve nörolojik bozukluk seviyesini değerlendiriniz: Glasgow
Koma Skoru.
4. Baş, boyun, göğüs, abdominal, pelvik, ekstremite yaralanmasını
değerlendiriniz.
11
Klavikula Kırıkları
Çeviri: Dr. Kenan Koca
EPİDEMİYOLOJİ
„ Klavikula kırıkları tüm kırıkların %2.6-12’sini oluşturmaktadır.
Omuz bölgesi kırıklarının %44-66’sı klavikula kırığıdır.
„ Orta 1/3 kırıklar tüm klavikula kırıklarının %80’ini oluşturmak-
tayken lateral ve medial 1/3 kırıklar ortalama olarak tüm kırıkların %15 ve %5’idir.
ANATOMİ
„ Klavikula ilk kemikleşen kemiktir (gestasyonun 5. haftası) ve en son
kemikleşme merkezi 22-25 yaş arasında füzyona uğramaktadır.
„ Klavikula S şekilli olup medial ucu ileri doğru konveks ve lateral
ucu ileri doğru konkavdır.
„ Medialde en genişken laterale gidildikçe incelmektedir.
„ Medial ve lateral uçlarında ortada tübüler kemikle birleşen geniş-
lemelere sahiptir.
„ Klavikula omuz ve gövde arasında köprü vazifesi gören ve omu-
zun en uygun güçte hareket etmesine izin veren bir kemiktir.
„ Medial 1/3 brakial pleksusu, subklavian ve aksiller damarları ve
akciğerin superiorunu korumaktadır. Aksiyel yüklenmelerde en
kuvvetlidir.
„ Orta 1/3 birleşim yerinde oluşan çarpraz konfigürasyonlardan
dolayı bu bölgede özellikle aksiyel yüklenmelerde kırığa karşı
savunmasız bir alan oluşmaktadır. Daha da fazla olarak orta 1/3
kemik kısmı kaslar veya subklavius yapışma yerinin distalindeki
bağlar tarafından çekilerek bu savunmasız duruma katkıda bulunmaktadır.
„ Distal klavikulada korakoklavikuler bağlar bulunmaktadır.
† Bağın iki bileşeni trapezoid ve konoid bağlardır.
† Akromioklavikuler ekleme vertikal stabilite sağlarlar.
† Akromioklavikuler bağlardan daha kuvvetlidirler.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Etkilenmiş omuz üzerine düşme çoğu klavikula kırıklarında
(%87) en sık görülen mekanizmayken klavikula üzerine direkt
travma %7 ve açık el üzerine düşme %6 oranında görülmektedir.
143
144
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
„ Nadir olsa da bayılmalar esnasındaki kas kasılmalarına ikincil
olarak veya patolojik mekanizmalarda travmatik olarak ya da
stress kırıkları sonrasında da klavikula kırıkları görülebilmektedir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Hastalar genellikle etkilenmiş ekstremitelerine diğer elleriyle des-
tek olarak kol göğüs üzerinde addüksiyondayken kırık bölgeye
yük binmesini azaltır şekilde başvururlar.
„ Dikkatli bir nörovasküler muayene klavikula posteriorunda uzanım gösteren nöral ve vasküler yapıların değerlendirilmesi için
gereklidir.
„ Proksimal kırık uçları belirgindir ve cildi yaralayabilir. Cilt bütünlüğünün değerlendirilmesi açık kırık tanısını koymada gereklidir.
„ Göğüs simetrik nefes sesleri açısından dinlenmelidir. İnspiratuar
çabalarla birlikte ağrıdan dolayı takipne olabilir. Bu durum apikal
akciğer hasarına bağlı olarak ortaya çıkabilecek aynı taraflı pnömotoraks sebebiyle oluşan kaybolmuş nefes sesleriyle karıştırılabilir.
EŞLİK EDEN YARALANMALAR
„ Klavikula kırıklı hastaların yaklaşık olarak %9’unda özellikle ka-
burga kırıkları gibi eşlik eden yaralanmalara rastlanabilir.
„ Çoğu brakial pleksus yaralanmaları proksimal 1/3 klavikula kı-
rıklarında ortaya çıkmaktadır (traksiyon yaralanması).
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Standart anteroposterior radyografiler klavikula kırığının ve kırık
„
„
„
„
deplasmanının ortaya konmasında genellikle yeterli olmaktadır.
30 derece sefalat eğimli grafiler torasik anatominin görüntüye
girmediği bir değerlendirme alanı sağlarlar.
Apikal oblik görüntüler özellikle çocuklarda görülen minimal
deplase kırıkların gözden kaçırılmaması için önemlidirler. Bu
görüntü krık olan omuz x-ray kaynağına 45 derece açılı olacak
şekildeyken sefalkattan 20 derece açı verilmesiyle çekilmektedir.
Göğüs x-ray grafileri normal göğüs genişliğinin değerlendirilmesinde kullanlabilir.
BT proksimal 1/3 kırıklarında sternoklavikuler ayrılmayı epifiziel
yaralanmadan veya distal 1/3 kırıklarda eklem katılımını ortaya
koymak için yararlı olmaktadır.
150
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
12
Akromioklavikuler ve
Sternoklavikuler Eklem
Yaralanmaları
Çeviri: Dr. Kenan Koca
AKROMİOKLAVİKULER (AK) EKLEM YARALANMALARI
Epidemiyoloji
„ Hayatın 2. dekadında daha sık olarak görülmekle birlikte sıklıkla
atletik aktivitelerle beraber izlenir.
„ AK çıkıklar omuz kuşağı akut travmatik yaralanmalarının %9-
10’unu oluşturmaktadır.
„ Daha sık olarak erkeklerde görülmektedir (5-10:1)
Anatomi
„ AK eklem eklem yüzlerinde fibrokartilajın kaplı olduğu diartro-
dial bir eklemdir. Eklem klavikula lateral ucu ve medial akromion
arasında uzanmaktadır.
„ Eklemin düz planda eğimi vertikal veya mediale doğru 50° olabilir.
„ AK bağlar (anterior, posterior, superior, inferior) ince olan eklem
kapsülünü kuvvetlendirirler. Deltoidin kalın lifleri ve trapezius
kası superior AK bağlara karışarak eklemi güçlendirir.
„ AK eklem yaş bağımlı dejenerasyon gösterebilen eklem içi meniskoid disk vasıtasıyla minimal olarak hareketlidir. Esas olarak bu
eklem 4. Dekattan sonra tamamen fonksiyon dışı olmaktadır.
ŞEKİL 12.1 AK eklemin normal
anatomisi (Bucholz RW, Heckman
JD, Court-Brown C, et al., eds.
Rockwoodand Green’s Fractures
in Adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins;
2006’dan alınmıştır).
150
Bölüm 12 Akromioklavikuler ve Sternoklavikuler Eklem Yaralanmaları
151
„ AK eklemin horizontal stabilitesi AK bağlar tarafından sağlanır-
ken vertikal stabilitesi korakoklavikuler bağlar tarafından sağlanmaktadır (konoid-medial, trapezoid-lateral)
„ Ortalama korakoklavikuler mesafe 1.1-1.4 cm’dir.
Yaralanma Mekanizması
„ Direkt: En sık yaralanma mekanizmasıdır. Kol addüksiyondayken
omuz üzerine düşme sonrası akromion medial ve inferiora yönlenmektedir.
„ İndirekt: Açık el üzerine düşme sonrası kuvvetin humerus başından AK ekleme ulaşmasıyla oluşmaktadır (Şekil 12.2).
Beraber Görülen Kırıklar ve Yaralanmalar
„ Kırıklar: Klavikula, akromion çıkıntısı ve korakoid çıkıntı
„ Pnömotoraks veya pulmoner kontüzyon tip IV AK ayrılmalarda
izlenmektedir.
Klinik Değerlendirme
„ Hasta üst ekstremitesi serbest bir pozisyonda otururken veya
ayakta değerlendirilmelidir. Bu pozisyonda AK eklem gerilir ve
deformitenin görüntüsü büyür.
ŞEKİL 12.2 Üst ekstremiteye indirekt bir kuvvet uygulandığında (örn açık el üzerine
düşme) akromion superiora doğru klavikuladan ayrılabilir. Bu durum AK bağlarda
hasara yol açar. Fakat stres korakoklavikuler bağları etkilemez (Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults. 6th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
162
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
13
Skapula Kırıkları
Çeviri: Dr. Kenan Koca
EPİDEMİYOLOJİ
„ Tüm omuz kırıklarının %3-5’i ve tüm kırıkların %0.5-1’ini oluş-
turan oldukça nadir görülen bir kırıktır.
„ Skapula kırıklarında ortalama yaş 35-45’dir.
ANATOMİ
„ Bu düz, üçgen şekilli kemik üst ekstremiteyi aksiyel iskelete bağlar.
„ Darbelerden korunması etrafında mevcut geniş kas kitlesi ve gö-
ğüs duvarındaki hareketlerinin uygulanan enerjiyi kaybetmesine
bağlıdır.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Yüksek enerjili travmalar en sık skapula yaralanma şeklidir ve en
„
„
„
„
sık görülen sebepler arasında motorlu araç yaralanmaları ortalama %50’sini oluştururken motorsiklet yaralanmaları %11-25’ini
oluşturmaktadır.
İndirekt yaralanmalar açık el üzerine düşme sonrası aksiyel yüklenmeyle oluşmaktadır (skapular boyun, glenoid, eklem içi kırıklar)
Direkt travma darbe veya düşme (skapular gövde) veya omuza
direkt travmanın uygulanmasıyla (akromion, korakoid kırıklar)
oluşmaktadır.
Omuz çıkıkları glenoid kırıklarına sebep olabilir.
Kaslar ve bağla avülsiyon kırıkları oluşturabilir.
BERABER GÖRÜLEN YARALANMALAR
„ Skapula kırığının tespit edilmesi daha başka yaralanmalar açısın-
dan cerrahı uyanık tutmalıdır. Çünkü skapula kırıklarının %3598’inde beraberinde başkla yaralanmalarda izlenmektedir.
† Aynı taraf üst ekstremite yaralanmaları: kaburga, klavikula, sternum kırıkları, omuz travması
† Pnömotoraks: skapula kırıklarının %11-55’inde izlenir
† Pulmoner kontüzyon: %11-54 oranında izlenir.
162
Bölüm 13 Skapula Kırıkları
†
163
Nörovasküler yapıların hasarı: brakial pleksus yaralanmaları,
vasküler avülsiyonlar
†
Omurga yaralanmaları: %20 alt servikal omurga, %76 torasik
omurga, %4 lomber omurga
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Tam bir travma değerlendirmesi yapılmalıdır. Hava yolu, solu-
num, dolaşım zorluğu veya ekspojuru değerlendirilmelidir
„ Hasta üst ekstremitesini karşı taraf el ile destekleyerek addüksi-
yonda ve immobil pozisyonda başvurmaktadır. Özellikle omuz
abdüksiyonu ağrılıdır.
„ Beraber görülebilecek yaralanmalar iyice değerlendirilmelidir. İyi
bir nörovasküler değerlendirme yapılmalıdır.
„ Skapula üzerinde kompartman sendromu çok nadirdir fakat
mevcut yaralanmaya göre çok daha fazla ağrının varlığında kompartman sendromu göz ardı edilmemelidir. Comolli belirtisi skapula üzerinde posterior toraksın üçgen şekilli ödemidir ve artmış
kompartman basınçlarına bağlı olarak ortaya çıkan hematomu
düşündürmektedir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ İlk olarak göğüs grafisi çekilmelidir. Başlangıç grafiler tam AP
grafi, aksiller grafi ve skapular Y grafiyi (tam skapula lateral) içeren omuz travma serilerini içermelidir. Bu grafilerde glenoidin
çoğunluğunu, skapular boynu, gövdeyi ve akromion kırıklarını
değerlendirmek mümkündür.
† Aksiller grafi akromial ve glenoid kenar kırıklarını ortaya koymak amacıyla daha sonra istenebilir.
† Akromial kırık os acromiale ile karıştırılmamalıdır. Os acromiale yuvarlak, füzyone olmamış apofizdir ve sıklıkla nüfusun
%3’ünde izlenir. %60 vakada bilateraldir.
† Glenoid hipoplasizi veya skapular boyun displazisi glenoid
impaksiyonuna benzer bir anormalliktir. Humerus başı veya
akromial anormalliklerle beraber izlenebilir. Bening bir gidişi
vardır ve sıklıkla tesadüfen farkedilir.
„ 45 derece sefalik açılı (Stryker Notch) radyografi korakoid kırıklarını tanımlamada yardımcıdır.
„ BT eklem içi kırıkların ileri değerlendirmesinde yardımcı olmaktadır.
„ Beraber görülen yaralanmaların insidansının yüksek olmasından
dolayı göğüs grafisi değerlendirmenin vazgeçilmez bir parçasıdır.
172
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
14
Glenohumeral Çıkık
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Omuz eklemi vücudun en sık çıkan büyük eklemidir ve tüm çı-
kıkların yaklaşık %45’ini oluşturur
„ Anterior çıkıklar en sık omuz çıkıklarını oluşturur ve ikinci en sık
çıkık olan posterior çıkıktan 8-9 kat daha sık görülür.
„ Glenohumeral çıkıkların yıllık insidansı 17/100.000’dir.
„ İnsidans tepe noktaları erkeklerde 21-30 yaş grubunda, kadınlar-
da ise 61-80 yaş arasındadır.
„ Tüm yaş gruplarında rekürrens oranı %50 iken, 14-20 yaş gru-
bunda %89’a kadar yükselmektedir.
„ İnferior (luxatio erecta) ve superior çıkıklar nadirdir.
ANATOMİ (ŞEKİL 14.1)
„ Glenohumeral stabilite çeşitli pasif ve aktif mekanizmalara bağlı-
dır:
†
Pasif:
1. Eklem uyumu
2. Sınırlı eklem hacminin vakum etkisi
3. Sinovyal sıvı varlığına bağlı olarak oluşan adezyon ve ko-
hezyon.
4. Skapular İnklinasyon: omuzların %90’ından fazlası için ska-
pular eğim açısının kritik değeri 0-30 derece arasıdır, bu
Tuberkulum minus
Bisipital oluk
Subskapularis tendonu
Tuberkulum majus
Anterior kapsül
Glenoid labrum
Glenoid
Posterior kapsül
M. Subskapularis
172
ŞEKİL 14.1 Omuz kemik anatomisi (Bucholz RW, Heckman JD,
Court-Brown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults.
6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
173
Bölüm 14 Glenohumeral Çıkık
değerin altında glenohumeral eklem instabil olarak kabul
edilir ve inferior çıkıklara yatkındır.
5. Ligamentöz ve kapsüler sınırlamalar. (Şekil 14.2).
z Eklem kapsülü: Gevşeklik, eklem hareket açıklığının sonlarındaki belirgin sınırlamayı engeller. Anteroinferior kapsül
abdüksiyondaki omuzun anterior subluksasyonunu engeller. Posterior kapsül ve teres minör iç rotasyonu sınırlar.
Anterior kapsül ve m. subskapularisin alt lifleri abdüksiyon
ve dış rotasyonu sınırlandırır.
z Superior glenohumeral ligaman: Bu yapı addüksiyondaki
omuzun inferior translasyonunun primer sınırlayıcısıdır.
z Orta glenohumeral ligaman: Varyasyonlar gösteren, iyi tanımlanmamış veya %30 popülasyonda bulunmayan bir yapıdır. 45 derece abdüksiyonda dış rotasyonu sınırlar.
z İnferior glenohumeral ligaman: Üç banttan oluşur. Superior bant anterior çıkıkların en önemli sınırlayıcısıdır. 45-90
derece abdüksiyonda dış rotasyonu sınırlar.
6. Glenoid labrum.
7. Kemiksel engeller: akromiyon, korakoid, glenoid fossa.
Pr. korakaideusun kökü
Biseps uzun baş
Superior glenohumeral lig.
Subscapularis
tendon
Orta glenohumeral lig.
İnferior glenohumeral lig.
M. Subscapularis,
kesilmiş
ŞEKİL 14.2
Fibröz kapsül
Anterior glenohumeral ligamanlar. Bu
şekil anterosuperior, anteromedial ve anteroinferior
glenohumeral ligamanları göstermektedir. Travmatik
anterior instabilitelerde, anteromedial ve anteroinferior
glenohumeral ligamanlar sıklıkla glenoid veya glenoid
labrumdan avülsiyedir. (Grant’s Atlas of Anatomy. 4 th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1956’den alınmıştır).
15
Proksimal Humerus
Kırıkları
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Proksimal humerus kırıkları tüm kırıkların %4-5’ini oluşturur ve
en sık karşılaşılan (%45) humerus kırıklarıdır.
„ Yaşlı populasyonda artmış insidans osteoporoz ile ilişkilendiril-
miştir.
† 300.000/yıl (kalça kırıklarından daha sık)
† %85’i non-deplase
„ K/E oranının 2 olması da aynı şekililde kemik yoğunluğu ile ilişkilidir.
ANATOMİ
„ Omuz vücudun en geniş hareket açıklığına sahip eklemidir. Bu
hareket açıklığı glenoid fossanın humerus başının sadece %25’ini
örtmesidir ancak bu durum stabilitenin esas faktörünün kemik
değil, kas, eklem kapsülü ve ligamanlardan oluşan çevre yumuşak
dokulardır.
„ Proksimal humerus epikondiler aks ile karşılaştırıldığında 35-40
derece retroverttir.
„ 4 osseoz segment (Neer) (Şekil 15.1)
1. Humerus başı
2. Tuberkulum minus
3. Tuberkulum majus
4. Humerus şaftı
„ Osseoz segmentler üzerinde deformasyona neden olan kas güçleri (Şekil 15.1):
1. Tuberkulum majus, dış rotatorlar ve supraspinatus tarafından
superior ve posteriora deplase edilir.
2. Tuberkulum minus subskapularisin çekmesi ile mediale depla-
se olur.
3. Humerus şaftı pektoralis majör tarafından mediale deplase
edilir.
4. Deltoid yapışma yeri proksimal fragmanın abdüksiyonuna neden olur.
„ Nörovasküler beslenme:
1. Ana kan desteği anterior ve posterior humeral sirkumfleks ar-
terlerden sağlanır.
193
194
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
M.
supraspinatus
Anatomik
boyun
Biseps
tendonu
M.
Subskapularis
Cerrahi
boyun
M.
Deltoid
Pektoralis
kas
1 = humerus başı
2 = tuberkulum minus
3 = tuberkulum majus
4 = humerus şaft
ŞEKİL 15.1 Rotator manşet ve pektoralis majör kaslarının çekmesi ile oluşan
kırık fragmanlarında deplasman (Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C ve
arkadaşları, eds. Rockwoodand Greens Eriskin Kırıkları. 6. Basım Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
2. Arkuat arter anterior humeral sirkumfleks arter in çıkan da-
lının devamıdır. Bicipital oluktan geçerek humerus başının
büyük kısmını besler. Humerus başının beslenmesine küçük
bir katkı rotator manşetten tendo-osseoz anastomozlardan geçerek humerus başına ulaşan posterior humeral sirkumfleks
arterden gelir.
3. Aksiller sinir kuadrangüler aralıktan geçerek, glenohumeral
eklemin anteroinferiorunda seyreder. Posteror korda ve deltoide rijit fiksasyonu nedeniyle traksiyon sırasında yaralanma
riski altındadır. Aynı zamanda inferior kapsüle yakınlığı nedeniyle anterior çıkık ve anterior kırıklı çıkıklarda da risk altındadır.
16
Humerus Şaft Kırıkları
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„
„
„
„
Yaygın bir yaralanmadır. Tüm kırıkların %3-5’ini oluşturur.
İnsidans 14.5/100.000’dir.
%2-10’u açık kırıklardır.
Kırıkların %60’ı diafiz orta 1/3, %30’u proksimal 1/3, %10’u distal
1/3 kırıklarıdır.
„ Erkeklerde 3. dekadda, kadınlarda 7. dekadda pik gösteren bimodal yaş dağılımı gösterir.
ANATOMİ
„ Humerus şaftı pektoralis majör insersiyosundan suprakondiler
bölgeye uzanır. Bu noktada aksiyal kesitlerde şekli silindirikten
anteroposterir düzlemde daralan bir şekile dönüşür.
„ Humerus diafizinin vasküler beslemesi brakiyel arterden gelen
perforan dallar ile olur ve ana nütrisyen arter medial humerusa
distal midşafttan girer.
„ Humerus muskulotendinöz yapışmaları karakteristik kırık deplasmanlarına neden olur (Şekil 16.1).
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Direk (en sık): Kola direk travma veya motorlu taşıt kazası trans-
vers ya da parçalı kırıklara neden olur.
„ İndirek: Açık kol üzerine düşme veya rotasyonel yaralanmalar
özellikle yaşlı hastalarda spiral ya da oblik kırıklara neden olur.
Daha nadiren aşırı kas kontraksiyonu olan fırlatma yaralanmalarının humerus şaft kırıklarına neden olduğu bildirilmiştir.
„ Kırık paterni uygulanan gücün tipine bağlıdır:
† Kompresif: proksimal veya distal humerus kırıkları
† Bükülme: humerus şaftının transvers kırıkları
† Torsiyonel: humerus şaftının spiral kırıkları
† Torsiyonel ve bükülme: sıklıkla bir kelebek fragmanın bulundu-
ğu oblik kırıklar
203
204
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
ŞEKİL 39.1 Üst kolun nörovasküler anatomisi (Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
TABLO
16.1
Kırık Fragmanlarının Pozisyonu
Kırığın Yeri Proksimal Fragman Distal Fragman
Pektoralis majör
insersiyosunun üzeri
Abdüksiyon, rotator manşet
tarafından dış rotasyon
Pektoralis majör ve
deltoid çıkıntı arası
Pektoralis, teres majör ve
lattissimus dorsi nedeniyle
medial
Deltoid nedeniyle abdüksiyon
Deltoid çıkıntının distali
Medial, deltoid ve pektoralis
majör nedeniyle
proksimal
Deltoid nedeniyle lateral,
proksimal
Biseps ve triseps nedeniyle
medial
214
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
17
Distal Humerus
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Erişkinlerde distal humerus kırıkları göreceli olarak nadirdir.
„
„
„
„
„
Tüm kırıkların %2’sini ve humerus kırıklarının 1/3’ünü oluşturur.
Distal humerus kırıkları bimodal yaş dağılımı gösterir. Pik insidans erkeklerde 12-19 yaş ve kadınlarda >80 yaştır.
Buna karşılık distal humerus kırıklarının >%60’ı düşük enerjili
travmalarla (ör. Aynı seviyeden düşme) oluşur.
Distal humerus kırıklarının erişkinlerdeki insidansı
5.7/100.000’dir.
İnterkondiler distal humerus kırıkları en sık karşılaşılan kırık paternidir.
Eriskinlerdeki suprakondiler kırıkların >%80’i ekstansiyon tipi
kırıklardır.
ANATOMİ
„ Distal humerusun medial ve lateral kolonlardan oluştuğu düşü-
„
„
„
„
214
nülebilir. Her ikiside kısmen üçgene benzer ve epikondil, eklem
ile ilişkili olmayan terminal suprakondiler kenar ve distal humerusun eklem yüzeyini oluşturan bir kondil’den oluşur (Şekil 17.1).
Kapitellum ve troklea nın eklem yüzeyi distale ve anteriora doğru 40-45 derecelik bir açı yapar. Her iki kondilin eklem yüzünün
rotasyon arkının merkezi horizontal olarak aynı düzlem üzerindedir ve bu yüzden kondillerin birbirine olan malignentleri fleksiyon-ekstansiyonu kısıtlayıcı şekilde rotasyon arkını değiştirir
(Şekil 17.2).
Troklear aks longitudinal aksla karşılaştırıldığında 4-8 derecelik
valgustadır.
Troklear aks 3-8 derece dış rotasyondadır.
İntramedüller kanal fossa olekrani’nin 2-3 cm proksimalinde
sonlanır.
215
n
kolo
ia l
Med
Latera
l kolo
n
Bölüm 17 Distal Humerus
“Tie arch”
ŞEKİL 17.1 Lateral kolonun distalinin büyük bölümü kapitellum ve medial kolonun distalinin büyük bölümü nonartiküler medial epikondilden oluşur. Troklea
medial artiküler segmentin büyük bölümüdür ve medial epikondil ile kapitellum
arasındadır. Artiküler segment mimari olarak “tie arch” köprüler şeklinde görev
görür.
ŞEKİL 17.2 Eklem yüzeyi şaft aksına göre 4-8 derece valgustadır, taşıma açısı
(A). Artiküler segment şafttan 40 derece ile çizilen hattın hemen önündedir ve
distalde maksimum kolon diverjansında mimari olarak “tie arch” olarak fonksiyon görür. Medial epikondil şaft aksı uzantısı üzerindedir ancak lateral epikondil
aksın hafif önündedir (B,C).
230
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
18
Dirsek Çıkıkları
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„
„
„
„
Dirsek yaralanmalarının %11-%28’ini oluşturmaktadır.
Posterior dislokasyon en yaygın olanıdır.
Dirsek çıkığının yıllık insidansı 100.000 kişi başına 6-8 vakadır.
Posterior çıkıklar en çok görülen tiplerdir ve tüm dirsek çıkıklarının %80-%90’ını oluşturmaktadır.
„ Basit çıkıklar tamamen ligamentözdür.
„ Karmaşık çıkıklar beraberinde kırık olan çıkıklardır ve dirsek çıkıklarının %50’sinden daha azında görülmektedir.
„ En yüksek insidansı 10-20 yaşındaki yaş grubunda spor ile ilgili
yaralanmalarda görülür; rekürren dislokasyon nadirdir.
ANATOMİ
„ Dirsek; eklem uyumu, triseps ve fleksörlerin birbirlerine zıt ger-
ginlikleri ve ligamantöz kısıtlamalarıyla yüksek bir dereceli içsel
istikrara sahip “modifiye menteşe” tipi bir eklemdir.
„ Üç ayrı eklem vardır
† Ulnotroklear (menteşe)
† Radiokapitellar (rotasyon)
† Proksimal radioulnar (rotasyon)
„ Stabilite (Şekil 18.1)
† Ön-arka: trochlea olecranon fossa (ekstansiyon); koronoid fossa, radiokapitellar eklem, biceps, triceps brachialis (fleksiyon)
† Valgus: medial kollateral ligaman (MCL) kompleksi: anterior
demet fleksiyon ve ekstansiyonda birincil sabitleyicidir ve ön
kapsül ve radiokapitellar eklem ekstansiyonda fonksiyon görür.
† Varus: lateral ulnar kollateral ligaman statik ve ankoneus kası
dinamik.
† MCL Fonksiyonu
z Özellikle anterior band olmak üzere primer medial sabitleyici olarak görev görür,
z Tam ekstansiyon, %30 valgus stabilitesi sağlar
z Doksan derece fleksiyon, >%50 valgus stabilitesi sağlar
230
Bölüm 18 Dirsek Çıkıkları
231
ŞEKİL 18.1 Dirsek doğası gereği stabil bir eklemdir. (A) Ulnanın troklear çentiği
posteriora doğru yaklaşık 30 derece eğimi vardır, trokleaya neredeyse 180 derecelik yakalama sağlar. (B) Troklear çentiğin merkezindeki kenar troklea üzerindeki
bir olukla kenetlenerek daha fazla stabilite sağlar. (C) Dirsek fleksiyonu humerus
gövdesine ve humerus ön yüzünde bulunan koronoid ve radial fossaya göre trokleanın anteriora translasyonuyla daha da güçlenir. (D) Posteriorda, olekranon fossa
olekranon çıkıntısına uyum sağlayarak ekstansiyonu kuvvetlendirir (Bucholz RW,
Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults.
6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
Anterior band rezeksiyonu ekstansiyon dışında büyük instabiliteye sebep olacaktır.
† Yan bağlar
z Bu önkol supinasyondayken ulnanın humerusa göre posterior subluksasyonunu ve rotasyonunu engellemektedir
(posterolateral rotator instabilite).
„ Normal hareket aralığı: 0-150 derece fleksiyon, 85 derece supinasyon ve 80 derece pronasyon
z
19
Olekranon
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Genç bireylerde yüksek enerjili travmanın ve yaşlı bireylerde ise
basit bir düşmenin sonucu olarak bimodal dağılım görülmektedir.
„ Yetişkin popülasyonda olekranon kırıklarının görülme sıklığı yıl-
da 100,000’de 11.5’tir.
„ Bütün dirsek kırıklarının %8 ile %10’unu oluşturur.
ANATOMİ
„ Koronoid proses büyük ulna sigmoid çentiğinin distal sınırını çi-
„
„
„
„
zer, bu da troklea ile birlikte eklemleşir. Bu eklemleşme dirseğe
yapısal bir stabilite sağlayarak hareketin sadece fleksiyon-ekstansiyon yönünde olmasına izin verir.
Artiküler kıkırdak yüzeyi aynı zamanda “çıplak alan” olarak da
bilinen transvers bir çıkıntı ile ayrılmıştır.
Posteriordan triseps tendonu olekranona yapışmadan önce eklem
kapsülünü sarar. Deplasmanlı olekranon kırığı triseps mekanizmasının bozulduğunu gösterir ve bu da dirseğin aktif ekstansiyon
kaybı ile sonuçlanır.
Olekranon için osifikasyon merkezi 10 yılda kendini gösterir ve
16 yaş civarı kapanır. Yetişkinlerde persistant epifizyal plak görülebilir bu genellikle çift yönlü olup aileden kalıtsaldır.
Olekranonun sübkutan pozisyonu onu direkt travmalar için daha
kırılgan kılar.
YARALANMA MEKANİZMASI
İki adet yaygın mekanizma sonrası tahmin edilebilir kırık örnekleri
ile sonuçlanan mekanizma görülür.
„ Direkt: Dirsek üstüne düşmek ya da olekranona direkt travma genellikle parçalı olekranon kırıkları ile sonuçlanır (daha az yaygın).
„ İndirekt: Trisepslerin fleksiyondaki dirseğin üstüne sert, ani ve eksantrik bir biçimde kasılması genellikle transvers ya da oblik kırık
ile sonuçlanır (daha sık görülen).
243
244
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
„ Bunların kombinasyonu, yer değiştiren, parçalanmış kırıklar ya
da daha şiddetli vakalarda, distal ulnar parça ve radius başında
öne deplasmanlı kırıklı çıkık meydana getirebilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Genellikle üst ekstremite yaralanmasıyla gelen hastalarda; kont-
ralateral el ile, fleksiyondaki yaralı dirsek desteklenir. Olekranon
ya da el üzerindeki abrazyonlar yaralanma mekanizmasının belirleyicisi olabilir.
„ Fiziksel muayene ile de kırık alanında elle hissedilebilir bir bozukluk yakalanabilir. Yerçekimine karşı aktif olarak ekstansiyondaki yetersizlik triseps mekanizmasının bozulduğunu gösterir.
„ Yüksek enerjili yaralanmaların sonucu olarak görülen parçalı kırıklara bağlı ulnar sinir yaralanması mümkün olduğundan dikkatli bir nörovasküler değerlendirme uygulanmalıdır.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Dirseğin standart anteroposterior ve lateral radyografileri çekil-
melidir. Kırığın boyutunun, parçalanmanın derecesinin, eklem
yüzey tutulumunun derecesinin ve eğer varsa radyal başın yer
değiştirmesinin tayini için tam lateral radyografi şarttır.
„ Beraber görülebilecek kırıkların veya çıkıkların elenmesi için
anteroposterior görüntünün dikkatlice değerlendirmesi gerekir.
Distal humerus, olekranon kırığının kemiksel detaylarını perdeleyebilir.
SINIFLANDIRMA
Mayo Sınıflandırması (Şekil 19.1)
Bu sınıflandırma tedavide direkt etkisi olan üç faktöre göre ayrılır: (1)
kırık deplasmanı, (2) parçalanma ve (3) ulnohumeral stabilite.
„ Tip I kırıkları deplase değildir ya da minimal olarak deplase ol-
muştur ve parçalanmamış (tip IA) ya da parçalanmış (tip IB) olarak alt sınıflara ayrılır. Tedavileri cerrahi müdahale gerektirmez.
„ Tip II kırıklarda dirsek instabilitesi olmadan proksimal kırık parçasında deplasman vardır. Bu tip kırıklar cerrahi tedavi gerektirir.
† Parçalı olmayan Tip IIA kırıklarında gergi bandı ile sabitleme
uygulanabilir.
† Parçalı Tip IIB kırıklarında plak ile sabitleme gerekir.
20
Radius Başı
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Radial baş kırıkları bütün kırıkların %1.7 ile %5.4’ünü oluşturur
ve tüm dirsek kırıklarının da üçte birini kapsar.
„ Hastaların üçte birinde omuzun, humerusun, önkolun, el bileği-
nin ya da elin kırılması ya da ligamentöz yaralanması gibi eşlik
eden yaralanmalar görülür.
ANATOMİ
„ Kapitellum ve radius başı karşılıklı olarak eğimlidir.
„ Radyokapitellar eklem üzerinden kuvvet iletimi dirsek fleksiyo-
nunun her açısında ve en büyüğü tam ekstansiyonda olur.
„ Radius başının tam rotasyonu küçük sigmoid çentikte doğru ana-
tomik pozisyonlama gerektirir.
„ Radius başı dirseğin valgus stabilitesinde rol oynar, fakat verdiği
stabilite derecesi tartışmalıdır.
„ Radius başı valgus kuvvetlerinin sekonder kısıtlayıcısıdır ve va-
rus-valgus rotasyonunun merkezinin lateral olarak kaydırılması
fonksiyonunda görülür. Böylece kol ve medial ligamanlardaki
kuvvetler küçülür.
„ Dirsek etrafında ligamentöz ve kas-tendon ünitleri yaralanması
olduğunda klinik olarak radius başı en önemlidir.
„ Radius başı boylamsal stabiliteyi sağlamak için önkolun ligamantı ile uyum içindedir.
„ Eğer interosseoz ligaman bozulmuşsa radiusun proksimal yer değiştirmesi radius başı eksizyonundan sonra olabilir.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Bu yaralanmaların çoğu açık el üzerine düşme sonucu olur, daha
yüksek enerjili yaralanmalar yüksekten ya da spor esnasında düşmeler sonucu görülür.
„ Radius başı kırıklarının kapitellumu etkilemesi durumu saf bir
dikey yük, posterolateral rotatif kuvvet, ya da radius başının posterior Monteggia kırığı ya da posterior olekranon kırıklı-çıkığının bir parçası olarak sonradan disloke olmasıyla birlikte meydana gelebilir.
„ Sıklıkla dirseğin ligamentöz yapılarındaki yaralanmalar ile bağlıdır.
„ Kapitellum kırığına bağlı görülmesi daha nadirdir.
249
250
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Genellikle hastalar kısıtlı dirsek ve önkol hareketi ve önkolun pa„
„
„
„
sif rotasyonunda ağrı ile gelirler.
Dirsek efüzyonu olabileceği gibi radius başına lokalize hassasiyet
mevcut olabilir.
İpsilateral distal önkol ve el bileği muayene edilmelidir. El muayenesindeki hassasiyet ya da gerginlik distal radyoulnar eklem
(DRUE)de Essex-Lopresti lezyonunun varlığını belirtebilir (eşlik
eden interosseoz ligaman ve DRUE bozulması ile birlikte radius
başı kırıklı-çıkığı)
Özellikle valgus instabilitesinin sonucu olabilecek tip IV radius başı
kırıklarında medial kolateral ligaman yeterliliği test edilmelidir.
Lidokain enjeksiyonu sonrası direkt lateral yaklaşımla hemartoz
aspirasyonu akut ağrıyı azaltacaktır ve pasif hareket açıklığı değerlendirmesine olanak verecektir. Bu harekete mekanik bir engel
olup olmadığının saptanmasında yardımcıdır.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Dirseğin standart anteroposterior (AP) ve lateral radyografileri
„
„
„
„
çekilmelidir. İleri kırık tanımlanması ya da kırık şüphesi olan fakat AP ve lateral görüntülerde görülmeyen vakalarda oblik görüntüler (Greenspan görüntüsü) de gereklidir.
Greenspan görüntüsü önkol ile birlikte nötral rotasyonda çekilir
ve radyografi ışını 45 derece sefalad açılanır; bu radyokapitellar
eklemin görüntülenmesini sağlar (Şekil 20.1)
Deplase olmayan kırıklar kolayca fark edilemeyebilir, fakat eğer
klinik olarak şüphe varsa lateral radyografide pozitif yağ yastığı
işareti (posterior anteriordan daha hassastır) ortaya çıkabilir.
Önkol ya da el bileği ağrısı şikayetleri uygun radyografik değerlendirme ile birlikte incelenmelidir.
Dirseğin bilgisayarlı tomografisi özellikle parçalı ya da kırık deplasmanı vakalarında ameliyat öncesi planlama için ileri kırık tanımlanmasında faydalı olabilir.
SINIFLANDIRMA
Mason (Şekil 20.2)
Tip I:
Tip II:
Deplase olmayan kırıklar
Deplasmanlı marjinal kırıklar (impaksiyon, depres
yon, angulasyon)
21
Radius ve Ulna
Gövde Kırıkları
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Ön kol kırıkları erkeklerde bayanlara göre daha fazla görülmektedir.
Motorlu araç kazaları, atletik temas sporları, kavgalar ve yüksekten
düşmeler erkeklerde daha çok görülme sebebini açıklamaktadır.
„ Açık kırıkların kapalı kırıklara oranı tibia dışında vücudun diğer
bölgelerine göre önkolda fazladır.
ANATOMİ
„ Önkol bir halka gibi davranmaktadır. Radius veya ulnayı kısaltan
herhangi bir kırık proksimal veya distal radioulnar eklemde diğer
kemikte kırık veya çıkığa sebep olmaktadır. Direkt yaralanmalar
(“cop” kırıkları) istisnadır.
„ Göreceli olarak daha düz olan ulna laterale doğru eğimi olan radiusun etrafında dönerek supinasyon ve pronasyon hareketlerini yaptığı bir aks gibi çalışmaktadır. Radius gövde kırıklarından dolayı ortaya çıkan supinasyon veya pronasyon kaybı lateral eğriliğin(radial
eğim) restore edilmemesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
„ İnterosseoz membran radius ve ulna arasındaki boşluğu doldurmaktadır. Merkezi bant ortalama 3.5 cm genişlikte olup radiustaki proksimal başlangıç noktasından ulnadaki distal yapışma
noktasına doğru uzanmaktadır. Sadece merkezi bandın kesilmesi
stabilitenin %71 azalmasına sebep olmaktadır (Şekil 21.1).
„ Kırığın yeri kırık oluşturan kuvvetleri anlatmaktadır:
† Supinator kas yapışma yerinin distalinde fakat pronator teres
yapışma yerinin proksimalindeki radius kırıkları supinator ve
biseps brakii kaslarının çekme kuvvetlerinin karşılanmamasından dolayı proksimal parçanın supinasyonuyla sonlanmaktadır.
† Supinator ve pronator teres kaslarının distalindeki radius kırıkları proksimal parçada nötral rotasyonel dizilimle sonuçlanmaktadır.
ÖNKOL ÇİFT KIRIĞI
Yaralanma Mekanizması
„ Bu kırıklar daha çok yüksek enerjili travmalarla ortaya çıkmasına
rağmen (motorlu araç kazaları), sıklıkla direkt travma (travma257
258
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
ŞEKİL 21.1 Radius ve ulnanın birbirleriyle olan yumuşak doku bağlantılarını
gösteren şema. Proksimal radioulnar eklem annular bağ ile stabilize edilir. Distal
radioulnar eklem dorsal ve volar radioulnar bağlar ve TFCC ile stabilize edilmektedir (Richards RR. Chronic disorders of the forearm. J Bone Join Surg. JBJS
1996;78A:916-930, izniyle).
dan başın korunması esnasında), ateşli silah yaralanmalarında ve
atletik yarışmalar esnasında veya yüksekten düşmeyle de görülebilmektedir.
„ Bu bölgede patolojik kırık sık görülmemektedir.
Klinik Değerlendirme
„ Hastalar genellikle yaralı önkolda deformite, ağrı, ödem ve el ve
önkol fonksiyonlarında kayıpla başvururlar.
22
Distal Radius
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Distal radius kırıkları üst ekstremite kırıkları arasında en sık gö-
rülen kırıklardandır.
„ Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık ortalama 65,000’den fazla
vaka görülmektedir.
„ Distal radius kırıkları acil departmanlarında tedavi edilen kırık-
ların 1/6’sını oluşturmaktadır.
„ Yaşlı hastalarda distal radius kırıkları görülme sıklığı osteopeniyle
korealsyon gösterir ve doğal olarak artan yaşla beraber yükselir. Bu
risk kalça kırığı görülme insidansıyla paralellik göstermektedir.
„ 35 yaş üstü erkek hastalarda insidans yıllık 100,000’de 90 olarak
görülmekte ve hafif bir atışın olduğu 70 yaşına kadar hemen hemen aynı oaranda devam etmektedir.
„ Yaşlı hastalarda radius kırığı için risk faktörleri : azalmış kemik
mineral dansitesi, dişi cinsiyet, beyaz ırk, aile hikayesi ve erken
menapozdur.
ANATOMİ
„ Distal radius metafizi primer olarak kansellöz kemikten oluş-
„
„
„
„
maktadır. Elem yüzeyi proksimal karpal sıra kemikleriyle (kafoid
ve lunat fossa) eklem yapmak üzere bikonkav bir yapıya sahipken
distal ulnayla da eklemleşmesini bir çentik vasıtasıyla yapar.
El bileği yüklenme kuvvetlerinin %80’i distal radius tarafından
karşılanırken geri kalan %20’li kısım distal ulna ve TFCC tarafından karşılanmaktadır.
Normal palmar eğimin tersine çevrilmesiulna ve TFCC’ye yük
transferinin artmasıyla sonuçlanır. Arta kalan kuvvet distal radiusa
eksantrik olarak iletilir. Kuvvet skafoid fossa dorsal kısmında yoğunlaşır.
Distal radiusta bir çok ligament yapışma noktası bulunmaktadır.
Bunlar sıklıkla disal radius kırıklarından sonra sağlam kalırlar.
Ligamentotaksis ile redüksiyonun kolaylaşması bu bağlar sayesinde olmaktadır.
Volar bağlar daha güçlüdürler. Dorsal bağlara göre radiokarpal
eklem stabilitesine daha fazla katkı sağlarlar.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Genç erişkinlerde en sık görülen mekanizmalar yüksekten düş-
me, motorlu araç kazası veya atletik katılımlı sporlarda yaralan269
270
„
„
„
„
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
madır. Yaşlı bireylerde distal radius kırıkları oturma yüksekliğinden düşme gibi basit düşük enerjili kırıklar sonucu oluşabilir.
En sık görülen mekanizma el bilek dorsifleksiyondayken açık el
üzerine düşmedir.
Distal radius kırıkları el bilek dorsifleksiyonu 40-90 derece arasındayken ortaya çıkmaktadır. Küçük açılarda küçük kuvvetler
etki etmektedir.
İlk olarak radius volar tarafında gerilme olmaktadır. Bu aşamada
kırık hattı dorsale doğru yayılırken bükme kuvvetleri dorsal parçalanmaya yol açan kompresyon stresi oluşturmaktadır. Metafizde kansellöz içiçe geçme dorsal stabilite sağlamaktadır. Ek olarak
makaslama kuvvetleri sıklıkla eklem yüzünüde içerecek şekilde
etki ederek yaralanma tipini etkilemektedir.
Yüksek enerjili kırıklar (örn. Araç kazaları) belirgin deplase veya
parçalı stabil olmayan radius kırıkları oluşmasına yol açmaktadır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Hastalar tipik olarak belirgin el bilek deformitesi ve el bileğine
göre elde deplasman görüntüsüyle başvururlar (Colles kırığı veya
dorsal Barton kırığında dorsal ve Smith tipi kırıklarda volar). El
bileğinde ödem, ekimoz, hassasiyet ve hareketle ağrı mevcuttur.
„ Aynı taraf dirsek ve omuz beraber görülebilecek kırıklar açısından değerlendirilmelidir.
„ Dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Özellikle median sinir fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir. El bileğinin zorlu hiperekstansiyonu süresince traksiyona, kırık parçalarının direkt travmasına,
hematom oluşmasına veya artmış kompartman basıncına bağlı olarak karpal tünel kompresyon bulguları sık (%13-23) görülmektedir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ El bileğinin posteroanterior ve lateral grafileri çekilmelidir. Oblik
grafiler tanı konamayan kırıkların tespit edilmesinde istenebilir.
Omuz veya dirsek semptomlarıda radyografik olarak değerlendirilmelidir.
„ Karşı taraf el bileği filmleri hastanın normal ulnar varyansını ve
skafolunat açısnı değerlendirmek için gerekli olabilir.
„ Bilgisayarlı tomografi eklem içi tutulum miktarının ortaya konmasında faydalıdır.
„ Normal radyolojik bulgular (Şekil 22.1)
† Radyal eğim açısı: ortalama 23 derece (13-30 derece)
† Radyal uzunluk: ortalama 11 mm (8-18 mm)
† Palmar eğim: ortalama 11-12 derece (0-28 derece)
23
El Bileği
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Karpal kırıkların yaklaşık görülme sıklığı aşağıdaki gibidir:
Skafoid (%68.2)
Trikuetrum (%18.3)
Trapezyum (%4.3)
Lunat (%3.9)
Kapitat (%1.9)
Hamat (%1.7)
Pisiform (%1.3)
Trapezoid (%0.4)
„ Karpal kırıkların Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık görülme
sıklığı 1995 yılında 678,000 olarak tespit edilmiş olup bunların
yaklaşık %70’i skafoid kırıklarıdır.
ANATOMİ
„ Distal radiusun skafoid ve lunat için bir çıkıntı ile ayrılan artiküler
bölümleri vardır. Sigmoid çentiği distal ulna ile eklem oluşturur.
„ Distal ulna distal radiusun sigmoid çentiği ile eklem oluşturur.
Ulna stiloid procesin foveası üçgen fibrokartilaj kompleksine
(TFCC) bağlanır.
„ Karpal kemikler (Şekil 23.1)
† Proksimal sıra: Bu skafoid (her iki sıraya bağlanan oblik yapı),
lunat, trikuetrum ve pisiformu içerir.
† Distal sıra: Birbirine ve hamat metakarpallerin tabanına güçlü
ligamanlarla bağlanan trapezyum, trapezoid, kapitat ve hamat
distal diziyi oluşturur ve göreceli olarak hareketsiz kılar.
† Lunat karpal stabilite için anahtar görevi üstlenir.
z Hem skafoide hem de trikuetruma güçlü kemiklerarası ligamentlerle bağlanmıştır.
z Skafolunat ya da lunotrikuetral ligamentlerdeki yaralanmalar lunatın senkronize olmayan hareketine ve disosiyatif
karpal instabiliteye yol açar. SL = DISI (dorsal interkalar
segment instabilitesi) ve LT yırtılması = VISI (volar interkalar segment instabilitesi)
281
282
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
ŞEKİL 23.1 El bileği kuvvet transferini ve hareketi
sağlayan iki kemik sırasından oluşmaktadır:skafoid
(S), lunat (L), triquetrum (T), pisiforme (P), trapezium (Tm), trapezoid (Td), kapitat (C), hamat (H)
(Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al.,
eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults.
6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
„ Ana eklemleşmeler distal radyoulnar, radyokarpal ve midkarpal-
dir.
„ Normal anatomik ilişkiler (Şekil 23.1)
† Radyal eğim: ortalama 23 derece (13-30 derece aralığında)
† Radyal uzunluk: ortalama 11mm (8-18 mm aralığında)
† Palmar (volar) eğim: ortalama 11-12 derece (0-28 derece aralı-
ğında)
†
0 derece kapitolunat açısı: üçüncü metakarp şaft, kapitat, lunat
ve nötral pozisyondaki el bileği ile birlikte radiusun şaftının
aşağısına doğru giden düz bir çizgi
† 47 derece skafolunat açısı (normal aralık, 30-70 derece); <3
mm skafolunat boşluğu
„ El bileği ligamentleri (Şekil 23.2 ve 23.3)
† Ekstrinsik ligamentler radiusu karpal kemiklere ve karpusu da
metakarpallere bağlar.
24
El
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Metakarp ve falanks kırıkları yaygındır tüm kırıkların %10’unu
oluşturur ve kırıkların %50’den fazlası iş ile ilişkilidir.
„ 1998 Birleşik Devletler Milli Seyyar Hastane Tıbbi Bakım Araş-
tırmasında görülmektedir ki falanks (%23) ve metakarp (%18)
kırıkları radius kırıklarından sonra en yaygın olarak ikinci ve
üçüncü sırada görülen kırıklardır. Anket yöntemlerine bağlı olarak bütün acil servis girişlerinin %1,5 ile %28’ini oluşturur.
„ Lokalizasyon: Elin her iki kenarındaki parmaklarda daha fazla olmak üzere görülme sıklıkları aşağıdaki gibidir:
† Distal falanks (%45)
† Metakarp (%30)
† Proksimal falanks (%15)
† Orta falanks (%10)
„ Erkekten dişiye oranlar 1.8:1’den 5.4:1’e çıkar; en yüksek görülme
sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir (ilk otuz yılda spor yaralanmalarında ve 50. yıldaki işyeri yaralanmalarında).
ANATOMİ
Metakarpaller
„
„
„
„
„
Eğri ve palmar yüzey üzerinde konkavdırlar.
Elin boylamsal ve transvers eğimlerine şekil verirler.
İşaret ve uzun parmak karpometakarpal eklemi rijittir.
Yüzük ve küçük parmak karpometakarpal eklemi esnektir.
Üç palmar ve dört dorsal kemikler arası kaslar metakarpal gövdelerden çıkar ve metakarpofalanjiyal (MKP) eklemleri fleksiyona
getirir.
„ Bu kaslar metakarp kırıklarında tipik olarak kırığı fleksiyona getirip (apeks dorsal açılanma) deforme edici bir kuvvet oluştururlar.
Falankslar
„ Proksimal falanks kırıkları sıklıkla ekstansiyona açılanır (apeks
volarde)
† Proksimal parça interosseoz kaslar tarafından fleksiyona getirilir.
305
306
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
†
Distal parça santral slip tarafından extansiyona getirilir.
„ Orta falanks kırıkları klinik görüntüsü tahmin edilemez.
„ Distal falanks kırıkları sıklıkla ezilme yaralanmaları sonrası olu-
şur ve çok parçalı kırıklardır.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Yaralanma mekanizmasında yüksek derecede çeşitlilik ve elin ke-
miksel travmasında geniş spektrumda yaralanma şekilleri görülür.
„ Aksiyel yük veya “sıkışma” yaralanmaları sıklıkla top ile yapılan
„
„
„
„
sporlarda veya günlük yapılan aktivitelerde düşen bir objeyi ani
olarak almaya çalışırken elin uzatılması sonucu görülür. Genelde
bu mekanizma sonucu görülen şekiller eklemde kesme kırıkları
veya metafizyel kompresyon kırıklarıdır.
Üst ekstremite boyunca aksiyel kuvvet mutlaka karpus, önkol,
dirsek ve omuz kemiğinde beraberinde şüpheli bir yaralanma
meydana getirir.
Diafizyel kırıklar ve eklem çıkıklarındaki yaralanma mekanizmasında bükülme kuvveti gerektirir, örnek olarak top tutma sporlarında veya el bir obje tarafında tutulmuş durumda ve kolun geri
kalanı ile hareketin mümkün olmadığı durumlarda meydana gelir.
İzole olarak parmaklarda travmaya torsiyonel yaralanma mekanizması oluşturan giyinme, mobilya veya işyeri ekipmanları yaralanmalarında rastlanır. Bunlar spiral kırıklara veya daha kompleks çıkık şekillerine yol açar.
Endüstriyel ortam veya diğer çevrelerde çarpışma mekanizmalarına yol açan ağır objeler ve büyük kuvvetler bükülme, makaslama ve
torsiyon kombinasyonu ile kemiksel yaralanmalarla beraber görülen yumuşak doku hasarlarında özgün şekiller meydana getirir.
KLİNİKSEL DEĞERLENDİRME
„ Geçmiş: Tedaviyi etkileyeceğinden dikkatli bir geçmiş araştırması
önemlidir. Bu hastanın şu bilgilerini içerir:
† Yaş
† El dominansı
† İş
† Sistematik hastalıklar
† Yaralanma mekanizması: çarpma, direkt travma, dönme, kesme,
yırtılma, laserasyon gibi.
† Yaralanma zamanı (açık kırıklar için)
† Kontamine yaralanmalar: çiftlik, tuzlu su, hayvan/insan ısırığı
† Tedavi: temizleme, antiseptik, bandaj, turnike
† Finansal konular: işçilerin tazminatı
25
Pelvis
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
EPİDEMİYOLOJİ
„ ABD’de pelvis kırıklarının insidansı her yıl için popülasyonda
37/100.000 olarak tahmin edilmektedir.
„ 35 yaşından daha küçük yaşlarda erkekler, 35 yaşından daha bü-
yük yaşlarda kadınlar daha sık etkilenir.
„ Pelvik kırıklar genç hastalarda en çok yüksek enerjili mekaniz-
malarla, yaşlı hastalarda hafif düşmeler gibi minimal travma nedeniyle oluşur.
ANATOMİ
„ Pelvik halka sakrum ve iki innominat kemiğin anteriorda sim-
fisiste, posteriorda her iki sakroiliak eklemde eklemleşmesi ile
oluşmuştur (Şekil 25.1A ve 25.1B).
„ İnnominat kemik matürite esnasında 3 kemikleşme merkezinin
birleşmesiyle oluşur: İlium, İskium ve Pubis. Bunlar asetabulum
çatısında triradiat kartilaj üzerinde birleşmiştir.
„ Pelvis girişi (brim) posteriorda sakrum promontoriumu ve anteriorda süperior pubik kenar tarafından oluşturulur. Bu seviyenin
aşağısı gerçek pelvis veya küçük pelvistir ve pelvik organları içerir. Bu seviyenin yukarısı yalancı pelvis veya büyük pelvistir ve
abdominal kavitenin inferior kısmını içerir.
„ Pelvisin yapısal stabilitesi ligamentöz yapılar tarafından sağlanır.
Ligamanlar bağlantılarına göre 2 gruba ayrılır:
1. Sakrum–ilium arası: Pelvisin arka bölümünde sakrumu innominat kemiklere bağlayan en güçlü ve en önemli ligamentöz
yapıdır.
† Sakroiliak ligamentöz kompleks, posterior (kısa ve uzun) ve
anterior ligamanlara ayrılır. Stabilitenin çoğunu posterior ligaman sağlar.
† Sakrotuberöz ligaman, sakrumun posterolateral yüzünden ve
posterior iliak çıkıntının dorsal yüzünden iskial tuberositasa
uzanır. Bu ligaman, posterior sakroiliak ligaman ile ilişkili olarak özellikle pelvisin vertikal stabilitesinin sürdürülmesinde
yardımcı olmaktadır.
327
Eksternal oblik
Tensor fasya late
İnguinal ligament
Gluteus minimus
Gluteus medius
Sartorius
Rektus femoris
Gluteus maximus
Yansıyan başı
Piriformis
Superior gemellus
Semimembranosus
Adduktor longus
Semitendinosus ve
biseps femoris
Quadratus femoris
Grasilis
Adduktor brevis
Adduktor magnus
Quadratus lumborum
Transversus abdominis
İliolumbar ligaman
İliakus
Erektor spinae
Iliak tuberosity for
sakroiliak ligamanlar
Artikular yüzey
Inguinal ligaman
Sartorius
Düz bası
rektus femoris
Obturator internus
Sakrospinous ligaman
ve coccygeus
Levator ani
İnferior gamellus
Levator ani
Simfizis pubis
Sakrotuberous ligaman
Konstrüktör üretra
İskiokavernosus
ŞEKİL 25.1 (A) Sol innominat kemiğin lateral görüntüsü, İlium, İskium ve pubisteki kas bağlantı noktaları gösterilmiştir. (B) Sol innominat kemiğin medial
görüntüsü. Kasların bağlantı noktaları ve sakroiliak eklemin sınırları gösterilmiştir (Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds Rockwood and
Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott & Wilkins, 2006’dan
alınmıştır).
328
344
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
26
Asetabulum
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
EPİDEMİYOLOJİ
„ Asetabulum kırıklarının insidansı yılda 100.000 kişide 3’tür.
„ Hastaların %30 kadarında ortaya çıkan nörolojik yaralanmalar
genellikle siyatik sinirin parsiyel hasarıdır, peroneal dal tibial daldan daha sık etkilenir.
ANATOMİ
„ Pelvisin lateral görüntüsünden, asetabulumun innominat kemik-
„
„
„
„
„
„
344
sel yapı desteği ters Y şeklinde (Judet ve Letournel) 2 sütunlu bir
yapı olarak düşünülebilir (Şekil 26.1)
Anterior kolon (iliopubik komponent): iliak krestten simfizis pubise
uzanır ve asetabulumun anterior duvarını içerir.
Posterior kolon (ilioiskial komponent): Süperior gluteal çentikten
iskial tuberkuluma uzanır ve asetabulumun posterior duvarını
içerir.
Asetabular kubbe: Asetabulumun anterior ve posterior kolonunun
birleştiği, süperiorda yük taşıyan parçasıdır, her birinden katkı
alır.
Korona mortis
† Eksternal iliak veya derin inferior epigastrik ve obturator arasında ilioinguinal yaklaşımın ikinci penceresi içinde gözlenebilen vasküler bir bağlantıdır.
† Hastaların %10-15 kadarında tespit edilir.
† Süperior pubik ramus üzerine uzanabilir; simfizisten koronaya
ortalama mesafe 6 cm’dir.
Medial sirkumfleksin çıkan dalı
† Femur başının ana kan desteği
† Quadratus femorisin derininde
Süperior gluteal nörovasküler demet
† Büyük siyatik çentikten çıkar
345
Bölüm 26 Asetabulum
Superior
kubbe
Anterior
kolon
Posterior
kolon
ŞEKİL 26.1 (A) Asetabulumun ters Y şeklinde iki kolon desteğinin görüntüsü
(B) ‘siyatik destek’ ile iki kolonun sakral kemiğe bağlanması (C) hemipelvis
ve asetabulumun lateral görüntüsü. Posterior kolon büyük siyatik çentikte
yoğun kemik ile karakterizedir ve asetabulumun merkezinden, obturator foramenden ve inferior pubik ramustan distale doğru uzanan belirgin çizgiyi
takip eder. Anterior kolon iliak krestten simfizis pubise uzanır ve asetabulumun anterior duvarının tamamını içerir. Anterior kolonu ilgilendiren kırıklar
genellikle anterior-inferior iliak çıkıntının altında izlenir ve belirgin çizginin
daha beliriginleşmesi şeklinde izlenir. (D) Medial görüntüsünden hemipelvis,
quadrilateral plaktan kolonların görünümü. Posterior kolon ve ‘daha belirgin
hat’ arasındaki alan, anterior kolona doğru uzanan kırığı gösteriyor, sıklıkla
üst çatı fragmanını düşündürür (Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum. New York: Springer-Verlag; 1964’den alınmıştır.)
360
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
27
Kalça Kırıkları
Çeviri: Dr. Kadir Öznam
EPİDEMİYOLOJİ
„ Hastaların %50 kadarında kalça çıkığı esnasında başka yerde eş-
lik eden kırık oluşur.
„ Fren yapmadan motorlu araç kazası yapanlar, fren yapılmış kaza-
lardan belirgin olarak daha yüksek risk altındadır.
„ Kalçanın travmatik çıkıklarının %10-15’ini anterior çıkıklar oluş-
turur, geri kalanını posterior çıkıklar oluşturur.
„ Femur başı osteonekrozu insidansı %2 ile %17 arasındadır, hasta-
ların %16’sında posttravmatik artrit gelişir.
„ Siyatik sinir yaralanması posterior çıkıkların %10 ile %20’sinde
oluşur (Şekil 27.1).
ŞEKİL 27.1 Sol: Posteriora çıkmış femur başı tarafından sıkıştırılmış siyatik
sinir. Sağ: Kalçanın posterior kırıklı çıkığında kırık fragmanı tarafından sıkıştırılmış siyatik sinir (Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD,
eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 1. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1996:1756’dan alınmıştır).
360
Bölüm 27 Kalça Kırıkları
361
ANATOMİ
„ Kalça eklemi stabilitesi, femur başı asetabulum uyumunun yanı
„
„
„
„
„
sıra, kemik ve ligamanların sınırlandırarak oluşturduğu ‘topyuva’ şeklinde bir eklemdir.
Asetabulum iskium, ilium ve pubisin triradiat kartilajda birleştiği
kavşakta şekillenir.
Femur başının yüzde kırkı kalça hareketinin herhangi bir pozisyonunda kemik asetabulum tarafından örtülür. Labrum, asetabulumun derinleşmesini sağlar ve eklem stabilitesini artırır.
Kalça eklem kapsülü daha güçlü ligamentöz yapıların (iliofemoral, pubofemoral ve iskiofemoral ligamanlar) spiral şekilde sardığı ince longitidünal fiberlerden oluşur, aşırı kalça ekstansiyonunu
engeller (Şekil 27.2).
Femur başının ana vasküler desteği femoris profunda arterin dalı
olan medial ve lateral sikumfleks arterden kaynaklanır. Ekstrakapsüler bir vasküler halka femur boynu tabanı seviyesinde oluşur,
asendan dalları kapsül yapışma bölgesi seviyesinde eklem kapsülünü delerek geçer. Bu dallar femur boynu boyunca yukarı uzanır ve
femur başı kıkırdağının hemen altındaki kemiğe kadar ilerler. Ligamentum teres arteri, obturator arterin bir dalıdır, femur başının
epifizyal bölgesine kadar kan desteği sağlayabilir (Şekil 27.3).
Siyatik sinir pelviste büyük siyatik çentikten çıkar. Sinirin piriformis kası ve kalçanın kısa dış rotatorları ile ilişkisi belirli derecede
değişiklikler gösterir. En sık siyatik sinir piriformis kasının gövdesinin derin kısmından geçerek pelvisten çıkar.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Kalça çıkıkları hemen hemen her zaman motorlu araç kazaları,
yüksekten düşme veya endüstriyel iş kazaları gibi yüksek enerjili
travmalardan kaynaklanır. Kalça eklemine güç iletimi üç sık sebepten biri ile oluşur:
† Fleksiyondaki bir dize anteriordan bir cisim çarpması
† İpsilateral diz ekstansiyondayken ayak tabanından
† Büyük trokanterden
„ Daha az sıklıkla, kalça dislokasyonu, ipsilateral ayak veya diz sabitken posterior hemipelvise güç uygulanması ile oluşabilir.
„ Çıkığın yönü (anterior veya posterior) patolojik gücün yönüne ve
alt ekstremitenin yaralanma esnasındaki posizyonuna göre belirlenir.
372
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
28
Femoral Baş
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
Epidemiyoloji
„ Hemen hemen hepsi kalça dislokasyonu ile ilişkilidir.
„ Bu kırıklar posterior kalça dislokasyonlarının %10’unda görülür.
„ Çoğu makaslama ya da yarık tarzında olsa da son zamanlarda
Bilgisayarlı Tomografi’nin (BT) kullanımının artmasıyla çentik
ve ezilme tipi kırıkların fark edilme sıklığı artmıştır.
„ İmpaksiyon kırıkları sıklıkla anterior kalça dislokasyonları ile
ilişkilidir (%25-%75).
ANATOMİ
„ Femur başı kan desteğini aşağıdaki kaynaklardan sağlar (Şekil 28.1):
Medial femoral sirkümfleks arter üst yük taşıyan bölümün büyük çoğunluğunu karşılar.
† Lateral femoral sirkümfleks arter ve ligamentum teres arteri
geri kalanını karşılar.
„ Femur başı eklem yüzeyinin %70’i yük transferine dahildir. Bu yüzeye yönelik bir hasar posttravmatik artrit gelişme riskini arttırır.
†
HASAR MEKANİZMASI
„ Bir çok femoral baş kırığı femur boyunca transfer edilen aksiyel
yük sonucu, motorlu taşıt kazalarına ikincil oluşur.
„ Eğer uyluk nötral veya addukte ise, femur başı kırığının eşlik ettiği ya da etmediği bir posterior kalça çıkığı görülebilir. Bu kırıklar,
ligamentum teres’in avulsiyonu veya posterior asetabular kenarın
çatlatması sonucu oluşabilir.
„ Öne dislokasyonlarda asetabular kenarın direkt çarpması ile impakte femur başı kırıkları görülebilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Bir çok femur başı kırığı yüksek enerjili yaralanma nedeni ile oluş-
tuğu için, resmi travma değerlendirilmesinin yapılması gerekir.
„ Hastaların %95’inde, femur başı kırığından bağımsız olarak, yatarak tedavi edilmesi gereken başka yaralanmalar vardır.
372
373
Bölüm 28 Femoral Baş
Obturator arter
Foveal arter
Assending servikal arterler
Subsynovial intrakupsular arterial ring
Ascending branch LFC (extracapsular
arterial ring)
Lateral femoral sirkumfleks arter
Descending dal LFC
Subsynovial intrakapsülar arterial ring
Ascending servikal arterler
Ekstrakapsular arterial ring
Medial femoral sirkumfleks arter
Birinci perforator
Weitbrecht retinakulum
ŞEKİL 28.1 Femur başı ve boynunun vasküler anatomisi. Yukarıdaki: Önden
görünüm. Alttaki: Arkadan görünüm. LFS, Lateral femoral sirkumfleks arter.
(Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and
Green’s Fractures in Adults. Vol 2. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1996:1662’den alınmıştır).
„ Kalça çıkığına ek olarak femur başı kırıkları aynı zamanda, ase-
tabular kırıklar, diz bağ yaralanmaları, patella kırıkları ve femur
gövde kırıkları ile ilişkilidir.
„ Posterior kalça çıkıkları nörovasküler yaralanma ile sonuçlanabileceğinden dikkatli bir nörovasküler sistem muayenesi gereklidir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Pelvisin anteroposterior (AP) ve Judet (45 derece oblik) grafileri
alınmalıdır.
378
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
29
Femoral Boyun Kırıkları
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
EPİDEMİYOLOJİ
„ Her yıl Birleşik Devletler’de 250.000’den fazla kalça kırığı görülür
„
„
„
„
(%50’sinde femoral boyun olaya dahildir). Bu sayının 2040 yılı
itibariyle ikiye katlanacağı tahmin edilmektedir.
Yüzde sekseni kadınlarda görülmektedir ve kadın yaşı 30’u geçtikten sonra her 5-6 yılda bir insidans ikiye katlanmaktadır.
Bimodal bir insidans vardır. Genç hastalarda insidans çok düşüktür ve genellikle yüksek enerjili travma ile ilişkilidir. Büyük
çoğunluğu düşük enerjili düşmeler sonrası ortlama 72 yaşla yaşlılarda görülür.
Amerika Birleşik Devletleri’nde femur boyun kırığı insidansı bayanlar ve erkeklerde yıllık sırayla 100.000’de 63.3 ve 27.7’dir.
Risk faktörleri, kadın olmak, beyaz ırk, yaş, kötü sağlık durumu,
tütün ve alkol kullanımı, daha önce kırığı olmak, düşme hikayesi
ve düşük östrojen seviyesidir.
ANATOMİ
„
„
„
„
Üst femoral epifiz 16 yaşında kapanır.
Boyun-saft açısı: 130 +/- 7 derece
Femoral anteversiyon: 10+/- 7 derece
Femur boynunda çok az periost vardır dolayısıyla oluşacak herhangi bir kallus yapısının endosteal proliferasyonla oluşması gerekir.
„ Femoral kalkar: Femurun posteromedialinden vertikal oryante olmuş, büyük trokantere doğru yayılan bir tabakadır.
„ Kapsül anteriorda intertrokanterik çizgiye yapışırken posteriorda
intertrokanterik çizginin 1-1.5 cm proksimaline yapışır.
„ Bu bölgeye 3 bağ yapışır:
1. İliofemoral: Bigelow’un Y-bağı (anterior)
2. Pubofemoral: anterior
3. İskiofemoral: posterior
„ Vasküler destek (Şekil 28.1)
„ Kalça eklemi çevresinde etki eden kuvvetler
† Düz bacak kaldırma: 1.5 X vücut ağırlığı
† Tek bacak üzerinde durma: 2.5 X vücut ağırlığı
378
Bölüm 29 Femoral Boyun Kırıkları
379
İki bacak üzerinde durma: 0.5 X vücut ağırlığı
Koşma: 5.0 X vücut ağırılığı
„ İç anatomi: Trabekulanın yönü kompresif kuvvetlerin yönüne
paraleldir. Kemik trabeküller iç stres çizgilerinin yönünde yer
alırlar. Femur başına binen yüklerden kaynaklanan bir demet
vertikal oryante trabekula ve abduktor kaslardan kaynaklanan bir
demet horizontal oryante trabekula. Bu iki trabekula sistemi birbirlerini dik açıyla keserler.
†
†
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Düşük enerjili travma; sıklıkla yaşlı hastalarda
† Direk: Büyük trokanter üzerine düşme (valgus impaksiyon)
veya alt ekstremitenin zorlu eksternal rotasyonu, asetabulumun posterior dudağında sıkıştırır (posterior parçalanmaya
yol açar).
† İndirek: Kas kuvvetleri femur boynunun direncinin üzerine çıkarlar.
„ Yüksek enerjili travma: Motorlu taşıt kazası ya da ciddi bir yükseklikten düşme gibi, bu hem genç hemde yaşlı hastalarda femur
boyun kırığına neden olur.
„ Siklik yüklenme-stress kırıkları: Bunlar atletlerde, acemi askerlerde, bale dansçılarında görülür; osteoporoz ve osteopenisi olan
hastalar daha ciddi risk altındadır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Deplase femur boyun kırığı olan hastalar, alt ekstremitede kısalık
ve dış rotasyonla beraber tipik olarak non ambulatuar olarak karşımıza gelirler. İmpakte veya stress kırığı olan hastalar, anterior
kapsül hassasiyeti, aksiyel yüklenme ile ağrı, gibi gizli bulgular ile
karşımıza çıkarlar, deformite yoktur ve ağırlık verebilirler.
„ Yüksek enerjili travmaya maruz kalanlara, standart ATLS (İTYD)
protokolü uygulanır.
„ Eklem hareket ettirilmeye çalışıldığında ağrı belirginleşir, aksiyel
kompresyonla ağrı vardır ve kasık palpasyonunda hassasiyet vardır.
„ Yaşlı bireylerde sıklıkla görülen düşük enerjili kırıklarda tam bir
hikaye çok önemlidir. Bilinç kaybı, daha önce geçirilmiş senkop
atakları, tıbbi hikaye, göğüs ağrısı, önceden kalça ağrısı varlığı
(patolojik kırık) ve yaralanma öncesi ambulatuar durumun öğrenilmesi en uygun tedavi ve karar için gerekli ve kritiktir.
388
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
30
İntertrokanterik Kırıklar
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ İntertrokanterik kırıklar tüm proksimal femur kırıklarının
%50’sini oluşturur.
„ Ortalama hasta insidans yaşı 66-76’dır ve femur boyun kırığı has-
talarından daha düşüktür.
„ A.B.D. de yıllık 150.000 intertrokanterik kırık vakası oluşur ve
yıllık insidans erkek: 34 kadın: 63/100.000’dir.
„ Postmenapozal kemik değişiklikleri nedeniyle kadın/erkek oranı
2:1-8:1 arasında değişir.
„ Femur boyun kırıkları yerine intertrokanterik kırıkla ilişkilendirilen durumlar arasında ileri yaş, artmış komorbid hastalık sayısı,
günlük yaşam aktivitelerine bağımlılık ve diğer osteoporotik kemik kırıkları sayılabilir.
ANATOMİ
„ İntertrokanterik kırıklar trokanter majör ile minör arasında uza-
nır ve bazen subtrokanterik bölüme uzanabilir.
„ Bu ekstrakapsüler kırıklar yoğun bir kan desteği olan kansellöz
kemikte meydana gelir. Sonuç olarak majör problemler femur boyun kırıklarında olduğu gibi non-union ve osteonekroz değildir.
„ Deforme edici kas güçleri genellikle kırık hattında kısalık, dış rotasyon ve varus açılanması meydana getirir.
† Abdüktörler trokanter majörü lateral ve proksimale deplase
etme eğilimindedir.
† İliopsoas trokanter majörü medial ve proksimale deplase eder.
† Kalça fleksörleri, ekstansörleri ve adduktörler distal fragmanı
proksimale çeker.
„ Kırık stabilitesi kırık hattının çökmesine karşı destek görevi gören posteromedial kemik teması ile belirlenir.
388
Bölüm 30 İntertrokanterik Kırıklar
389
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Genç hastalardaki intertrokanterik kırıklar genellikle motorlu ta-
şıt kazası veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla
oluşur.
„ Yaşlı hastalardaki intertrokanterik kırıkların %90’ı basit bir düşmeden meydana gelir.
„ Kırıkların çoğu trokanter majör üzerine direk travma ile oluşur.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Femur boyun kırıkları ile aynıdır (Bkz. Bölüm 29).
„ Hastalar hastaneye getirilmeden önce genellikle yerde yatarak
oral alımın olmadığı bir gecikme yaşarlar. Bu nedenle klinisyen
muhtemel dehidratasyon, beslenme yetersizliği, venöz tromboembolizm, bası yaraları ve intertrokanterik kırıklarda uyluk içine
1 ünite kadar kanama olabileceği için hemodinamik instabilitelere karşı uyanık olmalıdır.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
„ Pelvis AP ve etkilenen kalçanın AP ve lateral grafileri alınır.
„ Kırık paterninin ortaya konulması için yardımlı iç rotasyon grafi-
si faydalı olabilir.
„ Non-deplase veya minmal kırıkların ortaya konulmasında MRG
tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT ve kemik sintigrafisi
MRG’nin kontrendike olduğu hastalarda kullanılabilir.
SINIFLAMA
Evans (Şekil 30.1)
„ Unstabil bir kırığın stabile dönüşümüne değerlendiren pre/post-
redüksiyon stabilitesine dayanır.
„ Stabil kırıklarda posteromedial korteks stabil veya minimal par-
çalıdır ve stabil redüksiyon elde edilebilir ve devam ettirilebilir.
„ Anstabil kırıklarda posteromedial korteks çok parçalıdır. Bu kı-
rıklar doğası gereği anstabil olmakla birlikte posteromedial kor-
31
Subtrokanterik Kırıklar
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Subtrokanterik kırıklar tüm kalça kırıklarının %10-30’unu oluş-
turur ve tüm yaş gruplarını ilgilendirir.
ANATOMİ
„ Subtrokanterik kırık trokanter minör ile 5 cm distali arasında yer
alan kırıklardır.
„ Femurun subtrokanterik bölgesi, yüksek biyomekanik stres altın-
dadır. Medial ve posteromedial korteksler kompresif güçlere maruz kalırken, lateral korteks tensil güçlerin etkisi altındadır (Şekil
31.1).
„ Femurun subtrokanterik bölgesi esas olarak kortikal kemikten
oluşur. Bu yüzden bu bölgede daha düşük vaskülerite mevcuttur
ve intertrokanterik kırıklarla karşılaştırıldığında iyileşme daha
kısıtlıdır.
„ Proksimal fragman üzerindeki deforme edici kas kuvvetleri; gluteus tarafından abdüksiyon, kısa rotatorlar tarafından dış rotasyon ve psoas tarafından fleksiyondur. Distal fragman adduktorlar
tarafından proksimal ve varusa çekilir (Şekil 31.2).
Yaralanma Mekanizması
„ Düşük enerjili mekanizmalar: Yaşlı hastalarda küçük bir düşme ile
zayıflamış kemikte kırık oluşur (patolojik).
„ Yüksek enerjili mekanizmalar: Normal kemik yapısına sahip genç
erişkinlerde, motorlu taşıt kazaları, ateşli silah yaralanmaları veya
yüksekten düşme nedeniyle görülür.
„ Patolojik kırıklar: Subtrokanterik bölge ayrıca patolojik kırıkların
sık görüldüğü bir bölgedir ve tüm subtrokanterik kırıkların %1735’ini oluşturur.
„ Yüksek enerjili subtrokanterik kırıkların %10’u ateşli silah yaralanmalarından meydana gelir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Yüksek enerjili travmalara maruz kalan hastalar tam bir travma
değerlendirmesinden geçirilmelidir.
399
400
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
ŞEKİL 31.1 Koch’un proksimal femurun
medialinde kompresyon stresi ve lateralde gerilim stresini gösteren şekli (Bucholz
RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al.,
eds. Rockwoodand Green’s Fractures in
Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
„ Hastalar tipik olarak yürüyemez ve alt ekstremitede değişen
oranda büyük deformite mevcuttur.
„ Kalça hareketleri ağrılıdır, palpasyonda hassasiyet ve uyluk prok„
„
„
„
„
simalinde ödem mevcuttur.
Genç hastalarda bu kırıkların oluşması için büyük kuvvetler gerektiğinden, eşlik eden yaralanmalar yönünden detaylı bir değerlendirme yapılmalıdır.
Bandaj veya ateller çıkarılarak eşlik edebilen yumuşak doku yaralanmaları veya açık kırıklar açısından muayene yapılmalıdır.
Uyluk, kanamayla büyük miktarda kan kaybı oluşturabilecek bir
kompartman oluşturur. Bu nedenle gerekirse invazif monitörizasyon ile hemorajik şok açısından takip yapılmalıdır.
Kesin fiksasyon yapılana kadar geçici sabitleme (ör. iskelet traksiyonu) yapılarak daha fazla yumuşak doku hasarı ve kanama önlenmelidir.
Subtrokanterik kırıklarda nörovasküler yaralanmalar sık olmasa
da, eşlik eden nörovasküler yaralanmalara yönelik detaylı bir muayene yapılmalıdır.
408
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
32
Femoral Şaft
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Femur şaft kırıklarının yaş ve cinsiyet spesifik insidansı erkekler-
de 15-24 yaş ve kadınlarda >75 yaşta görülür.
„ Femur şaft kırıkları en sık olarak genç erkeklerde yüksek enerjili
travmalarla, yaşlı kadınlarda düşük enerjili düşmelerle oluşur.
„ Bimodal dağılım 25 ve 65 yaşlarda pik yapar ve toplam insidans
10/100.000’dir.
ANATOMİ
„ Femur vücuttaki en büyük tübüler kemiktir ve vücudun en büyük
kas kitlesi ile çevrelenmiştir. Femur şaftının önemli bir özelliği
anterior eğimdir.
„ Medial korteks kompresyon, lateral korteks gerilim kuvvetleri altındadır.
„ Femurun istmus bölgesi en dar intramedüller çapa sahip bölümdür ve bu çap femura uygulanabilecek intramedüller çivinin çapını belirler.
„ Femur şaftı majör deforme edici kas gücüne maruz kalır (Şekil
32.1).
† Abdüktörler (gluteus medius ve minimus): Trokanter majöre yapışır ve subtrokanterik ve proksimal şaft kırıklarında proksimal
femuru abduksiyona getirirler.
† İliopsoas: Trokanter minöre tutunarak proksimal fragmana
fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır.
† Adduktörler: Şaft kırıklarının çoğunda rol oynar. Distal fragmana traksiyon uygulayarak kemiğe güçlü bir aksiyal ve varus
kuvveti bindirirler.
† Gastroknemius: Distal fragmanı fleksiyona getirerek distal şaft
ve suprakondiler kırıklarda etki gösterir.
† Fasia lata: Adduktörlerin medial açılandırıcı kuvvetlerine karşı gergi bandı olarak görev yapar.
„ Uyluk kasları üç fasyal kompartmana ayrılır (Şekil 32.2):
408
Bölüm 32 Femoral Şaft
409
ŞEKİL 32.1 Femur üzerindeki deforme edici kas
kuvvetleri; abduktörler (A), iliopsoas (B), adduktörler (C) ve gastoknemius origosu (D). Fasia lata tarafından direnç gösterilen medial açılandırıcı kuvvetler
(E). Kırık sonrası vasküler yaralanma için potansiyel
noktalar adduktör hiatus ve profunda femorisin perforan dallarıdır (Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
1. Anterior kompartman: Kuadriseps femoris, iliopsoas, sartori-
us ve pectineusla birlikte, femoral arter, ven, sinir ve n.femoris
cutaneus lateralis bulunur.
2. Medial kompartman: Grasilis, adduktor longus, brevis, magnus ve obturator externus kaslarıyla birlikte obturator arter,
ven, sinir ve a. profunda femoris bulunur.
3. Posterior kompartman: Biseps femoris, semitendinosus, semimembranosus, adduktor magnusun bir kısmı, a.profunda
femorisin dalları, siyatik sinir, n. cutaneus femoris posterior
bulunur.
„ Her üç uyluk fasyal kompartmanın hacimleri büyük olduğu için
kompartman sendromu bacağa göre daha nadir görülür.
† Femur şaftına vasküler destek esas olarak a.profunda femoristen gelir. Genellikle bir veya iki nütrisyen arter proksimal-posteriordan linea aspera üzerinden kemiğe girer. Bu arter daha
sonra proksimal ve distale doğru dallanarak şaftın endosteal
dolaşımını oluşturur. Periosteal damarlarda kemiğe linea aspera boyunca girer ve korteksin dış 1/3’ünü besler. Endosteal
damarlar korteksin iç 2/3’ünü besler.
420
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
33
Distal Femur
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Distal femur kırıkları tüm femur kırıklarının yaklaşık %7’sini
oluşturur.
„ Kalça kırıkları dışarıda bırakılırsa femur kırıklarının 1/3’ü distal
bir bölüm içerir.
„ Bimodal yaş dağılımı mevcuttur. Gençlerde motorlu taşıt kazaları
veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalar nedeniyle
yüksek insidans mevcutken, ikinci pikini yaşlılarda minör düşmeler nedeniyle gösterir.
„ Tüm distal femur kırıklarının %5-10’unu açık kırıklar oluşturur.
ANATOMİ
„ Distal femur hem kondiler hem de suprakondiler bölgeyi içerir
(Şekil 33.1).
„ Suprakondiler bölge, femur kondilleri ile metafizin femur şaftı ile
birleştiği bölge arasında kalan zondur. Bu alan femurun 10-15 cm
lik distal bölümünü içerir.
Suprakondiler
Kondiler
Anteroposterior
Lateral
ŞEKİL 33.1 Distal femurun şematik çizimi (Wiss D.
Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998’den alınmıştır).
420
421
Bölüm 33 Distal Femur
„ Distal femur silindirik şafttan interkondiler oluk ile ayrılan iki
kıvrımlı kondil oluşturmak üzere genişler.
„ Medial kondil daha distale uzanır ve lateral kondilden daha konvekstir. Bu durum femurun fizyolojik valgusuna neden olur.
„ Lateral femur görüntülenirken, femur şaftı lateral kondilin anterior yarısı ile aynı hizadadır (Şekil 33.2).
„ Normalde diz eklemi yere paraleldir. Ortalama olarak anatomik
aks (femur şaftı ile diz eklem yüzeyi arasındaki açı) 9 derecelik bir
valgus açılanmasına sahiptir (7-11 derece) (Şekil 33.3).
Eklem sınırı
Lateral kondil
Addüktör tüberkül
Lateral epikondil
Medial epikondil
Medial kondil
Eklem
sınırı
Lateral
Medial
ŞEKİL 33.2 Distal femurun anatomisi. (A) Anterior görüntü. (B) Lateral
görüntü. Femur şaftı lateral kondilin anterior yarısı ile aynı hizadadır. (C)
Aksiyel görüntü. Distal femur trapezoidaldir. Anterior yüzey lateralden
mediale doğru eğimlidir. Lateral duvar 10 derecelik, medial duvar 25
derecelik açı yapar (Wiss D, Watson JT, Johnson EE. Fractures of the
Knee. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, et al., eds. Rockwood
and Green’s Fractures in Adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1996’dan alınmıştır).
34
Diz Çıkığı (Femorotibial)
Çeviri: Dr. Levent Umur
EPİDEMİYOLOJİ
„ Travmatik diz çıkığı ekstremiteyi tehlike altına sokan nadir bir
yaralanmadır ve bu yüzden ortopedik bir acil olarak tedavi edilmelidir.
„ Gerçek insidansı bildirilenlerden muhtemelen fazladır.
† %20-50’si spontan olarak redükte olur.
„ Çoğu diz çıkığı motorlu taşıt kazaları ve endüstriyel kazalar gibi
yüksek enerjili travmalardan oluşur. Ayrıca spor yaralanmaları
gibi düşük enerjili travmalarla da oluşabilir.
ANATOMİ
„ Ginglimoid (menteşe eklem) üç eklemden oluşur: (1) patellofemoral,
(2) tibiofemoral, (3) tibiofibular. Normal siklik yüklenme sırasında, diz her adımda vücut ağırlığının 5 katına kadar yüke maruz
kalır. Normal eklem hareket açıklığı 0 derece ekstansiyondan 140
derece fleksiyon ve fleksiyon-ekstansiyon arkı boyunca 8-12 derecelik rotasyondur. Dizin statik ve dinamik stabilizasyonu temel
olarak yumuşak dokularla (ligamanlar, kaslar, tendonlar, menisküsler) ve ek olarak kemik eklemlerle sağlanır.
„ Diz çıkığı oluşması için en az 3-4 majör ligaman hasarını içeren
ciddi yumuşak doku yaralanması gereklidir. Çoğu vakada ön ve
arka çapraz bağlar (ÖÇB ve AÇB) kopmuştur ve kollateral limentler, kapsüler elemanlar ve menisküsler değişik derecede hasar görmüştür.
„ Popliteal vasküler yapılar adduktor hiatus seviyesinde fibröz bir
tünel içerisinde seyreder. Popliteal fossada 5 genikulat dal verilir
ve sonrasında vasküler yapılar başka bir fibröz kanaldan m.soleus
un derinine doğru ilerler. Çıkık anında popliteal damarsal yapıları yaralanmaya yatkın kılan bu zincirleme etkidir.
„ Eşlik eden tibial eminensia, tibial tuberkül, fibula başı ve boynu
kırıkları ve kapsüler avülsiyonlar sıktır ve değerlendirilmelidir.
429
430
Kısım III Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Yüksek enerji: Fleksiyondaki dize aksiyel yüklenmenin olduğu
“Dashboard” yaralanmasına neden olan motorlu taşıt kazası.
„ Düşük enerji: Spor yaralanmaları ve düşmeleri içerir. Düşmeler ge-
nelde obez hastalarda görülür.
„ Varus/valgus ile/veya olmadan hiperekstansiyon anterior çıkığa
neden olur.
„ Fleksiyon ve posterior kuvvetler posterior çıkıklara neden olur
(“dashboard yaralanması”).
† İlişkili yaralanmalar femur, asetabulum ve tibia plato kırıklarıdır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Diz spontan redükte olmadıktan sonra hastaların dizi belirgin
„
„
„
„
şekil bozukluğu gösterir. Grafi çekilmesini beklemeden acil redüksiyon uygulanmalıdır. En önemli nokta arteryel destektir ve
sonrasında nörolojik yaralanmalar değerlendirilmelidir.
Spontan redükte olmuş bir diz çıkığı ile başvuran hastalar göreceli olarak normal bir klinik görüntüye sahiptir. Mevcut anormal
bulgular sadece hafif abrazyonlar, minimal effüzyon ve diz ağrısı
şikayeti olabilir.
Ligaman yaralanmasının kapsamı, deplasman derecesi ile ilişkilidir. İstirahat halindeki ligaman uzunluğunun %10-25’i kadar
deplasman yaralanma ile sonuçlanır. Redüksiyon sonrasında gros
instabilite farkedilebilir.
İzole ligaman muayenesi
† ÖÇB
z 30 derecede Lachman
† AÇB
z 90 derecede arka çekmece
† Lateral kollateral ligaman (LCL)/posterolateral köşe (PLC)
z Tam ekstansiyon ve 30 derecede varus stres
z 30 derecede artmış tibial rotasyon
z 30 derecede artmış posterior tibial (PT) translasyon
† Medial kollateral ligaman (MCL)
z 30 derecede valgus stres
Kombine ligaman muayenesi
† LCL/PCL ve çapraz bağlar
z Tam ekstansiyon ve 30 derecede artmış varus
† MCL ve çapraz bağlar
z Tam ekstansiyon ve 30 derecede artmış valgus
35
Patella ve Ekstansör
Mekanizma Yaralanmaları
Çeviri: Dr. Kenan Koca
PATELLA KIRIKLARI
Epidemiyoloji
„
„
„
„
Tüm iskelet sisteminin %1’ini oluşturur.
Erkeklerin kadınlara oranı 2/1
En sık görüldüğü yaş aralığı 20-50
Çift taraflı yaralanmalar nadir görülür
Anatomi
„ Patella vücudun en büyük sesamoid kemiğidir.
„ Kuadriseps tendonu patellanın üst ucun yapışır. Patellar tendon
orijinini patellanın alt ucundan alır.
„ Yedi eklem yüzeyi olup, lateral faset en büyüğüdür (eklem yüze-
yinin %50’sini oluşturur).
„ Eklem kıkırdağının kalınlığı 1 cm’ye kadar ulaşabilir.
„ Medial ve lateral ekstansör retinakul kuadrisepsin güçlü longitü-
dinal genişlemesidir ve tibia üzerine direk yapışır. Patella kırıklarında bunlar sağlam kalırsa, aktif ekstansiyon korunacaktır (Şekil
35.1).
ŞEKİL 35.1 Patellanın yumuşak doku anatomisi. VL, vastus lateralis; LR, lateral retinakulum; VM, vastus medialis; QT, kuadriseps
tendon; MR, medial retinakulum, PT, patellar
tendon. (Bucholz RW, Heckman JD, CourtBrown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s
Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan
alınmıştır).
439
440
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
„ Patellar tendonunun fonksiyonu, kuadriseps tendonunun kaldı-
raç kolunu ve mekanik avantajını artırmaktır. Ayrıca femoral eklem yüzeyinin beslenmesine yardımcı olur ve femur kondillerini
direk travmalardan korur.
„ Kanlanması patella etrafında çevresel anastomoz yapan genikulat
arterlerden sağlanır.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Direkt: Patella travması ile kısmi, basit, tek parçalı veya çok parçalı
kırıklar oluşabilir. Medial ve lateral retinakular uzantıları nedeniyle kayma genellikle çok azdır. Kırık bölgesinde abrazyon olması veya açık kırıkların olması nadirdir. Aktif diz ekstansiyonu
korunmuş olabilir.
„ Dolaylı (en sık): Diz eklemi yarı fleksiyon pozisyonundayken kuadriseps tendonunun güçlü eksantirik kasılması sonucunda kırık
meydana gelir (stumble veya düşme). Patellanın intrinsik kuvveti
muskulotendinöz ve ligamentöz yapıların çekmesi ile aşılabilir.
Patellanın transvers kırığı en sık bu mekanizma ile görülür ve alt
ucu değişik oranlarda parçalanabilir. Fragmanların kayma derecesi retinakular hasarın derecesini belirler. Aktif diz ekstansiyonu
genellikle kaybolmuştur.
„ Kombine direkt/dolaylı mekanizma: Diz ekleminde yüksekten düşme gibi direk ve dolaylı travmaların birlikte oluştuğu durumlarda
meydana gelir.
Klinik Değerlendirme
„ Hastalar tipik olarak ağrı, şişlik ve diz çevresinde hassasiyet ne-
deniyle yürüyememe veya kısıtlı yürüme şikayeti ile başvururlar.
Patella üzerinde boşluk palpe edilebilir.
„ Acil cerrahi tedavi gerektirdiğinden açık kırıkların ekarte edilmesi
çok önemlidir. Laserasyon altındaki parçalanmayı tespit etmek için
diz eklem içine 100 ml’den fazla serum enjekte emek gerekebilir.
„ Retinakular uzantıdaki yaralanmayı tespit etmek için aktif diz
ekstansiyonu değerlendirilmelidir. Aktif diz ekstansiyonu hemartrozun boşaltılması veya eklem içine lidokain enjeksiyonu ile
kolaylaştırılabilinir.
„ Yüksek enerjili travmalara bağlı alt ekstremitelerde ilave yaralanmalar oluşabilir. İlk muayene esnasında aynı taraftaki kalça eklemi, femur, tibia ve ayak bileği mutlaka değerlendirmeli ve gerek
duyulursa uygun radyografiler çekilmelidir.
36
Tibia Plato
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Tibia plato kırıkları bütün kırıkların %1’ini ve yaşlılarda %8’ini
oluşturur.
„ Tibia plato kırıklarının % 55–70’i izole lateral plato yaralanma-
larıdır. İzole medial plato kırıkları %10–25 ve bikondiler kırıklar
%10–30 oranında görülür.
„ Medial tibia plato kırıkları (%10–23), lateral tibia plato kırıkları
(%55–70) veya her ikisininde birden (%11–31) etkilendiği farklı
kırık şekilleri bulunmaktadır.
„ Bu kırıkların %1–3’ü açık kırıktır.
ANATOMİ
„ Tibia platosu medial ve lateral tibia platolarına ait eklem yüze-
„
„
„
„
yinden oluşur. Bunların üzerinde de menisküsler bulunur. Medial plato daha geniştir ve hem sagittal hemde koronal eksenlerde
konkavdır. Lateral plato daha yüksek yerleşimlidir ve hem sagittal
hemde koronal düzlemlerde konvekstir.
Normal tibia platosunun 10 derecelik posteriora eğimi vardır.
Her iki plato birbirlerinden eklem yüzeyine katılmayan ve çapraz
bağların tibiaya tutunma noktası olan interkondiler eminens ile
ayrılırlar.Tibia platosunun 2 ile 3 cm distalinde üç tane kemik çıkıntısı bulunur. Anteriorda patellar bağın tutunduğu tibia tüberkülü vardır. Medialde medial hamstring kasların yapışma noktası
olan pes anserinus yer alır. Lateralde ise iliotibial bandın tutunma
noktası olan Gerdy tüberkülü bulunur.
Medial eklem yüzeyi ve medial kondil lateraldeki eş değerlerine
nazaran daha sağlamdır. Buna bağlı olarak lateral plato kırıkları
daha sıktır.
Medial plato kırıkları yüksek enerjili yaralanmalar ile ortaya çıkar ve daha sık olarak lateral kollateral bağ kompleksinde parçalanma, peroneal sinir ve popliteal damarlarda hasar gibi yumuşak
doku yaralanmaları eşlik eder.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Tibia plato kırıkları aksial yüklenme ile birlikte varus veya valgus
kuvvetlerinin etkisi ile oluşur. Motorsiklet kazaları gençlerde bu
455
456
Kısım VI Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
kırıkların esas nedeni iken yaşlı osteopenik insanlarda basit bir
düşme ile dahi ortaya çıkar.
„ Etki eden kuvvetin yönü ve büyüklüğü, hasta yaşı, kemik kalitesi
ve yaralanma anındaki diz fleksiyonunun miktarı kırık parçanın
büyüklüğünü, yerleşim yerini ve deplasmanını belirler.
† Güçlü sert kemikleri olan genç yetişkinlerde kırık uçları birbirinden ayrılan kırıklar oluşur ve bağ hasarıda sıklıkla eşlik
eder.
† Düşük kemik dayanımı ve sertliği olan yaşlı yetişkinlerde çökme ve ayrılma kırıkları görülür ve bağ hasarı daha az oranda
eşlik eder.
† Bikondiler ayrılma kırıkları diz tam ekstansiyondayken maruz
kalınan ciddi aksial kuvvetin etkisi ile oluşur.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Özellikle yüksek enerjili travmalarda nörovasküler muayene
„
„
„
„
yapılması şarttır. Popliteal arterin üçlü dallanması posteriorda
proksimalde adduktor hiatus ve distalde soleus kompleksi arasında kalarak gerilir. Peroneal sinir fibula boynu etrafında lateralde
gerilebilir.
Belirgin şişliği ve ağrısı olan ve yük veremeyen bir hastada hemartroz sıklıkla görülür. Dizde aspire edilen mayi içerisinde kemik iliği kaynaklı yağ bulunabilir.
Direk travmanın etkisi yumuşak dokunun değerlendirilmesinde
göze çarpar ve açık bir yaralanma olup olmadığı netleştirilmelidir. Cilt üzerindeki bir yaralanma ile diz eklemi arasındaki muhtemel bir bağlantıyı ortaya koymak amacıyla eklem içerisine 120
cc’den fazla izotonik mayi enjeksiyonu yapılması düşünülebilir.
Yüksek enerjili yaralanmalarda veya kırıklı çıkıklarda kompartman sendromu olup olmadığı netleştirilmelidir.
Bağ hasarına yönelik değerlendirme yapılması da gereklidir.
EŞLİK EDEN YARALANMALAR
„ Yumuşak doku yaralanmaları bu kırıkların yaklaşık %90’nında
görülür.
„ Tibia plato kırıklarının %50’ye yakınında menisküs yırtığı mey-
dana gelir. Medial menisküs yırtıkları özellikle medial tibia plato
kırıklarında ve lateral menisküs yırtıkları ise lateral tibia plato kırıklarında oluşur.
„ Tibia plato kırıklarının %30’una yakınında çapraz bağ veya kollateral bağ hasarı eşlik eder.
„ Genç hastalarda güçlü subkondral kemik çökmeye direnç gösterir bu nedenle kollateral veya çapraz bağ hasarı daha yüksek
ihtimalle oluşur.
464
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
37
Tibia Fibula Cisimi
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Tibia ve fibula cisim kırıkları en sık görülen uzun kemik kırıkla-
rıdır.
„ Tibia diafiz kırıkları yıllık 100,000’de 26 oranında görülür.
„ Tibia diafiz kırıkları 15-19 yaş aralığındaki genç erkeklerde en
yüksek insidansta görülür ki insidansı yıllık 100,000’de 109’dur.
„ Yetişkinlerdeki tibia diafiz kırıkları 90-99 yaş aralığındaki kadınlarda en yüksek insidansta görülür ki insidansı yıllık 100,000’de
49’dur.
„ Tibia cisim kırığı olan hastaların ortalama yaşı 37 iken erkeklerde
yaş ortalaması 31 ve kadınlarda 54’dür.
„ Bütün uzun kemik kırıkları içerisinde tibia diafiz kırıkları en
yüksek oranda kaynamamanın görüldüğü kırıklardır.
ANATOMİ
„ Tibia üçgen şekilli kesiti olan uzun tübüler bir kemiktir. Subkutan
yerleşimli anteromedial sınırı vardır ve fasyalar ile oluşturulmuş
dört kompartman (anterior, lateral, posterior ve derin posterior)
ile çevrelenmiştir (Şekil 37.1 ve 37.2).
„ Kan desteği
† Besleyici arteri posterior tibial arterden kaynaklanır ve soleus
kası orijin noktasının distalinden posterolateral kortekse girer.
İntramedüller kanala girdikten sonra besleyici arter üç tane
asendan ve bir tanede desendan dal verir. Bu damarlar endosteal vasküler ağı oluşturur ve anterior tibial arterden kaynaklanan periosteal damarlar ile anastomoz yapar.
† Anterior tibial arter interosseöz membrandaki aralıktan geçtiği noktada hasar görmeye meyillidir.
† Peroneal arterin dorsalis pedis arterine uzanan anterior komminikan bir dalı vardır. Normal bir dorsalis pedis nabazanına
rağmen bu damar tıkanabilir.
464
465
Bölüm 37 Tibia Fibula Cisimi
COMMON PERONEAL
SİNİR
DEEP PERONEAL
SİNİR
SUPERFİCİAL PERONEAL
SİNİR
TİBİA
ANTERİOR TİBİAL
ARTER
İNTEROSSEOS
MEMBRAN
FİBULA
PERONEAL ARTER
PERFORATİNG DALI
ANTERİOR LATERAL
MALLEOLAR ARTER
ŞEKİL 37.1 Tibia ve fibula cisimlerinin anatomisi (Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW,
Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 2. 4 tH ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006).
†
†
Distal 1/3 tibianın kan desteği tibiaya ligamanlar içerisinde
giren damarlar ile ayak bileği çevresinde meydana gelen periosteal anastomozlardan sağlanır.
Orta 1/3 ve distal 1/3 bileşkesinde bir kan göllenme alanı bulunabilir (tartışmalı bir konudur).
Eğer besleyici arter zarar görürse korteksten geriye bir akış
olur ve periosteal kan desteği daha önemli bir hale gelir. Bu
476
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
38
Ayak Bileği Yaralanmaları
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
ROTASYONEL AYAK BİLEĞİ KIRIKLARI
Epidemiyoloji
„ Toplumsal çalışmalar ile 1960’ların başlarından itibaren ayak bi-
„
„
„
„
„
leği kırıkları insidansının dramatik bir şekilde arttığı gösterilmiştir.
Ayak bileği kırıkları her ne kadar “kırılganlık” kırıkları olarak değerlendirilmese de yaşlı kadınlarda en yüksek insidansta görülür.
Ayak bileği kırıklarının üçte ikisini izole malleol kırıkları oluşturur ki bununda dörtte biri bimalleolar ve %5 ile 10’u trimalleolar
kırıklardır.
Ayak bileği kırıkları insidansı yaklaşık olarak 100,000’de 187’dir.
Açık kırıklar nadirdir. Bütün ayak bileği kırıklarının sadece
%2’sini oluşturur.
Artmış vücut kitle indeksi ayak bileği kırıkları açısından bir faktörüdür.
Anatomi
„ Birbirlerine kompleks yapılı bağlar ile bağlanan fibula, tibia ve
„
„
„
„
476
talusa ait eklem yüzeylerinin oluşturduğu karmaşık bir menteşeli
eklemdir (Şekil 38.1).
Distal tibia eklem yüzeyi “plafond” olarak isimlendirilir ve medial ve lateral malleol ile birlikte talus kubbesi ile eklem yapan
mortisi oluşturur.
Plafond anteroposterior düzlemde konkav ve lateral düzlemde
konvekstir. Anteriora doğru kama şekilli talus ile uygun bir eklem
yüzeyi oluşturmak üzere genişler. Bu özellikle yük verme sırasında intrinsik bir stabilite sağlar.
Talus kubbesi trapezoid şekillidir ve posterior talustan 2.5 mm
geniş anterior cephesi vardır. Talus gövdesinin hemen hemen tamamı eklem kıkırdağı ile kaplıdır.
Medial malleol talusun medial faseti ile eklem yapar ve anterior
ve posterior kollikulus olarak ikiye ayırır buralara ise sırasıyla yüzeyel ve derin deltoid bağ yapışır.
477
Bölüm 38 Ayak Bileği Yaralanmaları
Tibia
plafondu
Anterior
Medial
malleol
Fibula
Posterior
İnterosseöz
membran
Troklea
Gövde (Cisim)
Fibula
Tibia
Boyun
Baş
Talus
ŞEKİL 38.1 Ayak bileği kemiksel anatomisi. Mortis görünümü (A), eklemin tibiofibular kısmının inferior superiordan görünümü (B), ve talusun superior inferiordan
görünümü (C). Ayak bileği eklemi üç kemikten oluşan ve tibiofibular eklem yüzeyi ile
uyumlu daha geniş bir talus eklem yüzeyinden oluşur. Talus kubbesinin lateralden
alınan çevresi medialden alınan çevresinden daha geniştir. Kubbe anteriorda posteriordan daha geniştir. Sindezmotik bağ stabil ve kapalı bir şekilde ayak bileği dorsifleksiyonu ile genişlemeye izin verir. (Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood
and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2006’dan alınmıştır).
„ Lateral malleol fibula distal kısmı tarafından oluşturulur ve ayak
bileğinin lateral desteğini sağlar. Her ne kadar distal tibia ve fibula arasında bir miktar hareket bulunsa da ikisi arasında eklem
yüzeyi bulunmaz. Ayak bileğinin hemen proksimalinde tibianın
geniş anterior tüberkülü ile küçük posterior tüberkülü arasında
fibula yerleşir ve buda bir miktar instrinsik stabilite sağlar. Distal
fibula medial yüzeyinde plafond seviyesinden başlayan ve kalan
kısmının yarısına kadar distale uzanan eklem kıkırdağına sahiptir.
39
Kalkaneus Kırıkları
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Kalkaneus kırıkları bütün kırıkların yaklaşık %2’sini oluşturur.
„ Kalkaneus veya os calsis en sık kırılan tarsal kemiktir.
„ Deplase eklem içi kırıklar kalkaneus kırıklarının %60 ile %75’ini
oluşturur.
„ Kalkaneus kırıklarının %90’ı çoğunluğunu işçilerin oluşturduğu
21–45 yaş arası erkeklerde görülür.
„ Kalkaneus kırıklarının yaklaşık %10’u açık yaralanmalardır.
ANATOMİ
„ Superior eklem yüzeyinin anterior yarımının talus ile eklem ya-
„
„
„
„
pan üç kısmı vardır. Posterior kısım en geniş olanıdır ve esas yük
taşıyan yüzeyi oluşturur. Orta kısım anteromedial olarak sustentaculum tali üzerindedir. Anterior kısım orta kısımla devamlılık
gösterir.
Posterior ve orta kısımlar arasında talar sulcus ile birlikte sinus
tarsiyi oluşturan interosseöz sulcus (kalkaneal oluk) bulunur.
Sustentaculum tali medialden talus boynunu destekler. İnterosseöz talokalkaneal ve deltoid bağlar ile talusa tutunur ve superior
tarafında orta eklem kısmını bulundurur. Fleksor hallusis longus
tendonu medialde sustentaculum tali altından geçer.
Lateralde peroneal tendon kalkaneus ve lateral malleol arasından
geçer.
Aşil tendonu posterior tuberosite tutunur.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Aksial yüklenme: İntraartiküler kırıkların çoğunluğunda yüksek-
ten düşme etkendir. Talusun kalkaneusa ait kanselöz kemiği çevreleyen ince kortikal kemik üzerine ilerlemesi sonrasında oluşur.
Motorsiklet kazalarında gaz veya fren pedalının ayağı plantarından sıkıştırması sonrasında da kalkaneus kırıkları oluşabilir.
507
508
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
„ Bükücü kuvvetler eklem dışı kalkaneus kırıklarına, anterior ve
medial proses veya sustentaculumun kısmi kırıklarına neden olabilir. Diabeti olan hastalarda Aşil tendonunun çekmesi ile oluşan
tuberosit kırıkları sık görülür.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Hastalar sıklıkla ortadan ciddiye değişen derecelerde topuk ağ-
rısı ve eşlik eden hassasiyet, şişlik, topukta genişleme ve kısalma
ile gelirler. Ayak arkına doğru uzanan ekimoz kalkaneus kırığını düşündürür. Ciltte büller görülebilir. Bu büller yaralanmadan
sonraki ilk 36 saat içerisinde oluşan ciddi şişmeye bağlıdır. Açık
kırıklar nadirdir fakat oluştuğu vakit medialde görülür.
„ Yumuşak dokular ve nörovasküler durumun dikkatli bir şekilde
değerlendirilmesi şarttır. Kompartman sendromunun olup olmadığı tespit edilmelidir çünkü kalkaneus kırıklarının %10’unda
meydana gelebilir ve küçük parmaklarda pençe şekli ortaya çıkabilir.
Eşlik Eden Yaralanmalar
„ Kalkaneus kırığı olan hastaların %50’sinden fazlasında lumbar
vertebra kırığı (%10) veya diğer alt ekstremite kırıkları gibi eşlik
eden yaralanmalar olabilir. Özellikle bunlar yüksek enerjili yaralanmalarda sıktır.
„ Bilateral kalkaneus kırığı vakaların %5 ile %10’unda görülür.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Kalkaneus kırığından şüphelenildiği durumlarda hastanın baş-
langıçtaki radyografik değerlendirmesi arka ayak lateral grafisini,
ayak anteroposterior grafisini, Harris aksial grafisini ve ayak bileği grafilerinin içermelidir.
„ Lateral grafi
† Kalkaneus anterior prosesinin en yüksek noktası ile posterior
fasetin en yüksek noktası arasında çizilen çizgi ile posterior
faset ile tuberositin superior köşesi arasında çizilen çizginin
oluşturduğu açı Böhler açısıdır. Normalde 20 ile 40 derece arasındadır. Bu açıda azalma kalkaneusun yük taşıyan posterior
fasetinde çökme olduğunu işaret eder.Böylece vücut ağırlığı
anteriora kayar (Şekil 39.1).
† Gissane açısı (çapraz açı) laterale doğru uzanan iki sert kortikal kemik hattı tarafından oluşturulur. Bunlardan bir tanesi
posterior fasetin lateral kenarı boyunca diğeri de kalkaneusun
520
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
40
Talus
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
EPİDEMİYOLOJİ
„ Bütün tarsal kemik kırıkları içerisinde bunlar ikinci sıklıkta görü-
lendir.
„ Talus kırıkları insidansı bütün kırıklar içerisinde %0.1 ile %0.85
arasında ve ayak yaralanmaları içerisinde ise %5 ile %7 arasında
değişir.
„ Talus boyun kırıklarının yaklaşık %14 ile %26’sı medial malleol
kırıkları ile ilişkilidir.
„ Talus lateral proses kırığı bütün snovbord yaralanmalarının
%2,3’de ve bütün ayak bileği yaralanmalarının %15’inde görülür.
„ Talus baş kırıkları nadirdir ve bütün talus kırıkları içerisinde %3
ile %5 insidansa sahiptir.
ANATOMİ
„ Talus gövdesi superiordan vücut ağırlığının aktarıldığı bir ek-
lem yüzeyi ile örtülüdür. Talusun anterioru posteriorundan daha
geniştir ki bu da ayak bileğine intrinsik bir stabilite sağlar (Şekil
40.1).
„ Eklem kıkırdağı sırasıyla medial ve lateral malleol ile eklem yapmak üzere medialden ve lateralden plantara doğru uzanır. Gövdenin inferior yüzeyi kalkaneusun posterior faseti ile eklem yapar.
Superiordan görünüş
İnferiordan görünüş
Tarsal
sinüs
Tarsal
kanal
Lateral
proses
Lateral tüberkül
Lateral
proses
Posterior proses
Medial tüberkül
Fleksör hallusis
longus oluğu
ŞEKİL 40.1 Talusun superior ve inferiordan görünüşü (noktalı olarak işaretlenen
alanlar posterior ve lateral prosesleri göstermektedir) (Bucholz RW, Heckman JD,
Court-Brown C, et al., eds. Rockwoodand Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
520
Bölüm 40 Talus
521
„ Talus boynu damarlara ait foramenler ve bağların tutunma yer-
„
„
„
„
„
lerine bağlı olarak kabalaşmıştır. Mediale doğru 15 ile 25 derece
dönüktür ve kırık gelişimi açısından en dayanıksız olan kısımdır.
Talus başı devamlılık gösteren eklem yüzeylerine sahiptir. Anteriordan navikular kemik ile, inferiorda spring bağı ile, posteroinferiorda sustentaculum tali ile, medialde deltoid bağ ile eklem
yapar.
İki kemik prosesi vardır. Lateral proses kama şeklindedir ve inferomedialde kalkaneusun posterior eklem yüzeyi ile ve superolateralde lateral malleol ile eklem yapar. Posterior proses fleksör
hallusis longus tendonuna ait bir oluk tarafından medial ve lateral
tüberküllere ayrılır.
Os trigonum %50’ye kadar oranlarda normal ayaklarda görülür.
Posterior talus prosesinin lateral tüberkülünün hemen posteriorundaki ayrı bir kemikleşme noktasında oluşur.
Talusun %60’ı eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Talustan hiçbir kas
orijin almaz veya hiçbir kas talusta sonlanmaz. Vasküler desteği,
talusa uzanan fasyal yapılara bağlıdır bu nedenle kapsül hasarı
osteonekroz gelişimi ile sonuçlanabilir.
Talusun vasküler desteği sıralanacak olursa
† Sinus tarsiye uzanan arterler (peroneal ve dorsalis pedis arterleri)
† Tarsal kanal arteri (posterior tibial arter)
† Mediale kan desteğini sağlayan deltoid arter (posterior tibial
arter)
† Kapsül ve bağlarda yerleşimli damarlar ve intraosseöz anastomozlar
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Çoğunlukla motorlu araç kaynaklı yaralanmalar veya ayak bileği-
nin hiperdorsifleksiyonu ile birlikte olan yüksekten düşmeler ile
ilişklidir. Talus boynu, talusun tibia anterior sınırı ile çarpışması
ile kırılır.
„ “Aviator’s astragalus” “Havacı talusu” Bu tarihsel terim talus boyun kırığına neden olacak şekilde düşen bir uçağın kuyruk dümen çubuğunun ayak plantarına çarpmasını anlatmaktadır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Hastalar tipik olarak ayak bileğinde ağrı ile gelirler.
„ Ayak ve ayak bileği hareketleri tipik olarak ağrılıdır ve krepitas-
yon alınabilir.
„ Talus ve subtalar ekleme basıldığında ortaya çıkan ağrı ile birlikte
arka ayakta yaygın şişlik bulunabilir.
„ İlişkili ayak ve ayak bileği kırıkları sıklıkla talus boyun ve gövde
kırıkları ile birliktedir.
530
Kısım IV Alt Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
41
Orta Ayak ve Ön Ayak
Kırıkları
Çeviri: Dr. Nuri Menekşeoğlu
MİDTARSAL (CHOPART) EKLEM
Epidemiyoloji
„ Orta ayak yaralanmaları nisbeten daha nadirdir.
„ Orta ayak kırıklarının yıllık insidansı 100.000’de 3.6’dır.
„ En sık kırılan kemik kuboid (%50)’dir. Bunu %44 ile naviküler ve
%6 ile kuneiform kemik kırıkları izler.
„ Erkek kadın oranı 1:1.2’dir.
Anatomi
„ Orta ayak Chopart eklem çizgisinin distalinde ve Lisfranc eklem
„
„
„
„
çizgisinin proksimalinde kalan ayak kısmıdır (Şekil 41.1).
Beş tarsal kemik orta ayağı oluşturur: naviküler, kuboid kemikler ile
medial, orta ve lateral kuneiformlar.
Midtarsal eklem ayak inversiyonu ve eversiyonu sırasında subtalar eklem ile uyumlu bir hareket gösteren kalkaneokuboid ve
talonaviküler eklemlerden oluşur.
Kuboid kemik üç navikulokuneiform eklemle bağlantıyı sağlar ve
sadece çok az bir harekete müsaade eder.
Plantar kalkaneonaviküler (spring) bağ, bifurkat bağ, dorsal talonaviküler bağ, dorsal kalkaneokuboid bağ, dorsal kuboidonaviküler bağ ve uzun plantar bağ mevcut bağlardır (Şekil 41.2)
Yaralanma Mekanizması
„ Yüksek enerjili travma: En sık olanı budur ve motorsiklet kazasın-
da direk çarpmaya veya yüksekten atlama veya düşme sırasındaki
aksial yüklenme ve torsiyon kombinasyonuna bağlı meydana gelir.
„ Düşük enerjili yaralanmalar: Spor esnasında veya dans sırasındaki
burkulmalara bağlı meydana gelir.
Klinik Değerlendirme
„ Hastanın ilk müracaat sırasındaki durumu değişkendir. Hasta
şişlik ve ayak dorsalinde hassasiyet ile gelebileceği gibi aşırı ağrı,
530
531
Bölüm 41 Orta Ayak ve Ön Ayak Kırıkları
Metatarslar
Metatarslar
Lisfranc eklemi
Kuneiformlar
Lisfranc eklemi
Kuneiformlar
Naviküler
kemik
Chopart eklemi
Naviküler
kemik
Chopart eklemi
Kuboid
Naviküler
Orta Kuneiform kemik
Medial Kuneiform Kuboid
Naviküler kemik
Medial Kuneiform
Lateral
Kuneiform
Kuboid
Orta Kuneiform
Lateral Kuneiform
Kuboid
Medial Kuneiform
ŞEKİL 41.1 Orta ayağın kemiksel anatomisi. (A) Dorsalden görünüm. (B) Plantardan görünüm. (C) Medialden görünüm. (D) Lateralden görünüm. (E) Koronal görünüm (Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and Green’s
Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan
alınmıştır).
ileri derecede şişlik, ekimoz ve farklı şekil bozukluğu ile yürüyemez bir şekilde gelebilir.
„ Ön ayağa abdüksiyon, addüksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon gibi
stres oluşturacak hareketler yaptırılır neticesinde ağrı ve instabilite ortaya çıkar.
„ Dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Aşırı ağrı ve
şişlik durumunda tekrarlayan muayeneler ile ayak kompartman
sendromu olasılığı değerlendirilir.
Radyografik Değerlendirme
„ Ayak anteroposterior (AP), lateral ve oblik grafileri alınmalıdır.
42
Pediatrik Ortopedik
Cerrahi: Genel Prensipler
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
GENEL BAKIŞ
„ İskelet sisteminin gestasyondan iskeletsel olgunluğa gelişim ve
büyümesi, pediatrik hastayı erişkinden farklı kılan, hassaslık ve
onarım yanıtları paternleri ile sonuçlanan birbiri ile ilişkili fibröz,
tendinöz, kıkırdak ve kemiksel değişiklikler ortaya çıkarır.
„ Bir kural olarak, hasta yaşı düştükçe, remodelizasyon potansiyeli
artar. Bu nedenle, çocukta anatomik redüksiyon, erişkindeki aynı
yaralanmayla karşılaştırıldığında daha az önemlidir.
EPİDEMİYOLOJİ
„ Çocuklarda mortalite oranı toplamda, 1900 yılındaki 250’de
„
„
„
„
„
„
1’den, 1986’da 4000’de 1’e düşmüştür. Bu durum, toplumun artan
eğitim seviyesi, önleyici aletler ve medikal bakımla açıklanmaktadır.
1-14 yaş arası çocuklarda ölümlerin başta gelen nedeni, kazayla
meydana gelen travmalardır.
İskelet sistemi travması tüm çocukluk çağı yaralanmalarının,
%10-15’ine karşılık gelir. Bu yaralanamaların, %15-30’u fizyel yaralanmalardır (falanks kırıkları en sık fizyel yaralanmalardır).
Geçen 50 yıl içinde, çocuklardaki artan kırık insidansı, artmış
sportif faaliyetlere katılım ile açıklanmaktadır.
0-16 yaşlar arası, erkeklerin %42’si ve kızların%27’si bir kırıkla
karşılaşırlar.
Tek izole bir kırıkla karşılaşan erkeklerin kızlara oranı, 2.7:1’dir.
Erkeklerde kırıkların en tepe insidansı her yıl başına 10.000’de
450 olmak üzere, 16 yaştır. Kızlarda ise en tepe insidans yıl başına
10.000’de 250 olmak üzere 12 yaştır.
Bu populasyonda açık kırıklar nadirdir (<%5).
ANATOMİ
„ Çocuklarda kemik, erişkinlere göre birim başına daha fazla su ve
daha az mineral içerir. Bu nedenle, pediatrik kemik daha düşük
bir elastisite modülüsüne (daha az kırılgan) ve erişkin kemiğine
563
564
„
„
„
„
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
göre kırık için daha yüksek son gerilime sahiptir. Erişkin kemiğiyle kıyaslandığında, kompresyondan çok gerilmeye daha dirençlidir.
Fizis (büyüme plağı), yaş ve konuma göre kalınlığı değişen eşsiz
bir kıkırdak yapıdır. Sıklıkla, torsiyon, makaslama ve eğilme kuvvetlerine kemiğe oranla daha dayanıksızdır. Bu da büyüme plağını bu bölgelerden dah çok yaralanmaya açık hale getirmektedir.
Fizis geleneksel olarak 4 bölüme ayrılmıştır: Rezerv (dinlenme/germinal), proliferatif, hipertrofik ve provizyonel kalsifikasyon (veya
enkondral kalsifikasyon) (Şekil 42.1).
Çocukta periost,eklem uçları hariç tüm kemiği saran, kalın (birkaç milimetreye kadar) fibröz bir yapıdır. Periost, makaslama
güçlerine ek bir destek sağlayan perikondral halkada (LaCroix’in
halkası) fizisle beraber kalınlaşarak devam eder.
Genel bir kural olarak, çocuklarda bağlar, fonksiyonel olarak kemikten daha güçlüdür. Bu nedenle, erişkinlerde bağ gerilmesi yapan bir çok durum çocuklarda kırıklara neden olur.
Zonlar
Dinlenme
Proliferatif
Aşağıya kondrosit kolonları oluşturmak için kök hücre kaynağı olarak
görev yapar.
Kondrositler mitoza giderler ve bunu
yaparken, predominant olarak kollajen tip 2 ve çeşitli proteoglikanlar
üretilir. Matriksi organize eden ve
mineralizasyon sürecini düzenleyen,
kollajen olmayan proteinlerde üretilir.
Hipertrofik
Kondrositler, boyut olarak hızlıca büyürler ve kollajen X üretirler. Kondrosit kolonları arasında mineralizasyon
görülür. Çoğu kondrosit apoptozise
gider.
Metafizyel
Osteoblast ve osteoklastlar, mineralize
kıkırdak matriksini gerçek kemiğe dönüştürür.
ŞEKİL 42.1 Şekil, fizis içinde endokondral kemikleşme sürecini göstermekte. O kadar organize olmasa da, kırık iyileşmesinde de endokondral kemikleşmeye benzer
bir süreç izlenir (Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Fractures
in Adults. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
572
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
43
Pediatrik Omuz
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
PROKSİMAL HUMERUS KIRIKLARI
Epidemyoloji
„ Çocuklarda görülen kırıkların %5’ten azını oluşturur
„ Yıllık insidansı her 10.000’de 1, 2 ile 4, 4 arasında değişir
„ Adölesanlarda spor kazalarına bağlı çok yaygındır. Metafizel, fiz-
yel veya her iki bölgede birden görülür.
„ Yeni doğanlarda doğum travmasına bağlı proksimal humerus
fizis kırıkları fizis yaralanmalarının %1,9 ile %6,7’sini oluşturur
(Şekil 43.1).
Anatomi
„ Humerus büyümesinin %80’i proksimal fizis tarafından gerçekleştirilir ve ciddi remodelite potansiyeli vardır.
„ Proksimal humerusta üç ossifikasyon merkezi vardır
1. Humerus başı: altı ayda osifiye olur
2. Tuberositas majus: 1. ile 3. yıl arası ossifiye olur
3. Tuberositos minüs: 4. ile 5. yıl arası osifiye olur
Tuberositas majus ve minus: 6. ile 7. yıl arası birleşir ve 7. ile
13. yıl arası humerus başı ile füzyon meydana gelir
„ Eklem kapsülü metafizde genişler dolayısıyla bazı metafiz kırıkları intrakapsülerdir (Şekil 43.2)
ŞEKİL 43.1 Doğum esnasında kolun tek tarafı hiperekstansiyon veya rotasyonu proksimal humerus veya fizyel
yaralanmaya yol açabilir (Bucholz RW, Heckman JD, eds.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’den alınmıştır).
572
573
Bölüm 43 Pediatrik Omuz
Eklem kapsülü
Fizis
ŞEKİL 43.2 Proksimal humerus anatomisi (Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006’den alınmıştır).
„ Primer vasküler kaynak anterior sirkümflex arterin anterolateral
„
„
„
„
inen dalı tarafından; tuberositos majus ve inferior humerus başı
gibi küçük bir bölüm ise posterior sirkümflex arterden beslenir.
Fizis kızlarda 14 ile 17 yaş arası, erkeklerde 16 ile 18 yaş arası
kapanır.
Fizyel apex posteromedialdir ve güçlü kalın bir periost ile bağlantılıdır.
Tip I fizyel kırıklar geçici kalsifikasyon zonu ile bitişik hipertofik
zonda oluşur. Embriyonel kartilaj tabakası korunmuştur. Bu normal büyümeyi sağlar.
Musküler deformite güçleri: Tuberositas minusun subskapular bağlantıları, posterior epifiz ve tuberositas majusa yapışan rotator
cuff parçaları (teres minor, supraspinatus ve infraspinatus) pektoralis major, anterior medial metafiz ile; deltoid, lateral şaft ile
bağlantılıdır.
Travma Mekanizması
„ İndirekt: El bileği dorsifleksiyonda ve dirsek ekstansiyonda iken
açık el üzerine düşme sonucu oluşur. Doğum travması kol hiperextansiyonda ve rotasyonda bebek gelirken oluşur omuz dislokasyonu maternal diyabet sonucu oluşan makrozomi nedeniyle
oluşur.
598
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
44
Pediatrik Dirsek
Çeviri: Dr. Tolga Ege
EPİDEMİYOLOJİ
„ Dirsek bölgesi kırıkları çocuklardaki tüm üst ekstremite kırıkla-
rının %8 ila %9’unu oluşturmaktadır.
„ Tüm dirsek bölgesi kırıklarının %85’i distal humerusta oluşmak-
ta; bunlarında %55 ila %75’i suprakondiler bölgede oluşmaktadır.
„ Çoğunluğu erkek çocuklarda olmak üzere en sık 5-10 yaş arasında görülmektedir.
„ Çocuklardaki dirsek kırıklarının mevsime bağımlı bir dağılımı
bulunmaktadır; en sık yaz aylarında görülürken en az kış mevsiminde görülmektedir.
ANATOMİ
„ Dirsek üç eklem içermektedir: ulnohumeral, radiokapitellar ve
üst radioulnar eklemdir.
„ Dirseğin damarsal desteği, kemik içi ve dışını içeren geniş anato-
mik bir ağdır.
† Kapitellum, lateral kristadan giren brakial arterin arka dalı ile
beslenmektedir.
† Troklea, non-artikuler medial krista boyunca giren medial dal
ve fizisi çaprazlayan lateral dal ile beslenmektedir.
† Bu iki damar ağı arasında herhangi anastamoz bulunmamaktadır.
„ Kapitellum ve trokleanın eklem yüzeyleri distal ve öne doğru
30-45 derecelik bir açı ile uzanmaktadır. Her kondilin rotasyon
merkezi aynı horizontal ark üzerinde bulunmaktadır; dolayısı ile
kondillerin birbirleri ile ilişkisinin bozulduğu yanlış dizilim gibi
durumlarda rotasyon aksı bozulmakta ve fleksiyon ekstansiyon
hareketi kısıtlanmaktadır.
„ Taşıma açısı distal humeral fizisin oblisitesinden etkilenmektedir; bu açı kızlarda 6 derece erkeklerde ise 5 derece olup açısal
büyüme bozukluklarının değerlendirilmesinde önemlidir.
„ Ön ve distal humeral açılanmaya ek olarak, humeral kondillerin
diafiz ile ilişkili olarak horizontal rotasyonu bulunmaktadır; lateral kondil 5 derece mediale doğru rotasyondadır.
598
Bölüm 44 Pediatrik Dirsek
599
ŞEKİL 44.1 Distal humerusun ikincil ossifikasyon ve füzyon merkezleri. (A) Kızlarda ve erkeklerde değişik ossifikasyon merkezlerinin ossifikasyon yaşları gösterilmektedir. (B) Kızlarda ve erkeklerde bu merkezlerin hangi yaşlarda birbiri ile
kaynadığı gösterilmektedir. (C) Her bir ikincil merkezin distal humerusun genel yapısına olan katkıları noktalı çizgilerle gösterilmektedir (Rockwood CA, Wilkins KE,
Beaty JH. Fractures and Dislocations in Children. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1999:662’den alınmıştır).
„ Dirseğin üst ekstremitenin longitudinal büyümesine olan katkısı
%20’dir.
„ Kemikleşme: Kapitellum hariç olmak üzere, kızlarda ossifikasyon
merkezleri erkek çocuklarına nazaran 2 yıl erken görülmektedir.
„ CRMTOL: dirsek çevresindeki ossifikasyon merkezlerinin görül-
me sırasını gösteren ipucudur (Şekil 44.1).
Capitellum:
6 ay ila 2 yıl; trokleanın lateral kristasını
içermektedir.
Radius başı:
4 yaş
Medial epikondil:
6-7 yaş
Troklea:
8 yaş.
Olekranon:
8-10 yaş; sıklıkla birden fazla merkez birbiri
ile kaynamaktadır.
Lateral epikondil:
12 yaş.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ İndirekt mekanizma: bu sıklıkla açık el üzerine düşme sonrası oluş-
maktadır.
45
Pediatrik Önkol
Çeviri: Dr. Serkan Akpancar
EPİDEMİYOLOJİ
„ Bu bölgenin travmaları çok yaygındır. Bütün pediatrik kırıkların
„
„
„
„
„
%40’ını oluşturur (bunların sadece %4’ü distal kırıktır). 3:1 radius distal kırıklarında erkek hakimiyeti vardır.
%80’i 5 yaş üzeri çocuklarda oluşur.
Pik insidansı, kemik büyüme-mineralizasyon ilişkisine bağlı olarak kemik zayıflığı ve kemiğin büyüme hızı ile ilişkilidir.
%50’sinde ipsilateral suprakondiler kırık vardır.
%1’inde nörolojik yaralanma vardır. En sık median sinirde oluşur.
Önkol pediatrik kırıklarının %60’ı radius ve ulnanın distal metafizinde, %20’si şaftta, %14’ü distal fizis ve %4’ten azı proksimal
1/3’te oluşur.
ANATOMİ
„ Radial ve ulnar şaft gestasyonun sekizinci haftasında ossifiye
„
„
„
„
olurlar.
Distal radyal epifiz 1. yaşta belirir (genelde iki merkezden). Distal
ulnar epifiz 5. yaşta belirir. Radius başı 5. ile 7. yaşta belirir. Olekranon 9 ile 10. yaşta belirir. Bütün bu kemiksel yapılar 16 ile 18.
yaşta kapanır.
Ön kol büyümesinin %80’ini distal fizis sağlar.
İskelet yaşı arttıkça distal lokalizasyonlarda artan oranlarda, özellikle çok hassas geniş metafiz ve daha dar ve güçlü diafiz gibi distal lokalizasyonlarda, kırık eğilimi oluşmaktadır.
Osteoloji
† Radius eğri bir kemiktir; proksimal 1/3’te silindirik, orta 1/3’te
üçgensel, distalde düz ve laterale doğru yay şeklindedir.
† Ulna üçgensel yüzeye sahiptir. Proksimal 1/3 apexte yay şeklindedir. Proksimal radioulnar eklem supinasyonda en stabildir. En geniş bölümünde radius başı ulnanın radius çentiğiyle
645
646
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
bağlantı kullanır ve interosseöz membranın en gergin olduğu
yerdir. Annüler ligament major yumuşak dolu stabilizatörüdür.
† Distal radioulnar eklem (DRUE) ulnar kolleral ligement ve
pronator quadratus kası tarafından stabilize edilir. %3 distal
radius kırıkları, DRUE bozulması ile birliktedir.
† Triangüler fibrokartilaj komplex (TCFF), volar ve dorsal radiokarpal ligamentlerle ve ulnar lateral kollateral ligament lifleri
ile eklem yapan artriküler diske sahiptir. Distal radiusa unlar
kenarından yapışır. Apeksi ulna stiloid tabanına yapışır. Distalden 5. metakarp bazisine doğru genişler.
† Çocuklarda periost güçlü ve kalındır. Genellikle konvex kırık
yönünde bozuluyorsa konkav yönde intakt menteşe sağlam
kalır. Bu kapalı redüksiyon düşünüldüğü zaman önemlidir.
„ Biyomekanik
† Posterior distal radiyoulnar ligament pronasyonda gergindir
oysa anterior ligament supinasyonda gergindir.
† Radius efektif olarak pronasyonda kısalır, supinasyonda uzar.
† İnterosseöz boşluk pronasyonda daralır. Nötral ve 30 derece
supinasyonda genişler. Sonraki supinasyon veya pronasyon
membranı gevşetir.
† Ortalama pronasyon/supinasyon genişliği 90/90 derecedir.
(bunun 50/50 günlük yaşam aktiviteleri için gereklidir).
† Orta 1/3 deformite supinasyonda en fazla etkiyi yapar. Distal
1/3, pronasyonu daha büyük açılarda etkiler.
† Orta 1/3 bölümün 10 derece malredüksiyonu 20 ile 30 derece
rotasyonu sınırlar.
† Bayonet apozisyonu (üst üste binme), ön kol rotasyonunu
azaltmaz.
„ Deforme edici kas kuvvetleri (Şekil. 45.1)
†
Proksimal 1/3 kırıkları
z Biseps ve supinatör: Fonksiyonu distal fragmanın fleksiyon
ve supinasyonudur.
z
Pronator teres ve pronator quadratus: Distal fragmanın pro-
nasyonunu sağlar.
†
Orta 1/3 kırıkları:
z Supinator, biseps ve pronator teres: Proksimal frgman nötral
pozisyonundadır.
Pronator quadratus: Distal fragmanın pronasyonunu sağlar.
Distal 1/3 kırıklar:
z Brakioradialis: Distal segmenlin dorsifleksiyonu ve radial
z
†
deviasyonunu sağlar.
660
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
46
Pediatrik El Bileği ve El
Çeviri: Dr. Bülent Karslıoğlu
KARPAL KEMİK YARALANMALARI
Epidemiyoloji
„ Yaralanmış bir çocuğun muayenesinin zorluğundan ve düz rad-
yografilerde immatür iskelet detayları sınırlı olduğundan nadir
görülen karpal yaralanmalar değerlendirilemeyebilir.
„ Distal radiusa komşu epifizyal plak diğerleri arasında en fazla
yaralanandır; distal radial epifizyal plağın yaralanması sebebiyle
yük iletimi yayılırken bu karpal kemikleri korur. Bu nedenle bu
durum nadiren görülen pediatrik karpal yaralanmalarından sayılır.
Anatomi
„ El bileğinin kıkırdak taslağı tek bir kitle olarak başlar; her biri
kendi ilgili matür karpal kemik kontürü içinde olmak üzere 10.
haftada sekiz ayrı kitleye dönüşür.
„ Karpal kemiklerin ossifikasyon merkezlerinin belirmesi kapitat
için 6 aya, pisiform için ise 8 yaşa kadar görülür. Osifikasyon merkezlerinin belirme sırası çok istikrarlıdır: kapitat, hamat, trikuetrum, lunat, skafoid, trapezyum, trapezoid ve pisiform (Şekil 46.1).
„ Karpal kemiklerin ossifik çekirdeği kıkırdak kabuklar tarafından
eşsiz bir şekilde korunur. Çocuk matürleştikçe, karpal kırıklarının görülme sıklığı artmasından sonra (ergenlik) “kritik kartilajkemik oranına” ulaşılır.
Yaralanma Mekanizması
„ Çocuklarda görülen karpal yaralanmaların en yaygın mekaniz-
ması el bileğine direkt travmadır.
„ İndirekt yaralanmalar açık el üzerine düşme, hiperekstansiyondaki el bileğine aksiyel kompresif kuvvet etkilemesi sonucu gelişir. Çocuklarda bu mekanizma sonucu yaralanmalar hareket halindeki bisikletten düşme veya yüksekten düşme gibi daha yüksek
enerjili mekanizmalardan kaynaklı gelişir.
660
661
Bölüm 46 Pediatrik El Bileği ve El
6-8 ay
6 yıl
2-3 yıl
4 yıl
5 yıl
4-5 yıl
5-7 yıl (F) 16-18 yaş
1 yıl (F) 16-18 yıl
ŞEKİL 46.1 Karpal kemiklerin ve distal radius/ulnanın
kemikleşme merkezlerinin yaşlara göre görülme zamanı
(Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philedelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006’dan alınmıştır).
Klinik Değerlendirme
„ Bireysel karpal yaralanmaların kliniksel sunumları çeşitlidir,
fakat genelde karpal yaralanmanın en istikrarlı işareti lokalize
olmuş hassasiyettir. Ajite olmuş çocukta lokalize hassasiyetin
değerlendirilmesi zor olabilir, çünkü distal radyal ağrı karpal hassasiyet ile karıştırılabilir.
„ Nörovasküler muayene önemlidir. Medial, radial ve ulnar duyuların kaydedilmesi, tüm parmakların özenle değerlendirilmesi ve
distal kapiller geri dolumun dokümante edilmesi gereklidir.
„ Karpal kemik deplasmanından izole karpal kemiklerin prominansına kadar olabilecek yelpazede aşırı deformite görülebilir.
47
Pediatrik Kalça
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
PEDİATRİK KALÇA KIRIKLARI
Epidemiyoloji
„ Kalça kırıkları çocuklarda nadirdir, erişkinlere göre %1 oranında
görülür.
Anatomi
„ Kemikleşme (Şekil 47.1)
† Proksimal femur: Rahim içi 7. hafta
† Proksimal femoral epifiz: 4-8 yaş arası
† Trokanter: 4 yaş
„ Proksimal femoral epifiz 18 yaş itibari ile füze olurken, trokante-
rik apofiz, 16-18 yaşlarında füze olur.
„ Proksimal femoral fizis önemli oranda femur boynunun metafiz-
„
„
„
„
„
yel gelişimine katkıda bulunur ve daha az femur başının primer
aposizyonel gelişimine katkı sağlar. Bu nedenle, bu bölgedeki yaralanma ve bozulmalar, proksimal femurun tüm anatomik gelişimini etkileyecek, mimari değişikliklere neden olur.
Trokanterik apofiz, önemli oranda büyük trokanterin aposizyonel gelişimini, daha az da femurun metafizyel gelişimine katkıda
bulunur.
Kalçanın kan desteği, lateral femoral sirkumfleks arterden ve
daha da önemlisi medial femoral sirkümfleks arterden sağlanır.
İntertrokanterik yarığın anterosuperiorundaki anastomozlar,
ekstrakapsüller halkayı oluşturur. Asendan retinakular damarlar
epifize gider (Şekil 47.2)
Üç veya 4 yaşlarında, Lateral posterosuperior damar (medial femoral sirkumfleksin dalı) predominanttır ve femur başı epifizinin anterolateral kısmının tamamını destekler.
Ligamentum teres arteri %20 oranında katkı sağlar.
Kapsülotomi, femur başı kan desteğini etkilemez ancak, intertrokanterik çentiğin veya lateral asendan servikal damarların bozulması, femur başını avasküler yapabilir.
681
682
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
4 ay
4v yıl
1 yıl
6 yıl
ŞEKİL 47.1 Femur başı ve büyük trokanter için plak öncesinden ayrı
büyüme alanlarına transformasyon. Diagram, femur proksimal ucu
epifiz çekirdeğinin gelişimini gösteriyor. (A) Ölü doğmuş bir kız çocuğunun (ağırılık 325 gr) proksimal femoral uç radyografisi. (B-E)
Çizimler radyogarfilerin üzerinden yapılmıştır (Edgren W. Coxa Plana:
a clinical and radiological investigation with particular reference to
the importance of the metaphyseal changes for the final shape of the
proximal part of the femur. Acta Orthop Scand. 1965;84(suppl):24).
Yaralanma Mekanizması
„ Aksiyel yüklenme, torsiyon, hiperabdüksiyon veya direk darbe
bir kalça kırığına neden olabilir. Ciddi direk travmalar (örn. Motorlu taşıt kazaları) pediatrik kalça kırıklarının %75 ila %80’ini
oluşturur.
„ Patolojik: Kemik kistleri, fibröz displazi, veya kemiği invaze eden
diğer tümörler ile görülür.
„ Stress kırıkları: Bunlar pediatrik populasyonda nadirdir.
690
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
48
Pediatrik Femoral Şaft
Çeviri: Dr. Atıl Atilla
EPİDEMİYOLOJİ
„ Pediatrik populasyonda görülen tüm kırıkların %1.6’sını oluştu-
rur.
„ Erkekler, 2.6:1 oranıyla daha sık etkilenirler.
„ İnsidansın bimodal dağılımı: İlk yükseliş 2’den 4 yaşa kadar ve
ikincisi ergenlik ortasındadır.
„ Yaz aylarında bir artışla beraber yine mevsimsel bir dağılımda
vardır.
„ Yürüme çağından genç çocuklarda, %80 çocuk istismarı sonucu
oluşur; bu oran yürüyenlerde %30’a düşer.
„ Adölesanlarda femur kırıklarının >%90’ı motorlu taşıt kazalarına
bağlı oluşur.
ANATOMİ
„ Çocukluk döneminde femurdaki remodelizasyon, zayıf sünge-
rimsi kemiğin güçlü lamellar kemiğe dönüşmesine neden olur.
„ 16 yaş civarı, inert ve kuvvet yönünden belirgin şekilde artan bir
moment alanına neden olan, femur şaftı çapı ve göreceli olarak
femurun kortikal kalınlığında geometrik bir artış olur. Bu kısmen
yaralanma paterninin, genç hastaların normal oyun ya da minör
travma sırasında sındaki yük altındaki durumlarını, öte yandan
adölesanlarda, Kırık oluşturabilmek için yüksek enerjili travma
gerekeceği, bimodal dağılımını açıklar (Şekil 48.1).
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Direk travma: Motorlu taşıt kazaları, yaya yaralanmaları, düşmeler
ve çocuk istismarı nedenlerdir.
„ İndirek travma: Rotasyonel yaralanmalar.
„ Patolojik kırıklar: Nedenler, osteogenesiz imperfekta, nonossifiying fibroma, kemik kisti ve tümörleri içerir. Meningomyelosel
veya serebral palsi genel bir osteopeniye neden olarak, minör bir
travma ile kırığa neden olabilir.
690
691
Bölüm 48 Pediatrik Femoral Şaft
ALAN (mm2)
YAŞ (yıllar)
ŞEKİL 48.1 Taranmış alan yaş gruplarına göre kortikal kalınlığı temsil etmektedir.
Kortikal kalınlıktaki bu hızlı artış geç çocukluk dönemindeki azalan inisdansa karşılık
gelmektedir. (Netter FH. The Ciba collection of Medical İllustrations. Vol. 8. Musculoskeletal system. Part 1. Anatomy, Physiology ve metabolic disorders. Summit,
NJ, Ciba Geigy, 1987; in Bucholz Rw, Heckman Jd, eds. Rockwood and Green’s
Fractures in Adults. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002’den
alınmıştır).
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Yüksek enerjili travma hikayesi olan hastalar detaylı travma de-
ğerlendirilmesinden geçirilmeldir.
„ Femur şaft kırığı varlığı, ciddi ağrı, değişen oranlarda şişlik ve
deformiteyle beraber ambulasyonu engeller. Tanı çoklu travması
veya kafa travması olan veya nonambulatuar ve ciddi derecede
engelli çocuklarda daha zordur.
„ Dikkatli bir nörovasküler muayene gereklidir.
„ Açık bir kırık varlığını tespit edebilmek için altta yatan dokuların
dikkatli bir muayenesi ile konulan splint ve bandajlar çıkartılması
gereklidir.
698
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
49
Pediatrik Diz
Çeviri: Dr. Kenan Koca
GENEL BAKIŞ
„ Diz üç eklemden oluşan ginglimoid (menteşe) bir eklemdir: Patellofe-
moral, tibiofemoral ve tibiofibular
„ Normal periyodik yük altında, her adımda diz eklemi vücut ağır-
lığının beş katı yüke maruz kalabilir.
„ Normal fleksiyon/ekstansiyon hareketi sırasında 8-12 derece ro-
„
„
„
„
„
„
„
„
tasyon yapar. Ekstansiyon-fleksiyon aralığı 0 derece ile 140 arasındadır (çocukların çoğunda diz eklemi hiperekstansiyon pozisyonuna gelir).
Dizin dinamik ve statik stabilitesi kemik yapılara ek olarak yumuşak dokularla sağlanır (bağlar, kaslar, tendonlar, menisküsler).
Bağlar immatür iskelette gerilme kuvvetlerine epifizler ve metafizyal kemikten daha dirençlidir. Travma iskeleti matür hastalarda görünmeyen epifiz seperasyonuna ve avülsiyonlara yol
açar
Sekonder ossifikasyon merkezlerinde üç epifiz plağı vardır.
Ossifikasyon merkezlerinin ortaya çıkışı sırasıyla;
† Distal femur: 39. fetal hafta
† Proksimal tibia: 2. ay
† Tibia tuberkülü: 9 yaş
Epifiz kapanması sırasıyla;
† Distal femur: 16-19 yaş
† Proksimal tibia: 16-19 yaş
† Tibia tuberkülü: 15-17 yaş
Patella; ossifikasyon merkezi 3 yaşlarında ortaya çıkan sesamoid
bir kemiktir.
Tibial çıkıntı: Burası ön çapraz bağın yapışma yeridir
Alt ekstremite longitudinal gelişiminin üçte ikisi distal femoral
epifiz (9 mm/yıl) ve proksimal tibial epifiz (6 mm/yıl) tarafından
sağlanır.
DİSTAL FEMORAL EPİFİZ KIRIKLAR
Epidemiyoloji
„ En sık diz çevresindeki epifizler yaralanır.
698
Bölüm 49 Pediatrik Diz
699
„ Çocuklardaki tüm kırıkların %1’den azını ve tüm epifiz yaralan-
maların %1-6’sını kapsar.
„ Çoğu (üçte ikisi) Salter-Harris tip 2 yaralanma şeklindedir ve
adölesanlarda ortaya çıkar.
„ Tüm femur kırıklarının %12-15’i çocuklarda meydana gelir
Anatomi
„ Distal femoral epifiz vücuttaki en geniş ve en hızlı büyüyen epi-
fizdir.
„ Epifizin kendi doğal koruması yoktur. Bağlar ve tendonlar epifi-
zin üzerine yerleşir.
„ Siyatik sinir distal femur seviyesinde ikiye ayrılır.
„ Popliteal arter dize superior genikulat dallarını femoral metafizin
posteriorunda verir.
Yaralanma Mekanizması
„ Distal femura direkt travma; trafik kazası, fleksiyon pozisyonun-
da diz üzerine düşme veya yük binmiş dize yandan gelen darbe,
futbolda kayması engellenmiş ayak gibi atletik aktiviteler sırasında meydana gelebilir. Yeni doğanlarda distal femoral kırık çocuk
istismarıyla ilgili olabilir.
„ Dolaylı yaralanma: Varus/valgus veya hiperekstansiyon/hiperfleksiyon kuvvetleri; epifizin eş zamanlı olarak bir yöne sıkıştırılması başka bir yöne çekilmesiyle sonuçlanabilir. İndirekt kuvvetler
metafizden epifizin ayrılması ile sonuçlanabilir. Çok tipik olarak,
epifiz ayrılması gerilen taraftan başlar, kompresyon tarafında metafizden tamamen ayrılır (salter-Harris tip 2).
„ Makadi gelişe bağlı doğum travmasıda veya artrogripozisli hastalarda bu epifiz ayrılma yaralanması görülebilir.
„ Büyüme plağında yaygın zayıflığa sebep olan durumlarda (osteomyelit, lösemi, myelodisplazi) küçük travmalarda yaralanma
nedeni olabilir.
Klinik Değerlendirme
„ Hastaların tipik olarak yaralanmış alt ekstremitesi yük taşıyamaz,
düşük enerjili mekanizmalarla (örneğin, atletik yaralanma) nondeplase fizyel injuryli hastalardan antaljik yürüyüşü olanlar ambule edilebilir.
„ Daha büyük çocuklarda ve adölesanlarda, düz efüzyonu ve yumuşak doku şişmesi ile ilişkili “patlama” hissedilmesi ve duyulması ligamentöz yaralanma ile karıştırılabilir.
„ Diz hamstring spazmına bağlı olarak tipik olarak flexiondadır.
50
Pediatrik Tibia ve Fibula
Çeviri: Dr. Kenan Koca
EPİDEMİYOLOJİ
„ Tibia kırıkları femur ve ön kol kırıklarını takiben en yaygın üçün„
„
„
„
„
cü pediatrik uzun kemik kırıklarıdır.
Pediatrik kırıkların %15’ini oluştururlar.
Ortalama görülme yaşı 8’dir.
Bu kırıkların %30’u ipsilateral fibula kırıklarları ile beraberdir.
Erkek ve kızlarda görülme oranı 2:1’dir.
İstismar edilen çocuklarda tibia en sık kırılan ikinci kemiktir; istismar edilen kırıklı çocukların %26’sinde tibia kırığı bulunur.
ANATOMİ (GENEL)
„ Tibianın anteromedial yüzünde cilt altı doku incedir, koruma için
üzerinde kas yoktur.
„ Tibianın üç ossifikasyon merkezi:
† Diafizeal: Gestasyonun 7. haftasında kemikleşir.
† Proksimal epifiz: Ossifikasyon merkezi doğumdan hemen son-
ra oluşur, 16 yaşında kapanır.
† Distal epifiz: Ossifikasyon merkezi ikinci yılda oluşur, 15 yaşında kapanır.
„ Medial malleolus ve tibial tüberkülde farklı ossifikasyon merkezleri olabilir ve kırıkla karıştırılmamalıdır.
„ Fibular ossifikasyon merkezleri:
† Diafizeal: Gestasyonun 8. haftasında kemikleşir.
† Proksimal epifiz: Ossifikasyon merkezi 2 yaşında oluşur, 16 yaşında kapanır.
† Distal epifiz: Ossifikasyon merkezi 4 yaşında oluşur, 16-18 yaşında kapanır.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Çocuklarda aynı taraf tibia ve fibula kırıklarından %50’si motorlu
taşıt kazaları sonucunda oluşur.
„ Sağlam fibula ile birlikte olan tibia kırıklarının %81’i indirekt rotasyonel kuvvetler sonucunda oluşur.
727
728
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
„ 1-4 yaş grubundaki çocuklarda bisiklet kazalarına bağlı tibia kı-
rıkları sık görülür iken, 4-14 yaş grubundaki çocuklarda ise spor
yaralanmaları veya motorlu taşıt kazalarına bağlı tibia kırıkları
daha sıktır.
„ İzole fibula kırıkları genellikle direkt kuvvetler sonucunda oluşur.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Tibia kırıkların %60 kadarı motorlu taşıt veya yaya- motorlu taşıt
„
„
„
„
travmasıyla ilişkili olduğundan tam pediatrik travma protokolü
izlenmelidir.
Hastalar tipik olarak yaralanan alt ekstremiteye yük verememe,
ağrı, değişik büyüklükte deformite ve diz veya ayak bileği hareketlerinde ağrı şikâyeti ile başvururlar.
Dorsalis pedis ve posterior tibial arter nabazanları dâhil olmak
üzere nörovasküler muayene şarttır.
Muhtemel kompartman sendromunu değerlendirmek için anterior, lateral ve posterior (derin ve yüzeyel) kas kompartmanlarının palpasyonu yapılmalıdır. Şüphelenildiğinde, kompartman
basınç ölçümleri yapılmalı, kompartman sendromu varlığında
acil fasyotomiler yapılmalıdır.
Açık kırıkların ekarte edilmesi ve yumuşak doku bütünlüğünün
gözlenmesi için yara üzerindeki kapamalar ve ateller kaldırılarak
tüm bacak incelenir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Tibia ve dizin ön-arka (AP) ve yan grafileri çekilmelidir. Eşlik
eden bilek yaralanmasını ekarte etmek için bileğinin ön-arka, yan
ve mortis grafileri çekilmelidir.
„ Yaralanmamış karşı taraf ekstremitenin mukayeseli radyografilerine nadiren gerek duyulur.
„ Uygun klinik şartlarda gizli kırıkların dışlanması için MR uygulanabilir. Anlaşılamayan kırıkla ilgili klinik şüphe varsa genellikle
doğrulayıcı testler olmadan tedavi edilir.
PROKSİMAL TİBİAL METAFİZEAL KIRIKLAR
Epidemiyoloji
„ Yaygın değildir, pediatrik kırıkların %5 ve pediatrik tibia kırıkla-
rının %11’ini oluşturur.
„ En yüksek görülme yaşı 3-6’dır.
51
Pediatrik Ayak Bileği
Çeviri: Dr. Kenan Koca
EPİDEMİYOLOJİ
„ Ayak bileği yaralanmaları tüm fizeal yaralanmaların %25’ini
oluşturur ve falangeal ve distal radius fizeal kırıklarının ardından
üçüncü sırayı alır.
† Ayak bileği fizeal yaralanmalarının yüzde 58’i atletik aktiviteler sırasında görülür.
† İskelet matüritesi tamamlanmamış atletlerdeki tüm yaralanmaların %10-40’ını oluştururlar.
† Tibial fizeal kırıklar en sık 8 ile 15 yaşları arasında görülür.
† Fibular fizeal yaralanmalar en sık 8 ile 14 yaşları arasında görülür.
„ Çocuklarda ligamentler fizise kıyasla daha güçlü olduğundan ligamentöz yaralanmalar nadirdir.
15-16 yaşından sonrası için yetişkin kırık paternine bakınız.
ANATOMi
„ Ayak bileği medial ve lateral ligamentöz komplekslerle stabilize
edilmiş modifiye bir menteşeli eklemdir. Tüm ligamentler tibia
ve fibula fizislerinin distaline tutunur ki bu pediatrik ayak bileği
kırık paternlerinin patoanatomisinin anlaşılmasında önemlidir.
„ Distal tibial ossifik çekirdek 6 ile 24 ay arasında ortaya çıkar; kızlarda 15, erkeklerde ise 17 yaş civarında tibial şaft ile füzyone olur.
18 aylık bir periyod sonrasında distal tibial fizisin medial kısmı
kapanırken lateral kısım açık kalır.
„ Distal fibular ossifik çekirdek 9 ile 24 aylar arasında ortaya çıkar
ve tibial fizisin kapanmasından yaklaşık 12 ile 24 ay sonra fibula
şaftı ile kaynaşır.
„ Sekonder kemikleşme (ossifikasyon) merkezleri oluşur ve medial
veya lateral malleol kırıkları ile karıştırılabilir; sıklıkla bilateraldirler.
YARALANMA MEKANİZMASI
„ Direkt: Düşme, motorlu taşıt kazası veya yaya-motorlu taşıt kaza-
sına bağlı ayak bileği travması.
743
744
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
„ İndirekt: Ön ayak ve arka ayak üzerinde aksiyel yük binmesi veya
sabit ayak üzerinde vücudun rotasyonel olarak dönmesi; bir düşmeye veya daha sık olarak atletik olaylara sekonder olabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
„ Deplase ayak bileği kırığı ile gelen hastalarda tipik olarak ağrı,
„
„
„
„
„
„
gross deformite ve hareket edememe görülür.
Fizik muayenede hassasiyet, şişlik ve ekimozlar görülebilir.
Ligamentöz instabilite bulunabilir ancak akut yaralanma sonucu
ağrı ve şişlik sebebiyle tespit edilmesi güçtür.
Bilek burkulmaları ayırıcı tanılar arasındadır ve hassasiyetin lokalizasyonu temel alınarak nondeplase kırıklardan ayırt edilebilir.
Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar, kapiller dolum, hafif
dokunma, ağrı duyusu ve motor testlerin değerlendirilmesi ile
nörovasküler muayene mutlaka yapılmalıdır.
Bölgeye yerleştirilen sargı ve atel varsa çıkarılmalı ve yara iyileşmesini yavaşlatabilecek açık kırık varlığını düşündürecek cilt
laserasyonlarına dikkat edilerek yumuşak dokular değerlendirilmelidir.
Eşzamanlı başka bir yaralanma olup olmadığını değerlendirmek
yaralanmanın olduğu bacak, ayak ve diz muayene edilmelidir.
RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
„ Ayak bileğinin ön-arka (anteroposterior) (AP), yan (lateral) ve
„
„
„
„
„
mortis grafileri çekilmelidir. Fibula proksimalinde hassasiyet olması bacağın uygun açıdan çekilen diğer filmlerini de gerekli kılar.
Klinik muayene ile diz ve ayak filmlerine gerek duyulup duyulmadığına karar verilir.
Muhtemel nondeplase transfizeal kırıkları belirlemek için ayak
bileğinin stres grafileri çekilebilir.
Sekonder ossifikasyon merkezlerinin bulunması (hastaların
%2’sinde medial os subtibiale veya hastaların %1’inde lateral os
subfibulare) kırıklarla karıştırılmamalıdır.
Tillaux fragmanı distal tibia lateralinden travma sırasında avülse
olan kemik fragmandır.
Juvenil Tillaux veya üç düzlemli kırıklar gibi kompleks eklem içi
kırıkların değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) sıklıkla faydalıdır.
752
Kısım V Pediatrik Kırık ve Çıkıklar
52
Pediatrik Ayak
Çeviri: Dr. Kenan Koca
TALUS
Epidemiyoloji
„ Çocuklarda son derece nadir (tüm pediatrik kırıklarının %0,01
ile 0,008’i)
„ Talar boyun kırığı en çok görülenidir
Anatomi
„ 8 aylıkken rahim içinde talusun kemikleşme merkezi görülür
„
„
„
„
(Şekil 52.1)
Talusun 3’te 2’si artiküler kıkırdak ile çevrilidir.
Talusun gövdesinin üst kısmı ağırlık taşıyan yüzey troklear eklemle çevrilidir. Ayak bileği içsel stabilitesini sağlayan anterior
yüzey posterior yüzeyden daha geniştir.
Talus arteryel desteğini iki ana kaynaktan alır:
† Tarsal kanal arteri: Bu bölge posterior tibial arterin 1 cm proksimalinden medial ve lateral plantar arterin merkezine kadar
doğar. Kökünden çıktıktan hemen sonra deltoide çıkan dallarla dorsalis pedisten çıkan dallar anastomoz yapar.
† Tarsal sinüs arteri: Perforan peroneal ve dorsalis pedis arterinin
lateral tarsal dallarının lup anastomozundan kaynaklanır.
Os trigonum normal ayakların en çok %50’sinde görülür. Hemen
posteriordan posterior talar çıkıntının lateraline doğru ayrı bir
ossifikasyon merkezi doğar.
Yaralanma Mekanizması
„ Ayak bileğinde dorsifleksiyona zorlayan motorlu araç kazaları
veya düşme çocuklarda ana yaralanma sebebidir. Tipik olarak talar boyun kırığı ile sonuçlanır.
„ İzole talus boyun ve gövde kırıkları tanımlanmış fakat oldukça
nadirdir.
752
Bölüm 52 Pediatrik Ayak
753
ŞEKİL 52.1 Ayağın ossifikasyon merkezlerinin füzyonu ve
görülme zamanı. Parentez içindekiler primer ve sekonder
ossifikasyon merkezlerinin füzyon zamanını gösterir (r.i.a =
rahim içi ay , y=yıl). (Aitken JT, Joseph J, Causey G, et al. A
Manual of Human Anatomy. Vol. 4. 2nd ed. London E & S
Livingstone; 1966:80).
Klinik Değerlendirme
„ Hastalar tipik olarak etkilenen ekstremitede yük vermekle ortaya
çıkan ağrıyla başvurur.
„ Ayak bileği eklem hareket açıklığı özelliklede dorsifleksiyon tipik
olarak ağrılıdır, krepitasyonla kendini gösterir.
„ Talus ve subtalar eklemin palpasyonda hassasiyeti ile birlikte arka
ayağın yaygın şişliği mevcuttur.
„ Nörovasküler muayene mutlaka yapılmalıdır.

Temporomandibuler eklem bozukluklarında

spor yaralanmaları üst ekstremite yaralanmaları kapsamında omuz

Mini Artrotomi ile Tedavisi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adresli 2013 Yılı Türk Tıp Dizini

Medulla Spinalis Hastalıkları

Maternal Hipokalsemiye Bağlı Gelişen İzole Fetal

BESYO Spor Travmatolojisi 12-Bra nşa Özgü Spor Yaralanmaları

C71 Beyin malign neoplazmı D33 Beynin ve merkezi sinir sistemi

Prof. Dr. Murat ŞAROĞLU - 14. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi