Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden Kişi Değişiklik

Groupama Emeklilik A.Ş.
Genel Müdürlük: Groupama Plaza, Eski Büyükdere Cad.
No:2 Maslak 34398 İstanbul
Tel: (0212) 367 67 67 (Pbx) Fax: (0212) 367 68 68
Çağrı merkezi: 0850 250 50 50 [email protected]
www.groupama.com.tr
BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ
KATILIMCI AD VE HESABINA HAREKET EDEN GERÇEK KİŞİ DEĞİŞİKLİK TALEP FORMU
Bildirimin Geçerli Olacağı Tarih*:
......./......./ 20......
Bildirim Tarihi: ......./......./ 20......
Katılımcının Mevcut Kişisel Bilgileri
Bireysel Emeklilik Hesap Numarası :
Adı – Soyadı
:
TC Kimlik No
:
Telefon
: (
(TC Vatandaşları için geçerlidir.)
)
Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden Kişi Bilgileri
Adı - Soyadı :
Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl) :
/
/
Yeni Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden Gerçek Kişi Bilgileri
Adı - Soyadı
:
Yazışma Adresinizi Belirtiniz :
/
Baba/Anne Adı :
Cinsiyeti
:
Erkek
Ev
Adresi :
Kadın
Doğum Yeri (İl/İlçe) :
/
Telefon Ev :
İş :
Ülke/Uyruğu
/
Cep
Fax:
:
Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl):
Kimlik Türü :
Kimlik No
Nüfus Cüzdanı
:
İş
/
Ehliyet
:
E-posta :
/
Pasaport
/
TC Kimlik Numarası :
@
Vergi Dairesi :
Vergi Kimlik No :
Çalıştığı Şirket :
(Yabancı olması durumunda pasaport numarası kullanılacaktır.)
(Vergi bilgileri, Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden Kişinin Yabancı ve/veya Tüzel Kişi olması halinde doldurulacaktır.)
Bireysel Emeklilik Sistemi'ne dahil olma işlemini kendi adınıza ve fakat başkası hesabına mı yapıyorsunuz?
(Cevabınız "Evet" ise lütfen kimin hesabına işlem yaptığınızı belirtiniz.)
EVET
HAYIR
Yeni Ödeme Bilgileri
Mevcut Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden Kişi tarafından ödenecek olan katkı payı tutarı, Yeni Katılımcı Ad ve
Hesabına Hareket Eden Kişi tarafından, aynı koşullar altında, aşağıda işaretlenen ödeme kanalına uygun olarak ödenecektir.
Ödeme Şekli
DİKKAT: Bireysel Emeklilik Mevzuatı gereğince, bireysel emeklilik aracısının katkı payı ve/veya giriş aidatı tahsil etmesi
mümkün değildir. Ödemelerinizi aşağıdaki ödeme şekli seçenekleri yolu ile yapmanız gerektiğini önemle hatırlatırız.
Havale/EFT
Kredi Kartı
Kredi kartı seçeneğinin işaretlenmesi halinde aşağıdaki bölümler doldurulacaktır.
Dikkat: Kart Sahibi, Yeni Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket Eden kişiden farklı bir kişi olamaz.
Banka Adı
:
Kredi Kartı Türü
:
Visa
Mastercard
Son Kullanım Tarihi :
/
Kredi Kartı Numarası
:
MEVCUT KATILIMCI AD VE HESABINA HAREKET EDEN
KATKI PAYI ÖDEME BORCUNU DEVREDEN
YENİ KATILIMCI AD VE HESABINA HAREKET EDEN
KATKI PAYI ÖDEME BORCUNU DEVRALAN
...........no.lu Bireysel Emeklilik Sözleşmesi kapsamında Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket
Eden Kişi sıfatımı ................................'ya devrettiğimi, söz konusu Emeklilik Sözleşmesi
sebebiyle ödenecek katkı paylarının aynı koşullar altında ...../....../......... tarihinden itibaren
.................... tarafından ödeneceğini ve tarafımca ödeme yapılmayacağını, devre konu
sözleşmeye ilişkin olarak geçmiş son bir yıllık döneme ait katkı payı borcu bulunması
halinde, yapılacak ödemelerden öncelikle söz konusu borcun kapatılacağını kabul, beyan
ve taahhüt eder, gereğini rica ederim.
ADI - SOYADI :
TARİH :
İMZA :
...........no.lu Bireysel Emeklilik Sözleşmesi kapsamındaki Katılımcı Ad ve Hesabına Hareket
Eden Kişi sıfatını ................................'dan devir aldığımı, söz konusu Emeklilik Sözleşmesi
sebebiyle ödenecek katkı paylarının aynı koşullar altında ...../....../......... tarihinden itibaren
yukarıda belirttiğim ödeme kanalına uygun olarak tarafımca ödeneceğini ve devre konu
sözleşmeye ilişkin olarak geçmiş son bir yıllık döneme ait katkı payı borcu bulunması
halinde, yapacağım ödemelerden öncelikle söz konusu borcun kapatılacağını kabul, beyan
ve taahhüt eder, gereğini rica ederim.
ADI - SOYADI :
TARİH :
İMZA :

Download Report