PRETERM PREMATÜR MEMBRAN RÜPTÜRÜ PROF. DR. SEFA KELEKÇİ İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD TANIM • PROM – UTERİN KONTRAKSİYONLARIN BAŞLAMSINDAN ÖNCE MEMBRANLARIN AÇILMASI • PPROM – < 37. GEBELİK HAFTASI – DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLAMASINDAN ÖNCE MEMBRANLARIN AÇILMASI TARTIŞMALI NOKTALAR Yönetim; İzleme Vs Aktif yönetim Tokoliz kullanımı Antibiyotik kullanımın süresi Antenatal steroid uygulaması ve zamanı Maternal ve fetal enfeksiyon tanı metodları • Doğumun zamanlaması • • • • • PREVALANS • PPROM – %3 tüm doğumların – %30 tüm preterm doğumların – Maternal, Fetal/Neonatal mortalite ve morbidite – %20 Neonatal sekeller ETİYOPATOGENEZ • TERM – PROGRAMLANMIŞ HÜCRE ÖLÜMÜ – KATABOLİK ENZİMLERİN AKTİVASYONU(KOLLAGENAZ) – MEKANİK GÜÇLER • PRETERM – DÖNGÜNÜN ERKEN AKTİVASYONU – İNFLAMASYON/ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ • • • • • • • • • Düşük sosyoekonomik durum Anksiyete/Depresyon Abdominal/Servikal cerrahi Fetal tanısal/terapotik girişimler Çoğul gebelikler Polihidramnios Uterin anomaliler Uterine leiomyoma İkinci trimester düşük öyküsü RİSK FAKTÖRLERİ Kısa serviks Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Piyelonefrit, Apendisitis, Pnömoni Sistemik enfeksiyon Bakteriüri Periodontal hastalıklar Plasenta previa Plasental abruption Birden daha fazla trimesterde karşılaşılan vajinal kanama Risk 3-7 kat • Daha önceki erken doğum • PPROM öyküsü RR: 3.3 95% CI 2.1-5.2 • • • • • • • • • RİSK FAKTÖRLERİ • • • • • • Sigara içimi Risk 2-4 kat Maternal yaş (<18 veya >40) African-American ırk Fetal anomali FGR Çevresel faktörler PPROM • ERKEN PPROM – 18-24. HAFTA • PPROM – 24-34. HAFTA • GEÇ PPROM – 34-37. HAFTA Erken PPROM • • • • • Midtrimester 16 – 26 hafta arası Süre keyfi % 0.4-0.7 Fetal ve neonatal mortalite ve morbiditesi yüksek ETİYOLOJİ • Midtrimester PPROM – Spontan – Iatrojenik • • • • Servikal cerrahi amniosentez chorionic villus örneklemesi Fetal cerrahi invasive girişimler TANI • • • • Öykü Steril spekülum muayenesi Ultrasonografi Şüpheli olgularda – – – – Nitrazin testi Ferning Fetal epitel hücreler(Nil mavisi) Amnion içerisindeki biyokimyasal testler • PAMG-1 • IGFBP-1 • İndigo carmine enjeksiyonu TANI • NİTRAZİN TESTİ – NORMAL – BACTERİEL VAGİNOSİS – PPROM • Sensitivite % 90 • FPR % 17 FERNING • Sensitivite %90 • FPR %6 TANI PAMG-1 • Vajinal sıvıdaki Placental alpha microglobulin-1 protein (PAMG-1) • Immunochromatographic yöntem • Testin ölçüm duyarlılığı 5 ng/mL ye ayarlanmıştır • PAMG-1 membranlar intaktken vajinal sekresyonlarda konsantrasyonu 0.25 ng/mL’ den az olduğu için saptanamaz • • SENSİTİVİTE %98.9 SPESİVİTE %100 IGFBP-1 • IGFBP – 1 – DESİDUA VE PLASENTAL HÜCRELER – İMMUNOCHROMATOGRAFİK DİPSTİCK METODU – ENFEKTE VAJİNAL SEKRESYONLAR, İDRAR, SEMEN AZ MİKTARDA KANDAN ETKİLENMEZ • TANIYI DOĞRULAMAK • TEST DUYARLILIĞI ERKEN DÖNEMDE DAHA YÜKSEK – SENSİTİVİTE – SPESİFİTE – PPV % 95-100 %93-98 %98 • İLK 7 GÜN İÇERİSİNDE DOĞUMLARI SAPTAMADA MUNGAN T, 2004 , AKERCAN F, 2005 YÖNETİM • • • • • • • • Gebelik yaşına Yenidoğan yoğun bakım olanağı Maternal/fetal enfeksiyon varlığı/yokluğu Doğum eyleminin başlayıp başlamadığı Fetal presentasyon Fetal iyilik hali (NST…) Fetal akciğer maturasyon durumu Servikal durum LATENT SÜRE • Membran rüptürü ile doğum arasındaki süre – Servikal dilatasyon – Gebelik yaşı – Nulliparite – Koryoamniyonitis – Dekolman plasenta – Oligohidramnios – FGR MELAMAD, 2009 COOLEN J, 2010 İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON • SIKLIK – < 27 W %41 – 28-36W %15 – >TERM %2 • MATERNAL ATEŞ(>38 C) – – – – – MATERNAL LÖKOSİTOZ(>15.000) MATERNAL TAŞİKARDİ FETAL TAŞİKARDİ UTERİN HASSASİYET KÖTÜ KOKULU AMNİON SIVISI İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON • KLİNİK KORYOAMNİONİTİS – LÖKOSİTOZ • SENSİTİVİTE • FPR % 29-47 % 5-18 – CRP • SPESİFİTE % 38-55 – POZİTİF GENİTAL KÜLTÜR • IA KÜLTÜR POZİTİFLİĞNİN %53’ünde + • FPR %25 LEWIS DF, 2005 , COUISINS LM, 2005 İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON • NONİNVASİV TESTLER – ANORMAL BPF/DOPPLER ÇALIŞMALARI • TPR • FPR %30-80 %2-9 – FETAL TAŞİKARDİ • SENSİTİVİTE • FPR % 20-40 %3 LEE SE, 2007 ROMERO R, 2005 ANTİBİYOTİK • METAANALİZ • 22 plasebo kontrollü randomize çalışma • 6800 PPROM’ lu gebe RR CI %95 KORYOAMNİONİTİS 0.66 (0.46-0.96) DOĞUM (<48h) 0.71 (0.58-0.87) DOĞUM (< 7 GÜN) 0.79 (0.71-0.89) NEONATAL ENFEKSİYON 0.67 (0.52-0.85) SURFAKTAN KULLANIMI 0.83 (0.72-0.96) ANORMAL SEREBRAL USG 0.81 (0.68-0.98) Cochrane, 2010 ANTİBİYOTİK • Metaanaliz – < 34 hafta – Benzer sonuçlar HUTZAL CE, 2008 • • • • Hangi Antibiyotik Doz Süre Amoxicilline-Clavulonate – NEC RR 4.72 (95% CI 1.57-14.23) COCHRANE, 2010 ORACLE I, 2001 ANTİBİYOTİK • AMPİSİLİN 2G IV 6 SAATTE BİR 48 SAAT – TAKİBEN AMOKSİSİLİN 500 MGX3 – AZİTROMİSİN 1G • ERİTROMİSİN 250 - 500 MG X 4 X 10 gün MERCER BM, 1997, ORACLE I, 2001 • AZİTROMİSİN 500 MG MULTİDOZ WORKOWSKİ KA, 2010 STEROİD • METAANALİZ – 15 RCT – > 1400 PPROM RR %95 GÜVEN ARALIĞI RDS 0.56 0.46 - 0.70 IVH 0.47 0.31 - 0.70 NEC 0.21 0.05 - 0.82 NEONATAL ÖLÜM 0.68 0.43 - 1.07 MATERNAL ENFEKSİYON 0.86 0.61 – 1.20 NEONATAL ENFEKSİYON 1.05 0.66 – 1.68 HARDİNG JE, 2001 STEROİD • METAANALİZ – – – – – NEONATAL ÖLÜM RDS IVH NEC NEONATAL RESPİRATUAR DESTEK SÜRESİ • ORTALAMA RİSK AZALMASI %30-60 • • • >32-34 HAFTA FAYDASI TARTIŞMALI FETAL IMMATURİTE COCHRANE, 2010 ACOG, 2008 RCOG, 2010 TOKOLİZ • ANTENATAL STEROİD UYGULAMASI • İLERLEMİŞ EYLEM • AŞİKAR YA DA SUBKLİNİK KORYOAMNİONİTİS TOKOLİZ • METAANALİZ – DAHA UZUN LATENT PERİOD RR %95 GÜVEN ARALIĞI 73 SAAT 20-116 DOĞUM(<48 SAAT) 0.55 0.32-0.95 KORYOAMNİONİTİS RİSKİ 1.62 1.00-2.61 LATENT SÜRE(SAAT) – PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE BENZER COCHRANE, 2011 AMNİOİNFÜZYON • DERLEME(TAAI VS STANDARD BAKIM) – – 4 GÖZLEMSEL ÇALIŞMA 147 GEBE 3 RT 165 GEBE LATENT FAZ(ORT. FARK) PERİNATAL MORTALİTE PULMONER HİPOPLAZİ AMNİONİT/ENDOMETRİT ÇALIŞMA RR %95 CI OBSERV. 14.4 GÜN 8.2-20.6 RT 11.4 GÜN 3.4-26.2 OBSERV. 0.12 0.02-0.61 RT 0.33 0.1-1.12 OBSERV. 0.17 0.04-0.78 RT 0.30 0.05-1.7 OBSERV. 0.94 0.33-2.68 RT 0.28 0.11-0.69 PORAT S, 2012 TAMİR ? • • • • FİBRİN YAPIŞTIRICILAR JELATİN TROMBİN IA TROMBOSİT VE CRYOPRESIPITAT ENJEKSİYONU(AMNİOPATCH) QUİNTERO, 1999 HOSPİTALİZASYON • • • 2 RANDOMİZE ÇALIŞMA(HOSPİTALİZASYON VS EV İZLEMİ) – – 21 PPROM 67 PPROM – – – – – – YATAK İSTİRAHATİ ATEŞ VE NABIZ TAKİBİ/6 SAAT GÜNLÜK FETAL HAREKET SAYIMI NST/TAM KAN SAYIMI 2/HAFTA ULTRASON 1/HAFTA SERVİKSİN İNSPEKSİYONU 1 / HAFTA – EVDE İZLENEN 3 HASTA HASTANE DIŞINDA DOĞUM ÇALIŞMAYA DAHİL OLMA ORANI %18 MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLAR BENZER CARLAN SJ, 1993 • TURNBULL DA, 2004 RETROSPEKTİF ÇALIŞMA – MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLAR BENZER BECKMAN, 2012 SERKLAJ • • ÇIKARMAK ERKEN DOĞUMA YOL AÇARMI? BIRAKMAK İNFEKSİYÖZ MORBİDİTEYİ ARTIRIR MI ? – – • • GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR SONUÇLAR TUTARSIZ CDC, 2012 BRİEY,2011 BECKMAN, 2012 HANLEY, 1996 MACKEEN,2011 KLİNİK KORYOAMNİONİTİS / POZİTİF KÜLTÜR YOKSA GEBELİK 34 HAFTANIN ALTINDA İSE ÇOĞUL GEBELİK • PPROM’ LU İKİZ GEBELİKLERDE MATERNAL/NEONATAL SONUÇLAR AÇISINDAN YÖNETİM TEKİL GEBELİKLERDEN FARKLI DEĞİLDİR SELA HY, 2011 • LATENT FAZ BENZER • KLİNİK KORYOAMNİOTİS / HİSTOLOJİK ENFEKSİYON BULGUSU DAHA AZ EHSANIPOOR, 2012 DOĞUM ZAMANI • RETROSPEKTİF (<34 HAFTA VS 36 HAFTA) – 430 PPROM – KOMPOZİT MİNÖR MORBİDİTE – KOMPOZİT MAJOR MORBİDİTE BENZER • RCT LİEMAN JM, 2005 – 32 -36+6HAFTA(HEMEN VS GEÇ DOĞUM) – 93 PPROM • • • • RDS IVH NEONATAL SEPSİS KORYOAMNİONİTİS (%10.9 VS %27.3) MERCER, 1993 DOĞUM ZAMANI • RCT 30-34 HAFTA – NEONATAL MORBİDİTE BENZER AKTİF YÖNETİM İZLEM DOĞUM ZAMANI 31.7 HAFTA 32 HAFTA KORYOAMNİONİTİS %2 %15 COX S, 1995 – PRCT 120 PPROM(34-37 HAFTA) • KORYOAMNİONİTİS (%2 Vs % 16, S) • SEPSİS (%0 Vs %5) • RDS FARK YOK NAEF RW, 1998 RCOG, 2010 DOĞUM ZAMANI • 34-37 hafta • Metaanaliz • Doğum indüksiyonu Vs İzlem – – – – Neonatal enfeksiyon/Sepsis RDS C/S oranı Klinik koryamnionitis RR:1.02(0.63-1.65) RR:1.04(0.81-1.33) RR:1.12(0.88-1.42) RR: 0.4(0.16-1.02) • İndüksiyonun yararı/zararı gösterilememiş PPROMEXIL-2, 2012 DOĞUM ŞEKLİ • DOĞUM İÇİN KONTRENDİKASYON YOKSA ÇOĞU HASTA SPONTAN YA DA İNDÜKLENMİŞ VAGİNAL DOĞUMLA SONUÇLANIR • SEZARYEN STANDARD OBSTERİK NEDENLE • SERVİKAL DURUMA GÖRE – OKSİTOSİN İNFÜZYONU – PROSTAGLANDİN KUNZE M, 2011 PPROM KLİNİK ÖYKÜSÜ TANIYI DOĞRULAMA (AMNION BİRİKİMi, USG,NITRAZINE VE FERN TEST,AMNISURE TEST) HOSPITALIZASYON KLİNİK MATERNAL ENFEKSİYON VEYA RiSKLi FETAL DURUM FETAL AKCİĞER MATURASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ İÇİN AMNİOTİK SIVIDAN ÖRNEK ALINMASI DOĞUM FETAL AKCİĞER MATURASYONU ONAYLANMIŞ VE GESTASYONEL YAŞ ≥34W DOĞUM FETAL AKCİĞER MATURASYONU ONAYLANMIŞ FAKAT GESTASYONEL YAŞ <34W 34 HAFTAYA KADAR İZLEM VE DOĞUM IMMATUR FETAL AKCİĞER PROFİLİ 36 HAFTAYA KADAR İZLEM VE DOĞUM EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR gebelik haftası 18-24 hafta yönetim doğum Antenatal CS? Profilaktik AB? Tokoliz - Terminasyon? Acil Doğum 24-34 hafta Antenatal CS Profilaktik AB Tokoliz ? AC maturasyonu? İzleme Acil Doğum 34-37 hafta Antenatal CS? Profilaktik AB Tokoliz - doğum SONUÇLAR • • • • • • PPROM FETAL MEMBRANLARIN 37. HAFTADAN ÖNCE VE DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLAMASINDAN ÖNCE RÜPTÜRE OLMASIDIR. PREVALANSI YAKLAŞIK %3 DÜR. TANI ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE, ULTRASON VE ŞÜPHELİ OLGULARDA DOĞRULAYICI TESTLER İLE KONUR POTANSİYEL KOMPLİKASYONLARI MATERNAL VE NEONATAL ENFEKSİYON, PRETERM DOĞUM, DEKOLMAN PLASENTA, KORD PROLAPSUSUDUR. YÖNETİMİ GEBELİK YAŞI, NICU OLANAĞI, MATERNAL/FETAL ENFEKSİYON VARLIĞI, DOĞUM EYLEMİNE, FETAL PREZANTASYON,FETAL AKCİĞER MATURASYONU VE SERVİKAL DURUMA GÖRE DEĞİŞİR. ANTENATAL STEROİD UYGULAMASI (<34W) VE PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK STANDARD İZLEM BAKIMIDIR. FETAL AC MATURASYONU OLANLARDA 34. HAFTA DA, FETAL AKCİĞER MATURASYONU DÖKÜMANTE EDİLEMEYENLERDE 36. HAFTADA DOĞUM ENDİKEDİR