ISSN 2146-4006
Bozok Medical Journal
Cilt: 4, Sayı: 2, Ağustos 2014
BOZOK TIP DERGİSİ
Volume: 4, Number: 2, August 2014
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır
Official Journal of Bozok University Medical Faculty
www. bozok.edu.tr
BOZOK TIP DERGİSİ
Cilt 4, Sayı 2, 2014
Tıp Fakültesi Adına Sahibi
Prof. Dr. Namık DELİBAŞ
Editör
Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN
Yardımcı Editörler
Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN
Yrd. Doç. Dr. Savaş SARIKAYA
Yrd. Doç. Dr. Seyhan KARAÇAVUŞ
Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY
Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkey Citation Index)'ne kayıtlıdır.
Baskı - Cilt / Press and Binding
BOZOK Gazt. ve Matb. Tic. San. A.Ş.
A.Nohutlu Mah. Sakarya Cad. No: 10
Tel: (0354) 217 07 77
Faks: (0354) 212 22 33
Merkez / YOZGAT
Yayın Türü / Type of Publication
Yerel Süreli Yayın / Periodical Publication
Basım Tarihi / Date of Publication
Ağustos 2014 / August 2014
Tasarım - Dizgi / Desing - Editing
Neşe KARABACAK
BOZOK TIP DERGİSİ
Cilt 04, Sayı 02, 2014
DANIŞMA KURULU
ADAM MEHMET - Yozgat
ALBAYRAK SEBAHATTİN - Yozgat
AK HAKAN - Yozgat
AKDEMIR ÜMİT ÖZGÜR- Ankara
AKYOL LÜTFİ - Yozgat
AKYÜZ YURDANUR - Yozgat
ANLAR ÖMER - Rize
ARIBAŞ ALPAY - Konya
ARSLAN ERGİN -Yozgat
ATALAY TUGAY - Yozgat
AYPAR ÜLKÜ - Yozgat
AYTEKİN FARUK ÖNDER - Yozgat
BANLI OKTAY -Yozgat
BAKIRTAŞ HASAN - Yozgat
BALBALOĞLU ÖZLEM - Yozgat
BAYHAN SERAY ASLAN - Yozgat
BAYHAN HASAN ALİ - Yozgat
BOLAT ESEF - Yozgat
BÖREKCİ HASAN - Yozgat
BÖREKCİ ELİF - Yozgat
BÜYÜKBAŞ SADIK - Diyarbakır
ÇAĞLAYAN EMEL KIYAK - Yozgat
ÇAĞLAYAN KASIM - Yozgat
ÇELİK BAHATTİN - Urfa
ÇELİKBİLEK MEHMET - Yozgat
ÇELİKBİLEK ASUMAN - Yozgat
ÇÖLGEÇEN EMİNE - Yozgat
DELİBAŞ NAMIK - Yozgat
DELİBAŞI TUNCAY - Ankara
DEMİRTÜRK FAZLI- Tokat
EDE GHANİYA - Yozgat
EDE HÜSEYİN - Yozgat
EKİM HASAN - Yozgat
ERBAY ALİ RIZA - Yozgat
ERBAY AYŞE - Yozgat
ERKOÇ M. FATİH - Yozgat
GENCER ZELİHA - Yozgat
GENCER MUZAFFER - Yozgat
GÖÇMEN AYŞE YEŞİM - Yozgat
GÜMÜŞLÜ SAADET - Antalya
GÜNAYDIN İLHAN - Yozgat
GÜL ALİ İRFAN - Yozgat
GÜRDAL CANAN - Yozgat
GÜRDAL MESUT - Yozgat
HÜSREVŞAHİ HAŞİM - Yozgat
İMAMOĞLU M. ABDURRAHİM - Yozgat
İNTEPE YAVUZ SELİM - Yozgat
KADER ÇİĞDEM - Yozgat
KARA MUSTAFA - Yozgat
KARAASLAN FATİH - Yozgat KARAÇAVUŞ SEYHAN - Yozgat
KARAVELİOĞLU AFRA - Afyon
KARAVELİOĞLU ERGÜN - Afyon
KOKULU SERDAR - Afyon
KORKMAZ MURAT - Yozgat
KÜLAH BAHADIR - Yozgat
MERMERKAYA MUSA UĞUR - Yozgat
METİN BAYRAM - Yozgat
OKUR AYLİN - Yozgat
ÖZDEMİR TUĞBA - Yozgat
ÖZKIRIŞ MAHMUT - Yozgat
ÖZTÜRK HAYATİ - Sivas
ÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbul
ÖZTÜRK SÜREYYA - Yozgat
ÖZKAN AKYÜZ ESRA - Yozgat
POLAT MUHAMMET FEVZİ - Yozgat
SARI KAMRAN - Yozgat
SARIKAYA SAVAŞ - Yozgat
SARIKÇIOĞLU LEVENT - Antalya
SAYDAM LEVENT - Yozgat
SEÇKİN SELDA - Yozgat
SEÇKİN LEVENT - Yozgat
SERİN HALİL İBRAHİM - Yozgat
SİPAHİ MESUT - Yozgat
SUHER MEHMET MURAT - Yozgat
ŞAHİN SEVİNÇ - Yozgat
TANIK SERHAT - Yozgat
TANIK NERMİN - Yozgat
UYAREL HÜSEYİN - Balıkesir
ÜSTÜN YAPRAK - Yozgat
YILMAZ NEZİHA - Yozgat
YOLCU SADİYE - Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 3 kez, Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında yayınlanır.
Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD. Adnan Menderes Bulvarı No: 42, 66200 Yozgat.
YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır.
İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.
İÇİNDEKİLER
ORJİNAL ÇALIŞMA
1.Küçük Boyuttaki Renal Pelvis Taşlarının Semi-Rijit Üreterorenoskopi ile Tedavisinin Etkinliği
Kürşad Zengin, Nevzat Can Şener, Serhat Tanık, Sebahattin Albayrak, Mesut Gürdal
2. Transobturator Teyp Uygulamalarında Parite Sayısı,Geçirilmiş Vajinal Cerrahi ve Hemostati̇k
Ajan Kullanımının Peroperatif Sonuçlar Üzerine Etkisi
Ali Yavuzcan, Mete Çağlar, Gazi Yıldız, Yusuf Üstün, Raşit Altıntaş, Pınar Yıldız, Hüseyin Sert,
1-4
5-10
Serdar Dilbaz, Selahattin Kumru
3.Sağlıkta Dönüşüm Öncesi ve Sonrasında Gebe İzlemlerinin Karşılaştırılması
Öner Aynıoğlu, Hatice Işık, Ahmet Şahbaz, Savaş Öz
4. Kronik Otitis Medialı Hastalarda Saptanan Nazal Patolojiler
Kamran Sarı, Müge Özcan , Yavuz Fuat Yılmaz , Adnan Ünal
5. Acil Servise Bilinç Değişikliği ile Başvuran Geriatrik Hastalar
11-15
16-19
20-25
Gökhan Elçin, Sadiye Yolcu, Mücahit Kapçı, Vermi Değerli, Burak Gün, İsmet Parlak
6. Yozgat Bölgesinde Diferansiye Tiroid Kanseri Nedeniyle Takip Edilen Hastaların Klinik ve Demografik Özellikleri
Seyhan Karaçavuş, Kasım Çağlayan, Sevinç Şahin, Mesut Sipahi, Ahmet Bal, Ergin Arslan, Selda Seçkin ,
26-30
Murat Süher
7.Balgam Yayma Negatif, Klinik ve Radyolojik Olarak Akciğer Tüberkülozu Düşünülen Olgularda BAL’da Arb’nin Tanı Değeri
Yavuz Selim İntepe, Murat Kıyık, Hüseyin Cem Tigin, Ayşin Durmaz, Kürşat Epöztürk, Sadettin Çıkrıkçıoğlu
8. Lenstar Optik Biyometrinin Farklı Katarakt Tiplerinde Performansının Değerlendirilmesi
31-36
37-40
Hasan Ali Bayhan, Seray Aslan Bayhan, Mehmet Adam, Ersin Muhafız, Şükran Bekdemir, Canan Gürdal
9. Üçüncü Seviye Yoğun Bakım Ünitesinin İlk Yıl Değerlendirmesi
41-44
Mesut Sipahi, Esef Bolat, Çiğdem Ünal Kantekin, Süreyya Aydın Öztürk, Ergin Arslan, Uğur Ercan
DERLEME
10. Lenfödemin Değerlendirilmesinde Radyonüklid Lenfosintigrafi
45-52
Seyhan Karaçavuş, Mustafa Kula, Ahmet Tutuş
11. Behçet Hastalığında Deri ve Mukoza Belirtileri
Emine Çölgeçen, Kemal Özyurt, Murat Borlu
53-58
OLGU SUNUMU
12. Pankreasın İntraduktal Papiller Musinöz Neoplazileri: Olgular Eşliğinde Literatüre Genel Bakış
59-63
Mustafa Özsoy, Ahmet Bal , Bahadır Celep, Taner Özkeçeci, Emre Kacar, Yücel Gönül, Yüksek Arıkan
13. Nadir Görülen Bir Olgu: Strangule İndirek İnguinal Herni ve Erişkin İnmemiş Testis Birlikteliği
64-66
Hasan Börekci, Sebahattin Albayrak, Uğur Ercan, Muhammed Gömeç, Mesut Sipahi, Elif Börekçi,
Faruk Önder Aytekin
14. Diferansiye Tiroid Karsinomalı Hastaların Takibinde Anti-Tg Antikor Düzeylerinin Önemi:
67-70
Olgu Sunumu
Ebuzer Kalender, Umut Elboga, H.Deniz Demir, Mustafa Başıbüyük, Y. Zeki Çelen, Mustafa Yılmaz
15. Adolesan Bir Kızda Aksesuar Meme: Nadir Bir Aksiller Kitle Olgusu
Mustafa Yaşar Özdamar, Faruk Atabey, Işın Soyuer
16. Tedaviye Dirençli İdiyopatik Şilotoraks Olgusu
Ferdane Melike Duran, Hıdır Esme, Nuri Düzgün, Süleyman Emre Akı, Ercan Kurtipek
17. Yürüyemeyen On Dokuz Aylık Bir Hastada Düşünülmesi Gereken Bir Tanı: Sma Tip II
Arzu Ekici, Cansu Kara, Özlem Özdemir, Aynur Küçükçongar, Hamide Melek
18. Akut Koroner Sendrom ve Hafif Sol Ventrikül Yetmezliği İle Başvuran Hastada Sol Sinüs
Valsalvadan Köken Alan Sağ Koroner Arter Anomalisi
Hüseyin Ede, Savaş Sarıkaya, İsa Ardahanlı, Mehmet Ali Derya, Ali Rıza Erbay
71-74
75-77
78-80
81-83
CONTENTS
ORIGINAL ARTICLE
1.The Feasibility of Semi-rigid Ureterorenoscopy in Small Sized Renal Pelvic Stones
Kürşad Zengin, Nevzat Can Şener, Serhat Tanık, Sebahattin Albayrak, Mesut Gürdal
2. The Effect of Parity, Previous Vaginal Surgery, and Use of Hemostatic Agent on Perioperative
Results of Transobturator Tape Operations
Ali Yavuzcan, Mete Çağlar, Gazi Yıldız, Yusuf Üstün, Raşit Altıntaş, Pınar Yıldız, Hüseyin Sert,
1-4
5-10
Serdar Dilbaz, Selahattin Kumru
3. Comparison of Antenatal Care Before and After Transformation in The Health-Care System
Öner Aynıoğlu, Hatice Işık, Ahmet Şahbaz, Savaş Öz
4. Nasal Pathologies Encountered in Patients With Chronic Otitis Media
Kamran Sarı, Müge Özcan , Yavuz Fuat Yılmaz , Adnan Ünal
5. Geriatric Patients With Altered Mental Status Admitted To The Emergency Service
11-15
16-19
20-25
Gökhan Elçin, Sadiye Yolcu, Mücahit Kapçı, Vermi Değerli, Burak Gün, İsmet Parlak
6. Clinical And Demographic Characteristics Of The Patients Followed Due To Differentiated
Thyroid Carcinoma In Yozgat Region
Seyhan Karaçavuş, Kasım Çağlayan, Sevinç Şahin, Mesut Sipahi, Ahmet Bal, Ergin Arslan, Selda Seçkin ,
26-30
Murat Süher
7.Diagnostic Value of Acid Fast Bacilli at BAL in Patients who are Accepted as Clinically and
Radiologically Active Tuberculosis with Negative Sputum Smear
Yavuz Selim İntepe, Murat Kıyık, Hüseyin Cem Tigin, Ayşin Durmaz , Kürşat Epöztürk, Sadettin Çıkrıkçıoğlu
8. Evaluation of the Performance of Lenstar Optical Biometer in Different Cataract Types
Hasan Ali Bayhan, Seray Aslan Bayhan, Mehmet Adam, Ersin Muhafız, Şükran Bekdemir, Canan Gürdal
9. The First Year Review of Third-Level Intensive Care Unit
Mesut Sipahi, Esef Bolat, Çiğdem Ünal Kantekin, Süreyya Aydın Öztürk, Ergin Arslan, Uğur Ercan
31-36
37-40
41-44
REVIEW
10. Radionuclide Lymphoscintigraphy in the Evaluation of Lymphedema
45-52
Seyhan Karaçavuş, Mustafa Kula, Ahmet Tutuş
11. Mucocutaneous Manifestations of Behcet’s Disease
Emine Çölgeçen, Kemal Özyurt, Murat Borlu
53-58
CASE REPORT
12. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of Pancreas: Overview of the Literature with Cases
Mustafa Özsoy, Ahmet Bal , Bahadır Celep, Taner Özkeçeci, Emre Kacar, Yücel Gönül, Yüksek Arıkan
59-63
13. Combination Of Indirect Strangulated Inguinal Hernia and Adult Undescended Testis
64-66
Hasan Börekci, Sebahattin Albayrak, Uğur Ercan, Muhammed Gömeç, Mesut Sipahi, Elif Börekçi,
Faruk Önder Aytekin
14. The Importance of anti-Tg Antibody Levels on the Follow-up of Patients with Differentiated
67-70
Thyroid Carcinoma: Case Report
Ebuzer Kalender, Umut Elboga, H.Deniz Demir, Mustafa Basıbuyuk, Y. Zeki Çelen, Mustafa Yılmaz
15. Accessory Breast in an Adolescent Girl: A Rare Case of Axillary Mass
Mustafa Yaşar Özdamar, Faruk Atabey, Işın Soyuer
16. Treatment-Resistant Case of Idiopatic Cylothorax
Ferdane Melike Duran, Hıdır Esme, Nuri Düzgün, Süleyman Emre Akı, Ercan Kurtipek
17. Diagnosis Should Be Considered In a Nineteen Month-old Patient Who Could Not Walk :
SMA Type II
Arzu Ekici, Cansu Kara, Özlem Özdemir, Aynur Küçükçongar, Hamide Melek
18. Anomaly of Right Coronary Artery Arising from Left Sinus Valsalva in a Patient Applied
with Acute Coronary Syndrome and Mild Left Ventricule Dysfunction
Hüseyin Ede, Savaş Sarıkaya, İsa Ardahanlı, Mehmet Ali Derya, Ali Rıza Erbay
71-74
75-77
78-80
81-83
KÜÇÜK BOYUTTAKİ RENAL PELVİS TAŞLARININ SEMİRİJİT ÜRETERORENOSKOPİ İLE TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ
The Feasibility of Semi-rigid Ureterorenoscopy in Small Sized
Renal Pelvic Stones
Kürşad Zengin1, Nevzat Can Şener2, Serhat Tanık1, Sebahattin Albayrak1, Mesut Gürdal1
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Üroloji Anabilim Dalı,
Yozgat
Numune Eğitim ve Araştırma
2
Hastanesi, Üroloji Kliniği,
Giriş: Bu çalışmada küçük boyutlu renal pelvik taşlarda semi-rijit üreterorenoskop (S-URS) ile vücut
dışından şok dalgalarıyla taş kırma (Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)) başarısını retrospekti olarak kıyaslamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Mart 2011 ile 2013 arasında 24 hastaya S-URS ile böbrek taşı tedavisi uygulandı.
Kontrol grubu olarak benzer taş karakteristiğine sahip 33 ESWL hastası çalışmaya dahil edildi.
Adana
Bulgular: Ortalama yaş ve taş boyutu her iki grupta benzerdi. Başarı oranları Grup 1’de %91.7 iken,
Grup 2’de %93.9 olarak bulundu (p=0.224). Grup 1’de postoperatif 1. günde %75 hastada hematüri
izlenirken, Grup 2’de bu oran %3 idi (p=0.01).
Sonuç: Her ne kadar S-URS ile uygun vakalarda ESWL’ye yakın başarı oranları yakalanmışsa da,
hematüri S-URS grubunda daha çok görülmüştür.
Kürşad Zengin, Yrd. Doç. Dr.
Nevzat Can Şener, Uz. Dr.
Serhat Tanık, Yrd. Doç. Dr.
Sebahattin Albayrak, Yrd. Doç. Dr.
Mesut Gürdal, Prof Dr.
Anahtar kelimeler: Böbrek taşı; ESWL; Üreteroskopi
ABSTRACT
Introduction: In this retrospective study, we aimed to present the comparison of small-sized renal
pelvis stones of patients whom were treated by either semi rigid ureteroscope (S-URS) or ESWL.
Materials and Methods: Between March 2011 and 2013, 24 patients were treated with S-URS
for renal pelvic stones. 33 patients treated by ESWL with similar parameters were included in the
study as the control group.
İletişim:
Results: The mean age and size of stones were similar in both groups. The success rates were
91.7% in Group 1, and 93.9% in Group 2 (p=0.224). The hematuria rates in the postoperative first
day were 75% in Group 1, and 3% in Group 2 (p=0.01).
Yrd. Doç. Dr. Kürşad Zengin
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üroloji Anabilim Dalı, Yozgat
Conclusion: While the success rates were similar for both groups, the hematuria rate was higher
in S-URS group.
Tel: 0354 212 70 60 - 3720
e-mail:
[email protected]
Key words: Kidney calculi; ESWL; Ureteroscopy
Geliş tarihi/Received:08.09.2013
Kabul tarihi/Accepted:19.10.2013
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):1-4
Bozok Med J 2014;4(2):1-4
1
ZENGİN ve ark.
Böbrek Taşı ve Üreteroskopi
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):1-4
Bozok Med J 2014;4(2):1-4
INTRODUCTION
Even thought there are many minimal invasive
treatment methods for renal pelvis stones, such
as Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL),
Percutaneous Nephrolithotripsy (PNL), Flexible
Ureteroscopy (F-URS); open or laparoscopic surgery
are other treatment options.
For kidney stones <1 cm, ESWL is the first option of
treatment, whereas PNL is the first option for kidney
stones >2 cm (1). Endourology is the main treatment
option for the stones in between. Especially F-URS is
the main treatment focus in the non-invasive era.
Semi-rigid ureteroscopy (S-URS) is the gold standard
treatment for the whole ureter but it is mostly efficient
and safe for lower 1/3 (2,3). Even though upper
ureteral and pelvic stones may be treated by S-URS, the
reported data is limited (4,5).
In this study, we aimed to present the comparison of
renal pelvis stones of patients whom were treated by
either S-URS or ESWL.
MATERIAL AND METHOD
We retrospectively analyzed the files of 24 patients
underwent S-URS for renal pelvis stones in our clinic
between March 2011 and March 2013 (Group 1).
We formed a group of 33 patients having the same
demographics and stone size who were treated by SWL
(Group 2) for a match pair analysis.
All patients had preoperative intravenous urography
and urinary ultrasound (USG). Patients in S-URS group
were all treated in a single session. All patients had
their stones fragmented by pneumatic lithotripsy (PNL)
and removed by stone forceps. In SWL group, patients
underwent at most 3 sessions of ESWL. Patients in both
groups were evaluated with USG and computerized
tomography in post operative third month for stone
free status.
2
Patients having stones in other sites than renal pelvis,
having a history of renal operation, having an anatomic
anomaly such as ureteropelvic junction obstruction
were excluded from the study.
For statistical analysis, Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) for Mac 20 was used. To compare the
values in groups, student’s t test was used. To test for
the distribution of variables, Mann-Whitney U test was
used. P values <0.05 was considered significant.
RESULT
Mean patient age for Group 1 was 51.75±13.52, and for
Group 2 was 45.52±11.72 (p=0.076). Mean stone size
was 14.3±5.9 mm and 13.3±3.6 mm for Groups 1 and
2 respectively (p=0.262). Gender and stone localization
was similar for both groups. In Group 1, all 22 patients
were stone free at three months (91.7%). In second
group however, that rate was %93.9 (31 patients)
(p=0.224). In Group 1, two patients with residual
stones were treated with ESWL, and/or flexible URS.
In Group 2, 2 patients with residual stones were only
followed-up.
In group 1, all patients were treated in a single session.
In second group, patients underwent 1.8 ± 0.59 sessions
of SWL by a mean frequency of 2.99 ± 0.219 khz and
2933.3 ± 230.6 joules of energy.
Postoperative and post-ESWL hematuria was also
compared between groups. In Group 1, hematuria was
seen in 18 (75%) patients in the postoperative first day.
In the second group hematuria was seen only in one
patient (3%) in the post-procedural first day. Hematuria
was ceased in the postoperative third day in all patients
in Group 1, and in the second day in Group 2. The
postoperative hematuria rates were statistically higher
in Group 1 (p=0.01).
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):1-4
Bozok Med J 2014;4(2):1-4
ZENGİN ve ark.
Böbrek Taşı ve Üreteroskopi
DISCUSSION
Our study reveals that S-URS could be efficient as ESWL
for treatment of renal pelvic stones between 1 and 2
cm in selected patient population.
The treatment of pelvis stones with URS is rare, most of
the reports are on pediatric groups (6,7). In this study,
we aimed to show that S-URS is a feasible method for
treating renal pelvis stones on adult age group.
It should be noted that in all patients in Group 1, the
ureteropelvic anatomy gave the opportunity to access
renal pelvic stone with semi-rigid ureterorenoscopy. It
is not possible to reach renal pelvis in all patients with
renal pelvic stones because of different ureteropelvic
angles, ureteral length, and ureteropelvic junction
diameter.
SWL is one of the gold standard treatment methods
for treating kidney stones. It has a success of as high as
95% (8,9). In our study, our success rate was 93.9% in
SWL group.
In our study, success rates of ESWL and S-URS have been
found to have similar. Especially following successful
fragmentation with S-URS, there is a high probability of
stone-free state. Treating upper ureteral stones, there is
a high success with S-URS (2). Similar to the outcomes
of the literature, we have found 91.7% success rates
with renal pelvis stones.
In regard to complications, ESWL is a highly safe
method for treating renal pelvis stones (10). Studies
also emphasize the safety of URS even though there
are not many publications concerning the treatment of
the upper system (11). In our study, both interventions
were found to be safe. The only difference seen in
postoperative-procedural was hematuria, which was
observed more frequently in S-URS group.
European Urological Association recommends the usa
ge of rigid/semi-rigid ureteroscopy in the whole ureter.
The guideline also states higher risk of residual stones in
the upper urinary system (3,12). Upper ureteral stones
have the risk of stone migration to renal pelvis or calyces
and therefore halting the procedure. In our study, we
successfully reached to the renal pelvis and fragmented
the stones with laser lithotripsy. There were no cases
with stone migration. Our results emphasize that S-URS
is as efficient as ESWL in treating renal pelvis stones.
For treating kidney stones, flexible ureteroscopy is a
more common device. The flexible instrument is highly
successful in treating pelvic stones as well as calyceal
stones (13). The high cost and vulnerability of this
device makes it harder to acquire.
The vulnerable points of this study are: its retrospective
design and limited patient anatomical characteristics.
Also we should note again that the operation with
S-URS was only performed in patients with possible
access to pelviceal system.
CONCLUSION
Even though the low patient population and its
retrospective manner are the limitations of our study,
we believe this study may be helpful for physicians
to consider this traditional method on renal pelvic
stones.
REFERENCES
1. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones.
BMJ. 2007; 334(7591): 468-72.
2. Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, Abo-Elenien M, Omar
MA, Eltatawy H, et al. Ureteroscopic management of lower
ureteric calculi: a 15-year single-centre experience. Bju Int.
2008;102(8):1010–7.
3
ZENGİN ve ark.
Böbrek Taşı ve Üreteroskopi
3. Fuganti PE, Pires S, Branco R, Porto J. Predictive factors
for intraoperative complications in semirigid ureteroscopy: analysis of 1235 ballistic ureterolithotripsies. Urology
2008;72(4):770–4.
4. Sun X, Xia S, Lu J, Liu H, Han B, Li W. Treatment of large impacted proximal ureteral stones: randomized comparison of
percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde
ureterolithotripsy. J Endourol. 2008; 22(5): 913–7.
5. Takazawa R, Kitayama S, Kobayashi S, Araki S, Waseda Y,
Hyochi N, et al. Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureteroscopy for renal and ureteral stones: results of the
first 100 procedures. Hinyokika Kiyo. 2011; 57(8): 411–6.
6. El-Anany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, Elakkad MA.
Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for
large renal calculi. Bju Int. 2001; 88(9): 850–3.
7. Lesani OA, Palmer JS. Retrograde proximal rigid ureteroscopy and pyeloscopy in prepubertal children: safe and effective. J Urol. 2006; 176(4): 1570–3.
8. Argyropoulos AN, Tolley DA. Evaluation of outcome following lithotripsy. Curr Opin Urol. 2010; 20(2): 154–8.
9. Carpentier X, Meria P, Bensalah K, Chabannes E, Estrade V,
Denis E, et al. Update for the management of kidney stones
in 2013. Stone group comity of the French Association of Urology. Prog Urol. 2014; 24(5): 319-26.
10. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MYC, Cheng C, Foo KT.
Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093
urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at
the Singapore general hospital. Scand. J Urol Nephrol. 2002;
36(5): 363–7.
11. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C,
Gallucci M, et al. EAU/AUA nephrolithiasis guideline panel.
2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol.
2007; 178(6): 2418-34.
12. Tiselius H-G. How efficient is extracorporeal shockwave
lithotripsy with modern lithotripters for removal of ureteral
stones? J Endourol. 2008; 22(2): 249–55.
13. Skolarikos A, Alivizatos G, De La Rosette JJMCH. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy. Eur Urol. 2005; 47(1):
22–8.
4
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):1-4
Bozok Med J 2014;4(2):1-4
TRANSOBTURATOR TEYP UYGULAMALARINDA PARİTE
SAYISI,GEÇİRİLMİŞ VAJİNAL CERRAHİ VE HEMOSTATİK
AJAN KULLANIMININ PEROPERATİF SONUÇLAR
ÜZERİNE ETKİSİ
The Effect of Parity, Previous Vaginal Surgery, and Use of
Hemostatic Agent on Perioperative Results of Transobturator
Tape Operations
Ali Yavuzcan1, 2, Mete Çağlar2, Gazi Yıldız1, Yusuf Üstün2, Raşit Altıntaş3, Pınar Yıldız1, Hüseyin
Sert1, Serdar Dilbaz2, Selahattin Kumru2
ÖZET
Bucak Devlet Hastanesi Kadın
1
Hastalıkları ve Doğum Bölümü,
Burdur
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
2
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı, Düzce
Bucak Devlet Hastanesi Üroloji
3
Bölümü, Burdur
Ali Yavuzcan, Yrd.Doç.Dr.
Mete Çağlar, Yrd.Doç.Dr.
Gazi Yıldız, Uzm. Dr.
Yusuf Üstün, Prof. Dr.
Raşit Altıntaş, Uzm. Dr.
Pınar Yıldız, Uzm. Dr.
Hüseyin Sert, Uzm. Dr.
Serdar Dilbaz, Prof. Dr.
Selahattin Kumru, Prof. Dr.
İletişim:
Dr. Ali Yavuzcan, Kadın Hastalıkları
ve Doğum Anabilim Dalı, Düzce
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Düzce
81000 Konuralp/Düzce
Tel: 0090 380 5421390
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:13.11.2013
Kabul tarihi/Accepted:06.02.2014
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5-10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
Amaç: Stress üriner inkontinans (SUİ) nedeniyle transobturator teyp (TOT) operasyonu yapılan hastalarda parite sayısı , geçirilmiş vajinal cerrahi öyküsü ve operasyon sırasında emilebilir hemostatik jelatin
sünger kullanmanın operasyonun sonuçları üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Burdur Bucak Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Ocak 2009 Kasım 2012 tarihleri arasında TOT yapılan toplam 53 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalara ait yaş , parite , gelişen komplikasyonlar , preoperatif ve postoperatif dönem arasındaki hemoglobin
farkı (delta Hb) gibi bilgiler hasta dosyaları ve hastane kayıtlarından elde edilmiştir.
Bulgular: Parite sayısı (p=0,241) ve geçirilmiş vajinal cerrahi (p=0,276) ile komplikasyon oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Operasyonda emilebilir hemostatik jelatin sünger koymanın istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde komplikasyon oranlarını arttırdığı saptanmıştır
(p=0,043). Parite sayısı (p=0,712) , geçirilmiş vajinal cerrahi (p=1,00) ve emilebilir hemostatik jelatin
sünger uygulamanın (p=0,694) çalışmamızda SÜİ’nin semptomatik olarak iyileşmesini istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilemediği gösterilmiştir. Delta Hb değeri çalışmamızda parite sayısı ile istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon göstermemektedir (p=0,161). Geçirilmiş vajinal cerrahinin (p=1,00) ve
hemostatik jelatin sünger (p=0,327) kullanımının delta Hb üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi
saptanmamıştır.
Sonuç: Hemostatik jelatin sünger kullanımı TOT sonuçlarını olumlu yönde etkilememektedir. Operasyon
başarısını arttıracak ve komplikasyon oranlarını düşürecek faktörlerin net olarak ortaya konabilmesi için
daha geniş kapsamlı prospektif, randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Postoperatif ; Stress üriner inkontinans; Sonuçlar; Transobturator teyp
ABSTRACT
Objective: We aimed to evaluate the parity,history of vaginal surgery, and use of absorbable hemostatic
sponges during surgery for their impact on operation outcomes in patients undergoing transobturator
tape (TOT) procedure for stress urinary incontinence (SUI).
Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 53 women,who underwent TOT
procedure for SUI in the Department of Obstetrics and Gynecology in Bucak State Hospital,Burdur,
between January 2009 and November 2012. All of the medical data including age, parity, complications,
the difference in haemoglobin (Hb) levels measured before and after surgery (delta Hb) were retrieved
from the patient charts and hospital records.
Results: There was not a statistically significant relationship between number of parity (p=0,241) or
history of vaginal surgery (p=0,276) and complication rates. The use of absorbable hemostatic sponges
during surgery significantly increased the complication rates (p=0,043). There was no statistically
significant relationship between the number of parity (p=0,712),history of vaginal surgery (p=1,00),the
use of absorbable hemostatic sponges during surgery (p=0,694) and the treatment success of TOT
procedure. Delta Hb did not correlate with parity (p=0,161) in our study. Both history of vaginal surgery
(p=1,00) and the use of absorbable hemostatic sponges during surgery (p=0,327) did not have a
statistically significant impact on delta Hb.
Conclusion: The use of hemostatic gelatin sponge has no positive effect on TOT outcomes. Prospective,
randomized, controlled studies on a larger number of patients are needed to clearly identify the factors
that would raise the success rate and reduce the complication rate in TOT procedure.
Key words: Post-operative; Outcomes; Stress urinary incontinence; Transobturator tape.
5
YAVUZCAN ve ark.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5-10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
Transobturator Teyp
GİRİŞ
Objektif değerlendirmeler ile gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma durumu sosyal ve hijyenik problemlere neden oluyorsa üriner inkontinans (Üİ) tanısı almaktadır
(1). Pelvik taban yetmezliği ve anatomik destek yetersizliğine bağlı olarak gelişen stress Üİ (SÜİ) 20 yaş üstü
genç bayanlarda %20-30, orta yaşlarda %30-40, daha
sonraki yaşlarda %30-50 oranında görülmektedir (2).
SÜİ’ye neden olan temel mekanizma intravezikal basıncın üretral kapanma basıncını aşmasıdır. Vezikoüretral
segmentin hipermobil hale gelmesi ile üretral kapanma
basıncının yetersiz hale gelmektedir (3). SÜİ için risk
faktörleri arasında parite, menopoz, sigara kullanımı ,
ırk , kronik konstipasyon, geçirilmiş jinekolojik cerrahi
,ileri yaş ve obesite sayılabilir (4). SUİ tanısı öncelikle
hastanın öyküsü ve şikayetleri ile konmaktadır. Üriner
Stress Test, üretral hipermobiliteyi gösteren Q Tip Testi
ve günümüzde yararlılığı tartışılır hale gelen gelen ürodinamik değerlendirme SUİ tanısında kullanılan yardımcı testlerdir (5).
SÜİ’nin cerrahi tedavisinde amaç üretranın anatomik
pozisyonunun ve desteğinin düzeltilmesidir. Rehabilitasyondaki amaç ise pelvik taban kaslarının gücü arttırılarak üretral stabiliteyi sağlamaktır (6). Amerikan
Üroloji Birliği tarafından retropubik suspansiyon ve
midüretral sling operasyonlarının SUİ tedavisinde en
etkili yöntemler olduğu belirtilmiştir (7). Günümüzde
transobturator teyp (TOT) operasyonu gibi midürethüral sentetik sling uygulamaları SÜİ için en sık kullanılan
cerrahi yöntem haline gelmiştir (8).
Parite sayısı bir kadın hayatı boyunca maruz kaldığı
östrojen miktarını temelde belirleyen faktördür. Östrojenler alt üriner sistem fizyolojisi ve fizyopatolojisinde
önemli rol oynamaktadır (9). Geçirilmiş jinekolojik cerrahi öyküsünün operasyon sırasında cerrahi disseksiyon
tekniğinin zorlaştırarak TOT operasyonlarının sonuçlarının etkileyebileceği öngörülmektedir. Ancak bu konu ile
ilgili olarak yapılan çalışma sayısı sınırlıdır (10,11).
Hemostatik jelatin süngerler süngerimsi yapıya sahip,
jelatin bazlı steril materyallerdir. Uygulandığı bölgede
kanama zamanını ciddi oranında kısaltmaktadır. He
6
mostatik emilebilir jelatin süngerlerin etkinlikleri ile ilgili olarak insan ve hayvan çalışmaları mevcuttur (12,13).
Bu çalışmada SÜİ nedeniyle TOT yapılan hastalarda
parite sayısı , geçirilmiş vajinal cerrahi öyküsü ve operasyon sırasında emilebilir hemostatik jelatin sünger
kullanmanın operasyonun sonuçları üzerine etkilerinin
incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamızda Burdur Bucak Devlet Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Ocak 2009 - Kasım
2012 tarihleri arasında SÜİ tanısıyla TOT işlemi uygulanan toplam 53 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalara ait yaş , parite , gelişen komplikasyonlar , preoperatif ve postoperatif dönem arasındaki
hemoglobin farkı (delta Hb) gibi bilgiler hasta dosyaları
ve hastane kayıtlarından elde edilmiştir.
İntraabdominal
basınç
artışı
olan
hallerde
(öksürme,hapşırma,yük kaldırma,…vb) idrar kaçırdığını
belirten ve bu şikayetinden dolayı en az 3 aydır rahatsızlık duyup tedavi olmak isteyen hastalar çalışmaya
dahil edilmiştir. Mesane fonksiyonunu etkileyebilecek
nörolojik hastalığı olanlar , mikst veya urge inkontinansı olanlar , aşırı aktif mesane semptomları bulunanlar daha önce SUİ tedavisi amaçlı operasyon öyküsü
olanlar , intraabdominal basınç artışı olmaksızın idrar
kaçıranlar ,normal pozisyonda ayakta dururken idrar
kaçıran hastalar , noktüri (gecede ≥2 idrar yapma) bulunanlar , mobilizasyonu kısıtlı olanlar , pelvik radyoterapi alanlar , prospektüs bilgisi olarak üriner inkontinansa
neden olabilecek ilaç alımı olanlar (Ca kanal blokeri,
benzodiazepinler , diüretikler,…vb) , alkol/madde bağımlılığı olanlar , idrar yolu enfeksiyonu bulunanlar ve
üriner isteme ait herhangi bir obstrüktif yada fonksiyonel hastalığı bulunan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Daha önce sistosel onarımı,sistorektosel onarımı yada
sakrospinöz ligament fiksasyonu benzeri vajinal cerrahi
geçiren hastalar vajinal cerrahi öykü pozitif olarak kabul
edilmiştir. Hastalara Amerikan Kadın Sağlığı Birliği’nin
önerdiği şekilde SUİ tanısı koymak için şu sorular sorulmuştur:
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5-10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
i) istemediğiniz halde idrar kaçırdığınız olur mu?
ii) öksürdüğünüzde ,güldüğünüzde yada egzersiz yaptığınızda idrar kaçağı olur mu?
iii) idrar kaçırdığınızdan dolayı ped yada bez kullanır mısınız? (14). Bu sorulara verilen pozitif yanıtlar üzerine
hastalara jinekolojik muayene yapılmıştır. Hastaların tümünden operasyon öncesi yazılı onam formu alınmıştır.
Ameliyat öncesi proflaksi amaçlı 1 gram sefazolin sodyum yapılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde 24. saatte
hastaların foley sondaları çekilmiştir.
Cerrahi teknik Delorme’nin tanımladığı gibi dışarıdan
içeriye olacak şekilde gerçekleştirilmiştir (15). Teyp olarak %100 monofilaman polipropilen makroporöz meş
kullanılmıştır. Operasyon sırasında hastaların 25 tanesinde (%47,2) her iki tarafta disseke edilen vajinal mukoza ve puboservikal fasya arasında trokarın ilerletildiği
bölgeye emilebilir hemostatik jelatin sünger yerleştirilmiştir. Mesane ve üretra travması, peroperatif 1000
ml. üstünde kanama ve postoperatif bacak ağrısı ve/
veya alt extremite mobilizasyon güçlüğü peroperatif ve
postoperatif komplikasyonlar olarak değerlendirilmiştir.
Preopaeratif olarak ölçülen Hb değeri (gr/dl) ile postoperatif 6. saatte ölçülen Hb. değeri (gr/dl) arasındaki
fark delta Hb (gr/dl) olarak kabul edilmiştir.
Hastalar sondaları çıkartıldıktan sonra serviste spontan miksiyon yapana kadar takip edilmiştir. Hasta taburcu edilmeden operasyon öncesi sorulan sorular ile
sorgulanıp subjektif olarak kür elde edilip edilmediği
değerlendirilmiştir (14). Hasta ile ameliyat sonrası 7.
günde ve 30. günde görüşülerek Amerikan Kadın Sağlığı Birliği’nin önerdiği SUİ varlığına dair sorular tekrar
sorulmuştur (14). Hastaneden taburcu olmadan , postoperatif 7. günde ve 30. günde yapılan değerlendirmelerde ameliyat öncesinde pozitif olarak yanıtladığı
sorulara negatif yanıt veren ve operasyon sonrası tamamen “kuru” kaldığını belirten hastalarda tedavi başarılı
olarak değerlendirilmiştir. Operasyon sonrası sorulan :
i) istemediğiniz halde idrar kaçırdığınız olur mu? ii) öksürdüğünüzde ,güldüğünüzde yada egzersiz yaptığınızda idrar kaçağı olur mu? iii) idrar kaçırdığınızdan dolayı
ped yada bez kullanır mısınız? sorularından herhangi
birine “evet” yanıtı veren yada tamamen “kuruluk” his-
YAVUZCAN ve ark.
Transobturator Teyp
setmeyen hastalarda operasyon başarısız olarak kabul
edilmiştir.
İstatistiksel Yöntem:
Araştırma sonucu elde edilen veriler Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) 19.0 paket programından
yararlanılarak, tanımlayıcı veriler için aritmetik ortalama, standart sapma gösterimi kullanılmış, verilerin tüm
dağılımını göstermek amaçlı ise yüzdelik hesaplaması
yapılmıştır. Başarı ve komplikasyonlara etkisi olabileceği düşünülen tüm değişkenler Pearson ki-kare (χ2) ve
Fisher Exact test analiziyle değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamasının
43,38±10,99 yıl olarak saptanmıştır. Dört adet hasta (%7,5) daha önce sistosel nedeniyle vajinal cerrahi
geçirmiştir , 49 adet hastada (%92,5) vajinal cerrahi
öyküsü mevcut değildir. TOT operasyonunun subjektif
başarı oranının % 86,8 ve komplikasyon oranı % 7,5 olarak tespit edilmiştir. Hastalara ait genel özellikler Tablo
1’de sunulmuştur. Çalışmamızda parite sayısı (p=0,241)
ve geçirilmiş vajinal cerrahi (p=0,276) ile komplikasyon
oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
tespit edilmemiştir. Ancak operasyon sahasına emilebilir hemostatik jelatin sünger koymanın istatistiksel
olarak anlamlı olacak şekilde komplikasyon oranlarını
arttırdığı saptanmıştır (p=0,043) (Tablo 2).
Parite sayısı (p=0,712) , geçirilmiş vajinal cerrahi
(p=1,00) ve emilebilir hemostatik jelatin sünger uygulamanın (p=0,694) çalışmamızda SÜİ’nin semptomatik
olarak iyileşmesini istatistiksel olarak anlamlı şekilde
etkilemediği gösterilmiştir (Tablo 3).
Ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan Hb değişim
miktarı olan delta Hb değeri çalışmamızda parite sayısı ile istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon göstermemektedir (p=0,161). Geçirilmiş vajinal cerrahinin
(p=1,00) ve hemostatik jelatin sünger (p=0,327) kullanımının delta Hb üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir
etkisi saptanmamıştır (Tablo 4).
7
YAVUZCAN ve ark.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5 10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
Transobturator Teyp
Tablo 1. Hastalara ait genel özellikler.
N(%) ortalama±standart sapmaMin.- Max.
Yaş(yıl)
53(%100)
48,38+/-10,99 20-72
parite
53(%100)
2,87+/-1,0
1-5
Preop hb(gr/dl) 53(%100)
12,58+/-1,41
8,20-15,10
Postop hb(gr/dl)
53(%100)
12,28+/-1,43
8,10-15,10
Delta Hb(gr/dl)
53(%100)
0,32+/-0,30
0,00-1,30
Vajinal cerrahi öykü (+)
4(%100)
• Sistosel onarımı
4(%100)
Hemostatik Jelatin Sünger (+)
25(%47,2)
Komplikasyon
4(%7,5)
• bacak/kasık ağrısı
2(%3,8)
• mesane yaralanması
2(%3,8)
Semptomatik iyileşme(+) 46(%86,8)
Tablo 2. Parite sayısı,vajinal cerrahi öykü ve hemostatik sünger kullanımının komplikasyon oranlarına etkisi.
Komplikasyon(-) Komplikasyon(+)P değeri
N=49 (% 92,5) N=4 (% 7,5)
Parite sayısı α
2,92+/-1,01
2,25+/-0,5
0,241
Vajinal cerrahi öyküsü(-)
46 (% 93,8)
3 (% 75)
0,276
Vajinal cerrahi öyküsü(+)
3 (% 6,1)1 (% 25)
Hemostatik Jelatin Sünger (-)
28 (% 57,1)
0 (% 0)
0,043
Hemostatik Jelatin Sünger (+)
21 (% 42,8)
4 (% 100)
α
ortalama ± standart sapma.
Tablo 3. Parite sayısı,vajinal cerrahi öykü ve hemostatik sünger kullanımının tedavi oranlarına etkisi.
Semptomatik tedavi(-)
N=7 (% 13,2)
Parite sayısı α
3,00+/-1,29
Vajinal cerrahi öyküsü(-)
7 (% 100)
Vajinal cerrahi öyküsü(+)
0 (% 0)
Hemostatik Jelatin Sünger (-)
3 (% 42,8)
Hemostatik Jelatin Sünger (+)
4 (% 57,2)
α
ortalama ± standart sapma.
Semptomatik tedavi(+)
N=46 (% 86,6)
2,85+/-0,96
42 (% 91,3)
4 (% 8,6)
25 (% 54,3)
21 (% 45,6)
P değeri
0,712
1,00
0,694
Tablo 4. Parite sayısı,vajinal cerrahi öykü ve hemostatik sünger kullanımının Delta Hb. değerine etkisi.
Delta Hb (gr/dl)
Vajinal cerrahi öyküsü(-)α 0,32+/-0,31
α
Vajinal cerrahi öyküsü(+) 0,27+/-0,17
Hemostatik Jelatin Sünger (-)α
0,28+/-0,29
Hemostatik Jelatin Sünger(+)α
0,36+/-0,31
α
ortalama ± standart sapma.
8
P değeri
1,00
0,327
YAVUZCAN ve ark.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5-10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
Transobturator Teyp
TARTIŞMA
TOT ameliyatından sonra hastanın SÜİ semptomlarının
ortadan kalkması ve hastanın yaşam kalitesinin düzelmesi beklenmektedir. Bu nedenle TOT operasyonun başarısı birçok çalışmada değerlendirilmiştir (8,16). Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için bir çok parametre
mevcuttur. Objektif kür , genelde öksürük stres testi ile
inkontinansın olmaması olarak kabul edilmektedir (16).
Amerikan Kadın Sağlığı Birliği’nin değerlendirme soruları hastanın günlük yaşamında SÜİ varlığını ve tedavi
etkinlğini değerlendiren temel skalalardan birisidir (14)
. Operasyon öncesi ve sonrası bu değerlendirmenin
yapılması da tedavinin başarılı olup olmadığına dair
hekimi bilgilendirmektedir . Delorme TOT sonrasında
%98 kür oranı belirtmiştir (15). Geniş bir kapsamlı bir
çalışmada ise %80,5 kür oranı saptanmıştır (17). Akıncı ve ark. objektif kür oranını %90,5 olarak bulmuştur
(18). Bizim çalışmamızda TOT sonrasında hasta taburcu
edilmeden , 7. günde ve 30. günde yapılan değerlendirmede 53 hastamızın 46 tanesinde (86,8%) başarı elde
edilmiştir ve hastalarımız SÜİ şikayetlerinde tamamen
iyileşme olduğunu bildirmişlerdir. Bu oran literatürdeki
çalışmalar ile uyumluluk göstermektedir (8,17,18). Çalışmamıza göre SÜİ semptomlarının düzelmesi parite
sayısı, geçirilmiş vajinal cerrahi ve emilebilir hemostatik
jelatin sünger kullanımıdan etkilenmemektedir. Purnichescu ve ark. da bize benzer şekilde parite ve geçirilmiş
jinekolojik cerrahinin TOT’un başarısını etkilemediğini
bildirmiştir (11).
TOT operasyonunda uzamış kanama, yara yeri enfeksiyonu, üriner retansiyon , mesh erozyonuna bağlı
reoperasyon, bacak/kasık ağrısı gibi komplikasyonlar
olabileceği daha önce yapılan çeşitli araştırmalarda
gösterilmiştir (8,19). Bizim çalışmamızda da 2 (%3,8)
hastamızda mesane yaralanması ve 2 (%3,8) hastamızda bacak ağrısı olmak üzere toplam 4 hastamızda
komplikasyon saptanmıştır. Çalışmamaızda komplikasyon oranının parite ve geçirilmiş vajinal cerrahi ile
değişmediği saptanmıştır. Ancak kanamanın kontrolü
amacıyla emilebilir hemostatik jelatin sünger uygulamanın komplikasyonları anlamlı oranda arttırdığı tespit
edilmiştir. Kang ve ark. tarafından ratlarda yara yerinde
jelatin süngerin şidddetli inflamasyona yol açtığı belir-
tilmiştir (13). Travmatize olmuş kemik dokularında hemostatik jelatin sünger defektif doku rejenerasyonuna
neden olmaktadır (20). Çalışmamızda jelatin sünger
dokuda hemostazı sağlarken inflamatuvar reaksiyonu arttırarak ve yara iyileşmesini olumsuz etkileyerek
postperatif bacak ağrısı/kasık ağrısı şikayetlerini arttırdığı düşünülmektedir.
Sivanesan ve ark. TOT operasyonunda ortalama kan
kaybının 54 ml olduğunu göstermişlerdir (21).
Bizim çalışmamızda da tüm hastaların ortalama delta
Hb değeri 0,32+/-0,30 gr/dl olarak bulunmuştur. Delta Hb değeri üzerine parite,vajinal cerrahi öyküsü ve
emilebilir hemostatik jelatin sünger uygulanmasının
etkisinin olmadığı saptanmıştır. Parite sayısı kadının
tüm hayatı boyunca maruz kaldığı östrojen miktarını
etkilemektedir. Vajen epiteli östrojene duyarlıdır. Vajinal epitel proliferasyonu ve differansiasyonu östrojen
reseptörleri (ER) aracılığı ile sağlanmaktadır (23). Ancak çalışmamızda parite sayısının TOT operasyonunun
sonuçları üzerinde etkili olmadığı tespit edilmiştir.
SONUÇ
TOT operasyonu başarısı yüksek ve komplikasyon oranları düşük bir operasyondur. Hemostatik jelatin sünger
kullanımı TOT sonuçlarını olumlu yönde etkilememektedir. Operasyon başarısını arttıracak ve komplikasyon
oranlarını düşürecek faktörlerin net olarak ortaya konabilmesi için daha geniş kapsamlı prospektif, randomize,
kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1. Abrams P, Cardozo L, Fail M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten
U, et al. The standardisation of terminology of lower
urinary tract function: Report from the standardisation
sub-committee of the international Continence Society.
Neurourology and Urodynamics. 2002;21(2):167-78.
9
YAVUZCAN ve ark.
Transobturator Teyp
2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of
urinary incontinence in women in four European countries.
BJU Int. 2004;93(4):324-30.
3. Gill BC, Moore C, Damaser MS. Postpartum stress urinary
incontinence: lessons from animal models. Expert Rev
Obstet Gynecol. 2010;5(8):567-80.
4. Delancey JO. Why do women have stress urinary
incontinence? Neurourol Urodyn. 2010;29(1):13-7.
5. Yılmaz SM, Bal MD, Beji NK, Yalçın Ö. Üriner İnkontinansın
Tanı Ve Değerlendirme Sürecinde Uygulanan Klinik Testlerin
Kanıt Temelli İncelenmesi. Türk Jinekoloji ve Obstetrik
Derneği Dergisi. 2011;8 (2):153-63.
6. Mehdiyev M, İtil İM, Şendağ F, Akdemir A, Aşkar N. Stres
İnkontinans Olgularının Cerrahi Tedavisinde Transvaginal
Tape (TVT) ve Transobturator Tape (TOT) Uygulamalarının
Etkinliğinin ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkilerinin
Karşılaştırılması. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi.
2010; 7 (2): 117- 24.
7. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, Juma S, Karram
MM, Lightner DJ, et al. Female Stress Urinary Incontinence
Update Panel of the American Urological Association
Education and Research, Inc, Whetter LE. J Urol. 2010;183
(12):1906.
8. Dursun P, Bildaci TB, Zeyneloglu HB, Kuscu E, Ayhan
A. Transobturator tape operation is more effective in
premenopausal women than in postmenopausal women
with stress incontinence. Korean J Urol. 2011 ;52 (6):612-5.
9. Gamé X, Rischmann P, Arnal JF, Malavaud B. Role
of estrogens in lower urinary tract physiology and
physiopathology. Prog Urol. 2013;23 (5):502-10.
10. Brito LG, Rodrigues HL, Carvalho MA, Magnani PS, Lopes
AH, Sabino-de-Freitas MM. Comparison of the efficacy and
safety of surgical procedures utilizing autologous fascial
and transobturator slings in patients with stress urinary
incontinence. J Reprod Med. 2013;58 (1):19-24.
11. Purnichescu V, Cheret-Benoist A, Eboué C, Von Theobald
P. Surgical treatment for female stress urinary incontinence
by transobturator tape (outside in). Study of 70 cases. J
Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007 ;36 (5):451-58.
12. Singh P, Mandhani A. Use of absorbable gelatin
sponge as an adjunct to “totally tubeless percutaneous
nephrolithotomy. Arch Esp Urol. 2009 ; 62 (5):423-9.
13. Kang BS, Na YC, Jin YW. Comparison of the wound
healing effect of cellulose and gelatin: an in vivo study. Arch
Plast Surg. 2012 ;39 (4):317-21.
14.Sampselle CM, Wyman JF, Thomas KK, Newman DK,
Gray M, Dougherty M, et al. Continence for women: a test
of AWHONN’s evidence-based protocol in clinical practice.
10
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):5-10
Bozok Med J 2014;4(2):5-10
Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal
Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2000;29(1):18-26.
15. Delorme E. Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary
incontinence in women. Prog Urol. 2001;11 (12):1306-13.
16. Zimmern PE. How do you define success in stress urinary
incontinence treatment? Can Urol Assoc J. 2012;6 (2):127-8.
17. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins BF, Assenmacher
C,Ballanger P, et al. Surgical treatment of female stress
urinary incontinence with a transobturator tape (T.O.T.)
Uratape: short term results of a prospective multicentric
study.Eur Urol. 2004;46 (1):102-6.
18. Akıncı H. Kadınlarda Transobturator Vajinal Teyp
Uygulaması: Kliniğimize Ait İlk Veriler. Yeni Tıp Dergisi.
2010;27 (2): 231-4.
19. Latthe PM, Patodi M, Constantine G. Transobturator tape
procedure in stress urinary incontinence: UK experience of
a district general hospital. J Obstet Gynaecol. 2007;27 (2):
177-80.
20. Petersen JK, Krogsgaard J, Nielsen KM, Nørgaard EB.
A comparison between 2 absorbable hemostatic agents:
gelatin sponge (Spongostan) and oxidized regenerated
cellulose (Surgicel). Int J Oral Surg 1984;13 (3):406-10.
21. Sivanesan K, Fattah MA, Ramsay I. Transobturator tape
as a day surgery procedure: a case control study. Int J Surg.
2007 ;5 (3):152-4.
22. Kajikawa MM, Jármy-Di Bella ZI, Focchi GR, Dornelas J,
Girão MJ, Sartori MG. Role of estrogen receptor alpha on
vaginal epithelialization of patients with Mayer-RokitanskyKuster-Hauser syndrome submitted to neovaginoplasty
using oxidized regenerated cellulose. Int Urogynecol J.
2012;23 (4):467-72.
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM ÖNCESİ VE SONRASINDA GEBE
İZLEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Comparison of Antenatal Care Before and After Transformation
in The Health-Care System
Öner Aynıoğlu1,2, Hatice Işık2, Ahmet Şahbaz2, Savaş Öz3
ÖZET
Kandıra Devlet Hastanesi, Kadın
1
Hastalıkları ve Doğum Bölümü,
Kocaeli-Kandıra
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp
2
Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve
Doğum Anabilimdalı,
Zonguldak
Kandıra İlçe Aile Hekimliği Merkezi,
3
Kocaeli
Öner Aynıoğlu, Yrd.Doç.Dr.
Hatice Işık, Yrd.Doç.Dr.
Ahmet Şahbaz, Yrd. Doç. Dr.
Savaş Öz, Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Öner Aynıoğlu
Kandıra Devlet Hastanesi, Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği,
Kocaeli-Kandıra
Tel: 05302095042
e-mail: [email protected]
Geliş tarihi/Received:18.11.2013
Kabul tarihi/Accepted:09.05.2014
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):11-5
Bozok Med J 2014;4(2):11-5
Amaç: Sağlıkta dönüşüm öncesi ve sonrasındaki değişim sürecinde aile hekimlerinin gebelik takibindeki etkisini
değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Tanımlayıcı olan bu çalışma Kocaeli’nin Kandıra bölgesinde gerçekleştirildi. Sağlıkta
dönüşüm öncesi (SDÖ) ve sağlıkta dönüşüm sonrası (SDS) birer doğum yapan 60 hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastaların gebelik öncesi danışmanlık hizmeti, ilk başvuru zamanı, demir, multivitamin, folik asit tedavisi, kromozomal anomali tarama testleri, 2. trimester ultrasonografi taraması, oral glukoz tolerans testi ve kontrol geliş
sayıları karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 31’idi (25-38). Sağlıkta dönüşüm öncesi ile sonrasında gebelik öncesi danışmanlık hizmeti alım oranı, hastaların ilk başvurularına gelme dönemleri, zeka testi (ikili, üçlü,
dörtlü test) yapılma oranları, fetal anomali taraması yaptıran hasta oranı, 50 veya 75 gram oral glukoz tolerans
testi, folik asit kullanımı ve ultrasonografik kontrol sayısı karşılaştırılmış olup SDÖ’ye göre SDS’de istatistiksel
olarak anlamlı artış olmuştur. Demir replasman, multivitamin destek tedavileri bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmadı.
Sonuç: Sonuç olarak sağlıkta dönüşüm ile gebelik öncesi danışmanlık artma eğiliminde olup antenatal takipte
kullanılan testler, destek tedaviler daha başarılı uygulamalar sağlamıştır. Devlet hastanelerinde donanım kalitesinin artması ve kolay muayene imkanı hastaların daha fazla başvurusunu sağlamış olup gebelikteki sorunları
belirlemede yararlı olabileceği düşünülmektedir. Sağlıkta dönüşüm ile aile hekimlerinin gebelik öncesi ve gebelik boyunca verdikleri hizmet ile anne ve çocuk sağlığına sağladığı katkı belirgin gözlenmektedir.
Anahtar kelimeler: Gebelik; Antenatal; Sağlık.
ABSTRACT
Aim: We aimed to evaluate the influences of family medicine pyhsicians during pregnancy follow-up before and
after transformation in the health care system.
Materials and Methods: This descriptive study was performed in Kandira, İzmit. Sixty women who had one
pregancy before and one pregancy after the health-care system transformation were included in the study. Pregestational consulting service use, date of first visit, iron supplementation, muti vitamine supplementation, folic
acid supplementation, chromosomal anomaly screening test results, 2nd trimester ultrasonography findings,
oral-glucose tolerance test results and the number of visits during pregnancy were compared.
Results: The mean age of the study group were 31 years (25-38). Compared to prior to health transformation
process group, pre-gestational consulting service use, date of first visit, folic acid supplementation, chromosomal
anomaly screening test results, 2nd trimester ultrasonography findings, oral-glucose tolerance test results and
the number of visits during pregnancy were significantly increased after the transformation in the health-care
system. No statistically significant difference was found i means of iron and multivitamin supplemantations.
Conclusion: Followig the transformation in health-care system, pre-gestational consultation had a tendency
to increase, screening tests and supplementations during pregnancy follow-up provided improvement in
treatment protocols. It is believed that improved quality of equipments in public hospitals and easy access to
medical care facilities provided increase in the number of hospital applications which also helped out finding
the pregancy-related problems. Contribution of medical services provided by Family medicine physicians before
and during pregnancy is more significant after the transformation in the health-care system.
Key words: Pregnancy; Antenatal; Health.
11
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):11-5
Bozok Med J 2014;4(2):11-5
AYNIOĞLU ve ark.
Sağlıkta Dönüşüm ve Gebelik Takibi
GİRİŞ
Anne adaylarının içinde bulundukları risklerinin belirlenmesi ve takiplerinin ona göre yapılması için prekonsepsiyonel dönemde ayrıntılı değerlendirilme yapılması önem taşımaktadır (1). Ancak anne adayları
ülkemizde bu dönemde genellikle başvurmadıklarından gebeliklerinin ilk kontrolünde, durumları ve riskleri değerlendirilmektedir. Türkiye genelinde gebelerin
yaklaşık %90’ı sağlık personelinden en az bir kez bakım
almaktadır (2). Bu oran izlenimlerin niteliği ve sürekliliği
hakkında bilgi vermemektedir. Antenatal dönemde takip ve bakım almamış gebelerin perinatal mortalite ve
morbiditesinde artış olduğu bilinmektedir (1).
Türkiye’de 2005 yılından itibaren aile hekimliği uygulamasına geçilmeye başlanmış olup belli bir takvim içinde
kademeli olarak diğer illerin de geçişi sağlanmıştır(3).
Gebe izlenimleri birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde öncelikle sağlık ocağı hekimleri, sağlıkta dönüşümden sonra da aile hekimlerinin sorumluluğunda yürütülmektedir. Hasta gerekli durumlarda özellikle küçük
ilçelerde olduğu gibi aile sağlığı merkezleri ile entegre
olmuş devlet hastanelerine yönlendirilmektedir. Sağlıkta dönüşümde aile hekimliği uygulaması sonrasında
anne sağlığı ile ilgili hizmetlerin değerlendirilebilmesi
için sağlıkta dönüşüm öncesi dönemindeki benzer hizmetlerle karşılaştırılmasına ihtiyaç vardır. Kandıra toplum sağlığı merkezleri sağlıkta dönüşüme tam anlamı
ile 2010 yılında geçmiştir. Bu çalışma Kandıra ilçesinde,
sağlıkta dönüşüm çerçevesinde aile hekimliği uygulamasına geçiş sonrasında toplum sağlığı merkezleri ile
devlet hastanelerin işbirliği göz önüne alınarak devlet
hastanelerinde gebe izlemlerinin, aile hekimliğine geçiş
öncesindeki aynı amaçla toplanan verilerle karşılaştırma yapmak amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma grubumuzda 60 hasta değerlendirilmeye alındı. Bu hastalar Kandıra ilçesinde toplum sağlığı merkezi
ve devlet hastanesine başvuran ve takipleri yapılmış
hastalardı. Bu hastalar hem sağlıkta dönüşüm öncesi
(SDÖ) hemde sağlıkta dönüşüm sonrası (SDS) birer doğum yapan multipar hastalar olup doğum defterinden
seçildi. Bu hastaların doğum dosyalarındaki bilgileri
değerlendirildi. Ulaşılamayan bilgiler hastaya ayrıntılı
12
bilgilendirilerek soruldu ve yanıtlar doğru olarak kabul
edildi. Hastaların gebelik öncesi danışmanlık hizmeti, ilk
başvuru zamanı, demir, multivitamin, folik asit tedavisi,
zeka testleri, anomali taraması, oral glukoz tolerans testi ve kontrol geliş sayıları karşılaştırmada kullanılmıştır.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) 18.0 software (SPSS, Inc., Chicago, IL,
USA) programı kullanılarak yapılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama± standard deviasyon olarak ve kategorik veriler frekans ve yüzde olarak belirtildi. Karşılaştırmalar için McNemar testi kullanıldı. Bütün testler için
p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 31 idi (2538). SDÖ hastaların gebelik öncesi danışmanlık hizmeti
alım oranı %15 (n:9) iken danışmanlık hizmeti almama
oranı %85 (n:51) idi (Tablo 1). SDS ise danışmanlık hizmeti alma oranı %38 (n:23) çıkmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Hastaların ilk başvurularına gelme dönemlerine bakıldığında SDÖ ilk tremester
gelme oranı %62 (n:37), iki ve üçüncü tremesterda ise
%38 (n:23)’di. SDS ilk tremester gelme oranı %92 (n:55),
ikinci tremesterda ise %8 (n:5)’di. SDS lehine istatistiksel
olarak anlamlıydı (p<0,001). SDÖ üçüncü tremesterda
ilk defa gelen hasta sayısı 4 iken SDS’sı üçüncü tremesterda ilk başvuran yoktu (Tablo 1). Gebelik takiplerinde
yapılan zeka testi(ikili, üçlü, dörtlü test) yapılma oranlarına bakıldığında SDÖ yaptırma oranı %45 (n:27) iken
yaptırmama oranı %55(n:33) idi. SDS ise yaptırma oranı
%77 (n:46) olup SDÖ’ye göre bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Fetal anomali taraması
yaptıran hasta oranı SDÖ %27 (n:16) iken SDS bu oran
artarak %82 (n:49) çıkmış ve istatistiksel olarak anlamlı
artış olmuştur (p<0,001). Diyabet taraması için 50 veya
75 gram oral glukoz tolerans testi (OGTT) testi yaptıran
hasta oranı SDÖ %33 (n:20) iken SDS bu oran artarak
%88 (n:53) çıkmış ve istatistiksel olarak anlamlı artış olmuştur (p<0,001).
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):11-5
Bozok Med J 2014;4(2):11-5
Gebelik öncesi veya ilk 3 ay içerisinde folik asit kullanımı
SDÖ %15 (n:9) iken SDS bu oran artarak %48 (n:29) çıkarak istatistiksel olarak anlamlı artış olmuştur (p<0,001).
Demir replasman tedavisi SDÖ hastaların alım oranı
%83 (n:50) almama oranı %17 (n:10) idi. SDS ise demir
tedavi alma oranı %90 (n:54) çıkmış olup istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı (p=0,424). Multivitamin destek tedavisi alım oranı SDÖ %80 (n:48) almama oranı
AYNIOĞLU ve ark.
Sağlıkta Dönüşüm ve Gebelik Takibi
%20 (n:12) idi. SDS ise multivitamin alma oranı %87
(n:52) çıkmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(p=0,344). Gebelik dönemi boyunca kontrolleri ultrasonografi ile yapılmış olan hastaların ortalama kontrolleri
değerlendirildiğinde SDÖ hastaların ortalama kontrol
sayıları 5 iken bu oran SDS’sı 7’ye çıkmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001) (Tablo 1).
Tablo 1. SDÖ: Sağlıkta dönüşüm öncesi, SDS: Sağlıkta dönüşüm sonrası, tr: trimester, USG: Ultrasonografi
SDÖ Gebelik öncesi danışmanlık
Evet
%15(n:9)
Hayır
%85(n:51)
İlk başvuru zamanı
1tr.
%62(n:37)
2,3tr.
%38(n:23)
Folik asit kullanımı
Evet
%15(n:9)
Hayır
%85(n:51)
Demir kullanımı
Evet
%83(n:50)
Hayır
%17(n:10)
Multivitamin kullanımı
Evet
%80(n:48)
Hayır
%20(n:12)
Tarama testleri
Evet
%45(n:27)
(2, 3, 4’lü test)
Hayır
%55(n:33)
Anomali taraması
Evet
%27(n:16)
Hayır
%73(n:44)
Oral glukoz tolerans testi
Evet
%33(n:20)
(50,75 gram)
Hayır
%67(n:40)
Kontrole gelme ortalaması
Gebelik
5
(USG ile)
süresince Minimum:2
Maximum:8
TARTIŞMA
Anne adaylarının gebelik dönemlerini sağlıklı bir şekilde geçirip bebek sahip olmaları doğum öncesi bakımın
ana prensibidir (4). Doğum öncesi anne gebelik süresince profesyonel bir ekip tarafından yakın takipe alınarak
periyodik bakımı yapılmalıdır. Ebe, hemşire, hekim profesyonel ekibin üyeleridir (4,5). Anne adaylarının içinde
SDS %38(n:23)
%62(n:37)
%92(n:55)
%8(n:5)
%48(n:29)
%52(n:31)
%90(n:54)
%10(n:6)
%87(n:52)
%13(n:8)
%77(n:46)
%23(n:14)
%82(n:49)
%18(n:11)
%88(n:53)
%12(n:7)
7
Minimum:5
Maximum:9
P
p=0,001
p<0,001
p<0,001
p=0,424
p=0,344
p=0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
bulundukları risklerinin belirlenmesi ve takiplerinin ona
göre yapılması için pre-konsepsiyonel dönemde ayrıntılı
değerlendirilme yapılması önem taşımaktadır (1). Bizim
çalışmamızda sağlıkta dönüşüm ile danışmanlık hizmetinin anlamlı derecede arttığı görülmüştür. Bu düzeye
gelmesinde aile hekimlerinin, aile ziyaretleri yaparak
bu ziyaretlerde gebelik öncesi danışmanlığın ve gebelik
takiplerinin önemini vurgulamalarının payı büyüktür.
13
AYNIOĞLU ve ark.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):11-5
Bozok Med J 2014;4(2):11-5
Sağlıkta Dönüşüm ve Gebelik Takibi
Yapılan bazı çalışmalarda sağlıkta dönüşüm sonrası
sağlık hizmeti verilen kurumlara gebeliği için başvuran
ve aile hekimliğince izlenen gebelik sayısında artmalar
olduğu tespit edilmiştir (6). Bu durumun gebelikte risklerin belirlenmesi, komplikasyonlar ile yüzleşme, demir
ve vitamin desteği verme ve ülke gelişimi için önemli
olan anne-çocuk ölümlerini azaltma yönünden olumlu
katkıları olacağı kanaati doğurmaktadır. Bizim çalışmamızda da görüldüğü gibi sağlıkta dönüşüm ile erken dönemde gebelik başvuruları, demir, folik asit ve vitamin
kullanım oranları artmıştır. Bu da gebelikte risk faktörlerinin erken belirlenmesi sağlanmıştır. Ayrıca destek
tedavileri kullanımının sağlıkta dönüşüm sonrası daha
başarılı olduğunu göstermektedir.
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA-2003) verilerine göre kentte yaşayanların %93’ü, kırsal kesimde
yaşayanların %82’si gebelikleri sırasında ultrasonografi
yaptırmışlardır (7). Devlet hastanelerinde yaygınlaşan
kolay muayene olma imkanı, tarama testleri ve ultrasonografik görüntülemedeki yaygınlık, takipli gebelik
sayısını artırmış olabilir. Hastaların belirgin bir şikayeti
olmasa bile hastaneye sırf merak için bile gitmektedir.
Gebelikte özellikle cinsiyet öğrenme isteği tekrarlayan
ultrasonografi muayenelerine neden olmaktadır (4). Yapılan bir çalışmada kadınların çoğunun 20.gebelik haftası öncesinde yeterli sayıda ultrasonografik inceleme
yaptırdığı tespit edilmiştir (8). Ayrıca ilk gebeliğini yaşayanlar multiparlara göre ;sezeryan ile doğum yapanlar da normal doğum yapanlara göre daha fazla sayıda
ultrasonografik inceleme yaptırdığı tespit edilmiştir (8).
Bunun nedeni ilk gebeliğini yaşayanların daha hassas
davranmaları ile sezeryan olanların doktoru tarafından
daha fazla ultrasonografik kontrollere çağrılması olabilir. Bazı çalışma gruplarının önerisi ile gebelik boyunca
mutlaka hasta en az 3 kez ultrasonografi yaptırmalıdır.
İmkan var ise bu sayı 5 ve üzerinde olması önerilmektedir (8,9). Ultrasonografi için ideal haftalar 12, 22, 34,
38’inci haftalar önerilmiştir (8). Bizim çalışmamızda ise
sağlıkta dönüşüm ile ultrasonografili kontrollerde anlamlı artış saptanmıştır. Ortalama kontrol 5 iken 7’ye
yükselmiştir. Bunun nedeni ultrasonografinin ülkede
giderek yaygınlaşması ve hastaların şikayeti olmasa bile
rahat bir şekilde muayene olmalarıdır.
14
Sağlıkta dönüşüm öncesi ile sonrası değerlendirildiğinde gebeliğini takip ettiren hastalar giderek artmaktadır
(4). Aynı zamanda devlet hastanelerinde takipte kullanılan testlerin çalışılması yaygınlaştırılmıştır. Sağlıkta
dönüşüm ile zeka testleri, anomali taraması ve OGTT
testi anlamlı bir şekilde yapılma oranlarının artığı görülmektedir. Bunun nedeni olarak aile hekimlerinin
toplumda yapmış olduğu sağlıkta farkındalığı artırmış
olmaları, devlet hastanelerinde yaygınlaşan kolay muayene olma imkanı veya sağlık bakanlığının gebe izlem
sayısının dördün altına inmemesi için almış olduğu
performans kararları olabilir (4,10,11). Sağlık bakanlığının gebelikte kontrol sıklığını ve bu kontrollerde neler
yapılması gerektiğini aile hekimliğinin performans kriterlerine alması, kontrolsüz gebeliklerin sisteme dahil
olmasına katkı sağlarken, aile hekimlerinin performans
kaybı korkusu olumsuz motivasyon kaybına neden olabilmektedir (10,12). Aile hekimleri hastalarının tarama
testlerini yakın devlet hastanelerinde yaptıramasa bile
ilde bulunan tersiyer merkezler ile iletişim kurarak hastaları yönlendirdiği tespit edilmiştir.
SONUÇ
Sonuç olarak sağlıkta dönüşüm ile gebelik öncesi danışmanlık artma eğiliminde olup antenatal takipte kullanılan testler, destek tedavilerin daha başarılı uygulamalarını da sağlamıştır. Devlet hastanelerinde donanım
kalitesinin artması ve kolay muayene imkanı hastaların
daha fazla başvurusunu sağlamış olup gebelikteki sorunları belirlemede yararlı olabileceği düşünülmektedir. Ancak bu imkânlar ile gereksiz tahliller, risksiz hasta
grubu ile ilgilenme ve hasta bakım maliyetinde artış
gözlenmektedir. Sağlıkta dönüşüm ile aile hekimlerinin
gebelik öncesi ve gebelik boyunca verdikleri hizmet ile
anne ve çocuk sağlığına verdiği katkı belirgin bir şekilde gözlenmektedir. Aile hekimlerinin bu hizmette en
önemli sorunu ise gebelik izlenimi sırasında performansa dayalı cezalara maruz kalmalarıdır.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):11-5
Bozok Med J 2014;4(2):11-5
AYNIOĞLU ve ark.
Sağlıkta Dönüşüm ve Gebelik Takibi
KAYNAKLAR
1. Beksaç MS, Demir N, Koç A,Yüksel A. Antenatal takip ve
bakım. Cengiz L. Obstetrik Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji
1.Baskı, 2001:568-79.
2. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye
Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Hacettepe Üniversitesi
Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı
ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet
Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK. Ankara, Türkiye;
2009.
3. Öztek Z. Türkiye’de sağlıkta dönüşüm programı ve aile
hekimliği. Hacettepe Tıp Dergisi. 2009; 40(1):6-12.
4. Durduran Y, Bodur S, Çakıl E, Filiz E. Konya il merkezinde
sağlıkta dönüşüm öncesi ve sonrası gebe ve bebek izlemleri.
Dicle tıp dergisi. 2012; 39 (2): 227-33.
5. WHO. Antenatal care in developing countries: Promises,
achievements and missed oppurtunities. An analyzes of
trend, levels and differentials 1990-2001. Geneva: WHO
Pub., 2003.
6. Bodur S, Genç A, Kara F. Konya ilinde toplumun temel
sağlık konularındaki bilgi düzeyinin zaman içindeki değişimi
(1998–2005). SÜ Fen Ed Fak Fen Dergisi. 2007;30(1):33-41.
7. Ergöçmen BA, Coskun Y. Doğum öncesi bakım ve doğuma
yardım. Türkiye Nüfus ve Sağlık Arastırması Raporu TNSA2003:119-29.
8. Gülhan İ, Altunyurt S, Hacıali G, Gülhan S. İzmir konak 17
nolu AÇSAP merkezi bölgesindeki kadınların, gebelik takipleri
sırasında ultrasonografi ile değerlendirilme sıklığı. Turkiye
Klinikleri J Gynecol Obst. 2007;17(5):356-60.
9. Türk Perinatoloji Derneği Uygulama Kılavuzu, Gebenin El
Kitabı. Perinatoloji Dergisi. 2006;14(2):101-16.
10. Sağlık Bakanlığı. Aile hekimliği uygulamasında
performans hesaplama yöntemi. Ankara: Sürüm 2.1; 2007.
11. Nesanır N, Özcebe H. Düzce’de birinci basamak sağlık
hizmetleri üzerine bir değerlendirme: Ölü doğum ve bebek
ölümleri. Türk Ped Arşivi. 2011;46(1):55-62.
12. Uğurlu M, Eğici MT, Yıldırım O,Örnek M,Üstü Y. Aile
hekimliği uygulamasında güncel problemler ve çözüm
yolları-2.Ankara Medical Journal. 2012;12(1):4-10.
15
KRONİK OTİTİS MEDİALI HASTALARDA SAPTANAN
NAZAL PATOLOJİLER
Nasal Pathologies Encountered in Patients With Chronic
Otitis Media
Kamran Sarı1, Müge Özcan2 , Yavuz Fuat Yılmaz2 , Adnan Ünal2
ÖZET
Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
1
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
Anabilim Dalı,
Yozgat
Ankara Numune Eğitim ve
2
Araştırma Hastanesi KBB Kliniği,
Ankara
Kamran Sarı, Yrd. Doç. Dr.
Müge Özcan, Doç. Dr.
Yavuz Fuat Yılmaz, Doç. Dr.
Adnan Ünal, Prof. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Kamran Sarı
Bozok Üniversitesi Tıp
FakültesiKulak Burun Boğaz
Hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat
Tel: 0354 212 70 60
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:01.04.2014
Amaç: Bu çalışmada kronik otitis medialı (KOM) hastalarda nazal patolojiler araştırıldı.
Gereç ve Yöntemler: Ocak 2007 ile Temmuz 2007 tarihleri arasında KOM tanısı olan 150 hasta (87
kadın, 63 erkek; ort. yaş 35.6; dağılım 7-78) ile kontrol grubu olan 100 hasta (57 kadın, 43 erkek;
ort. yaş 43.9; dağılım 7-85) incelendi. KOM’lu hastalarda ve kontrol grubunda nazal patolojiler
incelendi. Verilerin analizi SPSS 11,5 paket programında yapıldı.
Bulgular: İncelenen 150 KOM’lu hastanın 73’ünde septum deviasyonu (%48.7) saptandı. 100
hastadan oluşan kontrol grubunda 28 (%28) hastada septum deviasyonu saptandı. Ayrıca KOM’lu
hastalarda ve kontrol grubunda alt konka hipertrofisi, paradoks orta konka ve Waters filmleri
karşılaştırıldı ama istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
Sonuç: Yaptığımız bu çalışmada, KOM’lu hastalarda kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı
oranlarda septum deviasyonu saptanması, bize KOM etyopatogenezinde bu patolojilerin rol
oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle fizik muayene ile çok kolay tespit edilebilen bu
patolojinin tedavisinde gecikilmemesi ve KOM’lu hastalarda eşlik eden septum deviasyonunun kulak operasyonundan önce tedavi edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Kronik otitis media; Septum deviasyonu; Nazal patoloji.
ABSTRACT
Objective: Nasal pathologies encountered in patients with chronic otitis media were examined in
the current study.
Material and Methods: One hundred and fifty patients (87 females, 63 males; mean age 35.6
years; range 7-78 years) diagnosed with chronic otitis media between January 2007 and July 2007
and one hundred healthy controls (57 females, 43 males; mean age 43.9 years; range 7-85 years)
were examined. The nasal pathologies in the two groups were examined. The data were analyzed
using SPSS package program.
Results: Nasal septal deviation was encountered in seventy-three (48.7%) patients with chronic
otitis media, and in twenty-eight (28%) patients in the control group. The presence of inferior
turbinate hypertrophy and paradoxical middle turbinate, and findings in Waters view radiographs
of the patients with chronic otitis media and control subjects were also evaluated. There was no
significant difference between the two groups in terms of the frequency of nasal pathologies.
Conclusion: In our study, the significantly higher prevalence of septal deviation observed in patients with chronic otitis media compared to control group, suggests that nasal pathologies might
play a role in the etiopathogenesis of chronic otitis media. We therefore postulate that treatment
of such pathologies should not to be delayed considering that the condition is easy to diagnose
on physical examination and accompanying septal deviation in patients with chronic otitis media
should be treated before performing an ear surgery.
Key words: Chronic otitis media; Septal deviation; Nasal pathology
Kabul tarihi/Accepted:13.05.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):16-9
Bozok Med J 2014;4(2):16-9
16
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):16-9
Bozok Med J 2014;4(2):16-9
SARI ve ark.
Kronik Otitis Medialı Hastalarda Saptanan Nazal Patolojiler
INTRODUCTION
Chronic otitis media (COM) has been known since
prehistoric times (1). It has three main characteristics
including a perforated tympanic membrane,
intermittent suppurative ear discharge and hearing
loss (1). Most inflammatory diseases of the middle
ear are thought to be associated with inadequate
ventilation of the middle ear caused by Eustachian
tube dysfunction (2). Pathologic conditions of the
nose, paranasal sinuses and rhinopharyx cause
Eustachian dysfunction, and nasal obstruction is one
of the factors impairing Eustachian function (3,4,5,6).
In this study, we examined patients with chronic
otitis media for the presence of nasal pathologies
and we investigated the relationship between
nasal pathologies and chronic otitis media.
MATERIAL AND METHOD
A hundred and fifty patients with COM, who presented
with ear discharge and hearing loss between January
2007 and July 2007, were included in this study. All
patients underwent otologic, anterior rhinoscopic and
endoscopic nasal examination. Waters’ view radiographs
of paranasal sinuses were obtained. Perforation of
the tympanic membrane, middle ear mucosa and to
a certain extent ossicles were examined in otologic
examinations, and the nasal septum, turbinates and
nasopharynx were examined in the anterior rhinoscopic
and endoscopic nasal examinations. A hundred
patients, who were admitted to any of the outpatient
clinics other than ENT outpatient clinic with no middle
ear pathology, were taken as the control group. The
data were analyzed using SPSS 11.5 package program.
Descriptive statistics were expressed as percentages
for categorical variables. The Chi-Square and Fischer’s
Exact tests were used for categorical comparisons. A p
value of <0,05 was considered statistically significant.
RESULTS
Two hundred and fifty patients, 150 patients with COM
and 100 control subjects were included in this study.
The sex distribution and mean age in the groups are
presented in (Table 1).
Table 1. The distrubition of gender and age in patient
and control group
Patient Group
Control Group
Total
Gender
Men
63
43
106
Mean age
Women
87
35,6
57
43,9
144
39,8
Of 150 patients in the study group, 90 (60%) had
unilateral and 60 (40%) had bilateral COM. On anterior
rhinoscopic and nasal endoscopic examinations, septal
deviation was found in 48.6% (n=73) of patients with
COM and in 28% of the patients in the control group
(n=28) (Table 2).
Table 2. The comparison of septal deviation ratio.
Septal Deviation
Right Ratio Left
Patient 37
% 24,6 36
group
Control 17
% 17 11
group
Ratio
% 24
Total
73
Ratio
% 48,6
% 11
28
% 28
Septal deviation was significantly more prevalent in
the study group compared to the control group (p=
0.004). Of the patients, 90 had unilateral and 60 had
bilateral COM. Of the patients with COM, 53.6% (n=22)
had ipsilateral septal deviation and 46.3% (n=19) had
contralateral septal deviation.
On anterior rhinoscopic and nasal endoscopic
examinations, the prevalence of turbinate hypertrophy
was found to be 34% in the study group (n=51) and 25%
(n=25) in the control group. Although the prevalence of
turbinate hypertrophy was higher in the study group,
the difference was not statistically significant (p=
0,105).
17
SARI ve ark.
Kronik Otitis Medialı Hastalarda Saptanan Nazal Patolojiler
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):16-9
Bozok Med J 2014;4(2):16-9
Paradoxical middle turbinate was determined in 10%
(n=15) of the patients in the study group and 5% (n=5) of
the patients in the control group. Although paradoxical
turbinate was numerically higher in the study group,
the difference between the groups was not significant
(p=0,075). The findings in Waters’ view radiographs of
the study and control groups are shown in (Table 3).
When the two groups were compared, no significant
difference was observed between the groups (p=0,046)
other than mucosal thickening in maxillary sinuses.
Mucosal thickening in maxillary sinuses was significantly
more prevalent in the study group compared to control
group (p=0,005)
Table 3. The Waters graphy results and ratio in patient and control group.
Finding
Thickness in maxillary sinus Loss of aeration in maxillary sinus Hypoplasia in frontal sinus6
Loss of aeration in frontal sinus
Patient group n
30
19
%4, 3
Ratio Control group
n
% 20
7
%12, 5
12
1
9
%1, 6
4
Ratio
%7
% 12
%9
%4
DISCUSSION
Chronic otitis media is an inflammatory disease of the
middle ear, Eustachian tube and mastoid cell system,
lasting for more than three months and unresponsive
to medical therapies (1).
In a study by Kim et al. on 2899 households, the
prevalence of COM was found to be 2.19% (7). Most
inflammatory diseases of the middle ear are thought to
be associated with inadequate ventilation of the middle
ear through the Eustachian tube. Pathologic conditions
of nose, paranasal sinuses and rhinopharynx cause
Eustachian dysfunction, and nasal obstruction impairs
the functions of the Eustachian tube (3,4,5,6,8). When
Eustachian tube is obstructed, the negative pressure in
the middle ear leads to an increase in the capillary blood
flow. Tympanic membrane retraction, transudation
into the middle ear or in advanced forms, perforation
can occur due to this vacuum effect (9).
Van Cauwenberge et al. conducted a prospective study
on 2059 healthy children and found a higher prevalence
of Eustachian tube dysfunction among children with
even minimal deviation compared to those witho-
18
ut septal deviation (10). Post-operative early and late
measurements in some studies suggest that surgical
correction of septal deviation improves tubal opening
pressure at both sides (11,12,13,14). Septum supports
nasal structures and has an important role in nasal
physiology (14). The most common reason for nasal
obstruction is nasal septal deviation (15,16). The
incidence of septal deviation was found to be 40% in
a study that used sinus computed tomography (17).
Göçmen et al. examined nose and paranasal sinus
pathologies in 52 patients diagnosed with adhesive
otitis, pars tensa atelectasis or pars flaccida retraction
pockets; the prevalences of septal deviation and concha
bullosa were 52% and 29% in the study group, and 17%
and 23% in the control group, respectively (18). In our
study, the prevalence of septal deviation was higher
in the study group compared to control group, and
the difference was statistically significant (p= 0.004).
In patients with COM, there was no relationship
between the affected side and the localization side
of septal deviation (P= 0,192). This finding suggests
that the effects of septal deviation on Eustachian tube
dysfunction are bilateral and not unilateral.
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):16-9
Bozok Med J 2014;4(2):16-9
Furthermore, we investigated the presence of inferior
turbinate hypertrophy and paradoxical middle
turbinate in both groups and, observed no significant
difference between the groups. We also compared the
findings on Waters’ view radiographs of the study and
control group, and no significant difference was found
between the groups other than mucosal thickening in
maxillary sinuses.
CONCLUSİON
In this study, we could not find significant increases in the
prevalence of turbinate hypertrophy and paradoxical
middle turbinate in patients with COM compared to
the control group. This finding suggests that there is
no relationship between these pathologies and COM.
However, the significantly higher prevalence of septal
deviation found in patients with COM compared to
the control group suggests that these pathologies
might play a role in the etiopathogenesis of COM. We,
therefore, postulate that treatment of such pathologies
should not be delayed considering that the condition
is easy to diagnose on physical examination and
accompanying septal deviation in patients with COM
should be treated before performing an ear surgery.
KAYNAKLAR
1. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi. In Akyıldız
N, eds. Kulak Hastalıkları ve mikrocerrahisi. Vol. 1. Ankara:
Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998. p. 22-90.
2. Salvinelli F, Casale M, Greco F. Nasal surgery and
Eustachian tube function: Effects on middle ear ventilation.
Clin. Otolaryngol. Allied. 2005;30(5):409-13.
3. Farneti G, Denaro E. Rhino-pharingeal disease and tubal
disease . Relations and influences. In Pirodda E, eds. Middle
Ear Disease and Surgery Compositori. Vol. 2. Bologna:
Lippincott Williams Wilkins, 1992. p. 199-204.
4. Gonzalez Garcia F, Garabal Garcia – Talavera J. A. The
Toynbee’s phenomenon effect on the middle ear during
nasal tamponade. An. Otorhinolaryngology. İbero Am.
1997;24(4):393- 400.
5. Lee CS, Paparella MM. Otitis media. In Goodhill V, eds:
Ear diseases Deafness and Dizziness. Vol. 2. Philadelphia:
Hagerstown, 1979. p. 526-46.
SARIve ark.
Kronik Otitis Medialı Hastalarda Saptanan Nazal Patolojiler
6. Hone S W, Moodley S, Donnelly M J. The effect of
tonsillectomy on the Eustachian tube function. Clin.
Otolaryngol. 1997;22(6):511-14.
7. Kim CS, Jubg HW, Yoo KY. Prevalance and risk factors
of chronic otitis media in Korea: results of a nation-wide
survey. Acta Otolaryngol. 1993;113(3):369-75.
8. Yücetürk A. V, Ünlü H.H, Filiz Ü, Yıldız T, Okumuş M.
Kronik otitli hastalarda Östaki Tüpü fonksiyonlarının
objektif metotla değerlendirilmesi ve normal kişilerle
karşılaştırılması. K.B.B ve Baş Boyun Cerrahisi
Dergisi.1996;4(2) :144-8.
9. Thorburn I B. The pathogenesis of chronic otitis media – A
clinical study. Proc. Roy. Soc. Med. 1968;61(4):395-99.
10. Van Cauwenberge P. Derycke A. The relationship
between nasal and middle ear pathology. Acta
Otorhinolaryngol. Belg. 1983;37(6):830–41.
11. Deron P. Septal surgery and tubal function, early and late
results. Rhinology. 1995;33(1):7-9.
12. Lim D J. Surfice active substance of the tubatympanum.
A review. In O Passali eds. Nose and Eustachian tube. Vol. 1.
Roma: CIC Ed, 1989. p. 109-23.
13. Tos M. Pathology of the Eustachian tube. Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 1985;43 (120):17-8.
14. Grote J. Middle ear effusion and sinusitis. J. Laryngology
Otol. 1980;94(2):177-83.
15. Uygur K, Tuz M, Dogru H. The correlation between septal
deviation and concha bullosa. Otolaryngol. Head Neck
Surgery. 2003;129(1):33-6.
16. Akçalı Ç. Nazal septum hastalıkları. In Onur Çelik eds.
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 2.
Baskı. İstanbul: Turgut yayıncılık, 2002. p. 435.
17. Arslan H, Aydinlioglu A, Bozkurt M. Anatomic variations
of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic
sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999;26(1):39-48.
18. Gocmen H, Ceylan K, Arslan I, Kılıc R, Ozeri C, Samim
E, Arslan N. Burun ve paranazal sinüs patolojilerinin
timpanik membran retraksiyonları üzerinde etkisi var mıdır?
Otoscope. 2004;(1):34-8.
19
ACİL SERVİSE BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ İLE BAŞVURAN
GERİATRİK HASTALAR
Geriatric Patients With Altered Mental Status Admitted
to the Emergency Service
Gökhan Elçin1, Sadiye Yolcu2, Mücahit Kapçı3, Vermi Değerli1, Burak Gün1, İsmet Parlak1
ÖZET
Bozyaka Eğitim ve Araştırma
1
Hastanesi Acil Tıp Kliniği,
İzmir
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
2
Acil Tıp Anabilim Dalı,
Yozgat
Adnan Menderes Üniversitesi
3
Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Aydın
Gökhan Elçin, Uzm. Dr.
Sadiye Yolcu, Yrd. Doç. Dr.
Mücahit Kapçı, Yrd. Doç. Dr.
Vermi Değerli, Uzm. Dr.
Burak Gün, Uzm. Dr.
İsmet Parlak, Doç. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı Yozgat
Tel: 05053596731
e-mail:
[email protected]
Amaç: Bu çalışmanın amacı bilinç değişikliği ile acil servise başvuran 65 yaş ve üzeri hastaların
bilinç bozukluğunun nedenlerine yönelik incelenmesi planlanmaktadır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza acil servisimize 65 yaş ve üstü bilinç değişikliği ile başvuran
hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Tüm olguların demografik özellikleri, tıbbi
durumları, vital bulguları ve ayrıntılı fizik muayene bulguları kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 104 hastadan 48’i erkek (%46,2), 56’sı kadındı (%53,8). Vakaların yaş
ortalaması 77,3 idi. Hastaların 98’i (%94,2) acil servise yakını ile gelirken 5’i (%4,8) bakıcısı ile 1’i
(%0,9) 112 ambulans personeli ile gelmişti. 67 (%64.4) hasta hastaneye yatırıldı. En sık konulan
tanılar iskemik serebrovasküler hastalık (%16,3), pnömoni (%16,3) ve sepsis (%15,4) idi. Hastalara
konulan tanılar ile mortalite ve yatış süresi arasında ilişki kurulamadı.
Sonuç: Sonuç olarak acil servise bilinç bozukluğu ile gelen hastalarda tanıların geniş bir yelpazede
olduğu ve şikayeti ani başlayan hastalara dikkat edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Acil tıp
hekimleri geriatrik hastalar hakkında daha fazla bilgi beceri kazanmalı ve yaşlı hasta bakımı için
acil servislerin ihtiyaca yönelik düzenlenmesi gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Bilinç bozukluğu; Acil servis; Geriyatri.
ABSTRACT
Objective: In this study, patients over age of 65 with altered mental status admitted to the emergency service were specifially investigated.
Materials and Methods: In our study, charts of 104 patients admitted to our emergency service
are retrospectively viewed. Demographic characteristics, medical conditions, vital signs, detailed
physical examination of the patients were recorded.
Results: Of 104 patients, 48 (46.2%) were male and 56 (53.8%) were female. Averaga age was
77.3±7. 98 (94.2%) of patients were brought to emergency department by relatives while 5 (4.8%)
by caregiver and 1 (0.9%) by ambulance personnel. 67 (64.4%) patients were admitted to the
hospital. Most common diagnoses were ischemic cerebrovascular disease (16.3%), pneumonia
(16.3%) and sepsis (%15.4). There wasn’t a correlation between diagnoses with mortality and
hospitalization time.
Conclusion: As a result, for geriatric patients admitting consciousness disorders have a wide range
of diagnoses, concern must be given to patients with sudden onset complaints. Emergency physicians need to learn more practice about geriatric patients and emergency services for the care of
elderly patients have to be tailored to the needs.
Key words: Consciousness Disorders; Emergency service; Geriatrics.
Geliş tarihi/Received:20.12.2013
Kabul tarihi/Accepted:14.01.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
20
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
ELÇİN ve ark.
Geriatrik Hastaların Acil Servis Başvuruları
GİRİŞ
BULGULAR
Yaşlanma, canlı organizmaların, türe özel bir zaman süresinde, iç ve dış çevredeki değişikliklere uyum yeteneğinin azalması sonucu, homeostazisi sürdüremedikleri,
birden fazla patolojinin ve onlara ait belirti ve bulguların sıklıkla birlikte bulunduğu yaşam dönemidir (1).
Çalışmaya 104 hasta alındı. Hastaların 48’i erkek
(%46,2), 56’sı kadındı (%53,8). Vakaların yaş ortalaması 77,3 ± 7 idi. Minimum yaş 65 maksimum yaş 96 idi.
Hastaların 64’ü (%61,5) ambulans ile, 40’ı (%38,5) kendi
imkanları ile acil servise başvurdu.
Yaşlı ve bilinç değişikliği ile gelen hasta sayısı da her geçen gün artmaktadır. Bu hastalar acil servislerde daha
fazla zaman geçirmekte, klinik prezentasyonlarıda atipik olduğundan daha fazla tetkik edilmektedirler (2,3).
Literatürü incelediğimizde genel olarak 65 yaş üzeri
hastaların acil servis başvurularının incelendiğini spesifik olarak bilinç bozukluğunun nedenlerine yönelik incelenmediğini gördük. Çalışmamızın özellikle bu bilimsel veri eksikliğini gidereceğini düşünmekteyiz.
Tablo 1. Acil servise bilinç değişikliği ile başvuran hastalarda eşlik eden şikâyetlerin ve şikayetin başlama zamanı
dağılımı
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza 1 Ağustos 2011 – 30 Eylül 2011 tarihleri
arasında Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil
Servisine başvuran 65 yaş üstü bilinç bozukluğu şikayeti ile gelen hastalar alındı. Tüm olguların yaş, cinsiyet,
acile başvuru şikayetleri, anamnezi veren kişi, şikayetin
başlama zamanı, hastanın mobil olma durumu, komorbid hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve ilaçlarını düzenli alıp
almadığı, vital bulguları, ayrıntılı fizik muayene bulguları
kaydedildi. Tetkik sonrası hastaların aldığı tanı, istenen
konsültasyonlar, hastanın nasıl sonuçlandığı kaydedildi.
Ayrıca araştırma ile ilgili Bozyaka Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Eğitim Planlama Kurulu’ndan onay alındı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında
student t testi kullanıldı; normal dağılım göstermeyen
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise
Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare
testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
n
Acile Geliş Şikayeti
Nefes Almada Zorluk
19
Ateş
18
Yemek yememe
15
Bulantı-kusma
9
İshal
5
Kasılma
4
Göğüs ağrısı
4
Vücut yarısında güçsüzlük
4
Öksürük
3
Morarma
3
İdrar kaçırma
1
Boğaz ağrısı
1
Baş ağrısı
1
Karın ağrısı ve şişlik
1
Bel ağrısı
1
Şeker yüksekliği
1
Yan ağrısı
1
Ek şikayet yok
13
Toplam
104
Şikayetin başlama zamanı
Aniden
54
0-6 saat önce
6
6-12 saat önce
3
12-24 saat önce
3
>24 saat önce
38
Toplam
104
Hastanın sonlanma durumu
Servise yatış ve taburcu
41
Taburcu
19
Sevk
12
Serviste eksitus
12
Yoğun bakımda eksitus
10
Acilde eksitus
6
Yoğun bakım yatış ve taburcu
4
Toplam
104
%
18,3
17,3
14,4
8,6
4,8
3,8
3,8
3,8
2,9
2,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
12,5
100
51,9
5,8
2,9
2,9
36,5
100
39,42
18,27
11,54
11,54
9,62
5,77
3,85
100
21
ELÇİN ve ark.
Geriatrik Hastaların Acil Servis Başvuruları
Hastaların 98’i (%94) acil servise yakını ile gelirken, 5’i
(%4,8) bakıcısı ile 1’i (%1) 112 ambulans personeli ile
gelmişti. Bu hastaların 39’u (%37,5) mobil, 27’si (%26)
immobil, 38’ i (%36,5) kısmi mobildi. Hastaların 42’si
(%40,4) ilaçlarını düzenli kullanırken, 62’si (%59,6) düzensiz ya da hiç ilaç kullanmıyordu. Hastaların 44’ünün
(%42,3) dil kuruluğu minimal iken, 34’ünde (% 32,7)
orta derece dil kuruluğu, 26’sında (% 25,0) ileri derece
dil kuruluğu mevcut idi .Cinsiyet ile acil servise başvuru
şikâyeti arasında anlamlı ilişki kurulamadı (p>0,05). Aynı
şekilde cinsiyet ile; beraberinde acile geldiği kişi, acile
başvuru süresi, ilaçlarını düzenli kullanıp kullanmama
(p>0,05), vital bulgular (p>0,05), acil serviste geçirilen
süre (p>0,05), acil servisteki sonlanım şekli (p>0,05)
arasında anlamlı ilişki kurulamadı. Bilinç değişikliği
ile acil servise gelen hastalarda eşlik eden şikâyetleri,
şikâyetlerin başlama zaman dilimi ve hastaların sonuçlanma şekillerinin dağılımı tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların 16’ sının (%15,4) bilinen kronik hastalığı yoktu.
88 hastanın (% 84,6) en az bir kronik hastalığı vardı.
Hastalarımızın cinsiyet ile bilinen kronik hastalıklarından kalp yetmezliği ve KOAH arasında anlamlı ilişki ku-
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
ruldu (p<0,05). Buna göre kalp yetmezliği en çok kadınlarda gözlenirken KOAH en çok erkeklerde gözleniyordu
(p<0,05). Hastaların acil serviste aldıkları tanıların dağılımı tablo 2’de verilmiştir. Hastaların 29 (%27,9) tanesi
dahiliye servisine yatırıldı. Hastalardan istenen konsültasyonların bölümlere göre dağılımı ve yatırıldıkları servisler Tablo 3’te verilmiştir.
Yaş ile; acil servise geliş süresi (p>0,05), vital bulgular
(p>0,05), sonlanım şekli (p>0,05) ve hastane içi mortalite (p>0,05) arasında anlamlı ilişki saptanamadı. Hastaları 65-80 ve 81 üstü olarak gruplandırdığımızda ise
kronik hastalıkların ilk grupta daha fazla görüldüğünü
saptadık(p<0,05). Şikâyeti aniden başlayan grubun acilde en fazla süre kalan grup olduğu saptandı. İstatistiksel
olarak ispatlandı (p<0,05). Şikâyeti aniden başlayan grubun daha fazla hastanede kaldığı görüldü, istatistiksel
olarak ispatlandı (p<0,05). Ancak şikâyeti aniden başlayan grup ile hastaların sonlanım şekli arasında anlamlı
ilişki kurulamadı (p > 0,05). Hastane içi mortalite ile;
cinsiyet, yaş, başvuru şikayeti, şikayetin başlama zamanı arasındaki ilişki araştırıldı, anlamlı ilişki kurulamadı
(p>0,05) (Tablo 4).
Tablo 2. Tanıların Dağılımı
Tanı
n (%)
Tanı
Serebrovasküler 25(24) Nefrolojik Hastalıklar
hastalıklar
Akut Böbrek Yetmezliği
İskemik SVO
17 (16,3)
Kronik Böbrek Yetmezliği
Hemorajik SVO
5 (4,8)
Elektrolit Bozukluğ
Multiple Skleroz atak
1 (0,9)
Endokrinolojik Hastalıklar
Epilepsi
2 (1,9)
Hiperosmolarnonketotik
Pulmoner Hastalıklar
24 (23)
koma
Pnömoni
17 (16,3)
Diabetik Ketoasidoz
Koah alevlenme
3 (2,9)
Hipoglisemi
Pulmoner Emboli
2 (1,9)
Enfeksiyon Hastalıkları
Solunum yetmezliği 2 (1,9)
Sepsis
(tanı konamamış)
Kardiyovasküler
14 (13,5)
Onkolojik Hastalıklar
Hastalıklar
Malignite
Akut Koroner Sendrom
4 (3,8)
Gastrointestinal
Aritmi
5 (4,8)
Hastalıklar
Kardiyak Senkop
2 (1,9)
Hepatik Ensefalopati
Hipotansif Atak
1 (0,9)
Cerrahi Hastalıklar
Pulmoner Ödem
2 (1,9)
Mezenter İskemisi
22
n (%)
13 (%12,5)
3 (2,9)
3 (2,9)
7 (6,7)
8 (7,7)
1 (0,9)
2 (1,9)
5 (4,8)
15 (14,4)
15 (14,4)
3 (2,9)
3 (2,9)
1 (0,9)
1 (0,9)
1 (0,9)
1 (0,9)
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
ELÇİN ve ark.
Geriatrik Hastaların Acil Servis Başvuruları
Tablo 3. İstenen Konsültasyonların Dağılımı
Dahiliye
Nöroloji
Beyin cerrahi
Göğüs hastalıkları Kardiyoloji
Enfeksiyon hastalıkları
Nefroloji Anestezi ve yoğun bakım
Genel cerrahi
Ortopedi
Üroloji Kalp damar cerrahisi
İstenen konsültasyonlar
n
%
52
50
35
33,6
7
6,7
9
8,6
7
6,7
16
15,4
6
5,8
10
9,6
4
3,8
1
0,9
1
0,9
1
0,9
Yatış yapılan bölüm
n
%
29
27,9
16
15,4
5
4,8
2
1,9
3
2,9
6
5,8
0
0
6
5,8
0
0
0
0
0
0
0
0
Tablo 4. Şikayetlerin Başlama Zamanı ile Hastane İçi Mortalite İlişkisi
Acilde eks.
n (%)
Şikayet başlama
Zamanı
Aniden
2 (7,14)
0-6 saat
1 (3,57)
6-12 saat
0 12-24 saat
0 24 saat üstü
3 (10,71)
Toplam
n (%)
6 (21,42)
Serviste eks
n (%)
Yoğun Bakımda eks
n (%)
Toplam
n (%)
4 (14,28)
0 1 (3,57)
0 7 (25,0)
5 (17,85)
2 (7,14)
0 0 3 (10,71)
11 (39,3)
3 (10,7)
1 (3,8)
0
13 (46,4)
12 (42,85)
10 (35,7)
28 (100)
TARTIŞMA
Toplumdaki yaşlı oranının günden güne artmasına bağlı
olarak acil servislere başvuran geriatrik hasta populasyonu da artış göstermektedir. Türkiye İstatistik Kurumunun 2010 tarihli verilerine göre yurdumuzdaki 65 yaş
üstü nüfus oranı % 7,2’dir, İzmir’de yaşayan yaşlı nüfus
oranı ise % 8,3’dür (4).Çalışmaya aldığımız hastaların
56’sı (%53,8) kadın, 48’i (% 46 ) erkekti. Şahin ve arkadaşlarının 2011 tarihli yaptığı çalışmada oran 7709 (%
50,3) kadın, 7630 (% 49,7) erkek olarak tespit edilmiş
(2). Karadağ ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise kadınların oranı % 54,2, erkeklerin oranı ise % 45,8 olarak
saptanmış. Bu oranlar bizim verilerimize yakın değerlerdi (3). Literatürü incelediğimizde; 65 yaş üzeri acil servise olan başvurular incelendiğinde, Ünsal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en sık kardiyovasküler (% 19,6)
ve pulmoner (% 17,8) nedenler saptanmış (5). Ross ve
arkadaşları acil servise başvuruda en çok şikâyetin %
24 oranı ile göğüs ağrısı olduğunu saptamış (6). Farklı
olarak Hu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sonuçlarımızla uyumlu olarak serebrovasküler sistem kaynaklı
şikâyetler ön planda saptanmış (7).
23
ELÇİN ve ark.
Geriatrik Hastaların Acil Servis Başvuruları
Bizim çalışmamızda bilinç değişikliği ile acil servis başvurusu yapan 65 yaş ve üstü hastalarda ateş, nefes almada zorluk, yemek yememe, bulantı-kusma gibi ek
şikâyetlerin ön plana çıktığı görülmektedir. Bilinç değişikliği olan geriatrik hastaların şikâyetlerinin çok geniş
yelpazede olduğu çalışmamızda dikkat çekiciydi.
Literatüre baktığımızda diğer çalışmalarda genel olarak
65 yaş ve üzeri hastaların acil servise başvuru şikayetlerinin incelendiğini ve spesifik olarak bilinç bozukluğunun nedenlerine yönelik incelenmediğini görüyoruz.
Çalışmamızda başvuru şikâyetlerinin cinsiyetlere göre
dağılımı ve ilişkisini de araştırdık, istatistiksel olarak anlamlı bulamadık. E. Mert’in 65 yaş üstü hastaları incelediği çalışmada malignite nedeni ile başvuruları daha
çok erkeklerde, kaza–travma nedeni ile başvuruları da
daha çok kadınlarda saptamış. Diğer nedenler arasında
fark bulunamamış (8).
Ünsal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kadınlarda hipertansiyon ve üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile
başvurunun daha sık; erkeklerde ise pulmoner kökenli
hastalığın daha sık başvuru nedeni olduğu saptanmış
(5). Castella ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise cinsiyetler arasında başvuru şikâyeti açısından anlamlı fark
bulunamamış (90). Çalışmamızda hastalarımızın 88 (%
84)’inde en az bir bilinen kronik hastalık vardı. Erkeklerde % 87,5 oranında kadınlarda % 82,1 oranında kronik hastalık saptandı. Ancak istatistiksel olarak anlamlı
ilişki kurulamadı. Hastalarımızda kronik hastalık olarak
en fazla oranda hipertansiyon 43 (% 41,3) hastada ve
diyabetes mellitus 31 (% 29,8) hastada görüldü.
Bilinç bozukluğu ile başvuran geriatrik hastaların acil
servis başvuruları, acil servisten hastaneye yatırılma
oranlarının da yüksekliği dikkat çekicidir. Geriatrik
hastaların yaşlanma ile oluşan fizyolojik değişikliklerinin yanında, eşlik eden kronik hastalıklarının olması,
çoklu ilaç kullanımlarının olması mevcut durumlarının
değerlendirmesini zorlaştırmaktadır. Bilinç bozukluğu
ile başvuran geriatrik hastaların değerlendirilmesinde
multidisipliner bir yaklaşımın gerekliliği aşikârdır (10).
Çalışmamızda acil servisten istenen konsültasyonlar
arasında en sık dahiliye kliniği (%50), 2. en sık nöroloji
24
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
kliniği (%33,6)’nden konsültasyon istenmiş olarak tespit
edildi. Taymaz T.’nin çalışmasında ise en çok kardiyoloji
(%22), nöroloji (%16), dâhiliye (%11) konsültasyonlarının istendiği saptanmış (11). Hastanemizde nöbet şartlarında kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji klinikleri
olmadığından bu klinikler için istenen konsültasyonlar
da dâhiliye kliniğinden istenmektedir. Dolayısı ile sonuçlarımız benzerdi. Geriatrik hasta grubunun başvuru
sayısının yüksek olduğu acil servislerde özellikle bilinç
değişikliği ile başvuran yaşlı hastaların acil servislerde
sonuçlandırılması için geçen sürenin kısalmasında, hastanede bulunan birçok kliniğin katkısı gerekmektedir.
Demografik verilerden de görüldüğü gibi acil servislere
her geçen gün bilinç değişikliği ile gelen yaşlı hasta başvurusu artmaktadır. Yaşlı hastalar acil servislerde daha
fazla zaman geçirmekte ve klinik prezentasyonları da
daha önce belirttiğimiz gibi atipik olduğundan daha fazla tetkik gerekmektedir. Bilinç değişikliği ile acil servise
başvuran yaşlı hastalardan şikâyetleri aniden başlayanlar ile 24 saat ve üzerinde olanlara daha çok dikkat etmeli, şikâyetlerin çok geniş yelpazede olabileceğini akıldan çıkarmamalıyız. Ateş, nefes almada zorluk, yemek
yememe şikâyetleri olanlara özellikle dikkat etmeliyiz.
Vital bulguların da çok farklı olduğu ancak ateş yüksekliği, TA düşüklüğü, nabız sayısının yüksekliğinin özellik
arzettiğini unutmamalıyız.
Bilinç değişikliği ile acil servise başvuran geriatrik hastalar elektrolit bozukluğu açısından mutlaka değerlendirilmeli, bilinç değişikliği yapan durumlardan birisi
olarak elektrolit bozuklukları akıldan çıkarılmamalıdır.
Yaşlanma ile birlikte beslenme alışkanlıklarının da değişebileceği, susama hissinin azalmasına bağlı su içmenin
azalacağı akılda tutulmalı, bilinç değişikliği ile gelen yaşlı hastalarda mutlaka dil kuruluğuna da bakılmalıdır.
Han ve arkadaşları yaşlı ve bilinç bozukluğu olan hastalarda enfeksiyonların deliryumu en çok presipite eden
faktör olduğunu fakat mental durumunda akut değişiklik olan hastalarda bir çok eşlik eden faktör olabileceğini ve bu hastalarda acil değerlendirmenin altta yatan
nedene odaklanarak yapılması gerektiğini bildirmişlerdir (12).
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):20-5
Bozok Med J 2014;4(2):20-5
ELÇİN ve ark.
Geriatrik Hastaların Acil Servis Başvuruları
SONUÇ
Acil servis hekimleri geriatrik hastalar hakkında daha
fazla bilgi ve beceri kazanmalı, yaşlı hasta bakımı için
acil servisler ihtiyaca yönelik olarak düzenlenmelidir.
Gerektiğinde hızlı davranmak hayat kurtarıcı olacaktır.
Bu konuda acil servis hekimlerine büyük iş düşmektedir.
KAYNAKLAR
1. Akan P, Erdinçler D, Tezcan V. Yaşlıda İlaç Kullanımı. Turkish
J Geriatr. 1999;2(1):33-8.
2. Şahin S, Boydak B, Savaş S. Acil servise başvuran 65 yaş
üzeri hastaların özellikleri. Acad Geriatr. 2011;3(1):41-6.
3. Karadağ B, Çat H, Öztürk AO. Acil servise başvuran hasta
profili 3 yıllık inceleme. Acad Geriatr. 2010 ;2(3):176-85.
4. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) Sonuçları.
http://tuikapp.tuik.gov.tr/adnksdagitapp/adnks.zul.
5. Ünsal A, Çevik A, Metintaş M. Yaşlı hastaların acil servis
başvuruları. Turkish J Geriatr. 2003; 6(3):83-8.
6. Ross MA,Compton S, Richarson D. The use of an
emergency department observation unit for elderly patients.
Ann Emerg Med. 2003; 41(5): 668-77.
7. Hu SC, Yen D, Yu YC. Elderly use of the ED in an Asian
metropolis. Am J Emerg Med. 1999 ;17(1):95-9.
8. Mert E. Geriatrik hastaların acil servis kullanımı. Turkish
Journal of Geriatrics. 2006;9(2):70-4.
9. Castella X, Mompart A, Perez G. Hospital utilization for
acute problems of elderly. Catalonia, 1982-1990. Gac sanit.
1997;11(6):259-65.
10. Chen JC. Differences of disease Characteritics
between genders in emergency department elderly of a
community hospital in Taiwan. Changgeng Yi Xue Za Zhi.
2000;23(4):190-6.
11. Taymaz T. Acil polikliniğinden yatırılan geriatrik hastaların
ayrıntılı irdelenmesi. Akademik Geriatri. 2010;2(3):167-75.
12. Han JH, Wilber ST. Altered mental status in older
patients in the emergency department. Clin Geriatr Med.
2013;29(1):101-36.
25
YOZGAT BÖLGESİNDE DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ
NEDENİYLE TAKİP EDİLEN HASTALARIN KLİNİK VE
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ
Clinical and Demographic Characteristics of the Patients
Followed due to Differentiated Thyroid Carcinoma in
Yozgat Region
Seyhan Karaçavuş1, Kasım Çağlayan2, Sevinç Şahin3, Mesut Sipahi2, Ahmet Bal4, Ergin
Arslan2, Selda Seçkin3 , Murat Süher5
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
2
Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
3
Patoloji Anabilim Dalı, Yozgat
Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp
4
Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dalı, Afyon
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
5
İç Hastalıkları Endokrinoloji Bilim
Dalı, Yozgat
Seyhan Karaçavuş, Yrd. Doç. Dr.
Kasım Çağlayan, Doç. Dr.
Sevinç Şahin, Yrd. Doç. Dr.
Mesut Sipahi, Yrd. Doç. Dr.
Ahmet Bal, Yrd. Doç. Dr.
Ergin Arslan, Yrd. Doç. Dr.
Selda Seçkin, Prof. Dr.
Murat Süher, Prof. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr Seyhan Karaçavus,
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Yozgat
Tel: +90 505 267 82 09
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:03.12.2013
Kabul tarihi/Accepted:10.04.2014
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):26-30
Bozok Med J 2014;4(2):26-30
Amaç: Bu çalışmanın amacı, Yozgat bölgesindeki diferansiye tiroid karsinomlu (DTK) hastaların demografik ve klinik özelliklerini tespit etmektir.
Gereç ve Yöntemler: 2011-2014 yılları arasında Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama
Hastanesi’nde DTK tanısıyla takip edilen 62’si kadın, 13’ü erkek toplam 75 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Hastaların histopatolojik ve klinik özellikleri yaş, cinsiyet, tümör tipi ve metastaz
açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 46.3±13.9 olup 16-79 yaş arasında dağılım göstermekteydi.
Diferansiye tiroid karsinomunda kadın/erkek oranı 4,8/1 olarak bulundu. Ortalama tanı yaşı kadın
hastalarda 45,2±14,2 iken erkek hastalarda 49.5±5.1 idi. Tümör tipleri içinde % 78,7 ile en yaygın
papiller karsinom, ikinci sıklıkta % 13,3 ile papiller karsinom foliküler varyant, üçüncü sıklıkta % 5,3
ile folliküler karsinom tespit edilmiştir. Bununla birlikte uzak metastaz oranı folliküler karsinomda
daha fazlaydı.
Sonuç: Tüm DTK’lu hastalar içinde en yaygın görüleni papiller karsinomdu. Kadın hasta sayısı erkek
hasta sayısından tüm kanser tiplerinde daha yüksekti. Papiller veya folliküler tiroid karsinomu ile
tanı yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Uzak metastaz oranı folliküler karsinomda papiller karsinoma göre daha yüksek bulundu.
Anahtar kelimeler: Tiroid kanseri; Demografik analiz; Takip.
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to determine clinical and demographic characteristics of
the patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) in Yozgat region.
Materials and Methods: Seventy five patients, consisted of 62 females and 13 males, followed
due to DTC between 2011 and 2014 in Bozok University Research and Practise Hospital were retrospectively evaluated. Their clinical and hystopathological characteristics were compared with
each other for age, gender, tumor type and metastasis of the disease.
Results: The mean age of patients was 46.3±13.9 years (range 16-79 years). The ratio of female
to male was found 4,7/1 in DTC. The mean age of diagnosis was 45,2±14,2 for females, while
49.5±5.1 for males. Papillary carcinoma was determined as the most common type of tumor with
78,7 % , the second common type was papillary carcinoma follicular variant with 13,3 % , the
thirth common type was follicular carcinoma with 5,3 % in all tumor types. However, distant metastasis ratio was more in follicular carcinoma.
Conclusion: Papillary thyroid cancer was most common in all patients with DTC. In all types of
DTC female patients were more than males. There was not any statistically significant difference
between the mean age of diagnosis for follicular thyroid cancer and for papillary thyroid cancer.
Distant metastasis ratio was found to be higher in follicular thyroid cancer than papillary thyroid
cancer.
Key words: Differentiated thyroid carcinoma; Demographic analysis; Follow-up.
26
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):26-30
Bozok Med J 2014;4(2):26-30
KARAÇAVUŞ ve ark.
Yozgat Bölgesinde Diferansiye Tiroid Kanseri
GİRİŞ
Endokrin sistemin en sık görülen malign hastalığı Diferansiye Tiroid Karsinomudur (DTK) (1). İnsidansı, tüm
dünyada son birkaç dekatta giderek artış göstermekte
ve her yıl yaklaşık 7/100.000 kişiye DTK tanısı konmaktadır (2). Diferansiye tiroid karsinomuna kadınlarda erkeklerden yaklaşık 3 kat daha sık rastlanmakta olup görülme insidansı kadınlarda 9.1/ 100.00 iken erkeklerde
2.9/100.000’dur (3). Tanısal metodlardaki gelişmelerle
birlikte insidental tiroid nodüllerinin kolayca saptanabilmesi, histopatolojik tanı koydurucu kriterlerdeki gelişmeler ve iyonize radyasyon maruziyetindeki artış bu
görülme sıklığının nedenleri olarak gösterilmektedir.
Tiroid bezi, tiroksin ve triiyodotironin sentezleyen foliküler hücreler, kalsitonin sekrete eden parafoliküler
hücreler, bağ dokusu hücreleri ve bağışıklık sistemi
hücrelerinden oluşur. Tiroid kanserlerinin büyük bir
çoğunluğunu oluşturan DTK (papiller ve folliküler karsinomlar) ve anaplastik karsinoma folliküler hücrelerden
gelişir (4). Diferansiye tiroid karsinomu genel olarak iyi
prognozlu ve tedavi edilebilir bir hastalık olmakla birlikte yıllar içinde nüks, yakın ve uzak metastazlar gösterebilmektedir.
Bu çalışmada amacımız, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na başvuran DTK tanısı
konmuş, radyoaktif iyot-131 (RAI) ile ablasyon tedavisi
almış veya takipteki hastaları retrospektif olarak inceleyerek hastaların klinik ve demografik özelliklerini ortaya
çıkarmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Retrospektif olarak yapılan bu araştırmaya Ocak 2011Mayıs 2014 yılları arasında Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda takip edilen, RAI
tedavisi alan DTK’lı hastalar dahil edilmiştir. Araştırmamızda veri elde etme aşamasında Bozok Üniversitesi
Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nükleer
Tıp, İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Patoloji Anabilim
Dalları, arşivlerindeki hasta dosyalarından faydalanılmıştır. Hastalar tanı anındaki yaş ve cinsiyetlerine göre
gruplandırılmışlardır. Patoloji raporlarından elde edilen
bilgiler doğrultusunda tümör tipi ve alt tipine göre papiller karsinom klasik tip, papiller karsinom folliküler tip,
folliküler karsinom ve Hürthle hücreli karsinom ola-
rak sınıflandırılmışlardır. Ayrıca damar invazyonu, lenf
nodu metastazı, tek veya her iki lobda oluşu, tek veya
çok odaklı oluşu ve tümör çapı gibi ulaşılabilen patolojik veriler de sunulmuştur.
Takipte nüks, lokal veya uzak metastaz varlığını ekarte
etmek amacıyla Tiroglobulin (Tg) ve Anti-Tiroglobulin
(Anti-Tg) değerleri, ultrasonografi (USG), tanısal I-131
ile tüm vücut tarama sintigrafisi (I-131 TVT), tiroid sintigrafisi, kemik sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT)
gibi görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgular
dikkate alınmıştır.
Elde edilen tüm verilerin SPSS 18.0 Software programı
ile istatistiksel analizi yapılmıştır. Tümör tipi ve cinsiyet
karşılaştırması gibi kategorik değişkenlerin değerlendirilmesi için ki-kare testi, iki grup ortalamalarını karşılaştırmak için Student-t test ve çoklu grup karşılaştırması
için tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alınmıştır.
SONUÇLAR
İncelenen tüm grup içinde kadın hasta sayısı 62 (%
82,7) ve erkek hasta sayısı 13 (%17,3) olarak bulunmuştur. Hastaların tanı yaşları 16-79 yaş arasında dağılım
göstermektedir. Ortalama tanı yaşı 46,5±13,9 olup kadın hastalarda 45,2±13,2; erkek hastalarda 49,5±5,1
olarak tespit edilmiştir. Diferansiye tiroid kanseri tanısı
alan hastalar tümör tiplerine göre gruplandırıldığında
tanı yaşı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,692). Hastaların yaş gruplarına ve cinsiyetlerine göre dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.
Tablo 1. Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre
dağılımı.
Yaş
0-20
21-44
≥45
Toplam Kadın
(n,%)
2 (100)
25 (89,3)
37 (82,2)
62 (82,7)
Erkek
(n,%)
0 (0)
3 (10,7)
8 (17,8)
13(17,3)
Toplam
(n)
2
28
45
75
27
KARAÇAVUŞ ve ark.
Yozgat Bölgesinde Diferansiye Tiroid Kanseri
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):26-30
Bozok Med J 2014;4(2):26-30
Hastalarımızda % 78,7 ile en yüksek oranda papiller karsinom klasik tip, 2. sıklıkta % 13,3 ile papiller karsinom
folliküler varyant, 3. sıklıkta % 5,3 ile folliküler karsinom, 4. sıklıkta % 2,7 ile Hürthle hücreli karsinom tespit
edilmiştir. Bu hastaların 33’ü (% 44) hastanemizde tanı
almış; 42’si (% 56) daha önceden tiroid kanseri tanısı ve
tedavisi almış olup halen kliniğimizde takip edilmektedir. Toplam hasta grubunda tiroid kanseri görülme oranı kadın hastalarda % 82,7; erkek hastalarda ise % 17,3
olarak gözlenmiştir (K/E=4,8/1). Kanser türlerine göre
cinsiyet dağılımı Tablo 2’de görülmektedir.
Tablo 2. Tümör tipleri ve cinsiyete göre hastaların dağılımı.
Tümör tipi
Papiller karsinom klasik tip
Papiller karsinom folliküler tip
Foliküler karsinom
Hurthle hücreli karsinom
Toplam Kadın
(n,%)
49 (83,1)
8 (76,9)
3 (75)
2 (100)
62 (82,7)
Erkek
(n,%)
10 (16,9)
2 (23,1)
1 (25)
0 (0)
13 (17,3)
Lenf nodu metastazı 16 hastada (% 21,6), vasküler invazyon (+)’liği 18 (% 24,3) hastada, kapsül invazyonu 12
(% 16,2) hastada saptanmıştır. Tek odakta tümör olan
hasta sayısı 35 (% 47,3), multipl odakta tümör tespit
edilen hasta sayısı 25 (% 33,3) olarak belirlenmiştir.
Onbeş hastada ayrıntılı patolojik bilgiye ulaşılamamıştır. Ortalama tümör çapı papiller karsinomda 1,1± 0,6
cm (mikrokarsinomlu hastalarda 0,4 ± 0,2 cm; papiller
karsinom klasik tipte 1,5± 0,5 cm); papiller karsinom
folliküler varyantta 1,6 ± 1,3 cm; folliküler karsinomda
2,4 ± 1,1 cm ve Hürthle hücreli karsinomda 1,5 ± 0,2
cm olarak gözlenmiştir. Hastanemizde DTK’lı hastalara
Toplam
(n,%)
59 (78,7)
10 (13,3)
4 (5,3)
2 (2,7)
75
I-131 RAI tedavisi vermek için yeterli koşullar bulunmamaktadır. Sunulan veriler hastanemizde tanı alıp
dış merkezde tedavi aldıktan sonra kliniğimizde takip
edilen veya daha önceden tanı ve tedavi alıp da şu an
kliniğimizde takip edilen hastalara aittir. Tanı sırasında
ve takiplerde Tg değeri yüksekliği nedeniyle incelenen
hastalarımızın 16’sında bölgesel lenf nodu metastazı (%
21,6); beşinde I-131 TVT ve akciğer tomografisi ile tespit
edilen akciğer metastazı, ikisinde sintigrafi ve tomografi
ile gözlenebilen kemik metastazı (uzak metastaz oranı
% 9,5) görülmüştür. Tablo 3’te hastaların tümör tiplerine göre metastaz sayıları görülmektedir.
Tablo 3. Hastaların tümör tiplerine göre metastaz durumları
Tümör tipi
Papiller karsinom klasik tip
Papiller karsinom folliküler tip
Folliküler karsinom
Hurthle hücreli karsinom
Toplam 28
Yok
(n, %)
42 (71,2)
7 (70)
1 (25
1 (50)
51 (68,9)
Bölgesel
(n, %)
13 (22,1)
2 (20)
1 (25)
1 (50)
17 (22,7)
Uzak
(n, %)
4 (6,7)
1 (10)
2 (50)
-
7 (9,3)
Toplam
(n, %)
59 (79,7)
10 (13,3)
4 (5,3)
2 (2,7)
75
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):26-30
Bozok Med J 2014;4(2):26-30
Hastalara verilen RAI dozu incelendiğinde ortalama 125
mCi olduğu görülmüştür. Papiller mikrokarsinomlu, 45
yaşın altında ve histopatolojik olarak lenfovasküler invazyon göstermeyen düşük riskli 15 hastamız I-131 RAI
tedavisi verilmeden takip edilmektedir. En düşük verilen tedavi dozu 1110 MBq (30 mCi), en yüksek verilen
doz ise akciğer ve kemik metastazları tespit edilmesi
nedeniyle kümülatif olarak üç defada verilen 20350
MBq (550 mCi)’dir. Tedavi sonrası kliniğimizde halen takipte olan hastaların ortalama takip yılı 4,6 yıl (1-11 yıl)
olarak tespit edilmiştir.
TARTIŞMA
Tiroid kanseri tanısı için hastanemizde, genellikle ultrasonografide tespit edilen malignite şüphesi olan nodüllerden öncelikle ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmaktadır. Sonucu malignite veya malignite şüphesi ile
gelen hastalar cerrahiye yönlendirilmektedir. Cerrahi
yöntem olarak; nüks oranını düşürmek, teşhis ve tedavi amacıyla I-131 RAI kullanımını sağlamak ve izlemde
duyarlı bir belirteç olan Tg, Anti-Tg değerlerinden yararlanabilmek için bilateral total tiroidektomi operasyonu
tercih edilmektedir. Bizim hastalarımızın da bir kısmı
daha önceden dış merkezde yapılmış olmakla birlikte
65’ine (% 86,7) bilateral total tiroidektomi (14 hastada
beraberinde santral/ boyun diseksiyonu ), 9’una (% 12)
bilateral subtotal tiroidektomi, birine (% 1,3) sağ lobektomi (daha sonra tamamlayıcı tiroidektomi operasyonu
olan) yapılmıştır. Halen kliniğimizde I-131 RAI tedavisi
verilemiyor olmakla birlikte hastanemizde tanı ve tedavi almış hastaların takipleri başarıyla yapılmaktadır.
Literatürde DTK’nin kadın/erkek görülme oranı 2/1 ile
4/1 arasında değişmektedir (5, 6). Bu oran papiller ve
folliküler karsinom için de benzerdir. Bizim çalışmamızda literatürde bildirilenlere yakın olmak üzere tüm
diferansiye tiroid karsinomu tipleri için bu oran 4,8/1
olarak bulunmuştur. Diferansiye tiroid karsinomunun
gerek papiller gerekse folliküler tipinin kadın hastalarda
erkek hastalara göre 2 ile 4 kat daha sık görüldüğü bildirilmektedir (5). Çalışmamızda da tüm tümör tiplerinde
kadın hasta sayısı erkek hasta sayısından 3-5 kat yüksek
olarak saptanmıştır.
KARAÇAVUŞ ve ark.
Yozgat Bölgesinde Diferansiye Tiroid Kanseri
Her yaşta görülebilmekle birlikte DTK’nın medyan tanı
yaşı kadın hastalarda 40, erkek hastalarda 44 olarak bildirilmiştir (4). Burgess ve ark.’nın yaptkları çalışmada
medyan tanı yaşı kadın hastalarda 41, erkek hastalarda
46 olarak bildirilmiştir (6). Bizim çalışmamızda hastalarımızın ortalama tanı yaşı literatür ile uyumlu olarak
46,5±13,9 bulunmuştur. Kadın hastalarda ortalama tanı
yaşı 45,2±13,2 iken erkek hastalarda 49,5±5,1 olarak
tespit edilmiştir. Literatürde papiller tiroid karsinomunun tanı yaşı 40-44, folliküler tiroid karsinomunun görülme yaşı ise 45-60 olarak bildirilmiştir (7-9). Leung ve
ark. 1108 kişiyi kapsayan çalışmalarında 14 tall cell varyant papiller tiroid karsinomuna rastlamışlardır (10).
Bu 14 hastanın ortalama tanı yaşını genel tiroid karsinomu tanı yaşından biraz daha ileri olmak üzere 53,7
olarak bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise Elboğa
ve ark’nın çalışmalarına benzer şekilde hastalarımızın
papiller veya folliküler histolojik tipte tiroid karsinomu olmaları ile tanı yaşları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmamıştır (11). Diferansiye tiroid
karsinomu tipleri arasında papiller karsinom görülme
oranı % 85, folliküler karsinom oranı % 15 bulunmuştur (7). Burgess ve ark. tüm tiroid kanseri tiplerini dahil ederek yaptıkları geniş ölçekli çalışmada, yeni tanı
konan 9053 tiroid kanseri vakası içinde papiller tiroid
karsinomu % 65,8, folliküler tiroid karsinomu % 17,8,
meduller tiroid karsinomu % 4,6, anaplastik tiroid karsinomu % 1,3 ve diğer tiroid karsinomları % 10,6 oranında saptanmışlardır (6). Merhy ve ark. 2001 yılında DTK
vakalarında yaptıkları çalışmada ise papiller karsinom
oranını % 82, folliküler karsinom oranını % 11, Hürthle
hücreli karsinom oranını ise % 7 olarak tespit etmişlerdir (5). Bizim çalışmamızda % 78,7 ile en yüksek oranda
papiller karsinom klasik tip, 2. sıklıkta % 13,3 ile papiller
karsinom folliküler varyant, 3. sıklıkta % 5,3 ile folliküler
karsinom, 4. sıklıkta % 2,7 ile Hürthle hücreli karsinom
tespit edilmiştir.
Diferansiye tiroid karsinomları genellikle iyi seyirlidir.
Ancak riskli hastalarda uzak metastazlara % 5-23 oranında rastlanmıştır (12-14). Bizim çalışmamızda bu oran
% 9,5 olarak gözlenmiştir.
29
KARAÇAVUŞ ve ark.
Yozgat Bölgesinde Diferansiye Tiroid Kanseri
Folliküler tip karsinomlu hastalardaki uzak metastaz
oranının (% 23,1), papiller karsinoma (% 15,4) göre
daha fazla olduğu dikkati çekmektedir. Bu bulgular da
literatür ile uyum göstermektedir. Diferansiye tiroid
karsinomunda kullanılan standartlaşmış tedavi yaklaşımları tiroidektomi, I-131 RAI tedavisi ve levotiroksin
ile süpresyon tedavisidir.
Ampirik sabit doz uygulamasına göre ablasyon tedavisinde 30-100 mCi, lokal ilerlemiş tiroid karsinomunda
150-200 mCi, lenf nodu metastazlarında 100-175 mCi,
uzak metastazlarda 200 mCi, milier – mikro nodüler
akciğer metastazlarında 150 mCi verilmesi uygun bulunmuştur (15). Hasta grubumuzda düşük riskli papiller
mikrokarsinomlu hastalar hariç diğer hastalarımıza bu
protokol uygulanmaktadır. Bir hastamızda uzak metastazları bulunması nedeniyle ve muhtemelen gelişen
dediferansiasyondan dolayı takrarlayan RAI tedavileri
uygulanmıştır.
Sonuç olarak, çalışma grubumuzda DTK’na, kadınlarda
daha sık oranda rastlandığı saptanmıştır. Tanı yaşı açısından erkek ve kadın cinsiyet arasında ve tümör tipleri
arasında anlamlı faklılık gözlenmemiştir. Folliküler tipte
karsinomda uzak metastaz olasılığının papiller karsinoma göre daha yüksek olduğu izlenmiştir. İyi prognozlu
bir kanser türü olan DTK, risk faktörleri de göz önünde
bulundurularak yeterli şekilde tedavi edilmeli ve hastalar yakın takipte olmalıdırlar.
KAYNAKLAR
1. Moeller LC, Führer D. Thyroid hormone, thyroid hormone
receptors, and cancer: a clinical perspective. Endocr Relat
Cancer. 2013;20(2):19-29.
2. Carling T, Udelsman R. Thyroid tumors. In: DeVita VT,
Hellman S, Rosenberg SA., Cancer: Principles and Practice of
Oncology. 7th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2005. p. 1502-19.
3. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D.
Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69–90.
4. Starnes HF, Brooks DC, Pinkus GS, Brooks JR. Surgery for
thyroid carcinoma. Cancer. 1985;55(6):1376-81.
5. Merhy J, Driscoll HK, Leidy JW, Chertow BS. Increasing
30
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):26-30
Bozok Med J 2014;4(2):26-30
incidence and characteristics of differentiated thyroid cancer
in Huntington, West Virginia. Thyroid. 2001;11(11):1063-9.
6. Burgess JR. Temporal trends for thyroid carcinoma in
Australia: an increasing incidence of papillary thyroid
carcinoma (1982-1997). Thyroid. 2002;12(2):141-9.
7. Muro-Cacho CA, Ku NN. Tumors of the thyroid gland:
histologic and cytologic features-part 1. Cancer Control.
2000;7(3):276-87.
8. Kumar V. Diseases of the endocrine system. In: Kumar
V, Cotran R, Robbins SL., Basic Pathology, 5th edition, WB
Saunders: Philadelphia, Pennsylvania. 1992. p. 643-80.
9. Franssila KO, Ackerman LV, Brown CL, Hedinger CE.
Follicular carcinoma. Semin Diagn Pathol. 1985;2(2):101-22.
10. Leung AK, Chow SM, Law SC. Clinical features and
outcome of the tall cell variant of papillary thyroid
carcinoma. Laryngoscope. 2008;118(1):32-8.
11. Elboğa U, Doğan N, Kalender E, Çelen YZ, Yılmaz M,
Demir HD, et al. Demographical analysis of the patients
received radioiodine therapy for the differentiated thyroid
carcinoma in our clinic. Gaziantep Med J. 2012; 18(1): 27-30.
12. Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP,
Gardet P, Lumbroso JD, et al. Radioactive iodine treatment
and external radiotherapy for lung and bone metastases
from thyroid carcinoma. J Nucl Med. 1996(2);37:598–605.
13. Zettinig G, Fueger BJ, Passler C, Kaserer K, Pirich C,
Dudczak R, et al. Long-term follow-up of patients with bone
metastases from differentiated thyroid carcinoma: surgery
or conventional therapy? Clin Endocrinol (Oxf). 2002;56
(1):377–82.
14. Haq M, Harmer C. Differentiated thyroid carcinoma with
distant metastases at presentation: prognostic factors and
outcome. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(1):87-93.
15. Sawka AM, Brierley JD, Ezzat S, Goldstein DP. Managing
newly diagnosed thyroid cancer. CMAJ. 2014;186(4):269-75.
BALGAM YAYMA NEGATİF, KLİNİK VE RADYOLOJİK
OLARAK AKCİĞER TÜBERKÜLOZU DÜŞÜNÜLEN
OLGULARDA BAL’DA ARB’NİN TANI DEĞERİ
Diagnostic Value of Acid Fast Bacilli at BAL in Patients who are
Accepted as Clinically and Radiologically Active Tuberculosis
with Negative Sputum Smear
Yavuz Selim İntepe1, Murat Kıyık2, Hüseyin Cem Tigin2, Ayşin Durmaz2 ,Kürşat Epöztürk3,
Sadettin Çıkrıkçıoğlu2
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yozgat
1
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Göğüs Hastalıkları
Kliniği,
İstanbul
2
Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Allerji ve İmmünoloji
Kliniği,
İstanbul
3
Yavuz Selim İntepe, Yrd.Doç.Dr.
Murat Kıyık, Uzm. Dr.
Hüseyin Cem Tigin, Uzm. Dr.
Ayşin Durmaz, Uzm. Dr.
Kürşat Epöztürk, Uzm. Dr.
Sadettin Çıkrıkçıoğlu, Uzm. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç Dr. Yavuz Selim İntepe
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yozgat
Tel: 0354 212 70 60
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:21.12.2013
Kabul tarihi/Accepted:10.02.2014
Bozok Tıp Derg 2014;4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
Amaç: Tüberküloz (TB) tanısı balgam veya bronkoskopi meteryallerinde Mycobacterium tuberculosis saptanması ve radyoloji ile sağlanmaktadır. Ancak her zaman ve her hasta için bu mümkün
olamamaktadır. Bu çalışmada klinik ve radyolojik olarak aktif akciğer tüberkülozu düşünülen ancak 3 tane balgam materyalinde Aside Rezistan Basil (ARB) yayma negatif bulunanlarda Bronkoalveoler Lavajda (BAL) ARB yayma ve kültür müspetliğinin, invaziv Fiberoptik bronkoskopi (FOB)
işlemlerinin TB teşhisine olan katkılarını araştırdık.
Gereç ve yöntemler: Klinik ve radyolojik olarak aktif ve/veya sekel akciğer TB’u düşünülen, 3 tane
balgam yayması negatif olan toplam 89 hasta alındı. Kontrol grubu olarak TB düşünülmeyen fakat
tanısal amaçlı bronkoskopi planlanan parankimde konsolidasyon ve/veya interstisyel tutulumu
olan hastalar alındı.
Bulgular: Vakalar tanı olarak 3 gruba ayrıldı:51 (%57,3) TB, 8 (%9) sekel TB ve 30 (%33,7) TB dışı
(TBDG). Tanı, klinik ve radyolojik inceleme, transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA), transbronşiyal
biyopsi (TBB), transbronşiyal iğne aspirasyonudur (TBİA), BAL ve balgam kültür ile sağlandı.
Sonuç: Çalışmamızda balgam çıkaramayan hastalarda indüksiyonla balgam kültürü bakmanın,
yayma negatif olan olgularda bronkoskopi ile BAL kültürünün, uygun olgularda TBB veya TBİA’nın,
ayrıca alınan materyallerin her iki kültür ortamına ekilmesinin de istatistikî olarak tanı değerini
arttırdığı sonuçlarına varılmıştır.
Anahtar kelimeler: Bronkoskopi; Bronkoalveolar lavaj; Tüberküloz.
ABSTRACT
Objective: The diagnosis of tuberculosis (TB) is achieved by using culture of Mycobacterium
tuberculosis from sputum or bronchoscopy specimens and radiology. However can not always be
ensured in each patient. In this study we investigated the contribution of acid-fast bacilli smear
and culture positivity on TB diagnosis in bronchoalveolar lavage (BAL) and invasive procedures of
fiberoptic bronchoscopy (FOB) in patients with three negative acid-fast bacilli smear in sputum
that were suspected of clinically and radiologically active tuberculosis.
Materials and Methods: 89 patients whom were suspected of clinically and radiologically active
and/or sequelae tuberculosis with three negative sputum smear were included in the study. As
the control group patients that were scheduled for bronchoscopy with consolidation or interstitial
pattern at parenchyma but not presumed to be tuberculosis were included.
Results: Patients are divided to 3 groups based on diagnosis: 51 (%57,3) tuberculosis, 8 (%9)
sequelae tuberculosis and 30 (%33,7) nontuberculosis. Diagnosis was achieved by clinical and
radiological evaluation, transthorasic needle aspiration (TTİA), transbronchial biopsi (TBB),
transbronchial needle aspiration (TBİA), BAL and sputum culture.
Conclusion: In our study we found that investigation of sputum culture by induction in smear
negative cases, as well inoculation of each specimen to 2 different culture medium, significantly
increase the diagnostic value of BAL cultures obtained by bronchoscopy, TBB or TBIA, in patients
who can not produce sputum.
Key words: Bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Tuberculosis.
31
İNTEPE ve ark.
Tüberkülozda Aside Rezistan Basil Tanısı
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
GİRİŞ
Geliştirilen tanı yöntemleri, antitüberküloz ilaçlar ve tedavi rejimlerine karşın dünya nüfusunun yaklaşık üçte
biri tüberküloz basili ile enfekte olup tüberküloz nedeni
ile yılda yaklaşık 2 milyon kişi ölmektedir (1).
TB tanısı için basilin gösterilmesi, kültürde üretilmesi
veya histopatolojik olarak tüberküloza özgü yapının gösterilmesi gerekmektedir. Konvansiyonel TB tanısı balgam yayma mikroskopisi, kültürde mycobacterium saptanması ve akciğer radyolojisine dayanmaktadır. Ancak
her zaman ve her hasta için bu mümkün olamamaktadır. Etkenin izole edilememesi, pulmoner semptomların
yokluğu, atipik radyolojik bulgular, yaşlılar ve çocuklarda balgam çıkarmada problem olması, inceleyen kişiye
bağlı olarak preparatların iyi değerlendirilememesi,
kültürde üremenin uzun süre alması, bazı vakalarda tanısal materyal elde etmek için invaziv girişimlere gerek
duyulması ve yeni kullanıma giren tekniklerin duyarlılık
ve özgüllüğünün istenen düzeyde olmaması, çelişkili labaratuar bilgileri gibi sebebler tüberkülozun yanlış ve
gecikmiş tanısından sorumlu olmaktadır (2,3).
Bu çalışmada klinik ve radyolojik olarak aktif akciğer
tüberkülozu düşünülen ancak 3 tane balgam materyalinde ARB yayma negatif bulunan hastalarda (balgam
çıkaramayan hastalara balgam indüksiyonu yapılarak)
BAL’da ARB yayma ve kültür müspetliğinin, Transbronşial biyopsi (TBB) ve tanı için gerekli olan diğer tüm invaziv fiberoptik bronkoskopi (FOB) işlemlerin TB teşhisine
olan katkılarını araştırdık.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Ocak 2007-Haziran 2008 tarihleri arasında Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, 1. Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde, prospektif
randomize bir çalışmada klinik ve radyolojik olarak aktif
ve/veya sekel akciğer TB’u düşünülen, 3 tane balgam
yayması negatif olan toplam 89 hasta çalışmaya dahil
edildi. ARB’si müspet hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Kontrol grubu olarak TB düşünülmeyen fakat tanısal
amaçlı bronkoskopi planlanan parankimde konsalidasyon ve/veya interstisyel tutulumu olan hastalar alındı.
Tüm hastalar, semptomatoloji yönünden sorgulandı,
ayrıntılı fizik muayene yapıldı. İki yönlü direkt akci-
32
ğer grafileri ve gereğinde Bilgisayarlı Toraks Tomografileri çekildi. Klinik ve radyolojik bulgular sınıflandırılarak kaydedildi. Hastaların tümünün tam kan sayımı
biyokimyasal analizleri yapıldı, EKG’ leri çekildi. Rutin
olarak, sol önkol iç yüzüne, 5TU (Tuberkulin Unitesi)
standart PPD ile tuberkulin cilt testi uygulandı. Balgam
çıkarabilen hastaların balgamlarında 3 kez direkt ve
yayma yöntemleriyle Asido-rezistan basil arandı ve aynı
anda balgamdan Lowenstein-Jensen besiyerine ekim
yapılarak Mycobacterium tuberculosis kültürü çalışmasına başlandı. Balgam çıkaramayan hastalara European
Respiratory Society (ERS) ve American Thoracic Society
(ATS) tarafından belirlenen standard balgam indüksiyonu protokolu ile indüklenmiş balgam elde edilerek balgamda direkt ve yayma yontemleriyle Asido-rezistan
basil arandı. İşlem yapılmadan önce her hastaya salbutamol inhaler 2 puff uygulandı. 10 cc %3 ‘lük Hipertonik NaCl Ultrasonik Nebulizatör ile 20 dakika boyunca
uygulandı. Hastanın işlem öncesi, başladıktan 10 dakika sonra ve işlem bitiminde FEV1, pulse Oksimetre
ile Oksijen düzeyi ve Kliniği (wheezing) kontrol edildi.
Balgam ARB’si negatif olan ön tanısı TB, sekel TB ve TB
dışı grup (TBDG) hastalara FOB uygulandı. İşlem öncesi,
hastalara, yapılacak işlem hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı izin alındı. Radyolojik olarak infiltrasyonun
yoğun olduğu, aktivite alanı düşünülen segmetten BAL
materyali alındı. FOB sonunda tüm hastalardan postbronkoskopik balgamları alınarak, direkt ve yayma yöntemleri ile ARB arandı ve Mycobacterium tuberculosis
üretmek amacıyla kültüre ekildi.
Balgam indüksiyonuyla yaymada ARB pozitif olan hastalara 4’lü anti-TB tedavi başlandı ve hepsinde kültür
pozitifliği ile tanı doğrulandı. Balgam yayması negatif
olan TB ön tanılı hastalar FOB sonrası takibinde BAL
ve PBB ARB yayma, TBB ve yapılan diğer girişimsel işlemlerin sonuçlarıyla değerlendirildi. Sekel TB hastalar
yayma ve kültür negatiflikleriyle inaktiflikleri gösterildi
ve klinik takibe alındı. TBDG hastalar ise hastalıklarıyla
ilgili uygun tedavi verilerek klinik takibe alındı.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
İNTEPE ve ark.
Tüberkülozda Aside Rezistan Basil Tanısı
Tüm istatiksel analizler ‘ SPSS for Windows ‘(SP-SPSS
versiyon 11.5 ) kullanılarak değerlendirildi. Eğer verilerin farkları normal dağılıma uygunluk göstermez ise
bağımsız gruplarda t testi yerine parametrik olmayan
mann-whitney H testi çoklu guruplarda kruskal-wallis H
testi kullanıldı. Tüm testlerde p<0,05 istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
Çalışmamızda 83 hastaya BAL yapıldı ve D/T ve Kültürde
ARB bakıldı. Hiçbir hastanın BAL D/T yaymasında ARB
saptanmadı. Son tanısı TB olan 45 hastanın 27’sinde
BAL kültürü pozitif tespit edildi. BAL kültürün sensitivitesi %60 iken spesifitesi %100 idi. Tablo 3’te TB’li hastalarda BAL kültür, TBB, TBİA, balgam kültür, TTİA ve PBB
kültür sonuçları gösterilmektedir.
BULGULAR
Tablo 2. TB tanısı alan hastaların tanı yöntemleri
Hastalardan 58’i (%65.2) erkek ve 31’i (%34.8) kadın
idi. Ortalama yaş 35.8 (19-71 yaş arası) idi. Çalışmamızda vakaları son tanı olarak 3 gruba ayırdık; 51(%57,3)
hasta TB, 8 (%9) hasta sekel TB ve 30 (%33,7) hasta TB
dışı grup (TBDG) (12 sarkoidoz, 8 pnömoni, 5 interstisyel akciğer hastalığı, 4 akciğer Ca, 1 plörit) olarak kabul
edildi. Bu üç grup hastada ortalama yaş sırasıyla 30.6
(19-56 yaş arası), 39.7 (31-44 yaş arası) ve 43.7 (20-71
yaş arası) idi.
Tüm hastalara PPD uygulandı, 35 (%39,3) hastada PPD
negatif iken 54 (%60,7) hastada PPD pozitifti. Toplam 51
TB hastasının 48’inde PPD pozitifti. Sekel TB’lu 6 hastada PPD pozitifken, TBDG olan 30 hastanınsa tamamında PPD negatifti (tablo 1).
Tanı Yöntemi
Klinik ve radyolojik
TTİA
TBB
TBİA
BAL kültürü
Balgam kültürü
Tablo 1. Gruplara göre PPD sonuçları
Gruplar
PPD (+) (%)
PPD (-) (%)
Tüberküloz
48- (%94,1)
3- (%5,9)
Sekel Tüberküloz 6- (%75)
2 – (%25)
Tüberküloz
0- (%0) 30- (%100)
dışı grup
89 hastadan 6’sına balgam indüksiyonu yapıldı. Bu 6
hastanın tümünde balgam yaymada ARB pozitif saptandı ve ileri işleme alınmadı. 6 hastanın (%100) balgam
yayma pozitifliği Kültür pozitifliği ile desteklendi. Kalan
45 TB tanısı alan hastada tanı yöntemleri; Klinik ve radyolojik değerlendirme, TTİA, TBB, TBİA, BAL ve balgam
kültür ile sağlandı (Tablo 2).
N
11
1
4
3
10
16
%
24,4
2,2
8,8
6,7
22,3
35.6
Çalışmamızda 75 olguya TBB (%90,3) yapıldı. Son tanısı
TB olan ve TBB yapılan 44 hastanın 4’ünde (%9.09) histopatolojik olarak TB tanı elde edildi. Mediastinal lenfadenomegalisi (LAM) olan17 olguya Wang İA yapıldı
Wang İA yapılan hastalardan son tanısı TB olan 4 hastanın 3’ünde WANG İA pozitif tespit edildi. TBDG dan 13
hastaya WANG İA yapıldı ve bu hastaların hepsinin son
tanısı sarkoidozdu. Bunlardan 6 tanesinde WANG İA ile
histopatolojik tanı elde edildi.
Çalışmamıza alınan hastaların balgam indüksiyonuyla
Balgam ARB’i pozitif gelen 6 hastanın dışında 83 hastadan balgam ARB gönderildi. TB kabul edilen 45 hastanın
18’i pozitif iken, 27 hastanın negatifti. Balgam kültürü
sensitivitesi %40 iken spesifitesi %100 idi.
Toplam 12 hastaya TTİA yapıldı; bu hastaların 4’ü akciğer ca, 4’ü aktif TB, 2’si Pnömoni, 3’ü sekel TB olarak kabul edildi. Çalışmamıza alınan 89 hastanın 83’üne FOB
yapıldı, hepsinden işlem sonunda PBB gönderildi ve 83
hasta da bakılan PBB D/T ARB negatifti. PBB da bakılan
son tanısı TB olan 45 hasta’nın 14’ünde PPB ARB kültürü pozitifti. PBB kültürün sensitivitesi %31,2 spesifitesi
%100 idi.
33
İNTEPE ve ark.
Tüberkülozda Aside Rezistan Basil Tanısı
Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB örnekleri hem LJ
besiyerine hem de MGIT besiyerine ekildi. Her üç örnek içinde MGIT veya LJ besiyerinde kültür pozitifliği
birbirleriyle kıyaslandığında istatiksel olarak anlamlılık
göstermezken, ikisinin bir arada kullanılması tek başına
MGIT veya LJ kullanılmasına göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (tablo 4).
Tablo 3. TB’li hastalarda BAL kültür, TBB, TBİA,
balgam kültür, TTİA ve PBB kültür sonuçları
BAL KÜLTÜR
Pozitif
Negatif
TBB
Pozitif
Negatif
TBİA
Pozitif
Negatif
Balgam Kültür
Pozitif
Negatif
TTİA
Pozitif
Negatif
PBB Kültür
Pozitif
Negatif
N
27
18
%
60
40
4
40
9.09
90.91
3
1
75
25
18
27
40
60
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
Tablo 5. Örneklerde MGİT ve LJ besiyerlerinde
ortalama üreme günleri
Materyal
BAL
PBB
BALGAM
LJ
MGIT
P
29,53±5,06 19,14±4,79 0,0000
30,33±7,63 18,75±3,36 0,0000
29,11±7,83 19,07 ±3,75 0,0000
TARTIŞMA
Günümüzde TB tanısında balgam yayma mikroskopisi
en sık kullanılan yöntemdir. Ancak Tüberkülozun bügün
için bilinen tek kesin tanı yöntemi, gastrik lavaj, bronşiyal yıkama, BAL veya akciğer dokusu gibi örneklerde,
Mycobacterium tuberculosis’in kültürde üretilmesidir.
Yayma negatif hastalarda anti-TB tedavisi kültür sonuçları belli oluncaya kadar gecikmektedir. Bu da hastaya
yaklaşık 2 ay gibi başlangıç tedavisi süresine malolmaktadır. Dolayısıyla balgam çıkaramayan veya yayması
negatif olan hasta grubunun tanısı koymak klinisyenler
için zorlu ve uzun bir süreçtir.
Yayma negatif TB hastalarında bronkoskopinin ve TBB,
TBİA gibi girişimsel işlemlerin kültür sonuçlarını bek1
25
lemeden yapılması gerektiğini bildiren birçok çalışma
3
75
mevcuttur. Çetinkaya ve ark (4) yaptığı çalışmada toraks
BT’sinde intratorasik LAM’ı olan 29 hastaya TBİA yapıl14
31,1
mıştır. TBİA ile 23 hastada yeterli lenf dokusu materyali
31
68,8
elde edilmiş ve bunların 20’sinde tanıya ulaşılmıştır. 10
TB hastasının tamamında ve
8 sarkoidoz hastasının 7’sinde
Tablo 4. Materyallere göre LJ ve MGIT kültürlerinde TB
tanıya ulaşılmıştır. Sonuç olabasilinin gösterilmesi
rak özellikle TB ve sarkoidoz
Materyal
LJ- (p)
MGIT-(p)
İKİSİ DE (+)
İKİSİDE (-) ön tanılı hastalarda, toraks
BAL
6 – (0,43)
12 - (0,22)
9- (0,000)
18
BT’sinde intratorasik LAM
BALGAM
5 – (0,6)
9 - (0,4)
4 – (0,000)
27
olan hastalarda diğer invaziv
işlemlerden önce TBİA uyPBB
2- (0,54)
7 – (0,32)
5 - (0,000)
31
gulanması gerektiğini belirtmişlerdir. Baran ve ark (5) da
Her üç örnek için aynı zamanda LJ ve MGIT’de Myc benzer şekilde toraks BT’de intratorasik LAM olan 11 TB
Tbc’in kültürde üreme günleri karşılaştırıldı. Her üç ör- hastasının 5 ‘inde TBİA ile tanıya ulaşmışlardır.
nek için de MGIT’de LJ’ne göre Myc Tbc istatiksel olarak
daha kısa sürede ürediği gösterilmiştir (Tablo 5).
34
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
Çalışmamızda toraks BT’sinde mediastinal LAM olan
ve/veya endobronşiyal TB ile uyumlu görünümü olan 4
hastaya TBİA yapılmış ve 3’ünde histopatolojik olarak
sonuca ulaşılmıştır.
Lee ve ark (6) retrospektif olarak değerlendirdikleri
121 hastada endobronşiyal TB hastalarında TBİA’ nın
anlamlı düzeyde tanıya katkı sağladığı gösterilmiştir.
Chang ve ark (7) 25 TB hastasında FOB tanıya katkısını araştırmışlar ve TBİA yaptıkları 16 hastanın 12’sinde
histopatolojik olarak tanıya ulaşmışlardır. Biz de toraks
BT’sinde mediastinal LAM’ı olan ve/veya FOB’da endobronşiyal TB görünümü olan hastalarda TBİA’nın tanıya
anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz. Willcox ve
ark (8) miliyer TB’lu hastalarda TBB’nin tanıya katkısını
araştırmışlar ve 41 hastanın 31’inde TBB ile tanıya ulaşmışlardır. Çalışmalarının neticesinde miliyer TB tanısında TBB tanıya anlamlı katkı sağladığını ve FOB’un tanı
için mutlak gerekli bir işlem olduğunu belirtmişlerdir.
Çalışmamızda TB tanısı konan 45 hastanın 44’üne TBB
yapılmış ve 4’ünde TB tanısına ulaşılmıştır.
TB’un kesin tanısı Myc Tbc’in kültür de izolasyonunu gerektirmektedir. Ancak mikobakteriler genel olarak yavaş
üreyen mikroorganizmalar olduğundan bu basilin teşhisi oldukça uzun zaman almaktadır. LJ gibi katı besiyerlerinde gözle görülebilinir koloniler oluşturabilmeleri
için haftalar geçmesi gerekmektedir. Bu yüzden etkenin
izolasyonunu artıracak ve kültürde gösterilme süresini
kısaltacak tüm yeni besiyerlerin kullanıma girmesi çok
önemlidir. Son yıllarda MGIT, BACTEC gibi sıvı besiyerlerinin kullanımı artmıştır. Atış ve ark (9) TB düşünülen 42
olgudan alınan 126 balgam örneğini MGIT ve LJ kültür
ortamlarına ayrı ayrı ekerek karşılaştırmışlardır. MGİT
yöntemiyle hem izolasyon oranında hem de ortalama
üreme süresi bakımından anlamlı fark saptanmıştır.
Çalışmalarının sonucunda MGİT yöntemini Myc Tbc
gösterilmesinde hızlı sonuç veren güvenilir bir yöntem
olduğu ve rutin kullanıma girmesinin yararlı olacağını
belirtmişlerdir. Benzer şekilde Rivera ve ark (10) 172
balgam materyalini hem MGİT hem de LJ’e ekmişler ve
MGİT ile %99,2’ye varan bir izolasyon oranı ve ortalama
14,2 gün daha erken üreme tespit etmişlerdir. MGİT’i
hızlı ve ucuz bir izolasyon sistemi olarak tanımlamışlar-
İNTEPE ve ark.
Tüberkülozda Aside Rezistan Basil Tanısı
dır. Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB materyallerinin
hepsi hem LJ hem de MGIT kültür besiyerlerine ekilmiştir. Çalışmamızda balgam, BAL, PBB örneklerinde tek
başına MGIT veya LJ besiyerlerinin kullanılması istatiksel olarak anlamlı bulunmazken; her üç materyal içinde
her iki kültür besiyerinin birlikte kullanılması tek başına
MGIT veya LJ kullanılmasına göre ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0,005). Bu durum da literatür de ki
diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da her üç materyal içinde MGIT ile LJ besiyerine
göre Myc Tbc daha erken sürede kültürde üretilmiştir.
BAL, balgam ve PBB için de ileri derecede anlamlı saptanmıştır (p<0,005).
Parry ve ark (11) yaptığı çalışmada 82 hastanın 73’ünde
indüksiyonla balgam elde edip bu hastaların 18’inde
(%19) balgam yaymada ARB pozitifliği saptadılar. Toubes ve ark (12) hem balgam indüksiyonunun TB tanısına katkısını hem de indüksiyonda 2 farklı tekniğin
kıyaslamasını yaptılar. Balgam indüksiyonu ile 94 hastanın 89’undan (%95,6) balgam örneği alınırken, Ultrasonik nebulizatör 86 hastada (%93,4) yeterli materyal
sağlarken Venturi tip yüz maskesi nebulizasyonuyla 66
hastada (%71) balgam elde edilmiş. İki yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001).
Aktif TB tanısı alan 43 hastanın 39’unda tanı balgam
indüksiyonuyla elde edilen materyalin incelenmesi ile
konulmuş.
Çalışmalarının sonucunda ultrasonik nebulizasyon ile
balgam indüksiyonunu iyi tolere edilen, düşük maliyetli ve kolay uygulanabilir yöntem olarak belitmişler,
balgam çıkaramayan ve/veya balgam yayması negatif
olan hastalara bronkoskopi öncesi uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir. Mc Williams ve ark (13) balgam indüksiyonuyla bronkoskopinin TB tanısındaki başarısını
karşılaştırdılar. Tüm testleri tamamlayan 129 hastadan,
27’sinde (%21) örneklerde negatif yayma ve kültür pozitifliği saptanmış; 14’ü (%52) bronkoskopide ve 26’sı
(%96) balgam indüksiyonuyla sağlanmıştır (p<0.005).
35
İNTEPE ve ark.
Tüberkülozda Aside Rezistan Basil Tanısı
Bronkoskopiyle sadece 1 hastada kültür pozitifliği saptanırken, sadece balgam indüksiyonuyla 13 hastada kültür pozitifliği gösterilmiştir. 13 hastada her iki yöntemlede alınan kültür örnekleri pozitif olarak saptanmıştır.
Çalışmamızda balgam çıkaramayan 6 hastaya standardize edilmiş metodla balgam indüksiyonu yapıldı ve 6’sı
da balgam çıkartarak, yaymalarında ARB saptanıp, FOB
ve/veya diğer girişimsel işlemler uygulanmadan antitüberküloz tedavi başlandı.
SONUÇLAR
Balgam çıkaramayan veya balgam yayması negatif olan
hastalara öncelikle ve mutlaka standardize edilmiş balgam indüksiyonunun yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Bu işlem kolay, ucuz, basit ve güvenilirdir. Klinik ve
radyolojik olarak TB düşünülen ancak indüksiyon sonrası da olsa yayması negatif olan hastalara bronkoskopi
yaparak kültür için selektif BAL toplamanın tanıya anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz. Hastanın kliniğine göre TBB, TBİA gibi işlemler yapılmalı, kültür de Myc
Tbc üretmek için BAL mutlaka yapılmalı, yapılamıyorsa
PBB alınmalısının gerekli olduğunu düşünüyoruz. Literatürdeki diğer yayınlar gibi biz de alınan materyallerin hem MGIT hem de LJ gibi iki farklı kültür besiyerine
ekilmesinin tanıya anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Dye C, Scheele S, Dolın P. Global Burden of Tuberculosis:
Estimated İncidence, prevelance, and mortality by country.
JAMA. 1999;282(7):677-86.
2. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de TB Epidemiyolojisi ve
Kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları serisi, Tüberküloz, Bilimsel
Tıp Yayınları. 2001;4(1):5-13.
3. Vander Kuyp F. The microbiology of the mycobacteria.
In: Fıshman P ed. Pulmonary Diseases and disorders.
International ed. United states, New York: McGraww Hill
Company, 1998. p.2441-5.
4. Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Tekin A, Soysal F,
Elibol S, et al. Tranbronchial needle aspiration in the
diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy. Respiration.
2002;69(4):335-8.
5. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, Ozvaran K, Kir A, Kizkin O, et
al. Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy: clinical and
36
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):31-6
Bozok Med J 2014;4(2):31-6
bronchoscopic features in 17 adults without parenchymal
lesions. Thorax. 1996;51(1):87-9.
6. Lee Hee Jung, Sung Song Park, Endobronchial
Tuberculosis, clinical and bronchoscopic findings in 121
patients. Chest. 1992;102(4):990-4.
7. Chang SC, Lee PY, Perng RP. Clinical role of bronchoscopy
in adults with intrathoracic tuberculous lymphadenopathy.
Chest. 1988;93(2):314-7.
8. Willcox PA, Potgieter PD, Bateman ED, Benatar SR. Rapid
diagnosis of sputum negative miliary tuberculosis using the
flexible fibreoptic bronchoscope. Thorax. 1986; 41(9):681-4.
9. Atış S, Öztürk C, Tümkaya M. Mycobacterium tuberculosis
izolasyonunda MGIT ve Lowenstein Jensen yöntemlerinin
karşılaştırılması. Solunum. 2001;3(4):286-90.
10. Rivera AB, Tupasi TE, Grimaldo ER. Rapid and
improved recovery rate of mycobacterium tuberculosis
in mycobacteria growth indicator tube combined with
solid lowenstein jensen medium İnt J Tuberc Lung Dis.
1997;1(5):454-9.
11. Parry CM, Kamoto O, Harries AD, Wirima JJ, Nyirenda
CM, Nyangulu DS, et al. The use of sputum induction
for establishing a diagnosis in patients with suspected
pulmonary tuberculosis in Malawi. Tuber Lung Dis.
1995;76(1):72-6.
12. Toubes ME, Blanco M, Barbeyto L, Gayoso P, Iglesias P,
Castro-Paz A, et al. Comparison of two techniques of sputum
induction in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Int J
Tuberc Lung Dis. 2005;9(1):56-60.
13. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, Lindstrom S,
Cameron RJ, Foskin E. Induced sputum and bronchoscopy
in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax.
2002;57(12):1010-4.
LENSTAR OPTİK BİYOMETRİNİN FARKLI KATARAKT
TİPLERİNDE PERFORMANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Evaluation of the Performance of Lenstar Optical Biometer in
Different Cataract Types
Hasan Ali Bayhan, Seray Aslan Bayhan, Mehmet Adam, Ersin Muhafız,
Şükran Bekdemir, Canan Gürdal
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yozgat
Hasan Ali Bayhan, Yrd. Doç. Dr.
Amaç: Lenstar göze temas gerektirmeyen ve kullanımı oldukça kolay olan nisbeten yeni bir optik biyometridir. Ancak cihaz ile tüm katarakt hastalarından ölçüm almak mümkün olmamaktadır. Bu çalışmanın
amacı Lenstar ile ölçüm alınamayan katarakt tiplerini belirlemek ve ölçüm alınabilen hastalarda cihazın
hedef refraksiyondan sapmasını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmaya Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinde katarakt
ameliyatı olan ardışık 339 hastanın 398 gözü dahil edildi. Hastaların detaylı oftalmolojik muayenelerinin
ardından katarakt tipleri kaydedildi. Tüm olgularda göz içi lens gücünün hesaplanması için öncelikli olarak Lenstar ile biyometri yapıldı, ölçüm alınamayanlarda ultrasonik biyometri kullanıldı. Ameliyat sonrası
1. ayda hedef refraksiyondan sapma hesaplandı.
Bulgular: Olguların 157’si kadın, 182’si erkekti ve yaş ortalaması 66,94±11,37 idi. Lenstar ile gözlerin 136
tanesinde (%34,1) ölçüm alınamadı. Ölçüm alınamayan gözlerin %54,4’ünün (n=74) katarakt tipi matür,
hipermür ve rubra iken, %22,7’si (n=31) yoğun arka subkapsüler katarakt, %17,6’sı (n=24) yoğun nükleer
katarakt ve %5,1’i (n=7) arka polar katarakt tipine sahipti. Ölçüm alınamayan kişilerin ameliyat öncesi
görme düzeyi 108 gözde (%79,4) 0,05 ve altında iken, 85 gözde (%62,5) el hareketi-1 metreden parmak
sayma seviyesindeydi. Lenstar optik biyometri ile hedef refraksiyondan sapma miktarı -0,23±0,45 D idi.
Sonuç: Lenstar optik biyometri ile ölçüm alınamayanlar, özellikle matür ve yoğun arkasubkapsüler kataraktı olan ve görme düzeyi oldukça düşük hastalardır. Ölçüm alınabilen gözlerde ise refraktif sonuçlar
mükemmele yakındır.
Anahtar kelimeler: Göz içi Lens; Lenstar; Katarakt; Oküler refraksiyon.
Seray Aslan Bayhan, Yrd. Doç. Dr.
Mehmet Adam, Yrd. Doç. Dr.
Ersin Muhafız, Dr.
Şükran Bekdemir, Dr.
Canan Gürdal, Prof. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Hasan Ali Bayhan
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yozgat
Tel: 505 272 92 25
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:23.12.2013
Kabul tarihi/Accepted:26.01.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):37-40
Bozok Med J 2014;4(2):37-40
ABSTRACT
Objective: Lenstar is a comparatively new optical biometer which is very easy to handle and do not
necessitate eye contact. However, it is not possible to perform measurements in all cataractous patients
with this device. The aim of this study is to determine the cataract types those are unmeasurable
with Lenstar and to assess the deviation from target refraction in patients that Lenstar could perform
measurement.
Material and Methods: Three hundred ninety eight eyes of 339 patients who underwent cataract
surgery successively at Bozok University Research and Practice Hospital were included in this study. After
the complete ophthalmological examination, cataract types of the patients were recorded. To calculate
the intraocular lens power, Lenstar was used primarily in all cases, whereas ultrasonic biometer was
used in unmeasurable cases with Lenstar. Deviation from target refraction was calculated one month
after the surgery.
Results: There were 157 women and 182 men and mean age of the patients was 66.94±11.37 years.
Measurement could not be performed with Lenstar in 136 eyes (34.1%). Eyes with measurement failure
had mature, hypermature and rubra cataract in 54.4% (n=74), dense nuclear cataract in 17.6% (n=24)
and posterior subcapsular cataract in 5.1% (n=7). One hundred eight (79.4%) eyes with measurement
failure had visual acuity of 0.05 or less, whereas 85 of them (62.5%) had visual acuity between hand
motion to 1 meter finger count. The deviation from target refraction with Lenstar optical biometer was
-0.23±0.45 D.
Conclusion: The patients unmeasurable with Lenstar were the ones having especially mature and dense
posterior subcapsular cataract and low visual acuity. Refractive outcomes in eyes measurable by Lenstar
were excellent.
Keywords: Intraocular Lens; Lenstar; Cataract; Ocular refraction.
37
BAYHAN ve ark.
Lenstar Optik Biyometrinin Değerlendirilmesi
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):37-40
Bozok Med J 2014;4(2):37-40
GİRİŞ
Günümüzde refraktif bir cerrahi haline de gelen katarakt cerrahisi sonrası hasta memnuniyetinin tam olması
için doğru oküler biyometri yapılması oldukça önemlidir. Oküler biyometri cihazları ultrasonik ve optik temelli teknikler kullanmaktadırlar (1). Ultrasonik biyometri uzun yıllardır göz içi lens (GİL) gücü hesaplaması
için gereken aksiyel uzunluk (AU), ön kamara derinliği
(ÖKD) gibi biyometrik ölçümlerde altın standart metod
olarak kabul edilmektedir. Ancak ultrasonik biyometri ile korneaya yapılan indentasyon ve probu kornea
merkezine yerleştirme problemleri nedeniyle ölçümde
değişiklikler ve hatalar olabilmektedir (2). Günümüzde
artık daha kolay kullanımları ve daha iyi rezolüsyonda
AU ölçümleri yapabilmeleri nedeniyle non-kontakt metodlar daha yaygın kullanım kazanmıştır (3).
Lenstar LS 900 (Haag-Streit AG, Switzerland) katarakt
ve refraktif cerrahi prosedürler için geliştirilmiş optik
düşük koherens reflektometri prensibiyle çalışan bir
optik biyometri cihazıdır. Cihaz göze temas gerektirmeden, tek bir çekimle AU, merkezi kornea kalınlığı, ÖKD,
aköz derinlik, lens kalınlığı ve retina kalınlığını da içeren
tüm gözün biyometrik verilerini vermektedir. Çalışmalarda Lenstar ile alınan ölçümlerin tekrarlanabilirliğinin
yüksek olduğu bildirilmiştir (1,3,4). Göze temas gerektirmemesi, tek çekimle bir çok biyometrik parametreyi
vermesi ve ölçüm yapan kişiye bağımlı olmaması gibi
avantajları olsa da Lenstar ile tüm katarakt hastalarından ölçüm almak mümkün olmamaktadır. Bu çalışmanın amacı Lenstar ile ölçüm alınamayan katarakt tiplerini belirlemek ve ölçüm alınabilen hastalarda cihazın
hedef refraksiyondan sapmasını değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu geriye dönük çalışmaya Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Göz Bölümünde katarakt
ameliyatı olan 339 hastanın 398 gözü dahil edildi. Araştırma öncesi Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kuruldan onay alındı. Tüm araştırma Helsinki deklarasyonu
kurallarına uygun şekilde yürütüldü.
Hastaların katarakt ameliyatı takip kayıtlarından en
iyi düzeltilmiş görme keskinliği, ön segment muayenesi, detaylı fundus muayenesi, göz içi basıncı ölçü
38
münü kapsayan detaylı oftalmolojik muayeneleri elde
edildi. Hastaların detaylı oftalmolojik muayenelerinin
ardından katarakt tipleri kaydedildi. Tüm olgularda GİL
hesaplanması için öncelikli olarak Lenstar LS 900 (HaagStreit AG, Switzerland) ile biyometri yapıldı, ölçüm alınamayanlarda ultrasonik biyometri (Quantel Medikal,
USA) kullanıldı. Ameliyat sonrası 1. ayda hedef refraksiyondan sapma hesaplandı. Lenstar ile tüm ölçümler
her hastada 5 kez tekrarlandı ve GİL gücünün hesaplanması için bu ölçümlerin ortalaması kullanıldı.
Tüm gözlere peribulber anestezi altında İnfiniti (Alcon
Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA) cihazı ile 2,8
veya 2,2 mm ana kesiden komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi ve katlanabilir Acriva UD 613 göz içi
lensi (VSY Biotechnology, İstanbul, Türkiye) implantasyonu uygulandı.
Optik Düşük Koherens Reflektometri ( Lenstar LS 900)
Lenstar biyometrisi optik düşük koherens reflektometri
prensibiyle çalışmaktadır, göz içindeki mesafeleri ölçmek için optik koherens tomografiye benzer bir teknoloji kullanır. Bu teknolojide ışık dalgalarının koherens
süperpozisyonu oluşmaktadır. Cihaz AU, merkezi kornea kalınlığı , ÖKD, aköz derinliği, lens kalınlığı ve retinal
kalınlık ölçümleri için 820 nm süperluminesant diod lazer kullanmaktadır. Cihaz tek seferde yeniden düzenleme yapmadan 16 ardışık ölçüm almaktadır ve bunların
ortalaması verilmektedir.
BULGULAR
Olguların 157’si kadın, 182’si erkekti ve yaş ortalaması
66,94±11,37 yıl idi. Lenstar ile gözlerin 136 tanesinde
(%34,1) ölçüm alınamadı. Ölçüm alınamayan gözlerin
74’ünün (%54,4) katarakt tipi matür, hipermür ve rubra iken, 31 tanesi (%22,7) yoğun arka subkapsüler katarakt, 24 tanesi (%17,6) yoğun nükleer katarakt ve 7
tanesi (%5.1) arka polar katarakt tipine sahipti. Ölçüm
alınamayan kişilerin ameliyat öncesi görme düzeyi 108
gözde (%79,4) 0,05 ve altında iken, 85 gözde (%62,5)
el hareketi-1 metreden parmak sayma seviyesindeydi.
Lenstar optik biyometri ile hedef refraksiyondan sapma
miktarı -0,23±0,45 D idi(Tablo1).
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):37-40
Bozok Med J 2014;4(2):37-40
BAYHAN ve ark.
Lenstar Optik Biyometrinin Değerlendirilmesi
Tablo 1. Lenstar ile değerlendirilen tüm hasta grubunun ve ölçüm alınamayan olguların
genel özellikleri.
Cinsiyet (kadın/erkek)
157/182
Yaş (yıl)
66,94±11,37
Ölçüm alınamayan göz sayısı /oranı
136 / %34,1
Lenstar ile hedef refraksiyondan sapma miktarı (D) -0,23±0,45
Ölçüm alınamayan olgular
Katarakt tipi (oranı) 74 (%54,4) matür, hipermür ve rubra,
31 (%22,7) yoğun arka subkapsüler katarakt,
24 (%17,6) yoğun nükleer katarakt,
7 (%5.1) arka polar katarakt
Ameliyat öncesi görme düzeyi 108 gözde (%79,4) 0,05 ve altında,
85 gözde (%62,5) el hareketi-1 metreden parmak sayma
TARTIŞMA
Ameliyat sonrası hedef refraksiyona ulaşmada en
önemli faktör ameliyat öncesi yapılan oküler biyometridir. Ultrasonik biyometri ile yapılan çalışmalarda
ameliyat sonrası refraktif hataların en sık nedeni olarak
(%54) AU ölçüm hataları gösterilmiştir (5). Koherens interferometri prensibiyle çalışan optik biyometriler göze
temas etmezler, böylece korneanın erozyon ve enfeksiyon riskini azaltırlar, ayrıca pupil dilatasyonu ve lokal
anestezi gereksinimleri de yoktur. Daha önceki çalışmalarda optik biyometrinin AU ve diğer biyometrik parametrelerin ölçümünde doğruluk ve rezolüsyonunun
ultrasonik biyometriden daha iyi olduğu gösterilmiştir
(6-8). Buna rağmen optik biyometri ile her zaman ölçüm alınamamaktadır, bu nedenle optik biyometri tüm
vakalarda ultrasonik biyometrinin yerini alamamaktadır. Bu çalışmada Lenstar optik biyometrisinin hastaların ne kadarında ölçüm yapabildiği ve hangi katarakt
tiplerinde başarısız olduğu araştırılmıştır.
Optik biyometriler ile ölçüm alınamaması uygulama
esnasındaki sıkıntılara, (örn. hastanın başına pozisyon
verme problemi veya hastanın başındaki tremor) veya
fiksasyona engel olan oküler hastalıklara (örn. makula
dejenerasyonu) bağlı olarak meydana gelebilir. Ancak
özellikle hastanın kataraktının tipi ve sertliği optik biometrilerde ölçüm başarısızlığına yol açmaktadır (9).
Çalışmamızda Lenstar ile ölçüm alınamayan hastaların
yaklaşık olarak yarısının (%54,4) matür, hipermür ve
rubra katarakt tipine sahip olduğu görüldü. Çalışmamızdaki sonuca benzer şekilde Freeman ve ark. da IOLMaster optik biyometri cihazının matür kataraktların
hiçbirinde ölçüm alamadığını bildirmişlerdir (10).
Tehrani ve ark. IOLMaster ile yaptıkları çalışmalarında
hastaların yaklaşık olarak %27’sinde ölçüm alamadıklarını bildirmişlerdir. Ölçüm alamadıkları olgularda bunun
nedenini yoğun katarakt ve düşük görme keskinliği olarak belirtmişlerdir. Düşük görme keskinliğinin fiksasyonu bozarak ölçüm alınmasını engellediği bildirilmiştir
(9).
Mylonas ve ark. Lenstar ve IOLMaster optik biometri
cihazları ile katarakt hastalarının yaklaşık %10’da ölçüm
alınamadığını ve ölçüm alınamayan hastaların LOCS III’e
göre grade 4 ve üstü arkasubkapsüler katarakt tipine
sahip olduklarını bildirmişlerdir (11). Bizim çalışmamızda ölçüm alınamayan hasta oranı bir miktar daha yüksek idi (%34.1). Aradaki farkın Mylonas ve ark. çalışmasına matür kataraktların dahil edilmemiş olmasından ve
ülkemiz koşullarında hastaların kataraktları daha sert
iken doktora başvurmalarından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
39
BAYHAN ve ark.
Lenstar Optik Biyometrinin Değerlendirilmesi
Çalışmamızda Lenstar optik biyometri ile hedef refraksiyondan sapma miktarı -0,23±0,45 D idi ve bu değer
daha önceki IOLMaster ve ultrasonik biyometri verileriyle kıyaslanabilir seviyede idi (12). Lenstar optik biyometri ile ölçüm alınamayanlar, özellikle matür ve yoğun
arkasubkapsüler kataraktı olan ve görme düzeyi oldukça düşük hastalardır. Ölçüm alınabilen gözlerde ise refraktif sonuçlar mükemmele yakındır.
Lenstar optik biyometrisinin kullanıcıdan bağımsız,
doğru ve tekrarlanabilir sonuçlar vermesine, temas
gerektirmemesine rağmen, hastaların tamamında ultrasonik biyometrinin yerini alamamaktadır. Cihaz özellikle sert kataraktlarda ölçüm alamamakta ve ultrasonik
biyometriye gereksinim olmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Rohrer K, Frueh BE, Wälti R, Clemetson IA,Tappeiner
C,Goldblum D. Comparison and evaluation of ocular
biometry using a new noncontact optical low-coherence
reflectometer. Ophthalmology. 2009; 116(11):2087-92.
2. Solomon OD. Corneal indentation during ultrasonic
pachymetry. Cornea. 1999;18(2):214-5.
3. Cruysberg LP, Doors M, Verbakel F, Berendschot TT, De
Brabander J, Nuijts RM. Evaluation of the Lenstar LS 900
non-contact biometer. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):106-10.
4. Shammas HJ, Hoffer KJ. Repeatability and reproducibility
of biometry and keratometry measurements using a
noncontact optical low-coherence reflectometer and
keratometer. Am J Ophthalmol. 2012;153(1):55-61.
5. Olsen T. Sources of error in intraocular lens power
calculation. J Cataract Refract Surg. 1992;18(2):125-9.
6. Findl O, Drexler W, Menapace R, Heinzl H, Hitzenberger
CK, Fercher AF. Improved prediction of intraocular lens
power using partial coherence interferometry. J Cataract
Refract Surg. 2001;27(6):861-7.
7. Drexler W, Findl O, Menapace R, Rainer G, Vass C,
Hitzenberger CK, et al. Partial coherence interferometry:
a novel approach to biometry in cataract surgery. Am J
Ophthalmol. 1998;126(4):524-34.
8. Oruçoğlu F. Ön segment parametrelerinin yaş gruplarına
göre dağılımı. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol. 2013;22(2):96101.
9. Tehrani M, Krummenauer F, Blom E, Dick HB. Evaluation
of the practicality of optical biometry and applanation
40
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):37-40
Bozok Med J 2014;4(2):37-40
ultrasound in 253 eyes. J Cataract Refract Surg.
2003;29(4):741-6.
10. Freeman G, Pesudovs K. The impact of cataract severity
on measurement acquisation with the IOLMaster. Acta
Ophthalmol Scand. 2005;83(4):439-42.
11. Mylonas G, Sacu S, Buehl W, Ritter M, Georgopoulos M,
Schmidt-Erfurth U. Performance of three biometry devices
in patients with different grades of age-related cataract.
Acta Ophthalmol. 2011;89(3):237-41.
12. Landers J, Goggin M. Comparison of refractive outcomes
using immersion ultrasound biometry and IOLMaster
biometry. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37(6):566-9.
ÜÇÜNCÜ SEVİYE YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNİN İLK YIL
DEĞERLENDİRMESİ
The First Year Review of Third-Level Intensive Care Unit
Mesut Sipahi1, Esef Bolat2, Çiğdem Ünal Kantekin2, Süreyya Aydın Öztürk2,
Ergin Arslan1, Uğur Ercan1
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
2
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
Yozgat
Mesut Sipahi, Yrd. Doç. Dr.
Esef Bolat, Yrd. Doç. Dr.
Çiğdem Ünal Kantekin, Yrd. Doç. Dr.
Süreyya Aydın Öztürk, Yrd. Doç. Dr.
Amaç: Yeni açılmış olan yoğun bakım ünitelerinde elde edilen sonuçlar, uzun süredir hizmet veren
ünitelerden farklı olabilir. Mortalite sonuçlarını değerlendirmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiş
olup bunlardan biri de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) skorlama
sistemidir. Çalışmamızda yoğun bakımımızın ilk yıl sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler: Ocak-Aralık 2013 tarihleri arasında 3. Seviye ve genel yoğun bakım olarak
hizmet veren ünitemizde takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş,
cinsiyet, yatış nedeni, yoğun bakımda kalış süreleri kaydedildi. APACHE II skorlarına göre 0-9, 1019, 20-29, 30-39 ve 40 üzeri şeklinde 5 gruba ayrıldı. Her grubun beklenen ve gerçekleşen mortalite oranları kıyaslandı.
Bulgular: 218 hastadan 1 günden fazla yoğun bakımda kalan 183’ü değerlendirmeye alındı. Yaş ortalaması 63, 111’i erkek ve 72’si kadındı. Ortalama yatış süresi 8.75 gün idi. Tüm hastalarda APACHE II ortalaması 16.36, beklenen mortalite % 29.92, gözlenen mortalite % 27.33’tü. Standardize
edilmiş mortalite oranı (SMO) 0.91’di. Gruplarda ise gözlenen mortalite; APACHE II skorlamasında
beklenene göre 0-9, 10-19 gruplarında düşük, 30-39 ve 40 üzeri gruplarında yüksek bulundu. 2029 grubunda ise fark yoktu.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım; Mortalite; APACHE II.
Ergin Arslan, Yrd. Doç. Dr.
Uğur Ercan, Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Mesut Sipahi
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Yozgat
Tel: 0354 212 70 60
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:14.03.2014
Kabul tarihi/Accepted:09.05.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):41-44
Bozok Med J 2014;4(2):41-44
SUMMARY
Objective: The results obtained in the newly opened intensive care unit may be different from
serving a long time. Several methods have been developed to predict mortality such as APACHE
II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) scoring system. In our study, we aimed to
evaluate the first year results of our intensive care unit.
Mateials and Methods: Between January to December 2013, patients who are in our third level
general intensive care unit were retrospectively evaluated. Ages, sexes, causes of hospitalization,
lengths of stay in the intensive care unit of patients were enrolled. According to the APACHE II
score, patients were divided into 5 groups as 0-9, 10-19, 20-29, 30-39, 40 and over. The expected
and actual mortality rates of each group were compared.
Results: 183 of 218 patients who stayed more than 1 day in the intensive care were evaluated.
There were 111 male and 72 female patients and their mean age was 63. Average length of stay
was 8.75 days. All patient’s mean APACHE II score was 16.36, mean predicting mortality was %
29.92, actual mortality was % 27.33. The standardized mortality ratio was (SMR) 0.91. In divided
groups according to APACHE II; real mortality was lower than expected mortality in 0-9 and 1019 groups, higher than 30-39 and 40 over groups. Whereas there was no difference in the 20-29
group.
Key Words: Intensive care unit; Mortality; APACHE II.
41
SİPAHİ ve ark.
Yoğun Bakım
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):41-4
Bozok Med J 2014;4(2):41-4
GİRİŞ
Yoğun bakımlar, hayatı tehdit eden organ yetmezliği
bulunan hastaların takip edildikleri, gerektiğinde yaşam
destek cihazlarının kullanıldığı, organ ve sistem yetersizliklerinde farmakolojik metotları uygulayan eğitimli
personellerin hizmet verdiği birimlerdir (1). Yeni açılan
yoğun bakımlarda personel eğitimi, hastanede bulunan
diğer bölümlerle iletişim ve koordinasyon sağlanması,
hasta bakım ve tedavi prensiplerinin belirlenmesi zorlu
ve zaman alıcı bir süreçtir. Bu sebeplerden dolayı yeni
açılmış olan yoğun bakım ünitelerinde elde edilen sonuçlar, uzun süredir hizmet veren ünitelerden farklı
olabilir. Sonuçları değerlendirmek için çeşitli yöntemler
geliştirilmiş olup bunlardan biri de 12 fizyolojik değişkenin ilk 24 saatteki en kötü değerleri, yaş ve kronik hastalık durumu göz önüne alınarak yapılan APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II) skorlama
sistemidir (2). Çalışmamızda yoğun bakımımızın 1 yıllık
sonuçlarının değerlendirilmesi ve literatür eşliğinde
tartışılması amaçlandı.
len 12 olmak üzere toplam 35 hasta dışlandıktan sonra
183 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların yaş ortalaması 63 ve yaş aralığı 16-90 arasındaydı. Hastaların
111’i erkek ve 72’si kadındı. Hastanemiz servis ve ameliyathaneden 69 hasta, dış merkezden 114 hasta kabul
edildi. 133 hasta tedavilerinin ardından servise devredildi (% 62.77). APACHE II ortalaması 16,36, beklenen
mortalite oranı % 29.92, gözlenen mortalite % 27.33
(50 hasta) idi (P:0.998). Gözlenen mortalite oranının
beklenen mortalite oranına bölünmesi ile hesaplanan
standart mortalite oranı (SMO) 0.91’di (3,4). Hastalar
yoğun bakımda en az 2, en fazla 77 gün takip edildi.
Ortalama yatış süresi 8.75 idi (std: 11.41). Yatış sebebi,
hastalık grupları değerlendirildiğinde en fazla üç grubun kardiyovasküler sistem hastalıkları (46 hasta), nörolojik sistem hastalıkları (30 hasta) ve solunum sistemi
hastalıklarının (22 hasta) olduğu görüldü (Tablo 1).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Hastalık Grubu
Kardiyovasküler Sistem
Nörolojik sistem
Solunum Sistemi
Gastrointestinal Sistem
Postoperatif Gözlem
Enfeksiyon Hastalıkları
Onkolojik Hastalıklar
Travma İntoksikasyon
Endokrin Sistem
Allejik Hastalıklar
Toplam
Çalışmamızda, 3. Seviye ve genel yoğun bakım olarak
hizmet veren ünitemizde, hasta kabulüne başlanılan
01.01.2013 ile 31.12.2013 tarihleri arasında takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Acil servisi bulunmayan hastanemizde, hastalar servislerden,
ameliyathaneden ve dış merkezlerden sevk olarak yoğun bakım ünitemize kabul edildiler. İlk 24 saat içerisinde exitus olan ve yoğun bakımımızdan sevk edilen
hastalar değerlendirme dışı bırakıldı. Hastaların yaş,
cinsiyet, hastalık grupları, yoğun bakımda kalış süreleri, yapılan invaziv girişimler, yoğun bakımdan çıkış durumları kaydedildi. APACHE II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) skorlarına göre 0-9, 10-19,
20-29, 30-39 ve 40 üzeri şeklinde 5 gruba ayrıldı. Her
bir hastanın beklenen mortalite oranları kaydedildi. Her
bir grubun beklenen mortalite oranları ortalaması hesaplandı. Gözlenen ve beklenen mortalite oranları grup
içinde t-testi ile değerlendirildi.
BULGULAR
Belirtilen tarihler arasında yoğun bakımımıza toplam
218 hasta kabul edildi. İlk 24 saat içerisinde servise devredilen 12, exitus olan 11 ve yoğun bakımdan sevk edi-
42
Tablo 1. Yoğun bakım hasta grupları.
N (%)
46 (25,1)
30 (16,4)
22 (12)
21 (11,5)
20 (10,9)
13 (7,1)
10 (5,5)
9 (4,9)
7 (3,8)
3 (1,6)
2 (1,1)
183 (100)
Mekanik ventilasyon uygulanan 66 hastanın ortalama
ventilasyon süresi 8.6 gün idi. 5 hastaya enteral beslenme amacıyla PEG (perkutan endoskopik gastrostomi)
açıldı. 54 hastaya santral venöz kateter yerleştirildi. 11
hastaya perkutan trakeostomi açıldı. 3 hastaya hemodiafiltrasyon uygulandı. APACHE II skorlamasına göre
beklenen ve gözlenen mortalite oranları değerlendirildiğinde 0-9, 10-19 gruplarında gözlenen mortalite istatistiksel olarak anlamlı düşük (p< 0.001), 30-39 ve 40
üzeri gruplarında anlamlı yüksek bulundu (p< 0.001 ve
p< 0.01).
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):41-4
Bozok Med J 2014;4(2):41-4
20-29 grubunda beklenen ve gözlenen mortalite arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.978) (şekil 1).
Şekil 1. Apache II skorlamasına göre beklenen ve
gözlenen mortalite oranları.
TARTIŞMA
Yeni açılan yoğun bakımlarda her ne kadar teknik donanım şartları uygun olsa da bölümler arası koordinasyon,
çalışan yardımcı personelin uyumu, adaptasyon süreci
ve tecrübesi, yoğun bakım disiplinlerinin oluşturulması
konularında zorluklar yaşanabilmektedir. Bu zorlukların hızla çözümlenmesi doğru hasta bakımı kalitesi için
gereklidir. Çalışmamızda yeni açılmış olan 3. Seviye yoğun bakımımızda 1 yıl içerisinde tedavi edilen hastalar
APACHE II skorlama sistemine göre beklenen mortalite
oranları ile değerlendirildi. Yoğun bakımların kendi öz
değerlendirmelerini yapabilmeleri açısından bir çok değerlendirme sistemi bulunmaktadır. APACHE skorlaması
yoğun bakım ünitelerinde mortalite hızının belirlenmesi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılan
sistemlerden biridir. 1985 yılında Knaus ve arkadaşlarının skorlamayı daha kullanılabilir fizyolojik değerler ile
modifiye etmesinden sonra APACHE II kulanılmaktadır
(1). En yaygın kullanılan hastalık şiddeti değerlendirme
skalaları APACHE, MPM (mortality probability model),
ve SAPS’dır (5). Farklı ülkelerde farklı değerlendirme
modelleri tercih edilmektedir. Amerika ve İngiltere’de
en fazla kullanılan model APACHE’dir (5). APACHE II
skorlamasına göre beklenen mortalite oranı, bir çok çalışmada gözlenen mortalite oranları ile uyumlu bulunmuş ve kullanılabilir bir skorlama olduğu söylenmiştir
SİPAHİ ve ark.
Yoğun Bakım
(6,7). Hastalık şiddeti skorlarının mortalite oranını yakın tahmin edebilmelerine rağmen mortaliteyi etkileyen diğer faktörler de bulunmaktadır. Mesai sonrası ve
hafta sonu yoğun bakıma kabul edilen hastaların mortalite oranları farklılık gösterebilmektedir (8). Bununla
birlikte değerlendirme modellerinin geliştirildiği, yoğun
bakımlarda gelişmiş şartları bulunan ülkelerin sonuçları, aynı koşullarda yoğun bakımlara sahip olmayan
ülkelerdeki sonuçlarla farklılık gösterebilmektedir (9).
APACHE II, 12 fizyolojik değişkeni, yoğun bakımdaki ilk
24 saate ait en kötü değerleri ile yaş ve kronik hastalık
durumunun değerlendirmesi ile hesaplanır. Fizyolojik
değişkenler; ortalama arter basıncı, kalp atım hızı, solunum sayısı, vücut ısısı, serum sodyum, potasyum ve
kreatinin değerleri, arteriel kan pH’sı, alveoler arteryel
oksijen gradienti, hematokrit, lökosit sayısı ve Glasgow
koma skorudur. Yoğun bakımlarda gözlenen mortalite
hızları ile hasta fizyolojik değerlendirme skalalarının öngördüğü mortalite hızları sık sık karşılaştırılmalıdır. Bu
karşılaştırma yoğun bakım çalışma koşulları, tedavi etkinliği gibi konularda öz değerlendirme imkanı verebilir. SMO, yoğun bakım performansının bir göstergesidir
(4). Bu oranın 1’den fazla büyük olması mortalite oranımızın standart beklentilerden büyük olduğu anlamına gelmektedir. Yoğun bakım personel çalışma şartları,
personel eğitimleri, enfeksiyon kontrol çalışmalarının
etkinleştirilmesi, gerekli teknik donanımın sağlanası
gibi yöntemlerle SMO, 1’e yakın ve veya altında tutulmaya çalışılmalıdır. Çalışmamızda SMO 0,91 olarak literatür ile uyumlu idi. APACHE II skorlamasına göre 0-10
ve 10-20 arasında beklenen mortalite oranı, yoğun bakımımızda gözlenenden yüksekti. Bunun nedeni sadece
yoğun bakımımızın değil ayrıca hastanemizin de yeni
açılmış olmasından kaynaklanabilir. Hastanemizde bir
çok branşta doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli
görevlerine 0-3 yıl içerisinde başlamışlardı. Çalışma süresi içerisinde aynı zamanda çoğu A grubu ameliyatlar
hastanemizde ilk defa yapıldı.Bu hastaların takibinde
yoğun bakımın kullanılmasında endikasyonun geniş tutulduğunu düşünüyoruz. APACHE II skoru 30-39 ve 40
üzeri gruplarında anlamlı yüksek bulundu (p< 0.001 ve
p< 0.01). Yine APACHE II skorları arttıkça dışmerkezden
kabul edilen hasta oranının artığı gözlenmektedir (şekil
2).
43
SİPAHİ ve ark.
Yoğun Bakım
Uysal ve arkadaşları yaptıkları çalışmada dış merkezden yoğun bakıma kabul edilen hastaların yatış sürelerinin, aynı fizyolojik özelliklere sahip hastalardan daha
uzun olduğunu belirtmektedirler (10). Bu sonucun,
dış merkezden kabul edilen hastalarda organ fonksiyonlarını destekleyici tedavilerin geç başlanmasından
kaynaklanabileceğini düşünmüşlerdir. Ayrıca Markgraf
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada acil cerrahi gerektiren hastaların hastaneler arası transfer sırasında uygun
cerrahiye 4 gün geçikme ile ulaşabildikleri bildirilmiştir
(11). Dış merkezde kabul edilen hastalarda gözlenen
mortalite oranı %35,1 iken hastanemizden kabul edilen hastaların mortalitesi %14.5 idi. Dış merkezden kabul edilen hastaların APACHE II ortalaması da yüksekti
(17.69-14.17). APACHE II ye göre 40 ve üzeri skor alan
hastalarda beklenen mortalite oranına göre anlamlı
yüksek bulundu (p< 0.01). Bu grupta mortalite oranımız
%100 idi fakat yalnız 4 hasta mevcuttu. Bu grupta anlamlı şekilde yüksek mortalite oranını grup hasta sayısı
azlığına bağlıyoruz. Bunun dışında anlamlı fark izlenmedi.
Şekil 2. Gruplardaki kabul yerine göre hasta sayıları.
SONUÇ
Gözlenen mortalite oranının beklenen mortalite oranına bölünmesi ile SMO hesaplanmakta yoğun bakım
performansının bir göstergesi olarak kullanılmaktadır.
Çalışmamızda SMO=0.91 olarak literatür ile uyumluydu. 30-39 ve 40 üstü gruplarında gözlenen mortalitenin
beklenen mortaliteden anlamlı yüksek bulunmasının
sebebi; bu iki grubun %78.3’ün dış merkezlerden sevk
44
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):41-4
Bozok Med J 2014;4(2):41-4
edilmiş çoğu kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmış
yaşlı hastalardan (yaş ortalaması 71.6) oluşması ve hasta sayısının az olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
30-39 grubunda 19, 40 üstü grubunda ise sadece 4 hasta bulunmaktaydı. Sonuç ünitemiz mortalite sonuçlarının literatür ile uyumlu olduğu kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: A
severity of disease classification system. Crit Care Med.
1985;13(10):818-29.
2. Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic
(ROC) plots: A fundamental evaluation tool in clinical
medicine. Clin Chem. 1993;39(4):561-77.
3. Ulus F, Günal Sazak H, Tunç M, et al. APACHE II Skorlama
Sistemi Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite
Hızını Belirlemede Başarılı mıdır? Solunum Hastalıkları.
2006;17(4):167-71.
4. Hariharan S, Moseley HS, Kumar AY. Outcome evaluation
in a surgical intensive care unit in Barbados. Anesthesia.
2002;57(5):434-41.
5. Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill:
part 1: interpretation and accuracy of outcome prediction
scoring systems. Chest.2012;141(1):245–52.
6. Wunsch H, Rowan KM, Angus DC. International
comparisons in critical care: a necessity and challenge. Curr
Opin Crit Care. 2007;13(6):725-31.
7. Beck DH, Smith GB, Taylor BL. The impact of low-risk
intensive care unit admissions on mortality probabilities
by SAPS II, APACHE II and APACHE III. Anaesthesia.
2002;57(1):21-26.
8. Cavallazzi R, Marik PE, Hirani A et al. Association Between
Time of admission to the ICU and Mortality:A Systematic
Review and Metaanalysis. Chest. 2010;138(1):68–75.
9. Glance LG, Osler TM, Dick A. Rating the quality of
intensive care units: Is it a function of the intensive care unit
scoring system? Crit Care Med. 2002;30(9):1976-82.
10. Uysal N, Gündoğdu N,Börekçi Ş, et al. Üçüncü basamak
merkezde dahili yoğun bakım hastalarının prognozu. Yoğun
Bakım Derg. 2010;1(8):1-5.
11. Markgraf R, Deutschinoff G, Pientka L, et al. Comparison
of Acute Physiology and Chronic Health Evaluations II and
III and Simplified Acute Physiology Score II: A prospective
cohort study evaluating these methods to predict outcome
in a German interdisciplinary intensive care unit. Crit Care
Med. 2000;28(1):26-33.
LENFÖDEMİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE
RADYONÜKLİD LENFOSİNTİGRAFİ
Radionuclide Lymphoscintigraphy in the Evaluation of
Lymphedema
Seyhan Karaçavuş1, Mustafa Kula2, Ahmet Tutuş2
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Nükleer Tıp Anabilim Dalı,
Yozgat
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
2
Nükleer Tıp Anabilim Dalı,
Kayseri
Seyhan Karaçavuş, Yrd. Doç. Dr.
Mustafa Kula, Prof. Dr.
Lenfödem, lenf sıvısını taşıyan lenf kanalları ile lenf düğümlerinin doğuştan ya da sonradan hasara uğramasına bağlı olarak lenfatik transportta meydana gelen yetmezlik sonucu gelişen ödemle
karakterize, kronik, ilerleyici, sıklıkla geç tanı alan bir hastalıktır. Lenfatik yetmezlik sonucu cilt ve
ciltaltı dokuda proteinden zengin sıvının aşırı birikimi mevcuttur. Klinik tanı dışında lenfatik akım ve
drenaj yerleri lenfosintigrafi ile değerlendirilebilir. Lenfatik görüntüleme, ekstremitede meydana
gelen şişliğin etyolojisinin belirlenmesinde ve tedavi başarısını öngörmede önemli rol oynayabilir.
Lenfosintigrafi, lenfatik sistemin temel fonksiyonlarından biri olan, büyük moleküllerin interstisyel
mesafeden vasküler kompartmana geri taşınması esasına dayanır. Tc-99m ile bağlı protein veya
kolloid gibi radyoaktif bir madde interstisyel mesafeye enjekte edildiğinde, bu madde ilk olarak
lenfatik kanallara, sonra bölgesel lenf nodlarına geçer ve gama kamera ile görüntüleme yapılarak
lenfatik yollar ve fonksiyonun değerlendirmesi sağlanabilir. Bu nedenle lenfosintigrafinin, lenfödemin tanısında ve lenfatik sistemin görüntülenmesinde temel yöntem olduğu düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Lenfosintigrafi; Lenfödem; Radyonüklid.
Ahmet Tutuş, Prof. Dr.
ABSTRACT
Lymphedema is a chronic debilitating progressive disease characterized with edema, that results
from impaired lymphatic transport caused by injury to the lymphatics, seconder or congenital abnormality and is frequently misdiagnosed. It consists of excess protein-rich interstitial fluid within
the skin and subcutaneous tissue resulting from lymphatic dysfunction. Besides clinical diagnosis,
lymphatic flow and sites of lymph drainage can readily be evaluated with lymphoscintigraphy.
Lymphatic imaging can play a pivotal role in defining the etiology of extremity swelling and in
predicting the success of common therapies.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş,
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Yozgat
Tel: +90 505 267 82 09
e-mail:
[email protected]
Lymphoscintigraphy relies on one of the essential functions of the lymphatic system that is to
transport large molecules from the interstitial space back to the vascular compartment. If a large
molecule such as a protein or colloid with a radioactive label e.g., Tc-99m is injected into the interstitial space, its transport through the initial lymphatics, the collectors and region lymph nodes,
can be followed using the gamma camera to detect the radioactivity which provides a picture of
lymphatic function and pathways. So, lymphoscintigraphy is widely considered to be the main
investigation to establish the diagnosis of lymphedema and visualize peripheral lymphatics.
Key Words: Lymphoscintigraphy; Lymphedema; Radionuclide.
Geliş tarihi/Received:07.10.2013
Kabul tarihi/Accepted:02.11.2013
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
45
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
GİRİŞ
Lenfödem, interstisyel mesafede proteinden zengin lenf
sıvısının artan akümülasyonuyla seyreden, daha çok kol,
bacak ve gövdede ödeme (şişlik) neden olan kronik enflamatuar süreç ve fibrozisisin eşlik ettiği, doğru teşhis
edildiğinde etkin tedavisi mümkün, kronik-debilizan bir
hastalıktır (1). Lenf sıvısını taşıyan lenf kanalları ile lenf
düğümlerinin doğuştan ya da sonradan hasara uğramasına bağlı olarak lenfatik transportta meydana gelen
yetmezlik sonucu gelişir. Prevalansı 1/2500 olup venöz
yetmezliğin eşlik ettiği vakalar ile birlikte dünyada yaklaşık 300 milyon vaka bulunmaktadır (2). Radyoaktif
maddelerin enjeksiyonu ve sonrasında gama kamera
ile görüntülenmesi, 1950’lerden beri lenfatik sistem
hastalıklarının tanısında kullanılmaktadır (3). Lenfödem
patofizyolojisinin anlaşılmasında ve tedavisinin planlamasında lenfosintigrafi, kullanımı yaygın , güvenilir ve
noninvaziv bir yöntemdir (4).
Lenfatik sistem
Lenfatik sistem hem dolaşım hem de immun sistemin
bir parçasıdır ve lenfatik kanallar (lenfatik damarlar),
lenfoid hücreler ve organize lenfoid dokulardan (lenf
nodları, dalak, timus, barsaklardaki Peyer plakları, karaciğer ve akciğerlerdeki lenfoid dokular ve kemik iliğinin
bir kısmı) oluşur (5). Lenfatikler, lenfatik sistemin görevini serebrospinal sıvının üstlendiği santral sinir sistemi
hariç, vücudun heryerinde bulunurlar ve deri, barsaklar
ve akciğerler gibi yerlerde dış çevre ile direk bağlantılıdırlar. Bu dağılım, muhtemelen, yabancı maddelere ve
enfeksiyöz ajanlara karşı lenfatiklerin koruyucu rolünü
göstermektedir. Barsaklardan yağın emilimi, lipidleri
karaciğere taşıyan lenfatik sistem sayesinde olur. Lenfatik sistem, hücresel artıkları, metabolik fazla ürünleri ve sıvı fazlalıklarını da sistemik dolaşıma taşır (5).
Subklavian venlere günlük boşalan lenf sıvısı yaklaşık
2-4 litredir ve 75-200 gram protein taşır. Ekstremitelerde lenfatik sistem, deri ve derialtı dokudan lenfatik
sıvıyı toplayan yüzeyel sistem ve kas, kemik ve derin
kan damarları gibi fasiya altı yapılardan drenaj alan derin sistemden oluşur. Lenfatik sistem ve kan damarları
paralel seyrederler. Alt ekstremitenin yüzeyel ve derin
sistemleri pelviste birleşirken, üst ekstremiteninkiler
aksillada birleşir. Alt ve üst ekstremite drenaj sistemleri
birbiri ile popliteal ve inguinal lenf nodları ile bağımlıdır.
Lenfatik obstruksiyon esnasında derinin lenfatik drenajı
derin sisteme olur (6). Yüzeyel ve derin sistemin drenaj
46
oranları belirgin şekilde farklıdır. Normalde, derin sistem, yüzeyel sistemden daha yavaştır ve daha az lenf
sıvısı taşır.
Lenfatik sistem hastalıkları
Lenfödem, dört patolojik özellik ile karakterizedir: Aşırı
protein birikimi, ödem, kronik inflamasyon ve fibrozis
(5). Sebebi multifaktöriyel olmakla birlikte genellikle
sekonder nedenlerden dolayı ortaya çıkmaktadır.
Etyoloji:
-Primer lenfödem: Lenfatik sistemin embriyolojik gelişim bozukluğu (aplazi, hipoplazi, hiperplazi, lenfanjiektazi), vasküler endotelyal growth faktör 3’ün mutasyonu (Milroy Hastalığı) gibi genetik hastalıklar sonucu
meydana gelebilir (7). Hastalığın ortaya çıkma yaşına
göre primer lenfödem 3’e ayrılır:
1. Konjenital (doğumla birlikte)
2. Prekoks (erken, 1-35 yaş arası ortaya çıkan)
3. Tarda (geç, 35 yaşından sonra ortaya çıkan)
-Sekonder lenfödem: Lenfatik akımın sonradan oluşan
bir sebepten dolayı (kanser, cerrahi, travma, enfeksiyon, radyoterapi vb.) azalması sonucu gelişir (8).
Etyolojisi ne olursa olsun, lenfödem genellikle ekstremitede yavaş olarak ilerleyen ödem şeklinde ortaya çıkar. Başlangıçta ödem yumuşak ve gode bırakan tarzdadır. Fakat aylar sonra deri kalınlaşır, sert şişlik meydana
gelir ve gode bırakmaz (1). Bu aşamada kutanöz lenfatikler fonksiyon görmez, lokal immun cevap bozulur
ve sonrasında derin dokulara ilerleyen bir ödem gelişir,
beraberinde tekrarlayan deri enfeksiyonları (lenfanjit)
oluşabilir (1). Eğer lenfödem tedavi edilmezse, ciddi
fonksiyonel ve fizyolojik kaybın görüldüğü kronik lenfödem tablosu gelişir (9). Ödemi azaltmaya yönelik erken
tanı ve tedavi, fonksiyon kaybını en aza indirmek için
gereklidir.
Tanı:
Lenfödem tanısı çoğunlukla anamnez ve fizik muayene
ile mümkün olmakla birlikte lenfatik sistem hastalıklarının tanısında görüntüleme yöntemleri olarak lenfosintigrafi ve lenfanjiografi kullanılmaktadır (4, 10). Resim
1’de sağ alt ekstremitesinde lenfödem tanısı ile takip
edilen bir hasta görülmektedir.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
Resim 1. Sağ alt ekstremitesinde lenfödem gelişen hasta.
Lenfosintigrafi
Lenfosintigrafi, lenfödem tanısında ve ciddiyetini belirlemede doğru ve güvenilir bir yöntemdir. Seçilen radyoaktif maddenin hastaya basit bir şekilde intradermal
veya subkutan enjeksiyonunu takiben gama kamera ile
görüntülenmesi esasına dayanır. Bu tetkikin uygulanması sırasında radyofarmasötik seçimi, görüntüleme
zamanı ve hasta aktivitesi gibi teknik ayrıntılara dikkat
edilmelidir.
Kullanılan radyofarmasötikler:
Bölgesel lenf nodlarında radyoaktif kolloidlerin birikimi
ilk olarak, kolloidal altının (Au198) subkutan enjeksiyonuyla Walker tarafından gözlemlenmiştir (11). Kolloidal
Au198 ’ın önemli bir kısmı β bozunumu gösterir. Subkutan enjeksiyonundan sonra enjeksiyon yerinde dozun
önemli bir kısmı kaldığından dolayı, enjeksiyon yerindeki radyasyon yükü, uygulanan dozu sınırlandırmıştır ve
daha uygun ajanlar aranmasına sebep olmuştur (12).
Au198’ın yerini Tc-99m ile bağlı ajanlar almıştır. Tc-99m
antimon sülfid kolloid, Tc-99m renyum sulfur kolloid,
Tc-99m nanokolloid ve Tc-99m human serum albumin
(HSA) klinik kullanımdaki ajanlardır (13-15).
Lenfosintigrafide en yaygın kullanılan ajanlardan biri
olan filtrelenmiş Tc-99m sulfur kolloid (partikül boyutu
<100 nm), oldukça güvenilir özelliklere sahiptir ve klinik
değeri gösterilmiştir (16). 0.1 µm filtre kullanılarak, sül-
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
für kolloidin boyutu <50 nm’ye indirilir. Bu filtrelenmiş
koloidin özellikleri antimon trisülfid koloide benzerdir.
Ajanın birkaç dezavantajı vardır; enjeksiyon yerinden
çok az emilir (<% 5), subkutan uygulamada enjeksiyon
yerinden yavaş taşınır, intradermal uygulamada ise hızlı
taşınır, sıklıkla kutanöz lenfatikler 1 dk içinde görülür. β
radyasyonu olmasa bile, Tc-99m’den kaynaklanan konversiyon elektronları, her bir enjeksiyon yerinde uygulanan volüme bağlı olarak 92.5 MBq doz için, 1-5 rad
radyasyon dozuyla sonuçlanır. Yavaş geçişten dolayı,
görüntüleme uzun zaman alır. Tc-99m sulfür kolloid kiti
içinde asidik pH’ın stabil kalması gereklidir. Bu pH, enjeksiyon yerinde hastanın yanma hissetmesine sebep
olur. Enjeksiyon anındaki bu rahatsızlığı minimalize etmek için, bazı araştırmacılar lokal anestezik içeren deri
kremleri veya enjeksiyonda lidokain kullanmaktadırlar.
Albumin mikrokolloidin boyut dağılımı elverişlidir (%
95’i <80 nm) ve kolay bağlanır (14).
Enjeksiyon yerinden hızla temizlenir, kantitatif çalışmalar için uygundur ve enjeksiyonu ağrısızdır. Bu nedenle, Tc-99m albumin mikrokolloid, kantitatif çalışmalar
için Tc-99m sülfür koloide tercih edilir. Tc-99m HSA,
Tc-99m dekstran, Tc-99m human immunglobulin gibi
nonkolloidal ajanlar literatürde rapor edilmiştir (17,
18). Tc-99m HSA’nın daha hızlı emilimi, daha kısa süreli
çalışma zamanı ve lenfatik kanalların daha iyi görüntülenmesini sağlar ve kantitatif analizler için daha elverişli
olabilir (15). Günümüzde en sık kullanılan ajan 99mTcnanocolloid’dir. Koloidal ajanlar ve boyutları Tablo 1’de
özetlenmiştir. Teknik olarak bakıldığında, daha iyi radyofarmasötiklere ihtiyaç vardır. Enjeksiyon yerinden
hızla temizlenen ve lenf nodlarında belirgin olarak lokalize olan ajanlar, işlemin değerini artıracaktır. Alternatif olarak, Tc-99m Anneksin-V tavşanlarda deneysel
çalışmalarda test edilmiştir (19). Bu ajan küçük bir protein olduğu, enjeksiyon yerinden çabuk temizlendiği,
bununla birlikte lenf nodlarında lokalize de olduğu ve
lenf nodlarında lenfositler tarafından apopitozise uğradığı için seçilmiştir. Böyle bir ajan, işlemi kısaltacak ve
parsiyel lenfatik obstruksiyonlu hastalarda kantitatif
veri elde edilebilme imkanı sağlayacaktır.
47
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
Tablo 1. Lenfosintigrafi çalışmasında kullanılan radyofarmasötikler
Radyofarmasötik 198
Au-colloid
99m
Tc-Rhenium colloid (TCK-1)
99m
Tc-Rhenium colloid (TCK-17)
99m
Tc-Antimony sulfur colloid
99m
Tc-sulfur colloid
99m
Tc-Filtered sulfur colloid
99m
Tc-stannous sulfur colloid
99m
Tc-Albumin microcolloid
99m
Tc-Microaggregated albumin
99m
Tc-nanocolloid
Boyut
5 nm; 9-15 nm
10-40 nm; 50-500 nm
50-200 nm; 45 nm; 3-15 nm
2-15 nm;40 nm
100-1000 nm
38 nm
20-60 nm
<80 nm
10 nm
30-100 nm
Subkutan, İntradermal ve Subfasiyal Enjeksiyon
Hem subkutan hem intradermal enjeksiyon, ekstremitelerin yüzeyel lenfatiklerinin rutin görüntüleme çalışmalarında kullanılırlar. Weissleder Tc-99m HSA mikrokolloidin, intradermal enjeksiyonu ajanın kan damarları
tarafından önemli tutulumuna sebep olduğundan dolayı, subkutan enjeksiyonunu önermektedir (20). Tc99m albumin mikrokolloidin subdermal ve intradermal
enjeksiyonlarını karşılaştıran, Mostbeck ve Partsch’a
göre, subkutan enjeksiyonlar daha güvenilir sonuçlar
vermektedir (21). Nonkolloidal ajanların (Tc-99m HSA)
intradermal enjeksiyonu, hızlı lenfatik taşınma, değerlendirmenin hızlı yapılması ve lenfatik akımın daha iyi
kantifikasyonunu sağlamaktadır (20). Kolloidal veya
diğer nonkolloidal ajanların intradermal uygulanması,
HSA’ daki gibi etkili olmayabilir. Mevcut veriler, optimal
enjeksiyon şeklinin kullanılan ajana bağlı olarak değişebileceğini ve kolloidal ajanlar için subkutan enjeksiyonun uygun olduğunu desteklemektedir, fakat bir kısmı
da intradermal enjeksiyonu önermektedir (20, 21).
Ekstremite ödeminin farklı nedenlerini ayırt edebilmek
için iki kısımlı (epifasiyal + subfasiyal) lenfosintigrafi tercih edilebilir (22, 23). Enjeksiyon, intramuskuler, lateral
retromalleolar bölgede subfasiyal veya ayak tabanı ve
avuç içinde aponevrotik alanlara yapılabilir (22). Enjeksiyon yerleri özellikle belirgin lenfödemli hastalarda
iyotlu solusyon veya alkolle temizlenerek hazırlanmalı
dır. Dört enjeksiyon yerinin her birine (el ve ayakların ilk
ve ikinci parmakları ile üçüncü ve dördüncü parmakla-
48
rı arası web mesafesine) 0.05-0.1 ml’de 9.25 MBq doz,
26 guaj iğne kullanılarak uygulanır. Genellikle enjeksiyon her iki ekstremiteye yapılır (tek taraflı lenfödemde
kontrol amacıyla).
Görüntüleme
Görüntüleme, alt veya üst ekstremitelerin web mesafesine radyoaktif ajan enjeksiyonundan hemen sonra
dinamik görüntülerin alınmasıyla başlar; daha sonra
10. dk, 1-2. saat ve 4-6. saatte tüm vücut tarama görüntüleri alınır (Şekil 1). Lenfosintigrafi çalışması çift
dedektörlü gama kamera cihazında, yüksek rezolüsyonlu paralel hol kolimatör kullanılarak, 140 keV fotopik,
% 20 pencerede, tarama hızı 10 cm/dk olacak şekilde
tüm vücut tarama modunda yapılmalıdır. Anatomik
bölgeleri tanımlayabilmek için tercihen transmisyon
görüntüleme de yapılabilir.Lenfatik disfonksiyon kriterleri, ana lenfatik kanallara radyoaktivite geçişinde gecikme veya yokluk, lenfatik akımda gecikme, bölgesel
lenf nodlarının asimetrisi veya izlenmemesi ve dermal
backflowun varlığıdır. Lenfatik kanalların asimetrik gözlenmesi, kollateral lenfatik kanallar, vasküler yapıların
kesintiye uğraması ve derin lenfatik sistem lenf nodlarının (popliteal vb.) izlenmesi gibi ek bulgular da olabilir
(Şekil 2)(24, 25). Lenfatik hastalıkların tanısında kantitatif analiz lenfosintigrafinin sensitivite ve spesifitesini
artırabilir (20). Skorlama sistemleri sınırdaki vakalarda
ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Tablo 2’de Lee ve Bergan
tarafından tanımlanan lenfosintigrafik evreleme görülmektedir (26).
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
Şekil 1. Alt ekstremite lenfosintigrafi çalışması dinamik
ve statik görüntüler.
Şekil 2. Sol alt ekstremitesinde
lenfödem olan hastaya ait
lenfosintigrafi çalışması.
Tablo 2. Lenfosintigrafik bulgulara göre evreleme (Lee ve
Bergan)
Evre
Bulgular
Evre I
AL (+), DB (-)
Evre IIa
AL (+), sınırlı DB (+)
IIb
AL (+), belirgin DB (++)
Evre IIIa
AL (-), belirgin KOL (++), DB (+ değişken)
IIIb
AL (-), sınırlı KOL (+), sınırlı DB (+)
IIIc
AL (-), sınırlı KOL (+), belirgin DB (++)
Evre IV
AL (-), KOL (-), DB (±)
AL: Ana lenfatik kanal, DB: Dermal backflow, KOL: Kollateral
Stres lenfosintigrafi
Lenfosintigrafi, lenfatik akımı artıran ısı değişiklikleri, fiziksel egzersiz veya farmakolojik ajan uygulanmasından
sonra yapılabilir. Stres lenfosintigrafi sensitiviteyi arttırdığı ve lenfatik akım kantifikasyonuna fayda sağladığı
için çoğu otör tarafından tavsiye edilse de bu uygulama
yaygın olarak kullanılmamaktadır (15, 27). Alt ekstremitelerde, stres manevraları yürüme, ayakta durma, parmak masajı, yürüme bandı ve bisiklet egzersizini içermektedir (28, 29). Üst ekstremitede, kauçuk top sıkma,
aletle el egzersizleri veya masaj önerilmektedir (27).
Masaj, egzersiz ve ayakta durma enjeksiyon yerinden
radyoaktif ajan taşınımını artırır. Hasta, 20 dk stres akiviteleri (yürüme, masaj veya top sıkma) yapar ve tekrar
görüntüleme yapılır. Nodların görünümünde belirgin
bir değişiklik veya ajanın temizlenmesi uygulamaya cevap olarak tanımlanır. Dinlenme ve stres görüntüleme
yapmak, sadece dinlenme görüntülemesi yapmaktan
daha faydalı veriler sağlar. Sonuç olarak, fiziksel stres
uygulamasının, lenfatiklerin rutin değerlendirmesinin
bir parçası olduğu düşünülmelidir.
Kantitatif lenfosintigrafi
Lenfatik akımın kantifikasyonu, lenfatik yetmezliğin tanısında daha sensitif bir uygulama olabilir (30). Bölgesel
lenf nodlarında akümüle olan radyoaktif ajanın kantifikasyonu tercih edilir. Enjeksiyon yerinden temizlenme,
hasta ve sağlıklı kişileri ayırt edemeyebilir (31). Enjeksiyon yerinden temizlenme HSA kullanılan çalışmalarda
tercih edilir (17).
49
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
Weissleder farklı evrelerde lenfödem olan 308 ekstremitede yaptığı kalitatif ve kantitatif lenfosintigrafi çalışmasında, kalitatif yorumla ekstremitelerin %70’inde
lenfödemi doğru olarak tespit ederken, kantitatif çalışma 308 çalışmanın hepsinde anormal lenfatik fonksiyon tespit etti. Kalitatif yorumla tespit edilemeyenlerin
tümü ılımlı lenfödemli, evre I vakalardı (20).
Nonkolloidal ajanların enjeksiyon yerinden temizlenmesi, hem kapillerlere emilim hem de lenfatiklerin içine
taşınma yoluyla çift mekanizma ile olmaktadır. Sonuç
olarak, bu ajanların kullanımında yorum için kolloidal
ajanlarda kullanılandan daha farklı yorum kriterleri gereklidir (21, 32).
Lenfosintigrafinin klinik kullanım alanları
- Etyolojik sebebi tespit amacıyla: Sadece alt ekstremitesinde primer lenfödem olan hastalarda, radyoaktif
madde enjeksiyonundan sonra bölgesel lenf nodlarında geç tutulum görülmektedir; periferik veya sekonder
lenfödemde nodlardaki tutulum yaklaşık olarak normaldir (4).
-Ekstremite ödeminin ayırıcı tanısı: Ekstremite ödeminin nonlenfatik nedenlerinden lenfatik patolojileri ayırmada lenfosintigrafi objektif bir yöntemdir. Kronik venöz yetmezlik, lipödem gibi ekstremite ödemine neden
olan durumlarda ayırıcı tanıda kullanılır (33, 34). Bu gibi
hastalıklarda genelde normal lenfosintigrafi bulguları
gözlenir.
-Lenfödemde terapötik girişimlerin sonuçlarının değerlendirilmesi: Kalitatif ve kantitatif lenfosintigrafi,
lenfödem için terapötik girişimlerin, mikrocerrahi, liposuction, manuel lenfatik drenaj, pnömatik kompresyon, hipertermi ve farmakolojik girişimlerden sonraki
değişikliklerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır (35-37). Slavin ve arkdş. doku nakli sonrası rejenerasyonu lenfosintigrafi ile değerlendirdikleri
çalışmada hem kalitatif hem de kantitatif lenfosintigrafi
kullanmışlardır (38).
-Lenfödem tedavisinin sonucunu öngörme: Postmastektomi sonrası lenfödem gelişen hastalarda yapılan
çalışmalarda, manuel lenfatik drenaj tedavisi sonrası
sonucun, tedavi öncesindeki lenfatik fonksiyon yetmezliğinin derecesi ile korele olduğunu bulunmuştur (39).
Şekil 3’te meme cerrahisi sonrası lenfödem gelişen bir
hastaya ait lenfosintigrafi çalışması görülmektedir.
50
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
Şekil 3. Sağ üst ekstremitesinde lenfödem gelişen bir
hastaya ait lenfosintigrafi çalışması.
-Lenfödem gelişimi için risk değerlendirmesi: Lenfosintigrafi ekstremite lenfödemi gelişme riski yüksek olan
hastaları tanımlayabilmektedir. Bu hastaların erken dönemde tanımlanması, lenfödem riskini en aza indirmek
için önleyici özel uygulamalar yapılasına imkan tanır.
Baulieu ve arkdş. tibia fraktürü olan ve cerrahi tedavi
uygulanan 32 hastayı inceledikleri çalışmalarında lenfosintigrafide inguinal lenf nodu görülmesinin gecikmesini, postoperatif ödem gelişimini belirleyebilen bir
parametre olarak değerlendirmişlerdir (40).
SONUÇ
Lenfatik akım ve lenf sıvısının drenaj yerleri lenfosintigrafi ile kolaylıkla değerlendirilebilir. Bu nedenle lenfatik
görüntüleme, ekstremite ödeminin etyolojisini belirlemede, ayırıcı tanısını yapmada ve uygulanan tedavinin
başarısını tahmin etmede önemli rol oynayan güvenilir, noninvaziv bir yöntemdir. Lenfosintigrafi çalışmasını
yorumlamak için objektif kriterler geliştirmek ve kullanmak, işlemin standardizasyonunu sağlamak adına
önemlidir. Bunun yanında, Lenfödem merkezlerinin
yaygınlaşması, lenfatik görüntülemenin daha yaygın
yapılmasını ve hastalığın tanı ve tedavisinin daha etkin
yapılmasını sağlayacaktır.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
KAYNAKLAR
1. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: anatomy, physiology
and pathogenesis. Vasc Med. 1997;2(4):321–6.
2. Campisi C. Global incidence of tropical and non-tropical
lymphoedemas. Int Angiol. 1999;18(1):3–5.
3. Szuba A, Shin WS, Strauss HW, Rockson S. The third
circulation: radionuclide lymphoscintigraphy in the
evaluation of lymphedema. J Nucl Med. 2003;44(1):43-57.
4. Rijke AM, Croft BY, Johnson RA, de Jongste AB, Camps
JA. Lymphoscintigraphy and lymphedema of the lower
extremities. J Nucl Med. 1990;31(6):990–8.
5. Olszewski WL. Lymphatics, lymph and lymphoid cells: an
integrated immune system. Eur Surg Res. 1986; 18 (1):26470.
6. Brautigam P, Foldi E, Schaiper I, Krause T, Vanscheidt W,
Moser E. Analysis of lymphatic drainage in various forms
of leg edema using two compartment lymphoscintigraphy.
Lymphology. 1998;31(2):43–55.
7. Irrthum A, Karkkainen MJ, Devriendt K, Alitalo K, Vikkula
M. Congenital hereditary lymphedema caused by a mutation
that inactivates VEGFR3 tyrosine kinase. Am J Hum Genet.
2000;67(2):295–301.
8. Oremus M, Dayes I, Walker K, Raina P. Systematic review:
conservative treatments for secondary lymphedema. BMC
Cancer. 2012;4(12):6. doi:10.1186/1471-2407-12-6.
9. Casley-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema
and its grades over time. Lymphology. 1995;28(4):174–85.
10. Lu Q, Delproposto Z, Hu A, Tran C, Liu N, Li Y, et al. MR
lymphography of lymphatic vessels in lower extremity with
gynecologic oncology-related lymphedema. PLoS One.
2012;7(11):e50319. doi: 10.1371/ 0050319.
11. Walker LA. Localisation of radioactive colloids in lymph
nodes. J Lab Clin Med. 1950;36 (3):440-9.
12. Kazem I, Antoniades J, Brady LW, Faust DS, Croll MN,
Lightfoot D. Clinical evaluation of lymph node scanning
utilizing colloidal gold 198. Radiology. 1968;90(5):905–11.
13. Nagai K, Ito Y, Otsuka N, Muranaka A, Kaji T, Terashima H,
et al. Clinical usefulness on accumulation of 99mTc-rhenium
colloid in lymph nodes [in Japanese]. Radioisotopes.
1980;29(11):549–51.
14. Nagai K, Ito Y, Otsuka N, Muranaka A. Deposition of small
99mTc-labelled colloids in bone marrow and lymph nodes.
Eur J Nucl Med. 1982;7(2):66–70.
15. Ogawa Y, Hayashi K. 99mTc-DTPA-HSA
lymphoscintigraphy in lymphedema of the lower
extremities: diagnostic significance of dynamic study
and muscular exercise [in Japanese]. Kaku Igaku.
1999;36(1):31–6.
16. Hung JC, Wiseman GA, Wahner HW, Mullan BP,
Taggart TR, Dunn WL. Filtered technetium-99m-sulfur
colloid evaluated for lymphoscintigraphy. J Nucl Med.
1995;36(10):1895–1901.
17. Ohtake E, Matsui K. Lymphoscintigraphy in patients with
lymphedema: a new approach using intradermal injections
of technetium-99m human serum albumin. Clin Nucl Med.
1986;11(7):474–8.
18. Henze E, Schelbert HR, Collins JD, Najafi A, Barrio JR,
Bennett LR. Lymphoscintigraphy with Tc-99m-labeled
dextran. J Nucl Med. 1982;23(10):923–9.
19. Poulsen RH1, Rasmussen JT, Ejlersen JA, Flø C,
Falborg L, Heegaard CW, et al. Pharmacokinetics of
the phosphatidylserine tracers 99mTc-lactadherin and
99mTc-annexin V in pigs. EJNMMI Res. 2013;3(1):15. doi:
10.1186/2191-219X-3-15.
20. Weissleder H, Weissleder R. Lymphedema: evaluation
of qualitative and quantitative lymphoscintigraphy in 238
patients. Radiology. 1988;167(3):729–35.
21. Mostbeck A, Partsch H. Isotope lymphography:
possibilities and limits in evaluation of lymph transport [in
German]. Wien Med Wochenschr. 1999;149(2-4):87–91.
22. Hannequin P, Clement C, Liehn JC, Ehrard P, Nicaise H,
Valeyre J. Superficial and deep lymphoscintigraphic findings
before and after femoro popliteal bypass. Eur J Nucl Med.
1988;14(3):141–6.
23. Brautigam P, Foldi E, Schaiper I, Krause T, Vanscheidt W,
Moser E. Analysis of lymphatic drainage in various forms
of leg edema using two compartment lymphoscintigraphy.
Lymphology. 1998;31(2):43–55.
24. Burnand KM, Glass DM, Sundaraiya S, Mortimer
PS, Peters AM. Popliteal node visualization during
standard pedal lymphoscintigraphy for a swollen limb
indicates impaired lymph drainage. AJR Am J Roentgenol.
2011;197(6):1443-8.
25. Kandeel AA, Ahmed Younes J, Mohamed Zaher
A. Significance of popliteal lymph nodes visualization
during radionuclide lymphoscintigraphy for lower limb
lymphedema. Indian J Nucl Med. 2013;28(3):134-7.
26. Lee BB, Bergan JJ. New clinical and laboratory staging
systems to improve management of chronic lymphedema.
Lymphology. 2005;38(3):122–9.
27. Kleinhans E, Baumeister RG, Hahn D, Siuda S,
Bull U, Moser E. Evaluation of transport kinetics in
lymphoscintigraphy: follow-up study in patients with
transplanted lymphatic vessels. Eur J Nucl Med. 1985;10(78):349–52.
51
KARAÇAVUŞ ve ark.
Lenfödem Tanısında Lenfosintigrafi
28. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. Experimental studies
on the efficacy of pressure wave massage (Lymphapress) in
lymphedema [in German]. Z Lymphol. 1981;5(1):35–9.
29. Olszewski WL, Engeset A, Sokolowski J. Lymph flow and
protein in the normal male leg during lying, getting up, and
walking. Lymphology. 1977;10(3):178–83.
30. Carena M, Campini R, Zelaschi G, Rossi G, Aprile C,
Paroni G. Quantitative lymphoscintigraphy. Eur J Nucl Med.
1988;14(2):88–92.
31. Williams WH, Witte CL, Witte MH, McNeill GC.
Radionuclide lymphangioscintigraphy in the evaluation of
peripheral lymphedema. Clin Nucl Med. 2000;25(6):451–64.
32. Nawaz K, Hamad M, Sadek S, Awdeh M, Higazi E, Eklof
B, et al. Lymphscintigraphy in peripheral lymphedema using
technetium-labelled human serum albumin: normal and
abnormal patterns. Lymphology. 1985;18(4):181–6.
33. Ter SE, Alavi A, Kim CK, Merli G. Lymphoscintigraphy:
a reliable test for the diagnosis of lymphedema. Clin Nucl
Med. 1993;18(8):646–54.
34. Shin BW, Sim YJ, Jeong HJ, Kim GC. Lipedema, a
rare disease. Ann Rehabil Med. 2011;35(6):922-7. doi:
10.5535/2011.35.6.922.
35. Brorson H, Svensson H, Norrgren K, Thorsson O.
Liposuction reduces arm lymphedema without significantly
altering the already impaired lymph transport. Lymphology.
1998;31(4):156–72.
36. Leduc O, Bourgeois P, Leduc A. Manual lymphatic
drainage: scintigraphic demonstration of its efficacy on
colloidal protein reabsorption. In: Partsch H, ed. Progress
in Lymphology. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier
Science;1988:551–4.
37. Francois A, Richaud C, Bouchet JY, Franco A, Comet M.
Does medical treatment of lymphedema act by increasing
lymph flow?. Vasa. 1989;18 (1):281–6.
38. Slavin SA, Upton J, Kaplan WD, Van den Abbeele AD.
An investigation of lymphatic function following free-tissue
transfer. Plast Reconstr Surg. 1997;99(3):730–43.
39. Szuba A, Strauss HW, Sirsikar S, Rockson S. Prognostic
value of quantitative radionuclide lymphoscintigraphy in
breast cancer-related lymphedema of the upper extremity.
Nucl Med Commun. 2002;23(12):1171-5.
40. Baulieu F, Itti R, Taieb W, Richard G, Martinat H, Barsotti
J. Lymphoscintigraphy: a predictive test of post-traumatic
lymphedema of the lower limbs [in French]. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 1985;71(5):327–32.
52
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):45-52
Bozok Med J 2014;4(2):45-52
BEHÇET HASTALIĞINDA DERİ VE MUKOZA BELİRTİLERİ
Mucocutaneous Manifestations of Behcet’s Disease
Emine Çölgeçen1, Kemal Özyurt2, Murat Borlu3
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Dermatoloji Ana Bilim Dalı,
Yozgat
Kayseri Eğitim ve Araştırma
2
Hastanesi Dermatoloji Kliniği,
Kayseri
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
3
Dermatoloji Ana Bilim Dalı,
Kayseri
Emine Çölgeçen, Yrd. Doç. Dr.
Behçet hastalığı rekürren oral ve genital ülserler, oküler ve kutanöz lezyonlar, artrit ve
vasküler tutulum ile karakterize kesin nedeni bilinmeyen multisistem inflamatuar bir
hastalıktır. Tekrarlayıcı nitelikteki oral ve genital ülserler, eritema nodozum benzeri lezyonlar ve papülopüstüler lezyonlar başta olmak üzere çeşitli deri ve mukoza bulguları
gösteren hastalığın tanısında da bu bulguların kritik önemi bulunmaktadır. Ayrıca, Behçet
hastalığındaki mukokutanöz bulguların diğer ciddi organ tutulumlarına göre prognostik
belirleyici özellikleri olmamasına karşın, hastaların yaşam kalitesini etkiledikleri açıktır.
Bu derlemede Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri anlatılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı; Mukokutanöz lezyonlar; Deri.
ABSTRACT
Kemal Özyurt, Uzm. Dr.
Murat Borlu, Prof. Dr.
Behcet’s disease is a multi-system inflammatory disorder of unknown origin, characterized by recurrent oral and genital ulcerations, ocular and cutaneous lesions, arthritis and
vascular disease. Various mucocutaneous manifestations consisting mainly of recurrent
oral and genital ulcerations, erythema nodosum like lesions and papulopustular lesios
constitute the hallmark of Behcet’s disease and diagnostic criteria rely heavily on these
symptoms. In addition, although the mucocutaneous manifestations are not one of the
main prognostic determinants in Behcet’s disease, they seem to impair the quality of
life of the patients. In this review, mucocutaneous symptoms of Behcet’s disease are
outlined.
Key Words: Behcet’s disease; Mucocutaneous lesions;Skin.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Emine Çölgeçen
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Ana Bilim Dalı
66000 Yozgat
Tel: 0354 212 70 60-3118
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:11.11.2013
Kabul tarihi/Accepted:09.05.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
53
ÇÖLGEÇEN ve ark.
Behçette Deri ve Mukoza
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
GİRİŞ
Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan oral aftöz ülserler,
genital ülserler ve üveitle karakterize üçlü semptom bileşeninden oluşan bir tablo olarak tanımlanan Behçet
hastalığı (BH) (1), mukokutan ve göz tutulumu dışında
eklemler, pulmoner, gastrointestinal, ürogenital, kardiyak, damar ve sinir sistemlerinin de tutulabildiği, temel
patolojisi vaskülit olan kronik sistemik bir inflamatuar
hastalık olarak kabul edilmektedir (2-7).
Yapılan tüm araştırmalara rağmen etyolojisi hala bilinmemektedir. Ancak bu araştırmalarda hastalığın patogenezi ile ilgili önemli ipuçları elde edilmiş, doğal ve
adaptif immünitenin bu süreçte birlikte rol oynadığı ile
ilgili güçlü deliller ortaya çıkarılmıştır. Bu yönü ile ele
alındığında BH ile otoimmün ve otoinflamatuar hastalıklar arasında ortak immünolojik mekanizmalar olduğu görülmüş, bu durumun klinik bulgulara da yansıdığı
anlaşılmıştır.
Diğer taraftan patogenezindeki bu zenginlik, BH’nın
otoinflamatuar hastalıklar ya da karışık grup immünolojik hastalıklar başlığı altında sınıflandırılmasına neden
olmuştur (8,9).
BH için patognomonik laboratuar bulguları olmadığından tanı öykü ve tipik klinik bulgulara dayanmaktadır.
Tanısal amaçla ortaya konulan değişik tanı kriterlerin
den en fazla tercih edileni 1990 yılında tanımlanmış
olan, temel kriterleri mukokutanöz bulguların oluşturduğu Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu (10)
kriterleridir (Tablo 1). Genellikle yaşamın ikinci on yılının sonlarına doğru başlayan hastalık, en sık olarak 2040 yaşları arasında görülmektedir (6,7). İlk bulgunun ortaya çıkması ile tanı konulması arasındaki süre özellikle
mukokutanöz tutulumu olanlarda 3 yılın üzerindedir
(11). Olguların yaklaşık %2-3’ünde hastalık çocukluk döneminde başlamaktadır (6). Kadın erkek dağılımı ile ilgili sonuçlar değişkendir. Akdeniz ülkelerinde erkeklerde
daha sık olduğu bildirilmekle birlikte, kadın erkek oranı
aynı olan bildiriler de bulunmaktadır (12). Türkiye’nin
farklı bölgelerinde yapılan prevalans çalışmalarında
2-42/10.000 arasında değişen oranlar bildirilmiştir
(13-17). BH, erkeklerde ve erken başlangıç yaşı gösterenlerde daha şiddetli bir klinik seyir izlemektedir (18).
Papülopüstüler lezyonlar ile göz, vasküler, nörolojik ve
pulmoner sistemlerin tutulumunun erkeklerde, genital
ülser ve eritema nodozumun ise kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (19). Pediatrik olgularda ise klinik
özellikler erişkinlerle benzerlik göstermektedir (20).
Mukokutanöz bulgular BH tanı kriterleri arasında en
önemlileridir ve hastalığın erken tanısı için değerlidirler.
Tablo1. Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu tanı kriterleri*(10).
Tekrarlayan oral ülserler 1 yıl içinde en az 3 kez tekrarlayan, doktor veya hasta tarafından gözlenen minör,
major veya herpetiform ülser
Yukarıdaki kritere ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az ikisi
Tekrarlayan genital ülser Hasta veya hekim tarafından gözlenen genital ülser veya skar oluşumu
Göz lezyonları
Anterior, posterior üveit, retinal vaskülit
Deri lezyonları
Eritema nodozum, psödofollikülit, papülopüstüler lezyonlar veya akneiform nodüller
Paterji testi pozitifliği
24. ve 48 saatte oluşan papülopüstüler lezyonlar
*Bulgular herhengi başka bir klinik açıklama yoksa anlamlıdır.
54
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
ÇÖLGEÇEN ve ark.
Behçette Deri ve Mukoza
ORAL ÜLSERLER
BH’nın en karakteristik lezyonunu oluşturan ve tüm
hastalarda gözlenen oral ülserler olguların %86’sında
ilk bulgu olarak ortaya çıkarlar. Ağrılı ve yineleyici
özellikteki bu lezyonlar morfolojik olarak rekürren aftöz stomatite benzemekle birlikte, daha yaygın ve sık
tekrarlayıcı bir klinik gösterirler. Genellikle dil, dudak,
ve yanak mukozasının keratinizasyon göstermeyen
bölgelerine, daha az sıklıkta da uvula, farinks gibi ağız
posterior alanlarına yerleşirler; değişik çaplarda gözlenmeleri önemli özellikleridir. Ülserler oval-yuvarlak
şekilli, çevresinde hiperemik inflamatuvar bir halo
olan, grimsi beyaz tabanlı bir görünüm sergilerler. Lokal travmalar yeni lezyonların gelişimini tetikleyebilir.
Ayrıca yılda en az 3 kez yineleme özelliği gösteren oral
ülserler, BH tanısı için olmazsa olmaz kriteri oluştururlar (2,5,6,21,22).
Oral ülserler çaplarına göre üç grupta sınıflandırılır.
Çapları 1cm’den küçük olan (2-6 mm) ve 1-2 haftada
sikatris bırakmadan iyileşen, tek veya çok sayıda gözlenen yüzeysel erode alanları olan minör aftöz ülserler
hastalığın seyrinde en sık görülen lezyonlardır. Çapları
1 cm’den büyük, derin yerleşimli major aftöz ülserler,
2-6 hafta veya daha uzun sürede genellikle sikatris ile
iyileşirler. Küçük (2-3 mm) çaplı, sayıları 100’e ulaşan
ve birbirleriyle birleşme eğilimindeki herpetiform aftöz
ülserler en az görülen oral lezyonlardır; sikatris bırakmadan kısa sürede iyileşirler (2,3,6).
BH’da oral ülserlerin ayırıcı tanısında rekürren aftöz
stomatit nedenleri, travmatik ülserler, enfeksiyon ve
ilaçlara bağlı oluşan ülserler, hematolojik hastalıklar,
Reiter sendromu, gastrointestinal hastalıklar, pemfigus
vulgaris, eroziv liken planus, eritema multiforme düşünülmelidir (23).
GENİTAL ÜLSERLER
BH’nin başlıca bulgularından olan genital ülserler olguların %60-90’ında gözlenir (7,19). Başlangıç bulgusu
olarak ortaya çıkmaları nadirdir. Genellikle papül veya
püstül olarak başlayıp hızla ülser şekline dönüşürler;
ödemli bir sınırı olan, tabanı sarı fibrinle kaplı bir yitim
alanı niteliğindedir. Ağrılı ve yineleyici özellikteki lez-
yonlar en sık skrotum ve vulvada yerleşmekle birlikte
erkeklerde inguinal bölge, pubis ve perine; kadınlarda
ise labiumlar, serviks ve vajen lokalizasyonunda da gözlenebilirler. Ayrıca perianal yerleşim de görülebilmektedir. Kadınlarda genital ülserler erkeklerden daha büyük çaplı olabilir; vajinal ülserasyonlar sonrası mesane
ve üretral fistüller, idrar yapmada zorluk, disparoni ve
yürüme sorunları görülebilir. Genital ülserler yaklaşık
10-30 günde genellikle sikatris bırakarak iyileşirler.
Sikatris varlığının tanı için önemi vurgulanmaktadır
(2,3,6,7).
BH’da görülen genital ülserlerin ayırıcı tanısında enfeksiyöz nedenler, ilaçlar, eroziv liken planus, büllü hastalıklar dışlanmalıdır (23).
PAPÜLOPÜSTÜLER LEZYONLAR
Sık izlenen deri bulguları arasında yer alan papülopüstüler lezyonlar eritemli zeminde follikülit veya akne
benzeri lezyonlarla karakterize olup, papül halinde
başlayan lezyonlar 24-48 saatte püstüle dönüşürler
(24). Papülopüstüler lezyonlar genellikle farklı deri
alanlarında eş zamanlı bulunurlar. En sık lokalizasyonları sırt, yüz ve göğüs ön yüzdür. Sırtta izlenen papül
ve püstüller genellikle akneye benzer ve klinik olarak
akne vulgaristen ayrılamayabilirler. Diğer tip papüller
ekstremitelerde izlenirler ve 2-4 günde merkezinde
steril püstüller oluşur. Püstülün çevresinde ise genellikle eritemli halo bulunur (6). Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu psödofollikülit, papülopüstüler
lezyonlar ve akneiform lezyonların duyarlılığını %70,
özgüllüğünü ise %76 olarak bildirmiştir (25).
ERİTEMA NODOZUM BENZERİ LEZYONLAR
BH’da %47.6-55.3 oranlarında görülen eritema nodozum benzeri lezyonlar, klinik olarak ağrılı, kırmızı-mor
renkli nodüllerle karakterizedirler (11,21,26). Daha çok
kadınlarda ve alt ekstremitelerde görülmekle birlikte
kollar, boyun ve yüzde de gözlenebilirler.Sayı olarak
değişkenlik gösterirler; ortalama 2-3 hafta içinde ülserasyon göstermeden pigmentasyon bırakarak iyileşirler
(2,3,6,7).
55
ÇÖLGEÇEN ve ark.
Behçette Deri ve Mukoza
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
Klinik olarak klasik eritema nodozumdan ayırt edilemeyen bu lezyonlarda histopatolojik olarak nötrofilik
vasküler bir reaksiyon veya vaskülit izlenir (27). Yine
vaskülit yanında septal veya lobüler pannikülit, yağ
nekrozu ve mikroapse oluşumu gibi ikincil bulgular da
bildirilmiştir (28).
tir. Çoğunlukla hücresel immünitenin patogenezde rol
oynadığı düşünülür. Paterji testinin pozitiflik oranları
%6-71 arasında değişmektedir. Akdeniz ve Ortadoğu
ülkelerinde yüksek pozitiflik, Uzak Doğu ülkelerinde göreceli olarak düşük pozitiflik, Batı ülkelerinde oldukça
düşük pozitiflik oranları bildirilmektedir (2,25,31).
YÜZEYEL TROMBOFLEBİT
SWEET SENDROMU BENZERİ LEZYONLAR
BH’da vasküler tutulum sıklıkla venöz tutulum şeklinde olup hastaların 1/3’ünde görülür. Vasküler komplikasyonlar içinde tromboflebit en sık tutulum şeklidir. Tromboflebit hastaların %10-37 kadarında izlenir
(29,30). Genellikle büyük safen vende izlenen yüzeysel
tromboflebitler palpabıl ağrılı subkutan nodüller veya
ip şeklinde sert kızarıklık şeklinde klinik görüntü veren
lezyonlardır. Proksimalden distale yayılma eğiliminde
olan bu lezyonlar BH tanı kriterleri içinde yer almamaktadırlar. Gezici olmaya eğilimli olan yüzeysel gezici
tromboflebit tabloları genellikle erkekte izlenir (6,31).
Behçet hastalarında deri bulgusu olarak Sweet benzeri
lezyonların görülmesinin yanında bazı olgularda Sweet
sendromu ve BH beraberliği de görülmektedir (33-35).
Her iki hastalığın da etyolojisi henüz netleşmemiş olmakla beraber, herpes simplex virüs tip 1’in benzer olarak patogenezlerinde rolü olabileceği düşünülmektedir
(36). Yapılan genetik çalışmalarda ise hastalıklardan sorumlu HLA tiplerinin farklı olduğu görülmüştür (37).
Sweet sendromu tanısı konulamayan Behçet hastalarında görülen Sweet sendromu benzeri lezyonlar ise
Behçet selüliti olarak tanımlanabilir. Eritematöz, ödematöz, ağrılı lezyonlar şeklinde izlenir. Sıklıkla alt ekstremitelerde olmak üzere nadir olarak üst ekstremite
ve yüzde gözlenebilir. Lezyondan alınan biyopsiler
Sweet sendromunda görülen nötrofilik infiltrasyondan
farklı olarak vaskülit ile uyumludur. enfeksiyona sekonder selülit ve yüzeyel tromboflebit ile ayrımını yapmak
önemlidir (38).
EKSTRAGENİTAL ÜLSER
Behçet hastalarının yaklaşık %3’ünde görülmektedir.
Klinik olarak tekrarlayıcıdırlar ve sikatris ile iyileşirler.
Genellikle yerleşim yeri; meme, bacak, aksilla, ayaklarda interdigital bölge, inguinal bölge ve boyundur. Bu
lezyonlar BH’nin en karakteristik ve spesifik lezyonlarından kabul edilmektedir (31,32).
PATERJİ TESTİ
Çoğu BH’da tespit edilen paterji fenomeni minör kutanöz travmaya hiperreaktif cevap olarak tanımlanır.
Paterji testi steril koşullar altında ön kol fleksör yüzüne uygulanır. Testin 20 G enjektör iğnesi ile ve en az iki
ayrı noktaya pikür yapılarak uygulanması önerilmektedir. Reaksiyonun gelişebilmesi için pikürün dermise
kadar inecek derinlikte ve 45 derecelik açıyla uygulanması gerekmektedir. Behçet hastalarında palpasyonla
hissedilebilen ve genellikle eritemli bir halo ile çevrili
1-2 mm çaplı bir papül oluşur. Bu lezyon papül olarak
kalabileceği gibi 1-5 mm’lik püstüle dönüşebilir. Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu paterji testinin
duyarlılığını %58, özgüllüğünü ise %90 olarak bildirmiş56
PYODERMA GANGRENOZUM
Pyoderma gangrenozum ve BH paterji pozitifliği, histolojik olarak nötrofilik vasküler reaksiyon göstermesi ile
klinik ve histolojik olarak benzer özellikler gösterirler.
Literatürde BH’na eşlik eden püstüler, ülseratif, büllöz
ve vejetatif pyoderma gangrenozum formları bildirilmiştir (39,40).
DİĞER DERİ BULGULARI
Eritema induratum benzeri lezyonlar Behçet hastalarında nadir olarak gözlenen kırmızı, mavi, endüre, subkutan nodüllerdir. Süpüratif pannikülit oldukça nadir
gözlenen ateş ve nodüller ile karakterizedir. Bu nodüller
fistüle olarak direne olur ve yerlerinde skar bırakarak
iyileşirler (38).
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
Staz ülserleri Behçet hastalarında kronik venöz yetmezliğe bağlı olarak sıklıkla alt ektremitede gözlenir. Hastalarda bu ülserelerin vaskülit ve pyoderma gangrenozumdan ayrımının yapılması önemlidir (41).
BH ve Raynoud Fenomeni birlikteliği Önder ve ark. tarafından gösterilmiştir (42).
Behçet hastalarında sık gözlenen deri bulgularının yanında eritema multiforme, büllöz nekrotizan vaskülit,
pernio benzeri lezyonlar, lupus birlikteliği literatürde
olgu sunumları şeklinde yer almaktadır (43).
Sonuç olarak mukokutanöz bulguların BH’nda hem tanı
koydurucu hem de en sık rastlanan bulgular olduğu ve
hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiledikleri
görülmektedir. Erken dönemde tanı koydurucu olan bu
bulguların iyi bilinmesi hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonların önlenmesinde büyük
önem taşımaktadırlar.
KAYNAKLAR
1. Behçet H. Uber rezidivierende, aphthose, dürch ein
Virus verursachte Geshwure am Munde, am Auge und
an den Genitalien. Dermatologische Wochenschrift.
1937;36(1):1152-7.
2. Alpsoy E. Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri.
Türkderm. 2003;37(2):92-9.
3. Onder M, Gürer MA. The multiple faces of Behçet’s
disease and its aetiological factors. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2001;15(2):126-36.
4. Bang D. Clinical spectrum of Behçet’s disease. J Dermatol.
2001;28(11):610-3.
5. Lee LA. Behçet disease. Semin Cutan Med Surg.
2001;20(1):53-7.
6. Saylan T, Mat C, Fresko I, Melikoğlu M. Behçet’s disease in
the Middle East. Clin Dermatol. 1999;17(2):209-23.
7. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet’s disease.
N Engl J Med. 1999;341(17):1284-91.
8. Hedayatfar A. Behçet’s Disease: Autoimmune or
autoinflammatory? J Ophthalmic Vis Res. 2013;8(3):291-3.
9. Muşabak U. Otoinflamatuar bir hastalık olarak Behçet
hastalığı. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics.
2011;4(4):32-44.
10. International Study Group for Behçet’s Disease.
Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet.
1990;335(8697):1078-80.
ÇÖLGEÇEN ve ark.
Behçette Deri ve Mukoza
11. Alpsoy E, Donmez L, Bacanli A, Apaydin C, Butun
B. Review of the chronology of clinical manifestations
in 60 patients with Behçet’s disease. Dermatology.
2003;207(4):354-6.
12. Önder M, Gürer MA. Ülkemizde Behçet hastalığı
epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci.
2007;3(9):4-7.
13. Demirhindi O, Yazıcı H, Binyıldız P, Dayıoğlu N, Tüzün
Y, Altaç M, et al. Silivri Fener Köyü ve yöresinde Behçet
Hastalığı sıklığı ve bu hastalığın toplum içinde taranmasında
kullanılabilecek bir yöntem. Cerrahpaşa Tıp Fak Derg.
1981;12(1):509-14.
14. Yurdakul S, Günaydın İ, Tüzün Y, Tankurt N, Pazarlı H,
Özyazgan Y, et al. The prevalence of Behcet’s syndrome in a
rural area in northern Turkey. The Journal of Rheumatology.
1988;15(5):820-2.
15. Idil A, Gürler A, Boyvat A, Caliskan D, Ozdemir O, Isik A,
et al. The prevalence of Behçet’s disease above the age of
10 years. The results of a pilot study conducted at the Park
Primary Health Care Center in Ankara, Turkey. Ophthalmic
Epidemiology. 2002;9(5):325-31.
16. Azizlerli G, Köse AA, Sarica R, Gül A, Tutkun IT, Kulaç M,
et al. Prevalence of Behçet’s disease in Istanbul, Turkey.
International Journal of Dermatology. 2003;42(10):803-6.
17. Cakir N, Dervis E, Benian O, Pamuk ON, Sonmezates
N, Rahimoglu R, et al. Prevalence of Behçet’s disease in
rural western Turkey: a preliminary report. Clinical and
Experimental Rheumatology. 2004;22(34):53-5.
18. Yazici H, Tüzün Y, Pazarli H, Yurdakul S, Ozyazgan Y,
Ozdoğan H, et al. Influence of age of onset and patient’s sex
on the prevalence and severity of manifestations of Behçet’s
syndrome. Ann Rheum Dis. 1984;43(6):783-9.
19. Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical
findings according to sex in 2313 Turkish patients with
Behçet’s disease. Int J Dermatol. 2003;42(5):346-51.
20. Borlu M, Ukşal U, Ferahbaş A, Evereklioglu C. Clinical
features of Behçet’s disease in children. Int J Dermatol.
2006;45(6):713-6.
21. Bang D, Yoon KH, Chung HG, Choi EH, Lee ES, Lee S.
Epidemiological and clinical features of Behçet’s disease in
Korea. Yonsei Med J. 1997;38(6):428-36.
22. Magro CM, Crowson AN. Cutaneous manifestations of
Behçet’s disease. Int J Dermatol. 1995;34(3):159-65.
23. Bulur I, Önder M. Behçet hastalığında deri bulguları.
Turkiye Klinikleri J Dermatol. 2011;4(4):4-9.
24. Alpsoy E, Aktekin M, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. A
randomized, controlled and blinded study of papulopustular
lesions in Turkish Behçet’s patients. Int J Dermatol.
1998;37(11):839-42.
57
ÇÖLGEÇEN ve ark.
Behçette Deri ve Mukoza
25. International Study Group for Behçet’s Disease.
Evaluation of diagnostic (‘classification‘) criteria in Behçet’s
disease-towards internationally agreed criteria. Br J
Dermatol. 1992;31(5):299-308.
26. Hamuryudan V. Behçet hastalığı. Turkiye Klinikleri J Int
Med Sci. 2005;1(25):1-72.
27. Ghate JV, Jorizzo JL. Behçet’s disease and complex
aphthosis. J Am Acad Dermatol. 1999;40(1):1-18.
28. Kim B, LeBoit PE. Histopathologic features of erythema
nodosum--like lesions in Behçet disease: a comparison with
erythema nodosum focusing on the role of vasculitis. Am J
Dermatopathol. 2000;22(5):379-90.
29. Thomas I, Helmold ME, Nychay S. Behçet’s disease
presenting as superior vena cava syndrome. J Am Acad
Dermatol. 1992;26(5 Pt 2):863-5.
30. Kuzu MA, Ozaslan C, Köksoy C, Gürler A, Tüzüner A.
Vascular involvement in Behçet’s disease: 8-year audit.
World J Surg. 1994;18(6):948-54.
31. Lee ES, Bang D, Lee S. Dermatologic manifestation of
Behçet’s disease. Yonsei Med J. 1997;38(6):380-9.
32. Azizlerli G, Ozarmağan G, Ovül C, Sarica R, Mustafa SO.
A new kind of skin lesion in Behçet’s disease: extragenital
ulcerations. Acta Derm Venereol. 1992;72(4):286.
33. Hassikou H, Tabache F, Baaj M, Safi S, Hadri L.
Sweet’s syndrome in Behçet’s disease. Joint Bone Spine.
2007;74(5):495-6.
34. Wu F, Luo X, Yuan G. Sweet’s syndrome representing a
flare of Behçet’s disease. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(2
Suppl 53):88-90.
35. Karadoğan SK, Başkan EB, Alkan G, Saricaoğlu H, Tunali S.
Generalized Sweet syndrome lesions associated with Behçet
disease: a true association or simply co-morbidity? Am J Clin
Dermatol. 2009;10(5):331-5.
36. Lee MS, Barnetson RS. Sweet’s syndrome associated
with Behçet’s disease. Australas J Dermatol. 1996;37(2):99101.
37. Mizoguchi M, Chikakane K, Goh K, Asahina Y, Masuda K.
Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome) in
Behçet’s disease. Br J Dermatol. 1987;116(5):727-34.
38. Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, Shams H, Nadji
A, Akhlaghi M, et al. Behcet’s disease: From East to West.
Clin Rheumatol. 2010;29(8):823-33.
39. Kim JW, Park JH, Lee D, Hwang SW, Park SW. Vegetative
pyoderma gangrenosum in Behçet’s disease. Acta Derm
Venereol. 2007;87(4):365-7.
40. Nakamura T, Yagi H, Kurachi K, Suzuki S, Konno H.
Intestinal Behcet’s disease with pyoderma gangrenosum: A
case report. World J Gastroenterol. 2006;12(6):979-81.
58
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):53-8
Bozok Med J 2014;4(2):53-8
41. Calamia KT, Schirmer M, Melikoglu M. Major vessel
involvement in Behçet’s disease: An update. Curr Opin
Rheumatol. 2011;23(1):24-31.
42. Onder M, Ozden MG, Aksakal AB, Akçali D, Babacan
A, Atasever T. Raynaud phenomenon and Behçet
disease: diagnosis with technetium Tc 99m methylene
diphosphonate bone scan and treatment with continuous
sympathetic block. Arch Dermatol. 2002;138(5):698-9.
43. Kerkeni N(1), Zaraa I, Ayachi J, El Euch D, Mokni M, Ben
Osman A. Behçet’s disease: A profile of mucocutaneous
features. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat.
2010;19(2):11-5.
PANKREASIN INTRADUKTAL PAPİLLER MUSİNÖZ
NEOPLAZİLERİ: OLGULAR EŞLİĞİNDE LİTERATÜRE GENEL
BAKIŞ
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of Pancreas:
Overview of the Literature with Cases
Mustafa Özsoy1, Ahmet Bal1 , Bahadır Celep1, Taner Özkeçeci1, Emre Kacar2, Yücel Gönül3,
Yüksek Arıkan1
ÖZET
Afyon Kocatepe Üniversitesi,
1
Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Afyon
Afyon Kocatepe Üniversitesi,
2
Radyoloji Anabilim Dalı,
Afyon
Afyon Kocatepe Üniversitesi,
3
Anatomi Anabilim Dalı,
Afyon
İlk kez Morohoshi tarafından tanımlanan intraduktal papiller müsinöz neoplasmlar pankreasın neoplastik kistik kitleleri içerisinde gerek klinik gerekse tanı koymadaki zorluklar nedeniyle ayrı öneme sahiptir. 39 yaşında kadın hasta, karın ağrısı ve sarılık şikâyeti nedeniyle başvurdu. Karın tomografisinde pankreas baş lokalizasyonda 4 cm çapında tümoral kitle saptandı. Endoskopik retrograd
kolanjiopankreatikografide yoğun musin sekresyonu görüldü. Cerrahi piyesin histopatolojik incelemesi sonucunda malign İPMN tanısı konularak adjuvan kemoterapi uygulandı. 66 yaşında erkek
hasta, sarılık nedeniyle tetkik edildi. Biyokimyasal verilerinin incelenmesinde total bilirubin: 5 mg/
dl, aspartat aminotransferaz enzimi: 350 U/L saptandı. Pozitron emisyon tomografisinde pankreas
başı lokalizasyonunda hipermetabolik kitlenin dışında ek odağa rastlanmadı. Cerrahi spesmenin
histopatolojik incelemesinde epitelde yüksek dereceli displazi saptandı. İPMN düşünülen olgular
premalign kabul edilip vakit kaybetmeden cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır. İPMN’lerde nadiren
nüks ve metastaz bildirilse de rezeksiyon sonrası prognozları oldukça iyidir.
Mustafa Özsoy, Yrd. Doç. Dr.
Ahmet Bal, Yrd. Doç. Dr.
Bahadır Celep, Yrd. Doç. Dr.
Taner Özkeçeci, Yrd. Doç. Dr.
Emre Kacar, Yrd. Doç. Dr.
Yücel Gönül, Yrd. Doç. Dr.
Yüksel Arıkan, Prof. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZSOY
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi,Genel Cerrahi Kliniği,
03000 Afyon / Türkiye
Ahmet Necdet Sezer Uygulama ve
Araştırma Hastanesi,
2. Kat Genel Cerrahi Kliniği
Tel: +900 272 – 246 33 33
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:07.07.2013
Kabul tarihi/Accepted:11.12.2013
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):59-63
Bozok Med J 2014;4(2):59-63
Anahtar kelimeler: Psödokist; Kanser; Pankreas.
ABSTRACT
Intraductal papillary mucinous neoplasm defined by Morohoshi for the first time, have great
importance in neoplastic cystic masses of the pancreas due to the difficulties in diagnosis and
clinical trials. 39 years old female patient was admitted to the emergency department with
complaints of abdominal pain and jaundice. The tumoral mass approximately 4 cm diameter in
pancreatic head localization was found in abdominal tomography. Mucin secretion was detected in
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In surgical piece histopathological examination,
malignant IPMN was diagnosed and patient underwent adjuvant chemotherapy. A 66 years old,
male patient was admitted with jaundice. There were no features on physical examination and
also total bilirubin: 5 mg/dl, aspartate aminotransferase enzyme: 350 U/L were determineted
respectively. Only a hypermetabolic focus group was observed in the head of pancreas in positron
emission tomography. In histopathological examination of the surgical piece, high grade dysplasia
was observed in epithelia. Surgical resection should be accepted for IPMN without delay. Although
the recurrence and metastasis in IPMN have been indicated, the prognosis of after resection is
pretty good.
Keywords: Pseudocysts; Cancer; Pancreas.
59
ÖZSOY ve ark.
Pankreasın Intraduktal Papiller Musinöz Neoplazileri
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):59-63
Bozok Med J 2014;4(2):59-63
GİRİŞ
Günümüzde deneyimli merkezlerdeki pankreatik rezeksiyonların yaklaşık %10-%20’sini oluşturan pankreasın
kistik kitleleri halen bilinmezliğini korumaktadır. Geçen
20 yıllık süre içerisinde görüntüleme yöntemlerindeki
ilerlemeler doğrultusunda insidental pankreas kitlelerine rastlanma oranları gittikçe artmıştır (1,2). Pankreatik psödokistler, pankreasın kistik lezyonlarının dörtte
üçünü oluşturmaktadır. Geriye kalan %25’lik kısmını
ise neoplastik kistik kitler oluşturmaktadır. En bilinenlerini sıra ile saymak gerekirse seröz kistik neoplasmlar, müsinöz kistik neoplasmlar ile intraduktal papiller
müsinöz neoplasmlardır (IPMN) (3). İlk kez Morohoshi
tarafından irdelenmesine rağmen detaylı tanımlanması
Ohhashi tarafından yapılmıştır (4). IPMN’ler bol miktarda müsin sekrete eden kanserlerdir. Düşük dereceli
displaziler grubunda olmakla birlikte %16,4 oranında
atipik displaziye ve vakaların %3,4’ünde de malign dejenerasyona rastlanmaktadır (5). Bu makalede tıkanma
sarılığı ile başvuran pankreas kanseri düşünülerek opere edilen ve histopatolojik incelemeleri doğrultusunda
IPMN tanısı konan iki olgunun literatür verileri eşliğinde
incelenmesi ve hepatobiliyer cerrahi ile ilgilenen genel
cerrahlara ek bilgilerinin verilmesi amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Olgu 1: 39 yaşında kadın hasta, karın ağrısı ve sarılık
şikâyeti nedeniyle acil servise başvurdu. Fizik muayenede derin palpasyon ile sağ üst kadranda hassasiyet
dışında patolojiye rastlanmadı. Laboratuar incelemelerinde 14000/ml lökositoz (N: 4,50-11,00 K/mm3 ), total
bilirubin 5 mg/dl (N: 0,1-1 mg/dL), direkt bilirubin
3 mg/dl (N: 0,1-0,3 mg/dL), amilaz 1000 U/L (N: 60180 U/L) ve CA 19–9: 66,66 U/ml (N:< 37 U/ml) olarak saptandı. Yardımcı görüntüleme araçlarından karın
ultrasonografisinde safra yollarında genişleme, ödemli
pankreas ve pankreas çevresinde yaygın sıvı saptandı.
Karın tomografisinde ise akut pankreatit ile uyumlu
bulguların yanı sıra pankreas baş lokalizasyonda yaklaşık 4 cm çapında tümoral kitle saptandı (Resim 1). Biliyer tıkanıklığı gidermek amacıyla endoskopik retrograd
kolanjiopankreatikografi (ERCP) uygulandı. ERCP’de
distal koledokta maligniteyi düşündürecek tıkanıklık
ve yoğun müsin sekresyonu görüldü (Resim 2). Biliyer
stent ile sarılık tablosu gerileyen hasta pankreas kanseri
ön tanısıyla operasyona alındı. Karın içi eksplorasyonda
pankreas başında yaklaşık 5 cm çapında sert tümöral
kitle ve çölyak aksta ilerlemiş lenf nodları saptandı. Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi operasyonu
uygulandı. Postoperatif majör cerrahi sorunu olmayan
hasta şifa ile taburcu edildi. Cerrahi spesmenin incelenmesi sonucunda tümör çapı 4 cm idi. Tümörün ana
kanalı ve yan dallarını tuttuğu gözlendi. İmmunohistokimyasal olarak EMA (epitelyal membran antijen),
m-CEA (mitokondrial-karsinoembriyonik antijen), Fascin (+) olarak saptanmıştır. Cerrahi sınırlarda tümoral
lezyona rastlanmamakla birlikte disseke edilen 30 lenf
nodunun ikisinde metastaza rastlandı. Cerrahi piyesin
histopatolojik incelemesi sonucunda malign İPMN tanısı konularak adjuvan kemoterapi uygulanan hasta takibin 36 ayındadır ve herhangi bir nüks veya metastaz
saptanmamıştır.
Resim 1. Akut pankreatit tablosu geriledikten
sonra kontrol karın tomografisinde pankreas
başında kistik tümöral kitle (ok) görülmektedir.
(A) Kistik kitle safra yollarında obstrüksiyonuna
(ok) neden olmuştur. (B)
60
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):59-63
Bozok Med J 2014;4(2):59-63
ÖZSOY ve ark.
Pankreasın Intraduktal Papiller Musinöz Neoplazileri
hiç birinde tümoral lezyona rastlanmadı. Maligniteye
rastlanmayan olgu borderline İPMN olarak kabul edildi. Adjuvan tedaviye gerek duyulmayan olgu takibin 18.
ayındadır ve herhangi bir nüks veya metastaz saptanmamıştır.
Resim 2. ERCP’de pankreastaki kitlenin safra yollarına
basısına bağlı koledok dilatasyonu görülmektedir.
Olgu 2: 66 yaşında erkek hasta, sarılık ve yakın zamanda
ciddi kilo kaybı nedeniyle tetkik edildi. Fizik muayenesinde özelliğe rastlanmayan olgunun biyokimyasal verilerinin incelenmesinde total bilirubin: 5 mg/dl (N: 0,1-1
mg/dL), aspartat aminotransferaz enzimi: 350 U/L (N:
10-50 U/L) ve alanin aminotransferaz: 300 U/L (N:10-60
U/L), CA 19-9: 45 U/ml (N: < 37 U/ml) saptandı. Karın
ultrasonografisinde safra kesesi hidropik ve lümeninde
safra çamuru gözlendi. Karın magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) pankreas unsinat bileşkede yaklaşık
25 mm çapında tümoral kitle ile safra ve ana pankreatik
kanalında dilatasyon saptandı. (Resim 3) Doppler ultrasonografisinde vaskuler invazyona rastlanmadı. Uzak
organ metastazının varlığının tespiti için elde edilen
pozitron emisyon tomografisinde (PET) pankreas başı
lokalizasyonundaki hipermetabolik kitlenin dışında ek
odağa rastlanmadı. (Resim 4) Safra drenajı için yapılan
ERCP’ de pankreas kanalı içerisinden müsinoz akıntının
varlığı saptandı. Pankreas kanseri ön tanısıyla ameliyata alınan hastada pankreas başında kitleye, koledok
dilatasyonuna ve ikterik görünümlü karaciğer saptandı.
Pankreatikoduodenektomi operasyonu uygulanan hasta majör cerrahi sorunla karşılaşmadan taburcu edildi.
Cerrahi spesmenin histopatolojik incelemesinde tümör
çapı 25 mm ve epitelde yüksek dereceli displazi saptandı. İmmunohistokimyasal olarak EMA, m-CEA, Fascin
(+), sitokeratin 20 fokal (+) gözlendi. Tüm cerrahi sınırlar
negatif olmakla birlikte disseke edilen 22 lenf nodunun
Resim 3. MRG’da pankreas başı lokalizasyonunda kistik
kitle ve pankreas kanal dilatasyonu (ok) görülmektedir.
Resim 4. PET’de pankreas başında aktivite tutulumu
(ok) gözlenmektedir.
61
ÖZSOY ve ark.
Pankreasın Intraduktal Papiller Musinöz Neoplazileri
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):59-63
Bozok Med J 2014;4(2):59-63
TARTIŞMA
Pankreas lokalizasyonlu kistik kitlelerin tarihçesi modern cerrahinin kurucularından Becourt’a kadar uzanmasına rağmen kistlerin patolojik klasifikasyonu ancak
20. yüzyılın sonlarına doğru yapılabilmiştir. Compagno
ve Oertel pankreas kistlerinin patolojik klasifikasyonunun temelini atan araştırmacılardandır. Günümüzde
pankreas kistleri iki ana başlık altında toplanmaktadır.
Bunlar sırası ile neoplastik ve neoplastik olmayan pankreas kistik kitleleridir. Nonneoplastik pankreas kistik
kitlelerinin başını pankreatik psödokistler çekmektedir.
Buna karşın en bilinen neoplastik pankreas kistik kitleleri ise seröz kistik neoplaziler, müsinöz kistik neoplaziler
ve intraduktal papiller kistik neoplazilerdir. Neoplastik
kistik kitlelerin içerisinde IPMN yeni tanımlanan klinik
antitedir (6,7). İPMN’ler pankreas kanalının ana ve yan
dallarından kaynaklanan papiller uzanım gösteren, bol
miktarda müsin salgılayan neoplasmlardır. Pankreasın
tüm kistik neoplasmların dörtte birini oluşturmaktadırlar. Erkeklerde daha sık görülmekle birlikte ortalama
görülme yaşı 65 dır. Vakaların %75’inde pankreasın basında yerleşim göstermektedir. Geriye kalan %25’lik kısımda ise kuyruk ve gövdede yerleşim göstermektedir.
Ancak nadir de olsa tüm pankreasın tutulduğu olgular
da bulunmaktadır.
Spesifik bir klinik bulguya sahip değildir. Hastalar genellikle akut, rekürren veya kronik pankreatit bulguları
ile başvururlar ve pankreatit nedeniyle tetkik edilirken
rastlantısal olarak saptanırlar (9,10). Yardımcı tanı araçlarından görüntüleme yöntemleri tanının akla gelmesini sağlamakla birlikte asıl tanı ameliyat materyalinin
histopatolojik incelemesi ile konmaktadır. Karın ultrasonografisinde genellikle safra yolları tıkanıklığa sekonder intrahepatik safra yollarında dilatasyonu dışında
ek bulgu vermez. Karın tomografisinde ise pankreas
baş lokalizasyonda ana safra yollarında basıya neden
olmuş, iyi sınırlı kistik kitleler şeklinde bulgular saptanmaktadır. ERCP esnasında pankreas kanalından müsin
deşarjı veya manyetik rezonans kolanjiopankreatikografide müsin birikimi veya nodüler alanlar nedeniyle
dolma defektleri ve yer yer dilatasyon alanları gözlenmektedir (11).
IPMN ile ayırıcı tanıya gidilmesi gereken baslıca hasta
62
lıklar pankreatik psödokist, müsinöz kistik neoplaziler
ve pankreas kanseridir. Kist içeriğinde amilazın negatif,
müsinin pozitif olması ile psödokistten ayrılır. Pankreas baş lokalizasyonu, kistin küçük olması ve pankreatik
kanalda genişleme ile de müsinöz kistik neoplasmlardan ayrılır. Klinik seyri, intraduktal yerleşim göstermesi,
radyolojik tanı kriterleri ve iyi prognoza sahip olmaları
nedeniyle klasik pankreas adenokarsinomlarından ayrılmaktadır (8). Pankreas adenokarsinomları karın tomografisinde solid kitleler oluşturur iken İPMN kistik
kitleler oluşturur. İPMN’de tanı sıklıkla karın tomografisinde düzgün sınırlı kistik kitleler ile ERCP’de duktal
anormalliklerin görülmesi ve intraduktal biyopsi veya
sitolojik örnek alımı ile konmaktadır (12). Makroskopik
olarak IPMN’ler ana kanal veya dallarında kistik dilatasyonlar şeklinde görülürler. Bazı olgularda solid pankreas kitleleri şeklinde bulgularda verebilirler. Müsin
yoğunluğuna bağlı parlak, jelâtinsi görünüme kadar gidebilmektedirler. IPMN’lerde en çok korkulan unsur %5
oranında görülen malign dejenerasyondur (7, 8, 13).
IPMN’ler benign, borderline ve malign olabilirler. Müsinöz kistik neoplasmlarda malignite potansiyeli %8-36
iken; İPMN’lerde %36-53 arasında değişmektedir. Malignite gelişiminden başlıca sorumlu tutulan unsur ise
tümör supressor gen olan K-ras geninde mutasyondur.
Kistin 3 cm’in üstünde olması, intramural lezyon varlığı,
pankreatik kanal dilatasyonu malignite lehine bulgulardır (14). Cerrahi tedavi seçenekleri çok değişkendir.
Lokal eksizyondan multiorgan rezeksiyonunda dâhil olduğu pankreatikoduodenektomilere kadar gidebilmektedirler. İPMN’ler duktal sistem içerisinde yayıldığı için
cerrahi sınırın intakt olması önemlidir (15). Olgularımız
incelendiğinde ilk olgu klasik presentasyona uygun şekilde akut pankreatit tablosu ile başvurmuş iken ikinci
olgu farklı olarak tıkanma ikteri tablosu ile başvurmuştur. İlginç olan diğer bir nokta ise ilk olgunun görülme
yaşıdır. Klasik presentasyondan farklı olarak oldukça
erken yaşta tanı konulmuştur. İkinci olgu ise literatür
verilerine uymaktadır. Her iki olguda kesin tanı histopatolojik bulgular ışığında konulmuştur. Görüntüleme
yöntemlerinden ve ERCP’den elde edilen bulgular sadece ön tanıda yardımcı olmuştur.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):59-63
Bozok Med J 2014;4(2):59-63
Ameliyat gözleminde beklenenin aksine her iki olguda
solid pankreas kanserini taklit eden sert yer kaplayan
kitle saptanmıştır. Bu nedenle her iki olguda da cerrahi
tedavi seçeneği olarak lokal eksizyondan ziyade pankreatikoduodenektomi tercih edilmiştir. Erken yaşta ve
daha büyük tümör boyutu ile saptanan ilk olgunun
ameliyat materyalinin histopatolojik incelemesinde
malign dejenerasyon ve lenf nodu metastazı saptanmışken diğer olgu benign olarak değerlendirilmiştir. Bu
nedenle pankreas başında kistik kitle imajı ile başvuran
genç yaş grubundaki hastalarda her daim malignite olasılığının akılda tutulması gerektiğini düşünmekteyiz.
SONUÇ
Pankreasın kistik neoplazileri içerisinde İPMN ayrı öneme sahiptir. Özellikle orta yaşlarda ve erkeklerde sık
görülmektedir. Ayırıcı tanıda pankreatik psödokist, müsinöz kistik neoplaziler ve pankreas kanseri göz önüne
alınmalıdır. Tanı da karın tomografisi ve ERCP bulguları
rol oynasa da kesin tanı histopatolojik bulgulara dayanılarak konulmaktadır. İPMN düşünülen olgular premalign kabul edilip vakit kaybetmeden cerrahi rezeksiyon
uygulanmalıdır. İPMN’lerde nadiren nüks ve metastaz
bildirilse de rezeksiyon sonrası prognozları oldukça iyidir.
KAYNAKLAR
1. Longnecker DS. Intraductal papillary-mucinous tumors of
the pancreas. Arch Pathol Lab Med. 1995;119(3):197–8.
2. Warshaw Al, Compton CC, Lewandrowski K, Cardenosa
G, Mueller PR. Cystic tumors of the pancreas. New clinical,
radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann
Surg. 1990;212(4):432– 43.
3. Kloppel G, Kosmahl M. Cystic lesions and neoplasms
of the pancreas. The features are becoming clearer.
Pancreatology. 2002;1(6):648-55.
4. Morohoshi T, Kanda M, Asanuma K, Klöppel G. Intraductal
papiliary neoplasm of the pancreas: a clinicopathologic
study of six patients. Cancer. 1989;64(6):1329-35.
5. Fernandez-Del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rattner
DW, Brugge WR, Warshaw AL. Incidental pancreatic cysts:
clinicopathologic characteristics and comparison with
symptomatic patients. Arch Surg. 2003;138(4):427–33.
ÖZSOY ve ark.
Pankreasın Intraduktal Papiller Musinöz Neoplazileri
6. Solmaz A, Cingi A, Yeğen C. Pankreasın müsinöz kistik
neoplazisinde multiorgan rezeksiyonu: olgu sunumu.
Marmara Medical Journal. 2008;21(3);265-8.
7. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron Jl, Hruban RH, Fukushima
N, Campbell KA, et al. Intraductal papillary mucinous
neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann
Surg. 2004;239 (6): 788–97.
8. Azar C, Van De Stadt J, Rickaert F, Deviere M, Baize M,
Klöppel G, et al. İntraductal papillary mucinous tumours of
the pancreas. Clinical and therapeutic issues in 32 patients.
Gut. 1996:39(3):457-64.
9. Tada M, Omata M, Ohto M. Ras gene mutations in
intraductal papillary neoplasms of the pancreas. Analysis of
five cases. Cancer. 1991;67(3):634–7.
10. Moskaluk CA, Hruban Rh, Kern SE. P16 and k-ras gene
mutations in the intraductal precursors of human pancreatic
adenocarcinoma. Cancer Res. 1997;57(11):2140–3.
11. Scott J, Martin I, Redhead D, Hammond P, Garden O.J,
Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:ımaging and
diagnostic difficulties. Clin Radiol. 2000;55(3):187-92.
12. Khalid, A, Brugge, W. ACG practice guidelines for the
diagnosis and management of neoplastic pancreatic cysts.
Am J Gastroenterol. 2007; 102(10):23-39.
13. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, Sipos B, Lüttges J,
Kremer B, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and
tumorlike lesions with cystic features: review of 418 cases
and a classification proposal. Virchows Arch. 2004;445(2):
168-78.
14. Wiesenauer CA, Schmidt CM, Cummings OW,
Yiannoutsos CT, Howard TJ, Wiebke EA, et al. Preoperative
predictors of malignancy in pancreatic intraductal papillary
mucinous neoplasms. Arch Surg. 2003;138(6): 610–7.
15. Goh BK. Pancreatic cysts: a proposed management
algorithm based on current evidence. Am J Surg. 2007; 193
(6): 749-55.
63
NADİR GÖRÜLEN BİR OLGU: STRANGULE İNDİREK
İNGUİNAL HERNİ VE ERİŞKİN İNMEMİŞ TESTİS
BİRLİKTELİĞİ
Combination of Indirect Strangulated Inguinal Hernia and
Adult Undescended Testis
Hasan Börekci1, Sebahattin Albayrak2, Uğur Ercan1, Muhammed Gömeç1, Mesut Sipahi1,
Elif Börekçi3, Faruk Önder Aytekin1
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
2
Üroloji Anabilim Dalı,
Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
3
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Yozgat
Kasık fıtıkları tüm fıtıkların % 80 gibi büyük çoğunluğunu oluşturur. ( % 50’si indirekt inguinal,
%25’i direkt inguinal ve % 5’i femoral ). Kasık fıtıklarının en önemli komplikasyonları inkarserasyon
(fıtık sıkışması) ve strangülasyon (fıtık boğulması) olarak sayılabilir. Kasık fıtığı ve inmemiş testis
birlikteliği sık karşılaşılan bir durum olup genelde çocuk yaşta karşılaşılarak birlikte onarım yapılır.
Erişkin strangüle herni ve inmemiş testis birlikteliği ise sık görülmez. Bu yazıda erişkin strangüle ingüinal herni ile aynı taraf inmemiş testis birlikteliği bir olgu ile sunulmaktadır. Karşı testis sağlamsa
post pubertel dönemde kötü fertilite potansiyeli ve kanser riskinde artış nedeniyle 50 yaşına kadar
orşiektomi iyi bir seçenek olarak değerlendirilebilir diğer taraftan 50 yaşından sonra veya operatif
risk taşıyan hastalarda düşük kanser riski nedeniyle takip iyi bir seçenektir. Eğer başka bir sebeple
50 yaşından sonra müdahale edilecekse testise de gerekli müdahale yapılması hastanın da onayı
ile düşünülebilir.
Anahtar kelimeler: Herni; İngüinal; Fertilite.
Hasan Börekci, Yrd. Doç. Dr.
Sebahattin Albayrak, Yrd. Doç.
Uğur Ercan, Dr.
Muhammed Gömeç, Dr.
Mesut Sipahi, Yrd. Doç. Dr.
Elif Börekçi, Yrd. Doç. Dr.
Faruk Önder Aytekin, Prof. Dr.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Hasan Börekci
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Eğitim ve Uygulama Hastanesi,
Üroloji Ana Bilim Dalı,
Adnan menderes bulvarı No:42
66000 Yozgat
Tel: 0354 212 70 60
ABSTRACT
Inguinal hernias constitute of the majority such as 80% of all hernias (50% of indirect inguinal,
25% of direct inguinal and femoral 5%). The most important complications of inguinal hernia may
be considered as incarceration (hernia jam) and strangulation (hernia strangulation). Inguinal
hernia and undescended testis is frequently encountered in association and usually repaired in
childhood. Strangulated hernia and undescended testis is not common in adults. In this paper we
report a strangulated hernia associated with undescended testis . If contralateral testis is intact,
orchiectomy should be considered as a good option until the age of 50 because of an increased
risk of testicular cancer and poor fertility potential with post-pubertel period. On the other hand,
after 50 years old or patients with high operative risk, follow-up is a good option duo to the low
risk of cancer. If operation needed for another reason over 50 years old, interfere to the testis
should be considered with the consent of the patient
Keywords: Hernia; Inguinal; Fertility.
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:11.02.2014
Kabul tarihi/Accepted:09.05.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):63-5
Bozok Med J 2014;4(2):63-5
64
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):64-6
Bozok Med J 2014;4(2):64-6
BÖREKCİ ve ark.
Strangule Indirek Inguinal Herni ve Erişkin Inmemiş Testis
GİRİŞ
Kasık fıtığı sıklığı yaklaşık olarak % 3-8 dir (1). Fıtıkların % 75-85’i erkeklerde görülmektedir. Kasık fıtıkları
tüm fıtıkların % 80 gibi büyük çoğunluğunu oluşturur
(% 50’si indirekt inguinal, %25’i direkt inguinal, % 5’i
femoral). Fıtıkların oluşmasında, transvers kas aponevrozu ve transvers fasyadaki defektin önemli rol oynadığı
saptanmıştır.
Hastalar genellikle kasık bölgelerinde şişlik (öksürme,
hapşırma ve ıkınmalarla artan) ve ağrı şikâyetleriyle
başvururlar. Tamirde amaç, fasya transversalisin gerginliğine yol açmayacak şekilde fıtığın düzeltilmesidir. Kasık fıtığının tek tedavisi cerrahidir. Fıtıklaşan doku çeşitli
yöntemlerle tamir edilerek desteklenmektedir (1, 2).
Kasık fıtıklarının en önemli komplikasyonları inkarserasyon (fıtık sıkışması) ve strangülasyon (fıtık boğulması)
olarak sayılabilir. Fıtıkların komplike olma oranı tam
olarak bilinememekle birlikte klasik bir bilgi olarak %5
olarak tahmin edilmektedir (3).
Kriptorşidizm terimi skrotumda olmayan testis ya da
testisler için kullanılır. Kriptorşid testisler ya yoktur ya
da inmemiştir. Dayanç ve ark. yaptıkları bir çalışmada
skrotal orşiyopeksi esnasında inmemiş testisli 204 çocuğun 72’sinde (%35.3) inguinal herni belirlemiş ve eş
zamanlı onarmışlardır(4).
şinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde genel durumu orta şuur açıktı.
Nabız:104/dk ve TA:140/90 olarak ölçüldü. Ateşi yoktu. Karın muayenesinde sağ inguinal bölgede strangüle
inguinal herni saptandı. Karın hafif distandü görünümdeydi. Herni üzerinde renk değişikliği izlenmedi. Karında defans ve rebaund tespit edilmedi. Herni muayenesinde herninin redükte olmadığı ve ağrılı olduğu tespit
edildi. Rutin kan testlerinde WBC:13.000 olması dışında
anormallik yoktu. Radyolojik tetkiklerde ayakta direkt
karın grafisinde özellik yoktu. Batın USG de batın içi serbest sıvı olmadığı, inguinal bölgede herniye ince barsak
anslarının olduğu, barsak anslarının duvar kalınlığının
doğal ve peristaltik hareketlerin mevcut olduğu rapor
edildi.
Hastada redüksiyon denendi ancak başarılı olunamadığı
için cerrahi tedaviye karar verildi. Hasta inmemiş testise müdahale istemedi. Daha sonra klasik inguinal herni
insizyonu yapıldı ve strangüle indirekt inguinal herniye
ulaşıldı. Herniye olmuş barsak anslarının yanında hastanın testisine rastlandı (Resim). Hastaya herni onarımı
yapıldı ve testisi olduğu yerde bırakıldı. Hastada peroperatif ve postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon oluşmadı ve postoperatif 2. gün taburcu edildi.
Hasta postoperatif 7.gün kontrole çağrıldı, herhangi bir
komplikasyon tespit edilmedi ve sütürleri alındı.
Erişkin strangüle herni ve inmemiş testis birlikteliği sık
görülmez. Bu yazıda erişkin strangüle ingüinal herni ile
aynı taraf inmemiş testis birlikteliği saptana bir olgu sunulmuştur.
OLGU
57 yaşında erkek hasta sağ kasığında şişlik, ağrı, bulantı ve kusma şikayetleri nedeni ile acil servise başvurdu.
Hasta bu şişliğin yaklaşık 12 yıldır olduğunu, şişliğin
ıkınmak ve öksürmek ile arttığını doğuştan sağ testisinin olmadığını bildiğini ama önemsemediğini belirtti.
Bu şişliği kendisinin eliyle içeri itebildiğini ancak son 10
saattir bu şişliği içeri itemediğini, ağrısının artması ve
bulantı-kusma şikâyetlerinin de başlaması nedeniyle
acil servise başvurduğunu söyledi. Hastanın özgeçmi-
Resim. Strangüle ingüinal herni ile birlikte tespit edilen
inmemiş testis
65
BÖREKCİ ve ark.
Strangule Indirek Inguinal Herni ve Erişkin Inmemiş Testis
TARTIŞMA
Kasık fıtıkları tüm fıtıkların % 80 gibi büyük çoğunluğunu oluşturur. Fıtıkların % 75-85’i erkeklerde görülmektedir (1,2). Kasık fıtığı ve inmemiş testis birlikteliği sık
karşılaşılan bir durum olup genelde çocuk yaşta karşılaşılarak birlikte onarım yapılır. Erişkin strangüle herni
ve inmemiş testis birlikteliği sık görülmez. Gallegos ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kasık fıtıklarının inkarserasyon riski ilk 3 ay içerisinde % 2.8 iken 2. yılın sonunda bu oran % 4.5 olarak tahmin edilmiştir (5). Karşı
testis sağlamsa post pubertel dönemde kötü fertilite
potansiyeli ve kanser riskinde artış nedeniyle 50 yaşına
kadar orşiektomi iyi bir seçenek olarak değerlendirilebilir ancak 50 yaşından sonra veya operatif risk taşıyan
hastalarda düşük kanser riski nedeniyle takip iyi bir seçenektir (6).
Yukarıda sunumu yapılan 57 yaşındaki hastada preop
inmemiş testis öyküsü bilinmesine ve hastaya gerekli
müdahale anlatılmasına rağmen hasta testise herhangi
bir müdahale istememiş ve testise müdahale edilmemiştir. 50 yaş üstü inmemiş testisler için takip iyi bir seçenek olmasına rağmen eğer başka bir sebeple müdahale edilecekse testise de gerekli müdahale yapılması
hastanın da onayı ile düşünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Kingsnort AN, Gray MR, Nott DM. Prospective ve
randomized trial comparing the shouldice rechnique
and aplication darn of inguinal hernia. Br J Surg. 1992;
79(10):1068-70.
2. Sayek İ. Temel Cerrahi II, Güneş Kitabevi, Ankara. 1996;
Bölüm 13, sf 1442.
3. Andrews NJ. Presentation and outcome of strangulated
external hernia in a district general hospital. Br J Surg. 1981;
68(5):329-32.
4. Dayanç M, Kibar Y, Irkılata HC, Korğalı E, Örs AÖ.
[Scrotal Orchıopexy Results Of Inguınal Hernıa Repaır
Assocıated Wıth Cryptorchıdısm]. Türk Üroloji Dergisi. 2007;
33(2):181-4.
5. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg. 1991;78(10):1171.
6. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer:
separating fact from fiction. J Urol. 2009; 181(2): 452-61.
66
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):64-6
Bozok Med J 2014;4(2):64-6
DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMALI HASTALARIN
TAKİBİNDE ANTİ-TG ANTİKOR DÜZEYLERİNİN ÖNEMİ:
OLGU SUNUMU
The Importance of anti-Tg Antibody Levels on the Followup of Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma: Case
Report
Ebuzer Kalender, Umut Elboga, H.Deniz Demir, Mustafa Basıbuyuk, Y. Zeki Çelen,
Mustafa Yılmaz
ÖZET
Gaziantep Üniversitesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı,
Gaziantep
Ebuzer Kalender, Yrd. Doç. Dr.
Umut Elboga, Uzm. Dr.
H.Deniz Demir, Uzm. Dr.
Mustafa Başıbüyük, Dr.
Y. Zeki Çelen, Prof. Dr.
Mustafa Yılmaz, Prof. Dr.
Diferansiye tiroid karsinomlu (DTK) hastalarda antitiroglobulin (anti-Tg) antikor varlığında tiroglobulin (Tg) ölçümlerinin güvenilirliği azalmaktadır. Anti-Tg varlığında Tg değerleri genellikle hatalı
olarak düşük ölçülebilmektedir. Birçok çalışmada anti-Tg seviyelerindeki sebat ya da artışın kalıcı
ve tekrarlayıcı hastalık için önemli bir risk faktörü olduğu rapor edilmiştir. Bazı çalışmalarda ise
normal sınırlarda Tg seviyelerine sahip DTK’lı hastalarda pozitif anti-Tg seviyelerinin tümör belirteci olarak kullanılabileceği rapor edilmiştir. Otuz iki yaşındaki papiller tiroid karsinomlu kadın
hasta totale yakın tiroidektomi sonrası remmant ablasyonu için nükleer tıp kliniğine yönlendirildi.
Operasyondan sonra hastaya remnant ablasyonu için 100 mCi 131I ile verildi. Ablasyon tedavisinden yaklaşık 6 ay sonra tedavi cevaplarının değerlendirilmesi amacıyla radyoiyot tarama planlandı.
Taramadan hemen önce hastanın uyarılmış Tg ve anti-Tg değerlerine bakıldı. Hastanın Tg değeri
ölçülemeyecek kadar düşük, anti-Tg değeri 238 U/ml idi. Tanısal taramada tiroid yatağında postop/
post-ablatif bakiye tiroid dokuları ile uyumlu görünümler izlendi. Sonuç olarak DTK’lı hastalarda
normal sınırlarda Tg varlığında pozitif anti-Tg değerlerinin tümör belirteci olarak kullanılabileceğini, ayrıca pozitif anti-Tg seviyesi ile negatif radyoiyot taramanın FDG PET-BT görüntüleme için
endikasyon olabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Kanser; Tiroid; Anti-tiroglobulin
ABSTRACT
İletişim:
Dr. Umut Elboga,
Gaziantep Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Şahinbey Hastanesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Gaziantep
Tel: + 0342.360 60 60
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:08.09.2013
Kabul tarihiAccepted:12.10.2013
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):67-70
Bozok Med J 2014;4(2):67-70
The reliability of thyroglobulin (Tg) measurements in patients with diffrentiated thyroid carcinoma
(DTC) is decreased by the presence of anti-Tg antibodies (TgAb). In the presence of Tg Ab, levels
of Tg can be usually mistakenly low. Most studies have reported that the persistence or a rising
trend in Tg Ab concentrations is a significant risk factor for persistent and recurrent disease.
Some studies reported that positive Tg Ab levels can be used as a tumor marker in DTC patients
with undetectable Tg levels. Thirty-two year-old female patient with papillary thyroid carcinoma
referred to nuclear medicine clinic for remmant ablation after near-total thyroidectomy. After
surgery 100 mCi 131I was given to patient for remmant ablation. To control the ablation treatment
efficacy, diagnostic whole body scan (DWBS) was planned approximately 6 months later. Just
before DWBS, Tg and Tg Ab levels were measured, simultaneously with TSH. On DWBS, postop/
postablative thyroid remmants were seen on the thyroid bed. In conclusion we think that positive
Tg Ab level can be used as a surrogate tumor marker in the presence of undetectable Tg level in
patients with DTC. Also we think that positive Tg Ab and negative radioiodine scan may be an
indication for FDG PET-CT scan.
Keywords: Cancer; Thyroid; Anti-thyroglobulin
67
KALENDER ve ark.
Diferansiye Tiroid Karsinomu
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):67-70
Bozok Med J 2014;4(2):67-70
INTRODUCTION
Thyroglobulin (Tg) is the main serum tumor marker of
differentiated thyroid carcinoma (DTC), which is more
sensitive than imaging methods especially when measured in high thyroid stimulating hormone (TSH) levels
(1-3). But sensitivity of this marker is limited in some
situations. The presence of anti-Tg antibodies (TgAb)
is one of the most important reason of this limitation.
The reliability of Tg measurements in patients with DTC
is decreased by the presence of TgAbs in serum. TgAb
leads wrong interpretation of Tg level (4, 5). In the presence of TgAb, levels of Tg can be usually mistakenly low.
For this reason all specimens sent for Tg testing should
also include a TgAb measurement. Some studies reported that positive TgAb levels can be used as a tumor
marker in DTC patients who have undetectable Tg levels
(6-12).The aim of this study is to show the importance
of TgAb on the follow-up of patients with DTC.
and normal range of test for TgAb is 0-4 U/ml. After TSH
stimulation, 5 mCi I-131 was given orally to patient and
2 days later, DWBS was performed. On DWBS, postop/
postablative thyroid remmants were seen on the thyroid bed.
CASE REPORT
Thirty-two year-old female patient whose pathological
examination has been reported as classical variant of
papillary thyroid cancer after near-total thyroidectomy,
referred to nuclear medicine clinic for postsurgical remmant ablation with radioiodine. Approximately 6 weeks
after surgery 100 mCi I-131 was given orally in capsule
form to patient for remmant ablation. A posttreatment
whole body scan (PWBS) was performed 5-10 days after ablative 131I treatment (AIT) to patient. On PWBS
thyroid remnants were present in the neck and there
was no foci of pathologic radioiodine uptake outside
the thyroid bed. After AIT levothyroxine suppression
therapy was given to patient and controls were made
in periodic intervals. To control the AIT efficacy, diagnostic whole body scan (DWBS) was planned approximately 6 months later while the patients were off hormonal therapy. Three weeks before undergoing DWBS,
patients stopped taking triiodothyronine, and followed
a low-iodine diet during that period. Just before DWBS,
Tg and TgAb levels were measured, simultaneously with
TSH. While patient had undetectable Tg level, TgAb level
was 238 U/ml. Tg and TgAb levels were measured using
immunoradiometric analyzer that uses paramagnetic
microparticles and chemiluminescent detection technology. Lower detection limit of test for Tg is 0.2 ng/ml
68
Figure 1. A posttreatment whole body scan (PWBS) (A)
and diagnostic whole body scan (DWBS) (B) of patient.
On DWBS of the the patient who had undetectable Tg
and positive TgAb levels, residual thyroid tissue was observed in both thyroid lobe which is more pronounced
in the right.
DISCUSSION
TgAb interference is the most important problem affecting serum Tg measurement (13). TgAb is detected in approximately 20% of patients with DTC, compared with
the 10% incidence reported for the general population
(12, 14) and is usually of IgG1, IgG3 or IgG4 subtypes
(15). Anti-Tg antibody concentrations of DTC patients
typically fall to undetectable levels in a median of 3
years after removing the antigenic stimulus of Tg by succesfull treatment (16, 17). The detection of circulating
TgAb is very important because even very low TgAb concentrations can affect the Tg measurements (5, 8, 14).
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):67-70
Bozok Med J 2014;4(2):67-70
TgAb secretion can be so sensitive to changes in the
mass of Tg-producing tissue, so that TgAb measurements can be monitored as a surrogate tumor marker
for DTC patients (6-12). Most studies have reported
that the persistence or a rising trend in TgAb concentrations of DTC patients after treatment is a significant
risk factor for persistent and recurrent disease (5, 7, 8,
10). Chung et al. concluded that persistently elevated
TgAb levels can be a useful marker for recurrent or
persistent DTC in patients with undetectable serum Tg
results (7). They found that 25 (49 %) of 51 patients
who had undetectable Tg level with positive TgAb, were
confirmed with recurrence and the recurrence rate of
TgAb-positive patients was higher than TgAb-negative
patients. Kim et al. think that a change in Tg Ab concentration during the early postoperative period may
be a prognostic indicator of recurrence in patients with
undetectable Tg and positive TgAb levels (10). In their
study, patients who became TgAb-negative or showed
more than a 50% decrease in Tg Ab over the 6 to 12
months after radioiodine treatment had a recurrence
less than 1% during follow-up. Whereas, 19% of patients whose TgAb decreased less than 50% and also
the 37% whose Tg Ab concentrations increased, were
diagnosed with recurrences. Rubello et al. showed that
5 of 19 patients whose TgAb levels were elevated on
the follow-up, showed disease progression(11). In our
study, positive DWBS was seen in a patient who had
positive TgAb and undetectable Tg levels.
In conclusion we think that positive TgAb level can be
used as a surrogate tumor marker in the presence of
undetectable Tg level in patients with DTC. On the follow-up of DTC patients, TgAb should be measured with
Tg. Also we think that positive TgAb and negative radioiodine scan may be an indication for FDG PET-BT scan.
REFERENCES
1.Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, Liu RT, Fierro-Renoy F,
DeGroot LJ. Serum thyroglobulin in the follow-up of patients
with treated differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol
Metab. 1994;79(1):98-105.
KALENDER ve ark.
Diferansiye Tiroid Karsinomu
2. Schlumberger M, Baudin E. Serum thyroglobulin
determination in the follow-up of patients with
differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 1998;
138(3): 249-52.
3. Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, , Braverman LE,
Pacini F, Wartofsky Let al. A consensus report of the role
of serum thyroglobulin as a monitoring method for lowrisk
patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol
Metab. 2003;88(4):1433-41.
4. Mariotti S, Barbesino G, Caturegli P. Assay of thyroglobulin
in serum with thyroglobulin autoantibodies: an unobtainable
goal? J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(2):468-72.
5. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M, Wang CC, Guttler
RB, Singer PA, et al. Serum thyroglobulin autoantibodies:
Prevalence, influence on serum thyroglobulin
measurement, and prognostic significance in patients with
differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab.
1998;83(4):1121-7.
6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL,
Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association
management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2009;19(11):1167–214.
7. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ,
et al. Clinical significance of elevated level of serum
antithyroglobulin antibody in patients with differentiated
thyroid cancer after thyroid ablation. Clin Endocrinol (Oxf).
2002; 57(2):215–21.
8. Seo JH, Lee SW, Ahn BC, Lee J. Recurrence detection
in differentiated thyroid cancer patients with elevated
serum level of antithyroglobulin antibody: special
emphasis on using (18)F-FDG PET/CT. Clin Endocrinol (Oxf).
2010;72(4):558–63.
9. Ros´ario PW, Maia FF, Fagundes TA, Vasconcelos FP,
Cardoso LD, Purisch S. Antithyroglobulin antibodies in
patients with differentiated thyroid carcinoma: methods
of detection, interference with serum thyroglobulin
measurement and clinical significance. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2004;48(4):487–92.
10. Kim WG, Yoon JH, Kim WB, Kim TY, Kim EY, Kim JM, et
al. Change of serum antithyroglobulin antibody levels is
useful for prediction of clinical recurrence in thyroglobulinnegative patients with differentiated thyroid carcinoma. J
Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4683–9.
69
KALENDER ve ark.
Diferansiye Tiroid Karsinomu
11. Rubello D, Casara D, Girelli ME, Piccolo M, Busnardo B.
Clinical meaning of circulating antithyroglobulin antibodies
in differentiated thyroid cancer: a prospective study. J Nucl
Med. 1992;33(8):1478-80.
12. Kim ES, Lim DJ, Baek KH, Lee JM, Kim MK, Kwon HS,
et al. Thyroglobulin antibody is associated with increased
cancer risk in thyroid nodules. Thyroid. 2010;20(8):885–9.
13. Schaadt B, Feldt-Rasmussen U, Rasmusson B, Tørring
H, Foder B, Jørgensen K, et al. Assessment of influence of
thyroglobulin (Tg) autoantibodies and other interfering
factors on the use of serum Tg as tumour marker in
differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 1995;5(3):165–
70.
14. Spencer C, Petrovic I, Fatemi S. Current thyroglobulin
autoantibody (TgAb) assays often fail to detect interfering
TgAb that can result in the reporting of falsely low/
undetectable serum Tg IMA values for patients with
differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab.
2011;96(5):1283–91.
15. Caturegli P, Kuppers RC, Mariotti S, Burek CL, Pinchera
A, Ladenson PW, et al. IgG subclass distribution of
thyroglobulin antibodies in patients with thyroid disease.
Clin Exp Immunol. 1994;98(3):464–9.
16. Grebe SK. Thyroglobulin autoantibodies, thyroid
nodules, and new insights into some old questions. Thyroid.
2010;20(7):841–2.
17. Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE, Pacini F, Capezzone
M, Masserini L, et al. Disappearance of humoral thyroid
autoimmunity after complete removal of thyroid antigens.
Ann Intern Med. 2003;139(5):346–51.
70
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):67-70
Bozok Med J 2014;4(2):67-70
ADOLESAN BIR KIZDA AKSESUAR MEME: NADİR BİR
AKSİLLER KİTLE OLGUSU
Accessory Breast in an Adolescent Girl: A Rare Case of
Axillary Mass
Mustafa Yaşar Özdamar1, Faruk Atabey2, Işın Soyuer3
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı,
Yozgat
Özel Modern Dünya Hastanesi
2
Radyoloji Bölümü,
Kayseri
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
3
Adolesan kızlarda aksesuar meme görülmesi nadir bir durumdur. Aksesuar meme dokusu, fonksiyonel olarak normal meme dokusu ile benzerdir ve benzer değşikliklerle beningn veya malin
hastalıklara maruz kalabilir. Çalışmamızda 12 yaşında sağ aksillasında yumuşak kitlesi olan bir
kız hastayı sunduk. Ayrıca, böyle bir hasta için tedavi seçimini irdeledik. Muayenede sağ aksillada
yaklaşık 5 cm ve ultrasonografide yaklaşık 1 cm’lik şüpheli kitle tespit ettik. Eksizyonel biopside aksesuar meme dokusu ve fibrokistik hastalık saptandı. Sonuç olarak; aksesuar meme dokusunun,
adolesan kızlardaki aksiller kitlede, ayırıcı tanı ve uygun tedavi açısından akılda bulundurulması
vurgulandı.
Patoloji Anabilim Dalı,
Kayseri
Anahtar kelimeler: Meme bozukluklar; Adolesan, Kızlar.
ABSTRACT
Mustafa Yaşar Özdamar, Yrd.Doç.Dr.
Faruk Atabey, Uzm. Dr.
Işın Soyuer, Prof. Dr.
Accessory breast is a rare condition seen in adolescent girls. Accessory breast tissue is functionally
analogous to normal mammary gland and it can be exposed to the same alterations or diseases
which are benign or malignant. We presented here a 12 -years- old girl with a soft mass in her right
axilla in our case. Furthermore, we investigated the selection of treatment for such a patient. We
detected a nearly 5 cm mass in right axilla on physical examination and a nearly 1 cm suspicious
mass on ultrasonographic examination. It was revealed accessory breast tissue and fibrocystic
disease in exicisional biopsy. As a result, It was emphasized that accessory breast tissue should
be kept in mind for the axillary mass of adolescent girls in terms of a differential diagnosis and
treated properly.
Keywords: Breast disorders; Adolescent, Girls.
İletişim:
Mustafa Yaşar Özdamar
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi.
Adnan Menderes Bulvarı. No:44
Yozgat
Tel: 506 2418001
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:08.02.2014
Kabul tarihi/Accepted:25.04.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):71-4
Bozok Med J 2014;4(2):71-4
71
ÖZDAMAR ve ark.
Aksesuar Meme
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):71-4
Bozok Med J 2014;4(2):71-4
GİRİŞ
Aksesuar meme dokusu inguinal bölge ile aksilla arasındaki pirimitif embriyonik süt çizgisi boyunca olan
bir bölgede bulunur. Normal embriyonik gelişimden
rezidü olarak kalan bu doku, tüm kadın ve erkek populasyonun %2-6’ sında bulunur. Embriyonik meme dokusu, süt çizgisindeki toraksta olan kısmı hariç oblitere
olur. Böylece toraksta bir areola ile meme başı oluşur
(1-4). Polimasti, genellikle areola ve meme başı olmadan aksesuar meme olarak oluşur (5). Kadın hastalarda aksesuar memenin farkedilmesi genellikle emzirme
ve hamilelik dönemlerinde olur. Adolesan kızlarda ise
menarş ile birlikte başalayan ve menstrüel sikluslarda
belirginleşen aksesuar meme bölgesinde ağrı ,şişlik
gibi şikayetlerle ortaya çıkar (6). Literatürde, yüz bölgesi dahil olmak üzere ekstra yerleşimli posterior boyun,
göğüs, kalça, vulva, kalça, omuz, posterior-lateral uyluk,
perine ve sırt orta hattınta meme dokusu tespit edilmiş
ve ektopik yada aksesuar(aberran) meme olarak isimlendirilmiştir. Aksesuar meme embriyopatogenezinde
süt çizgisinin yanlış yerleşimi suçlanmıştır. Aksesuar
meme tanıda belirsizlik, patolojik endişe, kozmetik engelin kaldırılması gibi sebepler yoksa tedavi gerektirmeyebilir (7). Literatürdeki olgularda hastaların çoğu
kozmetik nedenlerden dolayı aksesuar memenin çıkarılmasını istemiştir (8,9). Literatürde aksesuar memenin
klinik olarak yanlış teşhisler aldığıda görülmüştür: lipoma, sebase kisti, lenfadenit ve lenfatik malformasyon
gibi (10,11). Bizim olgumuzda ultrasonografi ile tam
tanınamasa da, aksiller bir kitle endikasyon dahilinde,
cerrahi olarak başarılı şekilde tedavi edildi. Çıkarılan kitlenin histopatolojisinde memenin fibrokistik hastalığı
ile uyumlu meme dokusu olduğu tespit edildi.
Resim1. Sağ aksiller ektopik meme dokusnun pre
operatif görünümü
OLGU SUNUMU
12 yaşında bir kız hasta, çocuk cerrahisi polikliniğimize
sağ aksiller bölgede son günlerde giderek artan şişlik,
hareketle koltuk altında ağrı şikayeti ile başvurdu. Bu
şişlik, bir yıl önce menarş ile artmaya ve hastanın günlük aktivitelerini de kısıtlamaya başlamış. Menstruasyon
dönemlerinde şişlikte artma olmuyormuş. Hastanın fizik muayenesinde sağ aksillada sınırları belli olmayan,
yumuşak, palpasyonda ağrısız, yaklaşık 5 cm lik kitle
vardı (Resim 1).
72
Resim 2. Post operatif aksillanın görünümü
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):71-4
Bozok Med J 2014;4(2):71-4
ÖZDAMAR ve ark.
Aksesuar Meme
tanın estetik görünüm kaygısı ve hareket kısıtlılığını kaldırmak için tanı ve tedavi amaçlı total eksizyonel biopsi
yapıldı Eksizyonda, yaklaşık 4 cm’lik kitle etrafındaki bir
miktar yağlı dokuda eksize edildi ve eksizyon sonrası
cilt anatomik yapıya uygun olarak kapatıldı (Resim 2).
Kitlenin speysmen hazırlığında fiksasyon sonrası yağlı
doku ve kitle ayırımı barizdi (Resim3). Kitlenin histopatolojik incelemesinde, fibrokistik hastalıkla uyumlu
aksesuar meme dokusu sonucu elde edildi: Kesitlerde
meme dokusu ile birlikte yoğunluğu artmış,hücreden
fakir hiyalinize bağ doku alanlar içerisinde, lümenleri
iki sıra epitelle döşeli duktuslar görülmekteydi (Resim
4). Hastanın 1 yıllık periyodik takiplerinde nüks, hareket
kısıtlılığı yada estetik bir probleme rastlanmadı.
TARTIŞMA
Resim 3. Speysmenin fiksasyon sonrası görünümü ve
boyutu
Hastanın bilateral meme muayenesi normaldi. Ultrasonografide bilateral memeler normalken, sağ aksillada sınırları tam ayırdedilemeyen, kistik olmayan, klinik
bilgi ışığında meme dokusu ile uyumlu olabilecek 1 cm
lik bir doku tarifi vardı. Hastanın kitle muayenesinde,
areola yada meme başına benzeyen bir yapı yoktu. Has-
Resim 4. H&E İle, 5x100 büyütmede histopatolojik
görünüm.
Embriyonik dönemin 5. haftasında simetrik olarak epidermisden kalınlaşıp band şeklinde aksilladan kasık
bölgesine doğru meme çizgisi denilen oluşum meydana gelir. 16. gebelik haftasında bu çizginin toraks kısmı
mezenşime doğru invajine olur, diğer kısımlar atrofiye
olur, epitelial tomurcuklardan dallanmalar meydana
gelir. Laktofer kanallar küçük bir epitel çukura açılır
ve doğum sonrası meme başına doğru gelişim devam
eder. Meme çizgisi bu şekilde atrofiye olmazsa, en sık
aksillada olmasına rağmen meme çizgisi boyunca aksilladan kasığa kadar herhangi bir yerde aksesuar meme
ve/veya meme başı dokusu oluşur (1, 12).
Aksesuar meme dokusunda; normal meme dokusunda
görülebilen fibroadenom, fibrokistik hastalık (13), filloides tümör (14), paget hastalığı (15), mastit (10), apseler
ve meme kanseri (16) gibi hastalıklar görülebilir. Literatürde lenfatik malformasyon veya lipoma gibi yanlış
teşhis ve tedavi alan vakalarda vardır (10,11). Aksesuar
meme dokusu, özellikle ter bezlerine yakınsa yanlış tanı
alması yaygındır (17). Aksesuar meme dokusunun tanısı, genellikle gebelik yada menstrüel sikluslerle siklik
değişiklik gösteren kitlenin şüphe üzerine mamografi
çekilmesi, iğne biopsisi yapılması veya cerrahi biopsi
sonucu tanınmasıyla konulur (18).
73
ÖZDAMAR ve ark.
Aksesuar Meme
Aksesuar meme dokusundaki şişlik, ağrı, doku irritasyonunda artış ve süt salgılanması, hormonal stimülasyonun arttığı menarş, gebelik ve emzirme durumlarında
belirginleşir (19). Literatürde aksesuar meme vakaları
genelde erişkin yaşlarda olup (13-16) menarştan hemen sonra olan vakalar daha nadirdir. Bizim vakamızda
12 yaşında sağ koltuk altında kitle ile müracat eden,
menarşdan sonra bir yıl içinde kitleye bağlı hareket kısıtlılığı ve terlemeyle artan ağrıları olan bir hasta idi.
Olgumuza yapılan ultrasonografide literatür vakalarında olduğu gibi artmış ekotekstür ve doku kalılaşması
(2,20) dışında, klinik şüphemiz olan aksesuar memeyi
tam destekleyecek açık bir sonuç yoktu. Semptomatik aksiller aksesuar meme dokusunda tedavi seçimi
total cerrahi eksizyondur (2,19, 20). Bizde hastamızda
hareket kısıtlılığı yapan ve zaman zaman ağrıya neden
olan bir aksiller kitleyi total olarak çevresinedeki sağlam doku ile birlikte, aksesuar meme şüphesiyle eksize ettik, histopatolojik sonuçlada kesin tanıyı koyduk.
Ayrıca, olgumuzda tespit edilen aksesuar meme dokusundaki fibrokistik hastalık (13); aksesuar memede
nadiren tespit edilen bir patolojidir.
Sonuç olarak; pubertal dönemde, menarşla birlikte
semptomatik hale gelen aksiller bölge ve süt çizgisi
hattındaki kitlelerde, hastanın yanlış tanı ve tedaviye
maruz kalmaması için, aksesuar meme dokusu ayırıcı tanıda düşünülmelidir ve tedavisi eksizyonel biopsi
olmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, OsborneCK. Diseases
of the breast, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2000: 1–14.
2. Jordan K, Laumann A, Conrad S, Medenica M. Axillary
mass in a 20-year-old woman: diagnosis axillary accessory
breast tissue. Arch Dermatol. 2001;137(10): 1367–72.
3. Scanlan KA, Propeck PA. Accessory breast tissue in an
unusual location. AJR. 1996;166(2): 339–40.
4. Lopes G, DeCesare T, Ghurani G, Vincek V, Jorda M, Glück
S, Silva O. Primary ectopic breast cancer presenting as a
vulvar mass. Clin Breast Cancer. 2006;7(3): 278-9.
74
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):71-4
Bozok Med J 2014;4(2):71-4
5. Senatore G, Zanotti S, Cambrini P, Montroni I, Pellegrini
A, Montanari E, Santini D,Taffurelli M. Ectopic breast
fibroadenoma. G Chir. 2010; 31(3): 96-9.
6. Wang JJ, Yeung L, Taur CP, Sy LB, Chou TY, Leu FJ. Axillary
supernumerary breast in a female adolescent: report of one
case. Acta Paediatr Taiwan. 2005;46(4): 235-8.
7. Leung W, Heaton JPW, Morales A. An uncommon
urologic presentation of a supernumerary breast. Urology.
1997;50(2): 122-4.
8. Alghamdi H. Accessory breasts: When to excise? Breast J.
2005;11(2): 155-7.
9. Down S, Barr L, Baildam AD, Bundred N. Management of
accessory breast tissue in the axilla. Br J Sur. 2003;90(10):
1213-4.
10. DeCholnoky T. Accessory breast tissue in the axilla. NY
State J Med. 1951;51(1): 2245-8.
11. Greer KE. Accessory axillary breast tissue. Arch
Dermatol. 1974;109(1): 88-9.
12. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 8th
ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams&Wilkins. 2000;
408–10.
13. Hassim AM. Bilateral fibroadenoma in supernumerary
breasts of the vulva. J Obstet Gynaecol Br Commonw.
1969;76(3): 275–7.
14. Saleh HA, Klein LH. Cystosarcoma phyllodes arising
synchronously in right breast and bilateral axillary ectopic
breast tissue. Arch Pathol Lab Med. 1990;114(6): 624–6.
15. Kao GF, Graham JH, Helwig EB. Paget’s disease of the
ectopic breast with the underlying intraductal carcinoma:
report of a case. J Cutan Pathol. 1986;13(1): 59–66.
16. Caceres M, Shih J, Eckert M, Gardner R. Metaplastic
carcinoma in an ectopic breast. South Med J. 2002;95(4):
462–66.
17. Gutermuth J, Audring H, Voit C, Haas N. Primary
carcinoma of ectopic axillary breast tissue. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2006;20(2): 217-21.
18. Giron GL, Friedman I, Feldman S. Lobular carcinoma in
ectopic axillary breast tissue. Am Surg. 2004;70(4): 312-5.
19. Lesavoy MA, Gomez-Garcia A, Nejdl R, Yospur G, Syiau
TJ, Chang P. Axillary breast tissue: clinical presentation and
surgical treatment. Ann Plast Surg. 1995;35(4): 356–60.
20. Kilic A, Kilic A, Emsen IM. Accessory axillarybreast tissue.
Ann Plast Surg. 2001;46(6) :657.
YÜRÜYEMEYEN ON DOKUZ AYLIK BİR HASTADA
DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN BİR TANI: SMA TİP II
A Diagnosis Which Should Be Considered in a Nineteen
Month-old Patient Who Could Not Walk : SMA Type II
Arzu Ekici1, Cansu Kara2, Özlem Özdemir1, Aynur Küçükçongar3, Hamide Melek4
ÖZET
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve
1
Araştırma Hastanesi, Çocuk
Nörolojisi Kliniği, Bursa
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve
2
Araştırma Hastanesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,
Bursa
Spinal muskuler atrofi (SMA) proksimal kasları tutan, ilerleyici güçsüzlük ve kas atrofisi ile giden nöromuskuler bir hastalıktır. Spinal muskuler atrofi Tip I kolaylıkla tanı konulabilirken, SMA Tip II ve III
gözden kaçabilmektedir. SMA Tip II 7-18 aylık dönemde başlar ve daha yavaş seyirlidir. Beşinci kromozomun uzun kolundaki SMN (survival motor neuron) genindeki delesyondan kaynaklanmaktadır.
Bu çocuklar genellikle yürüme güçlüğü ile başvururlar. Tedavisi henüz mümkün olmayan bu hastalıkta amaç hastaların yaşam kalitesini arttırmaktır. Ailelere prenatal genetik danışmanlık sağlamak
önemlidir. Bu yazıda SMA Tip II tanısı konulan on dokuz aylık olgu sunularak, yürüyememe şikayeti
ile getirilen hastalarda SMA Tip II’nin akılda tutulması gerektiği vurgulanmak istendi.
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve
3
Araştırma Hastanesi, Çocuk
Beslenme ve Metabolizma
Hastalıkları Kliniği, Bursa
Anahtar kelimeler: Spinal muskuler atrofi; SMA Tip II; SMN geni
ABSTRACT
Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve
3
Araştırma Hastanesi, Çocuk
Kardiolojisi Kliniği, Bursa
Arzu Ekici, Uzm. Dr.
Cansu Kara, Uzm. Dr.
Özlem Özdemir, Uzm. Dr.
Aynur Küçükçongar, Uzm. Dr.
Hamide Melek, Uzm. Dr.
Spinal muscular atrophy (SMA) is a neuromuscular disease ,which holding the proximal muscles,
and leading to progressive weakness and muscle atrophy. Spinal muscular atrophy Type I can easily
be diagnosed, but SMA type II and III can be easily missed. Spinal muscular atrophy Type II begins
at 7-18 month period and progresses more slowly. It was due to deletion of the long arm of the
fifth chromosome SMN (survival motor neuron) gene. These children often present with inability to
walk. Treatment of this disease is not yet possible and it is purposed to improve the quality of the
patients’ life. It is important to ensure prenatal genetic counseling to the families. In this article we
presented a nineteen month-old patient with SMA Type II, and wanted to emphasize that SMA Type
II should be kept in mind at patients who was admitted with inability to walk.
Keywords: Spinal muscular atrophy; SMA Type II; SMN gene
İletişim:
Dr. Arzu Ekici
Akarbaşı Mah. Şehit Zeynel Toköz
Sok. Önçağ Park Sitesi C Blok/6
Eskişehir
Tel: +90 222 232 14 54
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:14.08.2013
Kabul tarihiAccepted:30.12.2013
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):75-7
Bozok Med J 2014;4(2):75-7
75
EKİCİ ve ark.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):75-7
Bozok Med J 2014;4(2):75-7
Spinal Musküler Atrofi
GİRİŞ
TARTIŞMA
Spinal muskuler atrofi (SMA) spinal kord ön boynuz
hücreleri ve beyin sapı motor nükleuslarının dejeneresyonu sonucu oluşan, proksimal kasları tutan, ilerleyici
güçsüzlük ve kas atrofisi ile giden nöromuskuler bir hastalıktır. Esas olarak otozomal resesif geçiş gösterirken,
otozomal dominant veya X’e bağlı resesif geçiş de gösterebilmektedir. Beşinci kromozomun uzun kolundaki
SMN (survival motor neuron) genindeki delesyondan
kaynaklanmaktadır (1). Çocukluk çağında 3 tip SMA
görülmektedir. Doğumun ilk 6 ayında görülen ve en
ağır tipi olan SMA Tip I (Werding-Hoffmann hastalığı)
de hastalar genellikle ilk 2 yılda kaybedilir. Tip I’e göre
daha hafif ve daha yavaş seyirli SMA Tip II 7-18 aylık
dönemde başlarken, SMA Tip III (Kugelberg-Welander
Hastalığı) ise 2 yaştan sonra başlamaktadır. Bu çocuklar
genellikle yürüyememe veya yürüme güçlüğü ile başvururlar (2). Bu yazıda yürüyememe şikayeti ile getirilen
ve SMA Tip II tanısı konulan olgu sunuldu.
Çocukluk çağında Duchenne Muskuler Distrofi’den sonra SMA en sık görülen nöromuskuler hastalıktır. Hastalığın insidansı 1/6.000 ile 1/10.000 arasında değişmektedir. Taşıyıcılık sıklığı ise 1/40’tır (1). Kas güçsüzlüğü,
hipotoni, derin tendon reflekslerindeki azalma ve kas
fasikülasyonları, ilerleyen dönemlerde skolyoz, sık akciğer enfeksiyonları görülmektedir. Zayıflık proksimal
kaslarda daha belirgindir ve alt ekstremiteler daha çok
etkilenmektedir (3). Bu hastaların yüz kasları ve diyafram genellikle korunmuştur. Duyusal fonksiyonları ise
normaldir (1). Olgumuzda da olduğu gibi hastalar aileleri tarafından bebeklik ya da çocukluk dönemindeki
motor gelişimin geriliği ile fark edilir (4).
Bu hastalarda kreatinfosfokinaz seviyesi genellikle normaldir. Elektromyografide ise istirahatte fasikülasyonlar
ve fibrilasyonlar görülebilmektedir. Histolojik incelemede spinal kord ön boynuz hücrelerinin harabiyeti söz
konusudur. Kas biyopsisinde bazı kas liflerinde karakteristik atrofi görülürken bazı alanlarda normal hatta hipertrofik lifler de görülebilmektedir (2,5). Kesin tanı genetik inceleme ile konur. Bu hastaların %95’inde SMN
geninde ekzon 7 ve 8’de delesyon bulunur (5). Olgumuzun genetik analizinde SMN ekzon 7 ve SMN ekzon 8
homozigot delesyon saptandı. Fizik tedavi programına
alındı.
OLGU SUNUMU
On dokuz aylık erkek hasta yürüyememe şikayeti ile
getirildi. Öyküsünden 24 yaşında annenin birinci gebeliğinden miadında sezeryan ile 3350 gram doğduğu,
doğumda herhangi bir sorun yaşanmadığı, 3 aylık iken
başını dik tuttuğu, 8 aylık iken desteksiz oturduğu, yaklaşık 30 kelimesinin olduğu, 9 aylık iken akut bronşit
nedeniyle hastaneye yatırıldığı öğrenildi. Anne ve baba
arasında akrabalık yoktu. Ailenin tek çocuğu idi.
Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 11.500 gr (<25-50P),
boyu 81 cm (<25-50P), baş çevresi 47 cm (25P) ölçüldü. Nörolojik muayenesinde sosyal iletişimi iyiydi. Alt
ekstremitelerde kas tonusu azalmış ve derin tendon
refleksleri hipoaktif idi. Babinski ve klonus negatifti. Boyun kontrolü vardı. Desteksiz oturabiliyordu ancak aksiyel hipotonisi mevcuttu. Yürüyemiyordu. Diğer sistem
muayenesi doğaldı.
Laboratuar incelemesinde; tam kan sayımı, biyokimyasal değerleri, kreatin fosfokinaz, tiroid fonksiyon testi,
idrar ve kan aminoasitleri, amonyak, laktat, piruvat
düzeyleri normal idi. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) patolojik bulgu saptanmadı. Genetik
analizinde SMN ekzon 7 ve SMN ekzon 8 homozigot delesyon saptandı. Ekokardiyografisi normaldi. SMA Tip II
tanısı konulan hasta fizik tedavi programına alındı.
76
Bazı deneysel çalışmalar mevcuttur. SMN2 geni tarafından yapılan proteini arttırmak için histon deasetilaz
inhibitörleri kullanılmıştır (6). Tirotiropin releasing hormonun spinal ön boynuz hücrelerinde nörotropik etkili
olduğu ve çeşitli büyüme faktörlerinin nöronal destek
sağladığı düşünülmektedir (2,7). Ancak etkin bir tedavi
yöntemi bulunmamaktadır. Bu hastalıkta amaç hastaların yaşam kalitesini arttırmak ve kontraktür gelişimini
önlemektir (8). İmmobilizasyona sekonder gelişen obezite, osteoporoz, emboli, konstipasyon gibi problemler
görülebilmektedir. Hastalarda ileri dönemde solunum
desteği ihtiyacı olmaktadır (2). Ailelere prenatal genetik
danışmanlık sağlamak önemlidir (9).
Sonuç olarak SMA Tip I kolaylıkla tanı konulabilirken,
SMA Tip II ve III gözden kaçabilmektedir. Bu yazıda yürüyememe şikayeti ile başvuran hastalarda SMA Tip II
tanısının da akılda tutulması gerektiği vurgulanmak istendi.
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):75-7
Bozok Med J 2014;4(2):75-7
EKİCİ ve ark.
Spinal Musküler Atrofi
KAYNAKLAR
1. Talbot K. Progressive Spinal Musculer Atrophy. J Inher
Metab Dis. 1999;22(4):545-54.
2. Strober JB, Tennekoon GI. Progressive Musculer Atrophies.
J Child Neurol. 1999;14(11):691-5.
3. Kroksmark AK, Beckung E, Tiulinius M. Muscle strenght
and motor function in children and adolescents with spinal
muscular atrophy II and III. European J Pediatr Neurol. 2001;
5(5): 191-8.
4. McDonald CM. Neuromuscular diseases. In: Molnar GE;
Alexander MA. eds. Pediatric Rehabilitation, Philadelphia,
Hanley&Belfus, 1999;39(5):419-20.
5. Talbot K, Davies KE. Spinal muscular atrophy. Semin
Neurol. 2001;21(2):189-97.
6. Chang JG, Hsieh-Li HM, Jong YJ, Wang NM, Tsai CH, Li H.
Treatment of spinal muscular atrophy by sodium butyrate.
Natl Acad Sci USA. 2001;14-98(17):9808-13.
7. Takeuchi Y, Miyanomae Y, Komatsu H, et al. Efficacy of
thytotropin releasing hormone in the treatment of spinal
muscular atrophy. J Child Neurol. 1994;9(3):287-9.
8. Cunha MC, Oliveira AS, Labronici RH, Gabbai AA. Spinal
muuscular atrophy II and III. Evaluation of 150 patients with
physiotherapy and hydrotherapy in a swimming pool. Arq
Neuropsiquatr. 1996; 54(3):402-6.
9. Raymond FL. Spinal muscular atrophy of
childhood:genetics. Dev Med Child Neurol. 1997;39(6):41920.
77
AKUT KORONER SENDROM VE HAFİF SOL VENTRİKÜL
YETMEZLİĞİ İLE BAŞVURAN HASTADA SOL SİNÜS
VALSALVADAN KÖKEN ALAN SAĞ KORONER ARTER
ANOMALİSİ
Anomaly of Right Coronary Artery Arising from Left Sinus
Valsalva in a Patient Applied with Acute Coronary Syndrome
and Mild Left Ventricule Dysfunction
Hüseyin Ede, Savaş Sarıkaya, İsa Ardahanlı, Mehmet Ali Derya, Ali Rıza Erbay
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1
Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Yozgat
Koroner arter anomalileri, neden olabildikleri göğüs ağrısı, nefes darlığı, miyokard iskemisi, kalp
yetmezliği, ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm nedeniyle ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken klinik durumlardır. Karşı sinüs valsalvadan köken alan sağ koroner arter anomalisi oldukça
nadir görülen, koroner anjiyografi sırasında standart kateterle ve manipülasyonla sağ koroner ostiyumun kanüle edilememesi durumunda şüphelenilmesi gereken bir koroner anomalidir. Burada,
akut koroner sendrom kliniği ile başvuran, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastada sol
sinüs valsalva görüntülemesi ile tanı konulan bir sol sinüs valsalvadan köken alan sağ koroner arter
anomalisi olgusunu sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: Koroner arter; Anomali; Anjiyografi.
ABSTRACT
Hüseyin Ede, Yrd. Doç. Dr.
Savaş Sarıkaya, Yrd. Doç. Dr.
İsa Ardahanlı, Uzm. Dr.
Mehmet Ali Derya, Uzm. Dr.
Ali Rıza Erbay, Prof. Dr.
Coronary artery anomalies are the clinical conditions which should be considered in differential
diagnosis since they can be reason of chest pain, dyspnea, myocardial ischemia, heart failure,
ventriculary arrhytmia and sudden cardiac death. Right coronary artery arising from contralateral
sinüs valsalva is a type of coronary anomaly and should be suspected during coronary angiography
if right coronary ostium can not be cannulated with standard catheters and manipulations. In
this case, we report a patient with an anomaly of right coronary artery arising from left sinüs
valsalva, who applied with acute coronary syndrome and left ventricule systolic dysfunction and
was diagnosed via imaging of left sinüs valsalva.
Keywords: Coronary Artery; Anomaly; Angiography.
İletişim:
Yrd. Doç. Dr. Hüseyin EDE
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Yozgat,
Tel: 0505 671 11 04
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:16.05.2013
Kabul tarihiAccepted:15.10.2013
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):78-80
Bozok Med J 2014;4(2):78-80
78
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):78-80
Bozok Med J 2014;4(2):78-80
EDE ve ark.
Sağ Koroner Arter Anomalisi
GİRİŞ
Koroner arter anomalileri, neden olabildikleri göğüs
ağrısı, nefes darlığı, miyokard iskemisi, kalp yetmezliği,
ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm nedeniyle ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken klinik durumlardır.
Koroner anomali sıklığı, değişik serilerde %0,3-1,3 arasında değişmektedir (1, 2). Sol sinüs valsalvadan köken
alan sağ koroner arter (SSVRCA) anomalisi sıklığı ise
değişik serilerde %0,1-0,2 arasında değişmektedir (3).
SSVRCA’ların sol aortik sinüsten çıkıp pulmoner arter
ve aorta arasından normal yerine geçmiş tipleri ani kardiyak ölüm ile ilişkili olup tedavi gerektirir. Diagnostik
koroner anjiyografi sırasında standart sağ Judkins kateterle kanülasyonun yapılamadığı durumlarda SSVRCA
akla gelmelidir. Aortografi bu açıdan oldukça faydalıdır.
Burada, akut koroner sendrom kliniği ile başvuran, sol
ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastada sol sinüs
valsalva görüntülemesi ile tanı konulan bir SSVRCA olgusunu sunuyoruz.
OLGU
Acil servise üç saattir devam eden göğüs ağrısı ve nefes
darlığı şikayeti ile başvuran 54 yaşında kadın hastaya yapılan kardiyak enzim takiplerinde troponin I pozitifliği,
ekokardiyografide segmenter duvar hareket bozukluğu
ve başvuru EKG’sinde ST-T değişikliklerinin olması nedeniyle akut koroner sendrom ön tanısıyla kliniğimize
kabul edildi. Hastada hipertansiyon dışında aterosklerotik kalp hastalığı için risk faktörü yoktu. Hastanın fizik
muayenesinde obezite dışında önemli bulgu yoktu, kan
basıncı 120/80 mmHg idi. EKG’de sinüs ritmi, 68/dk,
V2-V5 derivasyonalrında 1 mm ST elevasyonu, V2-V5,
I, aVL derivasyonlarında T negatifliği mevcuttu. Kan tetkiklerinde Hb:13,8 gr/dl, Cr:0,72 gr/dl, TSH: 0,902 uIU/
ml, troponin I: sırasıyla 0,024 ve 0,035 ng/ml (referans
aralığı 0-0,013 ng/ml) idi.
Hastaya yapılan ekokardiyografide Sol ventrikül (LV) diyastol sonu çapı:4,8 cm LV sistol sonu çapı:3,4 cm interventriküler septum diyastolik kalınlığı: 1,6 cm, arka
duvar diyastolik kalınlığı:1,3 cm LV ejeksiyon fraksiyonu: %45 Aort çapı:2,9 cm sol atriyum çapı: 4,0 cm,
apikal ve anterior duvarlar hipokinetik olarak saptandı. Hastaya başvurusunun birinci saatinde sağ femoral
Şekil 1. RAO pozisyonunda sol sinüs valsalvadan
köken alan sağ koroner arter ve sol ana koroner arter
görüntüsü
bölgeden perkütan yolla selektif koroner anjiyografi
yapıldı. JL4 Judkins diagnostik kateter ile sol rior inen
arterlerde lezyon saptanmadı. JR4 Judkins diagnostik
kateter ile sağ koroner ostiyum kanüle edilmeye çalışıldı fakat başarılı olunamadı. Hastada koroner anomali
olabileceği düşünülerek JR4 Judkins kateter yoluyla sağ
anterior oblik pozisyonda, sinüs valsalva seviyesinden
10 cc opak bolus şeklinde verilerek sol sinüs valsalva
görüntülemesi yapıldı (Şekil 1).
Yapılan işlem sonrası sağ koroner ostiyumun sol sinüs
valsalvadan köken aldığı saptandı. Sağ koroner lümeni, sol sinüs valsalva görüntülemesi sonrası net olarak
görüntülenip normal olarak değerlendirildiğinden sağ
koroner ostiyum kanülasyonu yapılmadı ve işleme son
verildi. Hastada aorta ve pulmoner arter arasından atriyoventriküler sulkusa geçen SSVRCA düşünüldü ve koroner bilgisayarlı tomografik anjiyografi planlandı, fakat
hasta yapılacak işlemleri kabul etmediğinden vazgeçildi. Takibinde sorunu olmayan ve şikayetleri gerileyen
hasta medikal tedavi önerileriyle taburcu edildi.
79
EDE ve ark.
Sağ Koroner Arter Anomalisi
Bozok Tıp Derg 2014,4(1):78-80
Bozok Med J 2014;4(1):78-80
TARTIŞMA
Koroner anomaliler, nadiren görülen fakat miyokard
iskemisi, ventriküler aritmi, kalp yetmezliği ve ani kardiyak ölüm gibi ciddi sonuçları olabilen klinik durumlardır (3). Koroner anomaliler; koroner arter çıkış ve gidiş
anomalileri (sol ana koroner arter yokluğu, uygun sinüs
valsalvadan anormal çıkış, normal koroner sinüs dışından anormal çıkış, karşı koroner sinüsten çıkış gibi),
koroner arterlerin kendi anatomileri ile ilgili anomaliler
(konjenital osteal stenoz, atrezi, hipoplazi, miyakardiyal köprüleşme, arter sayısının fazla veya eksik olması
gibi), koroner arter sonlanma anomalileri (koroner arter fistülleri gibi) şeklinde olabilir (4). Burada sunulan
vaka, koroner arter çıkış anomalisi olup oldukça nadir
görülür. Sol sinüs valsalvadan çıkan sağ koroner arter
bu anomalisinde, sağ koroner arter büyük sıklıkla pulmoner arter ve aorta arasından seyreder. Bu durum
koroner kan akımını bozduğundan koroner iskemiye
yol açabilir. Ani kardiyak ölüm, miyokard iskemisi ve sol
ventrikül yetmezliğine neden olabilir. Dolaysıyla tanısı
ve uygun biçimde tedavisi önemlidir. Bu vakada, hasta
kliniğe akut koroner sendrom ve sol ventrikül yetmezliği
ile başvurmuştur. SSVRCA tanısı güç olup koroner arter
hastalığı için risk faktörü olmayan hastalarda koroner
anjiyografi sırasında standart teknikle koroner ostiyumların kanule edilememesi durumunda şüphelenilmelidir. Hipertansiyon dışında aterosklerotik kalp hastalığı
için major risk faktörleri mevcut olmayan bu vakada
koroner anjiyografi sırasında sağ koroner arter ostiyumu JR4 diagnositik kateterle kanüle edilememiş, sol sinüs valsalva opak maddeyle doldurulunca koroner çıkış
anomalisi olduğu saptanmıştır. Literatürde, SSVRCA’lı
vakalarda sağ koroner arter görüntülemesi için JL4
Judkins diagnostik kateterin kıvrımlarının manuel olarak modifiye edilip kullanıldığı veya diagnostik amaçlı
kılavuz kateterin kullanıldığı bildirilmiştir (5, 6). Biz ise
sağ koroner arteri görüntülemek için sol sinüs valsalva görüntülemesi yolunu kullandık. Ani kardiyak ölüm
ile ilişkili olabilen SSVRCA’sinde koroner arterin çıkış
sonrası seyrini saptamak tedavi yöntemini belirlemek
açısından önemlidir. Koroner arter seyrinin, anjiyografi ile belirlenemediği durumlarda günümüzde koroner
anjiyografiye yakın sonuçlar verebilen koroner tomografik anjiyografi kullanılabilir (7). Tomografik anjiyografi, özellikle tipik kardiyak semptomları olan koroner
80
arter hastalığı risk faktörü olmayan genç hastalarda tanı
amaçlı da kullanılabilir. Sonuç olarak sol sinüs valsalvadan köken alan sağ koroner arter oldukça nadir görülen
bir durum olup ani kardiyak ölüm, miyokard iskemisi
ve sol ventrikül yetmezliğine yol açabilir. Aterosklerotik
koroner arter hastalığı için birden fazla risk faktörü olmayan hastalarda kalp yetmezliği ve miyokard iskemisi
bulguları varlığında ayırıcı tanı için yapılan diagnostik
koroner anjiyografide sağ koroner ostiyumun standart
kateterle kanüle edilememesi durumunda SSVRCA varlığından şüphelenilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in
126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet
Cardiovasc Diagn. 1990;21(1):28-40.
2. Click RL, Holmes DR Jr, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal
RA. Anomalous coronary arteries: location, degree of
atherosclerosis and effect on survival--a report from
the Coronary Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol.
1989;13(3):531-7.
3. Peñalver et al. Anomalous aortic origin of coronary
arteries from the opposite sinus: A critical appraisal of risk.
BMC Cardiovascular Disorders. 2012;12(1):83
4. Sohrabi B, Habibzadeh A, Abbasov E. The incidence and
pattern of coronary artery anomalies in the north-west
of iran: a coronary arteriographic study. Korean Circ J.
2012;42(11):753-60.
5. Ramanathan PK, Redfern R. Use of GuideLiner Catheter
for Anomalous Right Coronary Artery Angiography and
Intervention, J Invasive Cardiol. 2013;25(1):20-2
6. Akgün T, Tanboğa IH, Oduncu V, Kurt M, Cimen AO,
Bitigen A. Reshaping the left Judkins catheter for a right
coronary angiogram in the anomalous aortic origin of the
right coronary: killing two birds with one left Judkins. Turk
Kardiyol Dern Ars. 2012;40(6):513-7.
7. Opolski MP, Pregowski J, Kruk M, Witkowski A, Kwiecinska
S, Lubienska E, Demkow M, Hryniewiecki T, Michalek
P, Ruzyllo W, Kepka C. Prevalence and Characteristics
of Coronary Anomalies Originating from the Opposite
Sinus of Valsalva in 8,522 Patients Referred for Coronary
Computed Tomography Angiography. Am J Cardiol. 2013;111
(9):1361-7.
KARIN DUVARI ENDOMETRİOZİSİ: OLGU SUNUMU
Abdominal Wall Endometriosis; A Case Report
Ergin Arslan1, Sevinç Şahin2, Emel Kıyak Çağlayan3,Halil İbrahim Serin4, Kasım
Çağlayan1, Faruk Önder Aytekin1, Selda Seçkin2
ÖZET
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
1
Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
2
Patoloji Anabilim Dalı, Yozgat
Endometriozis fonksiyonel endometrial dokunun uterin kavite dışında yerleşmesidir.
Daha sık pelvik bölgede görülür fakat bazen karın duvarı, barsaklar, abdominal skarlarda
da bulunabilir. Kliniğimizde karın duvarında kitle nedeni ile opere edilen ve endometriozis tanısı alan 30 yaşındaki hastayı sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: Karın duvarı; Endometriozis; Tanı
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
3
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı, Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
ABSTRACT
4
Radyoloji Anabilim Dalı, Yozgat
Ergin Arslan, Yrd. Doç. Dr.
Endometriosis is the presence of functional endometrial tissue outside the uterine
cavity. It occurs most often in the pelvic area but sometimes it is detected in the
abdominal wall, intestine and abdominal scars. Here, we present 30 years old patient
who was operated for the mass in the abdominal wall at our clinic and diagnosed as
endometriosis.
Sevinç Şahin, Yrd. Doç. Dr.
Emel Kıyak Çağlayan, Yrd. Doç. Dr.
Halil İbrahim Serin, Yrd. Doç. Dr.
Keywords: Abdominal wall; Endometriosis; Diagnosis
Kasım Çağlayan, Doç. Dr.
Faruk Önder Aytekin, Prof. Dr.
Selda Seçkin, Prof. Dr.
İletişim:
Dr. Ergin Arslan
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Yozgat
Tel: 0354 212 62 01
e-mail:
[email protected]
Geliş tarihi/Received:24.10.2013
Kabul tarihi/Accepted:25.04.2014
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):81-3
Bozok Med J 2014;4(2):81-3
81
ARSLAN ve ark.
Karın Duvarı Endometriozisi
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):81-3
Bozok Med J 2014;4(2):81-3
GİRİŞ
Endometriozis fonksiyonel endometrial dokunun uterin kavite dışında yerleşmesidir. Dismenore, disparoni,
kronik pelvik ağrı ve infertiliteye neden olabilir. En sık
olarak pelviste (overler, periton, uterosakral ligamanlar, douglas ve rektovaginal septum) bulunur. Pelvis dışı
endometriozis nadir olmakla birlikte vücudun birçok
dokusunda ve hemen hemen her organda bulunabilir.
Rektus abdominalis kasına yerleşen endometriozis ise
çok nadir görülmektedir (1). Sıklıkla cerrahi öyküsü bulunan olgular menstruasyon sırasında ağrı ile büyüyen
abdominal kitle ile başvurur. Bu vaka sunumunda sezaryen öyküsü olan ve eski sezaryen insizyonundan ilişkisiz rektus abdominalis kasında lokalize endometriozis
olgusunu irdeledik.
OLGU SUNUMU
Otuz yaşında kadın hasta phannenstiel kesi skarının 4
cm yukarısında, orta hatta ağrılı kitle şikayeti ile başvurdu. Altı yıl önce sezaryen ile doğum yapmış olan hastanın öyküsünden kitleyi 4 aydır fark ettiğini, kitlenin
zamanla büyüdüğünü ve kitle üzerindeki ağrının menstruasyon ile ilişkili olduğunu öğrendik. Fizik muayenede
göbeğin yaklaşık 4 cm altında ve orta hattan 2 cm uzaklıkta 4x3x2 cm büyüklüğünde kitle palpe edildi. Hastanın jinekolojik muayenesinde uterus ve overler doğal
saptandı. Yüzeyel ultrasonografide 36x33x15 mm
Resim1. Ultrasonografik
incelemede rektus fasiası
altında yaklaış 36x33x15 mm
boyutlarında heterojen görünümlü solid kitle izlenmektedir.
82
ölçülerinde rektus fasiası altında lokalize heterojen
görümlü solid kitle izlendi (Resim-1). Magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde rektus kası içerisinde
lokalize 11x7 mm boyutlarında T1A serilerde izo-hafif
hipointens, T2A serilerde hiperintens nodüler lezyon
saptandı (Resim-2). Hastanın öyküsü, klinik muayene
ve görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgular
sonucunda endometriozis ön tanısı ile kitlenin eksizyonu planlandı. Genel anestezi altında göbek altı median
insizyonla kitleye ulaşıldı. Peroperatif orta hat sağ tarafta rektus kası ve arka kılıfını içeren, sınırları düzensiz
5x4 cm lik kitle tespit edildi. Kitle çevresinde yaklaşık 1
cm lik sağlam doku ile birlikte total olarak eksize edildi
ve operasyon sonlandırıldı. Hasta ameliyat sonrası ikinci
günde şifa ile taburcu edildi. Makroskopik olarak, operasyon materyali 7x5.5x3 cm ölçülerinde kahverenkli
düzensiz doku parçası idi. Kesitlerinde yaklaşık 3.5 cm
çapında nispeten düzgün sınırlı kanama odakları içeren
beyaz renkli alan görüldü. Mikroskopik olarak kesitlerde
yoğun kollojenize fibröz bağ dokuda endometrial glandlar ve stromal hücreler görüldü. Endometrial glandların
bir kısmı genişleyip kistik hal almıştı ve lümenleri kanla
dolu idi. Çevrede gruplar halinde histiyositler de izlendi
ve olguya endometriozis tanısı kondu (Resim-3). Histopatolojik tanının endometriozis olması üzerine hastaya
günlük 3mg Drospirenone/ 00.3 mg Ethinyl Estradiol
başlandı. Hastanın 3 ay sonraki kontrollerinde şikayetlerinin gerilediği görüldü.
Resim 2. Magnetik Rezonans
T2 fazı incelemesinde rektus
kasında lokalize hiperintens
nodüler lezyon izlenmektedir.
Resim 3. Fibrokollajenize stromada bazısı genişlemiş, kanla
dolu endometrial glandlar ile
çevrelerde stromal hücreler ile
histiyositler(H&EX40)
Bozok Tıp Derg 2014,4(2):81-3
Bozok Med J 2014;4(2):81-3
ARSLAN ve ark.
Karın Duvarı Endometriozisi
TARTIŞMA
Endometriozis ilk olarak 1885’ de Von Recklinghausen
ve Villar tarafından umblikal bölgede tanımlanmıştır
(2). Fonksiyonel endometrial dokunun uterus dışında
bulunması olarak tanımlanan endometriozis, şikayeti olmayan doğurganlık çağındaki kadınlarda %2’den
%22’e değişen oranlarda görülmektedir (3). Bu oranlar
dismenoreli kadınlarda %40 dan %60’a, infertil kadınlarda %20’den %30’a değişen oranlara yükselmektedir
(4). Semptomların şiddeti ve tanı koyma olasılığı yaşın
ilerlemesiyle artar. Endometriozis görülme insidansı
yaklaşık kırk yaş civarında zirveye ulaşır.
Pelvis dışı endometriozisin bir alt tipi olan karın duvarı
endometriozis olguları ise tüm eksternal endometriozis
olgularının %4’ünü oluşturmaktadır. Abdominal duvar
endometriozisi esas olarak insizyon skarında ve umblikusda nadiren ise inguinal kanal ve rektus abdominalis
kasında görülür (1).
Abdominal endometriozisli hastalar bizim olgumuzda
olduğu gibi özellikle menstruasyonla şiddetlenen ağrılı
kitle ile başvurur. Fizik muayene ile kitle rahatlıkla lokalize edilir. Abdominal duvar endometriozisi, sezaryen gibi
operasyonlardan sonra %0.1 oranında görülür (5). Bizim
olgumuzda da altı yıl önce sezaryen ile doğum öyküsü
bulunmaktadır. Rektus kasında primer endometriozis
oluşumu en kolay vasküler yayılım teorisi ile açıklanabilir. Bu teoriye göre endometrial hücreler kan damarları
veya lenfatik sistemle ekstragenital bölgelere ulaşarak,
endometriotik odakların oluşmasına neden olmaktadır.
Bizim olgumuzda her ne kadar sezaryen öyküsü olsa
da, lezyonun insizyon yerinden ilişkisiz ve uzakta olması
nedeniyle endometriozis spontan gelişmiş olarak kabul
edilebilir. Özellikle cerrahinin uygulandığı alanlarda (sezaryen skarı, epizyotomi skarı, histerektomi sonrası vajinal kaf) gelişen en-dometriozis vakalarında daha çok
mekanik yayılım, endometrium hücrelerinin transplantasyonu sorumlu tutulmaktadır (6).
Ayırıcı tanıda abse, lipom, hematom, sebase kist, desmoid tümör, primer ve metastatik kanser gibi tanılar
öncelikle düşünülmelidir. Kitlenin değerlendirilmesinde
ultrasonografi ve MRG önerilen tanı yöntemleridir. Kitle
ultrasonografide kistik, solid, polikistik ve karışık tipte
görülebileceği için endometriozis tanısı koymada spesifik değildir. Bizim olgumuzda da kitle içinde hemoraji
odaklarını göstermesi nedeniyle MR endometriozis
tanısına yaklaşımda daha üstündür (7). Ancak kesin teşhis histopatolojik inceleme ile konur. Doku örneklemesi
ince iğne biyopsisi veya olgumuza uyguladığımız total
ekzisyonel biyopsi ile yapılabilir. Bu yöntemle hem teşhis ve hem de tedavi gerçekleşir. Rekürrensin önlenmesi için tam bir eksizyon yapılmalıdır. Agarwal ve Fong’un
10 hastalık abdominal duvar endometriozis serisinde
vakaların altısında (%60) cerrahi öykü tarif edilirken,
dört vakada spontan gelişen (inguinal kanal, umblikusda ve rektus abdominis) endometriozis tespit edilmiştir. Bu on hastaya total eksizyon uygulanmış ve hastalar
postoperatif bir aydan üç yıla kadar uzanan sürelerde
izlenmiştir. İzlem sonrası sonuçlara göre total eksizyonun küratif bir tedavi olduğu bildirilmiştir (8). Sonuç
olarak; batın ön duvarı kitlelerinin değerlendirilmesinde endometriozis tanısı akılda tutulmalı ve ultrasonografi ve MRG incelemeleri ile bu tanı güçlenirse teşhis ve
tedavi için total eksizyon uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Blanco RG, Lanco RG, Parithivel VS, et al. Abdominal wall
endometrioma. Am J Surg. 2003;185(6):596–8.
2. Michowitz M., Baratz M., Stavorovsky M., Endometriosis
of the umbilicus, Dermatologica. 1983, 167(6):326–30.
3. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis.
Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24(2):235–58.
4. Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of
endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 1993;48(2):135–9.
5. Khoo JJ. Scar endometriosis presenting as an acute
abdomen: A case report. Aust NZ J Obstet Gynaecol.
2003;43(2):164–5.
6. Güneş M, Kayıkçıoğlu F, Öztürkoğlu E, Haberal A. Incisional
endometriosis after caesarean section, episiotomy and
other gynecologic procedures. J Obstet Gynaecol Res.
2005;31(5):471–5.
7. Balleyguier C, Chapron C, Chopin N, Helenon O, Menu
Y. Abdominal wall and surgical scar endometriosis results
of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest.
2003;55(4):220-4.
8. Agarwal A, Fong YF. Cutaneous endometriosis. Singapore
Med J. 2008;49(9):704-7.
83
BOZOK TIP DERGİSİ
Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu
Makale Adı:
Makale Numarası:
Bu form ile yazar(lar) bildirir ki:
1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elektronik
form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır.
2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi
olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt
ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen
konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır.
3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bozok Tıp
Dergisi’nden izin almak zorundadır.
4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz
yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere
sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı,
yazı yayına kabul edildiği taktirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.
Katkıda bulunanlar:
Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:
Verilerin elde edilmesi:
Verilerin analizi ve yorumlanması:
Yazının kaleme alınması:
Eleştirel gözden geçirme:
İstatistiksel değerlendirme:
Makaledeki Sırasıyla Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bozok Tıp Dergisi
BOZOK MEDICAL JOURNAL
Copyright transfer and conflict of interest statement
Article Title:
Manuscript Number:
With this form all author(s) certify and accept that:
1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of
reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms.
2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest
that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This
pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other
corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have
sponsored the study.
3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium
for distribution purposes.
4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok
Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by
any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective
upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear
in the manuscript
Author Contributions:
Study conception and design:
Acquisition of data:
Analysis and interpretation of data:
Drafting of manuscript:
Critical revision:
Statistical Analysis:
Author Name Surname Sign Date
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bozok Medical Journal
Yazarlara Bilgi
Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda üç sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir.
Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar,
orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır.
Genel Bilgiler
Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir.
Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu
makalede belirtmek zorundadır.
Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir.
Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi
halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir.
Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde,
istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan,
editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir.
Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı’ ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’
nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Seyhan
Karaçavuş, yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır.
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen
yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez.
Yazım Kuralları
• Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi
veya rich text format olarak hazırlanmalıdır.
• Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır.
• Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır.
• Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6
anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalıdır. Ayrıca yazının
hazırlanması için alınmış herhangi bir destek ya da bağış varsa belirtilmelidir.
• Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır.
• Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (;) ile ayrılmalıdır.
İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe
anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.bilimterimleri.com).
• Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak
sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki
açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte
olmalıdır.
• Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/
veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.
• Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index
Medicus’a uygun olmalıdır. (Bkz: www.icmje.org). Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. Kaynak numaraları
birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6’dan fazla
ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet
adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
• Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir.
Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz):
• Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir.
*Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg.
1999;81(11):1600-10.
•Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir,
yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
*Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol.
2. St. Louis: Mosby, 1998. p. 1181-96.
Bozok Tıp Dergisi
• Digital Object Identifier (DOI):
*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older
adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752.
• Diğer kaynak türleri için, Bkz. “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References”.
Yazı çeşitleri
Orijinal araştırmalar:
Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır.
İçerik:
-Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama 200-250 kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır.
- Giriş
-Gereç ve yöntemler
-Bulgular
-Tartışma / sonuç
-Teşekkür
-Kaynaklar
*Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynaklar 40’ı aşmamalıdır.
Klinik Derlemeler:
Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.İçeriği;
- Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
- Konu ile ilgili başlıklar
- Kaynaklar
*Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.
Kısa bildiriler:
-2000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır.
Olgu Sunumu:
Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
İçerik:
-Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce)
- Giriş
- Olgu Sunumu
- Tartışma
- Kaynaklar
Editöre mektup
Son bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir.
İçerik:
- Başlık ve özet bölümleri yoktur
-Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez.
- Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır.
-Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir.
Kontrol Listesi
Makale aşağıda gösterildiği gibi ayrı dosyalar halinde hazırlanmalıdır:
1.Başvuru Mektubu
2.Başlık sayfası
3.Özet
4.Ana metin (makale metni, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekil başlıkları)
5.Şekiller
6.Yayın Hakları Devir Formu
*Yazım kurallarına göre hazırlanan makaleler [email protected] adresine gönderilmelidir.
Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir:
Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD,
Adnan Menderes Bulvarı , No:42, 66200 Yozgat/TÜRKİYE
Bozok Tıp Dergisi
Instructions For Authors
Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University, School of Medicine and is published three times a year. Official languages
of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and
laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses.
General Information
Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not
been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written
permission for their use from the copyright owner and authors.
The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and promotion of the highest ethical and
scientific standards in published articles. It is the authors’ responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias.
During the evaluation of the manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if it’s required
by the editorial board.
All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on significance, and originality of the material
submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data
presented.
The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and opinions expressed in the
published material and are not paid by any means for their manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and
a copy of the approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address: e-mail ([email protected].
tr) or by fax (+90 354 214 06 12) to Seyhan KARAÇAVUŞ, the Associate Editor. Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest
and approval of ethics committee) cannot be sent out for review.
The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the
author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their manuscripts.
Editorial Policies
• Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Manuscripts should be written
with Microsoft Office Word document or rich text format.
• Each section should start on a separate page.
• The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right
corner of each page.
• The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, all author’s full names with academic
degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40 characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words,
corresponding author’s e-mail, postal address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript.
• Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles.
•
Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by semicolon
(;), from each other. English key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
Turkish key words should be appropriate to “Türkiye Bilim Terimleri (TBT)” (Look: www.bilimterimleri.com).
• All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and numbered consecutively and kept
separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used,
must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF
files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art.
• In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing)
and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text.
• The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations
should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: www.icmje.org). Citations in the text should be identified by numbers
in brackets at the end of the relevant sentence. If reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the starting and ending numbers.
All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis
can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference.
• Choosing references from national magazines is recommend.
Examples for writing references (please give attention to punctuation):
• Format for journal articles; iinitials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages,
must be indicated.
* Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg.
1999;81(11):1600-10.
• Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and
pages.
* Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment.
Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.
Bozok Tıp Dergisi
• Article with a Digital Object Identifier (DOI):
*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older
adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752.
• For other reference style, please refer to “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample
References”.
CATEGORIES OF ARTICLES
Original Research Articles:
Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine.
Content: - Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion;
both in Turkish and English)
- Introduction
- Material and Methods
- Results
- Discussion/ Conclusion
- Acknowledgements
- References
*Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references.
Review Articles
The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical
topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.
Content: - Abstract (200-250 words; without structural divisions; both in Turkish and English)
- Titles on related topics
- References
* These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.
Short Communications
It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.
Case Reports
Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or
unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures.
Content: - Abstract (average 100-150 words; without structural divisions; both in Turkish and English)
- Introduction
- Case report
- Discussion
- References
Letters to the Editor
These are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal
in the recent year.
Content: - There’s no title, abstract, any figures or tables
- It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5.
- Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and
address of the author(s) at the end.
- The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and is
published in the journal.
Checklist
The manuscript should be prepared as separate files in the following order:
1. Cover Letter
2. Title Page
3. Abstract
4. Main Text (text, acknowledgments, references, tables, and figure legends)
5. Figures
6. Copyright Form
Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected]
Address for correspondence:
Seyhan Karaçavuş, Assist. Prof.
Bozok University, School of Medicine Department of Nuclear Medicine
Adnan Menderes Street, Nr: 42, 66200 Yozgat/TURKEY
Bozok Tıp Dergisi

XIV. Fizyoterapide Gelişmeler Kongresi Sözel Sunum ve Poster

faaliyet raporu - Akdeniz Belediyesi

Astronomik Almanak - Harita Genel Komutanlığı

SIRA NO ADAY NO ADI SOYADI EN SON MEZUN OLDUĞU OKUL

Ocak 2014, Cilt 6, Sayı 1 - İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH

Eş ve Sağlık Mazereti Kurası Noter Onaylı Sonuçlar

Behçet Hastalığı - Romatoloji Bilim Dalı

7-17 yaş arası çocuklarda anizometropik ambliyopi

manisa ili adli yargı seçmen listesi 12 ekim 2014 hâkimler ve