pdf indir - Assist Line Hasar İhbar Sistemi

Teslim, İbra ve Temlik Belgesi – Kasko Sigorta Ürünleri
Sigortalı Poliçe Bilgileri
Hasar Dosya No
:
Poliçe No
:
Plaka
:
Marka / Model
:
Şasi No
:
TAAHHÜTNAME
…. / …. / ………. Tarihinde Camı hasara uğrayan HDI Sigorta A.Ş.’ne kasko sigortalı bulunan yukarıda plakası
yazılı aracın camının,değiştirilmiş olarak sağlam bir şekilde,
………………………………………………………………………………….. Cam servis istasyonundan teslim aldım.
Tazminat, HDI Sigorta A.Ş. tarafından karşılandığı, HDI Sigorta A.Ş.’ni iş bu kaza ile ilgili tüm borçlarından
ötürü ibra ettiğimi, HDI Sigorta A.Ş.’den faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte
bulunmayacağımı, 3. Kişilere karşı olan talep ve dava haklarımı HDI Sigorta A.Ş.’ne devrettiğimi beyan
ederim.
Sigortalı / Vekaleten İmza Sahipleri
Kimlik Bilgileri
Adı, Soyadı
:
T.C. Kimlik No :
Kimlik No
:
Kimlik Türü
:
Alındığı Yer
:
İli – İlçesi
:
Mahalle – Köy :
Cilt No
:
Sahife No
:
Kütük No
:
İmzası
:
Tarih
:
Servis Kaşe ve İmza
Yetkili Adı Soyadı
:

Download Report