IV. DOD DERMATOLOJİ GÜNDEMİ KAYIT FORMU Adı Soyadı: Ünvanı: Çalıştığı Kurum: Branşı: Posta Adresi: Telefon: Faks: Refakatçiler: Erişkin Erişkin E-posta: Çocuk Çocuk Adı Soyadı: Adı Soyadı: Yaş: Yaş: 19 Temmuz 2015 ve Öncesi 19 Temmuz 2015 Sonrası Uzman Hekim Aile Hekimi 350 TL 400 TL Asistan Öğrenci Kongre Kayıt Ücretleri 250 TL 300 TL Dernek Üyesi 300 TL 350 TL Firma Yetkilisi 350 TL 400 TL Refakatçi 250 TL 300 TL 150 TL 200 TL Kurs Yukarıda belirtilen kayıt ücretlerine; IV. DOD DERMATOLOJİ GÜNDEMİ bilimsel toplantılara katılım, kongre çantası, sergi alanlarına serbest giriş dahildir. Kayıt ücretlerinin ödenmesi: Kayıt ücretleri ile ilgili bütçe aşamasında hesap detayı tarafınıza bildirilecektir. Katılımcı x TL. Refakatçi x TL. Toplam Kongre Kayıt Ücreti TL. TL. Ödeme Şekli Banka Havalesi ile Kredi Kartı ile Kredi Kartı Bilgileri: Visa Mastercard Kart No: 3 Haneli Güvenlik No: Adı Soyadı: İmza: Konaklamasız Paket: Katılımcı x -TL + KDV= Ödeme Şekli Banka Havalesi ile Kredi Kartı ile Kredi Kartı Bilgileri: Visa Mastercard Adı Soyadı: 3 Haneli Güvenlik No: Geçerlilik Süresi: İmza: KAYIT İPTALLERİ 19 Temmuz 2015 tarihine kadar kayıt iptali yapılabilir. 19 Temmuz 2015 sonrası iptal kabul edilmemekte olup, isim değişikliği yapılabilir. KAYIT ÜCRETLERİNİN ÖDENMESİ Kayıt ücretleri aşağıda belirtilen banka hesabına gönderilebilir ya da kredi kartı ile ödenebilir. Kongre katılımcılarının ilişikte yer alan kayıt formlarını ve banka havalesiyle ödenmiş ise, kayıt ödeme makbuzunu faks veya posta ile Consensus Kongre & Organizasyon Servisleri adresine göndermeleri gerekmektedir. Kayıt ücretlerini lütfen Consensus Kongre ve Organizasyon Servisleri’nin Vakıfbank, Perpa Şubesi (00323), 001 5800 7302 8641 33 hesap no’lu, TR07 0001 5001 5800 7302 8641 33 IBAN no’lu TL, hesabına yatırınız. CONSENSUS KONGRE & ORGANİZASYON SERVİSLERİ TİC. LTD. ŞTİ. Kaptanpaşa Mah. İETT Sitesi Hilton Blok 4. Kapı No: 43 Kat: 1 Daire: 2 Okmeydanı - Şişli / İstanbul Tel : 0 212 280 66 11 pbx - Faks : 0 212 280 66 69 www.doddermatoloji.org Bu form fotokopi ile çoğaltılarak kullanılabilir. Kart No: Geçerlilik Süresi: