multitravmalı hastaya yaklaşım

MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
GİRİŞ
TRİYAJIN ÖNEMİ
-HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ
-HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL
BAKIM VERMEK
Erken tanı ve erken müdahaleye odaklanılmalıdır.
Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda olay yerinde 10 dk dan fazla süre harcanmamalıdır.
TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması
MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ sistemini ilgilendiren travma.
ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ
TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ?
Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni
45 yaş altı en sık ölüm nedeni
Sakat kalma oranı yüksek
Büyük maddi kayıp
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
1.Dönemdeki Ölümler
Kaza yerinde
Dakikalar içinde
%20-30 oranında
Major beyin-spinal kord travması
Kalp ve Büyük damar yaralanmaları
2.Dönemdeki Ölümler:
Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si
ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu
Subdural veya epidural hematom
Hemo veya pnömotoraks
Karaciğer veya dalak rüptürü
HEDEF KİTLE
Pelvik kırıklar
Diğer kırıklarda kan kaybı
2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler
Hızlı transport
Uygun travma resüsitasyonu
Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
Acil cerrahi müdahale
3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar…
(Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması
Sepsis
Multi organ yetmezliği
ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ
Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi
Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek
CABDE yaklaşımı
Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi
Tedavi için tanı beklenmez
Hazırlık
Triyaj
İlk değerlendirme
Ayrıntılı değerlendirme ve bakım
GENEL DEĞERLENDİRME
HAZIRLIK AŞAMASI
A. Hastane öncesi dönemi:
Bilinç kontrolü
Nabız kontrolü
Havayolunun sağlanması
Harici kanama ve şokla mücadele
Hastanın immobilizasyonu
En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli
Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar önemlidir.
B. Hastane dönemi
TRİYAJ AŞAMASI
A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına öncelik
verilir.
B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir
İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız
Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir?
Supraorbital bölge
Tırnak dibi
Sternum üstü
**Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir
İLK DEĞERLENDİRME
Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü
Airway
: Hava yolu (servikal immobilizasyon ile
Breathing : Solunum ve ventilasyon
Disability : Nörolojik muayene
Exposure : Giysilerin çıkartılması
Foley
: Foley sonda takılması(Üriner travma olmaması)
Gastrik
: Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa ön kaide kırıkları olmaması)
C (Circulation) - Dolaşım
Nabız kontrol
Dolaşım ve kanama kontrolü
Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul edilmelidir.
Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır.
KANAMA
Nereden Kanıyor ?
Batın içinde
Toraks içinde
Retroperiton
Yumuşak doku
Dışarıda(penetran)
ŞOK TABLOSU
Evre
Kan
kaybı
%
Sis
KB
Dias
KB
NB
Tedavi
1
< 750
015
N
N
<
100
Kristalloid
2
7501000
1530
N
↑
>100
Kristalloid,
kan ?
3
15002000
3040
↓
↓
>120
Kristalloid
ve kan
4
>2000
>
40
↓
↓
↓
↓
>
140
Hızlı sıvı,
kan,
cerrahi
ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !
2 büyük (14 -16 G) IV yol
Üst ekstremite venleri
2 L RL ilk 15-20 dakikada
2 lt. gidecek şekilde
Sıvı replasmanı yetersiz
Kan transfüzyonu
Dışa kanamalarda
Eksternal bası/şişme atel
Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli
Açıklanamayan Taşikardi
Atrial Fibrilasyon
Kalp kontüzyonu
ST Segmenti Değişiklikleri
İleti Bozuklukları
Kalp tamponadı/TApnömotoraks
Bradikardi/Erken vuru
Hipoksi/Perfüzyon yetmezliği
A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI
Yabancı cisim
Obstrüksiyona sebep olabilecek kırıklar
Spinal travma
Boyun yaralanması olabilecek ve erken servikal immobilizasyon gerektiren hastalar
Ciddi yaralanma mekanizması
Yüksekten düşme
Motorlu araç kazası
Başa veya boyuna bir cisimle vurulması
Bilinçsiz
Boyun ağrısından şikayet eden
Boynun arkasında krepitasyon veya deformite
Değişmiş mental durum ( alkol, vb.)
Jaw Thrust (çene açma)
Hastada spinal kord yaralanma şüphesi varsa, Jaw-thrust manevrası uygulanır.
AKSİ KANITLANINCAYA KADAR TÜM HASTALAR SPİNAL TRAVMALI KABUL EDİLİR
B:SOLUNUM VE VENTİLASYON
Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir
Bak-dinle-hisset uygula
Oskültasyon
Akc.hava akımı
Perküsyon
Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı
İnsp./palpasyon
Ventilasyonu bozan patolojiler
(TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest)
Yeterli Ventilasyon İçin;
•
Kalıcı havayolu açma
•
GKS 8 ve altı entübasyon
•
Gerekirse krikotiroidotomi
•
Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi
•
O2 uygulaması
D (Disability):Nörolojik Durum
 Değerlendirme
 AVPU
 GKS (8 altı dikkat !!!)
Bilinç Kontrolü
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız
GKS hastanın hangi yanıtlarını inceler?
Glasgow Koma Skalası Kriterleri
• Göz açma
• Sözel (verbal) yanıt
• Motor yanıtı içerir.
GÖZ AÇMA
GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar.
3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma.
2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma.
1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini açmaz.
**Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise
veya protez göz varsa belirtilmeli
SÖZEL YANIT
1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana).
4 PUAN Konfüze .
3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler.
2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb.
1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur.
**Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli.
**Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve belirtilmeli
MOTOR YANIT
1’den 6’ya kadar değerlendirme yapılır.
6 PUAN Hasta emirlere uyar.
5 PUAN Ağrıyı lokalize eder.
4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir.
3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir. (DEKORTİKAL RİJİTİDE)
2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir. (DESEREBRASYON RİJİTİDESİ)
1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.
GKS’da motor yanıt değerlendirilirken
hastanın verdiği en iyi yanıt değerlendirme sonucu olarak baz alınır.
Yani hastanın her iki ektremitesindeki motor yanıta baktığımızda biri fleksör diğeri ekstansör
kasıyorsa fleksör yanıt
değerlendirmeye alınır.
GLASGOW KOMA SKALASI
Motor yanıt
pua Sözlü yanıt
n
Emirlere uyar 6 Oryente
Ağrıyı lokalize 5 Konfüze
eder
Ağrıyla çeker
4 Anlamsız
kelimeler
Fleksör yanıt
3 Anlamsız
sesler
Ekstansör
2 Yok
yanıt
Yanıt yok
1
pua Göz
pua
n Açma
n
5 Spontan 4
4
Sesle
3
3
Ağrıyla
2
2
Yok
1
1
PEDİATRİK TRAVMA
Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası
M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu gibidir.
Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor
 Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5
 Ağlar fakat avutulabilir
4
 İrrite olur, koopere değil, çığlık atar
3
 Laterjik, homurdanır
2
 Herhangi bir ses çıkarmaz
1
PUPİLLA TAKİBİ
Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonu açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın
pupilla büyüklüğü 2-3,5 mm dir. Normalde her iki pupilla eşittir.
P→ (Pupils) Pupil
E→ (Equal) Eşit
R→ (Round)Yuvarlak
L→ (Light) Işığa reksiyone
A→ (Accommodation) Uyum
Işığa yanıtı
• Işıkta pupillalar küçülür.
• Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir.
• Işığa karşı küçülme
• ışık refleksi varsa; pozitif yoksa negatif (-) kabul edilir.
Pupilla değerlendirilirken kullanılan terimler
İzokori ( · · ) Her iki pupillanın eşit olması
· ·) Pupillaların eşit olmaması.
Anizokori (
Miyozis ( · · ) Pupillanın küçülmesi.
··
Midriyazis (
) Pupillanın büyümesi.
Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi
D (Disability)
Bilinç Durum değişikliği
Direk serebral yaralanma
İndirek nedenler
Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ?
E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması
Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir
Hipotermiden korunmalı
F.Foley Sonda Takılması
İdrar miktarı izlenmeli
Üretra yaralanması düşündüren bulgularda sonda takılmamalı
Perine,skrotum ve peniste hematom
Dış meatusta kan
G.gastrik sonda takılması
Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek
Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha güvenilir
DETAYLI DEĞERLENDİRME
Önce yaralanma öyküsünü netleştir;
AMPLE
A: Allergy - Allerjileri
M: Medication - İlaçları
P: Past Medical History - Eski hastalıkları
L: Last Meal - Son yemek zamanı
E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi)
Diğer durumları değerlendir
Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure
Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir
Künt travma
-Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu
-Emniyet kemeri varlığı
-Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı
-Direksiyonda hasar varlığı
Penetran travma
-Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi
-Kurşun yaralarında delikler incelenmeli
Yanık ve donuklar
-Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir
-Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya
karıştığı araştırılmalı
İKİNCİ BAKI
(Tepeden tırnağa prensibi)
Baş ve yüz
Kulak ve zarı
Gözler
Burun
Ağız içi
Yüz kemikleri
Boyun, omurlar ve trakea
Toraks
Batın
Pelvis
Genitaller
Ekstremiteler
Sırt
Baş:
Kafa derisinde
• Kanama
• Şişme
Şekil boz.
Yüz:
Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem Asimetri
Dişlerde; Eksiklik/kırıklık
Ağızda; Yabancıcisim
Salya
Köpük
Gözler: Göz kapaklarında ödem
Pitozis
Kanama
Pupil durumu
Görme boz
Kulak: Kanama/akıntı
Battle’s Bulgusu
Kulak Arkasında Ekimoz
(8-12 saat sonra)
Burun: Deformite
Kanama
Rinore
Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük, parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması
düşünülmelidir.
Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem
C→ Contusion(çürük)
L→ Laserasyon(kesik)
A→ Abresion(sıyrık)
P→ Penetration(delik)
S→ Non Symetrical movements (simetrik olmayan hareketler)
Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz
Dış ortamda barsak vb..
Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir.
Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar değerlendirilir.
Pelvis ve Genital:
Lezyon/ezik/kanama/ekimoz
Foley
Ekstremite:
Bak, Dokun, Hareket ettir
 Periferik nabızlar
 Damar yaralanması
 Büyük eklem çıkığı
 Sinir yaralanması/güç kaybı
 Açık /kapalı kırık
 Kompartman sendromu.
 Ampütasyon
ÖZET
Triyajın etkin ve doğru yapılması
Bilinç durumunu değerlendir
CAB’ yi Değerlendir
Spinal kontrolü sağla
Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği
Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını değerlendir
IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)Gerekirse çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 –
10 cc/kg’a 10 – 15 dakikada gidecek şekilde
Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10’ ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10 dakikadan
daha fazla zaman kaybedilmemelidir
Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene yapılmaya çalışmalı.
UNUTMAYIN!!
YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR !
Kaynakça
Travma resüsitasyon kurs kitabı

Download Report