ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 2, Sayfa: 66-76, 2006 Kronik Periodontitisli Hastalarda Sistemik ve Lokal Doksisiklin Tedavilerinin Dişeti Oluğu Sıvısı Hidroksiprolin Düzeylerine Etkisi A Comparative Evaluation of the Effects of Systemic and Local Doxycycline Treatments on Gingival Crevicular Fluid Hydroxyproline Levels in Chronic Periodontitis Patients *Doç.Dr. Ferda Alev AKALIN, **Yrd.Doç.Dr. Esra BALTACIOĞLU, *Prof.Dr. Dilek ŞENGÜN, ***Prof.Dr. Nurten RENDA, ****Prof.Dr. Süeda HEKİMOĞLU, ****Dr. Müge TAŞKIN *****Dr. İnci FİŞENK ******Dr. Erdem KARABULUT *Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı **Karadeniz Teknik Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ***Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı ****Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı *****Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ******Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Giriş: Kronik periodontitiste sistemik ve lokal doksisiklin (SD, LD) tedavilerinin dişeti oluğu sıvısı (DOS) hidroksiprolin (Hyp) (kollagen belirteci) düzeylerine etkileri karşılaştırılmıştır. Gereç ve yöntem: Kırkbeş orta derecede-periodontitisli-hasta, 15 periodontal-sağlıklı kontrolde çalışılmıştır. Doksisiklin hastalarında, üst çenede bir kuadranta sadece SD veya LD, diğerine SD+diştaşı temizliği+kök düzeltmesi (SD+DKD) veya LD+DKD uygulanmıştır. Bir gruba sadece DKD yapılmıştır. Başlangıç klinik ölçümleri, DOS örneklemeleri tedaviden 7 hafta sonra tekrarlanmıştır. Hyp düzeyleri spektrofotometrik olarak saptanmıştır. Objective: To analyze the effects of systemic and local doxycycline (SD, LD) on gingival crevicular fluid (GCF) hydroxyproline (Hyp) in periodontitis. Bulgular: Başlangıçta kontrollerden yüksek olan klinik parametreler ve Hyp (p<0.05) tedavi-sonrası önemli derecede azalırken kontrol grubundan yüksekti (p<0.05). Yedi hafta sonunda en düşük Hyp düzeyi DKD grubundaydı. (p<0.05). Doksisiklin veya DKDdoksisiklin bölgelerinde Hyp, tek başına DKDden daha yüksek, zaman içindeki azalma daha düşüktü (p<0.05). Sonuç: Tedavi-sonrası azalan (DOS) Hyp, dişetinde kollagen yıkımında azalmayı düşündürürken, doksisiklin gruplarında sadece DKD’den daha yüksek olan Hyp, dişetinden DOSa olan yansıma (pozitif korelasyon) nedeniyle bir taraftan da, doksisiklinin dişetinde kollageni artırdığını düşündürmüştür. SD ve LD arasında önemli bir fark gözlenmemiştir. ANAHTAR KELİMELER Doksisiklin, Kollagen, Hidroksiprolin, Dişeti oluğu sıvısı, Kronik periodontitis Material and methods:Forty-five moderate periodontitis-patients, 15 periodontally-healthy controls were studied. Doxycycline patients received only SD or LD in one, SD+scaling-root planning (SD+SRP), or LD+SRP in the contra-lateral maxillary quadrant One group received only-SRP. Baseline and post-treatment-7-weeks clinical measurements and samplings were performed. Hyp levels were spectrophotometrically determined. Results: Clinical parameters and Hyp levels reduced at 7 weeks (p<0.05), were higher in patients (p<0.05). SRP provided lowest Hyp (p<0.05). SD and LD alone or combined, provided higher Hyp, lower reduction in time (p<0.05). Difference between SD and LD was not significant (p>0.05). Conclusion:Reduced GCF Hyp shows a decrease in gingival collagen-breakdown after treatments, while higher Hyp suggests an increase of gingival collagen (because of the correlation between gingiva and GCF) by doxycycline, with no significant difference between SD and LD. KEYWORDS Tetracycline, Doxycycline, Collagen, Hydroxyproline, Gingival crevicular fluid, Chronic periodontitis 67 GİRİŞ Periodontal hastalıklar, etyolojisinde bakteri, immün cevap ve doku yıkımı olması nedeniyle periodonsiyumun enfeksiyonlarıdır 1.Peridontitisin başarılı tedavisinde belki de en büyük zorluk enfeksiyona neden olan bakterilerin uzaklaştırılması veya değiştirilmesidir2. Diğer taraftan periodontal hastalıkta yer alan konak cevabının bloke edilmesi periodontolojide yeni gelişen bir kavramdır 3. Günümüze değin periodontolojide en çok kullanılan antibiyotikler, dişeti oluğu sıvısında (DOS) en yüksek yoğunlukta bulunmaları ve Actinobacillus actinomycetemcomitans üzerine güçlü etkisi nedeniyle tetrasiklinler olmuştur4,5. İlk olarak 1948’de keşfedilen tetrasiklinlerin yapay yeni şekilleri minosiklin ve doksisiklindir6. Bugün tetrasiklinlerin antimikrobiyal etkilerine ek olarak, konak cevabını, tedaviye yönelik hafifleten antimikrobiyal- olmayan etkileri keşfedilmiştir: Diş yapılarına fibroblast tutunmasını artırabilirler7, matriks metalloproteinaz (MMP) inhibitörleri gibi davranarak bağ dokusu yıkımını engelleyebilirler ve ilacın bu yeteneği antimikrobial özelliklerinden bağımsızdır 8-12.Düşük doz doksisiklin (DDD) ve kimyasal olarak değiştirilmiş tetrasiklinler (chemically modified tetracyclines) (CMT)‘in dişeti ve DOSda kollagenaz aktivitesini 8 veya polimorfonükleer lökositler (PMNL)in MMP-8 13 ve Porphyromonas gingivalis’in kollagenaz aktivitesini 12 engellediği veya azalttığı gösterilmiştir. Daha sonraki çalışmalar tetrasiklinlerin umulmadık şekilde başka yararlı etkilerini; osteoblast aktivitesini, kemik ve kollagen yapımını artırdığını göstermiştir 12,14-20. Son zamanlarda minosiklinin DOS IL-1 ve kemik yıkım ürünlerinde kısa süreli potent bir azalma 20 veya kemik mineral yoğunluğunda bir artışa neden olduğu gösterilmiştir 18. Antimikrobial dozun altındaki doksisiklinin (subantimicrobial dose doxycycline) (SDD), deneysel periodontitiste alveoler kemik kaybında veya osteoklast sayısında önemli azalmaya neden olduğu belirtilmiştir 19. Araştırmacılar, tetrasiklinlerin yeni keşfedilen bu özelliklerinin patolojik kolla- gen yıkımıyla karakterize diş/periodontal ve tıbbi hastalıkların tedavisine yeni bir yaklaşım sağlayabileceğini belirtmişlerdir 3. Periodontal hastalıkların çeşitli tiplerdeki lokal ilaç uygulama sistemleri ile tedavisi 20 yılı aşkın bir süre önce keşfedilmiştir 1,21. Periodontal ceplerin içine konumlamak üzere düzenlenmiş kontrollü salım sistemleri daha düşük dozlarla daha uzun süre etkili düzeyler sağlayabilmekte ve sistemik yan etki ya da bakteri direncine neden olmamaktadır 22. Çeşitli bağ dokusu bileşenlerinin DOS düzeyleri periodontal doku yıkımının göstergeleri olabilir. Bağ dokusu yıkımının daha özgün bir belirteci (marker), genellikle sadece kollagene özgü olduğu kabul edilen bir amino asit olan hidroksiprolindir (Hyp) 23,24,25. Tetrasiklinlerin periodontal dokulardaki çeşitli biyokimyasal ve mikrobiyolojik etkilerini araştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ancak bildiğimiz kadarıyla periodontal hastalıkta sistemik ve lokal doksisiklin tedavilerinin kollagen sentezi ve/veya yıkımı üzerine etkilerini karşılaştıran herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Bu çalışmanın amacı, kronik periodontitis tedavisinde cerrahi olmayan tedaviye ek olarak kullanılan sistemik doksisiklin (SD) ve lokal doksisiklin (LD)’in, bir kollagen belirteci olan Hyp DOS düzeylerine olan etkilerini karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Klinik Çalışmalar Çalışma,Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji kliniğine periodontal sorunları veya kontrol nedeniyle gelen, günümüzde kabul edilen kriterlere göre 26 kronik periodontitis (KP) tanısı koyulan toplam 45 hasta (24 kadın, 21 erkek) ve periodontal olarak sağlıklı 15 kontrol olmak üzere toplam 60 birey üzerinde yürütüldü. Bireylerin hiçbirisinde herhangi bir sistemik hastalık olmaması, son 6 ay içinde herhangi bir antibiyotik veya başka bir ilaç kullanmamış ve periodontal tedavi görmemiş olmaları, sigara içmemeleri ve ağızda en az 16 diş bulunması kriterlerine dikkat edildi. Periodontal du- 68 rumlarının değişmemesi için hastalara başlangıç klinik ölçümleri ve DOS örneklemelerinden önce herhangi bir periodontal tedavi yapılmadı. Plak uzaklaştırma, temizlik ve düzenli kontrol işlemleri başlangıç ölçüm ve örneklemelerinden sonra ve tedavi sonrası idame aşamalarında yapıldı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve onayları alındı. Çalışma içerik ve düzeni Hacettepe Üniversitesi etik kurulu tarafından onaylandı. yoluyla alınan tabletler kullandı. İlaç tedavisine başlandığı gün sabah diğer kuadranta lokal anestezi altında DKD yapıldı. Bölge 1 hafta süreyle periodontal patla kapatıldı. İşlem derin diştaşı temizliği, subgingival bölgenin debridmanı ve kök düzeltmesi işlemlerini içerecek şekilde yapıldı. İlaç tedavisinin başladığı ve DKD tedavisinin yapıldığı günden 7 hafta sonra klinik ölçümler ve DOS örneklemeleri tekrarlandı. Doksisiklin hastalarında üst çenede 2 kuadrant çalışma bölgeleri olarak seçildi. Her iki kuadrantta da dişeti iltihabı ve % 50 kemik kaybı gösteren en az 4 diş olmasına dikkat edildi. Örnekleme alanlarında ≥ 5 mm sondlama derinliği olan bir veya birkaç cep bulunmaktaydı. Çalışma SD ve LD tedavilerinin etkilerini karşılaştırmak amacıyla yapıldığından hastalar her biri 15 denek içeren 3 büyük gruba ayrıldı: 1) SD tedavisi gören hastalar: Üst çenede bir kuadranta sadece SD tedavisi, yan kuadranta SD ve cerrahi olmayan tedavi (diştaşı temizliği ve kök düzeltmesi : DKD) (SD+DKD) 2) LD tedavisi gören hastalar: Bir kuadranta sadece LD tedavisi, yan kuadranta LD+DKD tedavisi 3) Sadece DKD tedavisi gören hastalar (üst çenede tek kuadrant) LD ve LD+DKD grubu: Yedi kadın ve 8 erkek hasta (ortalama yaş 42.4, 30-57 yaş) bu gruba dahil edildi. Üsr çenede rastgele seçilen sağ veya sol kuadrantta periodontal cep tabanlarına özel enjektörle LD jeli uygulandı. Yan kuadranta lokal anestezi altında LD+DKD tedavisi yapıldı. DKD işleminden sonra cep tabanlarına LD jeli enjekte edildi. Bölgeler 1 hafta süreyle periodontal patla kapatıldı. Klinik Ölçümler Tüm bireylerin periodontal durumları cep derinliği (CD) (Williams periodontal sondu, Hu Friedy, Chicago, IL), klinik ataçman düzeyi (KAD), dişeti indeksi (Dİ) 27, sulkuler kanama indeksi (SKİ) 28 ve plak indeksi (Pİ) 29 ölçümleriyle saptandı. Bu ölçümler hastalarda başlangıçta ve tedavilerden 7 hafta sonra yapıldı. Periodontal kemik kaybını belirlemek amacıyla tüm bireylerden tüm ağız periapikal radyograflar alındı. Çalışma Grupları ve Tedaviler SD ve SD+SRP grubu: Bu gruba 8 kadın, 7 erkek, 15 hasta dahil edildi (ortalama yaş 41.7, 30-57 yaş). Bu gruptaki hastalara, üst çenede bir kuadrantta sadece SD sonuçlarını görmek için, mekanik tedavi yapılmadı sadece SD tedavisi verildi. Hastalar ilk gün 100 mg x 2, diğer günler 100 mgx1/gün olmak üzere 14 gün süreyle ağız DKD grubu: Bu grupta 9 kadın, 6 erkek (ortalama yaş 42.2, 33-61 yaş) 15 hasta tedavi edildi. Bu hastalara üst çenede, belirtilen özelliklere sahip bir kuadranta lokal anestezi altında DKD tedavisi yapılarak 1 hafta süreyle periodontal patla kapatıldı. Tedavilerden sonra hastalara ağız sağlığı işlemleri önerilerinde bulunuldu, gerekli idame ve plak kontrol işlemleri yapıldı. Yedi hafta sonunda, çalışmanın ölçüm ve örnekleme işlemleri bittikten sonra sadece SD ve LD tedavisi yapılan kuadrantlara da mekanik tedaviler yapılarak hastaların tedavileri tamamlandı. Kontrol grubu: Bu grup ağız hijyeni ve periodontal durumu iyi olan, dişeti iltihabı ve kanaması ve periodontal kemik kaybı olmayan, yaşları 24-32 arasında değişen (ortalama 27.2 yaş), 8 kadın, ve 7 erkekten oluşturuldu. DOS Örneklemesi KP hastalarında DOS örnekleri belirtilen özelliklere sahip çalışma bölgelerinden başlangıçta ve tedavilerden 7 hafta sonra alındı. Kontrollerde DOS üst çenede iltihap, kanama ve kemik kaybı belirtisi olmayan bir kuadranttaki dişlerden toplandı. DOSun güvenli bir şekilde toplanması ve 69 kontaminasyonu önlemek amacıyla çalışmaya 2. ve 3. molarlar dahil edilmedi. İritasyonu önlemek amacıyla DOS örnekleri klinik ölçümlerden 1 gün sonra, sabah 8.00-10.00 arasında toplandı. Örneklemeden önce aynı seansta supragingival plak dikkatle uzaklaştırıldı. Bölge pamuk rulolarla izole edildi, havayla yavaşça kurutuldu. Örnekler standart kağıt şeritlerle (1.5x12 mm), şerit cep tabanına doğru hafif bir direnç hissedilene kadar itilerek30 ve 1 dakika bekletilerek toplandı. Her kuadrant için 12 şerit kullanıldı. Tedavi sonrası örnekler aynı alanlardan alındı. Filtre kağıtlar aluminyum folyolara sarılarak sıkı kapatılmış steril Eppendorf tüpleri içinde -30°C de çalışma gününe kadar saklandı. Laboratuvar Çalışmaları Doksisiklin hiklat jelinin hazırlanması Bu çalışmada, periodontal ceplerin tedavisi için doksisiklin hiklatın stabil bir kontrollü salım formülasyonu geliştirildi. Doksisiklin hiklat jel formülasyonu Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmasotik Teknoloji Bölümü laboratuvarında hazırlandı. Doksisiklin hiklatın dayanıklılığını korumak için laboratuvarda anhidröz bir taşıyıcı sistem formülasyonu geliştirilmiştir. Bu sistem, cebin içinde DOSla karşılaştığında salımı kontrollü bir şekle dönüşebilecek, likid kristal ve yarı katı bir süspansiyon şeklinde hazırlanmıştır. Sistem monogliserid ve trigliserid karışımlarının cep sıvısıyla temas ettiğinde yarı katı hale gelmesi esasına dayanmaktadır. Çalışmada gliseril monooleat (GMO) ve susam yağı karışımı, metronidazol için kullanılmış olan önceki bir çalışmayı referans alarak31 anhidroz ve toksik olmayan bir taşıyıcı sistem olarak seçilmiştir. Ürünün kıvamını oluşturmak için düşük erime noktasına sahip bir trigliserid olan susam yağı kullanılmıştır. Polar, hacimce genişleyebilir bir lipid olan GMO ise suyla temasta yüksek derecede kübik faza geçebilen, ilacın salımını geciktirebilecek32 ve ilacı hidroliz ve oksidasyon gibi kimyasal tepkimelerden koruyacak nitelikte bir maddedir33. Aynı zamanda bio-yıkıma uğrayabi- lir, şırınga ile uygulanabilir, periodontal cep içinde yarı katı hale geçebilir, mukozaya tutunabilir, cep içine iyi uyabilir özellikte ve bazı ilaçlar için kontrollü salım aracı olma niteliğinde bir maddedir 31. Doksisiklin hiklat jeli hazırlamak için, 60°-70°C’de eriyen GMOnun % 95’ine, % 5’ lik susam yağı sürekli karıştırarak eklendi. Karışım oda sıcaklığına kadar soğuduktan sonra bu karışıma homogen bir jel elde edene kadar % 10’luk doksisiklin hiklat eklendi. Elde edilen jel klinik kullanıma hazır şekilde enjektörlere kondu. Doksisiklin hiklat konsantrasyonunun tayini LD cebe uygulandıktan 24 saat ve 7 gün sonra DOS örnekleri toplandı. Bu örneklerde modifiye disk difüzyon yöntemiyle LD konsantrasyonu tayin edildi. Mueller-Hinton Broth (MHB) içinde aerobik koşullarda, 35°Cde yaklaşık 2.5 saat süreyle Bacillus cereus (NCTC 10320) geliştirildi. Bakteri topluluğu 0.5 McFarland ile karşılaştırılabilir bir yoğunluk elde etmek üzere uyarlandı. Daha sonra MHBde 1:100 oranında seyreltildi. Bu süspansiyon Mueller-Hinton agar medyumu yüzeyine ekildi. LDnin standart antibiyotik solüsyonlarını ve DOSları içeren filtre kağıtlar ekili plakların yüzeylerine yerleştirildi. Tüm plaklar aerobik koşullarda, 35°Cde 18 saat inkube edildi. Eliptik inhibisyon zonları uzun eksenlerinden ölçüldü. Standart eğri oluşturmak için 10 farklı konsantrasyon kendilerine ait inhibisyon zon diametreleriyle korele edildi. DOS örneklerindeki yaklaşık LD konsantrasyonları bu regresyon eğrisinde saptandı34,35. LD konsantrasyonları 24 saatte 225±10 µg/ml ve 1 hafta sonra 20±5 µg/ml olarak ölçüldü. Çalışmamızda DOSda SD konsantrasyonu ölçümüne gerek duyulmamıştır. Literatürde belirtilen oral doksisiklin dozları 1.2 - 8.1 µg/ml (ilk 24 saat)36, 2.53 µg/ml (12 saat)2 veya 2-8 µg/ml arasında değişmektedir37. DOS Hyp Tayini Filtre kağıtlara emdirilen DOS örnekleri (her bir kuadrant için 12 şerit) 0.5 ml distile su içeren cam tüplere konarak 30 dakika bekletildikten sonra 15 saniye süreyle vortekse kondu (KF-550GEF, Vortex, Genie Scientific Industries Inc. Bo- 70 hemia, NY). Ekstreler daha sonra 0.5 ml distile su içeren başka tüplere aktarılarak yıkama işlemi tekrarlandı ve iki 0.5 ml’lik sıvı birleştirilerek her bir tüpte 1 ml’lik DOS ekstreleri elde edildi. Sıvı ekstreleri +4°C’de 3000 rpm’de 10 dakika santrifüj edildi. Son hacimleri saptandıktan sonra hidroliz tüplerine konuldu. Ekstrelere eşit hacimlerde konsantre HCl konarak 110°C’de 16 saat hidroliz edildikten sonra NaOH (pH 7.0) ile nötralize edildi. Tekrar santrifüj edildikten sonra oluşan supernatantlar Bergman ve Loxely’nin 38 spektrofotometrik yöntemiyle Hyp tayini için kullanıldı. 1ml distile su eklenerek elde edilen DOS ekstresindeki total Hyp miktarı saptandı ve sonuçlar µg/ml- supernatant olarak hesaplandı. Standardizasyon eşit örnek toplama süreleri ve eşit sayıdaki standart kağıt şeritler ile sağlandı. İstatistiksel Analizler Başlangıç ve 7. haftadaki gruplar arası farklar tek-yönlü varyans analizi (ANOVA) ile incelendi. Gruplar arası farklar önemli bulunduğundan, gruplar arası karşılaştırmalar post-hoc Duncan testi ile yapıldı. Grup içi karşılaştırmalarda zaman içindeki değişim için ‘ANOVA’nın tekrarlayan ölçümleri’ testi kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmaları yapmak için gruplar SD, LD, DKD ve SD+DKD, LD+DKD, DKD olmak üzere ikiye ayrıldı. Gruplararası karşılaştırmalar kontrol grubu da katılarak bu 3’lüler içinde yapıldı. Sağ ve sol kuadrantlar arasındaki kıyaslamalar (sadece doksisiklin ve kombine tedavi) eşleştirilmiş t-testi ile yapıldı. BULGULAR Klinik Bulgular Klinik ölçümler tüm ağızda yapıldı ancak sadece örnekleme bölge sonuçları verildi (Tablo I). Başlangıçta tüm klinik parametreler hastalarda kontrollerden önemli derecede yüksek idi (p<0.05). 7 hafta sonunda klinik parametreler başlangıça göre önemli derecede azalırken kontrollerden önemli derecede yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo I). Klinik parametrelerde gruplar arası farkların yanısıra zaman içindeki ortalama değişim değerleri de Tablo 1’de gösterilmiştir. Klinik parametrelerde en fazla azalmalar LD+DKD grubunda gözlenmiş KAD, Dİ ve DKİ değerlerindeki ortalama azalmalar (7 haftalık zaman içindeki değişim) diğer gruplardan önemli derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05). DOS Hyp Düzeyleri Başlangıçta tüm tedavi gruplarında Hyp değerleri kontrol grubundan önemli derecede yüksek bulunurken (p<0.05) tedavi grupları arasında önemli bir fark gözlenmedi (p>0.05). 7 hafta sonunda da gruplar arasında önemli farklar gözlendi (p<0.001). DOS Hyp düzeyleri tüm tedavi gruplarında kontrollerden önemli derecede yüksek bulundu (p<0.05). Tedaviler karşılaştırıldığında Hyp düzeylerinin DKD grubunda diğer tüm gruplara göre en düşük olduğu gözlendi (p<0.05). 7.hafta sonunda, tek başına veya DKD ile kombine uygulanan SD ve LD arasında istatistiksel olarak önemli fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo II). Tedavilerden sonraki 7 hafta içinde tüm gruplarda önemli değişimler gözlendi (p<0.05). DOS Hyp düzeylerinde başlangıç değerlerine göre önemli azalmalar saptandı (p<0.001) (Tablo III). Tek başına doksisiklin tedavileri (SD ve LD) ile sadece DKD tedavisi karşılaştırıldığında grup zaman etkileşimi önemli bulundu (p<0.05). Zaman içindeki değişim gruplar arasında önemli fark göstermekteydi (p<0.05). En fazla azalma tek başına DKD grubunda gözlendi (p<0.05) (Tablo III, Şekil 1). Kombine tedaviler DKD ile karşılaştırıldığında zaman içindeki değişim yine tüm gruplarda istatistiksel olarak önemli bulunurken (p<0.001) grup zaman etkileşimi açısından (zaman içindeki değişim) gruplar arasında önemli bir fark gözlenmedi (p>0.05) (Tablo III, Şekil 2). Hyp düzeylerindeki azalmalar açısından SD ve LD grupları arasında (tek başına veya kombine) önemli fark gözlenmedi (p>0.05) (Tablo III). Çalışmada ayrıca DOS Hyp düzeyleri tek başına doksisiklin ve kombine tedaviler (sağ ve sol kuadrantlar) arasında, SD ve LD gruplarının kendi içinde karşılaştırıldı. Başlangıçta her iki 71 TABLO I Klinik parametrelerin tedavi grupları arasında karşılaştırılması ve zaman içindeki değişiklikler Parametre Örnek Bölge CD KAD Dİ SKİ Pİ n 15 Başlangıç Grup X ± SE 7 hafta Fark X ± SE X ± SE 7 hafta Fark Başlangıç 7 hafta Grup X ± SE X ± SE X ± SE t p t p SD 4.80±0.19 3.67±0.13* 1.13±0.11 SD+DKD 4.82±0.14 2.91±0.10 1.91±0.17 -0.16 0.873 5.73 <0.001 LD 4.56±0.13 3.21±0.09 1.35±0.08 LD+DKD 4.98±0.17 2.79±0.12 2.19±0.20 -3.39 0.004 3.29 0.005 DKD 4.62±0.16 2.89±0.11 1.72±0.16* DKD 4.62±0.16 2.89±0.11 1.72±0.16 Kontrol 1.80±0.12* 1.80±0.12* Kontrol 1.80±0.12* 1.80±0.12* F=90.35, P<0.001 F=46.87, P<0.001 F=180.09, P<0.001 F=21.53, P<0.001 F=1.71, P=0.193 SD 5.37±0.14 4.68±0.15 0.69±0.08* SD+DKD 5.47±0.17 4.26±0.12 1.21±0.16 -0.77 0.452 4.20 0.011 LD 5.47±0.26 4.19±0.20 1.13±0.16 LD+DKD 5.74±0.25 3.96±0.19 1.77±0.17* -3.45 0.004 2.44 0.029 DKD 5.39±0.20 4.30±0.18 1.10±0.13 DKD 5.39±0.20 4.30±0.18 1.10±0.13 Kontrol 1.89±0.11* 1.89±0.11* Kontrol 1.89±0.11* 1.89±0.11* F=89.28, P<0.001 F=59.93, P<0.001 F=5.62, P=0.007 F=94.92, P<0.001 F=56.63, P<0.001 F=6.51, P=0.003 SD 1.82±0.18 1.18±0.10 0.63±0.13 SD+DKD 1.71±0.17 1.06±0.08 0.65±0.13 1.39 0.186 1.52 0.151 LD 2.01±0.11† 1.13±0.08 0.88±0.10 LD+DKD 2.07±0.11* 1.05±0.06 1.02±0.10* -1.37 0.191 1.03 0.320 DKD 1.61±0.13† 1.07±0.09 0.54±0.49 DKD 1.61±0.13 1.07±0.09 0.54±0.12 Kontrol 0.55±0.05* 0.55±0.05* Kontrol 0.55±0.05* 0.55±0.05* F=26.18, P<0.001 F=13.69, P<0.001 F=1.92, P=0.159 F=28.72, P<0.001 F=13.10, P<0.001 F=4.21, P=0.022 SD 3.16±0.15 2.48±0.12† 0.69±0.15 SD+DKD 3.05±0.14 2.21±0.13 0.84±0.12 1.25 0.232 2.26 0.041 LD 3.36±0.13 2.34±0.08 1.02±0.12 LD+DKD 3.45±0.11* 2.16±0.09 1.29±0.08* -1.42 0.179 2.40 0.031 DKD 3.02±0.13 2.17±0.05† 0.85±0.13 DKD 3.02±0.13 2.17±0.05 0.85±0.13 Kontrol 0.20±0.03* 0.20±0.03* Kontrol 0.20±0.03* 0.20±0.03* F=158.84, P<0.001 F=173.67, P<0.001 F=1.52, P=0.230 F=180.09, P<0.001 F=131.16, P<0.001 F=5.14, P=0.010 SD 1.43±0.11 0.85±0.07 0.58±0.10 SD+DKD 1.48±0.12 0.75±0.07 0.73±0.12 -0.74 0.474 2.03 0.062 LD 1.59±0.12† 0.90±0.04 0.69±0.10 LD+DKD 1.55±0.15 0.85±0.05 0.70±0.12 0.50 0.623 1.33 0.204 DKD 1.29±0.09† 0.90±0.05 0.40±0.09 DKD 1.29±0.09 0.90±0.05 0.40±0.09 Kontrol 0.49±0.03* 0.49±0.03* Kontrol 0.49±0.03* 0.49±0.03* F=26.66, P<0.001 F=15.09, P<0.001 F=20.05, P<0.001 F=12.23, P<0.001 * Fark istatistiksel olarak önemli (p≤ 0.05). X Başlangıç : Ortalama SE: Standart hata F=6.02, P=0.005 F=2.36, P=0.107 F=2.77, P=0.074 72 TABLO II DOS Hyp düzeylerinin gruplar arası karşılaştırması n 15 7 hafta Başlangıç Başlangıç 7 hafta X ± SE X ± SE Grup X ± SE X ± SE SD 1.72±0.03 1.56±0.03 SD+DKD 1.76±0.03 1.46±0.03 LD 1.76±0.03 1.59±0.04 LD+DKD 1.76±0.03 1.46±0.03 DKD 1.66±0.06 1.31±0.04* DKD 1.66±0.06 1.31±0.04* 0.58±0.03* 0.58±0.03* Kontrol 0.58±0.03* 0.58±0.03* F=236.4, P<0.001 F=178.2, P<0.001 F=62.0, P<0.001 F=30.4, P<0.001 Kontrol Grup * Fark istatistiksel olarak önemli (p< 0.05). X : Ortalama (µg/ml-supernatan) SE: Standart hata TABLO III DOS Hyp düzeylerinin tedavi öncesi ve sonrası grup içi karşılaştırmaları (gruplarda zaman içindeki değişimler) n 15 Başlangıç 7 hafta Fark X ± SE X ± SE X ± SE SD 1.72±0.03 1.56±0.03 0.16±0.13 LD 1.76±0.03 1.59±0.04 0.17±0.15 DKD 1.66±0.06 1.31±0.04* 0.36±0.22* Grup Zaman içinde değişim F=82.7; P<0.001 Grup-zaman etkileşimi F=6.49; P=0.003 Gruplar F=10.2; P<0.001 n 15 Başlangıç 7 hafta Grup X ± SE X ± SE X ± SE 1.76±0.03 1.46±0.03 0.30±0.18 1.76±0.03 1.46±0.03 0.30±0.20 1.66±0.06 1.31±0.04* 0.36±0.22 SD+DKD LD+DKD DKD Zaman içinde değişim F=113.4; P<0.001 Grup- zaman etkileşimi F=0.37; P=0.688 Gruplar F=6.3; P=0.003 * Fark istatistiksel olarak önemli (p< 0.05). X : Ortalama (µg/ml-supernatan) SE: Standart hata Fark 73 Grup -------- Grup -------- SD+DKD SD LD LD+DKD DKD DKD ŞEKİL 1 ŞEKİL 2 DOS Hyp düzeylerinde SD, LD ve DKD tedavileriyle zaman içinde olan değişimler Hyp’de DKD ile olan azalma SD ve LD tedavilerinden önemli derecede fazla (p<0.05) DOS Hyp düzeylerinde SD+DKD, LD+DKD ve DKD tedavileriyle zaman içinde olan değişimler Zaman içindeki değişim açısından gruplar arası fark önemsiz (p>0.05) ilaç grubunda da sağ ve sol kuadrantlar arasında önemli fark gözlenmezken (p>0.05), 7 haftada önemli farklar gözlendi. DOS Hyp düzeyleri kombine tedavi bölgelerinde tek başına doksisiklin bölgelerinden önemli derecede düşük bulundu (SD ve LD grupları için sırasıyla: p<0.001, p<0.05) (Tablo IV). na kadar önemli azalmalar göstermiştir. Değişik periodontitis tiplerinde ve periodontal sağlıkta dişeti ve DOS Hyp düzeyleri arasında kuvvetli pozitif korelasyonlar olduğu saptanmış, dişeti Hyp’nin, dişetindeki kollagen miktarı ve/veya sentezini gösterirken DOS Hyp’nin kollagen yıkımını gösterebileceği belirtilmiştir. Ancak dişeti ve DOS Hyp arasındaki kuvvetli pozitif korelasyon nedeniyle DOS Hyp’nin aynı zamanda dişetindeki kollagen miktarı/sentezini yansıtabileceği belirtilmiştir 39. Bu çalışmada, DOS Hyp düzeylerinin tedavilerden sonra önemli derecede azalması iltihabın iyileşmesine bağlı olarak dişetinde kollagen yıkımının azaldığını düşündürmektedir. Doksisiklin gruplarında (tek başına veya kombine) DOS Hyp’nin azalması, hem ilacın antimikrobiyal etkisine hem de doksisiklinin dişetinde kollagenaz aktivitesini inhibe etmesine bağlı olabilirken, DKD grubunda bu azalma mekanik te- TARTIŞMA Çalışmamız tüm tedavi gruplarında KP hastalarında DOS Hyp düzeylerinin sağlıklı kontrollerden önemli derecede daha yüksek olduğunu göstermiştir. Çalışmanın bu bulgusu, değişik periodontitis tiplerinde dişeti ve DOS Hyp düzeylerinin kontrollerden önemli derecede yüksek olduğunu gösteren önceki bir çalışmayla 39 uyumludur. Başlangıçta tedavi grupları arasında önemli bir fark gözlenmemiş, tüm tedavilerden sonra Hyp düzeyleri başlangıçtan 7 hafta sonu- 74 TABLO IV SD ve LD gruplarında tek başına doksisiklin ve kombine tedavilerin karşılaştırılması n 15 SD SD+DKD LD LD+DKD X ± SE X ± SE t p X ± SE X ± SE t p Başlangıç 1.72±0.03 1.76±0.03 -1.07 0.301 1.76±0.03 1.76±0.03 -0.15 0.880 7 hafta 1.56±0.03 1.46±0.03 4.96 <0.001 1.59±0.04 1.46±0.03 4.24 0.001 SD ve LD gruplarında iki kuadrant arasındaki fark istatistiksel olarak önemli (p< 0.05). X : Ortalama (µg/ml-supernatan) SE: Standart hata mizlikten sonra hastalıklı bölgelerin iyileşmesine bağlı olabilir. Çalışmalar, tetrasiklin ve doksisiklinin kollagenaz aktivitesini inhibe ederek kollagen yıkımını azalttığını göstermektedir8,10-13. Sistemik doksisiklinin rekurent periodontitisteki etkisinin, hem antimikrobial hem de daha önemlisi kollagenaz aktivitesini inhibe edici özelliğine bağlı olduğu belirtilmiştir40. Çeşitli çalışmalar tetrasiklinlerin antimikrobiyal olmayan etkileri nedeniyle periodontal hastalık tedavisindeki yararlarını göstermiştir8,9,41-44. Erişkin periodontitisli hastalara verilen oral DDD, DOS’taki kollagenaz aktivitesini önemli derecede azaltmış8,41 veya DKD’ye ek olarak kullanılan SDD, dişeti biyopsileri ve DOS’taki kollagenazı ve cep derinliğini azaltmıştır42. Tedaviler karşılaştırıldığında en düşük Hyp düzeyi tek başına DKD tedavisinden sonra gözlenmiş, tek başına veya kombine tedavi ile uygulanan doksisiklin, DKD’den önemli derecede daha yüksek Hyp düzeyleri sağlamıştır. Dişeti ve DOS Hyp arasındaki kuvvetli pozitif korelasyon nedeniyle 39, doksisiklin gruplarında dişetinde de Hyp ve muhtemelen kollagen miktarı ve/veya sentezinin DKD grubundan daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca aynı ağız içinde sağ ve sol kuadrantlar arasında yaptığımız kıyaslamalarda tek başına doksiklinin kombine tedaviden daha yüksek Hyp düzeyleri sağladığını gözledik. Bu bulgular doksisiklinin dişeti kollagenini artırdığını düşündürmekte ve tetrasiklin ve doksisiklinin tip I ve tip II kollagen sentezini artırdığını gösteren çalışmaları desteklemektedir10, 45. Periodontal li- gament fibroblastlarında protein ve prokollagen sentezinin arttığı46, tetrasiklin ve minosiklinin osteoblast aktivitesi, kemik ve kollagen sentezini artırdığı gösterilmiştir16,18. Çalışmamızda Hyp düzeylerine etkide SD ve LD arasında önemli bir fark gözlemedik. Bu bulgu sistemik ve lokal olarak uygulanan doksisiklin tedavilerinin dişeti kollagenine etkilerinin farklı olmadığını göstermektedir. Çalışmamızda uygulanan 5 farklı tedavi de 7 haftada klinik parametrelerde önemli düzelmeler sağlamıştır. Tek başına SD ve LD tedavileriyle bile önemli iyileşmeler sağlanmıştır.Diğer tedavilerle kıyaslandığında LD+DKD tedavisi, KAD, Dİ ve SKİ’de istatistiksel olarak önemli farkla tüm parametrelerde en fazla iyileşmeyi sağlamıştır. LD+DKD ile elde edilen ortalama CD ve KAD azalmaları sırasıyla 2.19 ±0.20mm ve 1.77±0.17 mm idi. Bu bulgular Tomasi ve ark.nın47 çalışmasındaki CD azalması ile uyumlu KAD kazancında ise daha yüksektir. Bu çalışmada hazırlanan doksisiklin hiklat jel konsantrasyonu (225±10 µg/ml ve 20±5 µg/ml), literatürdeki çalışmalardan (AtridoxTM Block Drug Inc.) (1900 µg/ml) çok daha düşüktür. Eğer konsantrasyon daha yüksek olsaydı klinik ve belki Hyp sonuçlarının çok daha iyi olabileceği düşünülebilir. Bulgularımıza göre, azalan DOS Hyp düzeylerinin yansıttığı gibi doksisiklin antimikrobiyal ve antimikrobiyal-olmayan özellikleriyle kollagen yıkımını azaltmış görünmektedir. Ancak tek başına DKD ile kıyaslandığında, doksisiklin gruplarında daha yüksek olan Hyp düzeyleri, dişeti ve 75 DOS arasındaki kuvvetli pozitif korelasyon nedeniyle doksisiklin gruplarında dişetinde daha fazla kollagen bulunduğunu ve doksisiklinin kollagen yapımını artırdığını düşündürmektedir. Hyp açısından iki grup arasında önemli bir fark olmasa da, LD+DKD’nin sağladığı daha iyi klinik sonuçlar, SD’nin yan etkileri de gözönüne alındığındaKP’nin cerrahi olmayan tedavisinde bu modelin kullanımının daha tercih edilebilir olduğunu düşündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Greenstein G, Polson A. The role of local drug delivery in the management of periodontal diseases: a comprehensive review. J Periodontol 1998; 69: 507-520. 2. Stoller NH, Johnson LR, Trapnell S, Harrold CQ, Garrett, S. The pharmacokinetic profile of a biodegradable controlled-release delivery system containing doxycycline compared to systemically delivered doxycycline in gingival crevicular fluid, saliva and serum. J Periodontol 1998; 69: 1085-1091. 3. Golub LM, Wolff M, Roberts S, Lee HM, Leung M, Payonk GS. Treating periodontal diseases by blocking tissue-destructive enzymes. J Am Dent Assoc 1994; 125: 163-170. 4. Gordon JM, Walker CB, Murphy JC, Goodson JM, Socransky SS. Concentration of tetracycline in human gingival fluid after single doses. J Clin Periodontol 1981;8:117-121. 5. Slotz J, Rosling BG. Suppression of the periodontopathic microflora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983; 10: 465-486. 6. Kucers A, Crowe SM, Grayson ML, Hoy JF. The use of antibiotics. A clinical review of antibacterial antifungal and antiviral drugs. ed. 5, Oxford, 1997, ButterworthHeinemann, s.719-762. 7. Terranova VP, Franzetti LC, Hick S, Di Florio RM, Lyall RM, Wikesjo UM et al. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and growth. J Periodontal Res 1986; 21: 330-337. 8. Golub LM, Ciancio S, Ramamurthy NS, Leung M, McNamara TF. Low- dose doxycycline therapy: effect on gingival and crevicular fluid collagenase activity in humans. J Periodontal Res 1990; 25: 321-330. 9. Pourtaghi N, Radvar M, Mooney J, Kinane DF. The effect of subgingival antimicrobial therapy on the levels of stromelysin and tissue inhibitor of metalloproteinases in gingival crevicular fluid. J Periodontol 1996; 67: 866-870. 10. Pirila E, Ramamurthy NS, Maisi P, McClain S.A, Kucine A, Wahlgren J et al. Wound healing in ovariectomized rats : effects of chemically modified tetracycline (CMT-8) and estrogen on matrix metalloproteinases-8,-13 and type I collagen expression. Curr Med Chem 2001; 8: 281-294. 11. Ryan ME, Usman A, Ramamurthy NS, Golub LM, Greenwald RA. Excessive matrix metalloproteinase activity in diabetes: inhibition by tetracycline analogues with zinc reactivity. Curr Med Chem 2001; 8: 305-316. 12. Grenier D, Plamondon P, Sorsa T, Lee HM, McNamara T, Ramamurthy NS et al. Inhibition of proteolytic, serpinolytic, and progelatinase-b activation activities of periodontopathogens by doxycycline and the nonantimicrobial chemically modified tetracycline derivatives. J Periodontol 2002; 73: 79-85. 13. Golub LM, Sorsa T, Lee HM, Ciancio S, Sorbi D, Ramamurthy NS et al. Doxycycline inhibits neutrophil (PMN)-type matrix metalloproteinases in human adult periodontitis gingiva. J Clin Periodontol 1995; 22: 100109. 14. Golub LM, Ramamurthy NS, Kaneko H, Sasaki T, Rifkin B, McNamara TF. Tetracycline administration prevents diabetes-induced osteopenia in the rat: initial observations. Res Com Chem Pathol Pharm 1990; 68: 27-40. 15. Sasaki T, Kaneko H, Ramamurthy NS, Golub LM. Tetracycline administration restores osteoblast structure and function during experimental diabetes. The Anat Rec 1991; 231: 25-34. 16. Sasaki T, Ramamurthy NS, Golub LM. Tetracycline administration increases collagen synthesis in osteoblasts of streptozotocin-induced diabetic rats: a quantitative autoradiographic study. Calcif Tis Int 1992; 50: 411-419. 17. Vernillo AT, Rifkin BR. Effects of tetracyclines on bone metabolism. Adv Dent Res 1998; 12: 56-62. 18. Williams S, Barnes J, Wakisaka A, Ogasa H, Liang CT. Treatment of osteoporosis with MMP inhibitors. Ann New York Acad Sci 1999; 30: 191-200. 19. Bezerra MM, Brito GA, Ribeiro RA, Rocha FA. Low-dose doxycycline prevents inflammatory bone resorption in rats. Braz J Med Biol Res 2002; 35: 613-616. 20. Oringer RJ, Al-Shammari KF, Aldredge WA, Iacono VJ, Eber RM, Wang HL et al. Effect of locally delivered minocycline microspheres on markers of bone resorption. J Periodontol 2002; 73: 835-842. 21. Goodson JM, Haffajee A, Socransky SS. Periodontal therapy by local delivery of tetracycline. J Clin Periodontol 1979; 6: 83-92. 22. Polson AM, Garrett S, Stoller NH, Bandt CL, Hanes PJ, Killoy WJ et al. Multi-center comparative evaluation of subgingivally delivered sanguinarine and doxycycline in the treatment of periodontitis. II. Clinical results. J Periodontol 1997; 68: 119-126. 23. Paunio K. On the hydroxyproline-containing components in the gingival exudate. J Periodontal Res 1971; 6: 115117. 24. Hara K, Takahashi T. Hydroxyproline content in gingival exudate before and after periodontal surgery. J Periodontal Res 1975; 10: 270-274. 25. Svanberg GK. Hydroxyproline titers in gingival crevicular fluid. J Periodontal Res 1987; 22: 212-214. 76 26. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. In: Genco RJ, Armitage GC, Annals of Periodontology. International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions.Chicago, IL: AAP, 1999: Vol. 4, 1-6. 27. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy I. Prevalance and severity. Acta Odontol Scand 1963; 21: 533-555. 28. Muhlemann HR, Son S. Gingival sulcus bleeding- a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971; 15: 107-113. 29. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964; 22: 121-135. 30. Brill N. The gingival pocket fluid. Studies of its occurrence, composition and effect. Acta Odontol Scand 1962; 20 (Suppl. 32): 111-115. 31. Norling T, Lading P, Engström S, Larsson K, Krog N, Nissen SS. Formulation of a drug delivery system based on a mixture of monoglycerides and triglycerides for use in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1992; 19: 687-692. 32. Engström S, Lindahl L, Wallin R, Engblom J. A study of polar lipid drug carrier systems undergoing a thermoreversible lamellar-to-cubic phase transition. Int J Pharm 1992; 86: 37-145. 33. Sadhale Y, Shah JC. Glyceryl monooleate cubic phase gel as chemical stability enhancer of cefazolin and cefuroxime. Pharm Dev Tech 1998; 3: 549-556. 34. Tonetti M, Cugini MA, Goodson JM. Zero-order delivery with periodontal placement of tetracycline-loaded ethylene vinyl acetate fibers. J Periodontal Res 1990; 25: 243-249. 35. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn Jr WC. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. ed.5. Philadelphia, 1997, Lippincott s.820823. 36. Pascale D, Gordon J, Lamster I, Mann P, Seiger M, Arndt W. Concentration of doxycycline in human gingival fluid. J Clin Periodontol 1986; 13: 841-844. 37. Mombelli AW, van Winkelhoff AJ. The systemic use of antibiotics in periodontal therapy. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, Proceedings of the 2nd European Workshop on Periodontology. Chemicals in Periodontics, Berlin: Quintessence Books, 1997: 38-77. hydroxyproline. Anal Chem 1963; 35: 1961-1965. 39. Akalın A, Şengün D, Eratalay K, Renda N, Çağlayan,G. Hydroxyproline and total protein levels in gingiva and gingival crevicular fluid in patients with juvenile, rapidly progressive and adult periodontitis. J Periodontol 1993; 64, 323-329. 40. McCulloch CA, Birek P, Overall C, Aitken S, Lee W, Kulkarni G. Randomized controlled trial of doxycycline in prevention of recurrent periodontitis in high risk patients: antimicrobial activity and collagenase inhibition. J Clin Periodontol 1990; 17: 616-622. 41. Golub LM, McNamara TF, Ryan ME, Kohut B, Blieden T, Payonk G et al. Adjunctive treatment with subantimicrobial doses of doxycycline: effects on gingival fluid collagenase activity and attachment loss in adult periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: 146-156. 42. Ashley RA. Clinical trials of a matrix metalloproteinase inhibitor in human periodontal disease. Ann New York Acad Sci 1999; 878: 335-346. 43. Emingil G, Atilla G, Sorsa T, Luoto H, Kırılmaz L, Baylas H. The effect of adjunctive low-dose doxycycline therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in chronic periodontitis. J Periodontol 2004; 75:106-115. 44. Emingil G, Atilla G, Sorsa T, Savolainen P, Baylas H. Effectiveness of adjunctive low-dose doxycycline therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid laminin-5γ2 chain levels in chronic periodontitis. J Periodontol 2004; 75:1387- 1396. 45. Karimbux NY, Ramamurthy NS, Golub LM, Nishimura I. The expression of collagen I and XII mRNAs in Porphyromonas gingivalis induced periodontitis in rats: the effect of doxycycline and chemically modified tetracycline (CMT-1). J Periodontol 1998; 69: 34-40. 46. Sasaki T, Ramamurthy NS, Yu Z, Golub LM. Tetracycline administration increases protein (presumably procollagen) synthesis and secretion in periodontal ligament fibroblasts of streptozotocin-induced diabetic rats. J Periodontal Res 1992; 27: 631-639. 47. Tomasi C, Wenström JL. Locally delivered doxycycline improves the healing following non-surgical periodontal therapy in smokers. J Clin Periodontol 2004; 31: 589-595. 38. Bergman I, Loxely R. Two improved and simplified methods for the spectrophotometric determination of İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Alev AKALIN Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, 06100 Sıhhiye/Ankara Tel: 0 312 305 22 17, E-posta: [email protected]
© Copyright 2024 Paperzz
